Judul: Anencephaly Oleh: Nevio Nouri / 15599
Kasus Pasien Ny.S 32th G2P1A0 hamil 38+4 minggu datang dengan keluhan kencang-kencang. Pasien datang dengan hasil USG minggu ke 19 yang menunjukkan tampakan anencephaly pada USG janin. Pada saat kontrol kehamilan sebelumnya pasien menolak untuk dilakukan terminasi kehamilan dan memilih untuk melanjutkan kehamilan. Persalinan diinduksi dengan prostaglandin E1 dan pasien melahirkan pervaginal bayi laki-laki anencephaly BB 2559gr dengan apgar score 1/0. Bayi tampak asfiksia dan meninggal 1 menit kemudian. Pada riwayat kehamilan sebelumnya dilahirkan secara pervaginal bayi perempuan sehat aterm.
PERMASALAHAN KLINIS Anencephaly merupakan kondisi cacat dimana sebagian besar dari otak, tengkorak, dan kulit kepala tidak ada. Pada keadaan normal neural tube akan menutup pada hari +- 23 hingga 26 pasca konsepsi. Namun pada anencephaly dimana adanya kegagalan penutupan bagian ujung rostral dari neural tube dalam masa perkembangan embryo mengakibatkan degenerasi jaringan otak dan spinal cord oleh karena jaringan tersebut tereksposur langsung dengan cairan amnion. Bayi dengan anencephaly umumnya buta, tuli, tidak dapat mengenali keadaan sekitar, serta tidak dapat merasakan nyeri tergantung pada bagian otak yang gagal berkembang. Tulang-tulang cranial serta lapisan kulit terkadang juga tidak tumbuh atau tumbuh secara tidak sempurna. Oleh karena keparahan dari manifestasi anencephaly maka umumnya bayi dengan anencephali akan meninggal sebelum dilahirkan atau dalam beberapa jam setelah dilahirkan. Kehamilan dengan fetus yang memiliki kondisi anencephaly meningkatkan risiko bagi congenital malformation sebanyak 13-40%, dan diperkirakan 65% fetus fetus untuk terjadinya congenital dari kasus anencephaly meninggal dalam kandungan. Bayi dengan anencephaly tidak memiliki tingkat kesadaran yang baik dikarenakan kurangnya fungsi dari korteks cerebri yang memadai. Umumnya fungsi brainstem masih ada dengan derajat yang berbeda-beda sesuai dengan tingkat keparahan damage pada brainstem. Fungsi brainstem yang dapat diamati pada bayi dengan hemisfer cerebri yang masih intak antara lain respon bayi terhadap stimulus nyeri (reaksi menghindar, menangis), refleks feeding (mengisap, menelan) dan refleks nafas (batuk, sendawa, siklus nafas)
. STRATEGI DAN BUKTI Etiologi Anencephaly umumnya berdiri sendiri tanpa berhubungan dengan kondisi cacat bawaan lahir lainnya sehingga mengimplikasikan hubungan multifaktorial antara genetik dan li ngkungan secara acak yang tidak dapat ditentukan polanya. Pada proses neurulasi yang normal, terjadi penebalan neural plate yang membentuk suatu invaginasi dan alur yang disebut neural groove . Melalui pembelahan sel yang terus terjadi maka invaginasi ini akan menjadi lebih dalam serta lipatan neural fold menebal hingga akhirnya menyatu, sehingga mengubah neural groove menjadi berbentuk tabung yang disebut neural tube. Neural tube akan menutup pada kedua ujung cephalic dan caudal. Pada bagian ujung cephalic, neural tube berkembang menjadi sebuah vesikel besar dengan 3 bagian yang disebut prosencephalon (forebrain), mesencephalon (midbrain), dan rhombencephalon (hindbrain). Kegagalan penutupan neural tube akan berakibat pada kondisi cacat bawaan lahir, termasuk anencephaly. Asam folat memiliki peran yang sangat penting dalam proses neurulasi dan pembentukan neural tube. Adanya defisiensi asam folat dapat menyebabkan gangguan pada biosintesis DNA dan reaksi metilasi sehingga menyebabkan kegagalan penutupan neural tube. Antimetabolit asam folat seperti asam valproate (antikonvulsan) juga dapat mengganggu metabolisme folat sehingga perlu dihindari pada usia awal kehamilan. Gen methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) merupakan salah satu gen yang secara tidak langsung terlibat dalam pathogenesis anencephaly, dimana gen ini mengatur produksi enzim MTHFR. Enzim ini berperan untuk memproses asam amino dan protein dengan asam folat. Gangguan pada gen ini menghambat metabolisme asam folat sehingga sintesis asam amino yang membutuhkan asam folat tidak dapat terj adi dan memicu terjadinya neural tube defect
Kriteria Diagnosis Pemeriksaan utama deteksi dini abnormalitas struktural fetus termasuk neural tube defects adalah USG trimester II dengan gambaran intracranial dan spinal yang mendetail, sehingga diagnosis anencephaly dapat didiagnosis sebelum kelahiran bayi dengan pemeriksaan USG. Metode ini praktis dan cost-effective dengan tingkat sensitivitas yang tinggi. Gambaran yang dapat terlihat yaitu: -tidak ada gambaran jaringan parenkim di atas orbita, dan disertai oleh tidak adanya calvaria. Bagian dari tulang occipital dan midbrain terkadang masih dapat ditemukan - Pada kondisi tertentu seperti stage awal terjadinya NTD masih dapat ditemukan jaringan neural
- CRL yang lebih pendek daripada usia kehamilan - Tampakan “frog eye” pada tampakan coronal dikarenakan tidak adanya tulang cranial dan penonjolan orbita - Pada fetus dengan fungsi menelan yang buruk dapat juga ditemukan polyhydramnion Beberapa jenis tampakan yang dapat ditemukan: -Meroanencephaly: adanya tampakan malformasi tulang cranium serta area cerebrovasculosa -Holoanencephaly: tampakan brain stem yang tidak disertai dengan gambaran hemisfer cerebri -Craniorachischisis: adanya tampakan area cerebrovasculosa yang disertai oleh defek pada pertumbuhan tulang belakang dengan jaringan saraf yang tidak tertutupi tulang Pasien yang pada pemeriksaan antenatal terdeteksi memiliki fetus dengan anencephaly biasanya akan melakukan terminasi kehamilan, sehingga menurunkan insidensi lahirnya bayi hidup dengan anencephaly. Masa hidup bayi anencephaly berkisar pada 0-3 hari awal pascasalin.
Gambar 1: algoritma identifikasi kelainan CNS dengan USG
Kadar Maternal Serum Alpha Feto Protein (MSAFP) yang meningkat drastis dapat digunakan sebagai marker awal adanya neural tube defect. Pemeriksaan MSAFP dilakukan pada trimester 2 dan diukur dengan metode Multiple of Median (MOM), yaitu membandingkan
kadar AFP pasien dengan nilai rata-rata dari kadar AFP populasi pada usia kehamilan yang sama. Kisaran normal berkisar 0.5-2.5 MOM. Pada pasien dengan nilai AFP yang abnormal perlu dilakukan ultrasonografi obstetri yang lebih detail untuk penegakan diagnosis lebih lanjut. Deteksi menggunakan kadar Maternal Serum Alpha Fetoprotein (MSAFP) untuk screening neural tube defects tidak direkomendasikan untuk dilakukan pada ibu dengan indeks massa tubuh >35kg/m2 atau pada wilayah yang memiliki terkendala geografis atau memiliki akses pelayanan kesehatan yang terbatas namun telah tersedia pemeriksaan ultrasonografi sehingga kadar MSAFP digunakan untuk alat deteksi dini sekunder dan dapat dilakukan jika dipakai sebagai komponen screening untuk maternal serum genetic aneuploidy.
Pasien yang terindikasi dengan diagnosis neural tube defect pada trimester kedua harus dirujuk ke pusat pelayanan kesehatan tersier untuk dilakukan pemeriksaan ultrasonografi yang lebih mendetail PREVENSI & MANAJEMEN Suplementasi asam folat telah menjadi metode preventif primer dalam menurunkan risiko terjadinya neural tube defect . Dosis 0.4mg/hari diberikan sejak awal kehamilan dan pasien dapat memperoleh asam folat pada produk-produk multivitamin over the counter sehingga akses untuk asam folat cukup mudah. Bagi ibu yang memiliki riwayat mengandung dengan neural tube defect dapat diberi suplemen asam folat hingga 4g/hari sesuai indikasi dimulai sejak 3 bulan sebelum konsepsi. Pemberian asam folat diestimasikan dapat menurunkan hingga 2 dari 3 kejadian neural tube defect yang baru atau pun berulang. Ultrasonografi prenatal dan amniosentesis dapat dilakukan pada pasangan yang memiliki riwayat kehamilan dengan neural tube defect . Pemeriksaan ultrasonografi yang terjadwal rutin pada saat konseling antenatal terutama pada trimester kedua dapat juga berfungsi sebagai metode pencegahan sekunder untuk kehamilan dengan neural tube defect untuk menentukan tatalaksana sesuai dengan kondisi masing-masing pasien Setelah neural tube defect dapat dideteksi, pasien perlu diberikan konseling secara mendalam terkait dengan kondisi anencephaly yang bervariasi tergantung pada tingkat keparahan. Perlu ditekankan bahwa anencephaly bersifat lethal dan dapat diterminasi sesuai dengan keinginan ibu. Terminasi dilakukan dengan sectio Caesarea dengan tenaga multidisipliner yang membantu proses terminasi. Direkomendasikan juga untuk dilakukan otopsi setelah terminasi kehamilan.
REFERENCES Botto LD, Moore CA, Khoury MJ, Erickson JD. 1999. Neural-tube defects. New England Journal of Medicine. 341(20):1509-1519 CDC. Updated Estimates of Neural Tube Defects Prevented by Mandatory Folic Acid Fortification — United States, 1995 –2011. MMWR Morb Mort Wkly Rep. 2015: 64(01); 1-5. Chandrupatla M, Swargam N. 2014. Anencephaly: A Case Report . International Journal of Science Study;2(7):255-257 Stumpf, David A. 1990. The Infant with Anencephaly . New England Journal of Medicine. 322: 669-674 Mehta T, Levine D. Imaging of fetal neural tube defects. Ultrasound Clinics of North America. 2007; 2:187-201 Wilson, Douglas. 2014. Prenatal Screening, Diagnosis, and Pregnancy Management of Fetal Neural Tube Defects . Journal of Obsterics and Gynaecology Canada 2014;36(10): 927-939
