Laki-laki, 67 tahun, datang dengan keluhan buang air besar berwarna hitam yang dialami sejak ± 1 minggu yang lalu, dengan frekuensi 2-3 x/hari, dan dialami setiap hari. Riwayat badan terasa lemas (+) sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat pucat (+) sejak ± 4 hari yang lalu. Riwayat nyeri ulu hati sebelumnya (+) terutama bila os telat makan; Riwayat mu ntah darah (-); Riwayat perdarahan dari hidung (-); Riwayat memarmemar pada kulit (-); Riwayat trauma (-); Riwayat peng gunaan obat-obatan anti nyeri (-); Riwayat BAK (+) N; Status Presens: Kesadaran: Compos Mentis, TD: 100/80; Pols: 110 x/i; RR: 22x/i; T: Afebris; Status Lokalisata: Abdomen: Soepel, H/L tidak teraba pembesaran, Bising Usus (+); Rectal Tussae: Perineum dalam batas normal, Sphincter ani ketat, Ampula rekti kosong, Mukosa dalam batas normal, Sarung tangan dijumpai darah (+).
Tujuan
:
Untuk mendiagnosa dan memberi penanganan awal pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian atas Bahan Bahasan
:
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas
:
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
Email
Pos
Data Pasien
:
Nama
: Tn. S
Nama RS
: 67 tahun
Data Utama Untuk Bahan Diskusi
:
1.
Diagnosis/Gambaran Klinis
: PSMBA ec Gastric Ulcer
2.
Riwayat Pengobatan
: Tidak dijumpai
3.
Riwayat Kesehatan/Penyakit
: Sakit Maag
Telp
:-
Nomor Registrasi
:-
Terdaftar Sejak Sejak
: 16 Juli 2013
4.
Riwayat Keluarga
:-
5.
Riwayat Pekerjaan
:-
6.
Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan)
:-
7.
Riwayat Imunisasi (Disesuaikan dengan pasien dan kasus)
:-
8.
Lain-lain
:
Pemeriksaan Fisik
: Kepala
: Mata
: Konjungtiva Palpebra Inferior Pucat (+/+), Sklera Ikterik (-)
: T/H/M
: Tidak dijumpai kelainan
: Leher
: Tidak dijumpai kelainan
: Thoraks
: Inspeksi
: Simetris Fusiformis
: Palpasi
: Stem Fremitus kiri = kanan, kesan normal
: Perkusi
: Sonor di kedua lapangan paru
: Auskultasi
: Suara nafas vesikuler, Suara tambahan: Ronkhi basah (-), Wheezing (-) Murmur (-), Gallop (-)
: Abdomen
: Inspeksi
: Simetris
: Palpasi
: Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien : Tidak teraba pembesaran
: Perkusi
: Timpani
: Auskultasi
: Bising usus (+) normal
: Ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang
: Superior
: Tidak dijumpai kelainan
: Inferior
: Tidak dijumpai kelainan
:
Rencana Pemeriksaan : -
Darah rutin
-
SGOT, SGPT
-
Cross match golongan darah
-
Foto Thoraks, EKG, USG Abdomen
-
Konsul spesialis penyakit dalam
Terapi sementara di IGD : -
Oksigen via nasal kanul 2-4 L/i
-
IVFD NaCl 0.9% 30 gtt/i
-
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam/iv
-
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam/iv
-
Inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam/iv
-
Inj Transamin 1 amp/8 jam
-
Bufantasid syr 3 x CI
Daftar Pustaka
1.
:
Valle JD. Peptic Ulcer Disease and Related Disorder . In Harrison’s Principle of Internal medicine 17 ed. McGraw-Hill, USA. 2008:18551872 t
2.
Kumar P, Clark M. Chap 6 : Gastro Intestinal Disease. In: Kumar and Clark’s Clinical Medicine 7 ed. Elsevier, USA. 2009: 241-318
3.
Juthaba R, Jensen DM. Major Causes of Upper Gastrointestinal Bleeding in Adults. In UpToDate ver 19.3.
4.
Juthaba R, Jensen DM. Approach to Acute Upper Gastrointestinal Bleeding in Adults. In UpToDate ver 19.3.
5.
Juthaba R, Jensen DM. Treatment of Bleeding Peptic Ulcers. In UpToDate ver 19.3.
6.
Vernon AH, Ashley SW. Role of Surgery in The Management of Peptic Ulcer Disease. In UpToDate ver 19.3.
Hasil Pembelajaran
:
1.
Definisi, epidemiologi, etiologi perdarahan saluran cerna bagian atas
2.
Gejala klinis dan diagnosis perdarahan saluran makanan bagian atas
3.
Penatalaksanaan perdarahan saluran makanan bagian atas
4.
Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit, piluhan tatalaksana, serta komplikasi yang dapat terjadi
RANGKUMAN : 1. SUBJEKTIF
Pasien datang dengan keluhan buang air besar berwarna hitam yang dialami sejak ± 1 minggu yang lalu, dengan frekuensi 2-3 x/hari, dan dialami setiap hari. Riwayat badan terasa lemas (+) sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat pucat (+) sejak ± 4 hari yang lalu. Riwayat nyeri ulu hati sebelumnya (+) terutama bila os telat makan; Riwayat muntah darah (-); Riwayat perdarahan dari hidung (-); Riwayat memar-memar pada kulit (-); Riwayat trauma (-); Riwayat penggunaan obat-obatan anti nyeri (-); Riwayat BAK (+) N.
2. OBJEKTIF
Dari pemeriksaan fisik dijumpai tanda-tanda anemia. Pada kasus ini, diagnosa diarahkan oleh anamnesa, seperti riwayat ada tidaknya muntah darah warna kehitaman dan BAB hitam, dan hasil pemeriksaan fisik berupa konjungtiva anemis dan pemeriksaan colok dubur (rectal tussae) yang didapati feses hitam. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah darah rutin, dan fungsi hati. Pemeriksaan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa adalah endoskopi, namun fasilitas tersebut tidak terdapat di center ini.
3. ASSESSMENT
Buang air besar berwarna hitam pada pasien kemungkinan disebabkan karena pendarahan pada saluran makanan bagian atas, yang kemungkinan disebabkan gastric ulcer. Dari anamnesa, didapatkan bahwa pasien mempunyai riwayat sakit maag yang lama. Dari pemeriksaan vital sign, didapati TD pasien termasuk kategori hipotensi,yang dapat disebabkan oleh kehilangan darah yang berlebihan. Pasien tidak memiliki riwayat hipotensi maupun hipertensi sebelumnya. Pols dan laju pernafasan pasien yang meningkat sejalan dengan kesan anemis pada pasien, yang menyebabkan hipoperfusi jaringan yang dikompensasi oleh jantung. Pada pasien tidak ditemukan adanya tanda tanda gastritis seperti riwayat nyeri ulu hati maupun nyeri tekan epigastrium, namun hal tersebut dapat tidak ditemukan pada ± 10% pasien dengan pendarahan saluran cerna bagian atas.
4. PLAN Diagnosis : PSMBA ec Gastric Ulcer + Anemia ec Perdarahan. Diagnosis pasti untuk PSMBA yaitu dengan elakukan pemeriksaan endoskopi
akan tetapi karena keterbatasan alat, pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan. Pengobatan : Penanganan awal yang dilakukan adalah pemberian oksigen untuk mencegah hipoksia. Pasien diberikan infus cairan NaCl
0.9% dengan tujuan membantu mengkoreksi kekurangan elektrolit yang biasa terjadi pada pasien dengan perdarahan. Pada pasien juga diberikan pengobatan untuk membantu menghentikan perdarahan yang sedang berlangsung. Pendidikan : Untuk membantu proses pemulihan pasien, dianjurkan kepada pasien untuk menghindari makanan maupun obat-obatan yang
bersifat iritatif terhadap saluran pencernaan. Konsultasi : Konsultasi dengan dokter spesialis akan dilakukan semasa pengobatan di ruang rawat inap RSUD Gunung Tua bila tidak terjadi
perbaikan klinis setelah diberi tatalaksana farmakologis awal. Rujuk : Tindakan merujuk pasien perlu dilakukan bila pemberian obat-obatan tidak dapat menghentikan perdarahan yang sedang terjadi.
