UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CAMPECHE FACULTAD DE ENFERMERÍA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
MATERIA: Enfermería infantil QUINTO
SEMESTRE GRUPO “B”
TAREA: PAE ICTERICIA NEONATAL
ALUMNO: JUAN CARLOS SANTOS CHAB GONGORA VASQUEZ JOHNY JAAZIEL
PROFESORA: Alina
SAN FRANCISCO DE CAMPECHE, CAMP. A 21 DE NOVIEMBRE DE 2013.
Introducción El Proceso de Atención de Enfermería es una valiosa herramienta en el desempeño del profesional de enfermería, ya que permite brindar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática para obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y/o la comunidad con el fin de planear, ejecutar y evaluar las intervenciones de enfermería. De acuerdo con lo anterior se aplico una cédula de valoración (basada en el modelo científico de Dorotea Orem) a un recién nacido con ictericia para identificar cuales son los factores de causales y de riesgo afectan su estado de salud y así poder brindar una atención personalizada que ayudará a evitar mayores complicaciones. En base a la información recolectada se realizaron diagnósticos de enfermería que permitieron realizar un plan de cuidados exclusivo y específico de acuerdo a las necesidades de un lactante/neonato.
1 Justificación El presente trabajo es de suma importancia ya que, las complicaciones de la ictericia neonatal causan daños irreversibles (encefalopatías). Es por ello que se realizó una valoración apoyada en las pruebas de laboratorio para la realización del plan de cuidados con las intervenciones correspondientes y más adecuadas con respecto a la edad del paciente.
2 Objetivos General:
Identificar posibles factores de riesgo que empeoren el estado de salud del paciente, corrigiéndolos en base intervenciones enfermeras, brindando una mejor calidad de vida.
Específicos:
1. Elaborar diagnósticos de enfermería. 2. Realizar un plan de cuidados acorde a las necesidades del paciente. 3. Evaluar los resultados obtenidos del plan de cuidados.
3 Marco teórico La Ictericia es un signo clínico caracterizado por la pigmentación amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre. La mayor parte de las veces es un hecho fisiológico, causado por una hiperbilirrubinemia indirecta como respuesta a una inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina, que desaparece antes del mes de edad. Es además uno de los fenómenos clínicos más frecuente durante el periodo neonatal y es la causa más común de reinternación a las salas de cuidados neonatales durante las primeras dos semanas de vida, para recibir terapia. Fisiopatología El recién nacido en general tiene una predisposición a la producción excesiva de bilirrubina debido a que posee un número mayor de glóbulos rojos cuyo tiempo de vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya están envejecidos y en proceso de destrucción; además que el sistema enzimático del hígado es insuficiente para la captación y conjugación adecuadas. La ingesta oral está disminuida los primeros días, existe una disminución de la flora y de la motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulación entero-hepática. Finalmente, al nacimiento el neonato está expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formación de bilirrubina. Presentación Clínica La bilirrubina es visible con niveles séricos superiores a 4-5 mg/dL. Es necesario evaluar la ictericia neonatal con el niño completamente desnudo y en un ambiente bien iluminado, es difícil reconocerla en neonatos de piel oscura, por lo que se recomienda presionar la superficie cutánea. Diagnóstico El diagnóstico del RN ictérico se basa en: • Interrogatorio • Examen Clínico
• Laboratorio
Interrogatorio: Investigar sobre Antecedentes de ictericia y anemia crónica familiar, 4 Drogas tomadas durante el embarazo. Antecedentes perinatales: buscar datos correspondientes al embarazo y el parto (parto traumático, fórceps, ginecorragía del 3er. trimestre, inducción con oxitocina). Examen Clínico: La presencia de la coloración ictérica de la piel puede ser el único signo clínico. Su aparición sigue, en general, una distribución céfalo-caudal. Laboratorio: Existen exámenes básicos que contribuirán a realizar el diagnóstico fisiopatológico:
Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa. Prueba de Coombs Directa e Indirecta. Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada. Recuentos de Reticulocitos.
Ictericia fisiológica La mayoría de los RN desarrolla niveles de bilirrubina sérica no conjugada superiores a 2 mg/dl durante la primera semana de vida. Este valor crece normalmente en los RN a término hasta un promedio de 6-8 mg/dl a los tres días de vida y disminuye a menos de 1,5mg/dl al décimo día en RN normales. Esta ictericia fisiológica, monosintomática, benigna y autolimitada, tiene unos límites tanto temporales como en valores absolutos. Sus características: Aparición a partir del 2º día. Cifras máximas de bilirrubina inferiores a: 1. 13 mg/dl en RN a término alimentados con leche de fórmula. 2. 17 mg/dl en RN a término alimentados con leche materna. 3. 15 mg/dl en RN pretérmino alimentados con leche de fórmula.
Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa <1.5 mg/dl). El incremento diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl.
Duración inferior a: 1. Una semana en RN a término. 2. Dos semana en RN pretérmino.
5 Factores de riesgo Existen factores cuya presencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia: • Alimentación por seno materno. • Pérdida de peso (más de 5%). • Sexo masculino. • Edad gestacional < 35 semanas. • Diabetes materna. • Hematomas. • Raza.
Ictericia patológica A diferencia de la ictericia transitoria fisiológica, la patológica necesita una evaluación y seguimiento para tomar las medidas necesarias y evitar su incremento y probable neurotoxicidad. Se acepta como hiperbilirrubinemia patológica, cuando se comprueban los siguientes parámetros.
Ictericia presente las primeras 24 horas de vida. Ictericia presente por más de 7 días en el neonato a término o más de 14 días en el prematuro. Incremento de la bilirrubina sérica más de 5 mg/dL por día. Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dL o más del 20% de la bilirrubina sérica total. Bilirrubina total mayor de 15mg/dL en el neonato a término.
Las causas: AUMENTO PATOLOGICO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA
Enfermedad Hemolítica: la gran mayoría causadas por incompatibilidad sanguínea materno-fetal (ABO o Rh).
Otras causas son: Anomalías en la morfología del eritrocito: esferocitosis familiar, Déficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa (G-6-PD), los cuales disminuyen la vida media de los eritrocitos. 6
Hematomas y Hemorragias: un ejemplo de estos son los Cefalohematomas, cuya reabsorción aumenta la oferta de bilirrubina. Incremento en la Reabsorción Intestinal: en condiciones patológicas, la mayor actividad del circuito enterohepático produce un aumento de la oferta de bilirrubina al hígado, como sucede en el retraso en la alimentación gástrica en los RN enfermos.
DISMINUCIÓN PATOLÓGICA DE LA ELIMINACIÓN
Defectos Enzimáticos Congénitos: déficit enzima G-6-PD: Síndrome de Crigler-Najjar:
• Tipo I: déficit total. • Tipo II: déficit parcial, pronóstico menos severo que responde al tratamiento con
Fenobarbital.
Ictericia Acolúrica Familiar Transitoria:
(Síndrome de Lucey-Driscoll). Se presentan en RN cuyas madres son portadoras de un factor inhibitorio en el suero que impide la conjugación de la bilirrubina.
Tratamiento Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes: Fototerapia Exanguinotransfusión Terapia Farmacológica
Fototerapia: es la elección terapéutica más difundida para el tratamiento de la ictericia neonatal. Su administración reduce el uso de la exanguinotransfusión y sus riesgos. Mecanismo de acción: 1. Foto oxidación: destrucción física de la bilirrubina, en productos más pequeños y polares para ser excretados.
2. Foto isomerización: es la vía principal de excreción, en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación espacial (Lumibilirrubina). 7 Recomendaciones: -
El
RN
debe
estar desnudo,
exponiendo
toda
su
piel
a
la
luz.
Se recomienda no interrumpir la lactancia, para compensar el aumento de las pérdidas insensibles de agua, que se producen al estar expuesto a la fototerapia. -
Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos dañinos sobre la retina.
-
Realizar control térmico, sobrecalentamiento. -
ya que es común que los niños hagan
. Colocar la luz a una distancia de 50 cm de la piel. Exanguinotransfusión: Mecanismo de acción: se basa en la remoción mecánica de sangre del RN por sangre de un donador. Principales efectos: - Remover Anticuerpos. - Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolíticas (especialmente en la Incompatibilidad Rh). Bilirrubina del compartimiento intravascular. - Sustraer Indicaciones: Se reserva en especial para el tratamiento de las enfermedades hemolíticas severas, cuando la administración intensiva de la Fototerapia no ha resultado eficaz para evitar que la bilirrubina sérica ascienda a valores que actualmente se consideran de riesgo de encefalopatía bilirrubínica. Niveles de Bilirrubina en recién nacido a término
Edad (hrs)
Considerar Fototerapia
Fototerapia
Exanguinotransfusión
≤ 24
---
---
---
25 – 48
≥ 12*
≥ 15*
≥ 20*
49 – 72
≥ 15*
≥ 18*
≥ 25*
> 72
≥ 17*
≥ 20*
≥ 25*
8 Niveles de Bilirrubina en recién nacido pre término
Edad (hrs)
Considerar Fototerapia Fototerapia
Exanguinotransfusión
< 24
---
---
---
25 – 48
≥ 10*
≥ 12*
≥ 20*
49 – 72
≥ 12*
≥ 15*
≥ 20*
> 72
≥ 15*
≥ 17*
≥ 20*
Complicaciones: Kernicterus: Es una complicación neurológica grave causada por la elevación de los niveles normales de bilirrubina en la sangre del neonato. Se debe a la acción directa de la bilirrubina indirecta sobre el sistema nervioso central, inhibiendo procesos bioquímicos, como la fosforilación oxidativa de las mitocondrias y la síntesis proteica.
Secuelas
Anomalías del tono muscular: - Hipertonía mixta - Hipotonía Ataxia (alteraciones del equilibrio)
Trastornos motores: corea, atetosis, temblores.
Déficit intelectual.
Alteraciones del carácter.
Alteraciones sensoriales, visuales y sordera.
9 ETAPA DE VALORACIÒN Cédula de valoración. A) FACTORES BASICOS CONDICIONANTES Nombre: Reyes Díaz No. De Cam: 1
Edad: 4/30. Neonato Servicios: Observaciones pediátricas
Sexo: (H) (M): Hombre 1.- ORIENTACIÓN SOCIOCULTURAL: 2.- ESTADO DE DESARROLLO: Neonato 3.- FACTORES DEL SISTEMA FAMILIAR 4.- FACTORES AMBIENTALES: 5.- DISPONIBILIDAD Y ADECUACIÓN DE LOS RECURSOS: 6.- PATRONES DE VIDA. 7.- ESTADO DE SALUD: 8.- FACTORES DEL SISTEMA DE UIDADO DE SALUD:
B) REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL. I.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE. Tiene problemas para respirar (No) II.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA. Tipo de Líquidos que consume: Fórmula láctea Cantidad que consume en 24 hrs: 150 mL. III.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS: No. De comidas al día: 1 ( ) 2 ( ) 3 () 4 (x) 5 ( ) Lactancia administrada con biberón por el personal de enfermería.
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IV.- PROVISIÓN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACIÓN Y EXCRECIÓN: Frecuencia de eliminación intestinal 24 hrs: -1 () 1-2 ( ) +2(x) Características: Formada () Semiformada (x) liquida ( ) dura ( ) Eliminación vesical No En 24 hrs. 1-3 ( ) 4-7( ) +8(x) V.- MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO: ¿Cuantas horas duerme? 8/10 hrs. VI. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD E INTERACCIÓN HUMANA. Se encuentra en un cubículo aislado, bajo supervisión. VII. PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO. CARACTERISTICAS DEL RECIÉN NACIDO: Tipo de parto: P. Fisiológico Apgar inmediato: 5/7
Apgar 5 min: 8/9
S.D.G X Capurro: 34 semanas Somatometría: Peso: 2.425kg. Talla: 36 cm Signos vitales: Temperatura corporal: 36.3ºC Pulso: 135 x’ Respiración: 48 x’ Tensión Arterial Sistólica: 70mmHg. Tensión Arterial Diastólica: 45mmHg. Tensión arterial media: (53) ¿Presento alteraciones al nacer? (No) Características físicas y neurológicas del RN a la exploración céfalo-caudal.
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Piel: Se nota ictericia, la piel es muy delgada, casi transparente, con presencia de lanugo. Cabeza: Asimétrica y de formación irregular por falta de movilización. Fontanelas: 1. Anterior varía en tamaño, es de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente deprimida. 2. Posterior es pequeña de forma triangular. Cara: Acné miliar, blancas y diminutas que parecen granos Ojos: Cerrados, párpados edematosos. Oídos: Parte superior del pabellón auricular se observa alineada con el canto externo del ojo, simétricos. Nariz: Sin alteraciones, simétrica y permeable. Boca: Mucosas orales semihidratadas, labios integro y paladar íntegros, encías sin anomalías.
Tórax: Ligero tiraje intercostal, al oscultarse, Campos pulmonares ventilados con una sibilancia, el ápex se encuentra lateral a la línea media clavicular izquierda en el 4 espacio intercostal. Abdomen: Depresible a la palpación, cordón umbilical ligado con 2 venas y una arteria. Miembros pélvicos: Ausentes de anomalías, íntegros. Genitales: micro pene, testículos descendidos, saco escrotal con ligeras arrugas. Ano: Permeable, evacuante. Reflejos arcaicos: Presentes (moro, búsqueda, succión, plantar y palmar). Normal ( ) Anormal (x)
12 Específico: COLOR AMARILLENTO DE LA PIEL; Pruebas sanguíneas. Bilirrubina directa 2.58 mg/dL Bilirrubina indirecta 2.77 mg/dL Bilirrubina total 5.35mg/dL VIII. PROMOCION DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO AL POTENCIAL HUMANO, LAS LIMITACIONES HUMANAS CONOCIDAS Y EL DESEO HUMANO DE SER NORMAL. C) REQUISITOS DE AUTOCUIDADO ANTE DESVIACIONES A LA SALUD. DATOS SIGNIFICATIVOS
Tipo de parto: P. Fisiológico Apgar inmediato: 5/7
FACTORES DATOS PARA BASÌCOS OBTENER CONDICIONANTES DIAGNÒSTICO DE ENFERMERÌA S.D.G X Capurro: Dx. Ictericia 34 semanas neonatal. Edad: 4/30
Color amarillo de piel,
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES CONDESVIACIÓN PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR
Apgar 5 min: 8/9 Somatometría: Peso: 2.425kg. Talla: 36 cm Signos vitales: Temperatura corporal: 36.3ºC Pulso: 135 x’ Respiración: 48 x
Sexo: Masculino Bilirrubina directa 2.58 mg/dL Bilirrubina indirecta 2.77 mg/dL Bilirrubina total 5.35mg/dL
apoyado en las pruebas de laboratorio
HUMANO.
MANTENIMIENTO Dx. DE UN APORTE Interrupción de SUFICIENTE DE la lactancia. ALIMENTOS El paciente se encuentra aislado
Tensión Arterial Sistólica: 70mmHg. Tensión Arterial Diastólica:45mmHg. 13
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DIAGNOSTICO: Ictericia neonatal r/c dificultad para hacer la transición a la vida extrauterina m/p piel amarillo-naranja DEFINICIÓN: Coloración amarillo-naranja de la piel y membranas mucosas del neonato Sujeto: que aparece a las 24 horas de vida como resultado de la presencia de la bilirrubina Juicio: conjugada en sangre. Localización: Edad: DOMINIO: 2 nutrición CLASE: 4 Metabolismo Tiempo: Estado: RESULTADO ESPERADO: Adaptación del recién nacido DEFINICI N: Respuesta adaptativa al entorno extrauterino INDICADORES 1
Coloración cutánea
2
Concentración de bilirrubina
3
INTERVENCIÒN: Fototerapia; neonato
Individuo Alterado Piel Neonato Agudo Real
CLASE: Crecimiento/desarrollo
DOMINIO: Salud funcional ESCALA Desviación grave del rango Desviación sustancial del rango Desviación moderada del rango Desviación leve del rango Sin desviación del rango
Inicial
Esperada
Final
3
4
4
3
4
4
CLASE: Cuidados de un nuevo bebé
DOMINIO: Familia
DEFINICIÓN: uso de luz para disminuir los niveles de bilirrubina en neonatos ACTIVIDADES 1
Observar signos de ictericia
2
Solicitar niveles de bilirrubina
3 Aplicar protección para los ojos (parches, antifaces, etc.) 4
Observar presencia de signos de deshidratación
5
Vigilar de manera constante los signos vitales
Resultados Obtenidos:
FUNDAMENTACIÓN Valorar los signos y síntomas marcará el tipo de terapia correspondiente. Los resultados de las pruebas de laboratorio apoyaran el uso de la fototerapia como tratamiento o determinaran el uso de otro tipo de terapia. El uso de protección disminuirá el riesgo de daño a la retina ocular. La valoración correcta asegura un equilibrio electrolítico que mantendrá la homeostasis del paciente. La valoración correcta asegura homeostasis del paciente.
El uso de la Fototerapia y los cuidados brindados al paciente dieron como resultado una mejoría que fue observable en el camb io de coloración de la piel y en los niveles de bilirrubina en las pruebas de laboratorio siguientes.
15 DIAGNOSTICO: Interrupción de la lactancia materna r/c enfermedad del niño m/p separación madre-hijo Sujeto: Individuo DEFINICIÓN: Interrupción del a continuidad del proceso de la lactancia materna debido Juicio: Interrumpido a la incapacidad o inconveniencia de poner al niño en el pecho para que mame. Localización: Cenestésico Edad: Neonato DOMINIO: 7 Rol/Relaciones CLASE: 3 Desempeño del rol Tiempo: Agudo Estado: Real RESULTADO ESPERADO: Lactancia materna: Destete DOMINIO: Salud fisiológica DEFINICIÓN: Interrupción progresiva de la lactancia materna de un lactante/niño pequeño INDICADORES ESCALA Inadecuado 1 Sustitución de la leche materna con otros líquidos Ligeramente inadecuado Moderadamente inadecuado 2 Contacto y atención adicionales durante el destete Levemente inadecuado Completamente adecuado 3
INTERVENCIÒN: Alimentación
DOMINIO: fisiológico básico
CLASE: Nutrición Esperada
Final
3
4
5
4
4
5
CLASE: facilitación de los autocuidados
DEFINICIÓN: Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no puede hacerlo por si mismo. ACTIVIDADES
Inicial
FUNDAMENTACIÓN
15 DIAGNOSTICO: Interrupción de la lactancia materna r/c enfermedad del niño m/p separación madre-hijo Sujeto: Individuo DEFINICIÓN: Interrupción del a continuidad del proceso de la lactancia materna debido Juicio: Interrumpido a la incapacidad o inconveniencia de poner al niño en el pecho para que mame. Localización: Cenestésico Edad: Neonato DOMINIO: 7 Rol/Relaciones CLASE: 3 Desempeño del rol Tiempo: Agudo Estado: Real RESULTADO ESPERADO: Lactancia materna: Destete DOMINIO: Salud fisiológica DEFINICIÓN: Interrupción progresiva de la lactancia materna de un lactante/niño pequeño INDICADORES ESCALA Inadecuado 1 Sustitución de la leche materna con otros líquidos Ligeramente inadecuado Moderadamente inadecuado 2 Contacto y atención adicionales durante el destete Levemente inadecuado Completamente adecuado 3
INTERVENCIÒN: Alimentación
DOMINIO: fisiológico básico
CLASE: Nutrición Inicial
Esperada
Final
3
4
5
4
4
5
CLASE: facilitación de los autocuidados
DEFINICIÓN: Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no puede hacerlo por si mismo. 1
Prestar atención al paciente durante la alimentación.
2
Realizar la alimentación sin prisas y lentamente.
3
Mantener en posición recta con cabeza y cuello ligeramente flexionados hacia fuera.
4
Comprobar que no queden restos de alimento al final de la comida.
FUNDAMENTACIÓN La concentración durante la ingesta del paciente aminora riesgos por descuido El neonato necesita recibir lentamente el alimento ya que debido a su edad no ha desarrollado la coordinación entre la succión, deglución y respiración. Dar posición al neonato facilitara la deglución evitando el riesgo de asfixia. Mantener una limpieza adecuada del paciente evitara molestias e incomodidad en el paciente
5
Registrar el número y la cantidad de la ingesta.
Mantener un control de las ingestas y l a cantidad nos asegura que el paciente este recibiendo un aporte calórico y electrolítico suficiente.
ACTIVIDADES
Resultados Obtenidos:
La adaptación del neonato a la fórmula láctea resulto adecuada mejorando así el indicador de sus escalas, continuo bajo observación con los cuidados de enfermería.
Evaluación 1. ¿La recolección de datos le permitió la elaboración de los diagnósticos de enfermería? R= Sí aunque mínima fue le información recabada pues la edad del paciente impide una comunicación verbal con la que exprese sus necesidades. 2. ¿Existieron obstáculos para la ejecución del plan de cuidados? R= No 3. ¿Hubo necesidad de modificar el plan de cuidados?
Evaluación 1. ¿La recolección de datos le permitió la elaboración de los diagnósticos de enfermería? R= Sí aunque mínima fue le información recabada pues la edad del paciente impide una comunicación verbal con la que exprese sus necesidades. 2. ¿Existieron obstáculos para la ejecución del plan de cuidados? R= No 3. ¿Hubo necesidad de modificar el plan de cuidados? R= No 4. ¿Logro los resultados esperados? R= Si, las intervenciones fueron las adecuadas y se logro el resultado esperado 5. ¿Las bases teórico metodológicas son suficientes para la aplicación del proceso de enfermería? R= Sí porque el modelo de Orem abarca con los requisitos universales todos los campos y necesidades de un paciente. 6. ¿Se logro que el paciente interactuara durante el proceso de atención de Enfermería? R= Sí 7. ¿En cual de las etapas encontró dificultad para su aplicación? R= No hubo mayor dificultad, las intervenciones fueron realizadas sin contratiempos.
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Bibliografía 1. Ladwig, P.W. Enfermería Maternal y del Recién Nacido. McGraw Hill – Interamericana 5taedicion. (2005). México. pp. 770 -780 2. Miranda. B Manual de Procedimientos Básicos De Enfermería Fundamentos de Enfermería (2000). México. pp.100 -103 3. Scientific Electronic Library Online http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v44n1/v44n1a07.pdf 4. Revista Médica Universidad Nacional del Nordeste http://med.unne.edu.ar/revista/revista151/3_151.pdf
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