PENDAHULUAN
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar dapat berupa kehamilan ganda / gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi frekuensi kejadian yang semakin semakin jarang jarang sesuai sesuai Hukum Hellin. Hukum Hellin. Hukum Hellin menyatakan perbandingan kehamilan gemelli dan tunggal adalah !"#. $ntuk triplet !"#2, kuadr kuadrup uple lett !"# !"#3,dan ,dan sete seteru rusny snya. a. %tau tau &ara &ara lain lain untuk untuk memp memper erki kira raka kan n insidensiny insidensinyaa adalah gemelli !'', triplet !'.''', kuadruplet kuadruplet !5'.'''. !5'.'''.,2 ada dekade ini akibat berkembangnya tekn*l*gi fertilisasi in +itr* insidensi kehamilan kembar meningkat sekitar 3''4''-.3,4,5 Keham Kehamil ilan an kembar kembar dapat dapat terj terjadi adi akibat akibat pemb pembua uaha han n dua *+um *+um terp terpis isah ah (kembar diig*t atau fraternal), ataupun dapat berasal dari satu *+um yang dibuahi kemudian terbelah (m*n*ig*t atau identik). Kembar diig*t diig*t terjadi terjadi dua kali kali lebih banyak dibandingkan dengan kembar m*n*ig*t dan insidennya dipengaruhi *leh sejumlah fakt*r antara lain ras, ri0ayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi, dan terapi infertilitas. Kembar m*n*ig*t dapat berupa kehamilan diamni*nikdik*ri*nik, diamni*nikm*n*k*ri*nik, atau m*n*amni*nikm*n*k*ri*nik.,," ada ada keham kehamil ilan an kembar kembar terj terjad adii peni pening ngka katan tan resi resik* k* peri perinat natal al,, sepe sepert rtii m*rt m*rtal alit itas as,,
kelah kelahir iran an
prem premat atur ur,,
abn* abn*rm rmal alit itas as
k*nge k*ngeni nita tal, l,
pertu pertumb mbuha uhan n
jani janin n
terh terham ambat bat,, dan dan sind sindr* r*ma ma tran transf sfus usii anta antarr jani janin. n.3,5 %n*mali %n*mali k*ngenital k*ngenital maj*r berkembang pada sekitar 2- dari seluruh kehamilan kembar. 1nsidensinya lebih sering terjadi terutama pada kembar m*n*k*ri*n. Neural m*n*k*ri*n. Neural tube defect , termasuk spina bifida dan anensefalus merupakan kelainan yang &ukup sering terjadi dengan insidensi /'''.# %nensefalus merupakan suatu kelainan tabung saraf (suatu kelainan yang terjadi pada a0al perkembangan janin yang menyebabkan kerusakan pada jaringan pembentuk *tak dan k*rda spinalis) dimana mengakibatkan sebagian besar tulang
tengk*rak dan *tak tidak terbentuk. enyebab terjadinya anensefalus antara lain fakt*r ibu dengan risik* tinggi, ri0ayat anensefalus sebelumnya, kehamilan dengan kadar asam f*lat rendah, fenilket*nuria pada ibu yang tidak terk*ntr*l, malnutrisi, k*nsumsi alk*h*l selama hamil. Kelaian k*ngenital anensefalus terjadi pada ,44, per '.''' kelahiran dan hal tersebut terjadi sebagai akibat dari gagalnya penutupan &elah neural anteri*r pada 242 hari p*st fertilisasi. ada pertumbuhan yang n*rmal, selsel tersebut saling melipat satu sama lainnya untuk membentuk yang dinamakan tabung saraf (neural tube), yang selanjutnya membentuk menjadi tulang punggung dan urat sarafnya. etelah beberapa transf*rmasi, kutub utama (superi*r p*le) akhirnya terbentuk menjadi *tak. ada kasus anensefalus, ujung tabung saraf ini gagal menutup dengan sempurna. alam mendiagn*sis anensefalus, dapat diperiksa kadar asam lemak dalam serum ibu hamil, amni*sentesis (untuk mengetahui adanya peningkatan kadar alfa fet*pr*tein), kadar estri*l pada air kemih ibu, dan pemeriksaan $. ingkat %6 dapat diukur melalui maternal serum screening (tes darah ibu). 7ika tingkat %6 tinggi, maka ada kemungkinan janin menderita kelainan 8. emeriksaan lebih lanjut perlu dilakukan, $ atau amni*sintesis, untuk memastikan adanya masalah. $ dengan res*lusi tinggi dapat mendeteksi anensefalus pada umur kehamilan ' minggu, tetapi dalam keadaan kurang menguntungkan, anensefalus baru dapat diketahui atau diduga pada umur kehamilan minggu.3, krining $ dilakukan diantara kehamilan 5 sampai 2' minggu, paling tepat pada minggu ke. %nensefalus adalah kelainan yang dapat dilihat dengan alat $ dengan sangat mudah. 7ika se*rang d*kter yang ahli melakukan pemeriksaan pada umur kehamilan minggu dan ternyata hasil diagn*sisnya anensefalus, maka kemungkinan terjadi salah diagn*sis sangat ke&il. ementara tes darah ibu dengan kadar %6 tinggi hanya menunjukkan bah0a ada risik* lebih tinggi bah0a bayinya memiliki kelainan tris*mi 2 atau ", atau 8. Kebanyakan hasil tes darah ibu
2
dengan kadar %6 tinggi, ternyata tetap melahirkan bayi yang sehat. 1ni menunjukkan bah0a tes darah saja tidak &ukup, sebaiknya melakukan testes lebih lanjut untuk memastikan apakah janin menderita salah satu kelainan tersebut diatas.4, Kehamilan dengan bayi anen sefalus tidak memiliki pengaruh yang berarti. %kan tetapi, pada sekitar 25- 0anita yang mengandung anak anensefalus, mengalami p*lihidramni*n atau kelebihan air ketuban. 9al ini terjadi karena reflek untuk menelan pada si bayi, kadangkadang tidak berfungsi, sehingga dia tidak dapat menelan air ketuban seperti halnya dilakukan bayi biasa. %pabila +*lume air ketuban berlebihan, akan mengakibatkan perasaan tidak nyaman bagi sang ibu. %da kemungkinan bayi lahir prematur atau air ketuban pe&ah sebelum 0aktunya. $ntuk mengurangi kelebihan air ketuban, se*rang dapat dilakukan amni*sintesis. %ir ketuban di keluarkan, sehingga ibu merasa lebih lega.4,'
3
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
8ama
! 8y.
$mur
! 23 tahun
endidikan
! :%
ekerjaan
! 0asta
%lamat
! :inanga, ;ingk 1
8ama uami
! n. <%
endidikan uami
! :%
ekerjaan uami
! 0asta
:asuk =
! 7uli 2'4, jam 2.'' >1%
ANAMNESIS Anamnesis Utama
Keluhan $tama! nyeri perut bagian ba0ah ingin melahirkan.
=i0ayat penyakit sekarang!
8yeri perut bagian ba0ah ingin melahirkan dirasakan teratur.
elepasan lendir &ur darah (?)
elepasan air dari jalan lahir (?) sejak jam '.'' >1% (//2'4)
ergerakan janin masih dirasakan saat masuk rumah sakit.
asien sebelumnya pernah memeriksakan kandungannya ke d*kter spesialis kebidanan dan kandungan dengan diagn*sis 3% 23 tahun hamil aterm, gemelli 1 letak kepala ? gemelli 11 anensefalus.
asien sebelumnya telah mengetahui bayi yang dikandung bermasalah sejak umur kandungan 5 bulan.
4
=i0ayat mengk*nsumsi +itamin mengandung f*lat (?) saat usia kehamilan 4 bulan.
=i0ayat penyakit dahulu! =i0ayat penyakit jantung, penyakit paruparu, penyakit ginjal, penyakit hati, penyakit ken&ing manis dan penyakit darah tinggi disangkal penderita.
=i0ayat gemelli (?) dari pihak suami. @%@/@%K biasa
Anamnesis Kebidanan
•
:enar&he usia 2 tahun, siklus teratur, lamanya 35 hari. 99 ! 5 Akt*ber 2'3 ! 2 7uli 2'4 %8 ! # kali di d*kter spesialis kebidanan dan kandungan Ka0in ! kali selama 4 tahun K@ ! untik 3 bulan, terakhir suntik 7uli 2'3
•
=i0ayat Kehamilan
• • • •
, 2'', perempuan, ekstraksi +akum, @@ 3''' gram di =$ r*f.
r. =.. Kand*u :anad* %, 2'3, dikuret
PEMERIKSAAN FISIK Status praesens :
Keadaan umum
! &ukup
Kesadaran
! B:
ekanan arah
! '/"' mm9g
8adi
! "4 C/mt
=espirasi
! 2' C/mt
uhu
! 3,5' B
K*njungti+a
! anemis ()
klera
! ikterik ()
B/
! dalam batas n*rmal
Dkstremitas
! edema ()
5
Status Obstetrik :
6$
! 34 &m
;etak janin
! emelli 1 kepala $ punggung kanan emelli 11 kepala $ punggung kiri
@77
! 1 232 11 222
9is
! E"E// 5F2'F
@@%
! 1 24'' gr (palpasi) 11 2''' gr (palpasi)
Pemeriksaan Dalam
Dffa&ement #'-, pembukaan 23 &m, ketuban () sisa putih keruh, kepala 91
USG
7anin intrauteri emelli 1 letak kepala 6: (?), 69: (?) @ ! ","3 &m, 6; ! , &m, %B ! 3', &m %6; ," &m, D6> ! 25''2'' gram 7anin intrauteri emelli 11 letak kepala 6: (?), 69: (?) @ ! tidak dapat diukur, 6; ! ,# &m, %B ! 2",4 &m %6; G 2 &m, D6> ! 2'''2'' gram lasenta implantasi di fundus grade 11111 Kesan ! hamil aterm ? gemelli 1! letak kepalaH gemelli 11! letak kepala ? anensefalus
A!ORATORIUM
9b ! ,4 gr/dl, ;euk*sit! .#''/mm3, r*mb*sit! "".'''/mm3
RESUME MASUK
3%, 23 tahun, datang ke 1nstalasi =a0at arurat Abstetri =$ r*f. =. . Kand*u :anad* tanggal 7uli 2'4 jam .3' dengan keluhan nyeri perut bagian ba0ah ingin melahirkan dirasakan teratur. elepasan lendir darah (?). elepasan air dari jalan lahir sejak jam
'.'' >1% ( 7uli 2'4) saat sedang istirahat.
ergerakan janin masih dirasakan saat masuk rumah sakit. = disangkal penderita. 99! 5'2'3, ! 22'4. tatus raesens! K$! &ukup, Kesadaran ! &* mp*s mentis !'/"' mm9g, 8adi!"4 kali/menit, =! 2' kali/menit, @ 3,5 *B. tatus Abstetri ! 6$
! 34 &m
;etak janin
! 1 kepala $ punggung kanan 11 kepala $ punggung kiri
@7%
! 1 4' 45 dpm 11 3' I 35 dpm
9is
! E"E / 5EE2'EE
@@%
! 1 24'' gr (palpasi)
11 2''' gr (palpasi) emeriksaan dalam
! Dffa&ement #'-, pembukaan 23 &m, ketuban () sisa putih
keruh, kepala 91 $ kesan ! hamil aterm ? gemelli 1! letak kepalaH gemelli 11! letak kepala ? anensefalus DIAGNOSIS
3%, 23 tahun, hamil 3#4' minggu, inpartu kala 1 7anin 1ntrauterin emelli 1 hidup letak kepala 11 hidup letak kepala ? anensefalus
SIKAP
artus per+aginam bila keterlambatan seksi* sesarea K*nseling, inf*rmed &*nsent %dmissi*n test Abser+asi 8=, 9is, @77 ;ap*r k*nsulen, ad+is! partus per+aginam bila kete rlambatan seksi* sesarea
ADMISSION TEST
emelli 1 @9=
emelli 11 @9=
! 4' bpm ! 525 bpm ! (?) ! () ! () ! G 5C/2'mnt
"
! 4' bpm ! 5 bpm ! (?) ! () ! () ! G 5C/2'mnt
Kesan
! Kateg*ri 1
O!SER"ASI PERSAINAN
11 Juli 2014 7am 2.''2.3'! 9is! E"E / 5F2'F
@7%! 1 4'45 dpm
11 3'35 dpm
7am 2.''2.3'! 9is! EE / 2'F25F
@7%! 1 424 dpm
11 335 dpm
7am 2.3'3.''! 9is! 5EE / 25F3'F
@7%! 1 4'45 dpm
11 333 dpm
7am 3.''3.3'! 9is! 4E5E / 3'F35F
@7%! 1 4244 dpm
11 3'35 dpm
7am 3.3'4.''! 9is! 3E4E / 35F4'F
@7%! 1 4'45 dpm
11 323 dpm
7am 4.''4.3'! 9is! 3E4E / 4'F45F
@7%! 1 434 dpm
11 3'35 dpm
7am 4.3'5.''! 9is! 2E3E / 45F5'F
@7%! 1 4'45 dpm
11 323 dpm
7am 5.''5.3'! 9is! 2E3E / 5'F55F
@7%! 1 4"52 dpm
11 3'35 dpm
7am 5.3'
! 9is ken&ang, ibu ingin mengejan
! embukaan lengkap, ketuban (), sisa putih keruh, pp kepala 9 111
iagn*sis!
! 3%, 23 tahun, hamil 3#4' minggu, inpartu kala 11 7anin 1ntrauterin emelli 1 hidup letak kepala 11 hidup letak kepala ? anensefalus
ikap
! impin mengejan Abser+asi ,8,=,, 9is, @77
7am 5.43 ! ;ahir gemelli 1 perempuan, sp*ntan letak belakang kepala, @@; 24''gram, @; 44&m, % # ampak ketuban men*nj*l, ketuban dipe&ahkan, sisa putih keruh.
7am 5.45 ! ;ahir bayi perempuan, sp*ntan letak kepala, @@; 2'''gram, @; 3"&m, % 355 dengan kelainan k*ngenital anensefalus.
7am 5.5' ! ;ahir plasenta sp*ntan kesan lengkap dengan selaputnya, @; ''gram. plasenta, 2 k*ri*n, 2 amni*n
APORAN PERSAINAN
9is ken&ang ibu ingin mengejan, +ul+a dan anus mengembang, perineum men*nj*l, tampak kepala janin pada jalan lahir. i luar his kepala masuk lagi itu tandanya kepala sedang membuka jalan lahir. en*l*ng memakai hans&*en pada tangan kanan +ul+a dan sekitarnya didisinfeksi dengan kapas ;ys*l. @7% didengar di antara 2 his. i ba0ah b*k*ng ibu dialas dengan d*ek steril. aat sub*ksiput berada di ba0ah simphysis, pen*l*ng meny*k*ng perineum dengan tangan kanan dengan d*ek steril untuk men&egah r*bekan. angan kiri pen*l*ng membantu fleksi kepala bayi dan men&egah agar tidak terjadi defleksi maksimal dan ditambah dengan kekuatan mengedan ibu berturutturut lahirlah dahi, hidung, muka dan akhirnya dagu dengan sub*ksiput sebagai hip*m*kli*n, setelah itu ibu dilarang mengedan. Kemudian pen*l*ng membantu putaran paksi luar sesuai punggung janin, selanjutnya kedua telapak tangan pen*l*ng pada samping kiri dan kanan kepala janin dan dilakukan traksi ringan ke perineum untuk melahirkan bahu depan bagian aksila terlihat kemudian dilakukan traksi ringan ke arah simphysis untuk melahirkan bahu belakang (sampai aksila lahir) kemudian dilakukan tarikan sesuai sumbu jalan lahir. Jaitu later*fleksi untuk melahirkan badan, b*k*ng, dan akhirnya kaki. 7am 5.43 lahir bayi perempuan, sp*ntan letak belakang kepala, segera menangis, berat badan lahir 24'' gram, panjang badan lahir 44 &m, %/ #. ementara jalan nafas dibersihkan, tali pusat di klem di dua tempat, kemudian tali pusat diurut ke arah ibu, sementara tangan kiri pen*l*ng melindungi badan bayi lalu talipusat digunting di antaranya. @ayi diserahkan ke seja0at ne*nati untuk penanganan selanjutnya. Dkspl*rasi jalan lahir, tampak selaput ketuban men*nj*l. Ketuban dipe&ahkan, keluar air ketuban putih keruh. 1bu dipimpin mengejan. 7am
5.45 lahir bayi perempuan, sp*ntan letak kepala, berat badan lahir 2''gram, panjang badan lahir 3" &m, %/ 355. ementara jalan nafas dibersihkan, tali pusat di klem di dua tempat, kemudian tali pusat diurut ke arah ibu, sementara tangan kiri pen*l*ng melindungi badan bayi lalu talipusat digunting di antaranya. @ayi diserahkan ke seja0at ne*nati untuk penanganan selanjutnya. iba0ah b*k*ng ibu ditaruh stikpan, kandung kemih dik*s*ngkan dengan kateterisasi. ilakukan pelepasan plasenta dengan &ara penegangan tali pusat terkendali. 7am 5.5' lahir plasenta kesan lengkap beserta selaputnya. @; '' gram. Dkspl*rasi plasenta, terdiri dari plasenta, k*ri*n, 2 amni*n. ilakukan ekspl*rasi jalan lahir, ditemukan ruptur perineum kemudian dilakukan he&ting. 1bu dibersihkan dan diistirahatkan. KEADAAN UMUM # $am POST PARTUM
! '/' mm9g, 8! "4 C/m, =! 24 C/m K*ntraksi uterus ! baik erdarahan
! ? 2'' &&
iuresis
! ? 5' &&
DISKUSI Jang akan didiskusikan pada kasus ini adalah! . @agaimana diagn*sis anensefalus iagn*sis anensefalus didapatkan melalui $, dengan $ res*lusi tinggi kelainan anensefalus dapat dideteksi saat usia kehamilan ' minggu. apat juga dengan pemeriksaan kadar asam lemak dalam serum ibu hamil, amni*sintesis (untuk mengetahui adanya peningkatan kadar alfafet*pr*tein), dan kadar estri*l pada air kemih ibu.. ingkat %6 dapat diukur melalui skrining serum maternal (tes darah ibu). 7ika tingkat %6 tinggi, maka ada kemungkinan janin menderita kelainan defek tabung saraf. emeriksaan lebih lanjut perlu
dilakukan ($ atau amni*sintesis) untuk memastikan adanya kelainan. $ dengan res*lusi tinggi dapat mendeteksi anensefalus pada umur kehamilan ' minggu. alam keadaan kurang menguntungkan, anensefalus baru dapat diketahui atau diduga pada umur kehamilan minggu. ambaran $ yang biasanya didapatkan yaitu tidak terlihatnya pun&ak kepala janin. eringkali juga ditandai dengan hidramni*n.3,4,
2. @agaimana penatalaksanaan kehamilan kembar n*rmalanensefalus enatalaksanaan kehamilan n*rmalanensefalus sampai saat ini masih k*ntr*+ersial tergantung dari beberapa fakt*r antara lain usia kehamilan saat pertama terdeteksi kelainan, jumlah k*ri*n, dan jumlah amni*n.5 erdapat dua pilihan dalam penatalaksanaannya yaitu dengan terminasi selektif atau ekspektatif dengan pemantauan usg serial. erminasi selektif diindikasikan untuk dua alasan, baik untuk men&egah kelahiran se*rang anak &a&at sangat berat atau untuk melindungi janin n*rmal dari k*mplikasi yang dapat terjadi. erminasi selektif dilakukan dengan injeksi *bat (KBl intrakardiak atau intrakranial) atau dengan *klusi tali pusat.2 Aklusi tali pusat dapat dilakukan denganH k*agulasi bip*lar tali pusat, ligasi tali pusat, ablasi radi*frekuensi, f*t*k*agulasi laser.3,4 ada kehamilan kembar m*n*k*ri*n dan m*n*amni*n, terminasi selektif tidak dilakukan dengan menggunakan injeksi karena adanya anast*m*sis +askular pada permukaan plasenta dan risik* hip*+*lemia akut pada janin n*rmal pada kematian kembar an*mali. Aleh karena itu, *klusi tali pusat adalah met*de pilihan meskipun dengan met*de ini an&aman lilitan tali pusat tetap ada.' ada kehamilan
kembar
m*n*k*ri*n
dapat
pula
dipilih
penatalaksanaan ekspektatif dengan pemantauan $ serial karena risik* terjadinya kelahiran prematur dan kematian janin n*rmal pada terminasi selektif. engan penatalaksanaan ekspektatif, sering pula memerlukan
tindakan amni*drainase seiring sering terjadinya p*lihidramni*n pada kehamilan dengan salah satu janin mengalami anensefalus.' ada kasus ini dipilih penatalaksanaan ekspektatif dengan pemantauan $ serial karena usia kehamilan saat pertama kali diketahui adanya kelaian lebih dari 2' minggu, pilihan pasien yang masih berharap kehamilannya akan n*rmal, undangundang di 1nd*nesia yang masih k*ntr*+ersial. Kehamilan pada pasien ini berlangsung hingga usia 3#4' minggu dan tanpa ada tanda p*lihidramni*n. 3. %pa penyebab anensefalus pada kasus ini 6akt*r risik* terjadinya anensefalus! a. 6akt*r ibu usia resik* tinggi b. =i0ayat anensefalus pada kehamilan sebelumnya &. 9amil dengan kadar asam f*lat rendah d. 6enilket*nuria pada ibu yang tidak terk*ntr*l e. Kekurangan gii atau malnutrisi f. :eng*nsumsi alk*h*l selama masa kehamilan ada kasus ini pasien tidak termasuk kehamilan dengan risik* tinggi, tidak terdapat ri0ayat anensefalus sebelumnya, gii ibu &ukup, dan tidak mengk*nsumsi alk*h*l selama kehamilan, sehingga fakt*r risik* yang memungkinkan terjadinya kelainan k*ngenital anensefalus adalah kadar asam f*lat yang rendah saat hamil muda. asien mengaku mengetahui adanya kelainan pada janin yang dikandungnya saat usia kandungan sekitar 2' minggu, ibu mengaku kurang suka mengk*nsumsi sayur dan buah. K*nsumsi +itamin untuk ibu hamil baru dilakukan saat mengetahui dirinya hamil pada usia kandungan sekitar minggu. 4. %pa yang sebaiknya dipersiapkan untuk kehamilan berikutnya pada pasien ini
ada pasien dengan ri0ayat sebelumnya mengandung janin dengan kelainan k*ngenital, kehamilan berikutnya perlu dipersiapkan sebaikbaiknya. K*nsumsi buah dan sayur yang banyak mengandung asam f*lat sebelum hamil, k*nsumsi +itamin Pen%e&a'an
. >anita yang mempunyai keluarga dengan ri0ayat kelainan &a&at 2. $sahakan untuk tidak hamil jika men&apai usia risik* tinggi. 3. ;akukan pemeriksaan kehamilan atau antenatal &are yang rutin dan usahakan untuk melakukan $ minimal tiap trimester. 4. 7alani p*la hidup sehat. 9entikan kebiasaan mer*k*k dan hindari asap r*k*k, alk*h*l dan nark*ba karena dapat menghambat pertumbuhan janin serta memperbesar peluang terjadinya kelainan k*ngenital dan keguguran. 5. enuhi kebutuhan akan asam f*lat. . 7angan minum sembarang *bat baik yang belum ataupun sudah diketahui memberi efek buruk terhadap janin. . ilih makanan dan masakan yang sehat. alah satunya hindari daging yang dimasak setengah matang (steak atau sate). ikha0atirkan daging itu masih memba0a kuman penyakit yang membahayakan janin dan ibunya. ". en&egahan infeksi, terutama infeksi A=B9 (Aks*plasma, =ubela, Bit*megal*, dan 9erpes). aling baik lakukan tes A=B9 pada saat kehamilan masih diren&anakan bukan setelah terjadinya pembuahan. 7ika ibu diketahui sedang terinfeksi peng*batan bisa langsung dilakukan.
KESIMPUAN DAN SARAN Kesimpulan
%nensefalus merupakan suatu kelainan tabung saraf (suatu kelainan yang terjadi pada a0al perkembangan janin yang menyebabkan kerusakan pada jaringan pembentuk *tak dan k*rda spinalis) dimana mengakibatkan sebagian besar tulang tengk*rak dan *tak tidak terbentuk. enyebab terjadinya anensefalus antara lain fakt*r ibu dengan risik* tinggi, ri0ayat anensefalus sebelumnya, kehamilan dengan kadar asam f*lat rendah, fenilket*nuria pada ibu yang tidak terk*ntr*l, malnutrisi, k*nsumsi alk*h*l selama hamil. enanganan kehamilan kembar n*rmalanensefalus masih merupakan dilema. enanganan dapat berupa terminasi selektif maupun ekspektasi dengan pemantauan $ serial.
Saran
%8B teratur dan sedini mungkin, merupakan bagian yang penting dalam pemantauan ibu hamil. engan semakin dini terdeteksinya kehamilan, masalah masalah dan penyulit yang dapat timbul bagi ibu dan janin dapat di&egah dan ditangani, sehingga dapat mengurangi risik* terjadinya k*mplikasi dan luaran yang tidak diinginkan.
DAFTAR PUSTAKA
. 9akimi : (ed). 2''. 1lmu Kebidanan! at*l*gi dan 6isi*l*gi ersalinan. Jayasan Dssentia :edi&a. 2. 9anretty K.. 2''3. :ultiple regnan&y and Ather %ntenatal B*mpli&ati*n. 1n! Abstetri&s 1llustrated. Bhur&hill ;i+ingst*ne. 3. Kaandi :. dan uran <. 2'. :ultiple regnan&ies and heir B*mpli&ati*ns. 7*urnal *f urkish *&iety *f Abstetri&s and yne&*l*gy, 7 urk *& Abstet yne&*lH <*l! " 1ssue! ages! 2 4 4. ar0*n*. 2'. Ilmu Kebidanan dan Kandungan. 7akarta! Jayasan @ina ustaka. 5. 1nstitute *f Abstetri&ian and yne&*l*gists. 2'4. Blini&al ra&ti&e uideline :anagement *f :ultiple regnan&y. =*yal B*llege *f hysi&ians! 1rlandia. . Bunningham 6., et al. %lih bahasa endit @.$., et al . 2'2. Obstetri Williams edisi 23. Jakarta:!" . . itkin 7., eatle %.@., :ag*0an @.%. 2''3. :ultiple regnan&y. 1n! Abstetri& and ynae&*l*gy. Bhur&hill ;i+ingst*ne. ". 8*r0it D.=., &h*rge 7.A. 2''". Abstetri& and ynae&*l*gy at a lan&e ! :ultiple regnan&y. @la&k0ell &ien&e. #. Internati$nal J$urnal $f "linical "ases and In%estigati$ns 2012. &$lume 4
'Issue 4() 32:34) 1stJanuar* 2013 'article+.,df( '. 7*hanna :.:. et)al. 2010. ele&ti+e feti&ide in m*n*amni*ti& t0in pregnan&ies by umbili&al &*rd *&&lusi*n and transe&ti*n. 6etal diagn*sis and herapy. . 7aquier :, Klein %,@*ltshause D. 2''. p*ntane*uspregnan&y *ut&*me after prenatal diagn*sis *f anen&ephaly. @7A 2'' %ugH 3(")!#53 Dpub. 2. hang0* 9*rng, et al . h*rt B*mmuni&ati*n! u&&essful Aut&*me *f 1ntrath*ra&i& 1nje&ti*n *f %ut*l*g*us %mni*ti& 6luid in 6etal =edu&ti*n! =ep*rt *f 0* Bases J -ssisted e,r$d !enet) 2''4H 2(#)!343345 3. /e,rest et al. 2003. electi%e feticide in m$n$c$ri$nic tin ,regnancies b* ultras$undguided umbilical c$rd $clusi$n.ltras$und Obstet !*nec$l) 20035 22'6(:474477 4. !$%ender 8. 2010. -O! "$ngress: 9ecniues $f ;etal educti$n and ;eticide. Ilanga estate)
