CA CAPUT PANCREAS Definisi Ca. pankreas adalah tumor maligna (ganas) yang terdapat pada pankreas. Insidensi Ditemukan sekitar 3-5% dari semua karsinoma dan mencapai 17% dari seluruh karsinoma di saluran pencernaan. Pada beberapa penelitian di RSU Dr. Hasan Sadikin misalnya didapatkan 0,19 % pasien dengan perbandingan antara pria dan wanita adalah 1,6 : 1, dengan distribusi umur terbanyak 50-59 tahun. Etiologi. Penyebab pasti belum diketahui, namun beberapa faktor risiko eksogen dan endogen diduga dapat merupakan timbulnya karsinoma pankreas ini. 1. faktor risiko eksogen beberapa faktor resiko eksogen diantaranya ; kebiasaan makan tinggi lemak dan kolesterol, pecandu alkohol, kebiasaan merokok, kebiasaan minum kopi, dan beberapa zat karsinogenik. 2. Faktor resiko endogen Beberapa faktor risiko endogen yang disebut-sebut, antara lain; genetik, penyakit diabetes melitus, pankreatitis kronik, kalsifikasi pankreas, dan pankreatolitis. Lokalisasi Karsinoma pankreas banyak ditemukan di kaput kurang lebih 70%, selanjutnya di korpus kurang lebih 20%, dan sisanya kurang lebih 10% dikauda. Patologi Beberapa tumor ditemukan sangat besar dan sulit direseksi. Secara histologi merupakan adenokarsinoma, sebagian besar asal sel duktal 81,6%, sebagian kecil asal sel asiner 13,4% dan sisanya 5% tidak dapat dideterminasi. Penyebaran tumor dapat langsung ke organ disekitarnya, atau melalui pembuluh darah kelenjar getah bening. Metastasis lebih sering ke hati, ke kelenjar getah bening sekitarnya, peritoneum dan paru. Metastasis yang agak jarang ke adrenal, ginjal, lambung duodenum, usus halus, kandung empedu, limpa, pleura, dan diafragma. Karsinoma di kaput pankreas lebih sering menimbulkan sumbatan pada saluran empedu sehingga menjadi kolestatis ekstrahepatal. Di samping itu akan mendesak dan menginfiltrasi pada duodenum, yang dapat menimbulkan perdarahan di duodenum. Karsinoma yang letaknya di korpus dan kauda, lebih sering mengalami metastase ke hati. Khususnya untuk karsinoma di kauda selain metastase ke hati, juga dapat menyebabkan metastase ke limpa. Gejala klinis
Pada stadium dini umumnya tidak memberikan gejala/keluhan atau samar-samar, misalnya mual-muntah, kembung, tidak enak pada ulu hati seperti gejala panyakit lambung. Pada umumnya keluhan timbul pada stadium lanjut, dan tergantung pada lokalisasinya. Pada karsinoma kaput biasanya timbul ikterus koletatik ekstrahepatik (75-90%), yang makin lama makin bertambah kuning, berat badan turun secara cepat. Karsinoma pada korpus dan kauda gejala/keluhannya juga samar-samar seperti sakit lambung yang berlangsung berbulan-bulan, semakin lama bertambah parah dengan keluhan bertambah berat, mual muntah dan badan mengurus. Secara umum gejala/ keluhan yang timbul biasa berupa; berat badan yang turun, nyeri perut, kehilangan nafsu makan, ikterus, mual, kelemahan, malaise, muntah, diare, gangguan pencernaan, nyeri punggung, pucat, dan nampak depresi. Perasaan nyeri seperti ditusuk-tusuk ini akan berkurang bila penderita duduk sambil membungkukkan badan. Kadang ditemukan obstruksi pilorus/duodenum karena tekanan dari luar, tromboplebitis migrans, timbul perdarahan gastrointestinal, berupa perdarahan tersembunyi atau melena. Perdarahan tersebut terjadi karena erosi duodenum yang disebabkan oleh tumor pankreas, steatore karena obstruksi duktus pankreatikus, dan dibetes melitus. Pada pemeriksaan fisis didapatkan teraba massa tumor didaerah epigastrium. Letak pankreas pada retroperitoneal, berarti kalau teraba tumor didaerah ulu hati, tumornya sudah sangat besar, dan kadang-kadang teraba pembesaran kandung empedu (tanda Courvoisier positif). Bila ditemukan asites berarti sudah terjadi invasi kedalam peritoneum, dan biasanya cairannya hemoragis, kalau ditemukan hepatomegali yang keras irreguler berarti sudah metastase ke hati. Terjadi thromboflebitis yang berpindah (Trousseau Sign) & trombosis vena. Klasifikasi Secara histologi karsinoma pankreas diklasifikasikan dalam 5 macam yaitu; adenocarcinoma, squamous cell carcinoma, cystadenocarsinoma, acinar cell carcinoma, dan undifferentiated carcinoma. Penunjang Laboratorium Pemeriksaan darah rutin umumnya masih dalam batas normal, hanya LED yang meningkat. Sering memperlihatkan tanda-tanda anemi, dengan penurunan kadar hb dan hematokrit. Selain itu kadar gula darah kadang meningkat. Serum amilase dan lipase mengalami peningkatan. Namun kadar lipase lebih sering meningkat dibandingkan serum amilase. Karsinoma pankreas terutama di kaput sering
menyebabkan sumbatan di saluran empedu, karena itu perlu di lakukan pemeriksaan faal hati. Dapat ditemukan kenaikan kadar serum bilirubin terutama bilirubin konjugugasi ( direk), alkali fosfatase, dan kadar kolesterol sedangkan serum transaminase yaitu SGOT dan SGPT sedikit naik. Pemeriksaan serologis terhadap petanda tumor (tumor marker) perlu dilakukan antara lain terhadap CEA (carcino embryonic antigen), kadang-kadang terdapat kenaikan. Petanda tumor yang lain yaitu CA 19-9 (carbohydrate antigen determinant 19-9) merupakan antibodi monoklonal yang mempunyai sensitifitas tinggi untuk adenokarsinoma saluran cerna termasuk karsinoma pankreas. Beberapa petanda tumor yang lain adalah POA (pancreatic oncofetal antigen), AFP (alfa feto protein), dan CA 242. Radiologi. Ultrasonografi Dikenal dua tanda pokok dari karsinoma pankreas, yaitu : 1. Tanda primer - pembesaran lokal dari pankreas yang ireguler - densitas gema dari massa yang tampak rendah homogen atau heterogen - pelebaran saluran pankreas yang sebagian besar disebabkan oleh kanker dibagian kaput pankreas. 2. Tanda sekunder Sebagai akibat pembesaran massa di pankreas, yaitu; stasis bilier, pelebaran saluran empedu intra dan ekstrahepatal serta pembesaran kandung empedu. Computed tomography Untuk karsinoma yang letaknya di kaput akan tampak pembesaran kaput yang ireguler, disertai pelebaran duktus koledokus dan duktus pankreatikus. Pancreatic biopsi Dituntun oleh USG atau CT-scan dengan menggunakan aspirasi jarum skinny needle. Pembedahan Sebelum terapi bedah dilakukan, keadaan umum diperbaiki dengan mengoreksi nutrisi, anemi, dan dehidrasi. Pada ikterus obstruksi total, dilakukan penyaluran empedu transhepatik (percutaneus transhepatic biliary drainage = PTBD) sekitar satu minggu pra bedah. Tindakan ini bermanfaat memperbaiki fungsi hati. Operasi standar untuk lesi pada cauda atau corpus pankreas adalah parsial pankreatektomi. Sedangkan lesi di kaput dilakukan pankreatikoduodenostomi atau prosedur Whipple. Operasi Whipple ini dilakukan untuk tumor yang masih terlokalisir yaitu pada karsinoma sekitar ampula vater, duodenum, dan duktus
koledokus distal. Pada karsinoma pankreas yang sudah tidak dapat direseksi lagi karena invasi keluar hulu pankreas atau metastasis limfe, dilakukan prosedur paliatif. Radioterapi Terapi radiasi biasanya banyak digunakan pada keadaan setelah pembedahan, namun secara umum ketentuan dilakukannya penyinaran ini yaitu; 1. Sebagai kelanjutan dari tindakan pembedahan yang tanpa penyakit sisa, tetapi berpotensi tinggi terjadinya rekurensi. 2. Baik secara makroskopis atau mikroskopis keadaan penyakit ini memiliki sisa yang ditinggalkan setelah operasi. 3. Tumor ini dibertimbangkan untuk dilakukan reseksi atau masih sulit dilakukan reseksi lokal dan belum bermetastasis jauh. Penyinaran yang dilakukan ini biasanya menggunakan cobalt. Namun belakangan ini digunakan penyinaran dengan tegangan tinggi misalnya; neutron aselator, generator betatron, atau siklotron yang lebih baik dari cobalt. Kemoterapi Pemberian kemoterapi pada carcinoma pankreas yang dianjurkan ialah kepada mereka yang dilakukan terapi paliatif atau terapi dekompresi. Obat kemoterapi yang yang diberikan yaitu; 5-fluorourasil (26% respon), mitomycin (27% respon), streptozotocin (11% respon), lomustine (15% respon), dan doksorubisin (8% respon), dalam pengobatan dengan kemoterapi ini, untuk meningkatkan respon keberhasilan dilakukan kombinasi dari masing-masing obat tersebut. Trimodalitas terapi Pengobatan melalui kombinasi dari pembedahan, radiasi dan kemoterapi ini, untuk pasien karsinoma pankreas sedikit menjanjikan. Pengobatan yang dilakukan berupa pembedahan yang dilanjutkan radiasi 45-48 Gy dengan 5-fluorourasil yang diberikan bersama infus setelah dilakukan bolus intavena. Selain itu kemoterapi dan radiasi dilakukan sebagai lokal kontrol sebelum dilakukan pembedahan pada tumor yang sulit untuk direseksi. Paliatif Pengobatan paliatif yang dilakukan diantaranya tindakan bedah yang pada prinsipnya menghilangkan sumbatan yang menyebabkan ikterus atau sumbatan pada duodenum, berupa biliary enteric bypass atau gastroenteric bypass dengan koledoko-yeyunostomi maupun gastro-yeyunostomi. Pengobatan paliatif yang lain yaitu menghilangkan rasa nyeri dengan analgetik farmakoterapi atau dilakukan celiac pleksus blocks yang lebih efektif. Terapi radiasi juga digunakan dalam membantu mengurangi rasa nyeri dan sering digunakan dalam
menghilangkan gejala metastasis yang ditimbulkan. Prognosis Pada umumnya pasien karsinoma pankreas yang datang berobat sudah berada dalam fase lanjut dan sudah berkomplikasi, sehingga tidak mungkin dilakukan tindakan pembedahan atau tindakan yang lain hidupnya diperkirakan kurang dari 1 tahun. Sedangkan pasien dengan karsinoma pankreas yang bisa dilakukan reseksi atau tindakan pembedahan yang dilanjutkan dengan kemoterapi dan radiasi, pada beberapa pasien memiliki kemungkinan kesembuhan atau masa hidup pasien dapat ditingkatkan kurang lebih 5 0%.
