LAPORAN PENDAHULUAN KANKER KAPUT PANKREAS
Kanker Kanker pankre pankreas as merupa merupakan kan tumor tumor yang yang relati relatiff sering sering terjadi terjadi.. Lokasi Lokasi timbul timbulnya nya tersering pada daerah kaput pankreas, yaitu 60% kemudian disusul kanker kaudal 30% dan dan kank kanker er selu seluru ruh h pank pankre reas as yait yaitu u 10%. 10%. Ada Ada bany banyak ak fakt faktor or resi resiko ko yang yang dapa dapatt menyebabkan kanker pankreas, diantaranya merokok, obesitas, kronik panreatitis, dan mutasi gen. Kanker Kanker pankreas ini merupakan merupakan penyebab penyebab kematian kematian keempat akibat akibat kanker !selain kanker kanker paru, olon dan payudara payudara", ", baik pada pria maupun maupun #anita #anita di Amerika $erikat. $erikat. enifestasi klinik dari karsinoma kaput pankreas yang paling sering di jumpai adalah sakit perut, berat badan turun dan ikterus. &iagnosis sulit ditegakkan, sehingga tumor biasanya tidak ditemukan keuali bila telah menyebar terlalu luas sehingga tidak dapat dilakukan reseksi lokal. $aat ini penitraan yang digunakan untuk mendiagnosa kanker pankreas diantaranya 'ltr 'ltraso asono nogr grafi afi !'$( !'$(", ", )omp )omput uted ed *omo *omogr grap aphy hy !)*" !)*" $an $an Abdo Abdome men, n, agn agnet eti i +esonan +esonane e magin maging g !+", !+", endos endosopi opi +etrog +etrograd radee )holan )holangio gio-pa -panr nreati eatiog ograp raphy hy !+)/", dan ultrasonografi endoskopik. I.
Etiologi tiologi kanker pankreas masih belum jelas. /enelitian epidemiologik menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen !lingkungan" dan faktor endogen pasien. aktor eksogen antara lain kebiasaan merokok, diet diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan at karsinogen industri, sedangkan faktor endogen yaitu usia, penyakit pankreas !pankreatitis kronik dan diabetes mellitus" dan mutasi gen. II. Anatomi /ankre /ankreas as merupa merupakan kan organ organ yang yang panjan panjang g dan rampin ramping, g, berben berbentuk tuk tabung tabung yang yang seperti bunga karang atau spons, dengan panjang sekitar 12 hingga 0 m !6 hingga 4 ini" dan lebarnya 3,4 m !1,2 ini". Kelenjar pankreas terletak di antara duodenum dan limpa, limpa, melint melintang ang di retrope retroperito ritoneu neum, m, setingg setinggii 5erteb 5ertebra ra toraka torakall sampai sampai lumbal lumbal , dimana kaput terletak pada bagian ekung duodenum dan kauda menyentuh limpa. /ankreas dapat dibagi menjadi empat bagian, yaitu kaput, kolum, korpus, dan kauda. Kaput pankreas berbentuk seperti akram dan terletak di medial duodenum, bagian dalam ekung duodenum, berdekatan erat dengan pars desenden duodenum. $ebagian kaput meluas meluas ke kiri kiri di belaka belakang ng arteria arteria dan 5ena mesent mesenteri erika ka superio superiorr serta serta dinama dinamakan kan prosesus uninatus. &i antara prosesus unsinatus dan kaput pankreas melintas arteri dan 5ena 5ena mesent mesenteriu erium m superi superior. or. &i antara antara kaput kaput dan korpus korpus pankre pankreas as terdapa terdapatt bagian bagian menyem menyempit pit yaitu yaitu kolum, kolum, dan di poster posterior iornya nya terdap terdapat at 5ena 5ena porta. porta. Kolum Kolum pankre pankreati atiss terleta terletak k di depan depan pangka pangkall 5ena 5ena porta porta hepati hepatiss dan tempat tempat dipera diperaban bangka gkanny nnyaa arteri arteri mesenterika superior dari aorta. &ari kolum hingga hilum lienis adalah korpus dan kauda pankreas, dan antara keduanya tidak memiliki batas yang jelas. Korpus Korpus pankreatis pankreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. /ada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. Kauda pankreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenal dan mengadakan hubungan dengan hilum lienis.
1
/asokan darah pankreas terutama berasal dari arteri pankreatikoduodenalis superior dan inferior, serta arteri lienalis, sebagian dari arteri mesenterika superior. /erabangan tiap arteri di dalam pankreas membentuk arkus 5askular, maka pasa reseksi parsial pankreas tidak mudah munul defisit pasokan darah ke pankreas yang tersisa, 5ena semuanya masuk ke 5ena lienalis dan 5ena mesenterika superior, kemudian bermuara ke 5ena porta. /ankreas kaya akan saluran limfatik yang saling berhubungan. Limfatik kaput pankreas terutama mengalir ke kelenjar limfe pankreatikoduodenale anterior dan posterior serta kelenjar limfe dekat arteri mesenterika superior, limfe bagian korpus mengalir ke kelenjar limfe margo superior, margo inferior pankreas dan para arteri lienalis, para arteri hepatikus komunis, para arteri seliaka dan para aorta abdominalis, limfe bagian kaudal pankreas terutama mengalir ke kelenjar limfe hilum lienis.
(ambar 1 Anatomi /ankreas
/ada sistem saluran pankreas, &uktus panreatikus !duktus #irsungi" bergabung dengan duktus biliaris sebelum meninggalkan pankreas dan masuk ke duodenum pada papilla mayor, sedangkan duktus santorini mengalir seara terpisah kedalam duodenum pada papilla minor.
2
17 Kaput pankreas 7 /roses unsinasi pankreas 37 *akik8ekukan pankreas 97 Korpus pankreas 27 /ermukaan anterior pankreas 67 /ermukaan inferior pankreas
:7 ;atas atas pankreas 47 ;atas depan pankreas <7 ;atas ba#ah pankreas 107 =mental tuber 117 Kauda pankreas 17 &uodenum
(ambar . &uktus-duktus /ankreas
/ankreas dibentuk dari sel dasar yang mempunyai fungsi sangat berbeda. $el-sel eksokrin yang berkelompok-kelompok disebut sebagai asini yang menghasilkan unsur getah pankreas. $ekret eksokrin, yang disebut getah pankreas, diproduksi dari sel asinar dan sel epitel dinding duktuli pankreas, mengandung amilase, protease, lipase pankreas, sodium bikarbonat, dan enim penernaan, serta elektrolit lain yang penting. $etiap hari pankreas memproduksi sekret eksokrin sekitar 400-000 ml pada orang de#asa. (etahgetah pankreas, juga disebut enim-enim, membantu menerna makanan dalam usus keil. Ketika getah-getah pankreas dibuat, mereka mengalir kedalam saluran utama pankreas. $aluran ini bergabung dengan saluran empedu !ommon bile dut", yang menghubungkan pankreas ke hati dan kantong empedu. $aluran empedu !ommon bile dut", yang memba#a empedu !suatu airan yang membantu menerna lemak", menyambung ke usus keil dekat lambung. $el-sel endokrin atau pulau Langerhans menghasilkan sekret endokrin, yaitu insulin dan glukagon yang penting untuk metabolisme karbohidrat. ungsi endokrin pankreas berkaitan dengan metabolisme dan regulasi at nutrien tubuh, terutama terletak di pulau Langerhans di kauda pankreas. $ekretnya adalah insulin, glukagon, gastrin, dan somatostatin. nsulin mengontrol jumlah gula dalam darah. Kedua enim-enim dan hormon-hormon diperlukan untuk mempertahankan tubuh bekerja dengan benar. Patofisiologi Kanker pankreas hampir <0 % berasal dari duktus, dimana :2% bentuk klasik adenokarsinoma sel duktal yang memproduksi musin. $ebagian besar kasus !>:0%" lokasi kanker pada kaput pankreas, 12- 0% pada badan dan 10% pada ekor. /ada karsinoma daerah kaput pankreas dapat menyebabkan obstruksi pada saluran empedu dan III.
3
dutus pankreatikus daerah distal, hal ini dapat menyebabkan manifestasi klinik berupa ikterus.
(ambar . *? )lassifiation
(ambar 37 $taging Kanker /ankreas
'mumnya tumor meluas ke retroperitonel ke belakang pankreas, melapisi dan melekat pada pembuluh darah. $eara mikroskopik terdapat infiltrasi di jaringan lemak peripankreas, saluran limfe, dan perineural. /ada stadium lanjut, kanker kaput pankreas sering bermetastasis ke duodenum, lambung, peritonium, hati dan kandung empedu.
4
Karsinoma pankreas diyakini berasal dari sel-sel duktal dimana serangkaian mutasi genetik telah terjadi di protoonogene dan gen supresor tumor. utasi pada onkogen Kras diyakini menjadi peristi#a a#al dalam perkembangan tumor dan terdapat lebih dari <0 % tumor. @ilangnya fungsi dari beberapa gen supressor tumor !p16, p23, &)), A/), dan &/)9" ditemukan pada 90-60% dari tumor. &eteksi mutasi K-ras dari airan pankreas yang diperoleh pada endoskopik retrograde holangiopanreatography telah digunakan dalam penelitian klinis untuk mendiagnosa kanker pankreas. /ada sebagian besar kasus, tumor sudah besar !2-6 m" dan atau telah terjadi infiltrasi dan melekat pada jaringan sekitar, sehingga tidak dapat di reseksi, sedangkan tumor yang dapat direseksi berukuran ,2-3,2 m. IV. Manifestasi Klinis /ankreas tidak memiliki mesenterium dan berdekatan dengan saluran empedu, usus dua belas jari, perut, dan usus besar, karenanya manifestasi klinis yang paling umum dari kanker pankreas adalah yang berkaitan dengan in5asi atau kompresi dari struktur yang berdekatan. 1. +asa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare ! steatore", dan badan lesu. Keluhan tersebut tidak khas karena dijumpai pada panreatitis dan tumor intraabdominal. Keluhan a#al biasanya berlangsung bulan sebelum diagnosis kanker. Keluhan utama yang sering adalah sakit perut, berat badan turun !:2 % kasus" dan ikterus !terutama pada kanker kaput pankreas". . $ekitar 60% lebih pasien datang dengan keluhan pertama sakit perut. Kekhasan dari nyeri perut kanker pankreas adalah lokasinya lebih dalam, areanya tidak begitu tegas, dan tersering di abdomen atas. enurut lokasi tumor, sakit perut kanker kaput pankreas umumnya ondong ke abdomen kanan atas, sementara kanker kauda pankreas ondong ke abdomen kiri atas. /ada stadium a#al, karena obstruksi tidak total dari duktus koledokus atau duktus pankreatikus, sehabis makan aliran empedu tidak lanar, sehingga pasien sering merasa tidak enak atau nyeri samar di abdomen atas. Ketika obstruksi total, nyeri tumpul abdomen atas menjadi jelas, lebih hebat sehabis makan. /ada pasien stadium sedang dan lanjut, sering terdapat nyeri punggung dan pinggang, dan berkaitan dengan postur tubuh, bertambah hebat bila berbaring terlentang. ;ila tubuh membungkuk atau miring ke depan, atau tidur miring, nyeri berkurang. /ada malam hari pasien sering tidak berani tidur terlentang sehingga tidur telungkup atau dalam posisi duduk miring ke depan. 3. /enurunan berat badan a#alnya melambat, kemudian menjadi progresif, disebabkan berbagai faktor7 asupan makanan kurang, malabsorbsi lemak dan protein, dan peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi !tumor necrosis factor-a dan interleukin6 ". 9. kterus obstrukti5us, dijumpai pada 40-<0 % kanker kaput pankreas berupa tinja ber#arna puat !feses akolik". Balaupun ikterus dapat menjadi gejala pertama kanker pankreas tapi bukanlah manifestasi stadium dini. &ahulu banyak ditekankan kekhasan ikterus kanker pankreas berupa ikterus progresif bertahap memberat, tapi belakangan obser5asi menemukan sebagian pasien mengalami ikterus yang fluktuatif, ketika tumor dengan peradangan diberikan terapi obat anti radang atau terapi hormonal dapat mengalami pengurangan sementara. $elain itu kebanyakan pasien disertai nyeri
5
abdomen dengan intensitas ber5ariasi, dan hanya sekitar 2% pasien dengan ikterus tanpa nyeri. 2. @epatomegali $ekitar 20% pasien dapat mengalami hepatomegali, sebabnya terutama karena kolestasis, dan kadang kala karena hipertensi portal atau metastasis kanker. 6. /embesaran kandung empedu Ketika kanker pankreas menimbulkan ikterus obstruktif ekstrahepatik, kadang kala dapat diraba pembesaran kandung empedu. ;erdasarkan hukum )our5oisier !ikterus tanpa nyeri-pembesaran kandung empedu", diagnosis banding dari kolelitiasis memiliki makna penting. *api pada kenyataannya, pasien kanker pankreas dengan ikterus yang teraba pembesaran kandung empedunya tidak sampai setengah. ungkin ini berkaitan dengan tertutup pembesaran hati dan tidak membesarnya kandung empedu dengan kolesistitis kronis. :. assa abdominal. Lokasi pankreas dalam, pada pasien kanker pankreas umumnya tidak mudah teraba massa abdominal. ;egitu teraba massa abdominal, terlepas dari lesi primer atau metastasisnya, umumnya menunjukkan penyakitnya sudah lanjut. $elain itu tanda klinis lain yang dapat kita temukan antara lain, pembesaran kandung empedu !Courvoisier’s sign", hepatomegali, splenomegali !karena kompresi atau trombosis pada 5. porta atau 5. lienalis, atau akibat metastasis hati yang difus", asites !karena infiltrasi kanker ke peritoneum", nodul periumbilikus !Sister Mary Joseph’s nodule", trombosis 5ena dan migratory thrombophlebitis !Trousseau’s syndrome", perdarahan gastrointestinal, dan edema tungkai !karena obstruksi C)" serta limfadenopati suprakla5ikula sinistra !Vircho’s node". .
.
(ambar 9. (ejala Klinis Karsinoma Kaput /ankreas
Pemeriksaan Laoratori!m Kelainan laboratorium kanker pankreas antara lain7 anemia oleh karena penyakit kankernya dan nutrisi yang kurang, peningkatan laju endap darah !L&", peningkatan dari serum alkali fosfat, bilirubin, dan transaminase. Karena sebagian besar kanker pankreas terjadi di kaput, maka obstruksi dari saluran empedu sering ditemui. =bstruksi dari saluran empedu distal menyebabkan tingginya serum alkali fosfat empat sampai lima kali di atas batas yang normal, begitu pun dengan billirubin. V.
6
/enanda tumor )A 1<-< !antigen karbohidrat 1<,<" sering meningkat pada kanker pankreas. )A 1<-< dianggap paling baik untuk diagnosis kanker pankreas, karena memiliki sensiti5itas dan spesifi5itas tinggi !40% dan 60-:0%", akan tetapi konsentrasi yang tinggi biasanya terdapat pada pasien dengan besar tumor 3 m, dan merupakan batas reseksi tumor. VI.
"amaran Ra#iologi 1. "astro#!o#enografi
(ambar 27 ;arium meal. D&ouble ontourE !panah" pada lengkung duodenum
/emeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan lengkung duodenum akibat kanker pankreas. Kelainan yang dapat dijumpai pada kelainan kanker pankreas dapat berupa pelebaran lengkung duodenum, double contour , dan gambaran Fangka 3 terbalikG karena pendorongan kanker pankreas yang besar pada duodenum, di atas dan di ba#ah papila 5ateri.
(ambar 67 /embesaran loop duodenum, dengan gambaran FGangka 3 terbalikGG. 2.
Ultrasonografi
7
(ambar :7 ultrasonografi7 karsinoma pankreas yang berada pada kaput pankreas
Karsinoma pankreas tampak sebagai suatu massa yang terlokalisir, relatif homogen dengan sedikit internal ekho. ;atas minimal besarnya suatu karsinoma pankreas yang dapat dideteksi seara ultrasonografi kira-kira m. ;ila tumor lebih dari 3 m ketetapan diagnosis seara ultrasonografi adalah 40-<2%. $uatu karsinoma kaput pankreas sering menyebabkan obstruksi bilier. Adanya pelebaran saluran bilier baik intra atau ekstrahepatik dapat dilihat dengan pemeriksaan '$(. *anda-tanda suatu karsinoma pankreas seara 'ltrasonografi adalah7 - /embesaran parsial pankreas - Konturnya ireguler, bisa lobulated - $truktur ekho yang rendah atau semisolid - ;isa disertai pendesakan 5ena ka5a ataupun 5ena mesenterika superior. ungkin disertai pelebaran saluran-saluran bilier atau metastasis di hati.
(ambar 67 &ilatasi dari duktus pankreatius pada pasien dengan karsinoma kaput
pankreas $T%S&an /ada masa kini pemeriksaan yang paling baik dan terpilih untuk diagnostik dan menentukan diagnosis dan menentukan stadium kanker pankreas adalah dengan dual phase multidetector CT , dengan ontras dan teknik irisan tipis !3-2mm". Kriteria tumor yang tidak mungkin direseksi seara )* antara lain7 metastase hati dan 3.
8
peritoneum, in5asi pada organ sekitar !lambung, kolon", melekat atau oklusi pembuluh darah peri-pankreatik. &engan kriteria tersebut mempunyai akurasi hampir 100% untuk predileksi tumortidak dapat direseksi. Akan tetapi positif predictive value rendah, yakni 2-20 % tumor yang akan diprediksi dapat direseksi, ternyata tidak dapat direseksi pada bedah laparotomi.
(ambar 47 )* san. assa pada kaput pankreas
(ambar <7 )*-san gambaran hipodense pada tumor kaput pankreas! panah putih",
distended kantung empedu (ambaran karsinoma kaput pankreas pada )* san yang dapat dinilai antara lainH pembesaran duktus pankreatikus dan duktus biliaris, pembesaran kantung empedu. $elain itu kita juga dapat melihat metastasis yang terjadi di sekitar pankreas. Magneti& Resonan&e Imaging 'MRI( + seara jelas menitrakan parenkim pankreas, pembuluh darah sekitar pankreas dan struktur anatomis organ padat sekitar di regio abdomen atas. $angat berguna untuk diagnosis karsinoma pankreas stadium dini dan penentuan stadium preoperasi. Kolangiopankreatigrafi + !+)/" menghasilkan gambar serupa dengan +)/ !endosopi retrograde holangio-panreatiography", seara jelas menitrakan saluran empedu intra dan eItrahepatik, serta saluran pankreas. 4.
9
(ambar 107 +7 assa pada daerah kaput pankreas
ER$P 'en#os&o)i& retrogra#e &*olangio% )an&reati&ogra)*+( anfaat dari +)/ dalam diagnosis kanker pankreas adalah dapat mengetahui atau menyingkirkan adanya kelainan gastroduodenum dan ampula 5ateri, penitraan saluran empedu dan pankreas, dapat dilakukan biopsi dan sikatan untuk pemeriksaan histopatologi dan sitologi. &isamping itu dapat dilakukan pemasangan stent untuk membebaskan sumbatan saluran empedu pada kanker pankreas yang tidak dapat dioperasi atau direseksi. 5.
(ambar 117 (ambaran striktur pada duktus biliaris
EUS 'En#osko)ik Ultrasonografi( '$ mungkin tes yang paling akurat dalam mendiagnosis kanker pankreas. ;eberapa studi membandingkan dengan )* telah menunjukkan bah#a '$ memiliki sensiti5itas yang lebih tinggi dan spesifisitas untuk mendiagnosis, terutama menge5alasi tumor keil. $elain itu '$ sangat akurat untuk melihat in5asi lokal dan metastasis nodal dari kanker pankreas. $elain itu '$ juga dapat membantu dalam proses biopsi tumor. 6.
10
(ambar 17 /enitraan 'ltrasonografi endoskopik pada kanker pankreas. (ambaran
diatas memperlihatkan jarum dalam proses biopsi tumor.
(ambar 137 /enitraan '$ pada pasien dengan massa pada kaput pankreas , yang
mengenai 5ena porta. VII.
Penatalaksanaan ,. -e#a* reseksi k!ratif/ engangkat8mereseksi komplit tumor massanya. Jang paling sering dilakukan adalah prosedur Bhipple. =perasi #hipple merupakan prosedur dengan pengangkatan kepala !kaput" pankreas dan biasanya sekitar 0% pankreas dihilangkan. 0. -e#a* )aliatif 'ntuk membebaskan obstruksi bilier, pemasangan stent perkutan dan stent perendoskopik. 1. Kemotera)i ;isa kemoterapi tunggal maupun kombinasi. Kemoterapi tunggal seperti 2-', mitomisin-), (emsitabin. Kemoterapi kombinasi yang masih dalam tahap eksperimental adalah obat kemoterapi dengan kombinasi epidermal groth factor receptor atau vascular endothelial groth factor receptor . /ada karsinoma pankreas yang telah bermetastasis memiliki respon buruk terhadap kemoterapi.
11
$eara umum kelangsungan hidup setelah diagnosis metastasis kanker pankreas, kurang dari satu tahun. 2. Ra#iotera)i ;iasanya dikombinasi dengan kemoterapi tunggal 2-' !2-luorourail". 3. Tera)i simtomatik Lebih ditujukan untuk meredakan rasa nyeri !obat analgetika" dari7 golongan aspirin, penghambat )=-1 maupun )=-, obat golongan opioid. VIII.
f.
Pengka4ian Ke)era5atan a. Aktifitas8stirahat (ejala 7 Kelemahan dan atau keletihan /erubahan pada pola istirahat jam kebiasaan tidur pada malam hari, adanya faktor-faktor yang mempeiatan. /ekerjaan mempengaruhi tidur, mis nyeri, ansietas, berkeringat malam, serta Keterbatasan partisipasi dalam melakukan kegiatan /ekerjaan dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stress tinggi b. $irkulasi (ejala 7 /alpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja. Kebiasaan 7 /erubahan pada *& . ntegritas go (ejala 7 aktor stres !keuangan, pekerjaan, perubahan peran" dan ara mengatasi stress, mis7 merokok, minum alkohol, keyakinan8religious. asalah tentang perubahan dalam penampilan, misalnya7 lesi aat, alopesia, pembedahan. enyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan ontrol, serta depresi. *anda 7 enyangkal, menarik diri, marah. d. )airan8akanan (ejala7 Kebiasaan diet buruk !mis7 rendah serat, tinggi lemak, aditif, bahan penga#et". Anoreksia, mual8muntah, ntoleransi makanan /erubahan pada ;;, penurunan ;; hebat, berkurangnya massa otot. *anda7 /erubahan pada kelembaban 8 turgor kulit, mis edema. e. ?yeri8Kenyamanan (ejala7 *idak ada nyeri, atau derajat ber5ariasi mis7 ketidaknyamanan ringan sampai nyeri berat. /ernapasan (ejala7 erokok !tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang merokok". g. Keamanan (ejala 7 /emajanan pada kimia toksik, karsinogen. /emajanan matahari lama 8 berlebihan. *anda 7 &emam, +uam kulit, ulserasi.
&iagnosa Kepera#atan yang mungkin Adapun diagnosa kepera#atan pada pasien kanker pankreas yaitu 7 1. ?yeri berhubungan dengan obstruksi pankreas.
12
. Kekurangan 5olume airan berhubungan dengan obstruksi saluran erna. 3. ?utrisi, perubahan berhubungan dengan penurunan pemasukan oral. 9. Kurang pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi penyakit atau ketidaktahuan tentang penyakit tersebut. Referensi ;ates, ane. !009". !bdominal "ltrasound #o$ %hy$ %hen& second edition . )hina. )hurhill Li5ingstone.
;oer, As#ar. !00<". "ltrasonografi 'ankreas& (n) *kayuda$ (an& +adiologi ,iagnostik& *disi edua. akarta. ;alai /enerbit K '. ;o#les, atthe# ., ;enjamin, r5ing $. !00 .& Cancer of the stomach and pancreas& (n) /ogan$ +obert '& #& !0C of the upper 1astrointestinal Tract . $pain. ; books. ;rand, +andall . !003". Tumors 2f The 'ancreas& (n) 3riedman$ Scott /&4 Mc5uaid$ enneth +&4 1rendell$ James #& Current Medical ,iagnosis and Treatment in 1astroenterology& disi Kedua. )alifornia. (ra# @ill. )astillo, )arlos ernande-del., imene, +amon . !006". 'ancreatic cancer& (n) 3eldman$ M&$ 3riedman$ / S&$ 0randt$ / J& Sleisenger 3ordtran’s 1astrointestinal and /iver ,isease& 7th edition. /hiladelphia. lse5ier, n. &ebas, @aile *. !003". 'ancreas& (n 1astrointestinal surgery pathophysiology and management& '$A. $pringer. aparies, Billie. !004". arsinoma 'ankreas& ,alam 0uku !8ar 2nkologi linis& *disi edua. akarta. ;alai /enerbit K '. Lindseth, ? (lenda . !003". 1angguan hati$ andung *mpedu$ dan 'ankreas& (n) 'rice$ Sylvia !&$ %ilson$ /orraine M& 'atofisiologi *disi 6 Volume 9. akarta. /enerbit (). ayer, +obert. !002". 'ancreatic Cancer& (n) asper /$ ,enis et all& #arrison’s 'rinciples of (nternal Medicine &96 th *dition. 'nited $tates of Ameria7 (ra## @ill )ompanies, n. urfitt, anet. !1<<4". The pancreas& (n) Sutton$ ,avid& Te:tbook of +adiology and (maging volume 9& ; th edition. )hina. )hurhill Li5ingstone. /admomarono, $oemanto. !006". anker 'ankreas& (n) Sudoyo$ !ru % dkk& 0uku !8ar (lmu 'enyakit ,alam& *disi eempat . akarta7 nterna /ublishing.
13
