LAPORAN KASUS EPISODE DEPRESIF SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK (F32.1.11) IDENTITAS PASIEN:
Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Agama Suku Warga Negara Alamat Pendidikan Peker%aan N. (ekam Medis &angga nggall 'er 'er' 'at at pert pertam amaa kal kalii I.
: Nn. S : Perempuan : 22 tahun : Belum Menikah : Islam : Makassar : Indnesia : Jl. Bukit Magh!ira Blk " N.# : S$ : &idak 'eker%a : : 2) 2) April pril 2*$+ 2*$+
RIW RIWAYAT PSI PSIKI KIA ATRI
,iperleh dari autanamnesis dan allanamnesis pasien pada tanggal 2) April 2*$+ dan 2- April 2*$+. RIWA RI WAYA YAT T PENYAKI P ENYAKIT T A. Ke Kelu luh h! ! U"# U"#
Sering melamun
$. R%&' R%&'"" G!u G!u! ! Se* Se*! ! 1) Ke Kelu luh h! ! +! +! e, e,l l
,ialami se%ak $ 'ulan ang lalu. Pasien sering melamun se%ak aahna meninggal $ 'ulan ang lalu. Pasien termasuk rang ang man%a terhadap rang tuana dan hu'ungan dengan aahna sangat dekat. Pasien susah dia%ak 'er/anda dan sering menendir menendiri. i. Se'elumn Se'elumna0 a0 pasien pasien rangna rangna periang periang dan suka 'ergaul. 'ergaul. Pasien Pasien mudah mudah marah marah tanpa tanpa diketa diketahui hui pene pene'a 'a'n 'na. a. Pasien Pasien tid tidak ak 'isa 'isa mengn mengntr trll emsina sehingga pernah melukai dirina dan pernah memukul kakakna. Sering
1
merasa terganggu 'ila mendengar suara 'ising. Pasien mengaku sering merasa sedih0 /emas0 was1was0 takut dan terkadang pasien menangis sendiri. Pasien sulit memulai tidur0 %ika tertidur0 pasien sering ter'angun tengah malam dan tidak dapat tertidur lagi. Pernah minum 'at tidur lelap30 tapi tetap susah tidur. &akut 'erada di ruangan gelap. Pasien /epat merasa lelah. Na!su makan menurun dan sering mengalami neri ulu hati. 2) -e!+' D%/0u!/%
4endaa Ssial 53 4endaa Peker%aan 53 4endaa penggunaan waktu senggang 53 3) F"* S*e//* P/%//%l
Aah pasien meninggal ) -uu!! !u! /e*! +e!! *%&'" 4e!'%" 0%/% +! 4/%%/ /eelu#!'
6angguan psiksmatik : gastritis se%ak $ 'ulan ang lalu. 5. R%&'" G!u! Seelu#!'
Pasien se'elumna tidak pernah mengalami gangguan ke%iwaan. &idak terdapat riwaat trauma0 in!eksi0 ke%ang dan penakit medis ang lain. Serta tidak ada riwaat penggunaan NAP7A. Pasien %uga tidak mempunai riwaat kelainan neurlgik. D. R%&'" Keh%+u4! P*%+% 1. R%&'" P*e!"l +! 4e*%!"l
Pasien lahir di rumah sakit0 se/ara nrmal0 /ukup 'ulan0 dan ditlng leh dkter. Selama i'u pasien mengandung0 kesehatan i'u pasien dikatakan dalam keadaan sehat. 2. R%&'" #/ ! &l (1 6 3 Thu!)
Pasien mendapat ASI dari i'una sehingga 'erusia 2 tahun. Pertum'uhan dan perkem'angan sesuai dengan anak seusiana. 3. R%&'" #/ ! 4e*"e!h! +! *e#, ( 6 11 Thu!)
2
Pasien tamat S, dan prestasina memuaskan. 4u'ungan dengan teman1teman 'aik. . R%&'" #/ ! h%* *e#, (12 6 17 Thu!)
Pasien tamat SMP dan SMA dan prestasina memuaskan. Pasien adalah serang ang periang dan terlihat men%alankan hu'ungan ang 'aik dengan rang1rang di sekitarna.
8. R%&'" #/ +e&/ •
(iwaat Pendidikan Pasien pernah la%ut ke salah satu perguruan tinggi negeri di kta Makassar0 dengan mengam'il Jurusan Peternakan dan telah wisuda S$ 'e'erapa minggu
•
•
•
ang lalu dengan hasil prestasi ang memuaskan. (iwaat Peker%aan Pasien 'elum pernah 'eker%a. (iwaat Pernikahan Pasien 'elum menikah (iwaat kehidupan 'eragama Pasien taat dalam men%alankan perintah agamana.
E. R%&'" Keh%+u4! Kelu*
Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 'ersaudara. 80833. 4u'ungan pasien dengan saudara1saudarana 'aik. F. S%"u/% Se*!
Pasien tinggal 'ersama rang tua dan saudarana. G. Pe*/e4/% 4/%e! "e!"! +%*% +! eh%+u4!
Pasien sadar 'ahwa dirina sakit dan pasien mau 'er'at untuk kesem'uhanna tilikan 93. AUTOANAMNESIS (29 A4*%l 213)
,M : ,kter Muda P : Pasien KP: Kakak Pasien ,M : Assalamualaikum m'a..perkenalkan0 saa dkter muda disini..; P : Walaikum salam dk. ,M : m'a0 'isa 'i/ara1'i/ara se'entar<<; 3
P ,M P ,M P P
: Ia0 dk dengan suara ang datar3.. : Bagaimana ka'arna hari ini m'a<<; : Kurang 'aik dk0 karena saa susah tidur.; : Se%ak kapan susah tidur m'a<; : 4ana diam.. : Semen%ak aah saa meninggal0 saa %adi susah tidur dan sering
,M P
melamun dk..; : Kira1kira tepatna kapan m'a %adi susah tidur dan sering melamun<; : &epatna $ 'ulan ang lalu dk. setelah aah saa meninggal. saa %adi
,M P KP
susah tidur dan sering marah1marah dk. : Marah1marah kaa gimana m'a<; : ,iam3 :Kal di a%ak 'er/anda %adi gampang marah dk0 padahal duluna dia nda
,M KP
kaa gitu rangna. : Se'elumna m'a rangna kaa gimana<; : Adik saa itu rangna /eria sekali trus suka 'er/anda dk..nda kaa sekarang suka murung dan le'ih suka menendiri. Saa %adi aneh lihatna dk..;. trus 'iasa kal tidur katana pernah lihat 'aangan hitam gitu
,M P ,M KP ,M KP
makana sering ter'angun. : &rus kal nda 'isa tidur gitu ngapain a%a m'a<; : Nntn a%a=; : 6imana na!su makanna m'a<; : Adik saa %arang makan dk..katana nda ada na!su makan..; : Nda suka makananna atau gimana<; :;Itu makanan ang 'iasa dimakan dk..tapi katana nda ada selera makan
,M P ,M P ,M P KP ,M P ,M P
makana nda mau makan..; : M'a sudah pernah 'er'at ke dkter psikiatri se'elumna<; : 6eleng1geleng kepala=; : Apa se'elumna pernah minum 'at tidur<; : Pernah dk..saa minum 'at lelap..; : Kal minum 'at lelap m'a 'isa tidur nda<; : 4ana diam..; : Kal minum lelap 'iasana 'isa tidur dk..tapi sering ter'angun lagi; : Mungkin karena 'elum makan %adi sakit<; : hmmmmm=Biasa sudah makan tapi tetap sakit dk..; : M'a pernah tidak dengar suara1suara ang aneh<; : Nda pernah..;
4
,M
: >ke m'a0 saa rasa /ukup 'in/ang1'in/angna. &erima kasih atas
P
waktuna..; :;Ia dk..sama1sama..;
I.
Pe#e*%/! S""u/ Me!"l A. De/*%4/% U#u#
Penampilan: Serang perempuan0 wa%ah sesuai umur0 pstur tu'uh sedang0 kulit /klat0 ram'ut lurus pan%ang0 'erpakaian lengan pendek 'erwarna 'iru dan /elana pan%ang %eans. Penampilan dan perawatan 'aik. Kesadaran : Baik Perilaku dan akti?itas mtrik : Agak gelisah Pem'i/araan : Spntan0 lan/ar0 intnasi 'iasa Sikap terhadap pemeriksa : Kperati! •
$. Ke+! 0e"%0 (#+); 4e*/! +! e#4"%
•
Md @kspresi a!ekti! Keserasian @mpati
: Sedih : ,epresi! : Aprpriate : ,apat dira'arasakan
5. Fu!/% I!"ele"ul •
• •
•
• • •
&ara! pendidikan0 pengetahuan umum dan ke/erdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan ,aa knsentrasi : ukup >rientasi: : Baik Waktu : Baik &empat : Baik >rang ,aa ingat: : Baik Jangka pan%ang : Baik Jangka sedang Jangka pendek : Baik : Baik Jangka segera Pikiran a'strak : Baik Bakat kreati! : &idak ada Kemampuan menlng diri sendiri: Baik
D. G!u! Pe*/e4/%
5
•
4alusinasi Ilusi ,epersnalisasi ,erealisasi
: &idak ada : &idak ada : &idak ada : &idak ada
E. P*/e/ $e*0%%* A*u/ P%%*!
Prdukti?itas Kntinuitas 4endaa 'er'ahasa
: ukup : (ele?an0 Kheren : &idak ada
I/% P%%*!
Pre1kupasi Sedih memikirkan kematian aahna. 6angguan isi pikir : &idak ada F. Pe!e!+l%! I#4ul/ : Baik G. D' N%l%
Nrm ssial U%i ,aa Nilai Penilaian (ealitas
: Baik : Baik : Baik
-. T%l%! (%!/%h")
,era%at 90 aitu pasien menadari 'ahwa dirina sakit dan perlu peng'atan. I. T*0 D4" Pe*<'
,apat diper/aa. II.
PEMERIKSAAN FISIS DAN NEUROLOGIS
Pemeriksaan "isik A. S""u/ I!"e*!u/
Status internus: & $+*CD* mm4g0 N #2ECmenit0 P 22ECmenit0 S +9.). Kn%ungti?a tidak pu/at0 sklera tidak ikterus0 %antung dan paru dalam 'atas nrmal0 ekstremitas atas dan 'awah tidak ada kelainan. $. S""u/ Neu*l%/
6S: @FM9G)0 pupil 'ulat iskr0 re!leE /ahaa langsung dan tidak langsung 53C530 !ungsi krtikal luhur dalam 'atas nrmal0 tanda rangsang meningeal kaku kuduk 130 kernig sign 1C130 !ungsi mtris dan sensris nrmal0 dan tidak ditemukan re!leks patlgis. III.
IK-TISAR PENEMUAN $ERMAKNA
6
Serang perempuan umur 22 tahun datang ke (SU4 dengan keluhan sering melamun dialami se%ak $ 'ulan ang lalu0 se/ara terus1menerus. Pene'a'na adalah aahna meninggal. Keluhan ini mun/ul karena pasien memikirkan tentang kematian aahna karena hu'ungan pasien dengan aahna sangat dekat. ,itemukan adana hendaa ssial0 hendaa waktu senggang0 serta hendaa peker%aan. ,ari hasil pemeriksaaan status internus dan status neurlgis tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan mental0 ditemukan tampak serang perempuan0 wa%ah sesuai usia0 pstur tu'uh sedang0 kulit 'erwarna /klat0 ram'ut lurus pan%ang0 'erpakaian warna 'iru0 serta /elana pan%ang 'ewarna 'iru. Penampilan dan perawatan diri sangat 'aik. Kesadaran 'aik0 perilaku dan akti?itas psikmtr tenang0 pem'i/araan spntan dan lan/ar dengan intnasi 'iasa0 sikap terhadap pemeriksan kperati!. Md sedih0 a!ek aprpriate0 keserasianna apprpriate serasi30 empati dapat dira'arasakan. ,aa knsentrasi /ukup. >rientasi waktu0 tempat dan rang 'aik. ,aa ingat %angka pendek0 %angka sedang0 dan %angka pan%ang 'aik. Pikiran a'strak 'aik. Kemampuan menlng diri sendiri 'aik. &idak terdapat halusinasi0 ilusi0 depersnalisasi dan derealisasi. Arus pikiran prdukti?itas /ukup0 kntinuitas rele?en1kheran0 tidak ada hendaa 'er'ahasa. &erdapat gangguan isi pikir 'erupa prekupasi karena pasien selalu memikirkan aahna ang telah meninggal. &ilikan dera%at 90 aitu pasien menedari 'ahwa dirina sakit dan perlu peng'atan. Se/ara keseluruhan ang diutarakan pasien dapat diper/aa.
7
I=.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini tidak ditemukan halusinasi auditrik ang dapat ditemukan pada penakit1penakit SkiH!renia. Pada pasien ini ditemukan ge%ala1ge%ala depresi! ang 'erupa kehilangan minat dan kegem'iraan. Pasien merasakan kurang 'ertenaga dan merasa lelah. Serta a!ek depresi! ang nata dari pasien. Maka pada pasien ini dapat di diagnsis 'anding antara penakit E4%/+e De4*e/%0 Se+! (F32.1); G!u! A!>%e"/ YTT (F1.9) +! G!u! 5#4u*! A!>%e"/ +! De4*e/% (F1.2) . =.
E=ALUASI MULTIAKSIAL A. A/%/ I
Berdasarkan autanamnesis dan allanamnesis0 serta pemeriksaan status0 di temukan ge%ala klinis Selalu marah tanpa se'a'. Keadaan ini menim'ulkan penderitaan distress3 pada pasien dan keluargana serta menim'ulkan hendaa ssial0 peker%aan0 dan penggunaan waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan 'ahwa pasien mengalami !u! ,%&. Pada pemerikasaan status mental0 tidak ditemukan adana hendaa 'erat dalam menilai realiti0 sehingga dapat diglngkan ke dalam G!u! J%& N!?4/%"%.
Pada pemeriksaan status internus dan status neurlgis tidak ditemukan adana kelainan ang mengindikasikan gangguan medis umum ang menim'ulkan gangguan !ungsi tak0 sehingga pene'a' rganik dapat disingkirkan0 sehingga dapat diglngkan ke dalam G!u! N!?P/%"% N! O*!%.
,ari autanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan a!ek depresi!. ,itemukan pula ge%ala1ge%ala suka menendiri dan melamun0
8
tindakan men/ederai diri sendiri0 na!su makan 'erkurang dan tidur terganggu. ,ari ge%ala diatas0 pasien telah memenuhi 2 dari + ge%ala utama depresi dan di tam'ah + dari ge%ala lainna sehingga dapat diglngkan kedalam E4%/+e De4*e/% Se+! (F.32.1). ,isamping itu %uga tampak adana ge%ala smatik pada pasien seperti na!su makan 'erkurang se/ara men/lk0 'angun pagi le'ih awal0 'erat 'adan menurun0 dan tidak memiliki minat untuk melakukan kegiatan ang menarik sehingga 'erdasarkan PP,6J1III didiagnsis se'agai E4%/+e De4*e/% Se+! De!! Ge,l S#"% (F.32.11) $. A/%/ II
Pasien serang ang periang. Pasien suka 'ergaul dan 'erinteraksi dengan rang lain. Pasien serang ang 'anak 'i/ara dan tegas. 5. A/%/ III
&idak ada diagnsis D. A/%/ I=
Masalah dengan primar supprt grup; adalah pasien selalu memikirkan aahna ang telah meninggal. E. A/%/ =
6A" s/ale 9*1)$ ge%ala sedang mderate30 disa'ilitas sedang3 =I.
DAFTAR MASALAA. O*!%l%
&idak ditemukan adana kelainan !isik ang 'ermakna0 tetapi diduga terdapat ketidakseim'angan neurtransmitter0 maka pasien memerlukan terapi !armakterapi. $. P/%l%
,itemukan hendaa dalam menilai realita0 dan tergangguna gangguan impuls sehingga menim'ulkan ge%ala psikis0 maka pasien memerlukan psikterapi. 5. S/%l%
,itemukan masalah hidup dalam 'idang ssial0 peker%aan dan penggunaan waktu senggang sehingga pasien memerlukan ssiterapi.
9
=II.
PROGNOSIS
,u'ia ad Bnam F"* Pe!+uu!: • • • • •
=III.
&idak ada riwaat keluarga dengan keluhan ang sama &idak ada riwaat gangguan %iwa ang sama se'elumna Adana keinginan pasien untuk sem'uh Adana dukungan dari keluarga Stessr psiklgis ang %elas
REN5ANA TERAPI A. F*#"e*4%
"luEetine KalEetin3 2* mg ta' $1*1*3 AlpraHlam *0) mg *1$C21$3 $. P/%"e*4% Su4*"%0
Mem'erikan pen%elasan dan pengertian kepada pasien sehingga dapat mem'antu pasien dalam memahami dan /ara menghadapi penakitna0 man!aat peng'atan serta mti?asi pasien supaa makan 'at se/ara teratur. 5. S/%"e*4%
Mem'erikan pen%elasan kepada pasien dan keluargana sehingga dapat mem'erikan dukungan mral dan men/iptakan lingkungan ang kndusi! untuk mem'antu prses penem'uhan dan keteraturan 'at. I@.
FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkem'angan penakitna serta menilai e!ekti?itas peng'atan ang di'erikan dan kemungkinan mun/ulna e!ek samping dari peng'atan ang di'erikan.
@.
PEM$A-ASAN TINJAUAN PUSTAKA
,epresi merupakan suatu sindrm ang ditandai dengan se%umlah ge%ala klinik ang mani!estasina 'isa 'er'eda pada masing1masing indi?idu. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ,SM31
10
IV merupakan salah satu instrumen ang digunakan untuk menegakkan
diagnsis depresi. Jika mani!estasi depresi mun/ul dalam 'entuk keluhan ang 'er1kaitan dengan mud (mood) seperti murung0 sedih0 rasa putus asa30 diagnsis depresi dapat dengan mudah ditegakkan tetapi %ika ge%ala depresi mun/ul dalam keluhan psikmtr atau smatik seperti malas 'eker%a0 lam'an0 lesu0 neri ulu hati0 sakit kepala terus1menerus0 adana depresi ang melatar1'elakangina sering tidak terdiagnsis. Ada masalah1 masalah lain ang %uga dapat menutupi diagnsis depresi misalna pasien menalahgunakan alkhl atau 'at untuk mengatasi depresi0 atau mun/ul dalam 'entuk gangguan perilaku. 6e%ala utama pada dera%at ringan0 sedang dan 'erat3 1 A!ek depresi! 1 Kehilangan minat dan kegem'iraan0 dan 1 Berkurangna energi ang menu%u meningkatna keadaan mudah lelah rasa lelah ang nata sesudah ker%a sedikit sa%a3 dan menurunna akti?itas. 6e%ala ainna : a. Knsentrasi dan perhatian 'erkurang '. 4arga diri dan keper/aaan diri 'erkurang /. 6agasan tentang rasa 'ersalah dan tidak 'erguna d. Pandangan masa depan ang suram dan pesimistis e. 6agasan atau per'uatan mem'ahaakan diri atau 'unuh diri !. &idur terganggu g. Na!su makan 'erkurang
11
Untuk episde depresi! dari ketiga tingkat keparahan terse'ut diperlukan masa sekurang1kurangna dua minggu untuk penegakkan diagnsis0 akan tetapi peride le'ih pendek dapat di'enarkan %ika ge%ala luar 'iasa 'eratna dan 'erlangsung /epat. Berdasarkan PP,6J III0 Pedman ,iagnstik @pisde ,epresi! Sedang "+2.$3 terdiri dari :
1 Sekurang1kurangna harus ada 2 dari + ge%ala utama depresi seperti pada episde depresi! ringan.
1 ,itam'ah sekurang1kurangna + dan se'aikna F3 dari ge%ala lainna.
1 amana seluruh episde 'erlangsung minimum sekitar 2 minggu.
1 Menghadapi kesulitan nata untuk meneruskan kegiatan ssial0 peker%aan dan urusan rumah tangga.
&erapi ang diren/anakan pada pasien ini adalah !armakterapi dari glngan Sele/ti?e Sertnin (euptake Inhi'itr SS(I3 dengan mekanisme mengham'at resrpsi dari sertnin. Prgnsis pada pasien ini adalah du'ia et malam0 dinilai dari !aktr pendukung dan %uga !aktr pengham'at. "aktr pendukung adalah tidak ada riwaat keluarga dengan keluhan ang sama.
12
