LAPORAN KASUS Gastroenteritis Akut Dehidrasi RinganSedang
OLEH Dian Vitasari (2013730025)
PEMBIMBING dr. Novita Dewi, Sp.A, MHSA
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2017
KATA PENGANTAR Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas laporan kasus “Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan-Sedang” Ringan-Sedang” ini tepat pada waktunya. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam pembuatan laporan ini masih jauh dari sempurna.Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak yang membaca ini, agar penulis dapat mengkoreksi dan dapat membuat laporan kasus ini yang lebih baik kedepannya. Demikianlah laporan kasus ini dibuat sebagai tugas dari kegiatan klinis di stase Pediatri serta untuk menambah pengetahuan bagi penulis khususnya dan bagi pembaca pada umumnya. umumnya.
Jakarta, September 2017
Penulis
i
Daftar Isi
KATA PENGANTAR ........................................... ................................................................. ............................................ ............................ ...... i Daftar Isi........................................... Isi................................................................. ........................................... ............................................ ............................ ..... ii BAB I ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ ............................... ......... 1 PENDAHULUAN .......................................... ............................................................... ........................................... ................................... ............. 1 1.1
........................................................ ............................................ ............................... ......... 1 Latar belakang ...................................
1.2
Tujuan ......................................... ............................................................... ........................................... ...................................... ................. 2
BAB II ................................................. ....................................................................... ............................................ ............................................. ......................... 3 STATUS PASIEN ........................ .............................................. ............................................ ........................................... ............................... .......... 3 2.1
................................................................................. ............................ ..... 3 Identitas Pasien ...........................................................
2.2
................................................................ ........................................... ............................... .......... 3 Anamnesis ..........................................
2.3
Pemeriksaan Fisik ............................................ .................................................................. ...................................... ................ 6
2.4
Pemeriksaan Penunjang ....................... ............................................. ............................................ ............................... ......... 9
2.5
................................................................. ........................................... ................................. ........... 10 Resume ............................................
2.6
.................................................................. ............................................ ......................... ... 11 Assesment : ............................................
2.7
Diagnosa : ........................... ................................................. ............................................ ............................................ ...................... 11
2.8
Penatalaksanaan ............................................................. .................................................................................. ...................... 11
BAB III ............................................ .................................................................. ........................................... ............................................ .......................... ... 14 TINJAUAN PUSTAKA ........................................... .................................................................. ............................................ ..................... 14 3.1
Definisi ......................................... ............................................................... ........................................... .................................... ............... 14
3.2
Epidemiologi .......................................... ............................................................... ............................................ .......................... ... 15
3.3
............................................................... ........................................... .................................... ............... 15 Etiologi .........................................
3.4
................................................................................. ............................. ....... 16 Faktor resiko ............................................................
3.6
Cara penularan ........................................................... ................................................................................. .......................... ... 18
3.7
................................................................................. ...................... 18 Manifestasi klinis ............................................................
3.9
.................................................................. ............................................ ......................... ... 25 Tatalaksana ............................................
3.10
.......................................................................... .................................... .............. 29 Komplikasi. ....................................................
3.11
Pencegahan ......................................... .............................................................. ............................................ .......................... ... 32
3.12
Prognosis . .......................................................... ................................................................................ ................................. ........... 33
.................................................................. ........................................... ............................................ .......................... ... 34 BAB IV ............................................ ................................................................ ............................................ ............................................ ...................... 34 PENUTUP .......................................... 4.1
Kesimpulan ............................................ .................................................................. ............................................ ......................... ... 34
DAFTAR PUSTAKA .............................................................. .................................................................................... ............................. ....... 35
ii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang
Diare akut merupakan masalah umum ditemukan diseluruh dunia. Di Amerika Serikat keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan pasien pada ruang praktek dokter, sementara seme ntara di beberapa rumah sakit di Indonesia data menunjukkan diare akut karena infeksi terdapat peringkat pertama s/d ke empat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah sakit. Di negara maju diperkirakan insiden sekitar 0,5-2 episode/orang/tahun sedangkan dinegara berkembang lebih dari itu. Di USA dengan penduduk sekitar 200 juta diperkirakan 99 juta episode diare akut pada dewasa terjadi setiap tahunnya. WHO memperkirakan ada sekitar 4 miliar kasus diare akut setiap tahun dengan mortalitas 3-4 juta pertahun. Bila angka itu diterapkan di Indonesia, setiap tahun sekitar 100 juta episode diare pada orang dewasa per tahun. Dari laporan surveilan s urveilan terpadu tahun 1989 jumlah kasus diare didapatkan 13,3 % di Puskesmas, di rumah sakit didapat 0,45% pada penderita rawat inap dan 0,05 % pasien rawat jalan. Penyebab utama disentri di Indonesia adalah Shigella, Salmonela, Campylobacter jejuni, Escherichia coli, dan Entamoeba histolytica. histolytica. Disentri berat umumnya disebabkan oleh Shigella dysentery, dysentery, kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh Shigella flexneri, Salmonella dan Enteroinvasive dan Enteroinvasive E.coli ( EIEC). Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien diare akut yang disebabkan oleh infeksi.Makanan atau minuman terkontaminasi, berpergian, penggunaan antibiotik, HIV positif atau AIDS, merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi tinggi untuk diare infeksi.
1
1.2 Tujuan
Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah selain untuk menyelesaikan salah satu tugas kepaniteraan klinik stase pediatri, juga untuk mengetahui serta mempelajari lebih jauh mengenai mengenai
kasus diare diare dehidrasi ringan-sedang hingga hingga
penatalaksanaan yang tepat pada pasien di lapangan.
2
BAB II STATUS PASIEN
2.1 Identitas Pasien
Nama
: An. Z
No. RM
: 00 19 57 XX
Ruang Perawatan
: Bangsal Farisi
TTL
: Jakarta, 4 september 2014
Usia
: 3 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl Kemuning RT/RW 001/01 No 43 Pulogadung
Tanggal MRS
: Rabu, 8 september 2017 (10.40 WIB)
2.2 Anamnesis
Teknik alloanamnesis kepada orangtua pasien yang dilakukan pada hari Rabu, 8 september 2017 (10.40 (10.40 WIB) KU
: BAB cair sejak ±2 hari SMRS, Frekuensi Frekuensi >5x sehari
KT
: Demam, Mual, Muntah
RPS
:
±2 hari SMRS os mengalami BAB mencret, dengan frekuensi BAB >5x sehari, konsistensi cair, ampas (+),busa dan darah (-), lendir (-), warna kuning kekuningan, setiap BAB ±1/5 gelas.
±2 hari SMRS os mengalami Demam. Demam naik turun, awalnya tidak terlalu tinggi, tetapi menjelang magrib suhunya mencapai 38,5°C. demam turun saat diberikan obat, kemudian setelah beberapa saat demam naik kembali.
Os juga mengeluh terdapat adanya mual, muntah dengan frekuensi 2x/hari, kadang berisi makanan dan kadang hanya cairan. Setiap muntah ±1/4 gelas.
3
Nafsu makan menurun, tetapi ingin minum terus. tidak terdapat nyeri menelan, tidak ada mimisan atau perdarahan pada gusi. RPD
:
Os belum pernah mengalami hal yang seperti ini sebelumnya
RPK
Riwayat sakit tifoid atau DBD disangkal
Riwayat kejang demam disangkal
Keluarga tidak ada yang menderita hal yang serupa
Keluarga tidak ada yang menderita sakit tifoid atau
:
DBD
Nenek menderita DM
Riwayat Pengobatan :
Riwayat meminum obat rutin OAT disangkal :
Riwayat Alergi
Os tidak ada alergi makanan, obat, cuaca, dan debu
Riwayat Kehamilan :
Ibu os rutin ANC di dokter, selama hamil tidak pernah sakit/terkena infeksi, rutin mengkonsumsi vitamin dan sayuran
Riwayat Kelahiran :
An. Lahir secara sectio caesarea
Usia kehamilan 38 minggu
Langsung menangis,tidak ada biru, dan tidak ada komplikasi lain
BB lahir = 3600 gram
PB lahir =50 cm
4
:
Pola Makan
Makan 3 x/hari
Os jarang makan sayur-sayuran dan senang konsumsi ikan
Riwayat Perkembangan Perkembangan :
Motorik kasar
: Sudah mencapai
kemampuan motorikkasar seluruhnya
Motorik Halus
: Sudah mencapai
kemampuan motorik halus seluruhnya
Perkembangan Bahasa: Sudah mencapai kemampuan bahasa seluruhnya
Perkembangan Sosial : Sudah mencapai kemampuan sosial seluruhnya
KESAN: Perkembangan sesuai usia Riwayat Imunisasi
:
Imunisasi Hepatitis B : 3x
Imunisasi Polio
: 4x
Imunisasi BCG
: 1x
Imunisasi DPT
: belum
Imunisasi Campak
: 1x
KESAN : Imunisasi lengkap
5
Riwayat Psikososial
:
Tinggal di lingkungan padat penduduk
Senang memasukan mainan ke dalam mulut
2.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda Vital
:
Status Antropometri
Suhu
: 37,8 oC suhu Axilla
Nadi
: 100x/menit
Pernapasan
: 30x/mnt
TD
: Tidak dilakukan
:
BB : 13 kg
TB : 90cm
BB/U
=13/13,8 X 100% = 94 %
Gizi Baik
TB/U
= 90/95 X 100% = 94%
Normal
BB/TB Gizi
=13/12,8 X 100%= 79,59 % baik
Kesan : Gizi baik
Status Generalis
:
Kepala
: Normochepal, Ubun-ubun
sudah tertutup, Rambut Hitam, Tidak mudah dicabut.
Wajah
: Simetris, Edema (-), Luka (-
), Pucat (+)
6
Mata
:
Mata
cekung
(-/-),
Konjungtiva Anemis (-/-),Sklera Ikterik (-/-),
Refleks
Cahaya
(+/+),
Edema palpebra (-/-)
Hidung
: Normonasi, Epitaksis ( -/-),
Penafasan cuping hidung (-/-)
Telinga
:
Normotia, Normotia,
Sekret
(-/-),
Darah (-/-)
Mulut
: Mukosa bibir kering,
Perdarahan gusi (-)
Leher
: KGB (-), Pembesaran Tiroid
(-)
Tenggorok : Faring hiperemis (-), Tonsil
(T1/T1) permukaan licin
Paru-Paru
Inspeksi
: Terlihat pergerakan dinding
thorax yang simetris, retraksi (-) Palpasi
: Tidak ada bagian dinding
thorax yang tertinggal, vocal fremitus simetris Perkusi
: Terdengar sonor di seluruh
lapang paru Auskultasi
: vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
:
-
Batas jantung bagian kanan : linea parasternalis dextra
-
Batas jantung bagian kiri : linea midklavikularis sinistra
7
Auskultasi
: BJ 1 & 2 reguler
murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: Distensi abdomen
Auskultasi : BU (+)meningkat Palpasi
: Nyeri tekan (-)
Perkusi
: Timpani pada seluruh
lapang abdomen
Ekstremitas atas
Akral
: hangat
Edema
: -/-
Sianosis
: -/-
RCT
: >2 detik
Ekstremitas bawah
Akral
: hangat
Edema
: -/-
Sianosis
: -/-
RCT
: >2 detik
Kelenjar inguinal
: Tidak ada
pembesaran KGB
Genitalia
: dalam batas
normal
Status Neurologis
R. Fisiologis : (+)
R. Patologis : Kaku Kuduk (-)
8
2.4 Pemeriksaan Penunjang Tanggal: 8 September
Nilai
Nilai Normal Normal
Satuan
Perempuan
2017 Darah Rutin Hemoglobin
12,2
(11,3-15,7)
gr/dL
Hematokrit
36,2
(34,1-44,9)
%
Leukosit
7.19
(3,98-10,04)
103/µL
Trombosit
316
(181-369)
103/µL
Tanggal: 9 september 2017
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Metode
Analisa faeces I.Karakteristik a.Makroskopik
Warna
Kuning
Konvensional
Konsistensi
Lunak
Konvensional
Darah
(-) negative
Konvensional
Lendir
(-) negative
Konvensional
Pus
(-) negative
Konvensional
Busa
(-) negative
Konvensional
Leukosit
15-20
Konvensional
Eritrosit
3-6
Konvensional
Bakteri
(+) positive 2
Konvensional
Epitel
(-) negative
Konvensional
Lemak
(+) positive
Konvensional
Amilum
(-) negative
Konvensional
b. Mikroskopik
9
Serat Otot
(-) negative
Konvensional
Serat Tumbuhan
(-) negative
Konvensional
Jamur
(-) positive 1
Konvensional
Telur Cacing
(-) negative
Konvensional
Parasit
(-) negative
Konvensional
II. Pemeriksaan Terinci 1. Kimia
pH
7.0
Glukosa
(-) negative
Konvensional
Lemak (FGE)
(+) positive
Konvensional
Konvensional
2. Pewarnaan
Gram
(-) negative
Konvensional
Spora (FL)
(-) negative
Konvensional
Jamur (FGE)
(-) negative
Konvensional
Infeksi Batang Gram
Konvensional
III. Diagnosa Kerja
WD/(FL)
negatif Dysabsorbsi lemak
2.5 Resume
An. z, Perempuan usia 3 tahun BB: 7,8 kg datang dengan keluhan BAB BAB cair >5x sejak 2 hari SMRS, mual, muntah 2x/hari, bibir terasa kering,febris sejak 2 hari SMRS. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan, suhu : 37,8 oC, nadi : 74x/menit, pernapasan : 20x/menit, mukosa bibir kering, dan bising usus meningkat. Dari hasil lab didapatkan : leukosit 9,72x10 3/µl, Hb 11,8 gr/dl, tromosit 400x10 3/µl, pada faeces ditemukan bakteri batang gram negative dan lemak.
10
2.6 Assesment
:
Diare akut
Febris hari ke 3
Dehidrasi ringan-sedang
Nausea
2.7 Diagnosa
Vomittus
:
Diagnosa Klinis
:GEA dehidrasi ringan-
sedang
Diagnosa Gizi
: Gizi Baik
Diagnosa Imunisasi
: Imunisasi dasar lengkap
Diagnosa Tumbang
:Perkembangan Normal
sesuai usia
2.8 Penatalaksanaan
- KDN 1 10 tpm - Injeksi ondancentron ondancentron 2x1 mg mg (bila muntah) - Probiotik 1 x 1 sachet - Zink tab 1x20 mg - paracetamol syr 3 x 1 SM - Smecta pulv 2x1/3 sth
11
2.9 [Follow Up Hari/ tanggal 08/09/2017 (14:00)
Subjektif Demam(+), tp sudah mulai turun, BAB cair (+) 2x, muntah (+) , Nafsu makan menurun , Rewel dan gelisah , ingin minum terus.
Objektif
Ku : Tampak sakit sedang
Kes : CM
Suhu :37,3ᵒ :37,3ᵒC
Assesment Assesment GEA dehidrasi ringan-sedang
Planning -Terapi tetap di lanjutkan - pem lab: Cek Faeces GE
Nadi : 100 x/mnt RR : 30 x/mnt
PF : - Abd : BU (+) meningkat meningkat 8x/mnt
09/9/2017 (09:00)
Demam (-), diare (+) 3xcair dalam sehari
Ku : Tampak sakit ringan
Kes : CM
T : 36,6oC
HR : 110x/mnt
RR 32x/mnt
GEA dehidrasi ringan-sedang
Lanjutkan terapi
GEA
Lanjutkan terapi
GEA
- Lanjutkan Lanjut kan Terapi
PF : - Abd : BU (+) meningkat10x/mnt 09/09/17 (14.00)
Demam (+) naik turun, Diare (+) 6xcai dalam sehari, ampas (+), warna kekuningan
Kes : CM
Ku : Tampak sakit ringan
T : 36,5oC
HR : 102x/mnt
RR 30x/mnt
PF : - Abd : BU (+) meningkat14x/mnt 09/09/17 (20.00)
Demam (-), Diare (+) hanya 1xcair, sudah berampas
Kes : CM
Ku : Tampak sakit
12
ringan
T : 36,5oC
HR : 100x/mnt
RR 30x/mnt
PF : - Abd : BU (+) meningkat meningkat 8x/mnt
10/09/17
Demam (+) naik
(09.00)
turun, Diare (+) 2x
cair
Ku : Tampak sakit ringan
dalam
Kes : CM
sehari,
ampas
T : 37,8oC
(+),
warna
HR : 100x/mnt
RR 30x/mnt
kekuningan
GEA
PF : - Abd : BU (+) meningkat meningkat 8x/mnt
10/09/17
Demam
(12.00)
naik
(-)
turun,
Ku : Tampak sakit ringan
Diare (+) 2x
Kes : CM
dalam
sehari,
T : 36,4 oC
ampas
(+),
HR : 102x/mnt
RR 35x/mnt
warna kekuningan
10/09/17
Demam(-
(20.00)
)Diare (-)
GEA
PF : - Abd : BU (+) meningkat 8x/mnt
Ku : Tampak sakit ringan
Kes : CM
T : 37,5 oC
HR : 110x/mnt
RR 32x/mnt
13
PF : - Abd : BU (+) 5x/mnt 11/09/17
Demam (-)
(09.00)
BAB 1x lunak
Ku : Tampak sakit ringan
Kes : CM
T : 36,2 oC
HR : 100x/mnt
RR 30x/mnt
11/09/17
Demam (-)
(12.00)
diare(-)
Ku : Tampak baik
Kes : CM
T : 36,3 oC
HR : 110x/mnt
RR 26x/mnt
- Lanjutkan Terapi - Dapat pulang GEA, keadaan sudah mulai membaik
BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi
Diareadalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair(setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya
14
lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah. Diareakut adalah diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari, sedang diarekronik yaitu diareyang berlangsung lebih dari 14 hari. 3.2 Epidemiologi
Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 – 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 – 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan. Hasil survei oleh Depkes, diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 2. Diare pada anak merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau tidak terdapat pembiayaan dalam masyarakat.
3.3 Etiologi
Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh gastroenteritis, keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi
15
kini, telah lebih dari 80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis j enis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 – 60%) sedangkan virus lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus, Minirotavirus. Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter jejuni, Clostridium defficile, Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella spp, Staphylococus aureus, vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica, Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris trichiura. 3.4 Faktor resiko
Perilaku yg menyebabkan penyebaran kuman meningkat :
Tidak memberikan ASI secara penuh utk 4-6 bulan pertama
Menggunakan botol susu
Menyimpan makanan masak pada suhu kamar
Menggunakan air minum yg tercemar oleh bakteri yg berasal dari tinja
Tidak mencuci tangan sesudah BAB, sesudah membuang tinja atau sebelum masak
Tidak membuang tinja dengan benar
Faktor pejamu yang meningkatkan kerentanan tehadap diare :
Kurang gizi/malnutrisi
Campak
Imunodefisiensi/imunosupresi
Umur 2 tahun pertama rentan
16
Variasi musiman
Infeksi asimtomatik
3.5 Patofisiologi Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan difermentasi oleh bahteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol otonomik,misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid. Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare. Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak sesuai kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi
17
penyebab diare. Antibiotika akan menekan flora normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang bebas.
3.6 Cara penularan
Infeksi oleh agen penyebab terjadi bila makan makanan / air minum yang terkontaminasi tinja / muntahan penderita diare.Penularan langsung juga dapat terjadi bila tangan tercemar dipergunakan untuk menyuap makanan. 3.7 Manifestasi Manifestasi klinis
Manifestasi klinis diare akibat virus dan bakteri berbeda.Mula-mula berbeda. Mula-mula anak cengeng, gelisah, suhu tubuh naik, nafsu makan berkurang kemudian timbul diare.Tinja mungkin disertai lendir dan darah.Daerah anus dan sekitarnya timbul luka lecet karena sering defekasi dan tinja yang asam akibat laktosa yang tidak diabsorbsi usus selama diare.Gejala muntah dapat timbul sebelum atau selama diare dan dapat disebabkan karena lambung turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila kehilangan cairan terus berlangsung tanpa pergantian yang memadai maka gejala dehidrasi mulai tampak yaitu berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun cekung (bayi), selaput lendir bibir, mulut, dan kulit kering. Bila keadaan ini terus berlanjut maka akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala takikardi, denyut jantung menjadi cepat, nadi lemah dan tidak teraba, tekanan darah turun, pasien tampak lemah dan kesadaran menurun, diuresis berkurang. Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa, bila hal ini terjadi maka pasien akan tampak pucat, napas cepat dan dalam (Kusmaul). Dehidrasi
18
dapat diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Pada dehidrasi ringan terjadikehilangan cairan kurang dari 5%,Pada dehidrasi sedang terjadi kehilangan cairan antara 5%-10% dan pada dehidrasi berat terjadi kehilangan cairan lebih dari 10%. Tabel Simtom, gejala gejala klinis dan sifat sifat tinja penderita penderita diare akut karena infeksi usus Simtom dan gejala
Mual dan muntah Panas Sakit
rotavirus
Dari permulaan + tenesmus
Gejala lain
E.coli enterotoksikgeni k -
E.coli enteroinvas if
Salmonell a
Shigella
-
+
jarang
jarang
Kadangkadang
+ Tenesmus kolik hipotensi
+ Tenesmu s kolik pusing Dapat ada kejang
kolik
Sering distensi abdomen
+ Tenesmus kolik pusing Bakteriemi a, toksemia sistemik
Sangat banyak Hampir terus menerus berair flacks
Volume
Sedang
Banyak
sedikit
sedikit
sedikit
Frekuensi
Sampai 10/lebih
Sering
sering
sering
Sering sekali
Konsistensi Mukus Darah Bau
Berair Jarang -
Berair + Bau tinja
Warna
Hijau kuning -
Tidak berwarna -
kental + + Tidak spesifik hijau
berlendir + Kadang Bau telur busuk hijau
kental sering sering Tak berbau hijau
+
+
+
Leukosit Sifat lain
V.cholera e
anyir
Tinja seperti air cucian beras
Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu : dehidrasi hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema ( 130m – 150 150 mEg/L ) dan dehidrasi hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe iso – natremia (80%) tanpa disertai gangguan
19
osmolalitas cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia. Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis metabolik dengan anion gap yang normal (8-16 mEg/L), biasanya disertai hiperkloremia.Selain penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah, kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi CO2 melalui paru (pernapasan Kussmaul). Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi pemecahan protein dan lemak l emak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam sehingga menyebabkan turunnya nafsu makan bayi.Keadaan dehidrasi berat dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion asam secara bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis. Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa sehingga pada keadaan asidosis metabolik dapat terjadi hipokalemia.Kehilangan kalium juga melalui cairan tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia.Kelemahan otot merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot anggota badan dan otot pernapasan.Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena kegagalan pernapasan.Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan dilatasi lambung. EKG mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun dengan munculnya gelombang U. Pada ginjal kekurangan K+ mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel tubulus dan menimbulkan sklerosis ginjal yang berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal. 3.8 Langkah Diagnosis
20
Anamnesis
Sudah berapa lama diare berlangsung, berapa kali sehari, warna dan konsistensi tinja, lendir dan/darah dalam tinja, adanya muntah, anak lemah, kesadaran menurun, rasa haus, rewel, kapan terakhir kencing.
Jumlah cairan yang masuk selama diare
Anak minum ASI atau susu formula, apakah anak makan makanan yang tidak biasa
Apa ada yang menderita diare disekitarnya, dari mana sumber air minum
Pengobatan antibiotik yang baru diminum anak Didasarkan pada keadaan
Diare cair akut
- Diare lebih dari 3 kali/hari berlangsung < 14 hari - Tidak mengandung darah
Kolera
- Diare air cucian beras yang sering, banyak dan cepat menimbulkan dehidrasi berat, atau - Diare dengan dihidrasi berat selama terjadi KLB kolera atau - Diare dengan hasil kultur tinja positif untuk Vibrio cholera
Disentri
Diare disertai darah
Diare persisten
Diare berlangsung selama ≥ 14 hari
Diare dengan gizi buruk
Diare jenis apapun yang disertai tanda gizi buruk
21
Diare terkait antibiotik
Mendapat
pengobatan
antibiotik
oral
spektrum luas Invaginasi
- Dominan darah dan lendir dalam tinja - Massa intraabdominal - Tangisan keras dan kepucatan pada bayi
Pemeriksaan fisik
Timbang BB
Perhatikan tingkat kesadaran anak
Cari tanda-tanda dehidrasi ringan, sedang, berat
Tanda invaginasi ( massa intraabdominal, tinja hanya lendir dan darah)
22
Menilai dehidrasi Tabel 2. Penilaian derajat dehirasi pada diare akut PENILAIAN
DIARE TANPA
DIARE
DIARE
DEHIDRASI
DEHIDRASI
DEHIDRASI
RINGAN SEDANG
BERAT
LIHAT:
KEADAAN UMUM
Baik, sadar
* Gelisah, rewel
* Lesu, lunglai, anak tdk sdr
Mata
Normal
Cekung
Sangat cekung dan kering
Air mata
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Mulut dan lidah
Basah
Kering
Sangat kering
Rasa haus
Minum biasa
* Haus
* Malas minum, tdk bs mnm
PERIKSA:
Turgor kulit % TURUN BB
Kembali cepat
* Kembali lambat
* Kembali sangat lambat
<5%
5 – 10 %
> 10 %
Estimasi def.cairan
50 %
50 – 100 %
> 100 %
Rencana pengobatan
Rawat di rumah
Rehidrasi: rawat rmh
Rawat inap
4
atau rawat
Pemeriksaan Penunjang
1.
Pemeriksaan tinja
Diare dengan dehidrasi ringan – ringan – sedang sedang atau dehidrasi berat bila didapatkan 1 gejala
- bah Makroskopik den an tanda tanda * ditambah ditam 1 atau lebih e ala lain. lain.
Tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa atau infeksi diluar saluran gastrointestinal.
Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan infeksi
bakteri
yang
menghasilkan
sitotoksin,
bakteri
enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti E. histolytica, B. coli, dan T. trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja
23
kecuali pada infeksi dengan E. histolytica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi EHEC terdapat garis-garis darah pada tinja. Tinja yang berbau busuk didapatkan
pada
infeksi
dengan
Salmonella,
Giardia,
Cryptosporidium dan Strongyloides. - Mikroskopik
Leukosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang men yerang mukosa kolon. Leukosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasif atau kuman yang memproduksi sitokin seperti Shigella, Salmonella, C. jejuni, C. difficile, Y. enterocolitica, V. parahaemolyticus dan kemungkinan Aeromonas atau P. shigelloides. Leukosit yang ditemukan umumnya adalah PMN kecuali pada S. ttyphii yphii mononuklear.
Kultur tinja harus segera dilakukan bila dicurigai terdapat Hemolytic Uremic Syndrome, diare dengan tinja berdarah, bila terdapat lekosit pada tinja, KLB diare dan pada penderita immunocompromised.
2.
Pemeriksaan darah: darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K, Ca, dan P serum pada diare yang disertai kejang), kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotik.
3.
Duodenal intubation (biopsi duodenum) , untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik
24
yang disebabkan Giardiasis, Strongyloides, dan protozoa yang membentuk spora. 3.9 Tatalaksana
Prinsip utama tatalaksana diare adalah penggantian cairan serta garam dan mineral yang hilang melalui kotoran, muntah dan demamnya. Perkiraan jumlah cairan yang hilang dan beratnya muntah serta diare akan menentukan jenis terapi yang akan diberikan. Cairan ini dapat diberikan baik melalui mulut ataupun melalui infus bila anak mengalami dehidrasi berat. Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi. Pemberian antibiotik secara empiris dapat dilakukan, tetapi terapi antibiotik spesifik diberikan berdasarkan kultur dan resistensi kuman. Obat-obat yang berkhasiat menghentikan diare secara cepat seperti anti spasmodik/spasmolitik tidak dianjurkan untuk dipakai, karena akan memperburuk keadaan. Obat ini dapat menyebabkan terkumpulnya cairan di lumen usus, dilatasi usus, gangguan digesti dan absorpsi lainnya. Diarenya terlihat tidak ada lagi tetapi perut akan bertambah kembung dan dehidrasi dehidrasi bertambah berat. Obat-obat absorben (pengental tinja) seperti kaolin, pectin, narit, dan sebagainya, telah terbukti tidak bermanfaat. Obat-obat stimulans seperti adrenalin, nikotinamide dan sebagainya, tidak akan dapat memperbaiki syok atau dehidrasi beratnya karena penyebabnya
25
adalah kehilangan cairan (hipovolemic shock), sehingga pengobatan yang paling tepat yaitu pemberian cairan secepatnya. 1.
Rencana terapi A (diare tanpa dehidrasi) -
Pengobatan diare di rumah
-
Berikan cairan lebih banyak dari biasanya o
-
-
Oralit, cairan RT (air tajin, taji n, sup, yogurt, air)
Berikan makanan cegah kurang gizi o
ASI, susu formula yg biasa diberikan
o
Sari buah segar (pisang : kalium)
o
Makanan tambahan selama & setelah diare (2 mg)
Bawa anak ke petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut :
-
o
Buang Air besar cair lebih sering
o
Muntah berulang-ulang
o
Rasa haus yang nyata
o
Makan atau Minum sedikit
o
Demam
o
Tinja berdarah
Jika akan diberi larutan oralit di rumah, tunjukkan kepada ibu jumlah oralit yang diberikan setiap habis buang air besar dan diberikan oralit yang cukup untuk 2 hari
26
Umur
Jumlah oralit tiap Jumlah
oralit
yang
BAB
disediakan di rumah
< 1 tahun
50-100 cc
400 ml /hari ( 2 bungkus)
1-4 tahun
100-200 cc
600 – 600 – 800 800 ml/ hari ( 3-4 bungkus)
>5 tahun
200-300 cc
800 – 800 – 1000 1000 ml/hari ( 4-5 bungkus)
Dewasa
2.
300-400 cc
1200 – 1200 – 2800 2800 ml / hari
Rencana terapi B (diare dengan dehidrasi ringan/sedang) -
Upaya rehidrasi oral (URO)
-
Oralit untuk 3 jam pertama < 1 tahun
1-5 tahun
Ada timbangan Tidak
>5tahun
Dewasa
75 cc/kgBB ada 300 cc
600 cc
1200 cc
2400 cc
timbangan
-
Tunjukkan pada ibu cara pemberian oralit
-
Berikan tablet zink selama 10 hari
-
Nilai kembali setelah 3 jam klasifikasi derajat dehidrasi lalu tentukan rencana terapi yang sesuai (A/B/C)
27
3.
Rencana terapi C (diare dengan dehidrasi berat) -
Beri cairan intravena secepatnya
Umur
Pemberian pertama
Pemberian
30 ml/kgBB selama
berikutnya 70 ml/kgBB selama
Bayi (<12 bulan)
1 jam*
5 jam
Anak (sampai 5 tahun)
30 menit*
2,5 jam
*ulangi sekali lagi jika denyut nadi sangat lemah atau tak te raba - Beri oralit segera setelah anak mau minum, biasanya sesudah 3-4 jam pada bayi atau 1-2 jam pada anak dan beri tablet zinc. - Periksa kembali bayi setelah 6 jam atau anak setelah 3 jam, klasifikasi dehidrasi kemudian pilih rencana terapi yang sesuai - Bila tidak tersedia fasilitas pemberian cairan intravena, rehidrasi dilakukan dengan pipa nasogastrik
Oralit 20 ml/kgBB/jam selama 6 jam
Evaluasi penderita setiap 1-2 jam
Muntah, kembung, tidak perbaikan dalam 3 jam
rujuk
untuk
pengobatan IV
Sesudah 6 jam klasifikasi dehidrasi kemudian pilih rencana terapi yang sesuai
28
3.10
Komplikasi
-
Dehidrasi
-
Hipoglikemi
-
Gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik)
Asidosis metabolik terjadi karena beberapa hal, yakni :
Kehilangan Na-bikarbonat bersama feses
Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak yang tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh.
Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan
Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal
Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler.
Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernapasan yakni pernapasan cepat, teratur dan dalam yang disebut pernapasan Kusmaul.Pernapasan ini merupakan homeostasis respiratorik yaitu usaha dari tubuh untuk mempertahankan pH darah.
-
Gangguan elektrolit
Hipernatremia Penderita diare dengan natrium plasma >150 mmol/L memerlukan pemantauan berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan. Penurunan kadar natrium plasma
yang
cepat
sangat
berbahaya
oleh
karena
dapat
29
menimbulkan
edema
otak.
Rehidrasi
oral
atau
nasogastik
meenggunakan oralitadalah cara terbaik dan paling aman. Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45% saline – saline – 55 55 dextrose selama 8 jam.Hitung kebutuhan cairan menggunakan berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normallanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjtukan 8 jam lagi dan periksa kembali natrium plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline – 5% dextrose, perhitungkan untuk 24 jam.Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500 ml cairan infus setelah pasien dapat kencing.Selanjutnya
pemberian
diet
normal
dapat
mulai
diberikan.Lanjutkan pemberian oralit 10ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare berhenti.
Hiponatremia Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung sedikit garam, dapat terjadi hiponatremia (Na < 130
mol/L).hiponatremia
sering
terjadi
pada
anak
dengan
Shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan edema.Oralit aman dan efektif untuk terapi dari hampir semua anak dengan hiponatremia.Bila tidak berhasil, koreksi Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu memakai Ringer Laktat atau normal saline. Kadar Na koreksi (mEq/L) = 125 – kadar kadar Na serum yang diperiksa dikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh
30
diberikan
dalam
8
jam,
sisanya
diberikan
dalam
16
jam.Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2 mEq/L/jam. mEq/L/jam.
Hiperkalemia Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB i.v pelan-pelan dalam 5-10 menit dengan monitor detak jantung.
Hipokalemia Dikatakan hipokalemia bila K < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar K : jika kadar kalium 2,5-3,5 mEq/L diberikan peroral 75 mcg/kgBB/hari dibagi 3 dosis. Bila < 2,5 mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam 4 jam. Dosisnya : (3,5 - kadar K terukur x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya adalah (3,5 - kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB) Hipokalemia dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan fungsi ginjal dan aritmia jantung.Hipokalemia dapat dicegah
dan
kekurangan
kalium
dapat
dikoreksi
dengan
menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare berhenti.
31
Kejang Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang sebelum atau selama pengobatan rehidrasi.Kejang tersebutdapat disebabkan oleh karena hipoglikemik, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk, hiperpireksia, hiponatremia atau hipernatremia.
Gangguan sirkulasi Sebagai akibat diare dengan atau tanpa disertai muntah, dapat terjadi
gangguan
sirkulasi
darah
berupa
renjatan/syok
hipovolemik.Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia
dan
asidosis
bertambah
berat.Kemudian
dapat
mengakibatkan perdarahan di otak yang menimbulkan penurunan kesadaran dan bila tidak diatasi dengan segera maka pasien dapat meninggal. 3.11
Pencegahan
Sejumlah intervensi telah diusulkan untuk mencegah diare pada anak, kebanyakan meliputi cara yang berhubungan dengan cara pemberian makanan kepada bayi, kebersihan perseorangan, kebersihan makanan, penyediaan air bersih, pembuangan tinja yang aman dan imunisasi. Ada 7 cara diidentifikasi sebagai sasaran untuk promosi, yaitu : 1. Pemberian ASI 2. Perbaikan makanan pendamping ASI 3. Penggunaan air bersih untuk kebersihan dan untuk minum 4. Cuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan. 32
5. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis 6. Pembuangan tinja yang aman 7. Imunisasi campak Penderita yang dirawat inap harus ditempatkan pada tindakan pencegahan enteric, termasuk cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan penderita, penggunaan jas panjang bila ada kemungkinan kemungkinan pencemaran dan sarung tangan bila menyentuh bahan yang terinfeksi.Penderita dan keluarganya harus dididik mengenai cara penularan enteropatogen dan cara-cara mengurangi penularan. 3.12
Prognosis
Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia.
33
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di Negara berkembang.Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorpsi. Diare karena virus umumnya bersifat self limiting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare.Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan dehidrasi berat.
34
DAFTAR PUSTAKA Feigin, Stadler, Diare : dalam Behrman, Vaughan, Nelson Ilmu Kesehatan Anak Bagian 2. 2. Jakarta : EGC. Herman,diki pribadi. Pediatri pribadi. Pediatri Praktis edisi 3.Bandung. 3.Bandung. 2007. Juffrie, Mohammad. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1. Ikatan Dokter Anak Indonesia : Jakarta. 2010. Pedoman Tatalaksana Diare. Available fromhttp://www.depkes.go.id/downloads/diare.pdf. Risan,neli amalia, dkk. Pedoman Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak edisi ketiga.Bandung ketiga.Bandung : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD. 2005. UI. Pedoman Pedoman pelayanan medis medis IDAI .Jilid .Jilid 1. 2010.
35
