REFERAT
Diajukan sebagai salah satu persyaratan PPDS 1 Radiologi
GAMBARAN ULTRASONOGRAFI KARSINOMA PANKREAS
Oleh : Heny Damayanti Pembimbing : dr. Bagaswoto Poedjomartono,SpRad (K) RI,SpKN. MKes
BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVESITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2013
i
DAFTAR ISI BAB I. Pendahuluan ............................................ ................................................................... ............................................. ......................... ... 1 BAB II. Tinjauan Pustaka ………………………………………………………...2 ………………………………………………………...2 A. Definisi dan epidemiologi ............................. .................................................... ..................................... .............. 2 B. Anatomi ........................................... ................................................................. ............................................ ............................. ....... 2 C. Etiologi ............................................ .................................................................. ............................................ ............................. ....... 4 D. Patofisiologi .......................................... ................................................................ ............................................ ...................... 4 E. Gambaran klinis ............................................................... ................................................................................. .................. 5 F. Diagnosis ............................................ ................................................................... ............................................. ......................... ... 8 G. Gambaran radiologis .................................................... .......................................................................... ...................... 7 H. Tehnik pemeriksaan pemeriksaan USG Pankreas…………………………….......9 Pankreas…………………………….......9 I. Ekostruktur pankreas....................... pankreas.............................................. ............................................. ...........................11 .....11 J. Diagnosis banding ............................................... ...................................................................... ........................... .... .12 K. Penatalaksanaan……………………………………………… Penatalaksanaan………………………………………………........12 ........12 L. Prognosis...................................... Prognosis............................................................... ............................................... ............................13 ......13 BAB III. Pembahasan ............................................. .................................................................... .............................................. .......................14 14 BAB IV. Kesimpulan ............................................ .................................................................... ............................................... ........................18 .18 Daftar Pustaka .............................................. .................................................................... ............................................ ...................................19 .............19 Lampiran
ii
BAB I PENDAHULUAN Tumor pankreas dapat berasal dari jaringan eksokrin dan jaringan endokrin pankreas, serta jaringan penyangganya. Tumor pankreas dapat jinak maupun ganas, mayoritas tumor eksokrin pankreas berasal dari sel duktus dan sel asiner, 90% merupakan tumor ganas jenis adenokarsinoma duktal pankreas. Adenokarsinoma duktal pankreas merupakan neoplasma primer pankreas dimana frekuensinya sebanyak 80% dari semua keganasan pankreas dan 90% dari keganasan tumor epitelial. Angka harapan hidup selama lima tahun 2 atau kurang dari dua persen.1,2,3 Sebagian besar kanker pankreas terjadi pada kaput pankreas (75%), sisanya ditemukan pada korpus 15% dan tail 10%. Kanker pankreas sangat sulit didiagnosa pada stadium awal, gejalanya asimptomatik, lambat dengan pertumbuhan cepat sehingga disebut silent killer .4,5 Karsinoma
Pankreas
merupakan
tumor
ganas
yang
agresif
dan
mempunyai kecenderungan mengobstruksi duktus yang berdekatan, pembuluh darah dan struktur yang berdekatan seperti perivaskuler, perineural, dan penyebaran limfatik. Metastasis juga meluas sampai limfonodi, liver dan peritoneum. Median survival kira-kira 4 bulan setelah terdiagnosa dengan prognosis sangat jelek.6 Ultrasonografi merupakan metode pencitraan primer, digunakan sebagai pemeriksaan awal pasien dengan jaundice. Ultrasonografi dapat mendeteksi karsinoma pankreas yang menyebabkan obstruksi duktus biliaris dan juga mengidentifikasi suatu massa pankreas pada pasien dengan nyeri abdomen. USG digunakan untuk karakterisasi abnormalitas suatu massa apakah kista atau solid. 6 Sensitivitas 94% dalam mendiagnosis kanker pankreas dengan ultrasonografi transabdominal dan modalitas ini direkomendasikan sebagai pemeriksaan primer untuk pasien dengan suspek klinis kanker pankreas. 6 Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk dapat mengetahui lebih dalam gambaran USG dari karsinoma pankreas dan diagnosis bandingnya.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi dan Epidemiologi Kanker pankreas merupakan neoplasma ganas yang berasal dari perubahan sel pada jaringan pankreas. Tipe yang paling sering (95%) adalah adenokarsinoma yang berasal dari komponen eksokrin pankreas. Minoritas berasal dari sel islet dan diklasifikasikan sebagai tumor neuroendokrin. Neoplasma dari kelenjar eksokrin seperti pankreas biasanya ganas.7,8 Insiden karsinoma pankreas 7,6 per 100 ribu pertahun di Eropa Barat,kirakira 2,5% dari semua kasus baru yang terdiagnosa tumor dan 5% dari semua kanker. Kanker pankreas merupakan penyebab nomor empat yang menyebabkan kematian di Amerika dan ke delapan diseluruh dunia. Mayoritas berasal dari duktus (85%) dimana pria dibanding wanita 1,5 : 1 dengan usia antara 60-70 tahun. The American Cancer Society mengestimasi tahun 2010 kira-kira 43.140 kasus baru dari kanker pankreas (21.370 pria dan 21.770 wanita) terdiagnosa dan 36.800 orang meninggal karena kanker pankreas. Insiden Internasional di dunia menempati urutan ke-13 dan menempati urutan ke-8 yang menyebabkan kematian. Negara lain 8-12 kasus per 100.000 orang pertahun. Insiden karsinoma pankreas 7,6 per 100.000 pertahun di Eropa Barat, kira-kira 2,5% dari semua kasus tumor baru yang terdiagnosa dan 5% dari semua kanker. Lebih sering terjadi pada laki-laki (1,5: 1) dengan usia antara 60-70 tahun. 3,9 B. Anatomi Pankreas Pankreas berada transversal dalam retroperitoneum disamping gaster, diantara duodenum di kanan dan lien di kiri. Terbagi atas kaput dengan processus uncinatus, leher, korpus, dan tail. Kaput pankreas berjalan setinggi vertebra lumbal dekat midline. Permukaan posterior dari kaput berhenti ke arah garis medial ginjal kanan, pada pembuluh darah ginjal kanan dan vena cava inferior, procesus uncinatus meluas ke posterior dan bagian kiri dari kaput, disamping vena porta dan pembuluh darah mesenterik superior. Leher dari pankreas bergabung
2
dengan kaput dan korpus di anterior kelenjar ke superior pembuluh darah mesenterik dan vena porta. Korpus pankreas berada setinggi vertebra lumbal satu dimulai pada sebelah kiri vena mesenterik superior. Permukaan posterior kontak dengan aorta, sebelah kiri glandula adrenal dan ginjal, pembuluh darah ginjal kiri, dan arteri vena splenikus dimana berjalan sepanjang tepi superior. Tail dari pankreas berjalan sepanjang vertebra thorakal 12, dan ujung hilus dari lien.8,10 Duktus biliaris komunis berjalan posterior dari kaput pankreas pada duodenum sebagian atau komplit dimana duktus masuk ke dinding duodenum dan berjalan sepanjang 1,5 cm. Duktus pankreatikus utama Wirsungi berasal dari tail pankreas dan masuk ke dinding duodenal kaudal dari duktus biliaris. Dua duktus berjalan berhadap-hadapan beberapa milimiter sebelum bergabung sebagai saluran. Duktus pankreatobiliari masuk ke lumen duodenum papilla vateri yang berlokasi di dinding posteromedial portio kedua dari duodenum, setinggi vertebra lumbal 3. Ampulla Vateri dilatasi dari ampulla biasanya pendek (5 mm atau kurang). Duktus pankreatikus asesorius (Santorini) salurannya anterior dan superior dari kaput pankreas. 60% kasus masuk ke duodenum kira-kira 2 cm cranial dan anterior papilla Vateri, melewati papilla minor, karena duktus asesorius sering berhubungan dengan minor atau mayor papilla. Minor papilla ditemukan distal dari arteri gastroduodenal yang menyilang posterior duodenum. Pada dewasa duktus pankreatikus utama kira-kira 3-4 mm diameternya pada kaput pankreas, 2-3 mm pada korpus pankreas, 1-2 mm pada tail. Beberapa dilatasi terjadi normal bersama usia diameternya 5-6 mm normal pada pasien usia 70 tahun. Dilatasi duktal mengindikasikan adanya suatu obstruksi. 8 Suplai darah pada kaput pankreas berasal dari pankreatikoduodenal arteri superior dimana berasal dari arteri gastroduodenal dan terbagi dalam cabang anterior dan posterior, bentuk kolateral dengan cabang dari arteri pankreatikoduodenal inferior dimana berasal dari arteri mesenterik superior. Arteri pankreatikodorsal berasal dari proksimal 2 cm dari arteri splenikus, setelah mensuplai kaput, melewati bagian kiri mensuplai korpus dan tail dari kelenjar disebut arteri pankreatik transversal. Sejumlah cabang dari arteri splenikus beranastomose dengan arteri transverse dan juga mensuplai korpus dan tail.8
3
Persyarafan pada pankreas berasal dari serat simpatetik oleh nervus splanchnic dan inervasi parasimpatetik oleh nervus vagus. Serat eferen melewati pleksus celiakus dari cabang celiakus pada nervus vagal kanan beraskhir pada lokasi ganglia pada interlobuler septa dari pankreas. Serat post ganglionik dari sinaps ini menginervasi asinus, islet dan duktus. Serat visceral afferent dari pankreas juga berjalan dalam nervus vagus dan nervus splanikus.
8,10
Pankreas berfungsi sebagai fungsi eksokrin dimana pankreas mensekresi 1-2 liter cairan alkaline (pH 7,0-8,3) yang mengandung lebih dari 20 enzyme pencernaan yang berbeda. Sekresi distimulasi oleh hormon sekretin dan cholecystokinin (CCK) dan kerja dari parasimpatetik vagal. Sekretin dan kolesistokinin disintesa, disimpan, dan dilepaskan dari sel mukosa duodenum dengan rangsangan spesifik. Sebagai fungsi endokrin, pankreas memfasilitasi penyimpanan dan melepaskan insulin setelah makan dan memberikan suatu mekanisme untuk mobilisasi dan melepaskan glukagon selama periode fasting. Insulin dan glukagon sama dengan polipeptida pankreatik dan somatostatin diproduksi oleh sel islet Langerhans. C.
10
Etiologi Penyebab sebenarnya dari kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian
epidemiologik menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen (lingkungan ) dan faktor endogen pasien. Etiologi kanker faktor eksogen contohnya kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan zat karsinogen industri. Faktor endogen pasien seperti usia, penyakit pankreas (pankreatitis kronis dan diabetes mellitus) dan mutasi genetik. Insiden kanker meningkat pada usia lanjut. 1,8 D.
Patofisiologi Sesuai dengan model patogenetik, normal duktal epitelium dapat
berkembang sampai tahap subsekuen kedalam kanker invasif. Normal sel kuboid berkembang ke dalam flat hiperplasia (PIN IA) kemudian duktal hiperplasia dengan pseudostratified arsitektur (PIN IB), hiperplasia dengan atipia (PIN 2) dan berakhir menjadi karsinoma insitu, (PIN 3). PIN 3 berhubungan dengan suatu resiko tinggi dari perkembangan suatu karsinoma invasif. Onkogen yang berbeda
4
dapat teraktivasi. Berhubungan dengan suatu reaksi desmoplastik intense dan meluas mengobstruksi duktus pankreatikus yang berikut ke hulu terjadi dilatasi duktus dan atrophy parenkim. Jika berasal dari kaput biasanya duktus biliaris dapat mengalami stenosis, dengan dilatasi biliari tree. Kanker pankreas mempunyai profil imunohistologi kimia yang mirip dengan kanker hepatobilier (yaitu cholangiocarcinoma) dan beberapa kanker lambung, jadi mungkin tidak selalu dapat dipastikan bahwa tumor yang ditemukan di pankreas muncul dari pankreas itu sendiri. Lesi pencetus yang berkaitan dengan tumor pankreas , tumbuh dari epitel duktal pankreas.
Bentuk morfologi utama adalah pankreatik
intraepitelial neoplasia (PIN). Lesi ini timbul dari mutasi genetik spesifik dan perubahan seluler yang semuanya berkontribusi terhadap berkembangnya karsinoma duktal invasif. Perubahan awal berkaitan dengan mutasi gen KRAS 2 dan pemendekan telomere. Kemudian P 16/CDKN 2A diinaktifkan, sehingga terjadi
inaktivasi
perkembangan
TP53
dan
MAD4.
Mutasi
displasia
dan
berkembangnya
ini
berhubungan
dengan
duktal
karsinoma
eksokrin
pankreas.7, 9 E. Gambaran Klinis Gejala awal kanker pankreas tidak spesifik dan samar sehingga sering terlambat didiagnosis, akibatnya penyakit menjadi lanjut, penanganan sulit dan angka kematian tinggi. Gejala awal dapat berupa rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare dan badan lemah. Keluhan ini tidak khas, karena dapat dijumpai juga pada pankreatitis dan tumor intraabdominal lainnya. Keluhan awal biasanya lebih dari 2 bulan sebelum didiagnosa sebagai kanker. 1 Gejala klinis awal mulai terlihat pada massa yang berasal dari kaput pankreas dengan ukuran diameter lebih kecil dari 2-3 cm pada saat didiagnosis, pada korpus dan tail diameter 5-7 cm. Obstruksi jaundice, dengan pasase atau aliran urine yang gelap, dan kotoran yang pucat merupakan gambaran klinis yang sering terjadi pada karsinoma kaput pankreas, biasanya progresif, pruritus yang mengganggu, kandung empedu biasanya palpabel, pada pasien dengan dengan obstruktive jaundice, berhubungan dengan kanker pankreas. Penurunan berat
5
badan bervariasi, bisa sampai sekitar 44 kg, karena intake yang inadekuat dan malabsorpsi serta penurunan fungsi liver. Nyeri abdomen kira-kira 70% pada saat terdiagnosis, infiltrasi dari neoplasma dapat menyebabkan back pain menunjukkan prognosis yang buruk. Diabetes mellitus atau kelainan glukosa toleran terdapat pada sepertiga pasien. Terdapat steatore dan kegagalan absorpsi lemak menyebabkan koagulopathy.
8,10
Tanda klinis sangat tergantung pada letak tumor dan perluasan atau stadium kanker. Pasien umumnya gizi kurang, anemik, ikterik, teraba tumor massa padat pada epigastrium, sulit digerakkan karena letak tumor di retroperitoneum. Dapat dijumpai ikterus dan massa yang dapat dipalpasi di sekitar kandung empedu pada pasien dengan jaundice diduga sebagai obstruksi neoplastik pada banyak duktus (Courvoisier Sign) yang disebabkan oleh kanker pankreas,
ditemukan pada
separuh kasus, hepatomegali, splenomegali, ascites. Kelainan lain terdapat nodul periumbilikus (Sister Mary Joseph’s nodule), trombosis vena
dan migratory
thrombophlebitis (Trousseau’s syndrome), perdarahan gastrointestinal dan edema tungkai.1,10 F.
Diagnosis Diagnosis kanker pankreas dengan gejala klinis, laboratorium seperti
kenaikan bilirubin serum
dan transaminase, ditambah dengan penunjang
diagnosis berupa penanda tumor CEA (Carcinoembrionic antigen) dan Ca 19-9, gastroduodenografi, ultrasonografi, CT-Scan, skintigrafi pankreas, MRI dan ERCP, endoskopik ultrasonografi, angiografi, PET, bedah dan biopsi. 1, 11 Pada pasien dengan jaundice, karena terdapat sifat dasar obstruktif dapat dilakukan pemeriksaan urine, darah dan feses. Ultrasonografi dapat mendeteksi dilatasi dari biliari tree, memperlihatkan lesi massa dari pankreas atau metastasis liver. MRCP lebih baik
dibanding ERCP karena kurang invasif
dan dapat
memperlihatkan duktus pankreatikus dan duktus biliaris, dan menentukan kebutuhan terapeutik intervensi. Suatu penemuan yang sering pada kanker pankreas adalah double duct sign. Dimana kedua duktus pankreas dan duktus biliaris komunis menyempit dan dilewati oleh tumor. Tumor marker seperti CA 19-9 kurang sensitif dan spesifik tetapi dapat digunakan untuk follow-up dari
6
dari pasien yang diterapi dan dapat mendeteksi rekurensi diikuti reseksi. Dapat dilakukan pemeriksaan sitologi, histologi dan konfirmasi dari suatu keganasan. 11 Ultrasonografi transabdominal, endoscopic dan ERCP/MRCP mempunyai peranan masing-masing dalam mendiagnosis adenokarsinoma duktal pankreas. Ultrasonografi Transbdominal merupakan pencitraan
awal untuk investigasi
pasien dengan karsinoma pankreas khususnya dengan gejala nyeri
abdomen
nonspesifik atau jaundice, akurasinya tinggi untuk membedakan obstruktif dari non-obstruktif. CT menggunakan IV kontras digunakan secara luas untuk diagnosis dan menentukan staging. MRI merupakan pemeriksaan yang lebih tinggi dibanding CT-Scan namun biayanya mahal. ERCP masih digunakan dalam beberapa kasus karena kemampuannya untuk visualisasi secara langsung duodenum dan Ampulla Vateri dan dapat dilakukan sekaligus untuk sampling sitologi dan sebagai akses untuk insersi stent. FDG PET mempunyai peranan yang terbatas dalam mendiagnosis kanker pankreas, karena ketidakmampuan dalam membedakan inflamasi atau massa pankreas tetapi dilaporkan mempunyai akurasi yang tinggi dalam mendeteksi lokal rekuren. 11,12 G. Gambaran radiologis Kira-kira 70% adenokarsinoma pankreas berasal dari caput, leher dan procecus uncinatus, sisanya di korpus dan tail. Jika massa cukup besar akan mendistorsi outline kelenjar tetapi massa yang kecil hanya terdeteksi oleh gambaran perbedaan imaging yang karakteristiknya dibandingkan dengan jaringan pankreas yang normal. Pada USG, tumor mempunyai echogenisitas yang rendah dibanding jaringan pankreas yang berdekatan.11 Karsinoma pankreas gambarannya berupa massa hipoekoik dimana morfologi kelenjar menjadi rusak. Massa homogen biasanya lebih terlihat dibanding massa yang heterogen. Kira-kira 10% tidak menyebabkan abnormalitas kontur kelenjar, dan tervisualisasi hanya karena ekogenisitas tumor berbeda dari pankreas normal. Adakalanya karsinoma pankreas hiperekoik. Lebih dari 60% karsinoma terjadi pada kaput pankreas, 5% difus dan 35% ditemukan pada tail atau korpus. Kalsifikasi terjadi 5% dari massa, biasanya fokal dan scattered, Kista
7
intralesi yang kecil terjadi 15% dari pasien. Pseudocyst berhubungan dengan obstruksi dari suatu duktus pankreas terjadi kira-kira 5-10% pasien. Atrophy glandular terjadi karena obstruksi yang disebabkan oleh tumor. 11, 12 Tanda langsung adalah penemuan yang paling sering pada karsinoma pankreas yaitu poorly defined, massa hipoechoic homogen atau inhomogen pada pankreas atau fossa pankreas. Ketika terdapat massa yang isoekoik perhatikan ukuran pankreas dan adanya nodularitas kontur pankreas. Pada prosessus uncinatus terdapat suatu massa yang berubah konturnya, adanya gambaran massa yang berlobulasi dapat membantu. Pada saat didiagnosa karsinoma pankreas biasanya ukurannya lebih dari 2 cm. Biasanya ukuran menjadi lebih besar pada hasil operasi dibanding penemuan ultrasonografi. 13,14 Pada indirect sign terdapat dilatasi dari duktus pankreatikus proksimal sampai massa pankreas. Duktus pankreas normal ukurannya kurang dari 2-3 mm dengan dinding paralel dan lurus, ketika terjadi obstruksi terdapat turtous dan meruncing ke ujung. Penemuan dilatasi duktus pankreas penting untuk diobservasi karena dapat mendeteksi adanya kemungkinana kanker pankreas yang kecil. Dilatasi duktus biliaris biasanya terlihat dengan lesi pada caput pankreas. Obstruksi bisa terjadi di caput, diatas caput, atau di porta hepatis, tergantung dari perluasan lesi atau berhubungan dengan lymphadenopati. Terhentinya secara mendadak dari dilatasi duktus biliaris diduga kuat sebagai suatu malignancy. Tebal, ekogenik sludge dalam duktus biliaris komunis proksimal ke suatu tumor dan bisa terdapat sludge yang tebal pada gallbladder, massa juga sering meluas ke dalam duktus biliaris. Pembesaran dari duktus biliaris komunis, duktus pankreas, atau keduanya. Double duct sign (kombinasi dilatasi dari duktus pankreas dan duktus biliaris komunis) juga terlihat pada adenokarsinoma pankreas. Pergeseran dan keterlibatan struktur vaskuler yang berdekatan mungkin terjadi. Kompresi dari vena cava inferior oleh kaput pankreas merupakan indikasi adanya lesi massa. Atrophy dari gland bagian proksimal dengan obstruksi massa pada kaput pankreas hipoekoik atau hiperekoik. 11,12,13,14 Color dan pulsed doppler dapat digunakan untuk mengevaluasi vena dan struktur arteri untuk ada atau tidak adanya enchasement, oklusi atau trombosis.
8
Peningkatan fokal arteri atau aliran vena velocity mengindikasikan adanya kompresi dan enchasement dari suatu pembuluh darah. 9 Pada USG Doppler tampak kelihatan gambaran mirip dengan keganasan lain (peningkatan velositi dan pengurangan aliran impedansi). Taylor dan Coworkers melaporkan velositas lebih besar dari 3 KHz dan suatu sistolik atau diastolik rasio kurang dari 3 pada karsinoma pankreas. Hasil ini mirip dengan yang dilaporkan untuk tumor hepar primer, ginjal, dan neoplasma adrenal. Peningkatan velositi menghubungkan arteriovenous shunting dan mengurangi impedance untuk ruang vasculer yang tidak mempunyai dinding muscular. 13 Dilatasi duktus pankreas dan dilatasi duktus biliaris lebih mudah terlihat pada pasien dengan tumor pada kaput pankreas yang menyebabkan obstruksi, limphadenopathy berhubungan tumor pada pembuluh darah peripankreatik dan tepi tumor dengan massa irreguler yang hipoechoic
yang
menginfiltrasi
suatu
parenkim
pankreas.
Ultrasonografi
Transabdominal kurang sensitif dibanding modalitas lain dalam mendeteksi keganasan pankreas ukuran kurang dari 2 cm, tetapi sensitivitas nya 70% dan spesifitasnya 95% dalam mendiagnosis keganasan pankreas.9 Gambaran CT scan pada karsinoma pankreas berupa massa yang hipodens, poorly enhance fokal area dibanding jaringan yang pankreas normal pada pemberian kontras CT,
illdefined, 10-15% isodens sehingga sulit dideteksi.
Tumor ukuran kurang dari 2 cm sulit dideteksi. Terdapat indirect sign berupa double duct sign, atrophy tail pankreas dan gambaran caput yang membesar. 2 H. Tehnik pemeriksaan USG Pankreas Pasien yang akan dilakukan pemeriksaan ultrasonografi sebelumnya berada dalam keadaan puasa. Scan transversal abdomen atas, tempatkan probe pada posisi setinggi xyphoid. Sudut probe berlokasi pada trunkus celiakus. Scan transversal pada midline dibawah xypoid dilakukan dengan landmark vasculer vena splenikus untuk mengidentifikasi regio pankreas. Probe membutuhkan posisi oblik untuk visualisasi kelenjar keseluruhan. Sudut transduser dari cephalad dan caudal dari longitudinal view, dari vena splenikus terlihat baik untuk memperlihatkan keseluruhan kelenjar. Kaput pankreas disebelah kanan bawah, tail sebelah atas kiri.13,15
9
Scanning sagital dari pankreas dimulai dengan transduser pada midline dibawah xypoid dengan pergerakan minimal dari transduser dari kiri atau kanan midline, sisi yang curam ternyata lebih efektif daripada pergeseran ke lateral. Dengan menggunakan ginjal kiri sebagai acoustic window ekor dari pankreas tervisualisasi anterior ke pole atas dengan koronal view kiri. Pada pasien yang kurus, ekor pankreas dapat terlihat sampai lien dari intercostal lateral kiri menggunakan suatu bidang koronal. Kaput adakalanya dapat terlihat melewati lateral kanan pada bidang koronal. Untuk mendapatkan hasil gambaran pankreas dan sekitarnya digunakan transduser 3,5 MHz.
13
Bidang transversal, kaput pankreas panjang memanjang meluas beberapa sentimeter, gambaran sonografi bervariasi dari cephalad ke caudal. Cephalad ke kaput pankreas, arteri hepatika dan duktus biliaris terlihat anterior dari vena porta. Udara atau cairan yang mengisi pilorus dan portio pertama dari duodenum juga terlihat, pada aspek superior dari kaput dua struktur sirkuler dapat teridentifikasi pada lateral kanan aspek dari kaput yang menggambarkan cross sectional view pada arteri gastroduodenal anterior dan common bile duct posterior. Vena cava inferior berada di posterior dari caput. Hubungan vena cava inferior dengan kaput pankreas dan aorta bervariasi dan adakalanya dapat putus dari tengah ke kiri dari pembuluh darah mayor, terutama pada pasien yang kurus dan pasien berada pada posisi dekubitus sisi kiri. Duktus pankreatikus utama dan cabangnya terlihat meluas oblik antara leher pankreas, lebih superior dan porsi kedua dari duodenum lebih inferior dimana tidak berhubungan dengan CBD. 4 Vena cava inferior berjalan di posterior caput. Duktus pankreatikus utama dan cabangnya terlihat berjalan oblik antara neck dari pankreas lebih superior ke bagian kedua portio duodenum lebih inferior, dimana tidak berhubungan dengan CBD sebelum masuk ke duodenum. Paling sering pada bagian inferior dan medial dari kaput pankreas meruncing ke proccecus uncinatus. Pada level ini menyilang, vena mesenteric superior terlihat di sebelah kanan dan superior arteri mesenteric superior. Arteri hepatik biasanya dapat diperlihatkan dengan ultrasonografi, berasal dari aspek lateral arteri mesenterica superior dan mengelilingi ke arah liver diantara vena
10
porta dan vena cava inferior. Cauda ke caput merupakan portio ke tiga
dari
duodenum terlihat berjalan transversal dari kanan ke kiri. 13 Jika pankreas sulit tervisualisasi bisa dilakukan scan dengan cara selama inspirasi perut bagian bawah digembungkan (pergerakan ini merupakan acoustic window dari liver bagian bawah dan menggeser loop usus ke lateral bawah).15 Duktus pankreatikus normal terlihat pada sebagian pasien (86%), pada bidang transversal tervisualisasi pada portio sentral dari tubuh dimana duktus tegak lurus dengan arah USG. Dasar dari resolusi ultrasound yaitu bentuk tubuh pasien dan sudut insonation. Duktus pankreas terlihat seperti suatu struktur linear atau garis paralel dobel. Diameter pada pemeriksaan ultrasonografi dilaporkan ukurannya 3 mm pada kaput, 2,1 mm pada korpus dan 1,6 mm pada tail. Dimensi dari duktus pankreas lebih kecil dibanding ukuran ERCP sebagai hasil primer dari magnifikasi dan overdistensi duktus. Diameter ukuran pankreas bervariasi dengan respirasi meningkat pada akhir respirasi. Duktus Santorini dan beberapa cabang nya dari duktus pankreatik utama
dapat teridentifikasi pada kaput pankreas.
Normal duktus pankreatikus kalibernya berubah selama pemeriksaan.13 I. Ekostruktur pankreas. Ekogenisitas pankreas normal biasanya homogen dibanding liver normal, isoekoik, atau biasanya hiperekoik. Kadang-kadang gambaran mottled terlihat. Kontur pankreas berbeda ketika ekogenisitasnya kurang dibanding fat yang mengelilingi retroperitoneal. Kelenjar biasanya konturnya licin, meskipun kontur yang lobulated dapat dibedakan. Karena usia dan obesitas, pankreas menjadi lebih ekogenik karena adanya infiltrasi lemak dan lebih dari 35% kasus ekogenisitas seperti
lemak
retroperitoneal
yang
dihasilkan dari lemak tubuh yang luas.
berdekatan.
Peningkatan
ekogenisitas
13
Normal kaput pankreas secara umum dimensinya besar, dengan leher yang lebih kecil. Korpus dan tail sedikit lebih kecil dibanding kaput. Pada satu studi dimensi anteroposterior dari kaput normal ukurannya 2,2-0,3 cm dengan ukuran body 1,8-0,3 cm. Dimensi cephalocaudal dari kaput 2.01-0.39 cm dan korpus 1.18-0,36 cm. Pankreas kelihatan lebih besar pada pasien yang gemuk karena
11
bercampur dengan lemak retroperitoneal yang banyak. Ukuran pankreas berkurang bersama umur. 13 J. Diagnosis Banding Mayor differensial diagnosis untuk karsinoma pankreas adalah fokal pankreatitis, kronik pankreatitis dan neoplasma ampulla vateri.8,12,16 K. Penatalaksanaan Terdapat berbagai metode pengobatan terhadap pasien dengan kanker pankreas, yaitu bedah reseksi kuratif, bedah paliatif, kemoterapi paliatif dan simptomatik. Reseksi komplit merupakan penanganan terbaik untuk karsinoma pankreas dengan 5 tahun survival 15-20%, namun hanya bisa pada kasus kanker pankreas sebanyak 10-15% biasanya dengan gejala ikterus. Bedah paliatif hanya untuk membebaskan obstruksi bilier dengan cara bedah pintas bilier, pemasangan sten perkutan dan perendoskopik. 1 Adenokarsinoma pankreas tidak direseksi dengan pertinbangan pada kasus dimana invasi ekstrapankreas dari pembuluh darah mayor seperti arteri celiakus, arteri hepatika, vena porta, SMA, atau SMV, invasi vena massive dengan trombosis atau metastasis jauh ke liver, limfonodi regional, dan peritoneum. Suatu tumor dengan invasi yang terbatas kedalam SMV dapat diklasifikasikan sebagai resectabel. Untuk kanker pankreas yang lokal, kemoterapi, radioterapi, atau keduanya merupakan alternatif untuk tindakan pembedahan. Pasien dengan metastasis jauh dapat dipertimbangkan untuk tindakan radiasi dan kemoterapi meskipun regimen kemoterapi untuk adenokarsinoma pankreas adalah dengan 5 fluorourasil (5 FU) atau gentamisin, memberikan hanya sedikit keuntungan dan memberikan sedikit perbaikan dalam kualitas hidup. Meskipun tumor marker CA 19-9 sensitif tapi tidak spesifik untuk diagnosis adenokarsinoma pankreas, jarang positif pada tumor dengan diameter ukuran kurang dari 1 cm. Pencitraan diagnostik berperan dalam penyakit ini, tehnik pencitraan untuk diagnosis dan staging termasuk US, contrast MDCT, MRI, PET CT, ERCP dan endoscopic ultrasound (EUS). Pendekatan imaging diagnostik untuk adenokarsinoma
12
pankreas tergantung pada indikasi pasien yang secara klinis suspek kanker pankreas dan membutuhkan pencitraan diagnostik, pasien yang didiagnosa kanker pankreas dan membutuhkan staging dan pasien dengan resiko tinggi untuk tumor ini dan membutuhkan screening.4 Pada beberapa pasien, diagnosis ditentukan preoperative oleh FNA atau tehnik lainnya, ketika kanker meluas ke permukaaan kelenjar, suatu simpel irisan biopsi dari lesi aman dan reliabel. Jika lesi berlokasi dalam needle biopsi atau FNA dapat dilakukan. Pankreatikoduodenektomi (Whipple resection) adalah tehnik operasi yang paling sering dilakukan untuk karsinoma kaput pankreas. 8 L.
Prognosis
Rata-rata survival terapi paliatif adalah 7 bulan. Dengan prosedure Whipple 18 bulan. Faktor yang berhubungan dengan rekurensi tumor dan survival yang singkat termasuk perluasan ke limfonodi, ukuran tumor lebih dari 2,5 cm, invasi pembuluh darah, dan membutuhkan transfusi darah. Jika t epi bersih kira-kira 20% survival lebih dari 5 tahun. Banyak pasien dengan kanker pankreas meninggal dalam waktu 1 tahun setelah terdiagnosa. Dari keseluruhan survival 5 tahun hanya 10%, tetapi hanya 60% pasien ini yang secara aktual bebas dari tumor. 2,8, 10
13
BAB III PEMBAHASAN
Untuk
membedakan
adenokarsinoma
pankreas
dengan
beberapa
penyakit pada pankreas seperti pankreatitis masih merupakan suatu dilema secara diagnostik dan klinis, karena mempunyai gambaran yang hampir mirip. 17 Diagnosis
kanker
pankreas
sulit
ketika
tumor
ukurannya
kecil,
memastikannnya sulit sebelum terdapat onset yang signifikan dari
.
untuk
penurunan
berat badan atau jaundice. Pemeriksaan dengan modalitas pencitraan seperti ultrasonografi dan CT scan dapat digunakan. Ultrasonografi abdomen sering merupakan pilihan awal pemeriksaan yang digunakan untuk mengidentifikasi penyebab nyeri abdomen atau jaundice, pemeriksaan ini biayanya terjangkau dan non-invasif. Ultrasonografi
dapat
menentukan level obstruksi pada pasien dengan karsinoma kaput pancreas, dilatasi CBD dan duktus pankreatikus (double duct sign) dimana sangat mungkin adanya suatu massa pada kaput pancreas. .Tumor berasal dari CBD atau ampulla mungkin juga berkembang kedalam kaput pankreas dan bersama dengan karsinoma kaput pankreas dimana tumor ini sering disebut tumor periampulla. 3,14 Massa dengan ekogenisitas rendah, dilatasi duktus pankreatikus, dan dilatasi duktus biliaris komunis merupakan tanda yang dapat ditemukan pada tumor pankreas. Dengan ultrasonografi konvensional tumor pankreas, pankreatitis kronis menunjukkan gambaran lesi dengan area hipoekoik, sehingga akurasinya hanya 50-70%. 14 Contrast enhance doppler US juga merupakan tehnik yang bernilai,
dimana
dilaporkan
gambarannya
hipovaskularisasi,
sedangkan
pankreatitis lebih isovaskularisasi. Kitano et al melaporkan sensitivitas dan specifisitas kontras enhance US karsinoma duktal pankreas 90% -95%. 14 Adanya gambaran bayangan gelap dari udara usus dan operator dependent menyebabkan sensitivitas dari US untuk identifikasi dan staging lesi pankreas terbatas. USG hanya digunakan sebagai pemeriksaan awal kemudian bisa diikuti dengan CT atau MRI untuk memberikan tingkat keakurasian yang baik dalam
14
membantu mendiagnosa kanker pankreas.CT dapat digunakan secara luas untuk deteksi dan staging dari kanker pankreas dengan pemberian kontras menunjukkan lesi yang poor enhance karena massa pankreas hipovaskularisasi dan terdapat banyak stroma fibrous.14 Pada gambaran ultrasonografi karsinoma pankreas tepi tumor irreguler, well define, jika ill define biasanya diperkirakan sebagai penyakit inflamasi sebelumnya atau terdapat fokal pankreatitis, dalam kasus seperti ini, fine neddle aspirasi biopsi dapat digunakan untuk konfirmasi diagnosis.Pembesaran pankreas pada pankreatitias kronik tidak spesifik ,pada mild pankreatitis kronis, kelenjar lebih biasa dari ukuran normal. 12 Ekogenisitas karsinoma mirip dengan pankreatitis kronis yaitu sebagai massa dengan area hipoekoik. Dalam kasus karsinoma pankreas infiltrasi dari pembuluh darah dan limphonodi sangat mungkin merupakan suatu metastasis jauh memberi suatu kepentingan dan pengaruh yang kuat dalam menilai suatu tumor dan pengambilan keputusan pembedahan atau kemoterapi. 14 Karsinoma pankreas secara tipikal kira-kira 60% saat didiagnosa adalah massa yang hipoekoik dengan morfologi kelenjar yang berubah. Massa homogen biasanya lebih banyak dibanding massa heterogen. Massa dengan peningkatan ekogenisitas biasanya pada kronik pankreatitis, tetapi jarang pada karsinoma. Kalsifikasi terjadi 5% dan biasanya fokal dan scattered, tidak seperti kalsifikasi tipikal pankreatitis kronik. Kista intralesi yang kecil biasanya terdapat pada 15% pasien berhubungan dengan obstruksi duktus pankreas. Pembesaran terjadi kirakira 30% dari pasien dengan pankreatitis kronik. Adanya kalsifikasi pada suatu massa membuat diagnosis dari pankreatitis dapat ditentukan. Biopsi atau endoskopik
retrograde
cholangiopancreatography
(ERCP)
indikasi
untuk
membedakan karsinoma dari pankreatitis kronik. Karsinoma dan pankreatitis menyebabkan obstruksi dari duktus pankreas atau extrahepatic duktus biliaris. Obstruksi dari kedua duktus double duct sign non spesifik, terjadi pada pankreatitis dan karsinoma. Pseudocyst lebih frekuen pada pankreatitis, walaupun terjadi pada keduanya.2,13
15
Karsinoma ampulla vateri 10% dari neoplasma dan mengobstruksi duktus biliaris distal. Pada ultrasound terdapat dilatasi dari biliary tree dan duktus pankreas, tumor ini memberikan gejala yang mirip pada kanker pankreas, meskipun berat badan hilang dan nyeri kurang prominen. Obstruksi jaundice terjadi dini dan terdapat banyak pada semua pasien karena lokasi dari lesi dekat dengan duktus biliaris. Jaundice mungkin berfluktuasi karena terdapat bagian dari tumor masuk ke dalam lumen duodenum. Kadang-kadang tidak memungkinkan membedakan tumor ampulla dari tumor caput pankreas. Karena tumor ini bertumbuh lebih lambat dibanding kanker pankreas, banyak yang lebih resectabel untuk terapi, terapi dengan pankreatikoduodenectomy 5 tahun survival rate 35-40 persen.10 Pada pankreatitis kronis, ukuran pankreas tergantung derajat inflamasi, apabila tidak terdapat inflamasi pankreas akan atrofi. Suatu massa fokal atau pembesaran ditemukan kira-kira 40% pasien. Ekotexture pankreas biasanya campuran patchy hipoekoik dan foci hiperekoik dengan dilatasi duktal menjadi heterogen dan peningkatan area ekogenisitas dengan fokal atau pembesaran difus. Area
hipokekoik
berhubungan
dengan
inflamasi
dan
foci
hiperekoik
kemungkinan disebabkan kombinasi fibrosis dan kalsifikasi. Pseudocyst mungkin terjadi dan fokal hipoekoik inflamasi massa mungkin mirip dengan neoplasma. Kalkuli
dan
kalsifikasi
memberikan
densitas
ekogenik
foci
dimana
memperlihatkan shadow. Terdapat dilatasi duktus pankreatikus dan CBD. Pada stadium yang lambat dari penyakit, pankreas menjadi atropi dan fibrotik, dan shrinks. Komplikasi lain seperti pseudoaneurisma, hipertensi portal sisi kiri (splenik venous trombosis) dan pleural efusi dapat dideteksi dengan sonography. Endoscopic ultrasonography lebih sensitive dan dapat terlihat perubahan parenkim sebagai area oval hipoekoik yang lebih kecil dari 1 mm dan terbagi oleh septa fibrous yang hiperechoic
13, 18
Dilatasi duktus pankreas dan irreguler terjadi pada pankreatitis kronik. Pada beberapa kasus yang berat, duktus menjadi turtous. Dilatasi duktus pankreas pada pankreatitis kronik dan karsinoma sulit dibedakan. Secara umum pankreatitis kronik lebih besar apabila ditemukan kalsifikasi dan tidak terlihat obstruksi massa
16
atau lesi, pada karsinoma diperkirakan apabila teridentifikasi adanya lesi parenkim pankreas pada lokasi dari obstruksi duktus pankreatikus. Bisa terdapat obstruksi atau bisa juga tidak tedapat. Adanya kalsifikasi dapat digunakan untuk diagnostik dan sebagai dasar untuk terapi karena dipercaya berhubungan dengan insufisiensi pankreas. Pseudocyst pankreas dilaporkan 25% sampai 40% dari pasien dengan kronik pankreatitis, dimana dindingnya lebih baik dan tidak dapat hilang spontan seperti fase akut. Dilatasi dari CBD 5%-10% dari pasien dan menyebabkan smooth gradual tapering meskipun abrupt tapering jarang terlihat. Terdapatnya intraduktal kalkuli menandakan suatu pankreatitis kronik lanjut,
13,19
Pankreatitis fokal dikarakteristik oleh lesi subsegmental terlokalisir, besar, circumscribed, hipoekoik sampai area kompleks dari perubahan pankreas umumnya terjadi pada kaput pankreas. Bisa terdapat atau tidak pembesaran fokal glandula. Bisa terdapat kalsifikasi, tidak ditemukannya pembesaran kombinasi dari area fokal echopoor pada ultrasound dengan CT menunjukkan diferensiasi dari tumor pankreatik. Dimana massa menyebabkan ekspansi dari glandula yang berhubungan dengan gejala klinis, follow-up klinis dan imejing sangat diperlukan.12, 15,16
17
BAB IV
SIMPULAN
Membedakan adenokarsinoma pankreas dengan beberapa penyakit pada pankreas seperti pankreatitis masih merupakan suatu dilema secara diagnostik dan klinis, karena mempunyai gambaran yang hampir mirip. Pemeriksaan dengan modalitas pencitraan seperti ultrasonografi dan CT scan dapat digunakan. Ultrasonografi abdomen sering merupakan pilihan awal pemeriksaan yang digunakan untuk mengidentifikasi penyebab nyeri abdomen atau jaundice dan menemukan adanya lesi pada pankreas kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan CT atau MRI. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan massa hipoechoic homogen atau inhomogen,
poorly define, rounded appearance, pada saat
terdiagnosis biasanya ukuran tumor lebih dari 2 cm. Terdapat dilatasi duktus pankreatikus proksimal, ketika terjadi obstruksi duktus menjadi turtous, dan pada bagian akhir mendadak lancip. Dilatasi duktus biliaris terdapat pada karsinoma yang terletak di caput pankreas, kandung empedu dan duktus sistikus bisa dilatasi bisa juga tidak terjadi dilatasi.Terdapat abrupt termination dari dilatasi duktus biliaris dan terdapat pergeseran dan keterlibatan struktur vaskuler yang berdekatan dan kompresi vena cava inferior oleh massa pada caput pankreas Adenokarsinoma pankreas didiagnosa banding dengan pankreatitis kronis, fokal pankreatitis dan karsinoma ampula vateri, karena mempunyai gambaran klinis dan radiografi yang hampir mirip. Jika disebabkan karena obstruksi duktus biliaris distal tidak dapat memberikan gambaran tumor pankreas atau periampulla tumor.
18
DAFTAR PUSTAKA
1.
Padmomartono SF. Tumor Pankreas. Dalam: Sudoyo w, Simadibrata M, Setiyohadi B, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi kelima Interna Publishing; 2010.pp 739-45
2.
Ralls WP. Pancreatic Sonography tumors update
3.
Delden OV, Smithuis R. Pancreas carcinoma.. 2006 April 18 . Available from : http://www.radiologyassistant.nl/en/p43848b63def9d
4.
Sainani N, Catalano O, Sahani D. Pancreas.In: Haaga JR, Dogra VS, Forsting M, Gilkeson RC, Ha Kwon Hyun, Sundaram M., editors. CT and MRI of the whole body. Fifth ed. Mosby Elsevier. 2009; pp 1599-41
5.
Cohen MM, Switzer PJ, Cooperberg PL. Sensitivity of ultrasonography in the diagnosis of pancreatic cancer. CMA Journal .1979; 453-55
6.
Karlson BM, Ekborn A, Kallskog V, Rastad J.Abdominal US for diagnosis of pancreatic tumor: prospective cohort analysis. Radiology 1999; 213:107-11
7.
Pancreatic Cancer. Available from : http://en.wikipedia.org/wiki/Pancreatic_cancer
8.
Garden OJ.The pancreas and spleen..In: Garden OJ,Bradubury AW, Forsythe JL, Parks RW, editors. Principles and Practice of Surgery. Fifth Ed.Churchill Livingstone.Elsevier, 2007.pp 269-79
9.
Dragovich T,Harris J. Pancreatic cancer. Update 2013 Oktober 14 Available from : http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview
10. Doherty GM, Way LW.Pancreas..In : Doherty GM. Editor .
Current
Diagnosis & Treatment Surgery. 13 th ed.Mc Graw Hill.2006 pp 573-96 11. Adam J, Morgan RA.The pancreas.In: Adam A, Dixon AK, Grainger RG, Allison DJ. in: Grainger and Allison’s .Diagnostic radiology. Fifth ed .Churchll Livingstone; 2001. pp 789-809 12. Murfitt J.The pancreas. In: Sutton D, editor. Textbook of Radiology and Imaging.7 th ed.Churchill livingstone ; 2003.pp 787-99 13. Atri M, Finnegan P. The Pancreas. In: Rumack C, Wilson SR, Charboneau JW, editors. Diagnostic Ultrasound 3 th ed.Mosby Elsevier; 2005.pp 213-43
19
14. Miura F, Takada T, Amano H, Yoshida M, Shigeru F. Diagnosis of Pancreatic cancer. HPB.2006; 8:337-42 15. Schimidt G. Pancreas. Thieme Clinical Companions Ultrasound. 2007.pp 29305 16. Davies S. Aids to radiological differential diagnosis. fifth ed. Saunders Elsevier.; 2009 pp 183 17. Gulik TM, Moojen TM, Geenen RV, Rauws EA, Obertop H, Gouma DJ. Differential diagnosis of focal pancreatitis and pancreatic cancer. Annuals of Oncology 10 . 1999; 85-8 18. Huffman JF, Katz J. Chronic Pancreatitis. Up date 2012 March 8. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview 19. Sherlock S. Penyakit ampulla vater dan pancreas. Widya Medika; 1995pp 711-15
20
Lampiran gambar
thieme
21
Transverse section of pancreas. These ultrasound images show the normal pancreas in a young adult. It is seen as a thin strip of tissue, of about the same echogenicity (isoechoic) as the liver, and measures 10 to 14 mm. in thickness at the neck and body. http://www.ultrasound-images.com/pancreas.htm
22
23
24
25
Lampiran Tabel Diagnosis Banding gambaran ultrasonografi Adenocarcinoma pankreas
Fokal pankreatitis
tepi tumor irreguler, poorly define, massa hipoekoik homogen atau inhomogen pada caput pankreas(>>)
Massa Fokal Perubahan ukuran isoekoik sampai dan ekostruktur hipoekoik pankreas (fokal mass lesi 40%) . Progresive Pembesaran irreversibel, pankreas tanpa destruksi manifestasi Lesi massa fokal ekstrapankreas Ekostruktur mix (hipo-hiperekoik)
morfologi dan kontur kelenjar berubah Ukuran > 2 cm lobulated, obstruksi dari duktus pankreas – dilatasi proksimal,turtous , end or taper abrupt
lesi subsegmental terlokalisir, ill define , besar, circumscribed , hipoekoik sampai area kompleks dari terjadi pada kaput pankreas. pembesaran fokal
Chronic Pankreatitis
Dilatasi duktus pankreas dan irreguler duktus menjadi turtous.
Carcinoma ampulla vateri
mengobstruksi duktus biliaris distal dilatasi dari biliary tree dan duktus pankreas tumor ini bertumbuh lebih lambat dibanding kanker pankreas lebih resectabel dan prognosis lebih baik Obstruksi jaundice terjadi lebih dini
kalsifikasi
tidak terlihat obstruksi massa atau abrupt termination lesi of the dilated bile Pseudocyst pankreas duct. gradual tappering 25% - 40% dindingnya lebih extrahepatic CBD atau duktus baik dan tidak dapat duktus biliaris. hilang spontan pankreas Obstruksi dari seperti fase akut kedua duktus kalsifikasi +/Dilatasi dari CBD double duct sign 5% -10% , + menyebabkan Pseudocyst jarang smooth gradual Nekrosis jarang tapering intraduktal Kalsifikasi terjadi 5% dan biasanya kalkuli + fokal dan scattered Massa dengan peningkatan ekogenisitas
26
biasanya pada kronik pankreatitis, tetapi jarang pada karsinoma. kalsifikasi tipikal perilobular scarring pada interstitium portosplenic vein thrombosis 5,1%
27
