BAB I PENDAHULUAN
Tumor pankreas dapat berasal dari jaringan eksokrin dan jaringan endokrin pankreas, serta jaringan penyangganya. Tumor pankreas dapat jinak maupun ganas, mayoritas mayoritas tumor eksokrin eksokrin pankreas berasal dari sel duktus dan sel asiner, asiner, 90% 90%
merup erupak akan an
tum tumor
gana ganass
jeni jeniss
aden adenok okar arsi sino nom ma
dukt duktal al
pank pankre reas as..
Adenokarsinoma Adenokarsinoma duktal pankreas merupakan neoplasma primer pankreas dimana freku frekuen ensin sinya ya sebany sebanyak ak 80% dari dari semua semua kegana keganasan san pankre pankreas as dan 90% dari dari keganasan tumor epitelial. epitelial. Angka harapan hidup selama lima tahun 2 atau kurang dari dua persen.1,2, !eba !ebagia gian n besar besar kanker kanker pankr pankrea eass terja terjadi di pada pada kaput kaput pankr pankreas eas "#$% "#$%,, sisanya ditemukan pada korpus 1$% dan tail 10%. 10%. Kanker pankreas sangat sulit didi didiag agno nosa sa pada pada stad stadiu ium m awal awal,, geja gejala lany nya a asimptom asimptomatik atik,, lambat lambat dengan dengan
pertumbuhan &epat sehingga disebut silent disebut silent killer .',$ (ars (arsin inom omaa
pank pankre reas as
merup erupak akan an
tum tumor
gana ganass
yang ang
agre agresi siff
dan dan
mempuny mempunyai ai ke&ender ke&enderunga ungan n mengobs mengobstruk truksi si duktus duktus yang yang berdekat berdekatan, an, pembulu pembuluh h darah darah dan dan struk struktur tur yang yang berde berdekat katan an sepert sepertii peri) peri)ask askul uler er,, perin perineur eural, al, dan dan penyebaran limfatik. *etastasis juga meluas sampai limfonodi, li)er dan peritoneum. *edian sur)i)al kira+kira ' bulan setelah terdiagnosa dengan prognosis sangat jelek. j elek. -alam bidang radiologi banyak pemeriksaaan yang dapat digunakan dari pemeriksaan kon)ensional sampai pemeriksaan dengan memakai alat &anggih untuk membantu menegakkan diagnosa keganasan pankreas. -ikenal beberapa pemeriksaan seperti !/ doppler, T !&an, * dan *3 dapat membantu diagnosa kelainan pankreas yang melengkapi melengkapi pemeriksaan pemeriksaan radiologi sebelumnya. 3emeriksaan dengan !/ merupakan pemeriksaan a4al yang kemudian dapat diikuti pemeriksaan pemeriksaan lainnya lainnya seperti T !&an, *, dan *3 untuk melengkapi melengkapi pemeriksaan diagnostik sehingga didapat diagnosis yang lebih akurat untuk keganasan pada pankreas
1
BAB II LAP!AN KA"U" #
%$Identitas pasien
5ama
6 Tn. 7
mur
6 # tahun
enis (elamin
6 :aki+laki
3ekerjaan
6 3etani
!uku
6 A&eh
Agama
6 slam
Alamat
6 :hok !euntang, A&eh Timur
5o *
6 1+0$+00+8
Tanggal *asuk
6 0 April 201$
Tanggal 3e 3emeriksaan
6 1 1 *e *ei 20 201$
#$#
Anamnesa
(eluhan tama
6 kuning seluruh tubuh
(eluhan Tambahan6 benjolan di perut i4ayat 3enyakit !ekarang 6 3asien datang dengan keluhan kuning pada mata dan seluruh tubuh sejak ' bulan yang lalu dan memberat sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. 3asien juga mengeluhkan gatal+gatal di seluruh tubuh. 3asien mengeluhkan timbul benjolan di perut sejak bulan yang lalu, benjolan terasa membesar se&ara perlahan+lahan dan disertai nyeri yang hilang timbul. 5afsu makan pasien menurun sejak 1 bulan terakhir. *ual ada, muntah tidak ada. 3asien mengalami penurunan berat b erat badan sekitar s ekitar 10 kg dalam bulan terakhir. i4ayat ;A( seperti teh disangkal. ;A; pu&at seperti dempul. 3asien juga mengeluhkan demam sejak 1 bulan terakhir, demam hilang timbul dan tidak terlalu tinggi. 3asien sebelumnya sudah dira4at di ! di A&eh Timur selama hari. i4ayat ayat 3enyak nyakit it -ahul ahulu u 6 ri ri4ayat sa sakit kit kun kuniing seb sebelum elumny nyaa di disang sangka kall i4a i4ay yat 3eny 3enyak akit it (elua eluarg rgaa 6 tida tidak k ada ada kelu keluar arga ga pasi pasien en yang yang memi memili liki ki i4ayat pemakaian obat #$& #$& Peme Pemeri riks ksaa aan n 'isi 'isik k
keluhan seperti pasien 6 obat penurun panas
2
BAB II LAP!AN KA"U" #
%$Identitas pasien
5ama
6 Tn. 7
mur
6 # tahun
enis (elamin
6 :aki+laki
3ekerjaan
6 3etani
!uku
6 A&eh
Agama
6 slam
Alamat
6 :hok !euntang, A&eh Timur
5o *
6 1+0$+00+8
Tanggal *asuk
6 0 April 201$
Tanggal 3e 3emeriksaan
6 1 1 *e *ei 20 201$
#$#
Anamnesa
(eluhan tama
6 kuning seluruh tubuh
(eluhan Tambahan6 benjolan di perut i4ayat 3enyakit !ekarang 6 3asien datang dengan keluhan kuning pada mata dan seluruh tubuh sejak ' bulan yang lalu dan memberat sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. 3asien juga mengeluhkan gatal+gatal di seluruh tubuh. 3asien mengeluhkan timbul benjolan di perut sejak bulan yang lalu, benjolan terasa membesar se&ara perlahan+lahan dan disertai nyeri yang hilang timbul. 5afsu makan pasien menurun sejak 1 bulan terakhir. *ual ada, muntah tidak ada. 3asien mengalami penurunan berat b erat badan sekitar s ekitar 10 kg dalam bulan terakhir. i4ayat ;A( seperti teh disangkal. ;A; pu&at seperti dempul. 3asien juga mengeluhkan demam sejak 1 bulan terakhir, demam hilang timbul dan tidak terlalu tinggi. 3asien sebelumnya sudah dira4at di ! di A&eh Timur selama hari. i4ayat ayat 3enyak nyakit it -ahul ahulu u 6 ri ri4ayat sa sakit kit kun kuniing seb sebelum elumny nyaa di disang sangka kall i4a i4ay yat 3eny 3enyak akit it (elua eluarg rgaa 6 tida tidak k ada ada kelu keluar arga ga pasi pasien en yang yang memi memili liki ki i4ayat pemakaian obat #$& #$& Peme Pemeri riks ksaa aan n 'isi 'isik k
keluhan seperti pasien 6 obat penurun panas
2
#$&$ #$&$% %
"tat "tatus us Pres Presen entt
(eadaan mum 6 !edang Tekanan -arah 6 10<#0 mm7g 5adi 6 #8 = < menit 3ernapasan 6 22 = < menit !uhu 6 .#> #$&$ $&$# "tat tatus (e (enera nerall Kulit ?arna 6 !a4o matang Turgor 6 (embali &epat kterik 6 " + 3u&at 6 "@ Kepala ambut 6 7itam *ata 6 (onjungti)a pu&at "+<+, sklera ikterik "@<@, mata &e &ekung "+<+ pupil isokor, reflek &ahaya "@<@ 6 !erumen "+<+ 6 !ekret "+<+, 57 "+<+
Telinga 7idung )ulut ;ibir :idah Le*er nspeksi 3alpasi +*ora nspeksi
6 3u&at "+, !ianosis "+ 6 ;eslag "+ 6 !imetris 6 3embesaran (/; "+ 6 !i ! imetris, r et etraksi "+ " +, be b entuk d ad ada n or ormal, p er ernafasan thorakoabdominal.
Paru - Paru
Tabel 2.1 3emeriksaan fisik paru Depan
3alpasi 3erkusi Auskultasi Belakang 3alpasi 3erkusi Auskultasi
Kanan remitus "5 !onor Besikuler "@ hon&hi "+ ?heeCing "+ Kanan remitus "5 !onor Besikuler "@ hon&hi "+
Kiri remitus "5 !onor Besikuler "@ hon&hi "+ ?heeCing "+ Kiri remitus "5 !onor Besikuler "@ hon&hi "+
?heeCing "+
?heeCing "+
.antung
nspeksi 3alpasi 3erkusi
Auskultasi
6 -enyut jantung tidak terlihat 6ktus kordis teraba di !
B,
'
&m
linea
mid&la)i&ula sinistra. 6 ;atas D batas jantung Atas 6 ! (iri 6 ' &m linea mid&la)i&ula sinistra (anan 6 :inea parasternalis dekstra 6 ; E ; , eguler, ;ising "+.
A/domen
nspeksi 3alpasi
6 !imetris, -istensi "+ 6 hepar < lien tidak teraba. Teraba benjolan di regio
epigastrium dengan diameter 1$ &m. Auskultasi 6 3eristaltik normal 6 Tidak dilakukan pemeriksaan (enetalia Anus 6 Tidak dilakukan pemeriksaan 6 Ekstremitas Tabel 2.2 3emeriksaan ekstremitas "uperior Kanan Kiri
In0erior Kanan Kiri
3u&at
"+
"+
"+
"+
Fdema
"+
"+
"+
"+
#$1
Pemeriksaan Penunjang
#$1
%$Pemeriksaan La/oratorium
7asil laboratorium "tanggal 0 April 201$ • • • • • • • •
7b 7t :eukosit Trombosit Fritrosit (/-! reum (reatinin
6 11,2 gr
'
• • • • • • • • • • •
#$1$#
Albumin /lobulin 5atrium "5a (alium "( (lorida "l !/IT !/3T ;il. Total ;il. -ire&t ;il. ndire&t 7;sAg
6 2,0 gr
Imaging (am/ar #$% 'oto t*ora PA tanggal &2 April #2%3
(am/ar #$# U"( A/domen tanggal 3 )ei #2%3
$
#
(am/ar #$& 4+5"6an a/domen non kontras tanggal 7 )ei #2%3
8
(am/ar #$1 4+5"6an a/domen dengan kontras tanggal 7 )ei #2%3
9
Ekpertise8 'oto toraks
6 5ormal
U"( A/domen
+ +
/injal kanan dan kiri 6 tidak tampak kelainan 7epar 6 ukuran normal, intensitas e&ho paren&hym normal, tepi reguler,
+ +
sudut tajam, tak tampak massa
+
solid
+
massa Besi&a urinaria 6 ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak
+
batu
10
(esimpulan
6 7idrops gall bladder dengan sludge gall bladder dan dilatasi sistem bilier dd< 1. holangio a 2. *assa &aput pan&reas
4+5 "6an a/domen non kontras
+
hepar besar dan bentuk normal dengan densitas heterogen, permukaan lobulared. !istem bilier intra dan ekstra hepatika dilatasi
+
hydrops gall bladder
+
batas &aput pan&reas tidak jelas, tampaknya dengan !I: atau terinfiltrasi oleh !I: dari sekitar &aput pankreas D sekitar gall bladder
+
!I: dengan bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, spi&ulated dan dengan nekrosis sentral
+
batas dengan lobus kanan hepar hilang, tampaknya infiltrasi ke ::
+
batas dengan interloops sekitar epigastrium hilang, tampaknya terisi oleh !I:
+
batas dengan duodenum < gaster bagian ba4ah "pylorus hilang
4+5 "6an a/domen dengan kontras
+ +
post kontras B6 tak tampak kontras dengan enhan&ement yang abnormal post kontras dengan enhan&ement inhomogen
(esimpulan 6 + obser)asi a di regio epigastrium +
sangat mungkin 6 a &aput pan&reas per&ontinuitatum ke mesenterium interloops
#$3
Di00erential Diagnosis
+ 3ankreatitis + 3an&reati& 3seudo&yst + holangio &ar&inoma
11
dengan infiltrasi
#$7
+erapi •
-iet &air sonde =200&&
•
B- 5al 0,9% 20 gtt
•
B- utrolit 0 gtt
•
B osmy&in 2 gr<12 jam
•
B 5o)algin 1amp<8 jam
•
B anitidin 1 amp<8 jam
•
rdafalk 2=1 tablet
•
holestemmine =1
•
(! tablet 1=00 mg
#$9 Prognosis
Juo ad )itam 6 dubia ad malam Juo ad fun&tionam 6 dubia ad malam Juo ad sana&tionam 6 dubia ad malam
BAB III +IN.AUAN PU"+AKA &
%$De0inisi
(anker kaput pankreas adalah suatu keganasan yang terjadi di bagian kaput pankreas, sebagian besar adalah dari jenis duktal adenokarsinoma. (anker kaput pankreas sering menyebabkan penyumbatan pada duktus kholedekus dan duktus pankreatikus, biasanya juga memberikan infiltrasi ke jaringan parenkim pankreas disekitarnya.
12
&$#
Insiden
nsiden karsinoma pankreas #, per 100 ribu pertahun di Fropa ;arat,kira+ kira 2,$% dari semua kasus baru yang terdiagnosa tumor dan $% dari semua kanker. (anker pankreas merupakan penyebab nomor empat yang menyebabkan kematian di Amerika dan ke delapan diseluruh dunia. *ayoritas berasal dari duktus "8$% dimana pria dibanding 4anita 1,$ 6 1 dengan usia antara 0+#0 tahun. The Ameri&an an&er !o&iety mengestimasi tahun 2010 kira+kira '.1'0 kasus baru dari kanker pankreas "21.#0 pria dan 21.##0 4anita terdiagnosa dan .800 orang meninggal karena kanker pankreas. nsiden nternasional di dunia menempati urutan ke+1 dan menempati urutan ke+8 yang menyebabkan kematian. 5egara lain 8+12 kasus per 100.000 orang pertahun. nsiden karsinoma pankreas #, per 100.000 pertahun di Fropa ;arat, kira+kira 2,$% dari semua kasus tumor baru yang terdiagnosa dan $% dari semua kanker. :ebih sering terjadi pada laki+laki "1,$6 1 dengan usia antara 0+#0 tahun.
&$&
Anatomi dan 'isiologi
&$&$% Anatomi Pankreas
3ankreas berada trans)ersal dalam retroperitoneum disamping gaster, diantara duodenum di kanan dan lien di kiri. Terbagi atas kaput dengan pro&essus un&inatus, leher, korpus, dan tail. (aput pankreas berjalan setinggi )ertebra lumbal dekat midline. 3ermukaan posterior dari kaput berhenti ke arah garis medial ginjal kanan, pada pembuluh darah ginjal kanan dan )ena &a)a inferior, pro&esus un&inatus meluas ke posterior dan bagian kiri dari kaput, disamping )ena porta dan pembuluh darah mesenterik superior. :eher dari pankreas bergabung dengan kaput dan korpus di anterior kelenjar ke superior pembuluh darah mesenterik dan )ena porta. (orpus pankreas berada setinggi )ertebra lumbal satu dimulai pada sebelah kiri )ena mesenterik superior. 3ermukaan posterior kontak dengan aorta, sebelah kiri glandula adrenal dan ginjal, pembuluh darah ginjal kiri, dan arteri )ena splenikus dimana berjalan sepanjang tepi superior. Tail dari pankreas berjalan sepanjang )ertebra thorakal 12, dan ujung hilus dari lien.8,10
1
-uktus biliaris komunis berjalan posterior dari kaput pankreas pada duodenum sebagian atau komplit dimana duktus masuk ke dinding duodenum dan berjalan sepanjang 1,$ &m. -uktus pankreatikus utama ?irsungi berasal dari tail pankreas dan masuk ke dinding duodenal kaudal dari duktus biliaris. -ua duktus berjalan berhadap+hadapan beberapa milimiter sebelum bergabung sebagai saluran. -uktus pankreatobiliari masuk ke lumen duodenum papilla )ateri yang berlokasi di dinding posteromedial portio kedua dari duodenum, setinggi )ertebra lumbal . Ampulla Bateri dilatasi dari ampulla biasanya pendek "$ mm atau kurang. -uktus pankreatikus asesorius "!antorini salurannya anterior dan superior dari kaput pankreas. 0% kasus masuk ke duodenum kira+kira 2 &m &ranial dan anterior papilla Bateri, mele4ati papilla minor, karena duktus asesorius sering berhubungan dengan minor atau mayor papilla. *inor papilla ditemukan distal dari arteri gastroduodenal yang menyilang posterior duodenum. 3ada de4asa duktus pankreatikus utama kira+kira +' mm diameternya pada kaput pankreas, 2+ mm pada korpus pankreas, 1+2 mm pada tail. ;eberapa dilatasi terjadi normal bersama usia diameternya $+ mm normal pada pasien usia #0 tahun. -ilatasi duktal mengindikasikan adanya suatu obstruksi.8
/ambar .1 Anatomi 3ankreas
&$&$ # :askularisasi dan Persyara0an Pankreas
!uplai darah pada kaput pankreas berasal dari pankreatikoduodenal arteri superior dimana berasal dari arteri gastroduodenal dan terbagi dalam &abang anterior dan posterior, bentuk kolateral dengan &abang dari arteri pankreatiko+ duodenal inferior dimana berasal dari arteri mesenterik superior. Arteri
1'
pankreatikodorsal berasal dari proksimal 2 &m dari arteri splenikus, setelah mensuplai kaput, mele4ati bagian kiri mensuplai korpus dan tail dari kelenjar disebut arteri pankreatik trans)ersal. !ejumlah &abang dari arteri splenikus beranastomose dengan arteri trans)erse dan juga mensuplai korpus dan tail.8 3ersyarafan pada pankreas berasal dari serat simpatetik oleh ner)us splan&hni& dan iner)asi parasimpatetik oleh ner)us )agus. !erat eferen mele4ati pleksus &eliakus dari &abang &eliakus pada ner)us )agal kanan beraskhir pada lokasi ganglia pada interlobuler septa dari pankreas. !erat post ganglionik dari sinaps ini menginer)asi asinus, islet dan duktus. !erat )is&eral afferent dari pankreas juga berjalan dalam ner)us )agus dan ner)us splanikus. 8,10 3ankreas berfungsi sebagai fungsi eksokrin dimana pankreas mensekresi 1+2 liter &airan alkaline "p7 #,0+8, yang mengandung lebih dari 20 enCim pen&ernaan yang berbeda. !ekresi distimulasi oleh hormon sekretin dan &hole&ystokinin "( dan kerja dari parasimpatetik )agal. !ekretin dan kolesistokinin disintesa, disimpan, dan dilepaskan dari sel mukosa duodenum dengan rangsangan spesifik. !ebagai fungsi endokrin, pankreas memfasilitasi penyimpanan dan melepaskan insulin setelah makan dan memberikan suatu mekanisme untuk mobilisasi dan melepaskan glukagon selama periode fasting. nsulin dan glukagon sama dengan polipeptida pankreatik dan somatostatin diproduksi oleh sel islet :angerhans. 10
1$
/ambar .2 Baskularisasi 3ankreas &$1
Etiologi
3enyebab sebenarnya dari kanker pankreas masih belum jelas. 3enelitian epidemiologik menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen "lingkungan dan faktor endogen pasien. Ftiologi kanker faktor eksogen &ontohnya kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan Cat karsinogen industri. aktor endogen pasien seperti usia, penyakit pankreas "pankreatitis kronis dan diabetes mellitus dan mutasi genetik. nsiden kanker meningkat pada usia lanjut.1,8
&$3
Patogenesis
!esuai dengan model
patogenetik, normal duktal epitelium
dapat
berkembang sampai tahap subsekuen kedalam kanker in)asif. 5ormal sel kuboid berkembang ke dalam flat hiperplasia "35 A kemudian duktal hiperplasia dengan pseudostratified arsitektur "35 ;, hiperplasia dengan atipia "35 2 dan berakhir menjadi karsinoma insitu, "35 . 35 berhubungan dengan suatu resiko tinggi dari perkembangan suatu karsinoma in)asif. Inkogen yang berbeda dapat terakti)asi. ;erhubungan dengan suatu reaksi desmoplastik intense dan
1
meluas mengobstruksi duktus pankreatikus yang berikut ke hulu terjadi dilatasi duktus dan atrophy parenkim. ika berasal dari kaput biasanya duktus biliaris dapat mengalami stenosis, dengan dilatasi biliari tree. (anker pankreas mempunyai profil imunohistologi kimia yang mirip dengan kanker hepatobilier "yaitu &holangio&ar&inoma dan beberapa kanker lambung, jadi mungkin tidak selalu dapat dipastikan bah4a tumor yang ditemukan di pankreas mun&ul dari pankreas itu sendiri. :esi pen&etus yang berkaitan dengan tumor pankreas , tumbuh dari epitel duktal pankreas.
;entuk morfologi utama adalah pankreatik
intraepitelial neoplasia "35. :esi ini timbul dari mutasi genetik spesifik dan perubahan seluler yang semuanya berkontribusi terhadap berkembangnya karsinoma duktal in)asif. 3erubahan a4al berkaitan dengan mutasi gen (A! 2 dan pemendekan telomere. (emudian 3 1<-(5 2A diinaktifkan, sehingga terjadi
inakti)asi
perkembangan
T3$
displasia
dan dan
*A-'.
*utasi
berkembangnya
ini
berhubungan
dengan
duktal
karsinoma
eksokrin
pankreas.#, 9
&$;
Klasi0ikasi
(eganasan pada pankreas yang terbanyak adalah duktal adenokarsinoma dan merupakan #0 D 90 % dari seluruh keganasan pada pankreas. -uktal adenokarsinoma biasanya terlihat sebagai massa solid dengan perfusi )as&uler yang kurang dibandingkan dengan parenkim pankreas normal. (urang lebih #0 % terletak pada kaput, kolum dan prosesus unsinatus dan sering menyebabkan penyumbatan pada duktus kholedekus dan duktus pankreatikus. ;iasanya tumor ini memberikan infiltrasi ke jaringan parenkim pankreas disekitarnya. Tumor pankreas yang agak jarang adalah kisadenoma dan biasanya terletak pada korpus dan kauda pankreas, (isadenoma mempunyai 2 tipe yaitu tipe musimus dan serosa. ang lebih sering adalah tipe musinus "makrokistik adenoma dan tendensi untuk menjadi ganas. -an tipe ini biasanya terdiri dari satu atau lebih kista dengan diameter biasanya lebih dari 2 &m dengan dinding yang menebal dan kemungkinan dengan kalsifikasi.
1#
”Islet cell tumor” relatif jarang, ada 2 tipe yaitu insulinoma dan gastrinoma. /astrinoma biasanya ganas dan )as&ularisasi yang kurang dibandingkan dengan insulinoma, letaknya biasanya pada kaput pankreas. Tumor pankreas di luar kaput pankreas tidak memberikan gejala klinis yang khas untuk 4aktu yang &ukup lama. &$<
)ani0estasi Klinis
/ejala a4al kanker pankreas tidak spesifik dan samar sehingga sering terlambat didiagnosis, akibatnya penyakit menjadi lanjut, penanganan sulit dan angka kematian tinggi. /ejala a4al dapat berupa rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare dan badan lemah. (eluhan ini tidak khas, karena dapat dijumpai juga pada pankreatitis dan tumor intraabdominal lainnya. (eluhan a4al biasanya lebih dari 2 bulan sebelum didiagnosa sebagai kanker.1 /ejala klinis a4al mulai terlihat pada massa yang berasal dari kaput pankreas dengan ukuran diameter lebih ke&il dari 2+ &m pada saat didiagnosis, pada korpus dan tail diameter $+# &m. Ibstruksi jaundi&e, dengan pasase atau aliran urine yang gelap, dan kotoran yang pu&at merupakan gambaran klinis yang sering terjadi pada karsinoma kaput pankreas, biasanya progresif, pruritus yang mengganggu, kandung empedu biasanya palpabel, pada pasien dengan dengan obstrukti)e jaundi&e, berhubungan dengan kanker pankreas. 3enurunan berat badan ber)ariasi, bisa sampai sekitar '' kg, karena intake yang inadekuat dan malabsorpsi serta penurunan fungsi li)er. 5yeri abdomen kira+kira #0% pada saat terdiagnosis, infiltrasi dari neoplasma dapat menyebabkan ba&k pain menunjukkan prognosis yang buruk. -iabetes mellitus atau kelainan glukosa toleran terdapat pada sepertiga pasien. Terdapat steatore dan kegagalan absorpsi lemak menyebabkan koagulopathy. 8,10 Tanda klinis sangat tergantung pada letak tumor dan perluasan atau stadium kanker. 3asien umumnya giCi kurang, anemik, ikterik, teraba tumor massa padat pada epigastrium, sulit digerakkan karena letak tumor di retroperitoneum. -apat dijumpai ikterus dan massa yang dapat dipalpasi di sekitar kandung empedu pada pasien dengan jaundi&e diduga sebagai obstruksi neoplastik pada banyak duktus "our)oisier !ign yang disebabkan oleh kanker pankreas,
18
ditemukan pada
separuh kasus, hepatomegali, splenomegali, as&ites. (elainan lain terdapat nodul periumbilikus "Sister Mary Joseph’s nodule, trombosis )ena
dan migratory
thrombophlebitis (Trousseau’s syndrome) perdarahan gastrointestinal dan edema tungkai.1,10
&$%2 Pemeriksaan Penunjang %$ La/oratorium -iagnosis kanker pankreas dengan gejala klinis, laboratorium seperti
kenaikan bilirubin serum dan transaminase, serta pada pasien dengan jaundi&e, karena terdapat sifat dasar obstruktif dapat dilakukan pemeriksaan urine, darah dan feses. (emudian dapat ditambah dengan penunjang diagnosis berupa penanda tumor FA "ar&inoembrioni& antigen dan A 19+9, yaitu le)el serum !arcinoembryonic antigen "FA dan A 19+9 seringkali meningkat pada pasien dengan kanker gaster stadium lanjut. Tetapi hanya sekitar sepertiga dari pasien yang memiliki nilai abnormal dari FA dan
(ira+kira #0% adenokarsinoma pankreas berasal dari &aput, leher dan pro&e&us un&inatus, sisanya di korpus dan tail. ika massa &ukup besar akan mendistorsi outline kelenjar tetapi massa yang ke&il hanya terdeteksi oleh gambaran perbedaan imaging yang karakteristiknya dibandingkan dengan jaringan pankreas yang normal. 3ada !/, tumor mempunyai e&hogenisitas yang rendah dibanding jaringan pankreas yang berdekatan.11 (arsinoma pankreas gambarannya berupa massa hipoekoik dimana morfologi kelenjar menjadi rusak. *assa homogen biasanya lebih terlihat dibanding massa yang heterogen. (ira+kira 10% tidak menyebabkan abnormalitas kontur kelenjar, dan ter)isualisasi hanya karena ekogenisitas tumor berbeda dari pankreas normal. Adakalanya karsinoma pankreas hiperekoik. :ebih dari 0%
19
karsinoma terjadi pada kaput pankreas, $% difus dan $% ditemukan pada tail atau korpus. (alsifikasi terjadi $% dari massa, biasanya fokal dan s&attered, (ista intralesi yang ke&il terjadi 1$% dari pasien. 3seudo&yst berhubungan dengan obstruksi dari suatu duktus pankreas terjadi kira+kira $+10% pasien. Atrophy glandular terjadi karena obstruksi yang disebabkan oleh tumor.11, 12 Tanda langsung adalah penemuan yang paling sering pada karsinoma pankreas yaitu poorly defined, massa hipoe&hoi& homogen atau inhomogen pada pankreas atau fossa pankreas. (etika terdapat massa yang isoekoik perhatikan ukuran pankreas dan adanya nodularitas kontur pankreas. 3ada prosessus un&inatus terdapat suatu massa yang berubah konturnya, adanya gambaran massa yang berlobulasi dapat membantu. 3ada saat didiagnosa karsinoma pankreas biasanya ukurannya lebih dari 2 &m. ;iasanya ukuran menjadi lebih besar pada hasil operasi dibanding penemuan ultrasonografi.1,1' 3ada indire&t sign terdapat dilatasi dari duktus pankreatikus proksimal sampai massa pankreas. -uktus pankreas normal ukurannya kurang dari 2+ mm dengan dinding paralel dan lurus, ketika terjadi obstruksi terdapat turtous dan merun&ing ke ujung. 3enemuan dilatasi duktus pankreas penting untuk diobser)asi karena dapat mendeteksi adanya kemungkinana kanker pankreas yang ke&il. -ilatasi duktus biliaris biasanya terlihat dengan lesi pada &aput pankreas. Ibstruksi bisa terjadi di &aput, diatas &aput, atau di porta hepatis, tergantung dari perluasan lesi atau berhubungan dengan lymphadenopati. Terhentinya se&ara mendadak dari dilatasi duktus biliaris diduga kuat sebagai suatu malignan&y. Tebal, ekogenik sludge dalam duktus biliaris komunis proksimal ke suatu tumor dan bisa terdapat sludge yang tebal pada gallbladder, massa juga sering meluas ke dalam duktus biliaris. 3embesaran dari duktus biliaris komunis, duktus pankreas, atau keduanya. -ouble du&t sign "kombinasi dilatasi dari duktus pankreas dan duktus biliaris komunis juga terlihat pada adenokarsinoma pankreas. 3ergeseran dan keterlibatan struktur )askuler yang berdekatan mungkin terjadi. (ompresi dari )ena &a)a inferior oleh kaput pankreas merupakan indikasi adanya lesi massa. Atrophy dari gland bagian proksimal dengan obstruksi massa pada kaput pankreas hipoekoik atau hiperekoik.11,12,1,1'
20
olor dan pulsed doppler dapat digunakan untuk menge)aluasi )ena dan struktur arteri untuk ada atau tidak adanya en&hasement, oklusi atau trombosis. 3eningkatan fokal arteri atau aliran )ena )elo&ity mengindikasikan adanya kompresi dan en&hasement dari suatu pembuluh darah. 9 3ada !/ -oppler tampak kelihatan gambaran mirip dengan keganasan lain "peningkatan )elositi dan pengurangan aliran impedansi. Taylor dan o4orkers melaporkan )elositas lebih besar dari (7C dan suatu sistolik atau diastolik rasio kurang dari pada karsinoma pankreas. 7asil ini mirip dengan yang dilaporkan untuk tumor hepar primer, ginjal, dan neoplasma adrenal. 3eningkatan )elositi menghubungkan arterio)enous shunting dan mengurangi impedan&e
untuk ruang )as&uler yang tidak mempunyai dinding mus&ular.1
-ilatasi duktus pankreas dan dilatasi duktus biliaris lebih mudah terlihat pada pasien dengan tumor pada kaput pankreas yang menyebabkan obstruksi, limphadenopathy berhubungan tumor pada pembuluh darah peripankreatik dan tepi tumor dengan massa irreguler yang hipoe&hoi& yang menginfiltrasi suatu parenkim pankreas. ltrasonografi Transabdominal kurang sensitif dibanding modalitas lain dalam mendeteksi keganasan pankreas ukuran kurang dari 2 &m, tetapi sensiti)itas nya #0% dan spesifitasnya 9$% dalam mendiagnosis keganasan pankreas.9
21
(am/ar &$& A$ 3ot. :ongitudinal obliKueL tampak duktus koledokus melebar "panah besar akibat sumbatan oleh massa "* karsinoma pankreas "panah ke&il. 3anah melengkung menunjukan a. hepatika yang terletak tepat didepan ). porta "3B ;. 3ot. Trans)ersalL tampak pelebaran duktus pankreatikus "panah akibat sumbatan massa di kaput pankreas "panah tipis. 3ada lobus kiri tampak pelebaran duktus bilier intrahepati& . 3ot. :ongitudinal sagitalL tampak kelenjar getah bening di ju=tapankreatik "panah terbuka tepat didepan tr. oeliakus "&a arah &ephalad dari pankreas. Tampak double duct sign yaitu pelebaran duktus pankreatikus "panah dan duktus bilier intrahepati& "panah melengkung D. T s&an memperlihatkan double duct sign, * M massa.
&$ 4+5"4AN /ambaran T s&an pada karsinoma pankreas berupa massa yang hipodens,
poorly enhan&e fokal area dibanding jaringan yang pankreas normal pada pemberian kontras T,
illdefined, 10+1$% isodens sehingga sulit dideteksi.
Tumor ukuran kurang dari 2 &m sulit dideteksi. Terdapat indire&t sign berupa double du&t sign, atrophy tail pankreas dan gambaran &aput yang membesar. Tehnik MS !T memungkinkan dilakukan berbagai fase dengan pemberian kontras dalam 4aktu yang lebih singkat serta kualitas imejing yang lebih baik. !edangkan T angiografi pada beberapa penelitian memperlihatkan adanya peningkatan kemampuan dalam mengidentifikasi in)asi ke )ena jika dibandingkan dengan pemeriksaan T kon)ensional saja, akan tetapi tidak memperbaiki kemampuan dalam mendeteksi in)asi ke arterial. 3ada pemeriksaan T yang perlu diperhatikan adalah perubahan bentuk dan ukuran, perubahan attenuasi, obliterasi peripankreatik fat serta hilangnya struktur normal disekitarnya. T s&an juga dapat melihat infiltrasi ke kelenjar getah bening, dilatasi duktus pankreatikus, kista pankreas dan obstruksi duktus koledokus. 3erubahan bentuk dan kontur tampak pada 9$% kasus keganasan pankreas. :esi ber)ariasi bisa berbentuk massa fokal atau eksentrik, permukaan yang halus atau lobulated dan difus. 5ilai attenuasi normal berkisar antara 0 D $0 7. 3ada keganasan pankreas 8% tampak attenuasi yang lebih rendah disebabkan adanya proses nekrosis, tetapi pada beberapa kasus tidak menunjukan adanya perubahan attenuasi. Adanya nekrosis pada tumor pankreas harus dibedakan dengan pseudokista pada pankreatitis. mumnya pada tumor pankreas, nekrosis tampak berdinding tebal dengan sentral attenuasi yang lebih tinggi. !ementara pada pseudokista pankreatitis, tampak berbatas tegas dengan attenuasi yang lebih
22
rendah dan homogen. /ambaran T s&an pada karsinoma pankreas berupa massa yang hipodens, poorly enhanced fokal area dibanding jaringan yang pankreas normal pada pemberian kontras T, ill$defined , 10+1$% isodens sehingga sulit dideteksi. Tumor ukuran kurang dari 2 &m sulit dideteksi. Terdapat indirect sign berupa double duct sign, atropi kauda pankreas dan gambaran &aput yang membesar.1,1#,19
(am/ar &$1 /ambaran T+!&an abdomen yang memperlihatkan pankreas normal 1#
2
(am/ar &$3$ Terdapat gamabaran massa ill$defined di badan pankreas dengan atropi
distal pankreas "panah kuning, kista renal dapat juga ter)isualisasi "panah hijau. 19
(am/ar &$7 Tampak gambaran massa hipoattenuasi pada massa dan ill+defined "panah
kuning dan terdapat pelebarn duktus pankreas "panah hijau. 19
2'
1$ )agneti6 !esonan6e Imaging =)!I>
Magnetic resonance imaging "* semakin banyak digunakan untuk menge)aluasi kanker pankreas. 3rotokol pemeriksaan kon)ensional * untuk pankras adalah gambaran T1? "T%$&eighted , T2? "T'$&eighted , *3 dan pemeriksaan kontras se&ara dinamik pada fase arteri. 3ada *, temuan pada adenokarsinoma adalah massa hipointens pada T1? dan hiperintens pada T2? dan fat supressed T1?. Akan tetapi, kemampuan e)aluasi kanker pankreas sama dengan dual phase multidetector !T , gambaran anatomi NpohonO saluran empedu dan duktus pankreas lebih baik dan sebanding dengan F3. * dengn kontras angiogrphy atau enography dpat menunjukkan adanya kelainan pembeluh darah pada kanker pankreas.1,20
(am/ar &$9 /ambaran * T1? tampak area hipodens di kaput pankreas "A, pada
T2? tampak massa hiperintens ";, dan pada fat supressed T1? tampak massa hiperintens yang lebih jelas " . 20
2$
(am/ar &$; /ambaran * pada adenokarsinom pankreas dengan metatasis ke hepar. 20
3$ )agnetik !esonan6e 4*olangiopan6reotograp*y =)!4P>
*3 adalah merupakan teknik Magnetic esonance Imaging "* yang relatif baru dan dapat memberikan hasil
(eganasan pada
pankreas terutama pada kaput pankreas akan terlihat tiba+ tiba adanya obstruksi setinggi kaput pankreas dengan ”double duct sign” yaitu pelebaran duktus biliaris dan duktus pankreatikus akibat penekanan dari massa (”Mass efect”). *orfologi dari obstruksi dapat membantu untuk menentukan diagnosa dari pankreatitis kronis atau proses keganasan. !e&ara umum obstruksi akibat proses keganasan pankreas memberikan gambaran sebagai ”mouse tail” yaitu se&ara tiba+tiba terjadi penge&ilan kaliber dari duktus. !edangkan pada pankreatitis kronis stenosis dari duktus terjadi se&ara berharap dan dilatasi dari duktus ireguler dengan ”beaded appearance” "perubahan dilatasi dan stenosis.
2
!eperti pada kholangiokarsinoma, maka pada keganasan pankreas pun memerlukan * kon)ensional untuk diagnosa pasti dan untuk mengetahui perluasan dari massa ke jaringan sekitarnya. 3ada keganasan traktus biliaris pada *3 akan terlihat obstruksi yang mendadak dengan dilatasi duktus dibagian atasnya. ;egitu juga panjang serta morfologi dari striktur dapat dinilai oleh *3, 4alaupun kadangkadang ada keterbatasan dari *3 menentukan dengan jelas keadaan asimeris atau iregularitas dinding striktur, disini tampaknya F3 lebih unggul. (eganasan pada pankreas terutama pada kaput pankreas akan terlihat tibatiba adanya obstruksi setinggi kaput pankreas dengan double duct sign yaitu pelebaran duktus biliaris dan duktus pankreatikus akibat penekanan dari massa (Mass effect).21,22
(am/ar &$< Tampak striktur "panah panjang pada saluran empedu di kepala pankreas
dan dilatasi saluran empedu "panah pendek dan saluran pankreas "panah 22
2#
(am/ar &$%2 Tampak gambaran klasik double duct sign dengan dilatasi kedua ;- dan
saluran pankreas "panah dan distensi kandung empedu 22
7$ Endoskopik "onogra0i =Endos6opi6 Ultrasonograp*y?EU">
Fndoskopik sonografi "endosonografi adalah metode pemeriksaan yang &ukup akurat untuk mendiagnosa tumor pankreas dan stadium lokal, dapat mendeteksi tumor dengan ukuran P &m. 3emeriksaan dilakukan dengan memakai probe 2$mm dengan frekuensi #,$ D12 *7C. *robe dimasukkan kedalam duodenum dan diposisikan untuk melihat keseluruhan target organ. !aat alat ditarik ke bulbus duodenum dapat terlihat kaput pankreas, ). porta dan daerah sekelilingnya. !edangkan untuk melihat korpus, kauda, ). lienalis dan trunkus &oeliakus, dilakukan dari korpus dan fundus gaster. /ambaran yang diperoleh berupa massa hipoekoik dengan atau tanpa batas yang jelas, dan kontur yang irreguler.1,18
28
(am/ar &$%% /ambar F! adenokarsinoma pankreas 18
(am/ar &$%# /ambaran F! pada adenokarsinoma pada saat pengambilan sampel
biopsi dengan panduan F!. 18
9$
Intra@askular Ultrasonograp*y =I:U">
ntra)as&ular ltrasonografi "B! adalah teknik dimana probe !/ dengan frekuensi tinggi dalam kateter dengan diameter ke&il dimasukkan kedalam lumen )askular. Tumor dikatakan mengenai ). porta jika tampak bersatu dengan dinding )ena dan
29
tampak sebagai jaringan dengan intensitas e&ho sedang, sementara lemak periporta dan dinding )ena porta tampak hipere&hoi&.1#
;$ Endos6opi6 retrograde 6*olangio5pan6reati6ograp*y =E!4P>
F3
dapat
mengetahui
dan
menyingkirkan
adanya
kelainan
gastroduodenum dan ampula )ateri, pen&itraan saluran empedu dan pankreas, dapat dilakukan biopsi dan sikatan untuk pemeriksaan histopatologi dan sitologi. !elain itu, dapat dilakukan pemasangan stent untuk membebaskan sumbatan saluran empedu pada kanker pankreas yang tidak dapat dioperasi atau direseksi.1
(am/ar &$%& Tampak obstruksi duktus biliaris oleh penekanan mass adenokarsinoma
pankreas
0
<$
!adiogra0i =gastroduodenogra0i>
3emeriksaan
ini
digunakan
untuk
mendeteksi
kelainan
lengkung
duodenum akibat kanker pankreas. 3ada kanker pankreas dapat dijumpai kelainan berupa pelebaran lengkung duodenum, filling defect pada bagian kedua duodenum "infiltrasi kanker pada dinding duodenum, bentuk Nangka terbalikO karena pendorongan kanker pankreas yang lebih besar pada duodenum diatas dan diba4ah papila )ateri.1'
(am/ar &$%1 gambaran berupa kesan halus terlokalisir akibat kauda pankreas yang
bengkak karena sumbatan duktus pankreas akibat karsinoma &aput pankreas. 1'
(am/ar &$%3. /ambaran filling defect pada bagian kedua dudenum dengan gambaran
NspikyO yang menunjukan adanya pankreas karsinoma 1
1
&$%%
Staging
Staging kanker pankreas umumnya berdasarkan klasifikasi T5* "Tumor, 5odul, *etastase, yaitu1 6 Tumor 6 T1 6 terbatas pada pankreas, P2&m T2 6 terbatas pada pankreas, E2&m T 6 meluas ke duodenum atau saluran empedu T' 6 meluas ke ).porta, ). *esentrika anterior dan superior, lambung, limpa, dan kolon 5odul6 50 6 tidak ada metatasis ke kelenjer limfe regional 51 6 adametastasis ke kelenjar limfe regional *etatasis6 *0 6 tidak ada metastasis jauh *1 6 ada metastasis jauh "hepar, paru -alam klinis kanker pankreas dibedakan dalam ' stadium yaitu16 1. !tadium 1 6 "T1+2, 50, *0 tumor terbatas pankreas 2. !tadium 2 6 "T, 50, *0 tumor meluas ke duodenum dan
2
&$%#
Diagnosis Banding
-iagnosis banding dari karsinoma kaput pankreas yaitu6 + 3ankreatitis + 3an&reati& 3seudo&yst + holangio &ar&inoma
&$%& +atalaksana
Terdapat berbagai metode pengobatan terhadap pasien dengan kanker pankreas, yaitu bedah reseksi kuratif, bedah paliatif, kemoterapi paliatif dan simptomatik. eseksi komplit merupakan penanganan terbaik untuk karsinoma pankreas dengan $ tahun sur)i)al 1$+20%, namun hanya bisa pada kasus kanker pankreas sebanyak 10+1$% biasanya dengan gejala ikterus. ;edah paliatif hanya untuk membebaskan obstruksi bilier dengan &ara bedah pintas bilier, pemasangan sten perkutan dan perendoskopik.1 Adenokarsinoma pankreas tidak direseksi dengan pertinbangan pada kasus dimana in)asi ekstrapankreas dari pembuluh darah mayor seperti arteri &eliakus, arteri hepatika, )ena porta, !*A, atau !*B, in)asi )ena massi)e dengan trombosis atau metastasis jauh ke li)er, limfonodi regional, dan peritoneum. !uatu tumor dengan in)asi yang terbatas kedalam !*B dapat diklasifikasikan sebagai rese&tabel. ntuk kanker pankreas yang lokal, kemoterapi, radioterapi, atau keduanya merupakan alternatif untuk tindakan pembedahan. 3asien dengan metastasis jauh dapat dipertimbangkan untuk tindakan radiasi dan kemoterapi meskipun regimen kemoterapi untuk adenokarsinoma pankreas adalah dengan $ fluorourasil "$ atau gentamisin, memberikan hanya sedikit keuntungan dan memberikan sedikit perbaikan dalam kualitas hidup. *eskipun tumor marker A 19+9 sensitif tapi tidak spesifik untuk diagnosis adenokarsinoma pankreas, jarang positif pada tumor dengan diameter ukuran kurang dari 1 &m. 3en&itraan diagnostik berperan dalam penyakit ini, tehnik pen&itraan untuk diagnosis dan staging termasuk !, &ontrast *-T, *, 3FT T, F3 dan endos&opi& ultrasound "F!. 3endekatan imaging diagnostik untuk adenokarsinoma pankreas tergantung pada indikasi pasien yang se&ara klinis suspek kanker
pankreas dan membutuhkan pen&itraan diagnostik, pasien yang didiagnosa kanker pankreas dan membutuhkan staging dan pasien dengan resiko tinggi untuk tumor ini dan membutuhkan s&reening.' 3ada beberapa pasien, diagnosis ditentukan preoperati)e oleh 5A atau tehnik lainnya, ketika kanker meluas ke permukaaan kelenjar, suatu simpel irisan biopsi dari lesi aman dan reliabel. ika lesi berlokasi dalam needle biopsi atau 5A dapat dilakukan. 3ankreatikoduodenektomi "?hipple rese&tion adalah tehnik operasi yang paling sering dilakukan untuk karsinoma kaput pankreas.8
&$%1 Komplikasi
1. 2. . '.
/angguan metabolism glukosa aundi&e 5yeri *etastasis
&$%1 Prognosis 3rognosis berarti hasil yang diharapkan dari suatu penyakit. 3rognosis
tergantung pada stadium kanker, lokasi tumor, dan faktor+faktor lain seperti usia, kebugaran dan ri4ayat kesehatan. !e&ara umum, lebih &epat suatu kanker didiagnosis, semakin baik prognosisnya. 7al ini karena kanker mungkin belum menyebar di luar pankreas dan pengobatan dapat dimulai lebih a4al. 5amun, kanker pankreas dan tumor terutama eksokrin, biasanya tidak ditemukan sampai tiba pada stadium lanjut karena gejalanya tidak jelas atau tidak diketahui. ata+rata sur)i)al terapi paliatif adalah # bulan. -engan prosedure ?hipple 18 bulan. aktor yang berhubungan dengan rekurensi tumor dan sur)i)al yang singkat termasuk perluasan ke limfonodi, ukuran tumor lebih dari 2,$ &m, in)asi pembuluh darah, dan membutuhkan transfusi darah. ika tepi bersih kira+kira 20% sur)i)al lebih dari $ tahun. ;anyak pasien dengan kanker pankreas meninggal dalam 4aktu 1 tahun setelah terdiagnosa. -ari keseluruhan sur)i)al $ tahun hanya 10%, tetapi hanya 0% pasien ini yang se&ara aktual bebas dari tumor. (anker stadium lanjut lebih sulit untuk mengobati berhasil, tetapi pengobatan paliatif dapat meringankan berbagai gejala dan membantu meningkatkan kualitas hidup
'
