CASE REPORT
Diare Cair Akut Dengan Dehidrasi Ringan-Sedang Disertai Anemia
Disusun Oleh: Elfira Teresa Anugrah 0815028
Pembimbing: Dr. Franky Saputra Sp.A
SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG 2012
I. IDENTITAS PENDERITA Nama penderita
: An. A
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 6 bulan
Kiriman dari
: IGD
Diagnosa masuk
: Diare cair akut dengan dehidrasi ringan- sedang disertai anemia
Tanggal dirawat
: 9 September 2012
Tanggal diperiksa
: 9 September 2012
AYAH
: Tn. F
: Nama Umur
: 27 tahun
Pendidikan
: STM
Pekerjaan
: Wiraswasta
Penghasilan : 500.000-1.000.000 Alamat
: Babakan Sawah RT : 7, RW : 3, kelurahan Sukahaji, kecamatan Babakan Ciparay, Bandung
IBU
: Nama
: Ny.S
Umur
: 25 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Penghasilan : -
Alamat
: Babakan Sawah RT : 7, RW : 3, kelurahan Sukahaji, kecamatan Babakan Ciparay, Bandung
II.
ANAMNESIS
Heteroanamnesis diberikan oleh ibu pasien pada tanggal 9 September 2012 Keluhan utama : Mencret. Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang ke RSI diantar keluarganya dengan keluhan utama mencret sejak kemarin. Buang air besar sebanyak 10 kali, jumlah setiap kali buang air besar ¼- ½ gelas aqua, konsistensi cair, berwarna kekuningan, bau asam, menyemprot, disertai dengan adanya ampas, tidak disertai adanya darah maupun lendir. Keluhan mencret tersebut disertai muntah setiap habis makan dan minum susu. Muntah sebanyak 4 kali, sebanyak ± ½ aqua gelas, berisi sisa makanan dan atau minuman. Orang tua pasien juga mengeluh anaknya demam sejak pagi tadi. Demam terjadi terus menerus, tidak naik turun, tidak kejang. Pasien juga batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak tapi tidak bisa dikeluarkan. Ingus berwarna putih. Pasien tidak sampai sesak nafas. Nafsu makan pasien baik, namun pasien terlihat lebih rewel dan gelisah dari biasanya, minum lebih kuat dan lebih sering dari biasanya, saat menangis masih mengeluarkan air mata. Pasien tidak mengganti susu dari yg biasa diminum. Pasien tidak makan makanan di luar dari biasanya. Riwayat Penyakit Dahulu
: Os belum pernah mengalami keluhan serupa seperti
sekarang. Riwayat Penyakit Keluarga
: Di keluarga os tidak ada yang menderita mencret ataupun
muntah seperti ini. Usaha berobat
: belum diberi pengobatan.
Riwayat alergi
: tidak ada alergi makanan dan obat.
Riwayat kehamilan dan persalinan Pasien merupakan anak pertama dari 1 anak, lahir hidup: 1, lahir mati: - , abortus: -
Lahir aterm, persalinan spontan, ditolong oleh bidan. Berat badan lahir: 3100 gram. Panjang badan lahir: 49 cm. Tumbuh kembang anak Berbalik : 6 bulan
Duduk
:-
Berdiri : -
Berbicara : 6 bulan
Membaca : -
Menulis : -
Berjalan : -
Susunan keluarga
No
Nama
Umur
L/P
1. 2. 3.
Tn. F Ny. S An. A
27 tahun 25 tahun 6 bulan
L P P
Hubungan keluarga, sehat, sakit, meninggal Ayah (sehat) Ibu (sehat) Anak (pasien)
Imunisasi Dasar 1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. Hep.B 5. Campak Makanan
√ -
Ulangan √ √ -
√ -
-
-
-
Anjuran 6. HiB 7. MMR 8. Hep A 9. Cacar air -
: ASI, bubur susu, susu formula
Penyakit Dahulu Diare
: (-)
Difteri
: (+)
Campak
: (-)
Batuk pilek
: (-)
Tifus perut Pneumonia Tetanus Ginjal
: (-) : (-) : (-) : (-)
Hepatitis TBC Asma Kejang Batuk rejan: Cacar air Lainnya
: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Asma
:+
Penyakit darah
:-
TBC
:-
Penyakit keganasan
:-
Ginjal
:-
Kencing manis
:-
Lainnya
:-
III. PEMERIKSAAN FISIK III.1
Keadaan Umum
III.2
: Compos mentis : Sakit sedang : Pergerakan aktif, tidak ada letak paksa : Fisik : rewel dan gelisah
Tanda-tanda Vital
III.3
Kesadaran Keadaan sakit Posisi serta aktivitas Penampilan umum
Nadi Suhu tubuh aksiler Pernafasan Tekanan darah
Pengukuran
Umur
: 6 bulan
Berat badan
: 6,7 kg
Panjang badan : 65 cm
BB/U : Dibawah garis 0 (N)
PB/U : Diatas garis 0 (N)
BB/PB : Di bawah garis 0 (N)
: 76 x/menit, regular, equal, isi cukup. : 38,3ºC (aksiler) : 43 x/menit, abdominothoracal : - mmHg
Status gizi: Baik III.4
Pemeriksaan Sistematik Kulit : Pucat (-), sianosis(-), oedem(-), ikterik(-), turgor kembali lambat. Rambut : hitam, distribusi merata, lebat KGB : tidak teraba membesar Kepala : bentuk dan ukuran simetris, ubun-ubun datar. Mata : mata cekung (+), konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/Hidung : PCH -/-, sekret hidung -/Telinga: sekret -/Mulut : mukosa mulut basah dan bibir kering Leher : tidak terdapat kelainan Thorax : Dinding thorax / paru o Inspeksi : B/P simetris kiri = kanan, retraksi(-) o Palpasi : pergerakan simetris kanan = kiri, vokal fremitus simetris kiri = kanan, ICS tidak melebar o Perkusi : sonor, kiri = kanan o Auskultasi : VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/Jantung o Inspeksi o Palpasi
: iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba di ICS IV, 1 cm medial linea midclavicularis
kiri, kuat angkat o Perkusi : batas jantung dalam batas normal. o Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)
Abdomen o Inspeksi o Auskultasi o Palpasi
: cembung : Bising usus (+) meningkat : soepel, nyeri tekan (-). Hepar tak teraba, Lien tidak teraba
membesar. o Perkusi : timpani Genital : perempuan, tidak ada kelainan Anus dan rektum : anus tidak ada kelainan, rektum tidak diperiksa, diaper rash (+) Anggota gerak/ekstremitas: Tidak ada kelainan, akral hangat, tonus otot baik,capillary
refill time < 2 detik Neurologis : Reflek fisiologis +/+ , Reflek patologis -/-
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah ( 9 September 2012) •
Hb (mg%)
: 10,8 g/dl
•
Ht (%)
: 33,3 %
•
Jumlah leukosit
: 21,38 / mm3
•
Jumlah trombosit
: 352/ mm3
•
Eritrosit
: 4,5 juta / mm3
Nilai” MC •
MCV
: 74 fl
•
MCH
: 24 pg/al
•
MCHC
: 32 g/dl
•
Natrium
: 136 mEq/L
•
Kalium
: 4 mEq/L
•
GDS
: 85 mg/dl
Analisa Tinja (10-9-2012) Makroskopis -
Warna : hijau
-
Konsistensi : lembek
-
Lendir : negatif
Mikroskopis -
Eritrosit : 0/LPB
-
Leukosit : 0-1/LPB
-
Amilum : negatif
-
Amoeba : negatif
-
Makrofag : negatif
-
Telur cacing : negatif
-
Lain-lain : negatif
V.
RESUME
Seorang anak perempuan berusia 6 bulan, dengan BB: 6,7 kg, PB : 65 cm, status gizi baik datang dengan keluhan mencret. Pasien datang ke RSI diantar keluarganya dengan keluhan utama mencret sejak kemarin. Buang air besar sebanyak 10 kali, jumlah setiap kali buang air besar ¼- ½ gelas aqua, konsistensi cair, berwarna kekuningan, bau asam, menyemprot, ampas (+),darah (-), lendir (-). Keluhan disertai muntah 4 kali, sebanyak ± ½ aqua gelas, berisi sisa makanan dan atau minuman. Demam sejak pagi tadi, terus menerus. Batuk berdahak dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Nafsu makan baik, rewel dan gelisah (+), haus (+), air mata (+). Pasien tidak makan makanan di luar dari biasanya. Riwayat Penyakit Dahulu
: -
Riwayat Penyakit Keluarga
: -
Usaha berobat
:-
Riwayat alergi
:-
Dari Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Kesadaran CM, kesan sakit sedang, tidak ada letak paksa Tanda-tanda vital
Nadi Suhu tubuh aksiler Pernafasan Tekanan darah
: 76 x/menit, reguler, equal, isi cukup. : 38,3ºC (aksiler) : 43 x/menit, abdominalthoracal : - mmHg
Kulit
: Pucat(-), sianosis(-), oedem(-), ikterik(-), turgor kembali lambat
KGB
: tidak teraba membesar
Rambut
: hitam, distribusi merata, lebat.
Kepala
: bentuk dan ukuran simetris, ubun-ubun datar
Mata
: mata cekung (+), konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-
Hidung
: PCH -/-, sekret hidung -/-
Telinga
: sekret -/-
Mulut
: mukosa mulut basah dan bibir kering
Leher : KGB tidak teraba membesar Thorax : B/P simetris, retraksi o Pulmo : VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/o Jantung : dalam batas normal, bunyi jantung murni, reguler Abdomen : cembung, soepel, nyeri tekan (-), bising Usus meningkat Anus : tidak ada kelainan, diaper rash (-) Ekstremitas: Tidak ada kelainan, akral hangat, tonus otot baik,capillary refill time < 2 detik Neurologis : Reflek fisiologis +/+ , Reflek patologis -/-
Dari Pemeriksaan Penunjang Didapatkan : Pemeriksaan darah ( 9 September 2012) •
Hb (mg%)
: 10,8 g/dl
•
Ht (%)
: 33,3 %
•
Jumlah leukosit
: 21,38 / mm3
•
Jumlah trombosit
: 352/ mm3
•
Eritrosit
: 4,5 juta / mm3
Nilai” MC •
MCV
: 74 fl
•
MCH
: 24 pg/al
•
MCHC
: 32 g/dl
•
Natrium
: 136 mEq/L
•
Kalium
: 4 mEq/L
•
GDS
: 85 mg/dl
Analisa Tinja (10-9-2012) Makroskopis -
Warna : hijau
-
Konsistensi : lembek
-
Lendir : negatif
Mikroskopis -
Eritrosit : 0/LPB
-
Leukosit : 0-1/LPB
-
Amilum : negatif
-
Amoeba : negatif
-
Makrofag : negatif
-
Telur cacing : negatif
-
Lain-lain : negatif
VI.
DIAGNOSIS
Diagnosis utama : Diare Cair Akut Dengan Dehidrasi ringan-sedang. Diagnosis tambahan : Anemia Status gizi : Baik Diagnosis kerja : Diare cair akut dengan dehidrasi derajat ringan sedang disertai anemia. VII.
USUL PEMERIKSAAN
Kultur virus ( untuk mengetahui jenis virus) ELISA dari feses (untuk mengetahui jenis virus) Clinitest (untuk mengetahui keasaman feses) VIII. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa : 1. Rencana Terapi B untuk terapi dehidrasi sedang i.
Beri oralit 75 ml / kg BB = 502,5 ml pada 3 jam pertama
ii.
Tunjukkan kepada ibu cara memberikan larutan oralit : minumkan sedikit-sedikit tetapi sering, dari cangkir/ mangkok/ gelas. Jika anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambat, lanjutkan pemberian susu jika anak mau.
iii.
Setelah 3 jam, ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasinya kemudian pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan
Medikamentosa : Berikan tablet Zinc 10 mg 1x1 selama 10 hari. Dialac 1 sachet p.o 2x1 Paracetamol syrup 120 mg/5 ml ½ cth 3x1 prn Ambroxol 0,5 ml 3x1 prn Domperidone 1,5ml 3x1 prn IX.
X.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
PENCEGAHAN
Teruskan Pemberian Air Susu Ibu (ASI) sampai usia 6 bulan Perhatikan kebersihan dan gizi yang seimbang untuk pemberian makanan pendamping ASI setelah bayi berusia 4 bulan Ingat untuk menjaga kebersihan dari makanan atau minuman yang kita makan. Juga kebersihan perabotan makan ataupun alat bermain si kecil Imunisasi campak
DIARE Definisi Buang air besar dengan frekuensi lebih dari 3 kali sehari, konsistensi tinja yang lembek, dan berat tinja >200 gram per hari (dewasa) / >10 gram/kgBB/hari (bayi dan anak-anak) . Klasifikasi Diare Berdasarkan lamanya, diare dibagi menjadi: - Diare akut (lamanya diare < 2 minggu) - Diare persisten (lamanya diare lebih dari 2 minggu, terjadi terus menerus, penyebabnya infeksi) - Diare kronis (lamanya diare lebih dari 2 minggu, terjadi intermitten, penyebabnya non-infeksi misalnya sensitif terhadap gluten) Berdasarkan patomekanisme, diare dibagi menjadi: -
Diare sekretorik
- Diare osmotik - Penyakit eksudatif - Malabsorpsi - Motilitas abnormal Etiologi -
Infeksi : bakteri (E.coli, Shigela, Salmonela, Vibrio), virus (Rotavirus, Norwalk virus),
-
parasit ( amoeba, Giardia lamblia) Alergi : protein susu sapi Intoleransi : laktosa Malabsorpsi Keracunan makanan
Pada diare akut, 90% etiologinya karena infeksi. Patogenesis 1. Diare sekretorik
Jumlah cairan feses lebih dari 200 ml/hari. Cairan feses yang dihasilkan bersifat isotonik dengan plasma dan menetap selama puasa. Diare ini terjadi pada infeksi bakteri yang menghasilkan enterotoksin (Vibrio cholera, ETEC / Escherichia coli enterotoksigenik). Diare sekretorik terjadi karena sekresi air dan elektrolit dari usus meningkat atau absorpsi menurun. Diare ini dapat disebabkan oleh infeksi (invasi langsung mikroorganisme atau melalui pengeluaran enterotoksin dari mikroorganisme) atau non-infeksi yang mengakibatkan salah satu dari 3 mekanisme yaitu (1) aktivasi cAMP (cyclic Adenosine Monophosphate), (2) aktivasi cGMP (cyclic Guanosine Monophosphate), (3) aktivasi kalsium intraselular. Mekanisme ini menyebabkan sekresi klorida dari sel kripta dan menghambat absorpsi NaCl. 2. Diare osmotik Jumlah cairan feses kurang dari 200 ml/hari. Cairan feses yang dihasilkan bersifat hiperosmotik dibandingkan plasma. Diare ini mereda saat berpuasa. Diare ini terjadi pada infeksi virus (Rotavirus). Diare osmotik terjadi karena meningkatnya tekanan osmotik intralumen usus sehingga cairan dan elektrolit tertarik ke dalam lumen usus. Diare osmotik disebabkan oleh zat-zat yang tidak dapat diabsorpsi. Gejala Klinik: diare frekuen, cair, bulky & bau asam; meteorismus; flatulens; kolik abdomen; diaper rash. 3. Penyakit eksudatif Feses berdarah dan purulen, sering keluar dengan jumlah yang sedikit/banyak. Diare ini terjadi pada infeksi bakteri (Shigella, C.jejuni, E.coli enteroinvasive, Salmonella) dan protozoa. 4. Malabsorpsi Diare dalam jumlah besar, hiperosmotik, feses yang berlemak. Diare berkurang selama berpuasa. 5. Motilitas abnormal Gangguan fungsi neuromuscular menyebabkan volume diare yang sangat bervariasi. Dasar Diagnosis Didasarkan pada gejala klinis yaitu mencret sebanyak 10X, pasien juga mengalami muntah 4 kali sehari. Jika dilihat dari Z-score WHO keadaan gizi pasien baik.
Cara menilai derajat dehidrasi : Penilaian Keadaan umum
A Baik, sadar
B Gelisah, rewel
C Lesu, lunglai, atau
cekung
tidak sadar Sangat cekung dan
Mata
normal
Air mata Mulut dan lidah Rasa haus
kering ada Tidak ada Tidak ada basah kering Sangat kering Minum biasa, tidak Haus, ingin minum Malas minum/
Turgor kulit
haus Kembali cepat
banyak Kembali lambat
Derajat dehidrasi
Tanpa dehidrasi
Dehidrasi
Terapi
Rencana terapi A
sedang Rencana terapi B
tidak bisa minum Kembali sangat
lambat ringan- Dehidrasi berat Rencana terapi C
TERAPI 1. Pemberian cairan secara oral sedini mungkin pada awal diare untuk -
Mencegah dehidrasi
-
Mengobati dehidrasi
2. Pemberian makanan, ASI, diteruskan selama diare dan masa peyembuhan Sesuai dengan penyebab diare Intoleransi karbohidrat → susu rendah sampai bebas laktosa Alergi protein susu sapi → susu kedelai Malabsorpsi lemak → susu yang mengandung Medium Chain Trigliseride (MCT) Apabila dengan terapi dietetic diatas tidak ada respons, gunakan susu protein hidrosilat 3. Kausal Antibiotik hanya untuk: Diare invasif : kotrimoksazol 50 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis selama 5 hari Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis selama 2-3 hari Amoeba, Giardia, Kriptosporidium : Metronidazol 30-50 mg/kgBB/ hari, dibagi 3 dosisselama 5 hari (10 hari untuk kasus berat) Anti diare tidak diberikan. 4. Zinc (selama 10-14 hari)
Dibawah umur 6 bulan : 10 mg perhari. Diatas umur 6 bulan : 20 mg perhari. Fungsi: mengurangi lama dan beratnya diare dengan meningkatkan imun tubuh dan mempercepat reepitelisasi usus 5. Probiotik Probiotik
adalah
mikroorganisme
dalam
makanan
seperti
Lactobacillus
Bifidobacterium. Diduga berfungsi mencegah adhesi kuman patogen ke enterosit.
RENCANA TERAPI A
dan
RENCANA TERAPI B
RENCANA TERAPI C
Komplikasi Dehidrasi Gangguan keseimbangan asam-basa
Gangguan keseimbangan elektrolit Gagal ginjal akut Gangguan gizi PENCEGAHAN -
Air minum yang berasal dari sumur / sumber air yang terjaga kebersihannya dan dimasak.
-
Pengolahan makanan yang dimasak dengan baik, untuk menghindari kontaminasi.
-
Cuci tangan dengan sabun setelah buang air besar, sebelum makan dan sebelum menyiapkan makanan.
-
Gunakan jamban untuk anak kecil atau yang sakit, buang cepat tinja dengan cara memasukkannya ke dalam jamban atau menguburkan.
-
Berikan hanya ASI selama 4-6 bulan pertama, teruskan pemberian ASI paling sedikit untuk 1 tahun pertama.
Berikan makanan sapihan yang bersih dan bergizi mulai usia 4-6 bulan. DAFTAR PUSTAKA Bambang Subagyo,N Budi Santoso, 2011. Buku Ajar Gastroenterohepatologi IDAI Jilid I. Halaman 87-120 Garna et al, 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak, Edisi kedua. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Bandung. Halaman 237-249. Ghishan F.K. 2007. Chronic diarrhea. In R.M.Kliegman, R.E.Behrman, H.B.Jenson: Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Elsevier. p. 1621-1625. Marcellus Simadibrata K., Daldiyono. 2006. Diare akut. Dalam: A.W. Sudoyo, B. Setiyohadi, I. Alwi, M. Simadibrata , S.Setiadi : Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 4. Jilid I. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. h.408-413.
