HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA
Neonatología
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y TRAT TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA IC TERICIA NEONAT NEONATAL
I.
FINA FINALI LID DAD Y OBJE OBJET TIVO IVO.
Esta Establ blec ecer er rec ecom omen enda daci cion ones es basa basada dass en la me mejo jorr evid eviden enci cia a cien cientí tífc fca a disponible para el manejo de los lactantes que presentan hiperbilirrubinemia dentro del período neonatal, logrando un tratamiento efcaz e integral de esta patología para el recién nacido y su amilia. II. ÁMBITO DE APLICACIÓN.
ervicio ervicio de Neonatolo Neonatología, gía, !epartam !epartamento ento de "ediatr "ediatría, ía, #ospital #ospital $egional egional de "ucallpa. III. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ICTERICIA NEONATAL 3.1 NOMBRE Y CÓDIGO:
Enermedad #emolítica del %eto y del $ecién Nacido.
"&&
'ctericia Neonatal debida a otras #em(lisis E)cesivas. E)cesivas.
"&*
'ctericia Neonatal por otras causas y por las no especifcadas. especifcadas.
"&+
IV. CONSIDERACIONES GENERALES 4.1 DEFINICIÓN •
'ctericia, es la coloraci(n amarillenta de piel y mucosas causada por hiperbilirrubinemia. En el recién nacido a término la progresi(n clínica de la ictericia es céalo caudal incrementndose de acuerdo a los niveles
•
séricos de la bilirrubina. #iperbilirrubinemia es el incremento de la bilirrubina sérica por encima de los valores normales, puede ser a predominio directo o indirecto. -os niveles de bilirrubina indirecta dependen del tiempo de vida del $N en horas y de la edad gestacional. -os niveles de bilirrubina directa, se consideran elevados cuando es mayor de .& / 0 mg1dl ( es mayor de 23 del valor de la bilirrubina bilirrubina total.
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Neonatología
•
Ence Encea alo lopa patí tía a por por hipe hiperb rbil ilir irru rubi bine nemi mia, a, es el conj conjun unto to de sign signos os y
•
síntomas que indican da4o neurol(gico. 5ernícterus es la impregnaci(n de bilirrubina de los n6cleos basales del cerebr cerebro o causad causado o por la hiperb hiperbili ilirr rrub ubine inemia mia indir indirect ecta a 7!iag 7!iagn(s n(stic tico o anatomopatol(gico8. 78
4.2 ETIOLOGÍA 1ER DÍA DE VIDA
/
2DO. Y 3ER
4TO. Y TO DÍAS
DÍAS DE VIDA / 'ctericia /
DESPU!S DE "MO
DE VIDA DÍA DE VIDA -actancia / "or "or leche leche ma mater terna na
'ncompatibilida fsiol(gica
materna
e)clusiva,
d
/
/ !$
usualmente benigna,
sanguínea
'ncompatibilidad
/ #ijos de madre
de
materno/etal.
sanguínea
diabética
recuente
/'necci(n
/ 'necci(n
/
intrauterina
/ "olicitemia
:ligler
espesa espesa secundar secundario io a
cr(nica
/ !$
Njar
eritrobla eritroblastos stosis is
/#emorragia
/índrome
encapsulada
;ilbert
índrome
presentaci(n
de / índ índrrome ome de bili biliss
de anem anemia ia
hemo hemolí líti tica ca
adquirida, otros.
/ 9normali 9normalidade dadess
/ #ipotiroidismo
de los los gl(b gl(bul ulos os
/ 'necci(n
rojos.
/9tresia
/!efciencias
biliares
enzimticas
/ #epatitis
/'nm /'nmad adur urez ez
del del
etal, etal,
de
vías
/
sistema
/ Estenosis pil(rica
enzimtico
/ ;alactosemia. ;alactosemia.
heptico %=EN>E? ;uía prctica clínica atenci(n del recién nacido con ictericia. @insa A "er6. 022B 78
4.3 FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
El incremento de bilirrubina sérica se produce por el aumento de la hem(lisis, deecto de la conjugaci(n intraheptica, deecto en la e)creci(n ( mi)tas.
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Neonatología
'ctericia fsiol(gica? se produce por aumento de la carga de bilirrubina en el hepatocito, por deecto en la captaci(n heptica y por deecto en la
•
conjugaci(n de la bilirrubina. -a ictericia patol(gica se debe a? incremento de bilirrubina producido por el aumento de la hem(lisis, deecto de la conjugaci(n intraheptica, deecto en la e)creci(n ( mi)tas. 708
4.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
En el "er6 la tasa de incidencia para 'ctericia Neonatal reportada para el a4o
L C*3 de los casos, y a nivel regional :usco, 9requipa, -a -ibertad e 'ca, las que A reportan mayor tasa de incidencia. e observa con ms recuencia en neonatos T prematuros que en neonatos a término. A 4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS N "rematuridad. 'necci(n urinaria. Fajo peso al nacer. "olicitemia. O $etardo del crecimiento 'necciones intrauterinas E intrauterino 7$:'=8. cr(nicas. :olecci(n de sangre 9ntecedente de hermano N e)travascular. anterior con ictericia. 'nadecuado aporte cal(rico y !iabetes materna. >rastorno hipertensivo del de volumen. A 9sf)ia neonatal. embarazo. I Gbstrucci(n intestinal. #ipotiroidismo. 'ncompatibilidad sanguínea. >rauma obstétrico. C 'necciones sistémicas. I R E T C I 022C, es de D+1222 N, siendo las !'9 de -ima y :allao las que reportan el
78
7D8
•
•
V. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS .1 CUADRO CLÍNICO . -a hiperbilirrubinemia indirecta se caracteriza por la pigmentaci(n
amarillo claro o anaranjado de piel y mucosas. :línicamente puede ser • • • • •
evaluada seg6n la progresi(n cealocaudal. H Iona ? en cabeza 7bilirrubinemia de & mg1d-8. H Iona 0? en t(ra) 72 mg1d-8. H Iona D? hasta rodillas 7& mg1d-8. H Iona C? hasta plantas y palmas 7J* mg1d-8. 7D8 Esta valoraci(n se aplica para recién nacidos a término. 7%ig y 08
• •
0. -a hiperbilirrubinemia directa se caracteriza clínicamente por el color
•
amarillo parduzco o verdínico. D. -a encealopatía por hiperbilirrubinemia, en su ase aguda se acompa4a recuentemente con un cuadro de pobre succi(n, irritabilidad, febre, convulsiones e hipertonía muscular.
7D8
•
• •
.2 DIAGNÓSTICO Es clínico y por laboratorio &.0. :riterios de !iagn(stico
•
9ntecedentes maternos. Nivel de ictericia en el e)amen clínico? ictericia en las primeras 0C horas
•
de vida, presencia de cealohematoma, policitemia, etc. alores de bilirrubina en e)menes au)iliares en la zona de alto riesgo
•
7ver ane)os8. 7C8 •
• • • • • • • •
.3 E#ÁMENES AU#ILIARES &.D. !e "atología :línica H ;rupo sanguíneo y actor $h en madre y ni4o. H #ematocrito, reticulocitos. H !osaje de bilirrubinas totales y raccionadas en sangre periérica. H "rueba de :oombs directa. H Estudio de lmina periérica 7morología de gl(bulos rojos8. H Gtros seg6n sospecha clínica. 7K8 En casos de incompatibilidad $h se debe tomar sangre de cord(n
para la medici(n de bilirrubinas totales y raccionadas, #ematocrito y ;s/$h.
7C8
• •
&.D.0 !e 'mgenes
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•
Ecograía abdominal, tomograía abdominal 7para mejor estudio de ictericia por causa heptica y1o de vías biliares8
•
.4 MANEJO SEG$N NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD • • •
RESOLUTIVA &.C. @E!'!9 ;ENE$9-E L "$EEN>'9 H $econocimiento de actores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia. H -actancia materna e)clusiva a libre demanda mínimo cada 0 horas, de
* a 0 veces al día, bajo supervisi(n del personal de salud para •
aplicaci(n de técnica adecuada. H Evaluar al ni4o en b6squeda de ictericia.
• • • • • •
&.C.0 >E$9"M=>':9 H !eterminar riesgo de hiperbilirrubinemia, H %ototerapia 7seg6n fguras C /08. H E)anguino/transusi(n 7seg6n fguras C /08. H #idrataci(n adecuada, considerando el e)ceso de pérdidas insensibles
•
asociadas a la ototerapia. H :ontinuar la lactancia materna si esta no es la causa. H @anejo de la causa de ondo y complicaciones.
•
.$pida
•
mente
•
•
evaluar •
•
%actores de riesgo? >G$:# !$- positivo. @edicamentos recibidos por la madre en las 0C horas
actores
antes del parto 7sulas, salicilatos, ac. Nalidi)ico,
de riesgo
o)itocina,
esteroides,
gentamicina,
o)acilina,
urosemida, digitlicos8. •
>rauma
obstétrico
7lesiones
neonatales,
cealohematoma8. •
9ntecedente materno de otros hijos con ictericia al nacer.
•
"rematuridad. Fajo peso al nacer.
•
'ncompatibilidad 9FG ( $h.
• •
0.olicitar
•
"olicitemia. i la ictericia apareci( de
las
•
Gbservaci(n por una
?
después
0C
semana en un recién
Filirrubina
horas y? la bilirrubina
nacido a término, y
L A T A N O E N A I C I R E T C I
•
s
es menor o igual de
durante
totales y
D.2 miligramos en un
semanas
racciona
prematuro
(
&
recién
nacido
das
miligramos
en
un
pretérmino.
i
nacido
a
evoluci(n
término o clínicamente
avorable
no pasa de la ingle.
alta.
recién
•
i la ictericia apareci(
•
cuatro en
un la es
darlo
de
"asar al paso & y
antes de las 0C horas o
completar
los
simultneamente los
valores
de
bilirrubina son mayores a
los
pasos D y C.
anteriormente
mencionados o si se observa •
D.imult
•
hasta
muslos. i los
los
grupos
•
i la madre es 9 o F
neamente
sanguíneos 9FG son
u
•
solicitar?
dierentes.
nacido
•
;rupo
•
considerar
sanguíneo
•
hiperbilirrubinemia
•
y
•
actor $h
•
del recién
•
nacido
y
la madre. •
•
G
y
el
recién
es
G,
por
lactancia
materna
u
otra
patología
no
hemolítica. •
•
i el $h de la madre es
#ematoc
negativo y el del eto
rito
es positivo.
•
i el recién nacido es 9 o F y la madre es G, realice el paso O.
•
$ealizar el paso C.
•
Fuscar
•
•
i el hematocrito es menor de C2.
•
de
trauma obstétrico o
•
•
signos
evidencia de pérdida sanguínea durante el partoP de ser positivo
•
i el hematocrito es
este dato considerar
mayor de O&3.
transusi(n
de
sangre. •
i no hay signos de trauma
obstétrico,
continuar el paso O.
•
C.
•
olicitar •
i
el
:oombs
es
•
:onsiderar
•
policitemia :onsiderar
positivo.
enermedad
:oombs
•
hemolítica
!irecto
•
eritroblastosis etal y realizar
•
•
•
'niciar ototerapia.
•
!e
i
el
:oombs
los
rotis
y
la
la
criterios
para
e)anguino/transusi(n i hay hemolisis
•
:ontinuar
con
el
•
incompatibilidad
de
ospechar grupo
•
!e acuerdo a la tabla
de
de tratamiento seg6n
•
hiperbilirr
cuadro adjunto
•
ubinemia B.!e
•
9segurar
una
requerir
temperatura a)ilar del
%ototerapi
recién nacido igual o
a, realizar
mayor de
debe
paso O.
sangre •
reerencia
ser con la madre.
de
periérica O.@anejo
poder
neonato. 'dealmente
es
bilirrubina no alcanza
•
no
manejarlo, reerir al
negativo
&.#acer
manejo
•
•
•
el
especializado.
•
•
(
•
•
L A T A N O E N A I C I R E T C I
DO.&Q:, utilizando una
•
lmpara radiante de O2 vatios de intensidad a &2
centímetros
del
neonato. •
%=EN>E? ;uía prctica clínica para la atenci(n del recién nacido con ictericia. @insa 022B 78
•
TRATAMIENTO DE HIPERBILIRRUBINEMIA DE ACUERDO
A LOS VALORES Y PESO DEL RECI!N NACIDO 9-G$ !E :=9!$G :-RN':G #'"E$F'-'$$=F'NE >$9>9@'EN>G !E- $E:'MN @'9 N9:'!G 'N!'$E:>9 . @enos de &22 #iperbilirrubinemi %ototerapia •
•
•
•
•
•
•
•
gramos,
con
a no hemolítica
hematomas, hemorragias •
•
mayor o
equimosis. 0. $ecién nacido
*
miligramos 3. •
pretérmino o con menos de 0&22
de
proflctica.
-a mitad del valor
•
%ototerapia.
•
E)anguineotrans
para •
e)anguineotrans
•
usi(n. @ayor
gramos.
a
la
divisi(n del peso sobre
usi(n.
22
ejemplo?
&22
gramos 1 22 S &. •
:ualquier
valor
que sea mayor o igual •
D.
En
recién
nacido a término.
•
a
*
miligramos 3. #iperbilirrubinemi a mayor de 0.&
•
Eval6e
si
recibiendo
est
L A T A N O E N A I C I R E T C I
miligramos
3
lactancia
después de las 0C
materna.
horas y antes del quinto
día
•
de
i recibe lactancia materna
nacido.
y
no
e)isten signos de
•
incompatibilidad
•
de
•
sanguíneo,
grupo
suspender
•
lactancia materna
•
y repetir valor a
•
las 0C horas, si •
reduce
•
•
confrma ictericia
#iperbilirrubinemi
por
a •
mayor
de
0.&
miligramos
3
•
#iperbilirrubinemi
'ncremento
de
es
de
o una caída del hematocrito
•
E)anguineotrans
•
E)anguineotrans usi(n.
•
menores de C23
•
usi(n.
hemoglobina de
E)anguineotrans
D
gramos. C.
"ost
•
iniciar
•
a
valores
•
&.+
•
miligramos1 hora
menor
bilirrubinas
usi(n.
ms de 2.&
o
de
ototerapia.
miligramos 3.
•
valor
mg.
a mayor de 02
•
i mayor
horas.
•
lactancia
materna.
antes de las 0C •
se
•
%ototerapia.
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e)anguineo transusi(n cualquier •
a edad
gestacional. &. "resencia de
$estar
un
ano)ia, inecci(n,
miligramo
del
hipoglicemia,
valor considerado
hipotermia,
para
hem(lisis,
e)anguineotrans
acidosis, difcultad
usi(n
por
cada
respiratoria.
uno
de
estos
•
•
la
actores,
para
calcular el valor para
realizar
e)anguineotrans usi(n. •
%=EN>E? ;uía prctica clínica para la atenci(n del recién nacido con ictericia. @insa 022B 78
•
LA MEDICIÓN Y EL SEGUIMIENTO DE LOS UMBRALES DE BILIRRUBINA DURANTE LA FOTOTERAPIA Al inicio de fototeraia •
En los bebés con una edad gestacional de D* semanas o ms cuya bilirrubina est en la categoría Tbilirrubina medici(n de repetici(n Uen la
•
tabla de umbral debe repetirse la medici(n de bilirrubina en O/0 horas. En los bebés con una edad gestacional de D* semanas o ms cuya bilirrubina est en el Tconsiderar la ototerapiaT en la tabla umbral debe repetirse la medici(n de bilirrubina en O horas, independientemente de
•
si o no, posteriormente, se ha iniciado la ototerapia. No utilice la ototerapia en los bebés cuyas bilirrubina no e)ceda los niveles de umbral de la ototerapia en los grfcos umbral.
7&8
• •
D!rante la fototeraia" •
$epita la medici(n sérica de bilirrubina C/O horas después de iniciar ototerapia
•
@edici(n de la bilirrubina sérica repita cada O/0 horas cuando el nivel de bilirrubina en suero es estable o disminuye.
•
7&8
L !etener la ototerapia bilirrubina sérica, una vez ha caído a un nivel de A al menos &2 micromoles 1 litro por debajo del umbral de la ototerapia. :ompruebe si hay rebote de la hiperbilirrubinemia signifcativa con una T medici(n de la bilirrubina sérica repetici(n de 0/* horas después de A suspender la ototerapia. -os bebés no necesariamente tienen que N permanecer en el hospital para que esto se haga. O &.C.D ignos de alarma? #ipo)emia, asf)ia, acidosis, insufciencia respiratoria, hipotermia, hipoalbuminemia 7VD g1dl8, hem(lisis, sepsis, E sustancias que compiten por la alb6mina, letargia o que la ictericia se N e)tienda ms all? !e la Iona ? entre 0C y C* horas de vida postnatal. !e la Iona 0? entre C* y B0 horas. A !e la Iona D? después de B0 horas. I &.C.C :riterios de 9lta C H :ondici(n estable del paciente y niveles de bilirrubinas en disminuci(n I y en rangos de seguridad. R &.C.& "ron(stico E !e acuerdo a los niveles de Filirrubina y del tiempo en que se inici( el T tratamiento. !e acuerdo a si el paciente es de alto o bajo riesgo. C I .. COMPLICACIONES S!#ender fototeraia
•
•
7&8
• •
• • • • • •
• • •
• •
• • • • •
78
7C8
-as complicaciones ms recuentes son? . Encealopatía hiperbilirrubinémica. 0. ordera neurosensorial. D. 9nemia tardía grave, hiporregenerativa. H %ototerapia? 9umento de pérdidas insensibles, deshidrataci(n, hipertermia, eritema t()ico, conjuntivitis, erosi(n de c(rnea, diarrea, síndrome del ni4o bronceado.
•
.%. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
!e reerencia? a establecimiento de salud ''/D, '''/, '''/0 si no hay posibilidad de e)anguinotransusi(n o se requiere otros estudios
diagn(sticos. !e contrarreerencia? al alta de hospitalizaci(n de neonatología, se citara al consultorio de pediatría del #$" para su primer control.
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
.". FLU#OGRAMA
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L A T A N O E N A I C I R E T C I
• •
•
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
. W ;uías de prctica clínica para la atenci(n del recién nacido? guía técnica 1 @inisterio de alud. !irecci(n ;eneral de alud de las "ersonas. Estrategia anitaria Nacional de alud e)ual y $eproductiva A -ima?
L A neonatal. ;uía de prctica clínica neonatología. !epartamento de T pediatría / servicio de neonatología. #ospital an Wosé. :allao A "er6. A 020. "g. C. D. ;uía de prctica clínica ictericia neonatal. ;uía de prctica clínica en N hospitalizaci(n neonatología. !epartamento de pediatría. #ospital de baja complejidad itarte. -ima A "er6. 02. "g. O. O C. 'ctericia neonatal. ;uías de "rctica :línica y "rocedimientos del ervicio de Neonatología. #ospital @aría 9u)iliadora. !irecci(n de alud '' -ima E ur. @insa "er6. 02. "g. C*. &. Neonatal jaundice. :linical ;uideline N':E may 022. $oyal :ollege o N Gbstetricians and ;ynaecologists. A I C I VII. ANE#OS R E T C I @inisterio de aludP 022B. 9tenci(n del recién nacido con ictericia. 7*8
CO p.P ilus. 0. ;uía de prctica clínica para la atenci(n del recién nacido con ictericia
• • •
%igura 2? Ionas de 5ramer. %=EN>E? ;uía prctica clínica para la atenci(n del recién nacido con ictericia. @insa 022B •
•
78
%igura 20? Ionas de 5ramer %=EN>E? ;uía prctica clínica para la atenci(n del recién nacido con ictericia. @insa 022B •
•
78 •
N&
•
%=EN>E? ;uía prctica clínica para la atenci(n del recién nacido con ictericia. @insa 022B 78 •
L A T A N O E N A I C I R E T C I
•
%igura 2C? =mbral grfco de tratamiento para ictericia neonatal en $N D2 ss de edad •
gestacional. %=EN>E? Neonatal jaundice. ;uía N':E 022 7&8 •
•
•
%igura 2&? =mbral grfco de tratamiento para ictericia neonatal en $N D ss de edad gestacional. %=EN>E? Neonatal jaundice. ;uía N':E 022 7&8
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•
%igura 2O? =mbral grfco de tratamiento para ictericia neonatal en $N D0 ss de edad •
gestacional. %=EN>E? Neonatal jaundice. ;uía N':E 022 7&8 •
•
•
%igura 2B? =mbral grfco de tratamiento para ictericia neonatal en $N DD ss de edad gestacional. %=EN>E? Neonatal jaundice. ;uía N':E 022 7&8 •
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•
%igura 2*? =mbral grfco de tratamiento para ictericia neonatal en $N DC ss de edad gestacional. %=EN>E? Neonatal jaundice. ;uía N':E 022 7&8 • •
•
%igura 2+? =mbral grfco de tratamiento para ictericia neonatal en $N D& ss de edad •
gestacional. %=EN>E? Neonatal jaundice. ;uía N':E 022 7&8 •
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•
%igura 2? =mbral grfco de tratamiento para ictericia neonatal en $N DO ss de edad gestacional. %=EN>E? Neonatal jaundice. ;uía N':E 022 7&8
•
%igura ? =mbral grfco de tratamiento para ictericia neonatal en $N DB ss de edad •
gestacional. %=EN>E? Neonatal jaundice. ;uía N':E 022 7&8 •
•
L A T A N O E N A I C I R E T C I
•
%igura 0? =mbral grfco de tratamiento para ictericia neonatal en $N D* o ms •
semanas de edad gestacional. %=EN>E? Neonatal jaundice. ;uía N':E 022 7&8
