ICTERICIA Se denomina ICTERICIA la coloración amarilla de las escleróticas (escleras), mucosas, fluidos corporales y de la piel (y de otros tejidos) por acumulación de pigmento biliar en el organismo. La ictericia aparece cuando el nivel de bilirrubina en la sangre excede el nivel normal (más de 1 mg/dl de suero). Sin embargo, es difícil pesquisar clínicamente una ictericia con valores de bilirrubinemia inferior a 2 mg/dl. La observación de las conjuntivas oculares, mucosa del paladar y piel debe hacerse bajo la luz natural, ya que con la luz artificial la ictericia, incluso intensa, puede pasar desapercibida. Clínicamente es detectable si la bilirrubinemia es superior
a
2-3 mg/dl (34 – 51 nmol/L).
En gran número de casos de ictericia aparecen pigmentos biliares en la orina (coluria). La orina colúrica es de color café oscuro y cuando se agita se forma espuma de color amarillo en la superficie. De aquí que en todo paciente en el que se sospeche ictericia debe observarse el color de la orina, ya que en algunos casos la coluria es evidente antes de que sea la ictericia conjuntival o de la piel. Hay personas, que por razones raciales, tienen un color ligeramente amarillento y que no deben confundirse con ictericia. La ingestión de algunas sustancias puede dar coloración amarillenta a la piel: caroteno (naranjas, zanahorias, tomates, lechosa, etc), ácido pícrico, atebrina, quinacrina, acriflavina, dinitrofenol; no hay en estos casos pigmentación en las escleras; la mayoría de estas sustancias están hoy en desuso. También la ingestión de algunos medicamentos puede simular coluria: salicilatos, sulfamidas, difenzopiridina, fenolftaleína. Y en la uremia. La bilirrubina es un compuesto tetrapirrólico pigmentario que proviene en un 80 a 90% de la destrucción diaria de la hemoglobina circulante en el sistema retículo endotelial, especialmente del bazo, médula ósea e hígado. La transformación del grupo heme de la hemoglobina en bilirrubina es producida por un mecanismo enzimático complejo. La bilirrubina se une a la albúmina del plasma para ser transportada al hepatocito. Alrededor de un 15 a 20% de la bilirrubina proviene de otras fuentes hemoproteínas. Una es la destrucción de células eritroides (hematíes inmaduros) en maduros en la médula ósea (eritropoyesis inefectiva o ineficaz) y de hemólisis intravascular. De la bilirrubina que entra al hepatocito un 60% es conjugada y excretada por la vía biliar hacia el intestino, y un 40% refluye al plasma sin ser modificada. Parte de la bilirrubina conjugada que llega al intestino se transforma en estercobilinógeno, por acción de las bacterias intestinales; parte se transforma en bilirrubina libre, que es absorbida por la mucosa intestinal y llega al hígado por vía portal para ser reexcretada por la bilis (circulación enterohepática de la bilirrubina). Una fracción de estercobilina es reabsorbida por el colon y reexcretado por el hígado (circulación enterohepática de estercobilinógeno); otra fracción es eliminada con las heces (100 a 200 mg por día); y una pequeña fracción es excretada por el riñón en forma de urobilinógeno (menos de 4 mg por día). Esterco y urobilinógeno son rápidamente oxidados, formando productos químicamente iguales (urobilina y estercobilina). En el adulto normal se producen diariamente 250 a 300 mg de bilirrubina, que en condiciones normales se excretan totalmente por las deposiciones. La bilirrubina es un producto de desecho del metabolismo, pero su formación es indispensable para la vida de los mamíferos. Si el sistema retículo endotelial no removiera dela circulación los eritrocitos viejos no sería posible sobrevivir más que algunas semanas, pues al cabo de ese tiempo el torrente circulatorio se vería bloqueado por un número cada vez mayor de eritrocitos senescentes y si no existiera una vía metabólica para la eliminación de los grupos Hemo liberados de los eritrocitos viejos destruidos por el sistema retículo endotelial se frenaría la síntesis de nuevos grupos Hemo y no se formarían enzimas tan importantes para la vida como los citocromos o la hemoglobina Teóricamente se puede producir ictericia (hiperbilirrubinemia) por alteración en la captación, transporte, conjugación o excreción de la bilirrubina por el hepatocito. En el caso individual no siempre es posible precisar el mecanismo exacto de producción de la ictericia y, en la mayoría de las situaciones clínicas hay mecanismos mixtos en juego. Desde el punto de vista clínico nos parece que sigue teniendo utilidad práctica la antigua clasificación de ictericia de Ducci: 1) ictericia prehepática; 2) ictericia hepática y 3) ictericia poshepática, completas e incompletas. Las prehepáticas corresponden fundamentalmente a las ictericias hemolíticas; las hepáticas a enfermedades difusas del hígado, agudas o
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crónicas; y las posthepáticas a las obstrucciones completas o incompletas de la vía biliar. En estas últimas no hay daño hepatocelular, por lo menos inicialmente. Las ictericias prehepáticas son acolúricas, es decir, sin presencia de pigmentos biliares en la orina. Las ictericias hepáticas y poshepáticas son colúricas, es decir con pigmentos biliares en la orina. La razón es que la ictericia prehepáticas se deben a hiperbilirrubinemia no conjugada, la que no es soluble en agua y, por lo tanto, no es filtrada por el riñón. Las ictericias hepáticas y poshepáticas, en cambio, se deben a hiperbilirrubinemia conjugada, hidrosoluble, que es filtrada por el riñón. La observación de la orina permite, por lo tanto orientarse hacia el tipo de ictericia en una primera aproximación: prehepática si no hay coluria y hepática o poshepática si hay coluria. En clínica, las causas más frecuentes de ictericia prehepática son la ictericia hemolítica y la enfermedad de Gilbert; de ictericia hepática la cirrosis hepática y la hepatitis, aguda o crónicas; y de poshepática la obstrucción por cálculo del colédoco (coledocolitiasis) y el cáncer de la cabeza del páncreas. Hoy día se tiende a reemplazar el término ictericia obstructiva por el de ictericia colestásica. Se denomina colestasis a la falla en la llegada al duodeno de cantidades normales de bilis. Morfológicamente la colestasis se caracteriza por la acumulación de bilis en las células hepáticas y conductos biliares. La colestasis puede ser el resultado de interferencia al flujo biliar en cualquier punto entre el sitio de conjugación en la fracción microsomal y el duodeno; esta interferencia puede ser de orden funcional (colestasis intrahepática) o mecánico (colestasis extrahepática). Ejemplos de colestasis intrahepática son algunas formas de hepatitis aguda viral de forma colestásicas, hepatitis por drogas, la colestasis benignas del embarazo, y la cirrosis biliar primaria; y de colestasis extrahepática, la obstrucción de la vía biliar principal por cálculos (coledocolitiasis) o por cáncer de la cabeza del páncreas. En aproximadamente un 80% de las ictericias es posible hacer un diagnóstico clínico de su causa; en un 10 a 15% los exámenes de laboratorio habituales de las ictericias permiten aclarar un diagnóstico clínicamente dudoso, y entre un 5 a 10%, es necesario recurrir a métodos especiales de diagnóstico. La anamnesis y el examen físico pueden aportar datos de mucha importancia para el diagnóstico causal de ictericia. En la anamnesis debe investigarse los antecedentes de ingestión excesiva de alcohol, crónica y/o aguda (hepatitis alcohólica, cirrosis hepática alcohólica); de medicamentos (hepatitis por drogas); contacto con pacientes con hepatitis viral; antecedentes de inyecciones, extracciones de sangre o/ y trabajo dental (hepatitis viral); consumo de berros (distomatosis coledociana); contacto con perros (hidatidosis hepática); antecedentes de episodios dolorosos abdominales (coledocolitiasis); intervenciones sobre la vesícula y/o vía biliar (coledocolitasis residual), etc. Investigar si hay cambios en la coloración de la orina (orinas colúricas o acolúricas) y de las deposiciones: hiperpigmentadas en las ictericias hemolíticas (aumento del estercobilingeno) o decoloradas (hipocolia o acolia) en las ictericias obstructivas (disminución del estercobilinógeno). Debe preguntarse sobre las características de comienzo de la ictericia: si hubo un período prodrómico (inapetencia, fiebre, náuseas, vómitos, astenia) propio de la hepatitis viral; si hubo dolor abdominal alto significativo, precediendo a la ictericia o durante la ictericia (coledocolitiasis); presencia de fiebre y escalofríos (coledocolitiasis colangitis) o de hemorragia digestiva (cirrosis hepática, cáncer de la ampolla de Vater). La edad es un elemento orientador en el niño, en el adolescente y en el adulto joven se ven con más frecuencia la hepatitis virales; la cirrosis hepática en la edad media de la vida y la neoplasia de páncreas en los ancianos. El curso o evolución de la ictericia debe ser observado. La instalación rápida de una ictericia acentuada es más propia de un daño hepatocelular que de una ictericia obstructiva. Una ictericia leve persistente o recurrente sugiere hemólisis, o enfermedad de Gilbert si no hay otros síntomas concomitantes. La fluctuación en la intensidad de la ictericia se observa en las obstrucciones incompletas de la vía biliar (coledocolitiasis) y, las ictericias de intensidad progresiva, en las obstrucciones completas (Ca. de cabeza de páncreas). Las fluctuaciones en
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la coloración de las deposiciones es más propia de la ictericia obstructiva incompleta que de la completa. En la hepatitis aguda en los primeros días de evolución de la ictericia las deposiciones pueden estar decoloradas. Los datos anamnésicos respecto a la intensidad de la ictericia y sus fluctuaciones, deben ser tomados con precaución, ya que la luminosidad del día influye en su apreciación. La tonalidad o tinte de la ictericia debe observarse: en las ictericias hemolíticas el tinte es amarillento pálido (rubínico) y en las obstructivas completas y de evolución prolongada, amarillo verdoso (verdínico); por ser un signo más bien tardío su valor diagnóstico es relativo. La coloración verdínica de la piel se debe a la oxidación de la bilirrubina, lo que se produce con mayor facilidad con la bilirrubina conjugada que con la no conjugada. Muy importante es precisar las características físicas del hígado y la presencia o ausencia de esplenomegalia. El hígado en la hepatitis aguda esta moderadamente aumentado de tamaño, consistencia normal, borde romo, superficie lisa y generalmente es indoloro. En la cirrosis está aumentado de consistencia, borde cortante, superficie lisa e indolora. En las ictericias obstructivas corrientemente es de tamaño normal; puede aumentar de tamaño por congestión biliar si la obstrucción tiene un tiempo de evolución. El cáncer primitivo o secundario del hígado no suele dar ictericia importante, por ser un proceso que compromete en forma parcelar al hígado; la consistencia del hígado es pétrea, borde y superficie irregular, a veces nodular. La disminución del tamaño del hígado, e incluso desaparición de la matidez hepática con agravación de la sintomatología, se observa en el curso de la hepatitis fulminante y traduce necrosis masiva del órgano. También se observa disminución del tamaño del hígado en la hepatomegalia por congestión de la víscera (insuficiencia cardíaca congestiva) con relación a medidas depletivas. La congestión crónica del hígado (hígado cardíaco) puede determinar ictericia, a veces acentuada; la consistencia del órgano es blanda, borde romo, la superficie lisa y, como hecho característico, es sensible a la palpación. Aumento o disminución de tamaño del hígado en períodos breves de tiempo es característica del hígado cardíaco (hígado en acordeón). Esplenomegalia se observa en las ictericias hemolíticas y en las debidas a enfermedad difusa del hígado, especialmente crónicas (cirrosis hepática, cirrosis biliar, hepatitis crónicas). En la hepatitis aguda se palpa el bazo discretamente aumentado de tamaño y blando y en menos de un 20% de los casos. Descartada una ictericia hemolítica (ictericia acolúrica), la presencia de esplenomegalia prácticamente descarta una ictericia obstructiva y apoya el diagnóstico de una ictericia de causa hepática. Otros signos físicos concomitantes con la ictericia son de gran ayuda diagnóstica: la presencia de nevus aracniformes, circulación colateral, palma hepática, ascitis, ginecomastia, etc., apoyan el diagnóstico de daño hepático crónico. La palpación de una vesícula distendida e indolora apoya el diagnóstico de ictericia obstructiva por cáncer de la cabeza del páncreas (signo de Courvassier Terrier); la ausencia de dolor es el hecho diferencial con la vesícula palpable de la colecistitis aguda, que es muy sensible. El prurito y los signos de rascado inclinan hacia una ictericia colestásica (colestasis intrahepática por drogas, colestasis benigna del embarazo, cirrosis biliar primaria). En ocasiones, el prurito puede preceder por mucho tiempo (meses o años) a la ictericia (cirrosis biliar primaria). En la colestasis benigna del embarazo puede haber prurito sin ictericia evidenciable clínicamente. La fiebre puede ser un síntoma inicial en la hepatitis aguda viral, pero en nuestro medio es generalmente transitoria, siendo la evolución de la enfermedad en la mayoría de los casos afebril. La fiebre suele observarse en la coledocolitiasis, formando parte del síndrome coledociano (ictericia, fiebre, escalofríos y dolor abdominal), especialmente cuando se agrega infección de la vía biliar (colangitis). También puede haber fiebre en la ictericia hemolítica, en la neoplasia de la vía biliar o páncreas y en la cirrosis hepática, así como en enfermedades infecciosas que se acompañan de ictericia (sepsis, neumonía, infección urinaria, leptospirosis, etc.). El conjunto de datos semiológicos que hemos descrito, permite en un alto porcentaje de los casos el diagnóstico causal o etiológico. Así, una ictericia colúrica en un individuo joven, precedido de un período prodrómico, con fiebre inicial transitoria, astenia, inapetencia, náuseas, etc., en el que se comprueba hepatomegalia de consistencia blanda y tal vez esplenomegalia, permiten el diagnóstico de hepatitis aguda. La ictericia colúrica que aparece después de un cólico biliar apoya el diagnóstico de coledocolitiasis, especialmente si se acompaña de fiebre y escalofríos. Una ictericia insidiosa en
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una persona de edad avanzada, con coluria, acolia y compromiso del estado general, inclinará hacia una ictericia obstructiva por cáncer de la cabeza del páncreas. No debe olvidarse que puede haber ictericia, generalmente leve, en el curso de enfermedades infecciosas como sepsis, neumonía o infección urinaria, o como complicación de enfermedades infecciosas como fiebre tifoidea y paratifoidea, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, o por una enfermedad infecciosa (icterohemorrágica). También puede dar ictericia el hígado congestivo y presentarse en el síndrome de falla multisistémica del paciente quirúrgico. El estudio de laboratorio se hará para confirmar una hipótesis diagnóstica o investigar la causa de una ictericia cuando no hay diagnóstico. En un gran número de casos el laboratorio hepático corriente (pruebas hepáticas), aclara el diagnóstico. Otras veces es necesario recurrir a una exploración de laboratorio especializado, que, según los casos incluyen exámenes hematológicos y serológicos, marcadores vírales para hepatitis, ecografía abdominal, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear con efecto colangiográfico, pancreatografía endoscópica, transparietohepática, laparoscopia y biopsia hepática. CAUSAS DE ICTERICIA H I P E R B I L I R R U N E M I A H I P E R B I L I R R U B I N E M I A
N O
1. Por producción aumentada de bilirrubina Hemolítica intra o extravascular (ictericias hemolíticas) Eritropoyesis inefectiva (ictericias deseritropoyéticas) 2. Por alteración de la captación y conjugación de bilirrubina en el hepatocito.
C O N J U G A D A
C O N J U G A D A
Ictericia fisiológica del recién nacido o ictericia neonatal Enfermedad de Gilbert Enfermedad de Crigler-Najjar
3. Por alteración en la excreción de bilirrubina conjugada Ictericia no colestásicas Dubin Johnson Ictericia colestásicas Intrahepáticas (por drogas, ictericia benigna del embarazo, cirrosis biliar primaria) Extrahepática (colédocolitiasis, distomatosis, Ca de vía biliar, Ca de la cabeza de páncreas, estenosis del colédoco). 4. Por enfermedad hepatocelular Hepatitis agudas Hepatitis crónicas Cirrosis hepática
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CAUSAS NO ICTÉRICAS DE COLORACIÓN AMARILLENTA DE LA PIEL (PSEUDOICTERICIAS) Intoxicación pícrica:
Frecuente hace décadas, cuando el tratamiento tópico de las quemaduras extensas se hacía con picratos.
Intoxicación vanádica
El vanadio es un elemento traza. Parece que a dosis no fisiológicas inhibe la Na-K ATPasa. Produce pseudoictericia por mecanismos aún no claros.
Terapia con quinacrina
La quinacrina (Atabrine ®) fue usada como antimalárico en la II Guerra Mundial. Ya no se emplea por sus efectos colaterales: psicosis tóxica, discrasias sanguíneas, coloración amarilla de la piel, retinopatías.
Terapia con novocaína
Antibiótico empleado como antiestafilocóccico a comienzo de la década de los 60, en desuso por sus efectos adversos: fiebre por antibióticos, alergias, marcada leucopenia incluso mortal, pseudoictericia.
Terapia con acridina
Alcaloide de la brea de hulla empleado anteriormente como antiséptico tópico bajo la forma de acriflavina.
Hipercarotenemia
Secundaria al consumo de grandes cantidades de alimentos ricos en carotenoides. No patológicos.
Hemocromatosis
Los depósitos de hemosiderina también ocurren en la piel y hay aumento concomitante de los de melanina produciéndose el típico aspecto bronceado (melanosis).
CORRELACIÓN DE BRUGSCH ENTRE MATRIZ CROMÁTICO Y LA PATOGENIA DE ICTERICIA Matriz cromático
Denominación Ictericia flavínica
Patogenia más frecuente Ictericia Hemolítica
Ictericia rubínica
Ictericia hepatocelular
Ictericia verdínica Ictericia melánica
Ictericia obstructiva temprana Ictericia obstructiva tardía
Amarillo limón Rojizo Verde Verde grisáceo
ETAPAS METODOLÓGICAS EN EL ESTUDIO DEL PACIENTE ICTÉRICO 1. Etapa Clínica 1.1. Interrogatorio 1.2. Examen físico 2. Etapa Biológica 2.1 Paraclínicos habituales: Cuadro hemático Nitrogenados séricos Lípidos séricos: colesterol Citoquímico de orina Coprológico 2.2 Perfil hepático Aminotransferasas ALT AST Bilirrubina total y fraccionada Fosfatasas alcalinas
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Proteínas Totales y fraccionadas Gamma Glutamil Transpectidasa GGTP (diferencia una elevación de las fosfatasas alcalinas de origen hepático de cualquier otro origen: óseo o placentario) 2.3 Respuesta del Tiempo de Protrombina a la vitamina K 2.4 Marcadores Virales HAVAg, anti-HAVIgM, antiHAVIgG, HBsAg, HBeAg,,HBcAg, anti-HBc, anti-HDV, anti-HEV, anti HCV 2.5 Pruebas Autoinmunes Anticuerpos Antimitocrondiales (AAM) Anticuerpos Antimúsculo liso (AAML) 2.6 Marcadores tumorales Alfafetoproteínas (AFP) Antígeno Carcinoembrionario (ACE) 3. Etapa morfológica 3.1 Imagenología 3.2 Estudios histopatológicos MEDICAMENTOS MAS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS EN LA GENESIS DE ICTERICIA Y MECANISMO MEDIANTE EL CUAL LA GENERAN Grupo farmacológico Medicamentos Medicamentos Medicamentos de citotóxicos (producen colestásicos (producen acción mixta hepatitis tóxica) colestasis intrahepática) Antibióticos Anfotericina B Eritromicina Cloranfenicol Clindamicina Tiabendazol Nitrofurantoina Ketoconazol Trimetroprim-sulfa Metronidazol Sulfa-pirimetamina Oxacilina Rifampicina Psicotrópicos Cocaína Haloperidol Diazepam Antidepresivos Trimipramina tricíclicos Anticonvulsivantes Fenítoina Carbamazepina Ácido valproico Fenobarbital Anestésicos Enfluorano Halotano Metoxifluorano Analgésicos y Acetaminofén Difunisal Sales de oro antiinflamatorios Diclofenac Penicilamina Alopurinol Ibuprofeno Propoxifén Naproxén Indometacina Fenilbutazona Salicilatos Medicamentos útiles Amiodarona Captopril Amirinona en cardiología Diltiazem Coumadin Disopiramida Alfametildopa Tiazidas Mexiletina Verapamilo Hidralazina Nifedipina Procainamida Quinidina Antineoplásicos Cisplatino Busulfan Azatioprina Ciclosfosfamida Dacarbazina Doxorubicina Fluorouracilo Metotrexate
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Otros
Tamoxifén Vincristina Disulfiram Yoduros Ácido tánico Vitamina A
Cimetidina Ranitidina
ANAMNESIS EN EL PACIENTE ICTERICO, INTERROGATORIO DIRIGIDO 1. Síntomas generales concomitantes Malestar general Su presencia indica hepatitis viral, ictericia inducida por el alcohol o medicamentos y cáncer de páncreas. Fiebre y escalofríos Se presenta en hepatitis, ictericia por medicamentos y colecistitis. Anorexia Más frecuente en procesos infecciosos y malignos, menos frecuente al comienzo de procesos obstructivos puros. Pérdida de peso En cirrosis, alcoholismo y cáncer Dolor Abdominal Característico de coledocolitiasis, presente en hepatitis viral y medicamentosa Artritis o artralgias Asociadas a procesos infecciosos, especialmente a hepatitis viral Prurito Muy frecuente en cáncer de páncreas, ocasional en hepatitis y coledocolitiasis Enfermedades concomitantes Insuficiencia cardíaca responsable de ictericia por congestión pasiva hepática, enfermedades hematológicas y del colágeno susceptibles de acompañarse de hemólisis Cambios en heces y orina Acolia y coluria, ambas presentes en ictericias obstructivas y en procesos inflamatorios hepático 2. Antecedentes patológicos Ictericia previa En colelitiasis, hepatitis crónica, ictericia inducida por el embarazo Colelitiasis En litiasis del colédoco Anemia previa Enfermedades hemolíticas 3. Antecedentes quirúrgicos Cirugía biliar previa Litiasis residual Otra cirugía reciente Ictericia inducida por anestésicos 4. Antecedentes traumáticos Heridas, venopunciones, tatuajes En hepatitis B y hepatitis C 5. Antecedentes tóxicos Exposición laboral a hepatotoxinas Medicamentos Hepatitis tóxica, colestasis inducida por medicamentos Alcoholismo Hepatitis alcohólica, cirrosis, pancreatitis Drogadicción Hepatitis B y C 6. Noción de contagio Contacto con personas ictéricas
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Hepatitis A, mononucleosis infecciosa, hepatitis E Transfusiones recientes Hepatitis B, hepatitis C, citomegalovirus Viajes Áreas endémicas de hepatitis B, hepatitis D, malaria 7. Antecedentes familiares de ictericia Crigler-Najjar, Rotor, Dubin-Johnson INSPECCIÓN GENERAL DEL PACIENTE ICTÉRICO. ¿QUÉ BUSCAR? 1. Ictericia en escleras Diagnóstico diferencial de pseudoictericia 2. Palidez Anemia hemolítica 3. Adelgazamiento Carcinomatosis diversas 4. Huellas de venopunciones Grupos de riesgo para hepatitis B y C 5. Escoriaciones por rascado Prurito por retención de ácidos biliares en ictericias obstructivas 6. Petequias o equimosis Alteraciones de la coagulación por trombocitopenia asociada a hemólisis o por alteración de la cascada de la coagulación en disfunción hepática 7. Linfadenopatías Infecciones virales 8. Dolor en las pantorrillas Trombosis venosa profunda, trombo embolismo pulmonar 9. Evidencia de otra enfermedad ICC, condensación pulmonar EXÁMEN FÍSICO DIRIGIDO EN EL PACIENTE ICTÉRICO Hacia la búsqueda de estigmas periféricos y signos abdominales de disfunción hepática y hacia la búsqueda de signos de insuficiencia hepática A) Estigmas periféricos de hepatopatía 1. Angioma en arañas 2. Eritema palmar 3. Ginecomastia 4. Contractura de Dupuytren 5. Crecimiento parotídeo 6. Atrofia testicular 7. Vello púbico y axilar raro 8. Exoftalmos B) Signos abdominales de hepatopatía 1. Hepatomegalia 2. Esplenomegalia 3. Ascitis 4. Soplos abdominales en área hepática o portal 5. Masas abdominales 6. Vesícula palpable C) Signos de insuficiencia hepática 1. Fector hepático 2. Asterixis
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3. Trastornos de conducta 4. Coma 5. Oligoanuria
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