LAPORAN PENDAHULUAN PADA PADA PASIEN PASIEN DENGAN CA CAPUT PANKREAS
A. KONS KONSEP EP DASA DASAR R PENY PENYA AKIT KIT 1. Definisi Kanker Kanker pankre pankreas as merupa merupakan kan tumor tumor yang yang relatif relatif sering sering terjadi terjadi..
Lokasi Lokasi timbul timbulny nyaa terserin tersering g pada pada daerah daerah kaput kaput pankre pankreas, as, yaitu yaitu 60 % kemudian disusul kanker kaudal 30 % dan kanker seluruh pankreas yaitu 10% 10% . da bany banyak ak fakto faktorr resik resiko o yang ang dapa dapatt meny menyeba ebabk bkan an kank kanker er pankreas, diantaranya merokok, obesitas, kronik pan!reatitis, dan mutasi gen "#aparis, $00& 'ayer, $00(). Kanker Kanker pankreas pankreas ini merupa merupakan kan penyeba penyebab b kematia kematian n keemp keempat at akibat akibat kanker "selain kanker kanker paru, !olon !olon dan payudara), payudara), baik pada pria pria maupun maupun *anita *anita di merika +erikat. 'enifestasi klinik dari karsinoma kaput pankreas yang paling sering di jumpai adalah sakit perut, berat badan turun dan ikterus. Diagnosis sulit ditegakkan, sehingga tumor biasanya tidak ditemukan ke!uali bila telah menyebar terlalu luas sehingga tidak dapat dilakukan reseksi lokal. +aat +aat ini pen!it pen!itraa raan n yang yang diguna digunakan kan untuk untuk mendia mendiagn gnosa osa kanker kanker pankreas diantaranya ltrasonografi "+-), omputed /omography /omography "/) +!an +!an bdom bdomen en,, 'agn 'agnet eti! i! eso esona nan! n!ee mag magin ing g "' "'), ), endo endos!o s!opi pi!! etrograde etrograde holangio holangio2pan!re 2pan!reati!og ati!ography raphy "4), "4), dan ultrasonog ultrasonografi rafi endoskopik. $. Klasifik fikasi #aime ui52/oar mengemukakan bah*a 7(% dari tumor pankreas berasal dari komponen eksokrin "du!tal dan a!inar !ells) yang memberi gambaran adeno!ar!inoma. 8eoplasma endokrin dijumpai sekitar 12$% dan frekuensi 9non epithelial epithelial malignan!ies malignan!ies:: jarang. jarang. Du!tal !ar!inoma merupakan merupakan tipe tumor tumor eksokrin eksokrin pankreas pankreas yang paling banyak ditemukan ditemukan pada kaput pankreas. Du!tal adeno!ar!inoma, !olloid !ar!inoma, aden adenos os;u ;uam amou ouss
!ar!i !ar!ino noma ma,,
phle phleom omor orph phi! i!
!ar!i !ar!ino noma ma,,
sar! sar!om omat atoi oid d
!ar!in !ar!inoma oma dan giant giant !ar!ino !ar!inoma ma merupa merupakan kan beberap beberapaa subty subtype pe du!tal du!tal !ar!inoma. Dari sub tipe tersebut di atas, adeno!ar!inoma yang paling sering dijumpai "602<0%) ada tumor kaput pan!reas "=ua > Liang, $007).
4ara pasien dianalisa berdasarkan staging tumor2node2metastasis "/8') kanker pankreas dari nternational nion of ounter an!er ") "177<). ?(,(% pasien berada pada /8' tahap sisanya "(?,(%) pada tahap
Ⅲ
dan
Ⅳ.
Ⅰ dan Ⅱ,
dan
'etastasis jauh biasanya
ditemukan pada kanker pankreas. @erdasarkan penelitian, $(,7% "?7A17) dari pasien ditemukan memiliki metastasis jauh. =ati adalah lokus metastasis umum, dan yang kejadiannya adalah 6<,3% "33A?7) "=ua > Liang, $007).
-ambar B /8' lassifi!ation
-ambar 7B +taging Kanker 4ankreas 3. tiologi
tiologi kanker pankreas masih belum jelas. 4enelitian epidemiologik menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen "lingkungan) dan faktor endogen pasien. Caktor eksogen antara lain kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan 5at karsinogen industri, sedangkan faktor endogen yaitu usia, penyakit pankreas " pankreatitis kronik dan diabetes mellitus) dan mutasi gen "+udoyo, $006). ?. 4atofisiologi Kanker pankreas hampir 70 % berasal dari duktus, dimana <( % bentuk klasik adenokarsinoma sel duktal yang memproduksi musin. +ebagian besar kasus "<0%) lokasi kanker pada kaput pankreas, 1(2 $0% pada badan dan 10% pada ekor. 4ada karsinoma daerah kaput pankreas dapat
menyebabkan
obstruksi pada saluran empedu dan du!tus
pankreatikus daerah distal, hal ini dapat menyebabkan manifestasi klinik berupa ikterus "astillo, arlos, #imene5, > amon, $006& +udoyo, $006). mumnya tumor meluas ke retroperitonel ke belakang pankreas, melapisi dan melekat pada pembuluh darah. +e!ara mikroskopik terdapat infiltrasi di jaringan lemak peripankreas, saluran limfe , dan perineural. 4ada stadium lanjut, kanker kaput pankreas sering bermetastasis ke duodenum, lambung, peritonium, hati dan kandung empedu "astillo. et. al., $006). Karsinoma pankreas diyakini berasal dari sel2sel duktal dimana serangkaian mutasi genetik telah terjadi di protoon!ogene dan gen supresor tumor. 'utasi pada onkogen K2ras diyakini menjadi peristi*a a*al dalam perkembangan tumor dan terdapat lebih dari 70 % tumor. =ilangnya fungsi dari beberapa gen supressor tumor "p16, p(3, D, 4, dan D4?) ditemukan pada ?0260% dari tumor. Deteksi mutasi K2 ras dari !airan pankreas yang diperoleh pada endoskopik retrograde !holangiopan!reatography telah digunakan dalam penelitian klinis untuk mendiagnosa kanker pan!reas "@rand, $003). 4ada sebagian besar kasus, tumor sudah besar "(26 !m) dan atau telah terjadi infiltrasi dan melekat pada jaringan sekitar, sehingga tidak dapat di reseksi, sedangkan tumor yang dapat direseksi berukuran $,(23,( !m "+udoyo, $006). (. 4ath*ay
6. 'anifestasi Klinis 4ankreas tidak memiliki mesenterium dan berdekatan dengan saluran empedu, usus dua belas jari, perut, dan usus besar, karenanya manifestasi klinis yang paling umum dari kanker pankreas adalah yang berkaitan dengan inasi atau kompresi dari struktur yang berdekatan "@rand, $003). a) asa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare "steatore), dan badan lesu. Keluhan tersebut tidak khas karena dijumpai pada pan!reatitis dan tumor intraabdominal. Keluhan a*al biasanya berlangsung E$ bulan sebelum diagnosis kanker. Keluhan utama yang sering adalah sakit perut, berat badan turun "E<( % b)
kasus) dan ikterus "terutama pada kanker kaput pankreas). Lokasi sakit perut biasanya di ulu hati, a*alnya difus, selanjutnya terlokalisir. +akit perut biasanya disebabkan inasi tumor pada pleksus !oelia! dan pleksus mesenterikus superior. Dapat menjalar ke punggung, disebabkan inasi tumor ke daerah retroperitoneal dan
!)
terjadi infiltrasi pada pleksus saraf splanknikus. 4enurunan berat badan a*alnya melambat, kemudian menjadi progresif, disebabkan berbagai faktorB asupan makanan kurang, malabsorbsi lemak dan protein, dan peningkatan kadar sitokin pro2
inflamasi "tumor ne!rosis fa!tor2a dan interleukin26). d) kterus obstruktius, dijumpai pada 0270 % kanker kaput pankreas berupa tinja ber*arna pu!at "feses akolik).
+elain itu tanda klinis lain yang dapat kita temukan antara lain, pembesaran kandung empedu "ouroisierFs sign), hepatomegali, splenomegali "karena kompresi atau trombosis pada . porta atau . lienalis, atau akibat metastasis hati yang difus), asites "karena infiltrasi kanker ke peritoneum), nodul periumbilikus "+ister 'ary #osephFs nodule), trombosis ena dan migratory thrombophlebitis "/rousseauFs syndrome), perdarahan gastrointestinal, dan edema tungkai "karena obstruksi G) serta limfadenopati supraklaikula sinistra "Gir!ho*Fs node) "+udoyo, $006). <. 4emeriksaan Diagnostik A 4enunjang a) Laboratorium Kelainan laboratorium kanker pankreas antara lain, nemia oleh karena penyakit kankernya dan nutrisi yang kurang, peningkatan laju endap darah "LD),
peningkatan dari serum alkali fosfat,
bilirubin, dan transaminase. Karena sebagian besar kanker pankreas terjadi di kaput, maka obstruksi dari saluran empedu sering ditemui. Hbstruksi dari saluran empedu distal menyebabkan tingginya serum alkali fosfat empat sampai lima kali di atas batas yang normal, begitu pun dengan billirubin "@rand, $003). 4enanda tumor 1727 "antigen karbohidrat 17,7) sering meningkat pada kanker pankreas. 1727 dianggap paling baik untuk diagnosis
kanker
pankreas,
karena
memiliki
sensitiitas
dan
spesifiitas tinggi "0% dan 602<0%), akan tetapi konsentrasi yang tinggi biasanya terdapat pada pasien dengan besar tumor E 3 !m, dan merupakan batas reseksi tumor "+udoyo, $006). b) -ambaran adiologi 1) -astroduodenografi
-ambar 10 B @arium meal. 9Double !ontour: "panah) pada lengkung duodenum
Dikutip dari 'urfitt "177)
4emeriksaan
ini
dilakukan
untuk
mendeteksi
kelainan
lengkung duodenum akibat kanker pankreas. Kelainan yang dapat dijumpai pada kelainan kanker pankreas dapat berupa pelebaran lengkung duodenum, double contour , dan gambaran Iangka 3 terbalikF karena pendorongan kanker pankreas yang besar pada duodenum, di atas dan di ba*ah papila ateri "+udoyo, $006).
-ambar 11B 4embesaran loop duodenum, dengan gambaran IFangka 3 terbalikFF. Dikutip dari 'urfitt "177)
$) ltrasonografi
-ambar 1$ B ultrasonografiB karsinoma pankreas yang berada pada kaput pankreas Dikutip dari @ates "$00?)
Karsinoma pankreas tampak sebagai suatu massa yang terlokalisir, relatif homogen dengan sedikit internal ekho. @atas minimal besarnya suatu karsinoma pankreas yang dapat dideteksi se!ara ultrasonografi kira2kira $ !m. @ila tumor lebih dari 3 !m ketetapan diagnosis se!ara ultrasonografi adalah 027(%. +uatu karsinoma kaput pankreas sering menyebabkan obstruksi bilier. danya pelebaran saluran bilier baik intra atau ekstrahepatik dapat dilihat dengan pemeriksaan +-. /anda2tanda suatu karsinoma pankreas se!ara ltrasonografi adalahB 2 4embesaran parsial pankreas 2 Konturnya ireguler, bisa lobulated 2 +truktur ekho yang rendah atau semisolid 2 @isa disertai pendesakan ena kaa ataupun ena mesenterika superior. 'ungkin disertai pelebaran saluran2saluran bilier atau metastasis di hati "@oer, $007)
-ambar 13B Dilatasi dari duktus pankreati!us pada pasien dengan karsinoma kaput pankreas. Dikutip dari 'urfitt "177)
3) / J +!an 4ada masa kini pemeriksaan yang paling baik dan terpilih untuk diagnostik dan menentukan diagnosis dan menentukan stadium kanker pankreas adalah dengan dual phase multidetector CT , dengan !ontras dan teknik irisan tipis "32(mm). Kriteria tumor yang tidak mungkin direseksi se!ara / antara lainB metastase hati dan peritoneum, inasi pada organ sekitar
" lambung, kolon), melekat atau oklusi pembuluh darah peri2 pankreatik. Dengan kriteria tersebut mempunyai akurasi hampir 100% untuk predileksi tumortidak dapat direseksi. kan tetapi positif predictive value rendah, yakni $(2(0 % tumor yang akan diprediksi dapat direseksi, ternyata tidak dapat direseksi pada bedah laparotomi "+udoyo, $006).
-ambar < B / s!an. 'assa pada kaput pankreas Dikutip dari Creeloe dan alling "$006)
-ambar 1?B /2s!an gambaran hipodense pada tumor kaput pankreas" panah putih), distended kantung empedu Dikutip dari huja, ntonio, dan uen "$006).
-ambaran karsinoma kaput pankreas pada / s!an yang dapat dinilai antara lain& pembesaran duktus pankreatikus dan duktus biliaris, pembesaran kantung empedu. +elain itu kita juga dapat melihat metastasis yang terjadi di sekitar pankreas "huja, ntonio,> uen, $006). ?) 'agneti! esonan!e maging "')
'
se!ara
jelas
men!itrakan
parenkim
pankreas,
pembuluh darah sekitar pankreas dan struktur anatomis organ padat sekitar di regio abdomen atas. +angat berguna untuk diagnosis karsinoma pankreas stadium dini dan penentuan stadium preoperasi. Kolangiopankreatigrafi ' "'4) menghasilkan gambar serupa dengan 4 "endos!opi! retrograde !holangio2 pan!reati!ography), se!ara jelas men!itrakan saluran empedu intra dan eMtrahepatik, serta saluran pankreas "#aparies, $00).
-ambar 1(B 'B 'assa pada daerah kaput pankreas Dikutip dari 8ishiharu "1777)
() 4 "endos!opi! retrograde !holangio2 pan!reati!ography) 'anfaat dari 4 dalam diagnosis kanker pankreas adalah dapat mengetahui atau menyingkirkan adanya kelainan gastroduodenum dan ampula ateri, pen!itraan saluran empedu dan pankreas, dapat dilakukan
biopsi
dan sikatan untuk
pemeriksaan histopatologi dan sitologi. Disamping itu dapat dilakukan pemasangan stent untuk membebaskan sumbatan saluran empedu pada kanker pankreas yang tidak dapat dioperasi atau direseksi "+udoyo, $006).
-ambar 16B -ambaran striktur pada duktus biliaris Dikutip dari @o*les dan @enjamin "$00$).
6) + "ndoskopik ltrasonografi) + mungkin tes yang paling akurat dalam mendiagnosis kanker pankreas. @eberapa studi membandingkan dengan / telah menunjukkan bah*a + memiliki sensitiitas yang lebih tinggi dan spesifisitas untuk mendiagnosis, terutama mengealasi tumor ke!il. +elain itu + sangat akurat untuk melihat inasi lokal dan metastasis nodal dari kanker pankreas. +elain itu + juga dapat membantu dalam proses biopsi tumor "astillo. et. al., $006).
-ambar 1
4en!itraan ltrasonografi endoskopik pada kanker
pankreas. -ambaran diatas memperlihatkan jarum dalam proses biopsi tumor. Dikutip dari "astillo. et. al., $006)
-ambar 1B 4en!itraan + pada pasien dengan massa pada kaput pankreas , yang mengenai ena porta. Dikutip dari Garadarajulu dan alla!e "$00?).
. 4enatalaksanaan 1) @edah reseksi IkuratifF. 'engangkatAmereseksi komplit tumor massanya. ang paling sering dilakukan adalah prosedur hipple. Hperasi *hipple merupakan prosedur dengan pengangkatan kepala "kaput) pankreas dan biasanya sekitar $0% pankreas dihilangkan. $) @edah paliatif. ntuk membebaskan obstruksi bilier, pemasangan stent perkutan dan stent per2endoskopik. 3) Kemoterapi. @isa kemoterapi tunggal maupun kombinasi. Kemoterapi tunggal seperti (2C, mitomisin2, -emsitabin. Kemoterapi kombinasi yang masih dalam tahap eksperimental adalah obat kemoterapi dengan kombinasi epidermal growth factor receptor atau vascular endothelial growth factor receptor . 4ada karsinoma pankreas yang telah bermetastasis memiliki respon buruk terhadap kemoterapi. +e!ara umum kelangsungan hidup setelah diagnosis metastasis kanker pankreas, kurang dari satu tahun. ?) adioterapi.
@iasanya dikombinasi dengan kemoterapi tunggal
(2C "(2
Cluoroura!il). () /erapi simtomatik. Lebih ditujukan untuk meredakan rasa nyeri "obat analgetika) dariB golongan aspirin, penghambat HN21 maupun HN2$, obat golongan opioid. 7. Komplikasi dapun komplikasi dari karsinoma kaput pankreas adalah "@u!hler > aldemar, $00?)B 1)
kterus Hbstruktif
$) Hbstruksi gastri! outlet 3) 4ankreatitis akut "(% sebagai tanda )a*al karsinoma ?) 4erdarahan traktus gastrointestinal "jarang) ()
s!ites
6) +plenomegalyA arises esofagus <)
Diabetes melitus
)
+teatorrhea
7) /hrombophlebitis migrans 10) /hromboemboli! disease
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1.
Pengkajian AKTIVITAS/ISTIRAHAT
-ejala B Kelemahan dan atau keletihan, perubahan pada pola istirahat > jam kebiasaan tidur pada malam hari, pekerjaan mempengaruhi tidur, misal nyeri, ansietas, berkeringat malam, serta Keterbatasan partisipasi dalam melakukan kegiatan, pekerjaan dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stress tinggi. SIRKULASI
-ejala
B 4alpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja.
Kebiasaan
B 4erubahan pada /D
INTEGRITAS EGO
-ejala B
Caktor stres "keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan !ara mengatasi
stress,
misB
merokok,
minum
alkohol,
keyakinanAreligius. 'asalah tentang perubahan dalam penampilan, mis B lesi !a!at, alopesia, pembedahan. 'enyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan !ontrol, serta depresi. /anda B
'enyangkal, menarik diri, marah.
CAIRAN/AKANAN
-ejala B
Kebiasaan diet buruk "misB rendah serat, tinggi lemak, aditif, bahan penga*et). noreksia, mualAmuntah, ntoleransi makanan. 4erubahan pada @@, penurunan @@ hebat, berkurangnya massa otot.
/anda B
4erubahan pada kelembaban A turgor kulit, mis edema.
NYERI/KENYAANAN
-ejala B
/idak ada nyeri, atau derajat berariasi misB ketidaknyamanan ringan sampai nyeri berat.
PERNAPASAN
-ejala B
'erokok
"tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang
yang merokok). KEAANAN
-ejala B 4emajanan pada kimia toksik, karsinogen. 4emajanan matahari lama A berlebihan. /anda B Demam, uam kulit, ulserasi. !. Diagn"#a Ke$e%a&a'an
1) -angguan pola napas bAd distensi diafragma $) 8yeri akut bAd penekanan obstruksi pan!reas 3) Kurang !airan dan elektrolit bAd pengeluaran yang berlebih ?) 4emenuhan nutrisi dari keb. /ubuh bAd pemasukan asupan oral yang tidak adekuat
() ntoleransi aktifitas bAd kelemahan 6) Kurang pengetahuan bAd status kesehatan, prognosis, dan kebutuhan pengobatan (. In'e%)en#i Ke$e%a&a'an
8o DM 1. -g. 4ola napas bAd distensi abdomen
/ujuan +etelah diberikan tindakan
nterensi asional /inggikan posisi kepala 'endorong pengembangan
kepera*atan selama 3 M$?
30o
diafragma A ekspansi paru
ditandai dengan tidak jam diharapkan pernapasan
optimal > meminimalkan
maksimalnya pola
pasien normal dengan K=B
tekanan isi abdomen pada
nafas.
2
4asien tidak mengalami
rongga thorak
sesak
'eningkatkan ekspansi paru Dorong latihan napas
'eningkatkan pengisian
dalam
udara seluruh segment paru
bah posisi se!ara
'emaksimalkan sediaan
periodik
oksigen untuk pertukaran dan penurunan kerja napas
@erikan oksigen tambahan
on!hi merupakan indikasi adanya obstruksi atau smapasme laringea yang membutuhkan ealuasi dan
uskultasi suara nafas, !atat adanya suara ron!hi
interensi yang !epat dan tepat.
$.
8yeri akut bAd
+etelah diberikan tindakan
Kaji tanda2tanda adanya @ermanfaat dalam
penekanan obstruksi kepera*ata selama 3M$?jam nyeri baik erbal pankreas ditandai
mengealuasi nyeri,
diharapkan nyeri berkurang A maupun nonerbal, !atat menentukan pilihan
dengan distensi pada terkontrol dengan K=B
lokasi, intensitas"skala 02interensi, menentukan
abdomen.
10) dan lamanya.
2
//G normal
2
4asien melaporkan nyeri hilang atau terkontrol.
efektiitas terapi.
Letakkan pasien dalam posisi supinasi.
'en!egah hyper ekstensi .
4ertahankan bel pemanggil dan barang yang sering digunakan
'embatasi ketegangan, nyeri pada daerah abdomen.
dalam jangkauan yang mudah jarkan teknik relaksasi /eknik relakasai dapat "nafas dalam), dan
mengalihkan perhatian
pengalihan nyeri
pasien terhadap nyeri.
"menonton t, mengajak mengobrol) 3
Kurang !airan dan
+etelah diberikan asuhan
elektrolit bAd
kepera*atan selama 3 M $?
mengetahui keadaan umum
pengeluaran yang
jam diharapkan pemenuhan
pasien
berlebih
!airan dan elektrolit
Ditandai dengan diare terpenuhi dengan KB 2
4asien tidak mengalami dehidrasi.
Kaji //G
@erikan intake !airan sesuai kebutuhan Hbserasi berat badan dan torgor kulit pasien
//G bermanfaat untuk
'emenuhi kebutuhan !airan lebih !epat ndikator pisiologi lanjut dari dehidrasi dan kurannya nutrisi
?
4emenuhan nutrisi
+etelah diberikan tindakan
dari kebutuhan tubuh kepera*atan selama 3M$?
@erikan makanan dalam ntuk meningkatkan selera porsi ke!il tapi sering
ditandai dengan
jam diharapkan nutrisi !airan
anoreksia
pasien terpenuhi dengan K=B njurkan oral higine $ 2
'ual muntah J
kali sehari
@@ dapat di pertahankan
ntuk mengurangi mual muntah
diare J 2
makan pasien
Hbs. @erat badan > turgor kulit pasien
ndikator fisiologi lanjut dari dehidrasi dan kurangnya nutrisi
(
ntoleransi aktiitas +etelah diberikan asuhan
aluasi respon pasien
'enetapkan kemampuan
bAd kelemahan
kepera*atan selama 3M$?
terhadap aktiitas, !atat pasien beraktiitas
ditandai dengan
diharapkan pasien dapat
peningkatan kelelahan >
distensi abdomen
beraktiitas dengan normal perubahan //G dengan K=B 4asien tidak mengeluhkan
@erikan lingkungan
adanya intolerasi aktifitas
tenang > batasi pengunjung. Dorong penggunaan manajement
'enurunan stres > rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat
stres @antu pasien memilih posisi yang nyaman
4asien mungkin nyaman
untuk istirahat
dengan kepala ditinggikan
6
Kurang pengetahuan +etelah diberikan askep
@erikan informasi
gar pasien mengetahui
bAd perubahan status selama 3M$? jam diharapkan tentang penyakit yang
informasi tentang
kesehatan,prognosis pasien mengerti tentang
penyakitnya
diderita
penyakit dan !ara
penyakit yang dideritanya
pegobatan ditandai
dengan kriteria hasil pasien aluasi tingkat
dengan !emas
tdak !emas
gar kita mengetahui
pengetahuan pasien
seberapa pengatahuan pasien
tentang penyakitnya
tentang penyakitnya
*. I+$,e+en'a#i
mplementasi
merupakan
tindakan
yang
dilakukan
berdasarkan
interensi A peren!anaan yang telah dibuat -. E)a,a#i
'engukur keberhasilan pen!apaian tujuan
DATAR PUSTAKA
huja, ./., ntonio, -.C., uen =.. "$006). Case Studies in Medical Imaging . 8e*orkB ambridge niersity 4ress. @ates, #. "$00?). Abdominal Ultrasound How, Wh, When. se!ond edition. hinaB hur!hill Liingstone. @oer, . "$007). !adiologi "iagnosti# . disi Kedua. #akartaB @alai 4enerbit CK . @u!hler, ', ., aldemar, . "$00?). "iseases $f The %ancreas& %ancreatic 'eoplasm. -ermanyB Karger. astillo, , C., #imene5, , . "$010). %ancreatic cancer( In& )eldman, M(, )riedman, * S(, +randt, * ( Sleisenger - )ordtran.s /astrointestinal and *iver "isease. th edition. 4hiladelphiaB lseier, n!. Creeloe, ., alling, , D. "$006). 4an!reati! an!erB Diagnosis and 'anagement. American )amil %hsician. ailable from ***.aafp.org
=ua, , 4., Liang, L, #. "$007). 4an!reati! head !ar!inomaB !lini!al analysis of 17 !ases. -uang5hou, !hina. Hepatobiliar %ancreat "is Int , "1). ailable from ***.hbpdint.!om #aparies, . "$00). +u#u A0ar $n#ologi 1linis. disi Kedua. #akartaB @alai 4enerbit CK . 'ayer, #, . "$00(). Harrison.s %rinciples of Internal Medicine .16th dition. nited +tates of meri!aB '!-ra** =ill ompanies. 'urfitt, #. "177). Te2tboo# of !adiolog and Imaging volume 3. +ons,n!.
and
Garadarajulu, +., alla!e , ', @. "$00?). ppli!ation of endos!opi! ltrasonography in 4an!reati! an!er. Cancer control& ournal of the Moffitt Cancer center . ailable from ***.meds!ape.!om
