LAPORAN KASUS EPISODE DEPRESIF BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK
PEMBIMBING dr. Galianti, SpKJ
PENYUSUN Mohd Rodzi bin Rashid 030.08.279
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DR SOEHARTO HEERDJAN PERIODE 2 JUNI 2014 – 28 28 JUNI 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 0
STATUS PSIKIATRI I.
IDENTITAS PASIEN
1. No. Rekam Medik
: xxxxxx
2. Nama Lengkap
: Ny. N
3. Umur
: 30 tahun
4. Jenis kelamin
: Perempuan
5. Status perkahwinan
: Menikah
6. Pendidikan terakhir
: SMP
7. Pekerjaan
: Tidak bekerja
8. Agama
: Islam
9. Alamat
: Jakarta
10. Ruang perawatan
: PICU Wanita
11. Rujukan/Datang sendiri/ Keluarga
: Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya
Riwayat Perawatan :
Pasien baru pertama kali di rawat di rumah sakit.
II.
RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis dan alloanamnesis
Tanggal 9 Juni 2014 pada jam 1730 di UGD
Autoanamnesis
Tanggal 11 Juni 2014 pada jam 1000 di Ruang PICU Wanita
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh dinas social (kepala panti sosial) ke UGD RSJSH pada tanggal 9 Juni 2014 dengan keluhan ingin terjun dari lantai 2 bangunan Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya kurang lebih 8 jam SMRS.
1
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dibawa oleh dinas sosial (kepala panti sosial) ke UGD RSJSH pada tanggal 9 Juni 2014 dengan keluhan ingin terjun dari lantai 2 bangunan Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya kurang lebih 8 jam SMRS. Menurut kepala panti, pasien coba untuk terjun dari lantai 2 bangunan panti tersebut namun sempat di tahan oleh petugas panti Melalui alloanamnesis dengan kepala panti, pasien sempat tinggal di Panti Bina Insan Bangun Daya kurang lebih 2 minggu yang lalu. Pasien dibawa ke panti oleh masyarakat karenacobaan bunuh diri ke dalam sumur. Menurut kepala panti, pasien sering menangis sejak 2 minggu di panti tersebut. Melalui autoanamnesis, pasien mengeluh ingin bunuh diri karena sedih dengan tindakan suaminya yang menikah siri dengan teman pasien sendiri 4 minggu yang lalu. Suami pasien tinggal di pekan baru dan menikah dengan temannya di pekan baru. Sebelumnya suaminya pernah menyatakan niat untuk menikah lagi, namun pasien tidak mengizinkan. Suaminya kemudian menikah tanpa sepengetahuan pasien. Setelah mengetahui tentang hal tersebut, pasien kembali lagi ke Jakarta untuk bekerja sebagai babysitter di daerah Tangerang. Pasien merasa sedih dengan tindakan suaminya. Pasien mengaku sulit untuk tidur pada malam hari. Pasien mempunyai hobi membaca, namun sekarang tidak dilakukan lagi sejak 2 minggu terakhir. Pasien juga mengaku sering mengelamun memikirkan masalah rumah tangganya. Makanan yang diberikan sewaktu di panti tidak dihabiskan karena nafsu makannya berkurang. Sebelum dibawa ke panti, pasien sempat melakukan 3 kali percobaan bunuh diri ke dalam sumur dan ditabrak kendaraan namun sempat diselamatkan warga. Pasien mengaku tindakan tersebut salah namun sudah pasrah karena memikirkan masalah rumah tangga. Pasien menyangkal adanya bisikan, penglihatan atau penciuman yang menganggu pasien dan tidak dapat diketahui oleh orang lain. Pasien mengaku bahwa kondisi pasien baik sebelum suaminya menikah.
2
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
i.
Gangguan psikiatrik
Pasien tidak pernah dirawat sebelumnya.
ii.
Riwayat gangguan medik
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit medis sebelumnya dan tidak pernah dirawat di rumah sakit
iii.
Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien menyangkal adanya riwayat merokok, minum alcohol dan NAPZA
iv.
Riwayat gangguan sebelumnya
Tidak didapatkan riwayat gangguan sebelumnya
D. Riwayat Kehidupan Peribadi i.
Riwayat prenatal dan perinatal
Menurut pasien, kondisi ibu pasien sewaktu mengandungkan pasien adalah baik. Pasien lahir cukup bulan dan spontan.
ii.
Riwayat perkembangan kepribadian a. Masa kanak-kanak (0 – 11 tahun)
Pasien melewati masa kecil dengan normal layaknya anak-anak pada umumnya.
b. Masa remaja (12 – 18 tahun)
Pasien melewati masa remaja dengan normal layaknya anak-anak pada umumnya.
3
c. Masa dewasa (> 18 tahun)
Pasien melewati masa dewasa normal layaknya orang dewasa umumnya.
iii.
Riwayat pendidikan
Pasien tamat SMP dan tidak menyambung sekolah karena masalah biaya
iv.
Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai babysitter di daerah Tangerang namun sudah tidak bekerja karena memikirkan masalah suaminya
v.
Kehidupan beragama
Pasien memberitahu bahwa pasien sering meninggalkan solat sebelum dan selepas kejadian.
vi.
Kehidupan sosial dan perkahwinan
Pasien menikah dengan suaminya setelah sering kali langganan angkot untuk ke tempat kerja. Pasien menikah dengan suami selama 8 tahun dan mempunyai dua orang anak. Kedua anak pasien sekarang berada bersama orang tua.
4
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari pasangan Tn. S dan Ny. M. Pasien merupakan anak pertama dari 6 bersaudara.
Keterangan : : Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Pernikahan
: Keturunan 1. Bapa Pasien Tn. S, umur 58 tahun 2. Ibu Pasien Ny. M, umur 50 tahun 3. Pasien, umur 30 tahun 4. Adik laki-laki pasien 5. Adik perempuan pasien 6. Adik perempuan pasien 7. Adik laki-laki pasien 8. Adik laki-laki pasien 9. Suami pasien 10. Anak perempuan pasien 11. Anak perempuan pasien
5
F. Situasi Kehidupan Spasienial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya di rumah kontrakan. Kehidupan mereka sekeluarga dirasakan berkecukupan. Pasien tidak mempunyai pekerjaan buat masa sekarang.
III.
STATUS MENTAL
i.
Kedaan umum
: Pasien tampak sakit ringan
ii. Kesadaran
: Compos mentis
iii. Tanda Vital
: Tekanan darah
- 100/70 mmHg
Nadi
- 78 x/menit
Pernapasan
- 20 x/menit
Suhu
- 36.5 C
o
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum Pasien seorang perempuan, berusia 30 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh tidak terlalu tinggi ataupun pendek, berkulit sawo matang dan kelihatan murung. Pada saat wawancara pasien mengenakan celana panjang berwarna hitam dan baju kemeja lengan pendek berwarna biru. Kebersihan dan perawatan diri kurang baik, berpakaian sederhana.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik a. Sebelum wawancara Pasien tidur di tempat tidur dengan keadaan diikat kaki dan tangan.
6
b. Selama wawan cara Pasien diam dihadapan pemeriksa. Kontak mata ada antara pasien dan pemeriksa. Apabila diajukan pertanyaan, pasien menjawab spontan namun pasien tampak sedih. Hampir semua pertanyaan dijawab dengan baik. Sekiranya pasien menjawab soalan, suaranya agak perlahan.
c. Sesudah wawancara Pasien tetap diam di tempat tidur.
3. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif dan bersahabat.
4. Pembicaraan Lancar, pasien menjawab hampir kesemua pertanyaan yang diajukan. Bicara pasien tidak spontan, intonasi jelas dan nada suara agak perlahan. Sekiranya pasien menjawab pertanyaan yang diajukan, jawaban pasien konsisten, tidak ada asosiasi longgar,loncat piker dan inkoheren. Tidak ada hendaya atau gangguan berbicara.
B. Alam Perasaan (Empasieni)
1. Suasana perasaan (mood)
: Hipotim
2. Afek/Ekspresi Afektif
: Menumpul
3. Afek serasi/ tidak serasi
: Serasi
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: Tidak ada
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi
: Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
7
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual) 1. Taraf pendidikan
: SMP
2. Pengetahuan umum
: Baik (pasien mengetahui Presiden RI sekarang
adalah SBY) 3. Kecerdasan
: Rata-rata
4. Konsentrasi dan perhatian
: Tidak mudah dialihkan
5. Orientasi a. Waktu Baik (Pasien dapat membedakan siang dan malam)
b. Tempat Baik (Pasien mengetahui dirinya sekarang berada di rumah sakit)
c. Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda)
d. Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung)
6. Daya ingat a. Jangka panjang Baik (Pasien tahu alamat tempat tinggalnya) b. Jangka pendek Baik (Pada saat wawancara di ruang PICU wanita, Pasien masih ingat dokter muda yang mewawancarai dirinya sewaktu di UGD) c. Segera Baik (Pasien dapat mengingat lauk yang dimakannya waktu sarapan pagi, dan dapat mengingat 3 benda yang disuruh hafal)
8
7. Pikiran abstrak
: Baik (Pasien dapat membedakan antara bola dan
jeruk)
8. Visupasienpatial
:
Baik
(Pasien
dapat
menggambar
jam
dan
menggambar seperti contoh)
9. Bakat kreatif
: Data tidak didapatkan
10. Kemampuan menolong diri sendiri
: Baik (Pasien dapat makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)
E. Proses Pikir
1. Arus pikir a. Produktifitas
: Terbatas
b. Kontinuitas
: Alogia
c. Hendaya bahasa
: Tidak ada
2. Isi pikir a. Preokupasi dalam pikiran
: Tidak ada
b. Waham i. Waham bizzare
: Tidak ada
ii. Waham kejar
: Tidak ada
iii. Waham kebesaran
: Tidak ada
iv. Waham dikendalikan
: Tidak ada
v. Waham rujukan
: Tidak ada
c. Obsesi
: Tidak ada
d. Fobia
: Tidak ada
e. Gagasan rujukan
: Tidak ada
f. Gagasan Pengaruh
: Tidak ada
9
F. Pengendalian Impuls
Baik. Selama wawancara pasien bersikap tenang, kooperatif dan tidak menunjukkan gejala yang agresif.
G. Daya Nilai
a. Daya Nilai Spasienial Baik (Diberikan situasi dimana sekiranya pasien menemukan dompet ditempat awam, apa yang akan dilakukan pasien terhadap dompet tersebut. Pasien memberitahu akan memberikan dompet tersebut ke polisi)
b. Uji Daya Nilai Baik (Pasien mengatakan bahwa tindakan bunuh diri adalah tidak baik)
c. Daya Nilai Realitias Tidak terganggu (Hal ini dikatakan tidak terganggu karena pasien tidak mempunyai gejala waham dan halusinasi)
H. Tilikan
Derajat 6 : Pasien mengetahui bahwa pasien sakit dan membutuhkan perawatan dan pengobatan
I. Reliabilitas
Dapat dipercaya
10
IV.
STATUS FISIK A. Status Internus
1. Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
2. Kesadaran
: Comppasien mentis
3. Tensi
: 100/70 mmHg
4. Nadi
: 78 x/menit
5. Suhu
: 36.5 C
6. Frekuensi pernafasan
: 20 x/menit
7. Bentuk tubuh
: Normal
8. Kulit
: Sawo matang, turgor baik
9. Kepala
: Normocefali, rambut hitam, lurus, distribusi
o
merata 10. Mata
: konjungtiva anemis (-/-), pupil bulat isokor (+/+),
reflek cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+) 11. Hidung
: bentuk normal, septal deviasi (-)
12. Telinga
: Sekret (-/-)
13. Mulut
: Sianosis (-)
14. Leher
: Kelejar tiroid dan KGB tidak teraba membesar
15. Sistem kardiovaskular
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
16. Sistem respiratorius
: Suara nafas vesikuler (-/-), ronkhi (-/-), wheezing
(-/-) 17. Sistem gastrointestinal
: Bising usus normal, nyeri tekan (-)
18. Sistem muskulpasienkeletal : Ekstremitas atas dan bawah akral hangat 19. Sistem urogenital
: Tidak dilakukan
B. Status Neurologis
1. Saraf kranialis (I-XII)
: Baik
2. Gejala ransang meningeal
: Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis
: Tidak dilakukan
4. Refleks patologis
: Tidak dilakukan
5. Motorik
: Baik 11
V.
6. Sensibilitas
: Tidak dilakukan
7. Fungsi luhur
: Baik
8. Gangguan khusus
: Tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin dan foto rontgen thorax.
Hasil Laboratorium (tanggal 4 Oktober 2013)
Hemoglobin
: 12.5 g/dl
Eritrosit
: 4.3 juta/mm3
Leukosit
: 5600 mm3
LED
: 21 mm/1jam
Basofil
: 0%
Eusinofil
: 8%
Batang
: 3%
Segmen
: 59%
Limfosit
: 24%
Monosit
: 6%
Trombosit
: 240000 U/L
Hematokrit
: 37 g%
GDS
: 115 mg/dl
SGOT
: 17 U/L
SGPT
: 21 U/L
Ureum
: 13 mg/dl
Kreatinin
: 0.8 mg/dl
12
VI.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang pasien perempuan berusia 30 tahun, sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, tidak bekerja, pendidikan terakhir SMP, mempunyai ide dan tindakan bunuh diri, nafsu makan berkurang, sulit tidur, tidak berminat terhadap hobi dan pekerjaan sebelumnya (anhedonia dan anenergi), tampak murung, dan sering termenung . Bicara tenang dan spontan. Mood hipotim. Afek menurun dan serasi. Tidak terdapat halusinasi, depersonalisasi maupun derealisasi pada gangguan persepsi. Pada proses pikir, arus pikir terbatas dan kontinuitas adalah alogia dimana pasien berbicara dalam jumlah yang sedikit dan miskin ide. Pada isi pikir, tidak terdapat waham. Tilikannya derajat 6. Pada pemeriksaan status generalis tidak ditemukan kelainan, hasil labotorium juga dalam batas normal
VII.
FORMULIR DIAGNPASIENTIK
Aksis I
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini : i.
Termasuk gangguan jiwa karena adanya hendaya dan disfungsi serta gejala kejiwaan berupa :
Mood yang depresif
Anhedonia
Anenergi
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang
Ide dan tindakan bunuh diri
Konsentrasi dan perhatian berkurang
ii. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya :
Gangguan kesadaran
Gangguan defisit kognitif
Faktor organik spesifik 13
iii. GMNO ini termasuk dalam gangguan mood karena adanya gejala berupa :
Disforik
Ide dan tindakan bunuh diri
Menurut PPDGJ III, gejala-gejala yang dialami pasien termasuk dalam kategori Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik.
Pembahasan : Berdasarkan anamnesis didapatkan 3 gejala utama depresi yaitu disforik, anhedonia dan anenergi dan tambahan 4 gejala lain yaitu nafsu makan berkurang, gangguan tidur, konsentrasi berkurang dan ide serta tindakan bunuh diri. Sesuai dengan kriteria, gejala pasien muncul lebih dari 2 minggu serta pasien tidak mampu meneruskan kegiatan social atau urusan rumah tangga.
Aksis II
- Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental.
Aksis III
- Tidak terdapat kelainan medis
Aksis IV
Terdapat masalah dalam ekonomi keluarga karena pasien tidak mempunyai pekerjaan.
Aksis V
GAF 1-10 (gejala berat (serious), disabilitas berat). Persistent danger of severely hurting self or others (e.g., recurrent violence) OR persistent inability to maintain minimal personal hygiene OR serious suicidal act with clear expectation of death
14
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I
: F 32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
Aksis II
:-
Aksis III : Aksis IV : Masalah pekerjaan dan masalah psikososial Aksis V
IX.
: GAF 1-10
PROGNOSIS
Quo ad vitam Dubia ad bonam (Tidak ada tanda-tanda Pasien menderita gangguan mental organik)
Quo ad functionam Dubia ad bonam (pasien dapat menilai realitas dan mengetahui ide serta tindakan bunuh diri adalah tidak baik)
Quo ad sanationam Dubia ad bonam (pasien mempunyai tanggungjawab terhadap anak dan mempunyai keluarga yang mendukung pasien.)
X.
DAFTAR PROBLEM
Organobiologi Tidak ada
Psikologik Tidak ada
Spasieniobudaya Penyebab stressor akibat masalah keluarga
15
XI.
TERAPI NON FARMAKOLOGI
1. Perawatan di Rumah Sakit Pasien diindikasikan untuk dirawat di rumah sakit karena terdapat resiko bunuh diri. Berdasarkan Kaplan-Sadock Sinopsis Psikiatri menyatakan indikasi jelas untuk perawatan di rumah sakit adalah perlunya prosedur diagnostic, risiko bunuh diri atau membunuh dan penurunan jelas kemampuan pasien untuk mendapatkan makanan atau tempat berlindung. Riwayat gejala yang berkembang dengan cepat dan hancurnya sistem pendukung pasien juga merupakan indikasi untuk perawatan di rumah sakit. 2. Terapi Psikososial a. Terapi kognitif Tujuan terapi kognitif adalah menghilang episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif; mengembangkan cara berpikir alternative, fleksibel dan positif; dan melatih kembali respons dan perilaku yang baru. b. Terapi interpersonal Prinsip terapi adalah dengan memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal sekarang dengan menggunakan dua anggapan: pertama, masalah interpersonal sekarang kemungkinan memiliki akar pada hubungan awal yang disfungsional. Kedua, masalah interpersonal sekarang kemungkinan terlibat dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresif sekarang. Program terapi interpersonal biasanya terdiri dari 12 sampai 16 session mingguan. c. Terapi perilaku Terapi perilaku didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptive menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat dan kemungkinan penolakan palsu. Dengan memusatkan pada perilaku maladaptive di dalam terapi, pasien belajar berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana mereka mendapatkan dorongan positif.
16
d. Terapi keluarga Terapi keluarga umumnya tidak dipandang sebagai terapi primer untuk pengobatan gangguan depresif berat, tetapi semakin banyaknya bukti menyatakan bahwa membantu seorang pasien dengan gangguan mood menurunkan stress dan menerima stress dapat menurunkan kemungkinan relaps. Terapi keluarga diindikasikan jika gangguan membahayakan perkahwinan atau fungsi keluarga pasien atau jika gangguan mood adalah diperkembangk an atau dipertahankan oleh situasi keluarga.
FARMAKOLOGI
1. Risperidone 2 x 2mg Risperidone merupakan obat anti psikpasienis golongan atipikal disamping berafinitas terhadap “dopamine D2 receptors” juga terhadap “serotonin 5 HT2 1,2
receptors”, dan merupakan antagonis kuat. Walaupun dikatakan antagonis D2 kuat, kekuatannya jauh lebih rendah jika dibandingkan dengan haloperidol. Akibatnya, efek samping ekstra piramidalnya lebih rendah bila dibanding dengan haloperidol. Aktivitasnya melawan gejala negatif dikaitkan dengan aktivitasnya 1
terhadap 5HT2 yang juga tinggi.
2. Trihexyphenidyl (THP) 2 x 2 mg THP digunakan untuk mengobati simptom dari penyakit Parkinson atau pergerakan involuntari (sindrom ekstra piramidal) yang merupakan efek samping dari obat anti psikotik. THP ini merupakan golongan antikolinergik yang bekerja memblok asetilkolin. Ini akan mengurangkan kaku, berkeringat berlebihan, penghasilan air liur berlebihan dan ini akan membantu memperbaiki upaya orang dengan penyakit Parkinson untuk berjalan. Namun, paling penting bagi penting apabila adanya penggunaan obat anti psikotik adalah untuk mengurangkan efek .3
ekstra piramidal seperti kekakuan/rigiditas THP tidak boleh diberikan sebagai profilaksis dan hanya boleh diberikan sesudah timbulnya gejala ekstra piramidal. Namun, THP dapat diberikan pada pasien laki-laki yang mengalami malnutrisi.
17
3. Lorazepam (merlopam) 1 x 2 mg Lorazepam termasuk dalam golongan benzodiazepin yang bekerja pada sistem saraf pusat dan berfungsi untuk memberikan efek penenang. Obat ini bekerja pada 4
dengan cara meningkatkan efek dari GABA (gamma-aminobutyric acid A).
Mayoritas neurotransmiter yang melakukan inhibisi di otak adalah asam amino GABA. Secara selektif reseptor GABA membiarkan ion klorida masuk ke dalam sel, sehingga terjadi hiperpolarisasi neuron dan menghambat pelepasan transmisi neuronal. Secara umum obat-obat antiansietas bekerja di reseptor GABA. Benzodiazepin menghasilkan efek terapi degan cara pengikatan spesifik terhadap reseptor GABA. Pada pasien ini, diberikan lorazepam karena pasien mempunyai keluhan sulit untuk tidur.
1
4. Fluoxetine HCL (antiprestin) 1x20mg National Institute of Care and Clinical Excellence (NICE) merekomendasikan pengobatan antidepresan dengan SSRI dalam kombinasi dengan intervensi psikososial sebagai pengobatan lini kedua untuk depresi ringan jangka pendek, dan sebagai pengobatan lini pertama untuk depresi berat dan sedang, serta depresi ringan yang berulang atau lama. The American Psychiatric Association juga memilih Fluoxetine sebagai terapi antidepresi pilihan lini pertama untuk pengobatan depresi, terutama ketika ada "sejarah respon positif sebelum pemakaian obat antidepresan, kehadiran gejala sedang sampai berat, tidur atau nafsu makan gangguan signifikan, agitasi, keinginan pasien, dan antisipasi kebutuhan untuk terapi pemeliharaan.
18
DAFTAR PUSTAKA:
1. Kusumawardhani A, Husain A, Adikusumo A, Damping C, Brilliantina D, Lubis B, et all. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universita Indonesia. Buka Ajar Psikiatri. Jakarta 2010. 2. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga 2007. 3. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri, ilmu pengetahuan perilaku psikiatri klinis. Binapura Aksara Publisher, Tangerang 2010. 4. WebMD. Trihexyphenidyl. Diunduh dari http://www.webmd.com/drugs/drug8720-trihexyphenidyl+oral.aspx. 14 Oktober 2013. 5. WebMD. Lorazepam. Diunduh dari http://www.webmd.com/drugs/mono5244-LORAZEPAM++ORAL.aspx?drugid=8892&drugname=lorazepam+Oral. 14 Oktober 2013.
19
