LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama No. Rekam Medik Umur Tempat, at, Tanggal Lahir hir $eni% &elamin Alamat Agama 'eker)aan Statu% 'ernikahan Ruangan Tanggal Ma%uk II.
: Nn. SM :: 21 tahun : Ambon, on, 2 !eb !ebruari ari 1""# : 'erempuan : Ta(iri : &ri%ten 'rote%tan : Tidak ada : *elum Menikah : &ela% + Ruang '%iko%omati% : 2 $uni 21
RIWAYAT PS PSIKIATRI • •
Autoanamne%i% pada tanggal 2 $uni 21 Alloanamne%i% pada tanggal 2 $uni 21 /A0ah +bu kandung pa%ien
A. Keluhan Utama Utama : Terli Terlihat hat Murung dan dan Tida Tida mau !er"munia !er"munia#i #i
!. Ri$a%at Ri$a%at &anggua &angguan n Se Seara arang ng
Sebelumn0a pa%ien dira(at di ruang interna RSU3 dr. M. 4aulu%%0 %elama 5 hari dengan keluhan n0eri ulu hati dan %elama hari tidak *A&. 'a%ien kemudian diru)uk ke RS&3 'ro6. 7ang ditemani oleh a0ah dan ibun0a pada tanggal 2 $uni 21 pada pukul 1.2 8+T dengan keluhan utama terlihat murung dan tidak mau bi9ara, 0ang mulai dialami %e)ak 5 hari %ebelum ma%uk Rumah Sakit. Menurut a0ah pa%ien, a(aln0a pada 5 1 minggu %ebelumn %ebelumn0a 0a pa%ien pa%ien mendapa mendapatt tuga% tuga% kuliah kuliah tuli% tuli% tangan tangan dari do%en, do%en, demi men0ele%aikan tuga% 0ang begitu ban0ak, men0ebabkan pa%ien %empat tidak tidur %elama dua hari. Setelah tuga% %ele%ai dituli%, pa%ien memba(an0a ke
1
do%en namun ditolak dengan ala%an %udah le(at bata% (aktu pengumpulan tuga%. Se)ak %aat itu %aat pa%ien pulang ke rumah, nampak mulai mengalami perubahan perilaku men)adi diam dan murung, menarik diri dari keluarga dan lingkungan, tidak mau makan, tidak mau bi9ara, akti6ita% rumah tidak lagi dilakukan %eperti bia%an0a, tatapan pa%ien ko%ong dan tampak apati%, pa%ien kelihatan mudah lelah, tampak lema%, dan tidak tidur. '. Ri$a%at &angguan Se(elumn%a
'a%ien mempun0ai ri(a0at berobat di poliklinik )i(a RS&3 %elama 5 1 tahun, /berda%arkan alloanamne%i% dari ibun0a 0aitu pada tahun 212 karena pa%ien memiliki keluhan perilaku aneh /)alan tanpa tu)uan, bi9ara %endiri, bi9ara tidak %e%uai, tidak tidur dan %ering mendengar bi%ikan bi%ikanhalu%ina%i auditorik namun putu% obat karena tiap kali kontrol pengobatan, pa%ien tidak datang dengan ala%an ke%ibukan kuliah 0ang mana pa%ien %edang berkuliah di !&+' *iologi. Menurut ibu pa%ien, obat 0ang diminum %aat itu 0akni &arbama;epin, <'= 1 mg, Ri%peridone dan ada )uga obat lain tetapi ibu pa%ien lupa nama obat ter%ebut. Ri(a0at Trauma /-, Ri(a0at demam tinggi maupun ke)ang tidak ada. Ri(a0at 'enggunaan ;at '%ikoakti> Narkotika /-, Merokok /- dan minuman beralkohol /-. D. Ri$a%at Kehidu)an Pri(adi
1. Ri(a0at 'renatal dan 'erinatal 'a%ien merupakan anak kedua dari lima ber%audara. Selama hamil, ibu pa%ien teratur memerik%akan kehamilann0a ke dokter, tidak pernah 2
mengkon%um%i alkohol ataupun merokok. 'a%ien dilahirkan pada u%ia kehamilan %embilan bulan, dilahirkan di Rumah Sakit dan ditolong oleh bidan dan tidak ada pen0ulit dalam pro%e% kelahirann0a. 2. Ri(a0at Ma%a *a0i Saat lahir mendapatkan AS+ oleh ibu pa%ien %ampai u%ia ? bulan, %elan)utn0a menggunakan %u%u >ormula. 'erkembangan pa%ien %ama %eperti ba0i-ba0i lainn0a. 'a%ien dapat ber)alan pada u%ia %atu tahun. Selama ba0i, pa%ien pernah pana% tinggi, tapi tidak ke)ang, atau pun trauma. . Ri(a0at Ma%a kanak-kanak 'a%ien merupakan anak 0ang 9eria dan memiliki ban0ak teman. 'a%ien anak 0ang penurut dan tidak berbi9ara ka%ar ataupun membantah orang tuan0a. #. Ri(a0at Ma%a Rema)a Menurut ibu pa%ien, %elama ma%a rema)a pa%ien merupakan anak 0ang baik, %uka membantu orang tuan0a, mempun0ai ban0ak teman dan mempun0ai teman @ teman akrab, pa%ien )uga merupaka %eorang penga%uh. 'a%ien )uga hidup akur dengan %audara-%audara lainn0a, tidak %ering bertengkar atau %aling iri. Selama ma%a rema)a, pa%ien tidak pernah pana% tinggi, ke)ang, ataupun trauma 0ang berat. . Ri(a0at 3e(a%a
3
Menurut a0ah pa%ien, pa%ien %e%ekali %aling marah dengan kakak tertua, namun tidak %ampai men0ebabkan pa%ien %akit atau mengalami perubahan perilaku. ?. Ri(a0at 'endidikan 'a%ien ber%ekolah di S3 Ta(iri, %etelah lulu% S3, pa%ien melan)utkan %ekolahn0a di SM' Ta(iri. Setelah lulu% SM', pa%ien melan)utkan %ekolah di SMA Angka%a Ta(iri. 'a%ien mempun0ai ban0ak teman dan tidak pernah mempun0ai ma%alah dengan %ekolahn0a. Setelah lulu% SMA, pa%ien melan)utkan kuliah di !akulta% &eguruan dan +lmu 'endidikan /!&+' $uru%an *iologi Uni6er%ita% 'attimura dan %ekarang berada pada %eme%ter kelima. Selama kuliah pa%ien memiliki ban0ak teman dan memiliki teman dekat. . Ri(a0at 'eker)aan 'a%ien belum mempun0a lapangan peker)aan. . Ri(a0at &eluarga 'a%ien merupakan anak kandung dari Tn. 4M dan N0. AM. Anak ke 2 dari lima ber%audara /B,B,C,B,C, keempat %audaran0a tinggal tinggal ber%ama dengan pa%ien. 3alam keluarga pa%ien, tidak ada 0ang memilki keluhan 0ang %ama dengan pa%ien.
4
&eterangan : : Laki- laki : 'erempuan ". Ri(a0at 'erka(inan 'a%ien belum menikah. 1. &ehidupan So%ial Dkonomi Sekarang 'a%ien tinggal ber%ama kedua orang tua kandung dan keempat %audara lainn0a di Ta(iri. Menurut alloanamne%i% kehidupan ekonomi pa%ien berke9ukupan, A0ah pa%ien berpro>e%i %ebagai 'NS. III.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. De#ri)#i Umum
1. 'enampilan Seorang (anita, kulit (arna %a(o matang, rambut hitam, luru%, pan)ang 2.
%epunggung, berpakaian 9ukup rapi. &e%adaran Terdapat perubahan ke%adaran /apati% namun tidak terdapat ke%adaran
#.
berkabut. . 'erilaku dan '%ikomotor 'a%ien han0a pada po%i%i tidur. Agak geli%ah dll. Sikap terhadap pemerik%a 'a%ien tidak kooperati> terhadap pemerik%a . 'embi9araan 'a%ien tidak mau bi9ara. !. Keadaan A*eti* +M""d,- Pera#aan- E#)re#i A*eti*
1. 2. . #.
Mood A>ek &e%era%ian Dmpati
: Sulit die6alua%i : Terbata% : Tidak %era%i :
'. ung#i K"gniti*
1. Tara> 'endidikan, 'engetahuan dan &e9erda%an : *aik 2. Erienta%i 8aktu, tempat dan orang a.8aktu : Sulit die6alua%i b. Tempat : Sulit die6alua%i 9. Erang : Sulit die6alua%i 5
. 3a0a ingat %egera, )angka pendek dan pan)ang a. $angka 'an)ang: Sulit die6alua%i b. $angka Sedang: Sulit die6alua%i 9. $angka 'endek: Sulit die6alua%i #. &on%entra%i dan 'erhatian : Terke%an menurun . 'ikiran Ab%trak : Sulit die6alua%i D. &angguan Per#e)#i
1. 4alu%ina%i dan +lu%i : Sulit die6alua%i 2. 3eper%onali%a%i dan dereali%a%i : Sulit die6alua%i E. Pr"#e# Piir
1. Aru% 'ikir : a. 'rodukti6ita% b. &ontuinita% : Muti%me 9. 4enda0a berbaha%a : 2. +%i 'ikiran a. 'reokupa%i : b. Fangguan 'ikiran 1 8aham : Sulit die6alua%i 2 Faga%an Mirip 8aham : Sulit die6alua%i
: Tidak ada
. Pengendalian Im)ul#
Terganggu &. Da%a Nilai
1. 3a0a Nilai So%ial dan realita% : Sulit die6alua%i 2. U)i da0a nilai : Sulit die6alua%i /. Per#e)#i )a#ien tentang diri dan ehidu)ann%a
Sulit die6alua%i I. Tilian
Sulit die6alua%i 0. Tara* da)at di)er1a%a
I2.
: 3apat diper9a0a
IK/TISAR TEMUAN !ERMAKNA
Seorang perempuan u%ia 21 tahun, agama &ri%ten 'rote%tan, 'endidikan Terakhir SMA,%edang berkuliah di perguruan tinggi !&+' *iologi, alamat Ta(iri. Sebelumn0a pa%ien dira(at di interna RSU3 dr. M. 4aulu%%0 %elama 5 hari dengan keluhan n0eri ulu hati dan %elama hari tidak *A&.
6
'a%ien kemudian diru)uk ke RS&3 'ro6. 7ang ditemani oleh a0ah dan ibun0a pada tanggal 2 $uni 21 pada pukul 1.2 8+T dengan keluhan men)adi diam, akti6ita% p%ikomotor menurun, menarik diri dari keluarga dan lingkungan, tidak mau makan, tidak mau bi9ara, akti6ita% rumah tidak lagi dilakukan %eperti bia%an0a, tatapan pa%ien ko%ong dan tampak apati%, menurut a0ah pa%ien, pa%ien kelihatan mudah lelah, dan tampak lema%, tidak tidur 0ang mulai dialami %e)ak 5 hari %ebelumn0a. Ri(a0at ke)ang, nap;a /-. Ri(a0at trauma kepala. Ri(a0at keluarga /- 'a%ien mempun0ai ri(a0at berobat di poliklinik )i(a RS&3 %elama 5 1 tahun, /berda%arkan alloanamne%i% dari ibun0a 0aitu pada tahun 212 karena pa%ien memiliki keluhan perilaku aneh /)alan tanpa tu)uan, bi9ara %endiri, bi9ara tidak %e%uai, tidak tidur namun putu% obat karena tiap kali kontrol pengobatan, pa%ien tidak datang dengan ala%an ke%ibukan kuliah 0ang mana pa%ien %edang berkuliah di !&+' *iologi. Menurut ibu pa%ien, obat 0ang diminum %aat itu 0akni &arbama;epin, <'= 1 mg, Ri%peridone dan ada )uga obat lain tetapi ibu pa%ien lupa nama obat ter%ebut. 2.
ORMULASI DIA&NOSTIK
*erda%arkan ri(a0at pa%ien 0ang diperoleh melalui alloanmne%i% dan pemerik%aan %tatu% mental ditemukan beberapa hal 0ang bermakna 0ang berhubungan dengan ter)adin0a perubahan pada pikiran dan perilaku pa%ien antara lain : pa%ien men)adi diam, akti6ita% p%ikomotor menurun, menarik diri dari keluarga dan lingkungan, tidak mau makan, tidak mau bi9ara, akti6ita% rumah tidak lagi dilakukan 7
%eperti bia%an0a, tatapan pa%ien ko%ong dan tampak apati%, tampak mudah lelah, tampak lema%, dan tidak tidur. Se9ara klini% bermakna %e9ara kha% berkaitan dengan %uatu ge)ala 0ang menimbulkan penderitaan /di%tre%% maupun henda0a /di%abilit0 pada berbagai >ung%i p%iko%o%ial dan ke%eharian %ehingga pa%ien bia% di%impulkan mengalami gangguan )i(a. 3ari temuan ini berda%arkan ''3F$ +++ dapat dipa%tikan bah(a pa%ien ini didiagno%a %ebagai Fangguan 3epre%i>. 'ada pa%ien ge)ala utama depre%i ditemukan di%ertai )uga dengan adan0a ri(a0at berobat di poliklinik )i(a RS&3 %elama 5 1 tahun pada tahun 212, karena perilaku aneh /)alan tanpa tu)uan, bi9ara %endiri, bi9ara tidak %e%uai, tidak tidur dan %ering
mendengar
bi%ikan-bi%ikanhalu%ina%i
auditorik
3engan
demikian,
berda%arkan ''3F$ +++ dapat di%impulkan bah(a pada A#i# I pa%ien ini 0aitu Fangguan 3epre%i> dengan Ri(a0at '%ikotik. 3alam hal pembela)aran, pa%ien mampu men0ela%aikan tuga%n0a dengan baik bahkan mela)utkan kuliah %ehingga tidak terlihat adan0a gambaran retarda%i Mental. 'a%ien )uga memiliki ban0ak teman dan %ering akur dengan %audara-%audaran0a. Eleh %ebab itu diagno%i% untuk Ai#i# II tidak ada. *erda%arkan anamne%i% dan pemerik%aan >i%ik tidak ditemukan adan0a kelainan %ehingga diagno%i% A#i# III tidak ada. 'ada A#i# I2, tidak ditemukan adan0a ma%alah dengan keluarga, maupun lingkungan %o%ial, namun ditemukan ma%alah dengan pendidikan. 'ada A#i# 2, tidak dilakukan penilaian >ung%i %e9ara global. 8
2I.
E2ALUASI MULTIAKSIAL
Ak%i% + Ak%i% ++ Ak%i% +++ Ak%i% +G Ak%i% G 2II.
: !2 Fangguan 3epre%i> ::: Ada ma%alah dengan pendidikann0a. : Fra6e %9ale H .
PRO&NOSIS
3ubia 2III. PENATALAKSANAAN A. P#i"tera)i 3. Terhadap pa%ien a. '%ikoterapi %uporti> 4. Terhadap &eluarga 5 'en)ela%an terhadap keluaga tentang kondi%i pa%ien 5 '%ikoeduka%i terhadap anggota keluarga untuk %elalu memberikan
%upport bagi ke%embuhan pa%ien, memperhatikan )ad(al minum obat pa%ien %e9ara teratur. Memberitahu e>ek %amping obat
5 !. P#i"*arma"
1. +n>u% RL : 3 I 1 4. !luoJetine 2 mg 6. Ri%peridon 2 mg 7. Lora;epam 2 mg I8.
: 2 )am /i6 : 1J1 tab /pagi : 2 J K tab : 2 J K tab
DISKUSI
3alam diagno%i% Fangguan 3epre%i>, haru% menggunakan urutan diagno%i% 0aitu ada epi%ode depre%i ringan, %edang, maupun berat. 'a%ien mengalami %edikitn0a dua epi%ode depre%i. 3an %ekurang-kurangn0a dua epi%ode telah berlang%ung ma%ingma%ing %elama minimal 2 minggu. 'emulihan keadaan bia%an0a %empurna diantara namun %ebagian ke9il pa%ien mungkin menetap, terutama pada u%ia lan)ut.
9
1,2
Fe)ala utama pada epi%ode depre%i> baik pada dera)at ringan, %edang, maupun berat adalah %ebagai berikut: 1 -
A>ek depre%i> &ehilangan minat dan kegembiraan *erkurangn0a energi 0ang menu)u meningkatn0a keadaan mudah lelah dan menurunn0a akti6ita%.
Fe)ala lainn0a berupa: 1 a. b. 9. d. e. >. g.
&on%entra%i dan perhatian berkurang 4arga diri dan keper9a0aan diri berkurang Faga%an tentang ra%a ber%alah dan tidak berguna 'andangan ma%a depan 0ang %uram dan pe%imi%ti% Faga%an atau perbuatan membaha0akan diri atau bunuh diri Tidur terganggu Na>%u makan berkurang Dpi%ode depre%i> ringan, %ekurang-kurangn0a haru% ada 2 dari ge)ala utama
depre%i> %eperti ter%ebut diata% ditambah %ekurang-kurangn0a 2 dari ge)ala lainn0a: /a %ampai dengan /g. Tidak boleh ada ge)ala 0ang berat diantaran0a. Laman0a %eluruh epi%ode berlang%ung %ekurang-kurangn0a %ekitar 2 minggu. 4an0a %edikit ke%ulitan dalam peker)aan dan kegiatan %o9ial 0ang bia%a dilakukann0a. Dpi%ode depre%i> %edang, %ekurang-kurangn0a haru% ada 2 dari ge)ala utama depre%i %eperti pada epi%ode depre%i ringan ditambah %eku rang-kurangn0a /dan %ebaikn0a # dari ge)ala lainn0a Laman0a %eluruh epi%ode berlang%ung minimal %ekitar 2 minggu. Menghadapi ke%ulitan n0ata untuk meneru%kan kegiatan %o9ial, peker)aan dan uru%an rumah tangga. Untuk epi%ode depre%i berat tanpa ge)ala p%ikotik, %e%uai dengan pedoman diagno%tik bah(a haru% adan0a %emua ge)ala utama depre%i ditambah %ekurang10
kurangn0a # ge)ala lainn0a, dan beberapa diantaran0a berinte%ita% berat. *ila ada ge)ala penting /mi%aln0a agita%i atau retardar%i p%ikomotor 0ang men9olok, maka pa%ien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan ban0ak ge)alan0a %e9ara rin9i. Dpi%ode depre%i> bia%an0a haru% berlang%ung %ekurang-kurangn0a 2 minggu, akan tetapi )ika ge)ala amat berat dan beron%et %angat 9epat, maka ma%ih dibenarkan untuk menegakkan diagno%i% dalam kurun (aktu kurang dari 2 minggu. Sangat tidak ungkin pa%ien akan mampu meneru%kan kegiatan %o%ial, peker)aan atau utru%an rumah tangga, ke9uali pada tarap 0ang %angat terbata%. *erda%arkan ge)ala 0ang dialami pa%ien maka diagno%i% mengarah pada 3epre%i> *erat, namun dengan ri(a0at p%ikotik.
11
8. OLLOW UP
4AS+L 'DMDR+&SAAN, ANAL+SA, 3AN T+N3A& LAN$UT 4ariTanggal
Ri%peridon 2 mg : 2 J K tab Muti%tik Lora;epam 2 mg : 2 J K tab A>ek : terbata% Fo6otil dia;epam in). 1 amp12 )am &atatonia triaJone in). 1 amp12 )am Tidak mau makan tidak mau minum Terpa%ang kateter urine 3eman /%uhu , o< Rabu, Apati% R 2#-?-21? Feli%ah +G!3 RL : 3 I 1: 2 )am /i6 !luoJetine 2 mg : 1J1 tab /pagi &ontak p%iki% terbata% Ri%peridon 2 mg : Tidak kooperati> STO Lora;epam 2 mg : Muti%tik Fo6otil 3ia;epam 1 amp12 )am A>ek : terbata% triaJone in). 1 amp12 )am &atatonia Tidak mau makan tidak mau minum Terpa%ang kateter urine &ami%, Apati% R 2-?-21 Feli%ah +G!3 RL : 3 I 1: 2 )am /i6 !luoJetine 2 mg : 1J1 tab /pagi &ontak p%iki% terbata% Fo6otil 3ia;epam 1 amp12 )am Tidak kooperati> triaJone in). 1 amp12 )am Muti%tik A>>. &ateter A>ek : terbata% &atatonia Tidak mau makan tidak mau minum -
-
-
-
-
-
-
-
-
12
$umat, 2?-?-21
Sabtu, 2-?-21
Apati% Muti%tik Tidak kooperati> &ontak %ulit &aku d0%tonia &ri%i% okulogore 4iper%ali6a%i A>ek : terbata% Tidak mau makan tidak mau minum Tenang *elum bi%a bi9ara &ontak mata / &aku d0%tonia &ri%i% okulogore /- A>ek : terbata% Sudah bi%a minum le(at %endok /5 %endok Sudah bi%a ken9ing %endiri
13
R -
+G!3 RL : 3 I 1: 2 )am /i6 DJtra SA 2 ampi6 Lodomer K amp12 )am Ri%peridone 2 mg 2JK T4' 2 mg 2J1 triaJone in). 1 amp12 )am
R -
+G!3 RL 12 )am /i6 Lora;epam 2 mg 2JK triaJone in). 1 amp12 )am
DATAR PUSTAKA
1. Ma%lim R. *uku Saku 3iagno%i% $i(a Ru)ukan Ringka% dari ''3F$ +++. $akarta: *ina Rupa Ak%ara. 21. 4al?#-? 2. 4adi%ukanto F. *uku A)ar '%ikiatri. Ddi%i &edua. $akarta: *adan 'enerbit !&U+. 21. 4al 22-# . Ma%lim R. 'anduan 'rakti% penggunaan Ebat &lini% Ebat '%ikotropik. $akarta: *agian ilmu kedoktrab )i(a !& Unika Atma $a0a. 2
14
