UNIVERSIDAD NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE POST GRADO PROYECTO DE TESIS CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y FRECUENCIA DE ICTERICIA EN EL RECIÉN NACIDO. SERVICIO DE NEONATOLOGÍA- HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL “EL CARMEN” JUNIO – DICIEMBRE 2012
PRESENTADO POR: LIC. EN ENFERMERÍA: DELIA IDELMA BARZOLA RIVERA CERRO DE PASCO - 2015 0
INDICE Pg. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………… 02 DATOS GENERALES………………………………………………………… 04 PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN…………………………………………. 04 MARCO TEORICO……………………………………………………………. 06 METODOLOGÍA Y TECNICAS DE INVESTIGACIÓN……………………
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ADMINISTRACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN……………………………
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BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………
47
ANEXOS………………………………………………………………………
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INTRODUCCIÓN La ictericia es uno de los fenómenos clínicos más comunes durante el periodo neonatal, y es una frecuente causa de hospitalización en salas de cuidados de recién nacidos, para fototerapia, y en no pocas oportunidades, para exanguinotransfusión. Bajo ciertas circunstancias la bilirrubina puede ser toxica para el sistema nervioso central, produciendo daño neurológico permanente. Por otro lado, estudios recientes han sugerido que la bilirrubina podría derivar efectos benéficos a nivel celular, por tener propiedades antioxidantes. Más del 50% de los recién nacidos desarrollan ictericia. La ictericia fisiológica del neonato es un proceso benigno autolimitado, se estima que se presenta en un 40% a 60% de los nacidos a término y en 80% de los pretérmino. Sin embargo cuando la ictericia no se resuelva dentro de las primeras dos semanas de vida en el recién nacido a término (o por más de tres semanas en el prematuro) o cuando se encuentran más de 2mg/dl de bilirrubina conjugada en suero, la ictericia no se puede considerar
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como fisiológica y por tal razón se debe realizar una evaluación completa para determinar su causa. La ictericia neonatal es una de las constantes complicaciones que se presentan en el Servicio de Neonatología del hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen – Huancayo; donde el profesional de enfermería tiene que constantemente brindar sus cuidados con fines de controlar y evitar las secuelas a causa de la misma; por lo que no disponemos a desarrollar el proyecto de investigación denominado “Cuidados de enfermería y frecuencia de ictericia en el recién nacido. Servicio de Neonatología- Hospital Regional Docente Materno Infantil “El Carmen” Huancayo Enero – Marzo 2012; con el objetivo de Determinar la relación entre los cuidados de enfermería y la frecuencia de ictericia en el recién nacido, donde se plantea la siguiente hipótesis:
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I.
DATOS GENERALES: I.1. Título del proyecto: Cuidados de enfermería y frecuencia de ictericia en el recién nacido. Servicio de Neonatología- Hospital Regional Docente Materno Infantil
“El Carmen” Huancayo Enero – Marzo 2012 Tesista: Lic. Delia Idelma Barzola Rivera I.3. Duración del proyecto: Enero – Junio de 2014 II. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN: II.1. Determinación del problema: I.2.
La Ictericia, constituye uno de los fenómenos clínicos más frecuentes durante el periodo neonatal, se evidencia como una coloración amarilla de la piel y mucosas, producida por el depósito de bilirrubina en el tejido adiposo, provocada por un exceso de bilirrubina en la sangre del niño; que refleja un desequilibrio temporal entre la producción y la eliminación de bilirrubina. Cuando la bilirrubina sérica es mayor a 5 mg%, siendo la causa más común de reinternación en salas de cuidados del recién nacido durante las primeras dos semanas de vida. Constituye un cuadro o patología de riesgo, de gran importancia, ya que su principal signo clínico, es la ictericia, coloración amarillenta de la piel, mucosas relacionadas que se presenta en 60% a 70% de los casos de recién nacidos. En el Hospital Regional Docente Materno Infantil
El Carmen,
desde el inicio de su funcionamiento como Hospital Especializado, se ha incrementado la demanda de nacimientos, acuden por los servicios, pacientes referidos de toda la Región Junín, inclusive de otras regiones cercanas como Huánuco, Huancavelica y Pasco. Por
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lo que consideramos importante los cuidados de enfermería que se brinda al recién nacido, ya que son el grupo profesional responsable de la atención al mismo desde el momento de ser expulsado o extraído del vientre materno, durante el proceso de adaptación en nuestro medio ambiente y del control de los mecanismos cambiantes. Debido a esta concentración acudimos a pacientes con situaciones complejas
de
salud
neonatal,
entre
ellos
prematuros,
con
incompatibilidad, dismorficos, entre otras complicaciones, que traen consigo vulnerabilidad para desarrollar ictericia. Por este motivo con fines de mejorar la calidad de cuidado enfermero y no antes conocer los determinantes, nos planteamos el problema ¿Cuál es la relación entre los cuidados de enfermería y la frecuencia de ictericia en el recién nacido. Servicio de NeonatologíaHospital Regional Docente Materno Infantil “El Carmen” Enero – Junio 2012 II.2. Objetivos: II.2.1. Objetivo General: Determinar la relación entre los cuidados de enfermería y la frecuencia de ictericia en el recién nacido. Servicio de Neonatología- Hospital Regional Docente Materno Infantil “El Carmen” Enero – Junio 2012 II.2.2.
Objetivos Específicos: Determinar los cuidados de enfermería en el recién nacido Servicio de Neonatología- Hospital Regional Docente Materno Infantil “El Carmen” Enero – Junio 2012
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Contabilizar la frecuencia de ictericia en el recién nacido Servicio de Neonatología- Hospital Regional Docente
Materno Infantil “El Carmen” Enero – Junio 2012 Identificar los recién nacidos según edad gestacional, sexo,
y tipo de nacimiento. Establecer en el recién nacido el factor de riesgo mas frecuente
II.3.
de
la
ictericia,
según
incompatibilidad,
prematuridad, inicio de lactancia materna. Justificación de la investigación: Ante la demanda de número de nacimientos, nacimientos de prematuros, nacidos con diferentes complicaciones propias del grupo etareo, entre otras; que desencadenen ictericia; que por cierto es una complicación frecuente; que requiere de cuidados especializados, centralizado en la prevención de la misma, o de lo contrario una vez producida la complicación, evitar las secuelas que trae consigo como es complicaciones neurológicas; por lo que se plantea el problema, con fines de promover
la calidad de cuidado de enfermería en
neonatología; estudio que se realizará dentro del ámbito del servicio de Neonatología del Hospital en mención. III. MARCO TEÓRICO. III.1. Antecedentes de estudio.
Mera V. María D. y Román P. Eliana M. realizaron un estudio sobre “Manejo del recién Nacido con ictericia patológica y su relación con la estancia hospitalaria en el subproceso de neonatología, del Hospital provincial “Cerdi Cevallos Balda” Portoviejo Manabi – Ecuador. Febrero a julio 2012. Concluyeron que, el cumplimiento de los parámetros establecidos para la atención de enfermería se da casi en el 100%, a excepción de la 6
actividad de observar la coloración en las deposiciones, por razones de no haberla podido constatar en todos los procedimientos de todos los neonatos y la actividad de renovar cada 4 horas la venda ocular que se hizo en el 90% de los neonatos, posiblemente por no tener a la mano o falta de éstas. El promedio de días de estancia como un indicador para el egreso de ictericia, es de 03
días. Blanco de la F. Ma. I. en su estudio “Ictericia neonatal” realizado del 2013 – 2014, Universidad de Valladolid; concluye que Uno de los aspectos importantes a tener en cuenta es la prevención de la ictericia neonatal siendo mas importante que la aplicación del tratamiento. Un número
elevado
de
casos
de
ictericia
neonatal
corresponden al aumento de la lactancia materna por e l conocimiento del gran número de ventajas que aporta
esta lactancia tanto el recién nacido como a la madre. De La Cruz N. Clinger A. en su estudio “Prevalencia y factores de riesgo de ictericia neonatal en el Hospital Regional
Docente
Materno Infantil “El Carmen”– Huancayo- 2015, estima que la prevalencia de ictericia neonatal fue 102/1000 Nacidos Vivos (10,2 %), encontró una incidencia de ictericia neonatal fisiológica de 67,1% y de ictericia neonatal patológica de 32,9 % de recién nacidos, uno de los factores de riesgo de ictericia neonatal fue el sexo masculino de los neonatos cuyo resultado es 56,8 % y de sexo femenino reporta el 43,2.
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III.2.
Bases teórico-científicas.
ICTERICIA NEONATAL ICTERICIA Se denomina como ictericia al signo clínico manifestado por coloración amarilla de piel y mucosas debido al aumento de los valores de bilirrubina en sangre (hiperbilirrubinemia). La hiperbilirrubinemia puede ser conjugada o no conjugada en función de si los valores aumentados son los de bilirrubina directa o indirecta. BILIRRUBINA: Concepto: la bilirrubina es una sustancia química caracterizada por su color amarillo que se encuentra en la hemoglobina de los glóbulos rojos los cuales se encargan del trasporte del oxígeno por el organismo. Cuando los glóbulos rojos se degradan debido a su límite de edad en el organismo u a otras causas, son procesados en el hígado. Si el hígado no puede manejar estas células, la bilirrubina se acumula en el organismo y tiñe la piel y las mucosas de amarillo. METABOLISMO: o ORIGEN: La bilirrubina deriva de la degradación de las proteínas que contiene el grupo HEM dentro de los glóbulos rojos. Un RN normal produce unos 6-10 mg de bilirrubina por kg al día mientras que un adulto unos 3-4 mg por kg al día. La degradación de la proteína de los glóbulos
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rojos que es la hemoglobina, produce el 75% de la bilirrubina, mientras que el otro 25 %, se denomina bilirrubina marcada derivada de la hemoglobina de la eritropoyesis ineficaz producida en la médula ósea, de otras proteínas de los tejidos y del HEM libre. METABOLISMO:
El
anillo
hem
se
oxida
en
las
células
reticuloendoteliales a biliverdina cuya reacción libera monóxido de carbono liberado a nivel pulmonar y hierro que es reutilizado. La enzima biliverdina reductasa reduce la biliverdina a bilirrubina. El catabolismo de una molécula de hemoglobina produce una molécula de CO y una de bilirrubina. Como la bilirrubina es no polar e insoluble en agua se transporta a través de la albúmina sérica hasta las células hepáticas, atraviesa la membrana plasmática del hepatocito y se une a la ligandina citoplasmática o proteína Y para el trasporte hasta el retículo endoplasmático liso. Es aquí, donde la bilirrubina no conjugada o indirecta se trasforma en directa o conjugada por la acción de uridíndifosfato-glucuroniltransferasa (UDPG-T). La deficiencia hereditaria de esta enzima puede provocar hiperbilirrubinemia grave en RN. La bilirrubina conjugada pasa al tracto gastrointestinal para eliminarse por las heces. Para ser reabsorbida en el intestino, debe de estar en forma no conjugada y volvería al hígado a través de circulación enterohepática. o METABOLISMO EN EL FETO: La mayoría de la bilirrubina no conjugada se elimina en el feto a través de la circulación de la placenta. La formación de la forma conjugada está limitada en el feto debido a: bajo flujo sanguíneo hepático, menor cantidad de ligandina hepática y a la menor actividad de la UDPG-T. la bilirrubina aparece en el líquido amniótico a las 12 semanas de gestación y desaparece a las 37. TIPOS DE HIPERBILIRRUBINEMIA
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A. HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA 1. ICTERICIA FISIOLÓGICA DEL RN: la mayoría de los RN presentan valores altos de bilirrubina sérica mayores de 2 mg/dl en la primera semana de vida. Estos valores aumentan hasta 6-8 mg/dl en los primeros tres días de vida y disminuye en torno a 1.5 mg/dl a los 10 días. Hasta 12 mg/dl se considera dentro de límites fisiológicos.21,23 En los RN pretérmino, la ictericia dura hasta 2 – 3 semanas debido a la inmadurez del trasporte y sistema de conjugación. En ellos, pueden aumentar los valores hasta 15 mg/dl. Estos valores se estabilizan de forma espontánea.19,23 Por razones desconocidas, los RN asiáticos presentan niveles más altos de bilirrubina y su periodo de ictericia es más largo. Esta hiperbilirrubinemia puede deberse a:
Aumento de la bilirrubina en las células hepáticas por la existencia de un alto volumen de eritrocitos por kg de peso en comparación con el adulto y los eritrocitos fetales tienen una
media de vida menor.22,24 Una mala captación de bilirrubina del plasma. Por la disminución de la excreción de bilirrubina. Por una conjugación defectuosa.
Estos factores influyen con mayor o menor intensidad según el grado de madurez que tenga el RN y son favorecidos por estados como hipoxia, acidosis. 2. ICTERICIA ASOCIADA A LA LACTANCIA MATERNA: En la década de los 60 se demostró que los RN que eran alimentados sólo con
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lactancia materna presentan ictericia de forma moderada y severa en una proporción mayor que los RN que toman fórmulas artificiales. El 13% de los RN alimentados a base de lactancia materna presentan cifras de bilirrubina superiores a 12 mg/dl y un 2% alcanzan cifras superiores a 15 mg/dl.25 Sin embargo, los RN alimentados con fórmulas artificiales alcanzan estas cifras de bilirrubina un 4% y un .3%, respectivamente. También se ha demostrado en varios estudios que los RN con lactancia materna exclusiva, la ictericia puede alargarse semanas o meses. No se ha podido demostrar que la lactancia materna exclusiva aumente la producción de bilirrubina así que los estudios se han encaminado a descubrir alteraciones en la excreción de bilirrubina.26 Aunque con resultados contradictorios, los factores involucrados son:
Inhibición de la glucuronil transferasa que es la enzima que hace hidrosoluble a la bilirrubina indirecta y que podría ser
inhibida por algunos componentes de la leche materna. Aumento de la reabsorción en el intestino de la bilirrubina aumentando así la cantidad de ésta a nivel circulatorio.
Con respecto al tratamiento de este tipo ictericia no hemolítica, la fototerapia es lo indicado. Muchos estudios se han realizado con la finalidad de demostrar si la interrupción de la lactancia materna o no, favorece la desaparición de la ictericia o si, por el contrario, no es determinante. En uno de los estudios27 se valoró el efecto de cuatro variables con respecto a la influencia o no en la desaparición de la ictericia por lactancia materna:
Continuar la alimentación al seno Suspender la lactancia materna por la artificial Alimentar con lactancia artificial y dar fototerapia Continuar la lactancia materna y dar fototerapia. 11
Se demostró que la fototerapia disminuye gratamente los niveles de bilirrubina del RN pero que la interrupción o continuidad de la lactancia materna no influye en nada en empeorar o mejorar la ictericia.27 3. ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD DEL FACTOR RH: El sistema RH fue descubierto por Landsteiner.28 Gracias a la administración de
inmunoglobulina
anti-D
aprobado
por
la
FOUD
and
DRUG
ADMINISTRATION de los EEUU (FDA) en 1968 ha disminuido los casos de mujeres sensibilizadas.29 De esta forma, se atienden cada vez menos casos sobre esto. Así mismo, todos los avances en el cuidado durante el embarazo como en el RN, favorecen el aumento de la supervivencia perinatal por isoinmunización Rh. Por tanto, es importante la identificación de la gestante que es Rh – y si está isoinmunizada o no para evitar alteraciones como es la hiperbilirrubinemia neonatal.30 Los diferentes procesos que pueden ser los causantes del paso de glóbulos rojos Rh + del feto al torrente circulatorio de la madre que es Rh son: 29
Procesos fisiológicos: Antes y durante el parto, debido a transfusión
feto materna. Procesos patológicos: Aborto
desprendimiento prematuro de placenta y traumatismo abdominal. Procedimientos obstétricos: amniocentesis, muestreo de sangre
espontáneo,
embarazo
ectópico,
umbilical, extracción manual de la placenta, aborto terapéutico, etc. Los anticuerpos contra el antígeno D son tanto IgM como IgG. Las IgM son de alto peso molecular y no atraviesan la barrera placentaria mientras que las IgG si porque son de bajo peso molecular llegando al torrente 12
sanguíneo del feto con el propósito de destruir los eritrocitos Rh + del feto. Debido a la destrucción de eritrocitos, aumenta la eritropoyesis en el feto tanto a nivel medular como extramedular provocando así, una hipertensión portal y ascitis. Todo esta maniobra compensatoria en el feto para la anemia y el equilibrio ácido base, se mantiene hasta que disminuye el hematocrito al 50% apareciendo, en este caso, deterioro del gasto cardiaco fetal, acidosis, hipoxia pudiendo llegar a al fallo cardiaco y muerte fetal. Tras el nacimiento, el aumento del nivel de bilirrubina sumado a la inmadurez del trasporte hepático y de glucuronización, favorece la aparición de hiperbilirrubinemia con riesgo de Kernicterus.
27,31,32
La ictericia por incompatibilidad de factor RH es una de las causas más frecuentes de ictericia neonatal no fisiológica que se suele manifestar en las primeras 24 horas del nacimiento. Su diagnóstico se basa en un interrogatorio sobre los antecedentes de ictericia en la familia, procesos durante el embarazo, etc. Un examen clínico de la coloración de la piel del recién nacido que suele seguir una difusión céfalocaudal. Para esto, se sigue la distribución de las Zonas de Kramer donde se relacionan las zonas del cuerpo del RN afectadas por ictericia con los valores de Bb. Y también una parte basada en exámenes de laboratorio donde se pueden determinar: Niveles de bilirrubina total y directa, reacción de Coombs directa e indirecta, hematocrito y hemoglobina para determinar la presencia de anemia asociada y el recuento de reticulocitos. 6,9-11 Para la prevención de este tipo de ictericia se basa en la administración de inmunoglobulina anti-D a las madres Rh – no
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sensibilizadas a las 28 semanas de gestación y a las 72 horas postparto. La ACOG recomienda una cantidad de inmunoglobulina anti-D de 50 mg en casos en los que deba administrarse antes de las 13 semanas de gestación. Y de 300 mg cuando se administre en las 28 semanas de gestación y a las 72 horas postparto. Estas cantidades se han determinado en función de la cantidad de glóbulos rojos Rh + trasfundidos a la madre relacionado con el tiempo de embarazo. Se administra la inmunoglobulina anti-D postparto en caso de que el RN sea Rh +, que el Coombs directo sea – y que las pruebas cruzadas entre inmunoglobulina anti-D y los hematíes maternos sean compatibles .29 4. ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD ABO: este tipo de ictericia se debe a la reacción que causan los anticuerpos maternos anti-A y anti-B de una madre con grupo 0 y los eritrocitos A o B del RN. Este tipo de anticuerpos suelen ser IgA, IgM o IgG siendo solo estos últimos los que atraviesan la barrera placentaria y por tanto, los causantes de la enfermedad. La enfermedad hemolítica aparece en aquellos niños cuyas madres tienen niveles altos de IgG anti-A y anti- B. El diagnóstico de dicha ictericia aparece a las 24 horas en RN A o B de madres 0, hiperbilirrubinemia indirecta y elevado número de esferocitos en la sangre.33 5. OTRAS CAUSAS DE BILIRRUBINA INDIRECTA: Existen
otros
síndromes
congénitos
que
se
presentan
con
hiperbilirrubinemia indirecta en periodo neonatal. o Síndrome de Crigler-Najjar: este síndrome es también conocido con el nombre de ictericia no hemolítica familiar. Es una causa de hiperbilirrubinemia indirecta pero sin alteraciones con respecto a anemia
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hemolítica ni ningún tipo de aumento de tamaño en las vísceras. Si no se trata bien, es frecuente la aparición de Kernicterus. En estos pacientes la enzima difosfato uridin glucuronil transferasa está ausente.34 o Síndrome de Gilbert: la ictericia causada por este síndrome es debido a que la enzima difosfato uridin glucuronil transferasa se presenta en una cantidad menor a la normal y por tanto, la conjugación de la bilirrubina en el hígado es insuficiente. Esta deficiencia es hereditaria y para diagnosticarla, es necesario la historia familiar.23 o Hipotiroidismo: un 20% de los RN que presenta hipotiroidismo pueden presentar hiperbilirrubinemia no conjugada apareciendo una disminución del flujo biliar.23 B. HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA: existen otras alteraciones que pueden provocar la aparición de ictericia neonatal debido a un aumento de la bilirrubina directa como pueden ser: o Fibrosis quística: la ictericia suele aparecer en los RN que lo padecen ya que la fibrosis quística se debe a una alteración genética. 23 o Fructosemia: es un proceso hereditario causado por la ausencia de dos enzimas encargadas del metabolismo de la fructosa que puede causar una disfunción hepática grave en el RN. 23 o Galactosemia: es un proceso producido por un mal metabolismo de los hidratos de carbono que provoca una enfermedad hepática colestásica en los RN. Esta deficiencia es hereditaria.23 o Deficiencia de α1-antitripsina: es uno de los errores en el metabolismo más frecuentes en los RN presentando un 10% sólo de este 15
enzima normal provocando hiperbilirrubinemia en las primeras semanas de vida y signos de daño hepatocelular apareciendo hepatoesplenomegalia. 23 o Tirosinemia: es un proceso hereditario que consiste en una alteración de metabolismo de la tirosina y la metionina provocando un fallo hepático.23 o Síndrome de Dubin-Johnson: este síndrome es debido a una acumulación del pigmento de melanina a nivel centrolobular caracterizado por hiperbilirrubinemia directa y presente a nivel familiar.23 o Colestasis asociada a la nutrición parenteral total: los RN de muy bajo peso sometidos a nutrición parenteral durante periodos de tiempo superiores a unas 2 semanas pueden padecerlo causando una distensión de la vesícula biliar y alterando el hígado. 23 o La aparición de enfermedades infecciosas a nivel perinatal como puede ser la toxoplasmosis, hepatitis B, etc causan colestasis en la edad neonatal. Los casos de sepsis se asocian con hepatomegalia y con hiperbilirrubinemia directa aunque es raro la aparición de ictericia como consecuencia de sepsis.23,35 o Atresia de vías biiares es la denominación que se atribuye a la oclusión de los conductos de las vías biiares cuya causa no se conoce exactamente. El nivel de aparición en RN es muy bajo y es predominante en el sexo femeninos. Su diagnóstico temprano es esencial para mejorar el pronóstico en los pacientes que lo padecen. La escanografía isotópica es muy útil en la evaluación de pacientes con hiperbilirrubinemia directa .23 EVALUACIÓN INICIAL DEL RECIEN NACIDO ICTÉRICO
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Dicha evaluación se realiza en los RN para determinar el manejo y el tratamiento que se debe aplicar para resolverlo más que para definir la causa de la ictericia. Esta evaluación inicial consta de los siguientes pasos:
Anamnesis Examen físico Sospecha diagnóstica según edad de aparición Pruebas de laboratorio. ANAMNESIS: como para cualquier otra patología, la determinación de
los antecedentes familiares es importante a la hora de investigar las causas que pueden provocarlo. Es relevante investigar la existencia de antecedentes de anemias hereditarias, diabetes materna, enfermedades hepáticas, ictericia neonatal en hermanos anteriores del RN, etc. Importante es también conocer todos los datos del trascurso del embarazo actual determinando casos de hemorragias, infecciones u otras patologías del embarazo que puedan haber aparecido. Así como la exposición a tóxicos, ingesta de fármacos, rotura prematura de membranas ovulares, parto instrumentado, etc. Es importante tener en cuenta en el RN, el inicio de la ictericia, evacuación de meconio, dificultades en la alimentación, vómitos, diarreas, alteraciones de la consciencia, alimentación con leche materna, etc. 1. EXAMEN FÍSICO DEL RN: Los datos importantes del RN ictérico son la ictericia, la palidez y la hepato esplenomegalia. Para poder determinar la ictericia en la piel se presiona con el dedo a nivel del esternón. La evolución de la ictericia se reparte desde la cara hasta el tronco y por último, las extremidades. Una forma más precisa de determinar el nivel de Bb del RN es mediante el uso del Bilichek o bilirrubinómetro. El Bilirrubinómetro permite obtener valores de biirrubina a través del contacto con la piel en los
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RN que sirven para realizar una valoración del grado de ictericia ya que son una aproximación a los niveles plasmáticos. Esta prueba permite una valoración evitando la extracción de muestra sanguínea en el RN y es realizada por parte de enfermería. Para llevar a cabo la prueba de forma correcta se debe calibrar el bilirrubinómetro antes de realizarla y después, tomar la muestra desde 5 puntos diferentes en la piel del neonato. El aparato realiza una media de los valores obtenidos para determinar el valor de bilirrubina del niño. Los valores obtenidos son registrados en la historia del paciente y se valoran por si es necesario la aplicación o no de algún tratamiento. Importante tener en cuenta durante la exploración de la edad gestacional del RN, la presencia de edemas, hematomas, anomalías congénitas, etc. SOSPECHA DIAGNÓSTICA SEGÚN LA EDAD DE APARICIÓN DE LA ICTERICIA: Este esquema puede ayudarnos en la determinación de la causa de la ictericia según la edad del RN. Cuando la ictericia aparece el primer día de vida puede ser debido a:
Incompatibilidad del grupo ABO o por el Rh Infecciones perinatales Cuando la ictericia comienza su aparición en el 2º-3º día de vida del
RN, puede ser por las siguientes causas:
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Incompatibilidad del grupo ABO Sepsis Cefalohematomas Ictericia fisiológica Policitemias Hemolíticas congénitas y adquiridas Si la ictericia empieza a aparecer en el 4º-5º día de vida:
Hijo de madre diabética Lactancia materna Sepsis Cuando la ictericia aparece después de la primera semana de vida de
RN las causas pueden ser hipotiroidismo, infección adquirida en el periodo neonatal, etc. y cuando aparece después del primer mes, puede ser por colestasis, bilis espesa, etc. 2. PRUEBAS DE LABORATORIO: Una analítica completa que incluya la determinación de parámetros como son el hematocrito, la hemoglobina, Rh, recuento de reticulocitos, hemoclasificación de la madre y del RN, Coombs directo y los niveles de bilirrubina, permite una evaluación inicial del RN con respecto a la ictericia. Hay estudios18,36 que opinan que un hemograma completo al RN no es muy útil ya que no aporta una información determinante sobre la ictericia y que aumenta tanto el coste como la posibilidad de la aparición de infecciones en el RN por alterar la barrera de defensa natural de la piel pudiendo aumentar también el tiempo de hospitalización del RN. TRATAMIENTO PARA LA ICTERICIA
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La aplicación terapéutica en los RN con ictérica se realiza con el fin de mantener los niveles de bilirrubina en los límites considerados como normales. Los tratamientos utilizados por excelencia son la fototerapia y la exanguinotransfusión, entre otros. El uso de tratamiento farmacológico es utilizado como complemento para la fototerapia o como profilaxis.
FOTOTERAPIA: La aplicación de la fototerapia como tratamiento para la ictericia está
indicada de forma absoluta en los siguientes casos: o Isoinmuización Rh o Incompatibilidad ABO o RN de bajo peso enfermos con cifras moderadas manteniendo cifras aceptables para evitar la exanguinotransfusión. o Como medida preventiva en RN con menos de 1 kg de peso o En RN sanos cuando la cifra es superior a 20 mg/dl y mayor de 15 mg/dl en prematuros. La fototerapia es utilizada como tratamiento de la ictericia neonatal a partir de los años 50 cuando se comprobó que la exposición del RN a la luz del sol o a una lámpara fluorescente disminuía la concentración de bilirrubina en el RN.20
20
El uso de la fototerapia ha reducido el uso de la exanguinotransfusión como tratamiento para la ictericia ya que no presenta efectos adversos demostrados. Para garantizar una efectividad en las ondas de la fototerapia, las longitudes de onda tienen que ser de 450 nm a 500 nm. El mecanismo de acción de la fototerapia consiste en la absorción de la luz por parte de las moléculas de bilirrubina a través de la piel. Lo que permite una fotoconversión de la molécula de bilirrubina en una estructura más simple para ser eliminada a través de la orina y las heces. Actúa por fotoisomerización y por fotooxidación de la bilirrubina que se encuentra en la piel. Una de sus ventajas es el bajo coste y que evita el uso de terapias invasivas en el RN.20 La eficacia de la fototerapia se ve influenciada por la edad gestacional, el peso del RN al nacer, la etiología de la ictericia y la intensidad de luz que recibe.37 Su eficacia aumenta tanto con el incremento de bilirrubina como por la intensidad de luz. En las primeras 24 horas de tratamiento se reduce hasta un 50% la concentración de bilirrubina. Esta relación dosis-respuesta permite una gran eficacia en el tratamiento de la ictericia hemolítica severa por isoinmunización de Rh. Es muy efectiva como tratamiento en los RN pretérmino con retardo de crecimiento intrauterino quienes suelen tener un hematocrito elevado .(38)
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Para la aplicación del tratamiento, el RN debe de estar desnudo para permitir la exposición de toda la piel a la luz. No se debe interrumpir la lactancia materna. Deben darse la toma cada 2 horas para compensar las pérdidas de agua por la fototerapia. Se deben cubrir los ojos por los daños que puede causar la exposición continua a la luz y es importante controlar la temperatura cada 6 horas para evitar el sobrecalentamiento de los niños. El tratamiento de la fototerapia puede causar algún efecto colateral pero leve como puede ser la deshidratación, quemaduras de piel y córnea por la exposición prolongada de los ojos a la luz, incluso, posible daño en retina. Se les considera leves porque pueden ser evitados fácilmente mediante la protección ocular, garantizar la alimentación del RN cada dos horas, etc. Otro efecto secundario es el síndrome conocido como Síndrome del Niño Bronceado que aparece en niños con hiperbilirrubinemia directa. La luz más efectiva y recomendada para el tratamiento con fototerapia es la luz azul que es la causante de la alteración del color de la piel del RN. La mayoría de los aparatos de fototerapia utilizan la luz blanca. Lo que garantiza la eficacia del tratamiento con fototerapia es tanto la intensidad de la luz como la cercanía de la piel del RN a ella. Por tanto, hay que poner al RN lo más cerca posible a la luz pero sin poner en peligro la temperatura del niño. La distancia adecuada son unos 15 o 20 cm. Los aparatos de fototerapia deben garantizar que evitan el sobrecalentamiento
22
del niño. El niño debe de ser girado cada 4 o 6 horas para asegurarse de que la luz cubre toda la superficie corporal.
EXANGUINOTRANSFUSIÓN La exanguinotransfusión es uno de los tipos de tratamientos utilizados
para la resolución de la ictericia neonatal que ha sido reemplazado en la mayoría de sus casos por el uso adecuado de la fototerapia. Este tratamiento se basa en la remoción mecánica de la sangre del RN y su reemplazo por la sangre de un donante compatible. Lo que se pretende conseguir mediante la aplicación de la exanguinotransfusión es lo siguiente: o o o o
Eliminar bilirrubina del espacio intravascular Eliminar hematíes sensibilizados con el anticuerpo. Corregir la anemia Eliminar anticuerpos libres en suero.
Está indicada la aplicación de la exanguinotransfusión en RN con isoinmunización Rh con aumento de más de 0.5 mg/dl/hora y en RN con isoinmunización ABO con aumento de más de 1 mg/dl/hora. En
la
siguiente
tabla
se
recoge
la
33
aplicación
de
la
exanguinotrasnfusión en función del peso, nivel de bilirrubina, relación bilirrubinas/albúmina. RIESGOS DE LA EXANGUINOTRANSFUSIÓN: La aplicación de la exanguinotransfusión como tratamiento para la ictericia conlleva los siguientes riesgos en el RN:
23
Hemodinámicos: hipovolemia, sobrecarga de volumen. Cardiovasculares: trombosis, arritmias, paro cardiaco, embolia. Hematológicos: anemia, trombocitopenia, reacción hemolítica
transfusional. Infecciosos: sepsis, infecciones relacionadas con la transfusión, SIDA,
hepatitis. Inmunológicos: enfermedad de injerto contra huésped. Pero es muy
poco frecuente su aparición. Metabólicos: relacionado con citrato hiperpotasemia. Las
complicaciones
que
pueden
aparecer
debidas
a
una
exanguinotrasnfusión son diversas y se relacionan con el uso de sangre contaminada. La mortalidad consecuente de esto es de un 0.3 %. Para minimizar los riesgos de aparición de estas complicaciones se debe de tener en cuenta las siguientes medidas preventivas: - Utilizar sangre fresca de menos de 3 días. - Realizar antes de la exanguinotrasnfusón pruebas cruzadas de la madre con el RN o donante con el RN. - Certificado del banco de sangre de que la muestra es negativa en cuanto a VIH, hepatitis B y C. - Volumen el doble de la volemia del RN (160cc/kg) LA EMBARAZADA ISOINMUNIZADA Ante el caso de una madre con genotipo Rh – es importante determinar el del padre para determinar nuestra forma de actuar.
24
Si tanto el padre como la madre son genotipo Rh – el embarazo
se tratará de forma normal como cualquier otro. 39 En caso de que la madre sea Rh – y el padre sea Rh + pero
heterocigoto, el RN podrá ser tanto positivo como negativo. Mientras que si el padre es Rh + homocigótico, el RN será Rh +. es en estos dos casos donde habrá complicaciones y hay que
tomar medidas.39 En cuanto al título de los anticuerpos, la prueba que se realiza de
forma predilecta y que es la más sensible es el Coombs indirecto. Se realiza a las 20 semanas de gestación y después, cada 4 semanas. Cuando los títulos de los anticuerpos son Û a 1:8, no es necesario intervenir. Mientras que si los resultados son de 1:16 en albúmina o de 1:32 en el Coombs indirecto, habrá que considerar la amniocentesis y/o cordocentesis.
TRANSFUSIÓN FETAL INTRAUTERINA: o La transfusión fetal intraperitoneal era la técnica que se utilizaba antes de que se pudiera tener acceso al sistema vascular fetal. La técnica de la condrocentesis guiada de forma ecográfica ha sustituido a la primera. o El valor del hematocrito fetal que indica la transfusión no está determinado siendo razonable un 25%. La sangre utilizada en este caso debe de ser 0 Rh -, o Citomegalovirus negativa, lavada, concentrada, irradiada y cruzada antes con la de la madre. El volumen a transfundir es de 30 a 100 ml determinados mediante las fórmulas de RODECK. o Debido al que el valor del hematocrito desciende un 1% diario, se puede ir determinando el nivel de las transfusiones y los intervalos de tiempo entre una y otra. Generalmente, el
25
intervalo entre la primera y segunda transfusión es de 14 días y de 20 días entre las siguientes. EFECTOS PERJUDICIALES DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA: TOXICIDAD BILIRRUBÍNICA 2,4,8,16,17 La neurotoxicidad de la bilirrubina se presenta de dos formas: una temprana y aguda que es reversible cuando el pigmento es removido y otra lenta y tardía que es irreversible. En el caso de la afectación aguda, los síntomas más frecuentes que aparecen son la apatía, somnolencia o insomnio que revierten cuando desciende la bilirrubina.
Kernicterus: Es la coloración amarilla de los ganglios basales cuando se
impregnan de bilirrubina. Es la complicación más grave y menos frecuente. Su aparición aumentó a causa del alta hospitalaria temprana y sin control pediátrico después en el domicilio ya que muchos casos de ictericia se pasaron por alto y no se trataron. La forma de manifestarse se distingue en tres etapas aunque también puede ser asintomático en prematuros. Estas tres etapas son: 1. En esta primera etapa aparecen vómitos, letargia, hipotonía, succión débil, rechazo del alimento. 2. En la segunda etapa, aparee irritabilidad, hipertonía y opistótonos.
26
3. La tercera etapa está caracterizada por hipertonía, movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor. Las secuelas que pueden quedar son sordera, trastornos motores y problemas de conducta. Los factores de riesgo que aumentan la predisposición a padecer Kernicterus son:
Bajo peso al nacer Asfixia perinatal Hipoglucemia Infecciones Acidosis metabólica Hemólisis Hipoalbuminemia Distrés respiratorio
No está determinada con valores exactos la cantidad necesaria de bilirrubina que es tóxica para el SNC. Las últimas previsiones lo entornan alrededor del 25 mg % o un poco más. Estos valores pueden ser inferiores según el RN sea prematuro o esté enfermo. CUIDADOS GENERALES DEL RECIÉN NACIDO Los recién nacidos sanos, aunque no presenten ningún problema, requieren una serie de cuidados y procedimientos más o menos rutinarios, y una valoración cuidadosa de su estado general y de la correcta instauración de la alimentación
(1, 2)
.
27
Un recién nacido puede considerarse aparentemente sano cuando es a término (≥ 37 semanas de gestación) y su historia (familiar, materna, gestacional y perinatal), su examen físico y su adaptación lo garanticen. Es difícil encontrar el justo equilibrio entre la observación cuidadosa de todo este proceso, asegurándonos que estamos ante un recién nacido de bajo riesgo que apenas precisa intervenciones por nuestra parte, y la menor interferencia posible en la entrañable llegada de un bebé al mundo y sus primeros contactos con su entorno familiar. VALORACIÓN DE LOS ANTECEDENTES PREVIOS AL PARTO La mejor manera de asegurar que vamos a asistir a un recién nacido de bajo riesgo es valorar que el embarazo ha transcurrido normalmente, haciendo especial hincapié en las situaciones de riesgo. Existen patologías en la madre o fármacos que pueden afectar al feto o producir complicaciones postnatales, y que deben ponerse en conocimiento del pediatra o Patología
médica
materna:
hipertensión
(3):
arterial,
diabetes,
hipertiroidismo, infección por VIH, tuberculosis, fenilcetonuria, distrofia miotónica, miastenia gravis, lupus eritematoso sistémico, etc. o Fármacos: antihipertensivos, insulina, antitiroideos, citostáticos, ansiolíticos, antidepresivos, drogas de abuso, etc. o Patología de índole social: nivel socioeconómico muy bajo, madres adolescentes, adicción a drogas en la madre, etc. o Valorar controles de infecciones que puedan afectar al feto: toxoplasmosis, hepatitis, virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, rubéola y resultado del cultivo perineal para estreptococo agalactiae. Así como controles ecográficos y cuidados de la madre durante el embarazo. 28
CUIDADOS EN EL PARTO La valoración en la fase inmediata al parto deberá constatar o o o o
(1-5):
La edad gestacional y/o el peso adecuados La ausencia de alguna anomalía congénita La adecuada transición a la vida extrauterina Que no hay problemas del neonato secundarios a incidencias
de la gestación, parto, analgesia o anestesia. o Que no haya signos de infección o de enfermedades metabólicas. o En caso contrario la presencia del pediatra será necesaria para verificar la situación y decidir el destino inicial y el tratamiento. o Siempre se requerirá una correcta observación de la estabilización postnatal. Se considera que las primeras 6-12 horas constituyen el periodo transicional. El recién nacido debe mantenerse siempre a la vista de su madre, salvo que no sea posible por necesidades asistenciales. Los cuidados en el parto se basan en la coordinación entre la asistencia obstétrica y pediátrica, procurando anticiparse a las situaciones que así lo requieran. Se debe: 1. Procurar un ambiente tranquilo, seguro y confortable a la madre y al padre para facilitar el mejor recibimiento del recién nacido. 2. Manejar al recién nacido con guantes por el contacto con líquido amniótico, sangre, meconio, heces, etc. 3. Tras la salida del feto se debe clampar el cordón umbilical con una pinza de cierre sin apertura o dos ligaduras si no se dispone de la pinza. Se debe examinar el cordón, descartando
29
la existencia de una arteria umbilical única (se asocia en un 816 % de los casos con anomalías renales, por lo que en ese caso se aconseja realizar una ecografía renal) (6, 7). Si se dispone de un banco de cordones umbilicales se debe depositar en él los restos del cordón umbilical si así lo solicita la familia. 4. La temperatura del paritorio debe ser, al menos de 20ºC y recibir al recién nacido bajo una fuente de calor radiante o directamente sobre la piel de su madre. 5. Esto último es posible cuando conocemos que no existen problemas previos y el parto ha transcurrido con normalidad; previene la pérdida de calor, favorece el establecimiento de una lactancia materna adecuada, mejora los niveles de glucemia y facilita el apego madre-hijo. 6. La mayoría de recién nacidos
por
parto
vaginal
y
aparentemente sanos, pueden y deben ser entregados directamente a sus madres, si ellas quieren, a fin de obtener el deseable contacto precoz madre-hijo. Es aconsejable sugerir que, aquéllas madres que quieran dar el pecho, inicien la lactancia materna lo antes posible ya desde este momento. Esto no tiene por qué interferir con las actividades a realizar en •
estos momentos iniciales: Realizar el test de Apgar. Se puede realizar junto a su
madre el Apgar al primer minuto, si es mayor de 7 puede seguir con ella y debemos acompañarlo hasta la valoración del Apgar a los 5 minutos; en caso de que fuese menor de 7 se debe trasladar a la zona de atención para valoración y estabilización. • Obtención de sangre de cordón ya seccionado para realizar gasometría y Rh-Coombs si la madre es Rh negativo o se sospecha incompatibilidad. • Identificación. La
Comisión
Identificación del recién nacido
(8)
30
de
la
A.E.P. para
la
recomendaba que dada la ineficacia
de la huella plantar, en las Maternidades y en las Unidades de Neonatología deben existir varios procedimientos para la adecuada identificación de los recién nacidos: —Propiciar la unión madre-hijo desde el nacimiento de éste hasta el alta hospitalaria, no debiendo existir separaciones salvo que la salud de alguno de ellos así lo requiera —Utilización de pulseras homologadas para este objetivo y correctamente colocadas en la misma sala de partos, y a ser posible de distintos colores para cada parto sucesivo o simultaneo, y del mismo color para la madre que para su hijo, así como la colocación de pinzas umbilicales estériles con la identificación del RN, etc. —Toma de sangre del cordón obtenida en el momento de separar la placenta al cortarse el cordón umbilical, con el consentimiento informado de los padres para la eventual identificación genética del recién nacido, en caso de duda, mediante el análisis de los fragmentos STR de los cromosomas. —Incorporar sistemas de identificación que en un futuro demostrasen científicamente su validez para una mejor y/o más sencilla identificación del RN en el momento del nacimiento (huella dactilar digitalizada...). —Con carácter voluntario debía darse la posibilidad de la realización de un “carnet de identidad neonatal” con la identificación del recién nacido mediante el empleo de la huella dactilar, pero que debería efectuarse por personal experto no sanitario y por ello tras el parto. —En estos últimos años la mayor parte de hospitales han incorporado las pulseras y pinzas umbilicales homologadas. También se han desarrollado e implantado sistemas de huella dactilar digitalizada con buenos resultados. 31
—Se puede realizar una comprobación con pulsioximetría de la correcta adaptación del recién nacido. Se acepta como adecuado 95 % de SatO2 respirando aire ambiente. 7. Inmediatamente tras el parto se deberá hacer una estimación individualizada del nivel de atención que se ha de proporcionar en cada caso. Se debe prestar especial atención a la posible presencia de signos dismórficos, 8. No se debe lavar al recién nacido en parto, o nada más nacer, sólo secar con paños calientes para retirar la sangre, meconio o líquido amniótico, procurando no eliminar el vermix caseoso. 9. Si se trata de una cesárea con anestesia local regional se debe acercar el recién nacido a su madre despierta, tras todo lo anterior, para favorecer un contacto inicial. Cuando se emplee anestesia general deberemos esperar a que su condición general y su estado de conciencia permitan el contacto madre-hijo. Todas las actividades referidas en relación con el parto vaginal tendrán que realizarse igualmente, debiéndose disponer de un área adecuada y del personal preciso para la tutela del recién nacido durante el período de separación. CUIDADOS DESPUÉS DEL PARTO Cuidados iniciales en la sala de partos 1. Comprobar inicialmente que la pinza del cordón está bien clampada, el RN correctamente identificado y su estado general es bueno. 2. Profilaxis de la conjuntivitis neonatal con pomada ocular de eritromicina al 0.5 % o terramicina al 1 % en su defecto. La povidona yodada al 2.5 % es más efectiva frente a clamydia incluso que la eritromicina, pero, por 32
minimizar las exposiciones a yodo en el periodo neonatal no se aconseja su uso generalizado y tampoco está comercializada esta solución. 3. Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHR) con una dosis intramuscular de 1 mg de vitamina K. La vitamina K administrada de forma oral, aunque asegura unos índices de coagulación seguros hasta los dos primeros meses con varias dosis, no hay estudios randomizados que demuestren que sea efectiva respecto a la incidencia de la forma clásica y la tardía de la EHR. La Academia Americana de Pediatría (AAP) concluye que la profilaxis intramuscular de vitamina K es superior a la administración oral porque previene tanto la forma precoz como la tardía de EHR (9), por ello la AAP recomienda que la vitamina K sea administrada a todos los recién nacidos por vía intramuscular con una dosis única de 0.5-1 mg (9), según el peso sea menor o mayor de 1500 g. 4. Cuidado del cordón. Aunque en condiciones normales puede ser suficiente con lavar con agua y jabón el cordón umbilical, es más seguro aplicar un antiséptico después. Aunque en los países desarrollados no está claro que la adición de un cuidado tópico sea necesario para la prevención de la onfalitis, en los países en vías de desarrollo se ha demostrado que el tratamiento con antiséptico tópico precoz (< 24 horas de vida), se acompaña de una menor mortalidad. Se recomienda solución de clorhexidina al 4% o alcohol de 70 º y se desaconsejan los antisépticos iodados como la povidona iodada, por la probabilidad de producir elevación transitoria de la TSH con la consiguiente alteración del despistaje de hipotiroidismo congénito (7). 5. El grupo sanguíneo y el Coombs directo se le debe realizar a los hijos de madre Rh negativas. También es conveniente a los hijos de madre del grupo O, si el recién nacido fuese a ser dado de alta antes de las 24 horas o presenta ictericia el primer día de vida. VALORACIÓN
Y
CUIDADOS
HOSPITALIZACIÓN MADRE-HIJO
33
EN
LA
PLANTA
DE
Inicialmente se debe (1-5): – Verificar la identificación de la madre y el hijo – Comprobar información acerca del estado de salud de la madre, así como de la evolución del embarazo y parto – Comprobar información acerca del estado y adaptación del recién nacido a la vida extrauterina. Tras ésta el recién nacido permanecerá con su madre salvo que la situación clínica de alguno de los dos no lo permita. 1.- Los recién nacidos deben ser pesados, tallados y medido su perímetro craneal, teniendo en cuenta que tanto el caput sucedaneum como la presencia de un céfalohematoma puede alterar la medición de este último. Se debe valorar inicialmente la frecuencia respiratoria (40-60 resp/min), frecuencia cardiaca (120-160 lat/min) y temperatura (en torno a 37 ºC). Conviene tener en cuenta que durante los primeros 15 minutos de vida, los recién nacidos pueden presentar una frecuencia cardiaca de hasta 180 lat/min y una frecuencia respiratoria de hasta 80 resp/min producto de la descarga adrenérgica del periodo del parto, sin que ello sea patológico. Además hay que saber reconocer la respiración periódica (ritmo regular durante 1 minuto con periodo de ausencia de respiración de 5-10 segundos) que presentan algunos recién nacidos a término como un hecho normal
(1, 4,
.
10)
2.- No es preciso en un recién nacido tomar la tensión arterial, determinar el hematocrito o la glucemia si no presenta alteraciones de las variables anteriores, no es macrosómico o hijo de madre diabética y tiene buen color y perfusión. 3.- Si no es posible inicialmente, en las primeras 24 horas, ya estabilizado tras el periodo de adaptación neonatal, se debe llevar a cabo por
34
el pediatra-neonatólogo una exploración completa del recién nacido, que es probablemente la valoración sistemática que más anomalías revela, dejando constancia escrita de la misma, de las horas de vida a las que se hace, de la ausencia de aspectos patológicos y de la aparente normalidad (Certificado neonatal). Debe suponer un planteamiento individualizado que garantice el que se estudien o descarten problemas que se sospecharon prenatalmente (ecografías renales…) y que se han cumplido los protocolos correctos indicados en cada caso (profilaxis en los hijos de portadoras de virus de la hepatitis B, VIH, etc.). Se debe incidir en: a. Si el neonato ha realizado una transición satisfactoria de la vida intrauterina a la extrauterina b. Si existen anomalías congénitas. Anomalías congénitas menores y aisladas como hoyuelos o mamelones preauriculares u hoyuelos sacros sin otras anomalías cutáneas no requieren intervención ninguna. c. Si hay signos de infección o alteraciones metabólicas. Buscando específicamente signos de dificultad
respiratoria,
cianosis,
sudoración,
soplos
cardiacos, hipotermia, temblor, hipotonía, hipertonía, letargia, irritabilidad, etc. d. Los recién nacidos a término aparentemente sanos tienen mayor riesgo de desarrollar una infección perinatal si tienen alguno de los siguientes factores de riesgo: – Rotura prolongada de membranas (> de 18 horas)
35
– Presencia de signos de corioamnionitis como fiebre materna, leucorrea maloliente o líquido amniótico maloliente – Fiebre intraparto (38.5 ºC.) – Infección urinaria materna en el tercer trimestre no tratada o incorrectamente tratada. – Prueba de detección de estreptococo agalactiae en el canal del parto positiva en la madre y que no pudo ser correctamente tratada durante el mismo (al menos una dosis de penicilina cuatro horas antes del expulsivo) Estos recién nacidos deben ser evaluados desde el punto de vista clínico y analítico (hemograma completo, hemocultivo y proteína C reactiva, aunque estén asintomáticos), sin que sea ningún impedimento, si todo es normal, para su habitual estancia junto a su madre, pero deberán ser observados en el hospital por al menos 48 horas y pueden necesitar tratamiento empírico con antibióticos si existe algún dato anormal y hasta que el hemocultivo esté disponible. La profilaxis antibiótica intraparto debe ser dada a las mujeres que sean portadoras de estreptococo del grupo B confirmada con el resultado del cultivo de la vagina y anorrectal obtenido a las 35-37 semanas de gestación y cuando el estado de portadora del estreptococo del grupo B sea desconocida o porque tuviera factores de riesgo de infección. El uso y duración de la profilaxis antibiótica intraparto debe ser documentado. Los recién nacidos precisarán, evaluación si la profilaxis intraparto se ha iniciado con menos de 4 horas antes del parto.
36
4.- El recién nacido se colocará en una cuna de colchón firme, sin almohada y en decúbito supino o lateral. Nunca en prono, y salvo que haya una causa médica que lo justifique (malformaciones craneofaciales, reflujo gastroesofágico patológico, etc). Así mismo debe permanecer en la habitación con su madre el periodo de tiempo adecuado a su estado de salud y la capacidad de sus padres de cuidarlo. Es conveniente asistirlos para que este tiempo sea todo el día. Esto facilitará una mejor instauración de la lactancia materna y el conocimiento y contacto madre-hijo, permitiendo a la madre que aprenda a responder a las diferentes demandas de su bebé.
CUIDADOS DIARIOS 1.- Valorar diariamente la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria. Si estos datos son normales y el neonato está asintomático es dudosa la utilidad de añadir la temperatura a esta valoración rutinaria. Consignar también la emisión de deposiciones y orina. 2- No es estrictamente necesario pesar a los recién nacidos sanos diariamente, es suficiente con el peso al alta o al 3º-4º día de vida para valorar el descenso de peso fisiológico que se produce en este periodo (habitualmente un 4-7 %, no debiendo exceder el 10-12 %). 3.- El baño debe ser diario(11), con agua templada, preferiblemente por la madre, asistida si es preciso por personal apropiado. El cordón umbilical se lava junto con el resto, secándolo bien posteriormente. Esto se repite cada 37
vez que se cambie el pañal si se ha ensuciado. El cordón se caerá entre los 5 y 15 días de vida y es conveniente seguir limpiando de la misma forma la herida hasta que esté bien seca. No se debe bañar a los recién nacidos hasta que hayan alcanzado la estabilidad térmica. Los médicos y las enfermeras de cada hospital establecerán el momento del primer baño, manera y sistemas de limpieza de la piel y el papel de los padres y del personal para hacerlo. El baño corporal total no suele ser necesario en el recién nacido. Sin embargo es conveniente una limpieza extensa para retirar los restos de sangre y secreciones en los recién nacidos de portadoras de VHB, VHC y VIH. El lavado de zonas concretas minimiza la exposición al agua y disminuye la pérdida de calor. Durante la estancia en la maternidad, la región perineal y las nalgas pueden ser lavadas con una esponjita fina y agua sola o con un jabón suave cuando se cambie el pañal. Deseablemente se debería disponer de material para un sólo uso. Algunos productos pueden ser tóxicos o plantear problemas si se absorben (p.ej.: hexaclorofeno, povidona, etc.), mientras que otros cambian la flora cutánea y pueden incrementar el riesgo de infección. 4.- Como vestido los neonatos sólo requieren generalmente una camiseta de algodón o un pijamita sin botones y un pañal. Las ropas de cuna (sábanas, cobertores, mantas, almohadas, etc) deben ser suaves y sin aprestos ni costuras. En unidades sin refrigeración durante las épocas calurosas, bastará con el pañal. 5.- La alimentación del recién nacido constituye una de las actividades que más ocupa durante este período. Si no hay contraindicación, la forma preferible es la alimentación al pecho. Las mujeres deberían tomar la decisión del tipo de lactancia durante la gestación.
38
Cuando deseen realizar lactancia materna, deberán ser apoyadas y animadas desde el mismo momento del parto. Empezarán tan pronto como sea posible y se evitarán los suplementos (agua, sueros orales o fórmulas lácteas) que no sean estrictamente necesarios. La actividad de rutina de enfermería puerperal debe incluir la evaluación e instrucción de la técnica de lactancia realizada por personas capacitadas específicamente al efecto. Los diversos procedimientos a desarrollar para conseguir una promoción
eficaz
de
la
lactancia
materna
están
recogidos
en
recomendaciones hechas en el ámbito internacional por UNICEF y OMS(12,13). Lasmujeres que opten por la lactancia artificial no deberán sentir ninguna culpabilización inducida por el personal y recibirán el mismo grado de apoyo que las madres que lacten. 6.- Las visitas de individuos sanos no deben estar restringidas, tampoco de hermanos del recién nacido. Es conveniente acordar con la madre que el número de personas no le interfieran en un adecuado descanso y cuidado del bebé.
ALTA HOSPITALARIA DEL RECIÉN NACIDO SANO La estancia en el hospital debe ser lo suficientemente larga como para permitir la identificación de problemas y para asegurar que la madre está suficientemente recuperada y preparada para atenderse a ella misma y atender a su hijo en casa. Conviene recordar que determinados procesos potencialmente graves pueden no apreciarse como tales en las primeras horas (ictericia, cardiopatías ductus dependientes y obstrucción intestinal)
39
debiéndose mantener la observación y sospechar su presencia antes de la salida. También hay problemas maternos, como la endometritis, que aparecen después de las 24 horas y que pueden obligar a estancias más prolongadas. En todo caso se debe hacer el máximo esfuerzo para que madres e hijos no se separen y salgan juntos de la maternidad. La salida de la maternidad debe precederse de la comprobación de todos los siguientes aspectos, que rara vez puede completarse antes de las 48 horas de vida: a. Verificar peso y porcentaje de pérdida respecto al peso al nacimiento, así como que ha orinado y defecado. b. Exploración y valoración del recién nacido, haciendo hincapié en signos tales como ictericia, letargia, irritabilidad, dificultad respiratoria, cianosis u otras alteraciones en el color de la piel, hipotonía, hipertonía, succión pobre, etc. c. Es imprescindible que a todo recién nacido se le realice la prueba de detección precoz de metabolopatías (fenilcetonuria, hipotiroidismo, etc.). Está indicada una vez bien instaurada la alimentación oral, generalmente a partir de las 48-72 horas y antes de los 7 días de vida, por lo que si es dado de alta precoz deberá hacerse constar que no se ha realizado la prueba y ésta debe realizarse entre los 5 y 7 días de vida. d. En los recién nacidos de riesgo (zonas endémicas, hijos de madre con hepatitis B o C), se recomienda la inmunización universal frente al VHB, que se puede comenzar desde el periodo neonatal (0, 2 y 6 meses). Si la madre es además portadora del VHB (antígeno de superficie positivo), el bebé debe
40
recibir
una
dosis
(2
ml)
de
gammaglobulina
anti-VHB,
preferiblemente en las primeras 12 horas de vida. Si se ha realizado
dicha
profilaxis
la
lactancia
materna
no
está
contraindicada. La vacuna en recién nacidos sin riesgo se puede administrar según el calendario habitual a los 2, 4 y 6 meses de forma simultánea con otras vacunas. e. Se recomienda la exploración ecográfica de la cadera en los recién nacidos sanos con riesgo de presentar displasia congénita de cadera (hermano afecto, primera hija mujer en podálica, anomalías musculoesqueléticas) o exploración anormal de la misma. f. Cribado
neonatal
de
la
hipoacusia.
Dos
técnicas
electrofisiológicas, las otoemisiones acústicas (OAE) y los potenciales
evocados
auditivos
de
tronco
son
utilizados
rutinariamente como pruebas de cribado, ambas son portátiles, automatizadas y baratas, haciéndolas adecuadas para el cribado de la hipoacusia. Las otoemisiones acústicas exploran el órgano auditivo periférico (hasta la cóclea), se deben realizar a todos los recién nacidos, aunque sean sanos. Tienen riesgo de hipoacusia los que tienen antecedentes de sordera familiar, infección TORCH durante la gestación, drogas ototóxicas durante el embarazo, etc. Es deseable que esta prueba diagnóstica se extienda como cribado universal a todos los recién nacidos a fin de favorecer el diagnóstico precoz de la hipoacusia y minimizar sus consecuencias con el abordaje temprano del déficit (14,15). g. La hospitalización del recién nacido sano debe ser lo suficientemente larga para permitir la detección precoz de problemas y asegurar que la familia sea capaz de cuidar al niño en su casa y esté preparada para ello. Factores que afectan a esta decisión incluyen la salud de la madre, la salud y estabilidad 41
del niño, la capacidad y confianza de la madre para el cuidado de su niño, el adecuado soporte en casa y el acceso apropiado a los cuidados de seguimiento. Es improbable que todos estos criterios se alcancen antes de las 48 horas
. Las altas antes de las 48
(2)
horas de vida estarían limitadas a neonatos de una gestación única de 38 a 42 semanas, apropiados para la edad de gestación y que reúnen los criterios citados anteriormente. Pero se recomienda que los recién nacidos de partos vaginales permanezcan hospitalizados al menos 48 horas y 96 horas para las cesáreas. Cuando el alta sea precoz (< 48 horas), el recién nacido será reevaluado extra hospitalariamente antes de transcurridas 48 horas de vida, especialmente en relación con la ictericia, cardiopatías, caderas, alimentación, cribados y peso (2). h. Al alta, el pediatra y/o un enfermero/a de la sala de recién nacidos repasará con los padres las dudas que tengan sobre los cuidados del recién nacido, haciendo especial hincapié en la alimentación, la ictericia, el baño, los cuidados del cordón, así como los signos de enfermedad que les deben hacer consultar con el pediatra. Se les recordará la primera visita al pediatra a las dos semanas de vida o antes si existe cualquier situación de riesgo. III.3.
Definición de términos básicos. Cuidados de Enfermería: Cuidados que brinda el profesional de enfermería a neonato, en busca de signos que indiquen ictericia. Recién Nacido: Ser humano Ictericia Neonatal: Manifestación clínica de hiperbilirrubinemia, caracterizada por coloración amarilla de piel y mucosas en el recién nacido.
III.4.
Formulación de Hipótesis
42
H1: Si existe una relación favorable entre los cuidados de enfermería y la frecuencia de ictericia en el recién nacido. Servicio de Neonatología Hospital Regional Docente Materno Infantil “El Carmen” Enero – Junio 2012 H0: No existe una relación favorable entre los cuidados de enfermería y la frecuencia de ictericia en el recién nacido. Servicio de Neonatología Hospital Regional Docente Materno Infantil “El Carmen” Enero – Junio 2012 III.5.
Identificación de variables. Variable independiente: Cuidados de enfermería en el recién nacido Variable dependiente: Frecuencia de Ictericia Neonatal
III.6.
Operacionalización de variables
IV. METODOLOGÍA Y TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN. IV.1. IV.2. IV.3. IV.4.
Tipo de Investigación. Descriptivo - Cuantitativo Métodos de investigación. Transversal Diseño de Investigación: No experimental Población y muestra La población está conformada por dos grupos para el estudio: Las enfermeras que brindan sus cuidados al recién nacido en el servicio de neonatología durante el periodo de estudio, en el Hospital Regional Docente Materno Infantil “El Carmen” Enero – Junio 2012.
43
Los recién nacidos hospitalizados por Ictericia neonatal durante el periodo de estudio, en el Hospital Regional Docente Materno Infantil “El Carmen” Enero – Junio 2012 IV.5. Técnicas de procesamiento y análisis de datos Por elección aleatoria simple
V. ADMINISTRACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. V.1. Cronograma de Actividades
AÑO 2012 ACTIVIDAD E
M
A
M
J
X
X
X
X
Procesamiento de la información
X
X
Análisis de datos
X
X
Elaboración del informe final de tesis
X
X
Elección del tema y formulación del problema
X
Revisión bibliográfica
X
Elaboración del proyecto de investigación
X
Elaboración
de
los
instrumentos
de
recolección de datos
F
X
Validación y confiabilidad de los instrumentos
X
Recolección de datos
X
44
V.2.
Presentación de la tesis
X
Sustentación de la tesis
X
Comunicación de la tesis
X
Cronograma de Costos
PRODUCTO
CANTIDA D
COSTO UNITARIO
COSTO TOTAL
RECURSOS HUMANOS Asesor de proyecto
01
2000.00
1000.00
Asesor estadístico
01
1000.00
500.00
Apoyo técnico
01
700.00
700.00
Recolección de
300.00
datos SUB TOTAL
2500.00
RECURSOS ECONÓMICOS Papel bond
03 millar
60.00
180.00
Impresión
Varios
0.30
600.00
Anillado
12
4.00
48.00
Empastado
03
40.00
120.00
Fotocopias
Varios
0.10
100.00
Pasajes por trámites
12
50.00
600.00
45
SUB TOTAL
1648.00
RECURSOS MATERIALES Computadora
02
300.00
Impresora
01
200.00
Material médico
Varios
200.00
Equipo biomédico
Varios
300.00
SUBTOTAL
1000.00
TOTAL
5148.00
VI. BIBLIOGRAFÍA. 1. Amaya de Gamarra, I. C; Suárez de Betancourt, MJ; Villamizar Carvajal, B. 2005. Cuidado de enfermería al neonato crítico: Guías ACOFAEN. Biblioteca Lascasa. Consultado 6 marzo 2007. Disponible en http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0023.php. 2. Castano P., Sanchez M. Hiperbilirrubinemia Neonatal revisión de la situación actual. Revista Científica de Enfermería. Argentina 2011. Pag. 1-11. 3. Del Valle C., Campos R. Hiperbilirrubinemia en el Recién Nacido. Servicio
de
Neonatología
Hospital
Universitario
de
en el
Maternidad
y
Neonatología. Facultad de Ciencias Médicas – UNC. Septiembre 2006. Pág.1- 10.
46
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ANEXOS.
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