INTRODUCCION La llegada de un nuevo ser implica a la enfermera poner en práctica una serie de cuidados para determinar su estado de salud mediante la valoración que se le realiza. Es importante señalar que el PAE PAE tiene un enfoque holístico, iopsicosocial ! espiritual como los efectos de los mismos sore el funcionamiento de la persona como ser individualizado. El uso de enfoque por dominios facilita realizar una valoración integral " sistematizada permitiendo identificar dominios funcionales " disfuncionales que constitu"en de los diagnósticos de enfermería. El presente proceso de enfermería se ha aplicado a un #$P% de &' semanas de gestación, parto normal normal en el (.).% con diagnostico medico* medico* ictericia neonatal. neonatal.
OBJETIVOS GENERAL: )rindar )rindar cuidados cuidados mediante mediante el proceso proceso de enfermería enfermería en un #$ con diagnosti diagnostico co icte icteri rici cia a neon neonat atal al masc mascul ulin ino o de &' sema semana nas. s. $aci $acido do por por part parto o norm normal al , en el (+P-%AL )ELE$ E %#/0-LL+ con 12 días de nacido, realizando un plan de cuidados cuidados
preventi preventivos vos estandariz estandarizados ados para detectar detectar necesida necesidades des que pongan en
riesgo su salud. ESPECIFICOS:
•
-dentificar necesidades necesidades en el #$. +rganizar diagnósticos de enfermería para la elaoración de cuidados a un
•
#$. A"udar al me3oramiento de la salud del #$, lograr la prevención, el
•
mantenimiento de las capacidades e4istentes " restaurar el ma"or grado de función posile.
PRESENTACION DEL CASO CLINICO
#eci5n nacido pre t5rmino de &' semanas de gestación, AE6, hospitalizado en neonatología 7-ntermedio ---8 con diagnóstico medico* ictericia neonatal. Al e4amen físico se encontró activo, presentó piel ictericia79:9998, mucosas hidratas, hidratas, fontanelas fontanelas normotens normotensas, as, pupilas pupilas isocórica isocóricass " fotoreactiv fotoreactivas, as, fosas nasales permeales, adomen lando, con presencia de vía perif5rica en el miemro -nferior izquierdo, genitales íntegros. ;E-A A$%#+P+;E%#-
.'?1 @g %alla = 'cm Perimetro cefalico= &?cm -6$+ B-%ALE* •
%E;PE#A%/#A* &C.?D <
•
.<* ?'F4G
•
.#* C1 4G
I.
ETAPA:
VALORACION
APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL RECIEN NACIDO 1.- DATOS DE IDENTIFICACION: NOMBRE: S.P ETAPA DE VIDA: RECIEN NACIDO EDAD: 05 días FECA DE NACIMIENTO: 15!11!"01# SE$O: MASCULINO DIRECCION: M%.E LT.1 - CENTRO POBLADO SANTA ROSA INSTITUCION: OSPITAL BELEN SERVICIO: INTERMEDIO III PROCEDENCIA: TRUJILLO FUENTE DE INFORMACION: ISTORIA CLINICA DIAGNOSTICO: ICTERICIA NEONATAL
VALORACION POR DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Los datos fueron otenidos mediante la (-%+#-A
DOMINIO ": NUTRICION Peso al nacer= >.'?1 @g %alla = 'cm Alimentación* Lactancia materna. #eci5n nacido recie lactancia materna además se evidencia uena coordinación de succión " deglución.
DOMINIO &: ELIMINACION #eci5n nacido de 12 días, usa pañal desechale. El patrón haitual de deposiciones en el #$ es de & veces al día. Eliminación urinaria* (aitualmente es de ' veces al día, con camio de pañal de ' veces al día previa limpieza. u flu3o urinario es de características normales " de cantidad regular.
DOMINIO #: ACTIVIDAD ' REPOSO .< = ?'F HI J .# = C1 HI El reci5n nacido se encuentra en el servicio de -$%E#;-+ ---, en posición decKito dorsal para evaluación, se evidencia respiraciones rítmicas, predominantemente adominal, fosas nasales permeales.
DOMINIO 5: PERCEPCION ! COGNICION En el #eci5n nacido se evalKa refle3os, se encuentra tranquilo " al escuchar sonido fuerte se alerta. El #$ se encuentra en la fase sensorial o motora 7e3ercicios refle3os " movimientos espontáneos8. Presenta uen refle3o de succión " deglución, la cual se evidencia con el uen agarre de succión, despierto, alerta a cualquier sonido pero no presenta llanto al ser evaluado.
DOMINIO (: AUTOPERCEPCION En la entrevista, mediante la historia clínica se evidencia que es el segundo hi3o, por lo tanto la madre "a tiene conocimientos previos en el cuidado de su ee.
DOMINIO ): ROL - RELACIONES Binculación afectiva* reciió contacto piel a piel al nacer.
DOMINIO *: SE$UALIDAD e4o de su reci5n nacido definido, es masculino, a la evaluación se encuentra en uen estado de higiene, genitales íntegros. Ano permeale.
DOMINIO +: AFRONTAMIENTO , TOLERANCIA AL ESTRS
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES u religión es católica
DOMINIO 11: SEGURIDAD ' PROTECCION #$ en uen estado de limpieza, presenta su piel sonrosada, ligera ictericia en piel, adomen, muslo, cicatriz umilical sin signos de inflamación en uen estado de higiene.
DOMINIO 1": CONFORT Al ser evaluado 5l ee $+ llora, duerme durante el día.
DOMINIO 1&: CRECIMIENTO ' DESARROLLO
u edad gestacional fue de &' semanas considerado reci5n nacida pre t5rmino, el peso del ee es de >.'?1 g, con una talla 'cm P.< &? cm
EXAMEN FISICO
APARENCIA GENERAL: #eci5n nacido pre t5rmino con &' semanas, adecuado para su edad gestacional. $acido por parto normal. %iene 12 días de edad, piel sonrosada ictericia 79:9998, activo, normo t5rmico, mucosas hidratadas, posición decKito dorsal al e4amen, reacciona a estímulos.
1.- SIGNOS VITALES:
TEMPERATURA: &(.1 C F.C: 1#*/ F.R: (0 /
".- MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
PESO:".#10 G TALLA: #) 23.
&.- PIEL: onrosada, ictericia 79:9998 suave, delicada normo t5rmica, con uena hidratación " limpieza, con llenado capilar normal, se evidencia millium en dorso nasal en poca cantidad, presencia de mancha mongólica en región sacra.
#.- CABE%A:
im5trica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, sin lesiones en el cráneo, caello con uena implantación, de color negro, delgado " suave. Presencia de las dos fontanelas, la fontanela anterior es de forma romoide " la posterior es triangular amas fontanelas son landas planas " firmes.
5.- CARA: e forma redonda, sim5trica, no presenta lesiones ni cicatrices, volumen proporcional al resto del cuerpo.
(.- OJOS: im5tricos, ce3as notorias, ovaladas, movimientos oculares normales, pupilas isocóricas " fotorreactivas, párpados con uena oclusión e integridad, rima palperal conservada en amos o3os. #egular implantación de pestañas, permeailidad e integridad del aparato lacrimal, ligero estraismo en o3o izquierdo.
).- OIDOS: Amos paellones auriculares íntegros, ligeramente implantados, proporcionales al resto del cuerpo.
sim5tricos,
ien
*.- NARI%: im5trica, taique nasal normal, tamaño proporcional a la cara, fosas nasales permeales, temperatura igual al resto del cuerpo, respira espontáneamente.
+.- CAVIDAD ORAL: )oca pequeña con presencia de las perlas de Epstein, e oserva laios hidratados, ro3izos e íntegros, mucosas orales rosadas, hKmedas e integras, presencia de salivación, lengua móvil integra con uen refle3o de succión " deglución, paladar integro.
10.-CUELLO:
11.- TORA$: im5trico, e4pandile, piel integra, temperatura uniforme, no dolor a la palpación, clavículas intactas movimientos respiratorios sim5tricos. recuencia cardiaca de ?'2 por minuto, ruidos auscultados normales, respiración torácica de 22 por minuto.
1".-ABDOMEN: Adomen lando, deprecile, distendido. A la auscultación se escuchan ruidos intestinales, omligo centrado, limpio " sin signos o síntomas de infección, con temperatura adecuada. in Presencia de lunares. 1&.- GENITALES MASCULINOS e oserva escroto pendular, con pequeñas arrugas que están curiendo el saco, testículos palpales, descendidos, se oserva prepucio se encuentra adherido al glande, meato urinario pequeño, no se evidencia sangrado u otro signo anormal.
1#.- MUSCULO ES4UELETICO: Presenta simetría en homros, clavícula. #ealiza movimientos normales acorde. Presenta contracción muscular, presenta sensiilidad, temperatura conservada " piel integra.
15.- ESPALDA: $eonato presenta columna en posición central se fle4iona con facilidad, sim5trica, al e4amen reacciona al estímulo, se evidencia mancha mongólica en zona sacra.
1(.- SISTEMA NERVIOSO: #eci5n nacido despierto fi3a la mirada, con movimientos de e4tremidades, gira ligeramente la caeza " ha" presencia del refle3o de Ksqueda, de moro, de succión, de presión " el refle3o plantar.
III - ETAPA DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO ": N678289 C;as<: 3<6a=>;8s3> DATO SIGNIFICATIVO:
R<28? a28d> P7< 6?738> d< &# s<3aas d< @d> d< ada6a289 a ;a 8da 6a;: 11.1* ANALISIS La edad gestacional se refiere a la edad de un emrión, un feto o un reci5n nacido desde el primer día de la Kltima regla. Es un sistema estandarizado para cuantificar la progresión del emarazo " comienza apro4imadamente dos semanas antes de la fertilización. /n reci5n nacido pre t5rmino, es aquel que nace menos de las & semanas de gestación. /na vez producido el parto, el reci5n nacido tiene que adaptarse a la vida e4trauterina dependiendo de la edad gestacional, esto se da por diversas causas, una de ellas es la prematuridad, esto como consecuencia conlleva a que el reci5n nacido como consecuencia presente complicaciones durante su proceso de adaptación. La ictericia es un signo clínico que puede corresponder a una gran variedad de enfermedades en el reci5n nacido con o sin otros signos acompañantes " puede ser la manifestación de la hiperilirruinemia. La ictericia es la coloración amarilla de la piel, resultado del incremento en la ilirruina. La ilirruina total es la cominación de la ilirruina con3ugada " no con3ugada, en los neonatos la ilirruina total s5rica está casi totalmente compuesta por ilirruina indirecta o no con3ugada " unida a proteínas de la sangre, particularmente a la alumina. En el caso de #$ en estudio, pre t5rmino de &' semanas de gestación, con ilirruina total aumentada de ??.?F, presenta ictericia neonatal. Es por ello que conclu"o en el siguiente diagnóstico*
I26<7828a <>a6a; R!C RN 7< 6?738> <>a6> 68<< d882;6ad a7a a2<7 ;a 67as8289 a ;a 8da
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 11: S<@78dad ! 7>6<2289 C;as<: ;a6a;. =8;877=8a 6>6a;: 11.1* ANALISIS: La ictericia es un signo clínico que puede corresponder a una gran variedad de enfermedades en el reci5n nacido con o sin otros signos acompañantes " puede ser la manifestación de la hiperilirruinemia. La ictericia es la coloración amarilla de la piel, resultado del incremento en la ilirruina. La ilirruina total es la cominación de la ilirruina con3ugada " no con3ugada, en los neonatos la ilirruina total s5rica está casi totalmente compuesta por ilirruina indirecta o no con3ugada " unida a proteínas de la sangre, particularmente a la alumina. La ilirruina no con3ugada entra al te3ido encefálico como ilirruina lire cuando se e4cede la capacidad fi3adora de la sangre o ien por la competencia de otros compuestos por los sitios de unión* como algunos fármacos del tipo de las sulfonamidas. En algunos casos puede atravesar la arrera hemato encefálica unida a la alumina, o en condiciones de ruptura de dicha arrera por diversas circunstancias como la prematuridad, favoreciendo la presencia de encefalopatía por hiperilirruinemia. Es por eso que un lactante con ictericia tiene el riesgo de desarrollar ernicterus* que es la lesión cereral grave deido al depósito de la ilirruina sin con3ugar en las c5lulas cererales cuando la concentración de esta alcanza niveles tó4icos.
RIESGO DE LESION POR ERNICTERUS R!C ICTERICIA.
D>388>: 11: s<@78dad ! 7>6<2289 C;as<: 0(. T<73>77<@;a289. Da6>s s8@882a68>s •
#$P% %*&C.?
ANLISIS DE LOS DATOS Los reci5n nacidos son vulnerales a las p5rdidas de calor " se les dee mantener en un amiente que les prote3a del frio. La temperatura ideal es el amiente t5rmico neutro que es el que le permite a un reci5n nacido mantener su temperatura corporal normal con un menor índice de producción de calor, " con un menor esfuerzo posile para conservar su energía 7calor8.como se puede evidenciar en la haitación del reci5n nacido haía presencia de corrientes de aire " por lo cual está e4puesto a presentar una temperatura por dea3o de los valores normales. La temperatura corporal del reci5n nacido osila entre &C.C d< 8>6<738a R!C 2a3=8> d< 6<3<7a67a <67< <; 3 3a6<7> <; 7 Ha3=8<6< 78>
III - ETAPA PLANIFICACION
DOMINIO
DIAGNÓSTICO RIESGO
OBJETIVO
INTERVENCIÓN
DE
;onitorización de PACIENTE signos vitales DOMINIO 11: LESION POR RECIEN s<@78dad ! ERNICTERUS NACIDO NO 7>6<2289 PRESENTARA C;as<: ;
FUNDAMENT on indicadore el estado fisio órganos vitales 7
valorar el estado de conciencia
Evaluar actividad de #$
es importa estado de c valorar el conciencia p neurológico
El tipo de activ muestre com activo evidenc del daño neuro
E; d83<67> <8d<28a daK Va;>7a289 8;as
d<
Es 83>76a6 Ea;a7 <a;a289 <7>;9@82> d<; 3828>sa 8K>: 7s> d< s<2a7 8>a2688dad a;@ 7>=;<
;<6a7@8a 2>;s8>
> d7a6< 2>3;<6>. s8s6<3a <7 >2as8>a7 7< d;;> 28>a38< 8K>.
Laad> d< 3a>s a6.
Las 3a>s 6a26> 2> 8 2a68dad d< > <7s>as 6a @?73< a ;aa ;as 3a> 6a26> d87<2 >67a <7s>a 8d87<26a3<6 s<7828
R 6?282a 2>77d8<6< a L>s 7>2s s<; ;a ía <78?782a d< <67ada a
H.E$E#;E#-A
+)0E%-B+
I26<7828a <>a6a; R!C RN paciente 7< 6?738> <>a6> 68<< d882;6ad a7a a2<7 presentara ;a 67as8289 a ;a 8da ictericia
-$%E#BE$<-+$E E E$E#;E#-A
no
-
;onitorizar niveles de ilirruina
-
horas.
para
proteger
d
E
/$
complicaciones.
-A6$+%-<+
+)0E%-B+
+)0E%-B+
-$%E#BE$<-+$E
E
6E$E#AL
EPE<--<+
E$E#;E#OA
E$E#;E#OA
R8
d<
8>6<738a
R!C
2a3=8>
d<
Estalecer la
#$
temperatura
mantendrá
6<3<7a67a
corporal normal
niveles
<67< <; 3
del
adecuados
3a6<7>
con a"uda del
de
7
personal
temperatura
Ha3=8<6< 7í>
salud
<;
neonato de
durante turno
c
e
hasta que se estailice.
p
Aplicar
medidas
físicas
7arigar
-nstruir a la madre en los cuidados "
el con
medios
el vestido del reci5n nacido.
Es
hipotermia7 cianosis escalofríos8
mantas, pañales, ropa , colchas, etc.8
utilización de
Evitar ropas que causen perdida de calor 7polar8
s d e A"
l Ev
físicos,
la
a"uda
del
personal
de
salud.
+servar signos " síntomas de
p Pa
p .
IV - ETAPA EJECUCION
Las a2688dads d8a@9s682>s 8d<6882ad>s <7> 7 < 2<6a <; d<7<2> ;a 78a28dad d<; <>a6>. S< 7das ;as 86<7<28> d< ;>s a67>s 2>6ad> así 2> <; a>> d<; <7s>a; d< sa;d 7 < s 7<2<7a289 67a.
V - ETAPA S< <a;9 2ada as< d<; 7>2 d< <<73<7ía d>d< s< >=6> ;>s s8@8<6s: VALORACION: Pa7a ;a 7<2>;<2289 d< da6>s s< 68;89 ;as s8@8<6 3?6>d>s: >=s<7a289 ;a 8s6>78a 2;í82a. DIAGNOSTICOS: C> ;>s da6>s >=6<8d>s d< ;a a;>7a289 7 >7 d>388>s a;6<7ad>s 7 <; a;8s8s < 86<77<6a289 d< ;>s 38s3>s s<@ ;a =8=;8>@7aía 2>77d8<6<. F8a;3<6< s< <;a=>7a7> ;>s d8a@9s682>s d< <<73<7ía 78>78ad> s<@ ;as <2a6>. S< 68;89 2>3> ada d8a@>s682a d< <<73<7ía ;a NANDA. PLANIFICACION: S< 78a289 d< ;>s d8a@9s682>s d< <<73<7ía s< d<6<738a7> ;>s >=<68>s 2> ;a 8a;8dad d< sa68sa2<7 ;as <27ad> ;a d< 28dad> =asad>s < 78288>s 28<6í82>s. EJECUCION: La 3a>7ía d< ;as a228> 23;87 @7a28as a ;a 86<7a2289 d<; <7s>a; d< sa;d d<; >s>2>38>. Las a228> =asadas < da3<6> 28<6í82> s8 d<a7 d< ;ad> <; as<26> 3a86a78> s s< 23;8<7> < )0Q.
EVALUACION: S< ;;<9 a 2a=> < 2ada > d< ;as <6aas d<; 7>2 d< <<73<7ía < >73a s83;6 <; 8 d< as<@7a7 ;a sa68sa2289 d< ;as <2 <2 7s 7s >=<68>s >73;ad>s < ;a =as< d< ;a < a;6> >72<6a<.
REFERENCIAS BIBIOGRAFICAS
DUGAS B. H1+*(. T7a6ad> d< <<73<7ía 72682a. # 78a; 86<7a3<782aa M2 G7a 8;;. M?/82>. D8a@9s682>s d< <<73<7ía NANDA "00+ , "011. as8s6<28a d< <<73 <>a6>;>@ía DODIGO: (10.)&( T )# 66:!!.s;8ds-d<-<<73<7a-a;-7<28a28d>->73a; 66:!!.s;8d2*/8>!7>2-d<-a6<28>-d<-<<73<78a<-<>a6>;>@8a
