KISTA PANKREAS 1. ANATOMI
Pankreas adalah organ dengan panjang sekitar 6 inci yang terletak di bagian abdomen. Pankreas dibagi menjadi 3 bagian; caput, corpus, caudal. Pankreas menghasilkan beberapa hormon yang disekresikan ke dalam darah termasuk insulin untuk meregulasi kadar gula darah, seperti juga enzim-enzim pencernaan yang berguna untuk mencerna makanan contohnya amilase. Enzim-enzim pencernaan yang dihasilkan pankreas dikombinasikan dalam cairan kaya bikarbonat yang juga dihasilkan pankreas. Duktus pankreatikus, tempat dimana pankreas mengumpulkan cairan yang kaya bikarbonat dan enzim-enzim pencernaan mengalirkannya ke duodenum.
1
Cauda corpus
ca ut
Gambar 1. Anatomi pankreas (sumber:www.medicine.net.com) (sumber:www.medicine.net.com) 2. PENGERTIAN
Kista pankreas adalah adanya cairan di bagian pankreas, dibedakan menjadi kista semu (pseudokista) dan kista sejati. Kista sejati, misalnya kista kongenital,
dibatasi oleh dinding epitel. Kista semu tidak dibatasi oleh epitel melainkan hanya 2
oleh jaringan ikat. Kista pankreas dapat berukuran antara millimeter hingga sentimeter. Beberapa kista adalah jinak, dan tidak menimbulkan gejala. Beberapa kista dapat berupa kanker atau prekanker. Tipe yang berbeda dari kista pankreas, juga berarti isi cairan yang berbeda. Sebagai contoh isi dari cairan pseudokista yang terbentuk setelah pankreatitis akut mengandung enzim-enzim pencernaan seperti amilase, dalam konsentrasi yang tinggi.
1
3. KLASIFIKASI
Kista pankreas secara garis besar dibagi menjadi dua, kista inflamasi dan kista non-inflamasi. Kista inflamasi adalah jinak dan sebagian besar berupa pseudokista. Sedangkan kista non-inflamasi dapat berupa jinak, prekanker, dan kanker. Kista serosa Solid seudo a illar
IPMN Kista musinosa
pseudokista
Gambar
2.
Berbagai
macam
kista
pankreas
serta
letaknya
(sumber:www.johnshopkinsmedicalinstitution.com)
a) Kista inflamasi/ Pseudokista
Lebih dari 75% kista pankreas adalah kista semu. Tiga perempat terbentuk setelah pankreatitis dan 25% setelah trauma pankreas. Dinding kista ini terdiri
atas jaringan ikat. Di dalam kista terkandung cairan pankreas yang kadang 2
bercampur darah atau sisa jaringan nekrotik. Cairan pseudokista ini dapat jernih, tetapi dapat juga berwarna coklat atau coklat kehitaman, terganting isi cairannya. Hampir semua pseudokista unilokuler dan terletak di bursa omentalis. Kista ini dapat terbentuk di dalam jaringan pankreas sebagai kista retensi atau di sekitar pankreas, yaitu di belakang mesokolon, dan ligamentum gastrokolekum. Kadang kista terdapat di retroperitoneum di belakang pankreas, dan dapat mencapai mediastinum. Karena pseudokista ini terjadi akibat kerusakan duktus pankreatikus, letaknya dapat sepanjang duktus pankreatikus antara hilus limpa dan duodenum.
3
Patogenesis pseudokista pankreas berawal dari adanya gangguan pada duktus pankreatikus, bisa oleh proses inflamasi yang akut maupun kronik dan trauma. Pada pankreatitis akut, terjadi gangguan pada duktus akibat dari nekrosis pada sebagian sel-sel di pankreas dan kebocoran duktus ( postnecrotic pseudocyst ). Akibatnya, terjadi ekstravasasi enzim-enzim pankreas termasuk
enzim pencernaan dari sel-sel asinus. Normalnya sel-sel tersebut melepaskan enzim-enzim pencernaaan ke dalam duktus pengumpul yang kemudian mengalirkan ke duktus pankreatikus menuju ke lumen duodenum. Ekstravasasi enzim-enzim ini dapat menyebabkan terjadinya autodigesti pada jaringan pankreas. Edema dengan cepat terjadi kemudian disusul dengan terjadinya nekrosis pankreas, oklusi pembuluh darah dan respon inflamasi. Ini menjelaskan kandungan kista yang terdiri dari cairan pankreas yang kadang bercampur darah atau sisa jaringan nekrotik.
3
Terkumpulnya sekresi pankreas selanjutnya menyebabkan terjadinya pembentukan
dinding
( walling-off )
oleh
jaringan
granulasi
sehingga
terbentuklah suatu kista pankreas tanpa lapisan epitel pada dindingnya yang disebut pseudokista.
Pada pasien dengan pankreatitis kronik, terjadi
peningkatan tekanan pada duktus pankreatikus akibat dari striktur, batu pada duktus, penumpukan protein dan lain-lain sehingga terjadi ruptur pada duktus. Pada trauma pankreas, pseudokista terjadi disebabkan oleh gangguan pada duktus yang biasanya akibat dari trauma tumpul. Terjadi perlukaan pada
duktus biasanya yang berdekatan dengan kolum vertebra sehingga akhirnya terbentuklah pseudokista pada pankreas.
3
b) Kista non-inflamasi2, 4 o
Kista adenoma serosa
Kista jenis adenoma serosa adalah jinak dan umumnya terjadi pada perempuan usia pertengahan dan selalu terletak pada bagian corpus dan cauda dari pankreas. Umumnya kista tersebut berukuran kecil dan tidak menimbulkan gejala, dan jarang menyebabkan nyeri perut. o
Kista adenoma musinosa
30% dari kista jenis ini adalah kanker, selebihnya adalah prekanker. Kista adenoma musinosa umumnya terletak pada bagian corpus dan cauda dari pankreas. o
Intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) Kista jenis ini sangat besar kemungkinannya untuk menjadi ganas. Pada saat terdiagnosa, 40-50% sudah menjadi kanker. Kista jenis ini sering terjadi pada laki-laki usia pertengahan. Kista ini sering terletak pada bagian caput pankreas dan umumnya memproduksi mucus dalam jumlah besar yang dapat dilihat mengalir melalui ampula vater saat dilakukan endoscopic
retrograde
cholangio-pancreatography (ERCP).
Kista
tersebut dapat menyebabkan nyeri perut, jaundice, dan pankreatitis. o
Solid pseudopapillary tumor of the pancreas Kista jenis ini adalah tumor yang jarang dan umumnya terdapat pada orang asia muda dan perempuan yang berkulit hitam. Kista ini dapat mencapai ukuran yang besar dan menjadi ganas. Prognosisnya baik setelah dilakukan reseksi tumor tersebut.
4. GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS
Tidak ada gejala yang khas untuk kista pankreas dan setiap individu dapat memberikan gejala yang berbeda. Selain itu, timbulnya gejala bergantung dari ukuran kista tersebut. Kista dengan ukuran kurang dari 2 cm, umumnya tidak
menimbulkan gejala. Secara umum, diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis yang baik, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang lain.
1, 3
a) Anamnesis
Kista pankreas harus dicurigai pada pasien dengan riwayat pankreatitis atau trauma pankreas 2 atau 3 minggu sebelumnya. Dari anamnesa diperoleh informasi seperti : pasien mengeluhkan nyeri yang menetap pada daerah pertengahan epigastrium dan menjalar tembus sampai ke punggung, demam, dan sering merasa mual dan muntah. Menurut Crass and Becker, nyeri pada epigastrium dikeluhkan hampir 90% dari penderita. Anoreksia terdapat pada sekitar 20% penderita. Selain itu, kista yang terletak di bagian caput pankreas juga dapat menyebabkan jaundice.
1, 3
b) Pemeriksaan fisik
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada 50-75 % penderita teraba massa kistik di epigastrium. Massa ini kadang mudah digerakkan atau agak terfiksasi tergantung dari hebatnya radang dan perlengketan pada jaringan sekitarnya. Kadang massa ini dapat berubah menjadi besar atau mengecil, bergantung pada adanya patensi saluran pankreas. Dapat terjadi pendarahan varises esofagus akibat bendungan pada vena porta oleh pseudokista tersebut. Tekanan pada duktus koledokus dapat menimbulkan ikterus ringan sampai berat tergantung hebatnya tekanan.
1, 3
c) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium o
3
Darah rutin
Didapatkan peningkatan kadar amilase serta leukositosis pada sebagian dari penderita pseudokista pankreas.
Bilirubin dan LFT meningkat jika cabang duktus biliaris ikut terlibat
o
Analisis cairan kista ; dapat membantu dalam membedakan pseudokista dengan tumor
Kadar tumor marker CEA (Carcino Embryogenic Antigen ) dan CEA-125 rendah pada pseudokista dan tinggi pada tumor
Viskositas cairan rendah pada pseudokista dan tinggi pada tumor
Kadar amilase yang tinggi pada pseudokista dan rendah pada tumor
Pemeriksaan sitologi dapat membantu dalam mendiagnosis tumor tetapi hasil sitologi yang negatif tidak menyingkirkan kemungkinan adanya tumor.
Pemeriksaan radiologi
1
Karena kista pankreas berukuran kecil dan tidak menimbulkan gejala, kista pankreas sering ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan radiologi abdomen (CT scan, USG, MRI) yang dilakukan untuk memeriksa keluhan yang lain. sayangnya, (CT scan, USG, MRI) tidak dapat membedakan lesi kista yang jinak (biasanya tidak memerlukan terapi) dengan lesi kanker dan prekanker yang memerlukan terapi bedah. Endoscopic ultrasound (EUS) menjadi semakin berguna dalam
menentukan apakah kista pankreas jinak, prekanker, atau kanker. Selama pemeriksaan EUS, sebuah endoskop dengan transduser ultrasound yang kecil pada ujungnya dimasukkan melalui mulut ke esophagus, gaster, sampai duodenum. Dari lokasi yang sangat dekat dengan pankreas, hati, dan kandung empedu, gambaran yang rinci dan akurat dapat diperoleh.
5. PENANGANAN
Aspek paling penting dalam tatalaksana kista pankreas adalah menentukan apakah kistanya jinak (tidak perlu terapi) atau kanker dan harus di buang. Aspek penting berikutnya adalah menentukan apakah pasien dengan lesi pada prekanker atau kanker dapat dioperasi. Pada pusat-pusat kesehatan yang melakukan operasi pankreas, kista prekanker atau kanker memiliki angka kesembuhan yang tinggi. Belum ada rekomendasi standar tata laksana kista pankreas. Pusat-pusat kesehatan yang berbeda menganut pendekatan yang berbeda untuk diagnosis dan tatalaksananya. Pilihan tata laksana harus disesuaikan dengan tiap-tiap pasien. Berikut ini adalah contoh bagaimana dokter menangani kista pankreas:
1
1. Pseudokista pankreas memerlukan terapi jika tetap ada setelah 6 minggu pasca pancreatitis akut, terutama jika mencapai ukuran yang cukup besar dan menyebabkan gejala seperti obstruksi gaster atau duktus hepatikus komunis, nyeri abdomen, atau terinfeksi. 2. Kista yang kecil (kista dengan ukuran kurang dari 2 cm) memiliki kemungkinan kecil untuk menjadi kanker dan bisa di observasi. Tetapi bahkan kista yang kecil pun bisa menjadi besar dan menjadi kanker dikemudian hari. Sehingga pasien-pasien ini dimonitor dengan scan tiap tahun. Pasien-pasien ini dapat dievaluasi dengan EUS dan dilakukan FNAB jika ksitanya bertambah besar atau menyebabkan gejala. 3. Kista pankreas dengan ukuran lebih dari 2 cm pada pasien yang masih muda dan sehat biasanya di tatalaksana dengan operasi, terutama jika kistanya menimbulkan gejala. 4. Kista pankreas dengan ukuran lebih dari 2 cm pada pasien yang lebih tua dapat dipelajari dengan EUS dan FNAB. Jika sitologi cairan kista dan pemeriksaan CEA menunjukkan adanya prekanker atau kanker, pasien dapat di evaluasi untuk rencana operasi. Untuk
pseudokista,
pembedahan
merupakan
pilihan
utama.
Tujuan
pembedahan adalah mencegah komplikasi infeksi, perdarahan sekunder, ruptur pseudokista atau kista terus membesar. Pembedahan berupa:
3
Bila kista kecil o
Ekstirpasi kista
o
Drainase transfingterik melalui ampula Vater secara endoskopik
Bila kista besar o
Drainase interna : Sistogastrostomi atau sistoyeyunostomi
o
Drainase eksterna : marsupialisasi
Pseudokista yang membesar, atau yang ada selama lebih dari 6 minggu, harus diterapi. Kista harus dibiarkan matang, biasanya memakan waktu 6 minggu. Yang paling efektif adalah drainase interna, biasanya melalui sistogastrostomi, tetapi sistojejunotomi, sistoduodenostomi dan pankreatektomi distal merupakan pilihan
lain. Drainase eksterna hanya diindikasikan untuk kista tipis yang sangat halus atau kista sejati. 1. Pankreatektomi
distal
:
Pankreatektomi
distal
merupakan
suatu
penatalaksanaan definitif terhadap pseudokista kronis yang terjadi pada kaudal pankreas. Prosedur ini juga dianjurkan untuk dilakukan pada pseudokista yang sebelumnya terjadi trauma dengan syarat korpus dan kaudanya masih normal. Pada prosedur ini cairan kista didrainase bisa secara internal atau eksternal. 2. Drainase eksternal : Drainase eksterna paling baik dilakukan pada pasien yang sakit berat atau apabila dinding kista belum cukup matang sehingga tidak bisa
dilakukan
anastomose
ke
organ
lain.
Drainase
eksterna
dapat
berkomplikasi menjadi fistula pankreatikus sehingga perlu dilakukan drainase surgikal. 70-80% fistula yang menutup secara spontan setelah beberapa bulan. 3. Drainase internal : Sistojejunostomi yaitu anastomosis kista dengan jejunum yang dilakukan secara Roux-en-Y. Sistogastrostomi yaitu anastomosis kista dengan dinding posterior gaster, dan Sistoduodenostomi yaitu anastomosis kista dengan duodenum. Sistogastrostomi dilakukan pada kista yang terletak di belakang dan melengket pada gaster. Roux-en-Y sistojejunostomi memberikan fungsi drainase yang lebih baik dan dianjurkan terhadap kista yang letaknya sulit dicapai. Sistoduodenostomi diindikasikan untuk kista yang berada di kaput pankreas dan melengket pada dinding medial duodenum, yang menjadikan lesi ini sulit untuk didrainase menggunakan teknik lain. 4. Drainase perkutaneus (drainase non-surgical) : Drainase perkutaneus dianjurkan pada pseudokista yang terinfeksi dan pada pseudokista yang ukurannya sangat besar, karena secara teknik, sulit untuk melakukan drainase internal ke dalam organ lain. Drainase perkutaneus dapat dilakukan dengan cara memasukkan kateter ke dalam kista dengan dimonitor oleh CT-scan, USG atau fluoroskopi. Drainase percutaneus dilakukan dengan cara memasukkan jarum yang dimonitor oleh imej ( image-guided needle) ke dalam pseudokista. Kemudian suatu selang ( guidewire) dimasukkan melalui jarum tadi ke dalam kista dan seterusnya kateter pigtail diameter 7F – 12F dimasukkan mengikuti
guidewire tadi sampai ke dalam kista. Komplikasi yang bisa terjadi adalah pembentukan fistula pankreatikus eksternal setelah pelepasan kateter, yang mengambil tempat letaknya kateter.
DAFTAR PUSTAKA 1. Dennis
Lee,
Jay
W.Marks.
Pancreatic
Cysts.
Tersedia
pada
http://www.medicine.net.com. Diunduh pada tanggal 1 juli 2011 2. Suyono Hadi, Yayat Ruchiyat, Warko Karnadiharja. Pankreas dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC Jakarta. 2004 3. Kista Pankreas. Tersedia pada http://www.ilmubedah.com. Diunduh pada tanggal 1 juli 2011 4. Pancreas Cysts. Johns Hopkins Pancreas cancer web. Tersedia pada http://www.johnshopkinsmedicalinstitution.com. Diunduh pada tanggal 1 juli 2011
