PRESENTASI KASUS KEJIWAAN DEPRESI SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK
Oleh : Muhamad Wirawan Adityo., dr. Click to edit Master subtitle style Pendamping: Jaka Krisna., Krisna., dr
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI 2012 6/6/12
IDENTITAS •
•
•
•
•
•
•
•
•
6/6/12
Nama : Ny. K. Umur : 55 tahun. Jenis kelamin : Wanita. Suku bangsa : Betawi. Pekerjaan : IRT. Pendidikan terakhir : SMP. Agama Agama : Islam. Islam. Status marital : Menikah. Tanggal anggal pemeriksaan pemeriksaan : 29-02-2012. 29-02-2012.
IDENTITAS •
•
•
•
•
•
•
•
•
6/6/12
Nama : Ny. K. Umur : 55 tahun. Jenis kelamin : Wanita. Suku bangsa : Betawi. Pekerjaan : IRT. Pendidikan terakhir : SMP. Agama Agama : Islam. Islam. Status marital : Menikah. Tanggal anggal pemeriksaan pemeriksaan : 29-02-2012. 29-02-2012.
ANAMNESIS •
6/6/12
Pasien menjadi pemurung.
Riwayat Penyakit Sekarang Alloanamnesis (suami) Pasien diantar ke RS oleh suaminya dengan keluhan menjadi pemurung dan jarang berbicara. Keluhan ini terjadi sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga merasa mudah lelah, merasa bersalah, dan sukar untuk berkonsentrasi. Hal ini terjadi terus-menerus sepanjang hari.
6/6/12
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, anak pasien yang pertama kabur dari rumahnya dan belum kembali sampai dengan sekarang. Sebelum kabur dari rumah, pasien terlihat sedang bertengkar hebat dengan anaknya. Sejak saat itu, pasien menjadi pemurung dan jarang berbicara.
6/6/12
Keluhan lainnya adalah penurunan nafsu makan bahkan pasien tidak mau makan nasi selama 3 hari terakhir dan hanya memakan bubur. Selain itu pasien merasa nyeri ulu hati, mual, dan perut kembung. Sekarang pasien merasa sukar berkonsentrasi dan sulit untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya dan tetangga menjadi kurang baik karena pasien menjadi lebih pendiam. Pasien bukan merupakan seorang perokok dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang.
6/6/12
Autoanamnesis Pasien merasa gagal dalam mendidik anaknya, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi dan melakukan aktivitas sehari-hari, mudah lelah, mual, serta perut kembung.
6/6/12
Pasien menyangkal melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat oleh orang lain, mendengar suara bisikan dari orang-orang tertentu, mencium bau-bauan yang aneh, maupun perasaan ada orang yang tidak senang dengan dirinya. Pasien belum pernah berobat ke poliklinik kesehatan jiwa sebelumnya.
6/6/12
Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan ini baru dirasakan pertama kali oleh pasien. Perasaan sangat gembira, bersemangat, energi yang berlebih sehingga melakukan aktivitas lebih dari biasanya, dn berkurangnya kebutuhan tidur tidak pernah dirasakan oleh pasien. Riwayat sakit lambung diakui pasien. Riwayat trauma kepala, demam, maupun kejang disangkal oleh pasien.
6/6/12
Riwayat Keluarga Tidak ada riwayat pencemas atau gangguan jiwa pada keluarga.
6/6/12
Riwayat Hidup pasien Pasien adalah anak ke-6 dari 8 bersaudara. Riwayat kehamilan dan persalinan tidak diketahui. Sejak kecil hingga dewasa, pasien tinggal bersama orang tuanya. Pasien lebih dekat dengan ibunya dibandingkan ayahnya. Pasien menjalani sekolah dasar seperti anak-anak pada umumnya, namun pasien tidak bisa melanjutkan sekolah ke SMA karena masalah biaya, padahal pasien sangat ingin melanjutkan sekolah.
6/6/12
Pasien mulai bekerja pertama kali pada umur 20 tahun. Pekerjaan pertamanya adalah menjadi pedagang di pasar. Pada umur 22 tahun, pasien menikah dengan suaminya yang sekarang dan dikaruniai 3 orang anak. Semenjak menikah, pasien berhenti bekerja sebagai pedagang dan hanya menjadi ibu rumah tangga. Kehidupan rumah tangga pasien berlangsung dengan cukup baik tanpa ada masalah yang serius. 6/6/12
Ayah pasien adalah seorang pensiunan PNS yang sekarang bekerja sebagai pedagang, sedangkan ibu adalah ibu rumah tangga. Semua saudara kandung pasien sudah menikah dan telah memiliki anak. Hanya 2 orang saudara pasien yang tinggal di luar kota, sedangkan sisanya tinggal di bekasi.
6/6/12
Kepribadian Sebelum Sakit Pasien merupakan seorang yang ceria, aktif, serta memiliki hubungan sosial yang baik dengan keluarga, tetangga, dan temantemannya.
6/6/12
STATUS FISIK Keadaan Umum: Tampak sakit ringan, komposmentis. Tanda Vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg. Nadi : 84 kali/menit. Respirasi : 20 kali/menit. Suhu : 37,0°C. Kepala : Dalam batas normal. Leher : Dalam batas normal. Thorax : Dalam batas normal. Abdomen : Dalam batas normal. Ekstremitas : Dalam batas normal.
6/6/12
STATUS PSIKIATRIKUS Roman muka Kesadaran Kontak Rapport Orientasi
: Sedih. : Komposmentis. : (+) : Adekuat. : Tempat : Baik. Orang : Baik. Waktu : Baik. Memori : Immediate : baik. Recent : baik. Remote : baik. Perhatian : Inadekuat 6/6/12
Persepsi Halusinsi Pikiran : Bentuk Jalan Isi pikiran
6/6/12
: : (-). : Realistik. : Relevan. : preokupasi terhadap gangguannya.
Emosi : Mood : Cemas, takut, dan sedih. Afek : Appropiate. Insight of illness: Lack of insight. Tingkah laku : Normoaktif. Bicara : Relevan. Dekorum : Sopan santun : Baik. Kebersihan : Baik. Cara berpakaian : Baik. 6/6/12
Psikodinamika •
•
•
•
Pasien adalah seorang perempuan berusia 55 tahun, merupakan anak ke-6 dari 8 bersaudara dan memiliki hubungan yang baik dengan saudara-saudaranya. Riwayat kehamilan dan persalinan tidak diketahui Semenjak kecil hingga dewasa pasien tinggal bersama orang tuanya. pasien lebih dekat dengan ibunya daripada ayahnya. Pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMA karena masalah biaya, padahal pasien sangat ingin melanjutkan sekolah.
6/6/12
•
•
Pasien mulai bekerja pertama kali pada umur 20 tahun. Pekerjaan pertamanya adalah menjadi pedagang di pasar. Pada umur 22 tahun, pasien menikah dengan suaminya yang sekarang dan dikaruniai 3 orang anak. Semenjak menikah, pasien berhenti bekerja sebagai pedagang dan hanya menjadi ibu rumah tangga. Kehidupan rumah tangga pasien berlangsung dengan cukup baik tanpa ada masalah yang serius.
6/6/12
•
•
Pasien merasa gagal dalam mendidik anak pertamanya sehingga anaknya kabur meninggalkan rumah. Sekarang pasien merasa sukar berkonsentrasi dan sulit untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya dan tetangga menjadi kurang baik karena pasien menjadi lebih pendiam.
6/6/12
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL •
Aksis I : 1. F32.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik 2. F25.
Skizoafektif tipe depresi
3. F41.1 Gg. Cemas menyeluruh 4. Gg. Bipolar episode kini depresi berat dengan gejala psikotik •
Aksis II : gangguan kepribadian menghindar dan defens mechanism introyeksi
•
Aksis III: gastritis dan amenore sekunder
•
Aksis IV :
1. Keluarga : dimanja oleh ayah, dijodohkan dan gagal menikah. 2. Pekerjaan : pernah melakukan kesalahan kepada majikan, tidak bisa konsentrasi •
Aksis V : GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)
6/6/12
RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN –
–
–
–
6/6/12
Hamilton depresion rating scale (HDRS) Tes kehamilan Konsul ke dokter penyakit dalam Konsul ke dokter Obgyn
PENATALAKSANAAN •
•
Konsul ke dokter spesialis Kesehatan Jiwa rujuk poli kesehatan jiwa RSUD Karawang Farmakoterapi • • •
Alprazolam 1x1 mg/hari (malam hari) Ranitidin 2 x 150 mg Domperidon 3 x 10 mg
* Hasil tes kehamilan (-)
6/6/12
Usulan terapi •
Farmakoterapi • • • • •
•
6/6/12
Risperidon 1 x 2 mg/hari Fluoxetin 1 x 20 mg/hari Alprazolam 1x1 mg/hari Ranitidin 2 x 150 mg Domperidon 3 x 10 mg
Psikoterapi - Terapi kognitif prilaku - Terapi suportif - Terapi berorientasi tilikan
PROGNOSIS
•
•
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam: dubia ad bonam
6/6/12
PEMBAHASAN
6/6/12
Penegakan Diagnosis Kriteria Diagnostik Depresi berat dengan gejala psikosis (PPDGJ III): 1. Terdapat gejala depresi berat, yaitu : a. Semua gejala utama depresi harus ada, yaitu • Afek depresif • Kehilangan minat dan kegembiraan, dan • Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja dan menurunnya aktivitas. •
6/6/12
b. Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat, yaitu dari gejala : Konsentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri Tidur terganggu Nafsu makan berkurang. • • • • •
• •
6/6/12
c. Bila ada gejala penting lainnya (misal agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. d. Episode depresif berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu atau jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, akan dapat ditegakkan diagnosis dalam waktu < 2 minggu. e. Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga kecuali pada taraf yang sangat terbatas.
6/6/12
2. Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. •
Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik ataupun olfatorik biasanya berupa pikiran yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging yang membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent). 6/6/12
Pada pasien didapatkan: Gejala utama • Adanya afek depresif • pasien menjadi kehilangan minat seperti tidak mau melakukan pekerjaan rumah (misalnya memasak) dan tidak mau bepergian keluar rumah • pasien mudah lelah B. Gejala lainnya: A.
• • • •
pasien menjadi kurang konsentrasi pasien merasa bersalah terhadap majikannya pasien sulit tidur karena selalu gelisah dan mimpi buruk. Nafsu makan pasien berkurang
6/6/12
C.
D.
E.
keluhan tersebut telah dirasakan pasien lebih dari 2 minggu yaitu selama kurang lebih 2 bulan dan pasien baru merasakan keluhan tersebut baru pertama kali. pasien mempunyai halusinasi lihat, halusinasi dengar, dan halusinasi raba (gejala Psikotik) pasien terdapat 3 gejala utama dan 4 gejala lainnya dan terdapat gejala psikotik. maka dari gejala tersebut pasien didiagnosis episode depresi berat dengan gejala psikotik.
6/6/12
Penatalaksanaan a. Psikoterapi terapi yang digunakan untuk menghilangkan keluhan-keluhan dan mencegah kambuhnya gangguan psikologik atau pola perilaku maladaptif. Terapi ini dilakukan dengan jalan pembentukan hubungan profesional antara terapis dengan pasien.
6/6/12
Terapi kognitif (TK) •
•
Ada dugaan bahwa pasien depresi adalah orang yang "belajar menjadi tak berdaya". Depresi diterapi dengan memberikan pasien latihan ketrampilan dan memberikan pengalaman-pengalaman tentang kesuksesan. Pada pasien ini, terapi ini bertujuan untuk menghilangkan simptom depresi melalui usaha yang sistematis yaitu mengubah cara pikir maladaptif dan otomatik. Dilakukan juga penerapan relaksasi ,tujuan penerapan 6/6/12
Terapi perilaku •
•
•
Intervensi perilaku pasien yang menarik diri dari lingkungan sosial dan anhedonia. Tujuannya: ↑ aktivitas pasien, menyertakan pasien dalam tugas-tugas yang dapat meningkatkan perasaan yang menyenangkan. Latihan pernafasan melatih pasien mengendalikan dorongannya untuk melakukan hiperventilasi. Setelah latihan tersebut, pasien dapat menggunakan teknik untuk membantu mengendalikan hiperventilasi selama kecemasan tersebut.
6/6/12
•
Pada pasien ini dilakukan terapi prilaku agar pasien tidak terhambat dalam beraktivitas misalkan jika ingin berpergian atau mendapatkan undangan dari kerabat atau rekan kerja, pasien dapat berpergian dengan tenang tanpa rasa kuatir akan kematian atau kejadian buruk yang akan terjadi pada dirinya dan keluarganya.
6/6/12
Psikoterapi suportif •
•
Psikoterapi ini memberikan kehangatan, empati, pengertian dan optimisme. Membantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya dan bantu untuk ventilasi. Mengidentifikasi faktor-faktor presipitasi dan membantu mengoreksi. Bantu memecahkan problem eksternal (misalnya masalah pekerjaan, rumah tangga).
6/6/12
•
Pada pasien ini, dorongan semangat dan empati dari psikiatrik dan keluarga. Psikoterapi ini memungkinkan karena pasien mempunyai keluarga yang dekat misalkan ayah, dapat memberikan kehangatan secara emosional terhadap pasien sehingga sangat membantu dan bermanfaat dalam mengurangi kecemasan ataupun gejala depresi pasien.
6/6/12
Indikasi Penggunaan obat antipsikotik: Gejala sasaran antipsikosis (target syndrome), yaitu : • Hendaya berat dalam kemampuan daya menilai realitas (reality testing ability ), bermanifestasi dalam gejala : kesadaran diri (awareness) yang terganggu, daya nilai norma sosial ( judgement ) terganggu, dan insight terganggu. • Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental, bermanifestasi dalam gejala : gangguan asosiasi pikiran (inkoherensi), isi pikiran yang tidak wajar (waham), gangguan persepsi (halusinasi), gangguan perasaan (tidak sesuai dengan situasi), dan perilaku yang aneh atau tidak terkendali (disorganized ). • Hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala : tidak mampu bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin. 6/6/12
Antianxietas Benzodiazepines Aprazolam • Panggunaannya dibatasi untuk menghindari ketergantungan. Aman digunakan untuk jangka panjang dengan catatan monitoring obat harus ketat. •
•
Alprazolam efektif untuk gangguan panik dan kecemasan yang berhubungan dengan depresi. Alprazolam dapat menimbulkan withdrawal syndrome setelah penggunaan 68 minggu. Pada kasus ini, diberikan Aprazolam untuk mengurangi kecemasan dan karena kecemasannya yang berhubungan dengan depresinya. 6/6/12
Prognosis •
•
Gangguan depresi berat bukan merupakan gangguan yang ringan. Keadaan ini cenderung merupakan gangguan kronik, dan pasien cenderung relaps. pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama gangguan depresi berat memiliki kemungkinan 50% pulih di dalam tahun pertama. Pada pasien ini, prognosis ad fungsionam adalah dubia ad bonam karena walaupun usia pasien 29 tahun, tetapi pasien menderita episode depresi berat selama 2 bulan, serta dukungan keluarga dan psikiatrik pun memungkinkan.
6/6/12
TERIMA KASIH
6/6/12
Diagnosis Banding Skizoafektif tipe depresi •
•
Menurut PPDGJ-III, kategori ini harus dipakai baik untuk episode skizoafektif tipe depresi yang tunggal, dan untuk gangguan berulang dimana sebagian besar episode didominasi oleh skizoafektif tipe depresi. Afek depresi harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik depresi maupun kelainan perilaku terkait seperti tercantum dalam uraian untuk episode depresi
6/6/12
Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, dan sebaiknya ada dua, gejala khas skizofrenia, yaitu Harus ada sedikitnya satu gejala dibawah ini yang amat jelas : 1. Thought echo, thought insertion or withdrawal, thought broadcasting 2. Delusion 3. Halusinasi Auditorik 4. Waham menetap Adanya gejala-gejala khas tersebut telah berlangsung selama satu bulan atau lebih, pada pasien ini hanya mengeluh adanya halusinasi yang belum jelas dan baru beberapa hari saja •
»
»
6/6/12
Diagnosis Banding Gangguan Cemas Menyeluruh dipatahkan karena, gejala – gejala pada pasien sudah masuk ke kriteria depresi berat walaupun terdapat gejala-gejala cemas yaitu: – sulit tidur dan mimpi buruk. – Ketakutan dirinya akan celaka atau meninggal.
6/6/12
Pedoman Diagnostik Gangguan cemas menyeluruh pasien harus menunjukan gejala umum ansietas yang berlangsung hampir setiap hari selama beberapa minggu. Gejala-gejala mencakup hal berikut : • kecemasan tentang masa depan • ketegangan motorik • overaktivitas otonomik
6/6/12
Terapi Biologik
Anti psikotik atipikal Risperidone: Kebanyakan obat-obatan atipikal yang baru (seperti olanzapin, quetiapin, resperidon dan serindole) mempunyai afinitas yang tinggi terhadap reseptor 5HT2A, walaupun obat-obat tersebut juga bisa berinteraksi dengan reseptor D2 atau reseptor lainnya. Kebanyakan obat atipikal ini menyebabkan disfungsi ekstrapiramidal yang kurang kalau dibandingkan dengan obat-obatan standar. Kriteria farmakologis dan klinis obat neuroleptika atipikal: Memiliki efek antagonis serotonin 2A dan dopamin D2 Memiliki efek samping Ekstrapiramidal yang lebih sedikit Dapat memperbaiki gejala positif psikotik •
•
•
–
–
–
6/6/12
Pada pasien ini, digunakan Risperidone karena • efek samping extrapiramidal yang minimal • sudah terdapat gejala positif psikotik seperti gangguan persepsi yang mencakup hal-hal sebagai berikut: halusinasi dengar (+), suara bergemuruh, halusinasi lihat (+), dan halusinasi raba (+), • isi pikiran yang tidak wajar yaitu preokupai terhadap gangguannya. 6/6/12
