LAPORAN KASUS
Anamnesa Pribadi
Nama
: Tn. Idris
Umur
: 61 tahun
Jenis Kelamin
: Pria
Status Kawin
: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjan
: Tukang e!ak
Alamat
: Jalan "etda Suj#n# $g. %am&i!aran Jln. ' Mandala
Suku
: Padang
Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama
: Muntah (arah
Telaah
:Se#rang )asien datang ke *S%M dengan keluhan muntah darah.
%al ini sudah dialami )asien + , hari ini se&elum masuk rumah sakit. Muntah &erwarnaa kehitaman se)erti k#)i dengan -rekuensi
/0hari /0hari 2#lume 2#lume 10 !u) a3ua. Keluhan mual juga dialami )asien sejak sejak tadi tadi )agi. )agi. Pasien Pasien juga juga mengel mengeluhka uhkan n A 45 &erwar &erwarna na kehitam kehitaman an dengan dengan -rekue -rekuensi nsi /0har /0hari i k#nsis k#nsisten tensi si lunak lunak 7ang 7ang dialami sejak hari 7ang lalu. AK 45 dalam &atas n#rmal. Pusing 45 dialami )asien sejak hari 7ang lalu.*iwa7at minum tuak )#siti- )ada saat )asien &erusia muda dan )asien mengaku sering meminum as)irin ketika )asien mengalami keluhan sakit
1
ke)ala tan)a indikasi #leh d#kter. *iwa7at dia&etes melitus dan hi)ertensi disangkal #leh )asien *PT
: Tidak ditemukan
*P8
: As)irin tia) sakit ke)ala le&ih kurang 9 tahun riwa7at minum tuak.
*PK
: Tidak ditemukan kelainan
Anamnesa Umum •
adan ku kurang en enak
•
Mera Merasa sa !a)e !a)ek0 k0le lema mass : 7a 7a
•
Mera Merasa sa kura kurang ng sehat sehat : 7a 7a
•
Menggigil
: tidak
Na-su makan
: menurun
•
Tidur
: n#rmal
•
erat &adan
: n#rmal
•
Malas
: 7a
•
(emam
: tidak
•
Pening
: 7a
•
: 7a 7a
Anamnesa Organ 1.Cor
(7s)neu d;e--#rt : tidak
<7an#sis
: tidak 2
(7s)neu d;re)#st : tidak
Angina )e!t#ris
: tidak
8edema
: tidak
)al)itasi !#rdis
: tidak
N7!turia
: tidak
Asma !ardial
: tidak
2. Sirkulasi Perier
: tidak
$angguan tr#)is
: tidak
Sakit waktu istirahat
: tidak
ke&aske&as
: tidak
*asa mati ujung jari
: tidak
!. "ra#tus Res$iratorius
atuk
: tidak
Strid#r
: tidak
erdahak
: tidak
Sesak na-as
: tidak
%ema)t#e
: tidak
Perna-asan !u)ing hidung
: tidak
Suara )arau
: tidak
Sakit dada waktu &erna-as : tidak %. "ra#tus &igesti'us
A. "am&ung Sakit di e)igastrium se&elum 0 sesudah makan : 7a
Sendawa
: tidak
*asa )anas di e)igastrium
: tidak
Anoreksia
: tidak
Muntah 4-re3 warna isi dll
: 7a = / warna kehitaman Mual
:
%ematemesis
: tidak
(7s)hagia
: tidak
Foetor es ore
: tidak
P7r#sis
: tidak
7a
. Usus Sakit di a&d#men
: tidak
Melena
: 7a 3
#r&#r7gmi
: tidak
Tenesmi
: tidak
(e-ekasi 4-re3 warna k#nsistensi : A /0hari k#nsistensi lem&ek >latulensi
: 7a
8&sti)asi
: tidak
%aem#rrh#id
:tidak
(iare 4-re3 warna k#nsistensi : -re3 /0 hari am)as 45 warna kehitaman <. %ati dan saluran em)edu Sakit )erut kanan
: tidak
meman!ar ke
: tidak
Asites
: tidak
K#lik
: tidak
8edema
: tidak
Ikterus
: tidak
erak dem)ul : tidak
$atalgatal di kulit
: tidak
(. )in*al dan Saluran Ken#ing
Muka sem&a&
: tidak
P#l7uria
: tidak
K#lik
: tidak
8liguria
: tidak
Anuria
: tidak
Miksi 4-re3 warna se&elum
0sesudah miksi mengedan : , ? @ /0hari jernih P#lakisuria
: tidak
+. Sendi
Sakit
: tidak
Sakit digerakkan : tidak
Sendi kaku
: tidak
engkak
Merah
: tidak
Stand a&n#rmal : tidak
: tidak
,. "ulang
Sakit
: tidak
>raktur s)#ntan
: tidak 4
engkak : tidak
(e-#rmasi
: tidak
: tidak
-. Otot
Sakit
: tidak
Kejangkejang
Ke&aske&as
: tidak
Atr#-i
: tidak
. &ara/
Sakit di mulut dan lidah : tidak
Muka )u!at
: tidak
Mata &erkunangkunang : tidak
engkak
: tidak
Pem&engkakan kelenjar : tidak
Pen7akit darah
: tidak
Merah di kulit
Perdarahan Su& kutan : tidak
: tidak
10.ndokrin
A. Pankreas P#lidi)si : tidak
Pruritus
: tidak
P#li-agi
: tidak
P7#rrhea
: tidak
P#liuri
: tidak
. Tir#id Ner2#sitas
: tidak
Struma
: n#rmal tidak mem&esar
/#-talmus
: tidak
Miks#dem
: tidak
: tidak
(istr#-i adi)#s k#ngenital : tidak
: tidak ditan7akan
reksi
<. %i)#-isis Akr#megali 11. ungsi )enital
Manar!he
: T(T
5
Siklus haid
: tidak ditan7akan
"i&id# seksual: T(T
Men#)ause
: tidak ditan7akan
<#itu s
$0P0A&
: 00
: T(T
12. Susunan Sara
%i)#astesia
: tidak
Sakit ke)ala
: tidak
Parastesia
: tidak
$erakan ti!s
: tidak
Paralisis
: tidak
1!. Pan#a 3ndera
Penglihatan
: n#rmal
Penge!a)an : n#rmal
Pendengaran
: n#rmal
Perasaan
: n#rmal
Pen!iuman
: n#rmal
: tidak
1%. Psikis
Mudah tersinggung
: tidak
Pelu)a
Takut
: tidak
"ekas marah : tidak
$elisah
: tidak
1(. Keadaan Sosial
Pekerjaan : Tukan e!ak %7giene : aik Anamnesa Penyakit "erda/ulu : Tidak ada Ri4ayat Pemakaian obat
: As)irin tia) sakit ke)ala le&ih kurang 9 tahun dan riwa7at minum tuak
6
Anamnesa Penyakit 5eneris
engkak kelenjar regi#nal : tidak
P7uria
: T(T
"uka ? luka di kemaluan
: T(T
isul ? &isul : tidak
Anamnesa 3ntoksikasi
: tidak
Anamnesa 6akanan
:
•
Nasi
: -re3 9 kali sehari
Sa7ur
: 7a
•
Ikan
: 7a
(aging
: 7a
Anamnesa amily : •
Pen7akit)en7akit -amil7
: Tidak Ada
•
Pen7akit se)erti #rang sakit
: Tidak Ada
•
Anakanak : , %idu) : , Mati :
Status Presents Keadaan Umum :
Sens#rium
: <#m)#s mentis
Tekanan darah
: 1BB0CB mm%g
Tem)eratur
: 96 D<
Perna-asan
: , /0menit reg ti)e )erna-asan: th#rakala&d#minal
Nadi
: ', /0menit e3ualtegangan sedang 2#lume sedang
Keadaan Penyakit •
Anemi
: tidak
ritema
: tidak 7
•
Ikterik
: tidak
Turg#r
: &aik kem&ali !e)at
•
Sian#se
: tidak
$erakan akti-
: n#rmal
•
(is)n#e
: tidak
Sika) tidur )aksa
: tidak
•
dema
: tidak
Keadaan )i7i
: @, kg
T : 16@ !m
*E F 04T1BB / 1BB G F @,0416@1BB / 1BB G F '9 G
Kesan : Underweight
Pemeriksaan isik 1.
Ke$ala
•
Pertum&uhan ram&ut : n#rmal warna hitam
•
Sakit kalau di)egang : tidak
•
Peru&ahan l#kal
a.
: tidak dijum)ai
Muka
•
Sem&a&
: tidak
Parese
: tidak
•
Pu!at
: tidak
$angguan l#kal
: tidak dijum)ai
•
Kuning
: tidak
&.
Mata
•
Stand mata
: n#rmal
Ikterus
: tidak
•
$erakan
: kesegala arah
Anemia
: tidak
8
•
/#-talm#s
: tidak dijum)ai
*eaksi )u)il
: *< 505 is#k#r kaFki
•
Pt#sis
: tidak dijum)ai
$angguan l#kal
: tidak dijum)ai
!.
Telinga
•
Sekret
: tidak dijum)ai
entuk
: n#rmal
•
*adang
: tidak
Atr#-i
: tidak
enj#lan&enj#lan : tidak dijum)ai
d.
%idung
•
Sekret
: tidak dijum)ai
•
entuk
: n#rmal
e.
i&ir
•
Sian#sis
: tidak
Kering
: tidak
•
Pu!at
: tidak
*adang
: tidak
: tidak dijum)ai
Jumlah
-.
$igi
•
Karies
•
Pertum&uhan : n#rmal
g.
: ' &uah
P7#rrh#e al2e#laris : tidak dijum)ai
"idah
•
Kering
: tidak
eslag
: tidak
•
Pu!at
: tidak
Trem#r
: tidak
: tidak
Mem&ran
: n#rmal
h. •
T#nsil Merah
9
•
engkak
: tidak
•
eslag
: tidak dijum)ai
2.
Angina la!unaris
: tidak
Le/er
3ns$eksi •
Struma
: n#rmal
T#rti!#lis : tidak dijum)ai
•
Kelenjar &engkak
: tidak dijum)ai
Henektasi : tidak dijum)ai
•
Pulsasi 2ena
: tidak dijum)ai
Pal$asi •
P#sisi tra!hea
: n#rmal medial
Tekanan 2ena jugularis:n#rmal *
: tidak
K#sta ser2ikalis
: n#rmal
!m%8 •
!.
Sakit0n7eri tekan "/ora8 &e$an
3ns$eksi •
entuk
: >usi-#rmis
2enektasi
: tidak
•
Simetris0asimetris
: simetris
Pem&engkakan
: tidak
•
endungan 2ena
: tidak dijum)ai
Pulsasi 2er&al
: tidak
•
Ketinggalan &erna-as : tidak
Mammae
: n#rmal
Pal$asi
10
•
N7eri tekan
: tidak
•
>remitus suara : Stem -remitus sama kiri F kanan
•
>remissement : tidak
•
Iktus k#rdis
a. "#kalisasi &. Kuat angkat !. Mele&ar d. Iktus negatiPerkusi
: Tidak Tera&a : : : :
•
Suara )erkusi )aru
: s#n#r di kedua la)angan )aru
•
atas )aru hati
:
o
*elati-
: I<* H (e/tra
o
A&s#lut
: I<* HI (e/tra
o
$erakan &e&as
: !m
o
atas jantung
:
Atas
: I<* II III Sternalis Sinistra
Kanan
: I<* IH "inea Sternalis (e/tra
Kiri
: I<* HI !m Medial "inea mid!la2i!ularis sinistra
Auskultasi •
Paru9$aru
o
Suara )erna-asan
: 2esikuler
o
Suara tam&ahan
: tidak
11
*#nkhi &asah
:4
*#nkhi keing
:4
o
%eart rate
: '9 /0menit reguler intensitas sedang
o
Suara katu)
:
M1 = M
A = A1
P = P1
A = P
o
Suara tam&ahan :
(esah jantung -ungsi#nil0#rganis
: tidak dijum)ai
$esek )eri!ardial0)leur#!ardial
: tidak dijum)ai
%.
"/ora8 elakang
3ns$eksi •
entuk
: >usi-#rmis
2enektasi
: tidak
•
Simetris0asimetris
: simetris
enj#lan&enj#lan
: tidak
•
Ketinggalan &erna-as : tidak
Pal$asi
N7eri tekan
: tidak
•
>remitus suara
: Stem -remitus sama kiriFkanan
•
>remissement
: tidak
•
12
•
Pen#nj#lan ? )en#nj#lan
: tidak
Perkusi •
Suara )erkusi )aru
: s#n#r di kedua )aru la)angan )aru
•
atas &awah )aru
:
o
Kanan : )r#!. S)in. Hert. Th : I<* I
o
Kiri
o
$erakan &e&as
: )r#!. S)in. Hert. Th : I<* : !m
Auskultasi
Suara )erna-asan Suara tam&ahan
: Hesikuler seluruh la)angan )aru :
*#nkhi &asah
:4
*#nkhi kering
:4
• •
N7eri tekan )ada regi# )igastrium
13
(.
Abdomen
3ns$eksi • • • • •
engkak : tidak Henektasi0)em&entukan 2ena : tidak $em&ung : tidak Sirkulasi k#lateral : tidak Pulsasi : tidak
Pal$asi
(e-ens muskular N7eri tekan "ien *en %e)ar
: tidak : 7a daerah e)igastrium : tidak tera&a : tidak tera&a :tidak tera&a )inggir
4
k#nsistensi
)ermukaan 4 n7eri tekan 4 Perkusi
Pekak hati Pekak &eralih
: 7a : tidak
Auskultasi
Peristaltik usus
+.
)enitalia
"uka
: T(P
Nanah
%ernia
: T(P
Sikatriks
•
,.
8tremitas
a.
Atas
•
engkak
: 45 n#rmal
: T(P : T(P
: tidak tidak
14
•
Merah
: tidak tidak
•
Stand a&n#rmal
: tidak tidak
•
$angguan -ungsi
: tidak tidak
•
Tes *um)elit
: tidak tidak
•
*e-le/ :
i!e)s
:55
Tri!e)s
:55
*adi# )eri#st
:55
b.
a4a/
•
engkak
: tidak tidak
•
Merah
: tidak tidak
•
8edem
: tidak tidak
•
Pu!at
: tidak tidak
•
$anguuan -ungsi
: tidak tidak
•
Harises
: tidak tidak
•
*e-le/
:
KP*
:55
AP*
:55
Stru)le
:55
Pemeriksaan "a&#rat#rium rutin
15
(arah %emat#l#gi %em#gl#&in
1.B
g0dl
19 ? 1'
%emat#krit
96C
G
,B ? @,
%itung erit#sit
,6
1B6L0" L"
,@ ? 6@
%itung "euk#sit
1,.CBB
0l
,.BBB ? 11.BBB
%itung tr#m&#sit
99@BBB
0
[email protected] ? ,@B.BBB
M
'B,
-"
'B ? 6
M<%
6
Pg
C ? 91
M<%<
96
G
9B ? 9,
#sin#-il
1
G
1?9
as#-il
B
G
B?1
N.sta&
B
G
?6
N.seg
C1
G
@9 ? C@
"im-#sit
9
G
B ? ,@
M#n#sit
6
G
,?'
1B@
Mg0dl
O1,B
Ureum
11
Mg/dL
20 – 40
Kreatinin
146
Mg/dL
0!6 – 11
Indeks ritr#sit
%itung
Jenis
"euk#sit
Kimia klinik $luk#sa (arah $luk#sa darah sewaktu
Fungsi ginjal
16
"sam Urat
6!5
Mg/dL
3!4#7!0
%iliru&in '(tal
0!31
mg/dL
0!3#1
%iliru&in )ire*
0!19
mg/dL
+ 0!25
",' -,.'
23
U/
+ 40
"L' -,.'
15
U/
+ 40
r(tein '(tal
8!36
g/dL
6!7#8!7
"l&umin
3!47
g/dL
3!2#5!2
.l(&ulin
4!89
g/dL
1!9#3!2
atrium
137
m/L
135#155
Kalium
4!4
m/L
3!5#5!5
Kl(rida
112
m/L
98#106
Fungsi $ati
le*tr(lit
-.
Resume
Anamneses
Keluhan utama
: %ematemesis
Telaah
: •
%ematemesis dialami + , hari dengan -rekuensi /0 hari 2#lume 10 !u) a3ua
17
•
•
Nausea mual juga dialami )asien sejak tadi )agi Pasien juga mengeluhkan A 45 &erwarna kehitaman dengan -rekuensi /0hari k#nsistensi lunak 7ang dialami sejak hari 7ang lalu
•
*iwa7at Pusing 45 sejak hari 7ang lalu
•
*iwa7at minum tuak )#siti- )ada saat )asien &erusia muda dan )asien mengaku sering meminum as)irin ketika )asien mengalami keluhan sakit ke)ala tan)a indikasi #leh d#kter
Status Present Keadaan umum
Keadaan Penyakit
Keadaan )i7i
Sens#rium: <#m)#s Mentis
Anemia : tidak
T F 16@ !m
Tekanan (arah : 1BB0CB mm%g
Ikterus
F @, kg
Nadi : ', /0menit
Sian#sis : tidak
*E F
Na-as : , /0menit
(7s)n#e : tidak
04T1BB / 1BBG
Suhu : 96.B D<
dema
F @,0 416@1BB / 1BB
: tidak
: tidak
ritema : tidak Turg#r
: &aik
G F '9 G Kesan : Underweight
$erakan akti- : n#rmal Sika) )aksa : tidak
Pemeriksaan isik
18
Ke)ala
: (alam &atas n#rmal
"eher
: (alam &atas n#rmal
Th#raks
: (alam &atas n#rmal
A&d#men
: Pal)asi F N7eri tekan e)igastrium
kstremitas : Su)eri#r : dalam &atas n#rmal : In-eri#r : dalam &atas n#rmal Pemeriksaan Laboratorium &ara/ Rutin dan Kimia &ara/
%em#gl#&in
1 g0dl
%emat#krit
96C G
"euk#sit
1,.CBB mm9
Tr#m&#sit
[email protected] 0 "
Lain9lain :
19
;asil )astrosko$i
20
&iagnosa anding :
1. PSMA e.! $astritis r#si2a . PSMA e.! Ul!us leeding 9. PSMA e.! Hari!es leeding ,. PSMA e.! Ul!us (u#denum &iagnosa Sementara : PSMA e.! $astritis r#si2a "era$i :
1.
Akti-itas
:
Tirah aring
.
(iet
:
(iet Puasa
9.
Medikament#sa
:
• • • • • • •
In-. Na
Pemeriksaan Usul • • • • • •
:
(arah *utin ulang lektr#lit >aal %e)ar >aal $injal K$( Adrand#m nd#sk#)i
A 35 &3SKUS3 KASUS 21
N#
1
Pen7akit
PS6A
Te#ri
Anamnesa
•
%ematemesis Melena %emat#keQia Sink#) kelemahan Pusing *iwa7at k#nsumsi NSAI( dan
•
As)irin *iwa7at k#nsumsi alk#h#l dan
• • • • • •
Kasus
Anamnesa
dengan k#nsistensi lem&ek Pasien kelihatan lemas Pusing Pasien memiliki riwa7at
mengk#nsumsi as)irin jangka )anjang Pasien memiliki riwa7at
minum tuak semasa muda
Qat iritan Pemeriksaan isik
%i)#tensi 8liguria atau anuria • Takikardi = 1BB/0i • As)irasi N$T &erdarah • Akral dingin • Pemeriksaan Laboratorium (arah rutin : •
•
•
Anemia
•
= "euk#sit 4in-eksi %.P7l#r70lain
%ematemesis + , hari Melena &erwarna kehitaman
Pemeriksaan isik
%i)#tensi As)irasi N$T &erwarna hitam
se)erti k#)i Pemeriksaan Laboratorium
(arah rutin : •
Anemia 41.B
•
"euk#sit 41,CBB
"a& lain : UN0kreatinin =9@ •
Penatalaksanaan • • • •
• •
Tran-usi0
naan
Penatalaksa
In-. Na
gtt0i Pasang N$T Injeksi *anitidin 1 am) 0
1 jam Su!ral-at s7r 9 / 1 < "anQ#)raQ#le ta& / 9B mg 22
(#m)erid#n ta& 9 / 1B mg
Prognosis
PSMA : aik
Prognosis
PSMA dengan )erdarahan masi-
aik
dan s7#k : uruk
23
