“ENFERMERIA EN SALUD DEL NIÑO”
ATENCION DEL RECIÉN NACIDO CON ICTERICIA PATOLOGICA PRESENTADO POR: Srta. Yanett Sonia Quispe Garay
INCIDENCIA DE ICTERICIA •
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65% de los RN en los primeros días de vida. 6,5% RNAT presentan Bi > 12,9mg/dl. 3% RNAT Bi > 15mg/dl. 10-20% de los < de 2500g Bi > 15 mg/dl.
INCIDENCIA DE ICTERICIA •
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65% de los RN en los primeros días de vida. 6,5% RNAT presentan Bi > 12,9mg/dl. 3% RNAT Bi > 15mg/dl. 10-20% de los < de 2500g Bi > 15 mg/dl.
VALORACIÓN •
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ICTERICIA PATOLOGICA: La ictericia es un concepto clínico que se aplica a la coloración amarillenta de piel y mucosas debido a la alta tasa de bilirrubina circulante. HIPERBILIRRUBINEMIA: es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a la normalidad. Ictericia = expresión clínica de hiperbilirrubinemia. Aparece cuando se superan los 5mg/dl.
VALORACIÓN FACTORES DE RIESGO: RIESGO: Existen factores cuya presencia incrementa el
riesgo de hiperbilirrub hiperbilirrubinemia inemia: – – – – – – – – – – – –
Drogas tomadas durante el embarazo Antecedentes Anteceden tes ictericia hermanos Antecedentes Anteceden tes anemia hemolítica familiar Embarazo y parto: parto traumático Edad gestacional < 35 semanas. Diabetes materna. Grupo y RH: padre y madre Bajo peso al nacimiento Alimentación a pecho (Madre Rh(-) y RN Rh(+)) Hipotermia – Frío Macrosomía Sexo Sex o masculino.
VALORACIÓN MANIFESTACIONES CLINICAS: Coloración amarillenta de la piel. Pérdida de peso, hidratación. Lesiones cutáneas, colecciones hemáticas. Orina colúrica y heces a cólicas: ictericia obstructiva. Pigmentación amarilla de mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre. (difícil de detectar en niños de piel oscura). –
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Coloración amarillenta de la esclerótica. Coloración amarillenta de encías Diferencia de color entre el rostro y las extremidades inferiores .
DIAGNÓSTICO ANALISIS: FISOPATOLOGIA: El recién nacido en general tiene una predisposición a la producción excesiva de bilirrubina debido a que posee: Cuadro # 1. Factores que predisponen a la hiperbilirrubinemia neonatal Mayor número de eritrocitos Menor sobrevida del glóbulo rojo Eritrocitos envejecidos en proceso de destrucción Ingesta oral disminuida, y escasa flora intestinal (mayor circulación entero-hepática) Insuficiente funcionalidad hepática • • •
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DIAGNÓSTICO ANALISIS:FISOPATOLOGIA BILIRRUBINA :
Es un pigmento con una estructura plana o lineal, esto le permite comportarse como una sustancia lipofilica que atraviesa las membranas celulares de múltiples órganos.
PRODUCCIÓN PROBLEMA 1: AUMENTO DE LA PRODUCCION DE BILIRRUBINA. •
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Deriva de la degradación del grupo Hem, cuya mayor fuente es la hemoglobina eritocitaria. La destrucción de los glóbulos rojos aporta el 75 % de la bilirrubina producida diariamente . Por cada gramo de hemoglobina que el organismo destruye se forman 35mg. de bilirrubina que deben ser eliminados. El 25 % restante es aportado por la eritropoyesis inefectiva (glóbulos rojos. que se destruyen y no pasan a la circulación.)
DISTRIBUCION
DIAGNÓSTICO ANALISIS:FISOPATOLOGIA TRANSPORTE Y CAPTACION HEPATICA PROBLEMA 2: LIMITACIONES EN LA CAPTACION Y CONJUGACION •
La bilirrubina circula en el plasma unida a la albúmina para llegar al hígado.
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Es captada por el hepatocito por dos proteínas Y - Z .
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La bilirrubina unida a la albúmina se llama BILIRRUBINA INDIRECTA O NO CONJUGADA
CONJUGACION El proceso enzimático de glucuronización, permite ser excretada por la bilis para su eliminación final como BILIRRUBINA DIRECTA O CONJUGADA
TRANSPORTE INTESTINAL PROBLEMA3: AUMENTO DE LA REABSORCION INTESTINAL BNC. O IND. •
Conjugada llega al intestino eliminándose como estercobilina por la materia fecal.
TEORÍA DE LA ABUELA
CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA Ictericia Patológica
Ictericia Fisiológica Aparece
En las primeras 24 hrs.
Después de las 24 hrs.
Tipos Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta Hiperbilirrubinemia no conjugada o directa
Bilirrubina sérica no excede de 12 mg/dl en el RN a término y 10 mg/dl en el RN pre-término
ICTERICIA FISIOLÓGICA (NEONATAL)
BI Cordón Umbilical 1-3mg/dL Aumenta a un ritmo < 5mg/dL/24 horas. 2-3 veces mayor que adultos.
2do-3er día
2do-4to día
5to-7mo día
Visible
Nivel máximo: 5-6mg/dL
Disminuye < 2mg/dL
CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLÓGICA Se considera cuando su momento de aparición, su duración, y las determinaciones seriadas de las concentraciones séricas de bilirrubina difieren notablemente de las observadas en la ictericia fisiológica. Bilirrubina no conjugada – Riesgo de Neurotoxicidad. Factores de riesgo. BS > 18mg/dL
- Ictericia Fisiológica exagerada. - Hiperbilirrubinemia del RN.
CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA IMPORTANCIA
Elevada incidencia de ictericia nuclear.
BS > 20mg/dL en RN a término. Neonatos Bajo Peso: Ictericia nuclear 10-12mg/dL Asfixia Síndrome de distrés respiratorio Hipoglucemia Sepsis Hemorragias intraventriculares Meningitis Recién Nacido Inmadurez = > Riesgo ictericia nuclear.
CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA ICTERICIA SECUNDARIA A LACTANCIA NATURAL Aumento bilirrubina no conjugada 4to-7mo días.
Concentración Máxima 10-27 mg/dL Tercera semana
Desciende gradualmente. Persiste 3-10 semanas.
5-b-pregnano-3ª 20-b-diol Beta Glucoronidasa Ácidos grasos de cadena larga
Interrupción de lactancia.
Inhiben competitivamente la actividad conjugadora de
CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA ICTERICIA NUCLEAR (KERNICTERUS) Síndrome neurológico secundario a la acumulación de bilirrubina no conjugada en las células cerebrales. Valor indeterminado: Tiempo y concentración 20mg/dL
BI – Liposoluble Difusión: Captación por albúmina. Aumenta bilirrubina libre en plasma. Deterioro barrera – Atraviesa.
CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA 2-5 Días – 7 días (RNPT)
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Ictericia extrema Ausencia del reflejo de sobresalto Alimentación o succión deficiente (débil) Somnolencia extrema (letargo)
Disminución de reflejos tendinosos. Dificultad respiratoria. • •
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Hipoacusia de alta frecuencia Trastorno de movimiento Convulsiones.
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Llanto chillón Espalda arqueada con cuello muy extendido hacia atrás Abombamiento de fontanela. Contracciones faciales y de extremidades.
ENFERMEDAD HEMOLITICA INCOMPATIBILIDAD GRUPO ABO / RH INCOMPATIBILIDAD ABO 2/3 casos Madre OIV y RN AII o BIII A-B o B-A prácticamente inexistente Forma leve TRATAMIENTO Fototerapia: < 24 hrs Bb no conjugada > 14mg/dl a 48hr Bb no conjugada > 15mg/dla 72 hr Exanguineotransfusión (ET) • • •
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ENFERMEDAD HEMOLITICA INCOMPATIBILIDAD GRUPO ABO / RH INCOMPATIBILIDAD RH 1/3 casos Madre Rh(-) y RN Rh(+) Forma grave TRATAMIENTO Exanguineotransfusión (ET) Precoz: Hb cordón < 12g/dL, Bb total cordón > 5mg/dLy Tardía: Bbtotal > 20mg/dLo • • •
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↑Bb total > 1mg/dL/h •
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Fototerapia (posterior a ET): Bb conjugada < 4mg/dLy Hb> 14g/Dl Inmunoglobulinas EV –
Frena ascenso y reduce
DIAGNÓSTICO: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA • • • •
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Bb total y Bb no conjugada Proteínas totales Albúmina Hemograma(microesferocitos máximo 5%) Recuento reticulocitos(máximo 6%) Grupo y RH (materno y RN) Test Coombs indirecto y directo Sedimento Orina URC: ITU puede cursar con colestasia VDRL PCR Hemocultivo
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA •
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Bb total y Bb conjugada (> 2mg/Dl o > 15% del total) GGTP ECO Abdominal Cintigrama biliar CPER Colangio resonancia Sonda duodenal Biopsia Hepática
EVALUACIÓN CLÍNICA
EVALUACION CLINICA ANAMNESIS Grupo y RH: padre y madre Antecedentes ictericia hermanos Antecedentes anemia hemolítica familiar Embarazo y parto: partotraumático Alimentación Precisar momento aparición ictericia y velocidad ascenso Bb • •
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EVALUACIÓN CLÍNICA Hiperbilirrubinemia Indirecta
Hiperbilirrubinemia Directa
Caracteriza Pigmentación amarillo claro de piel y mucosas
Caracteriza Pigmentación amarillo Parduzco o verdínico
ZONAS DE KRAMER Zona ictérica
Bilirrubina esperable
I
Cara
<5 mg/dl
II
Tórax
5 - 12 mg/dl
III
Abdomen / muslos
8 – 16 mg/dl
IV
Piernas
10 - 18 mg/dl
V
Pies
> 15 mg/dl
ZONAS DE KRAMER: Progresión ictericia
TRATAMIENTO Fototerapia 1.-Eficacia: • •
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Tipo de luz: intensidad, espectro Distancia a la que se coloca del niño (30-40cm) Área expuesta Tiempo exposición (habitualmente no menos de 18 –24h)
2.-Efectos secundarios: •
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Pérdida de agua, sobre todo el RNPT. Sobrecalentamiento. Conjuntivitis, ulceras. Eritrodermia. Afectivo: separación de la madre
3.-Blanqueala piel :
En tiempo relativamente corto ( 12h )
TRATAMIENTO Fototerapia RECOMENDACIONES •
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Colocar al RN a 20-30 cm de la Luminoterapia. Mantener protección plástica o acrílica Contar como mínimo con 6 focos Verificar que todos los focos funcionan. Evitar “focoterapia”. Medir periódicamente la eficacia de los focos. Exponer la mayor superficie corporal a la luz. Continuar en lo posible la
TRATAMIENTO Exanguinotransfusión 1. TIPOS SANGRE Rh: OIV Rh(-) ABO: OIV y Rh compatible 2. PREPARACION Fresca (minimiza pérdida factores coagulación y plaquetas ) Citrada Heparinizada 3. ADMINISTRACION Dosis: 180mL/kg Duración: 1 –1½h Vía: Vena umbilical (aporte) / Arteria umbilical (desecho) 4. INTERRUPCION Muy irritable Desaturación importante Arritmia Apnea o cianosis • •
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COMPLICACIONES Vasculares: embolias, trombosis, ECN Cardiacas: arritmias, sobrecarga volumen, PCR Metabólicas: hiperK+, hiperNa+, acidosis, hipoglicemia Hemorragias: sobre heparinización, trombocitopenia Infecciones: bacterianas, virales •
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TRATAMIENTO Exanguinotransfusión
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RN bajo radiador para mantenerlo caliente. Se cateteriza la vena umbilical Se conecta el catéter a un equipo de exanguinotransfusión a través de tubos que van hacia un recipiente de desecho y hacia una bolsa de sangre donada. Éstas se conectan por medio de una válvula de paso de cuatro vías, a la cual también se une la jeringa utilizada para extraer y reemplazar la sangre del niño. Lentamente, se extrae la sangre del niño y se inyecta el plasma o sangre fresca precalentada. Después de la transfusión, dejar un catéter umbilical, por sise necesite
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO A 1g de albúmina se unen 8.2 mg de bilirrubina
Administración de albúmina sin sodio 1g/kg Incrementa eliminación de bilirrubina Antes de exanguinotransfusión Gluconato de Calcio – Aplicación durante exanguinotransfusion.
Favorece la conjugación y la excreción de bilirrubina. Limita desarrollo de Ictericia Fisiológica Madre: Niño:
90mg/24 horas antes del parto. 10mg/kg/24horas , al nacer.
Reduce niveles de bilirrubina. COMPLICACIÓN: Eritema transitorio (fototerapia)
Inhibe la conversión de la biliverdina en bilirrubina por mediación de la
INMUNOGLOBULINAS
MANEJO HIPERBILIRRUBINEMIA
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA CUIDADOS PRIMARIOS
RN con ictericia > de 24 hrs
SI Evaluación Clínica Céfalo caudal Se extiende más allá: De la zona 1: entre 24 y 48 hrs de vida postnatal De la zona 2: entre 48 y 72 hrs. De la zona 3: después de las 72 hrs.
NO Alta y evaluación
CUIDADOS BÁSICOS Y ESENCIALES Búsqueda de otros signos y síntomas Bilirrubina total y fraccionada Hematocrito Test de Coombs directo
Hiperbilirrubina Directa
Exámenes auxiliares para Diagnóstico etiológico
Fototerapia y/o exanguino transfusión (según edad y peso)
Hiperbilirrubina Indirecta
CUIDADOS INTENSIVOS Manejo en nivel especializado para diagnóstico Etiológico y tratamiento
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA REEMERGENCIA •
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Confianza exagerada en la evaluación visual Apoyo insuficiente e incorrecto a la lactancia materna Falta de seguimiento y evaluación apropiada Desinterés del personal de salud Información inadecuada a los padres y no respuesta a sus preguntas Manejo de la ictericia
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Restar importancia a la ictericia presente en las primeras 24 horas No reconocer la ictericia clínica y documentar su severidad antes del alta No evaluar los factores de riesgo No aplicar estrategias preventivas para evitar la hiperbilirrubinemia severa No ofrecer tratamiento
PLANEAMIENTO Diagnóstico de Enfermería Alto riesgo de lesión neurológica R/C niveles elevados de bilirrubina en sangre.
Objetivos Contribuir a disminuir los niveles elevados de bilirrubina en sangre
Intervención de Enfermería Evaluar factores de riesgo. Control de funciones vitales. Valorar la escala de glasgow. Valorar los resultados de laboratorio: hemograma, Hb, Hcto, bilirrubina total y fraccionada (directa e indirecta) incompatibilidad sanguínea, etc. Adjuntar y registrar los resultados en la historia clínica. Comunicar al pediatra los resultados de laboratorio. Colaborar en los procedimientos a realizar (fototerapia), si el nivel de bilirrubina supera valores normales. Si el nivel de bilirrubina persiste alto 20mg/dl se realizara exsanguÍneo transfusión. Observar signos y síntomas
Indicador evaluativo Funciones vitales dentro de los valores normales. Bilirrubina dentro de los valores normales. Glasgow normal.
PLANEAMIENTO Diagnóstico de Enfermería
Objetivos
Alto riesgo de Contribuir a lesión ocular por evitar daño en la efecto secundario retina. R/C el tratamiento de fototerapia.
Intervención de Enfermería Cubrir los ojos con lentes oscuros con el fin de evitar posibles daños en la retina. Controlar que la venda usado como protector ocular no se desplace. Limpieza ocular con suero fisiológico y gasas estériles. Examinar ambos ojos en busca de signos de conjuntivitis y realizar anotaciones de enfermería. La fuente de luz debe colocarse a una distancia no mayor de 30 a 40 cm. Apagar la fototerapia y retirar el protector ocular para amamantar al niño. Solicitar bilirrubina de control durante el tratamiento con fototerapia. Suspender la fototerapia cuando la bilirrubina ha descendido 2 mg/dl o más por debajo del nivel con el que se inició.
PLANEAMIENTO Diagnóstico de Enfermería
Objetivos
Alteración de la Contribuir a perfusión tisular corregir la anemia. R/C el intercambio de sangre (exnaguíneo transfusión).
Intervención de Enfermería
Control de funciones vitales. Preparar al paciente: NPO, lavado gástrico. Verificar el buen estado del equipo de transfusión, la sangre a administrar en cuanto a grupo, factor, fecha de extracción y el volumen a administrar. Aplicar fototerapia con tiempo. Vigilar el volumen de sangre administrada, mediante regulación de goteo.
PLANEAMIENTO Diagnóstico de Enfermería
Alteración de las evacuaciones intestinales R/C el tratamiento de fototerapia.
Objetivos
Contribuir a normalizar las evacuaciones intestinales.
Intervención de Enfermería
Alimentar con lactancia materna a libre demanda. Control de peso diario. Realizar balance hidroelectrolítico estricto. Control de eliminación y diuresis. Observar características y consistencia de las deposiciones. Educara los padres sobre el cuidado durante el proceso. Realizar una adecuada hidratación con dextrosa según sea necesario.
PLANEAMIENTO Diagnóstico de Enfermería
Alto riesgo de infección R/C trastornos de la integridad de piel y mucosas debido a la deficiencia inmunitaria del recién nacido.
Objetivos
Contribuir a disminuir el riesgo de infección.
Intervención de Enfermería
Control de funciones vitales enfatizando la temperatura cada 2 horas. Administrar antibióticos según indicación médica. Aplicar medidas de bioseguridad para todos los procedimientos invasivos. Mantener al recién nacido en lugares donde no hayan pacientes infectados o potencialmente infectados. Reducir al mínimo el manipuleo innecesario del recién nacido.
PLANEAMIENTO Diagnóstico de Enfermería
Lactancia materna ineficaz relacionado con la separación madre-hijo
Objetivos
Contribuir a la permanencia de la lactancia materna efectiva.
Intervención de Enfermería
Orientar a la madre la importancia de la lactancia materna cada 2 – 3 horas durante este proceso. Proporcionar a la madre la oportunidad de la permanencia con el recién nacido para la lactancia materna.
RECOMENDACIONES •
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Determinar nivel de bilirrubina en primeras 24 horas de vida. Reconocer la limitación de la evaluación visual (piel oscura). Interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad, riesgo de producir daño cerebral. Reconocer neonatos <38 semanas de gestación. Educar a padres antes del alta. La luz solar ayuda a descomponer la bilirrubina, de modo que el hígado pueda procesarla más fácilmente. (10min cerca a una ventana). Tratar cuando sea indicado, con fototerapia, recambio sanguíneo.
CONCLUSIONES •
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Han disminuido casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilización profiláctica de inmunoglobulina Anti-D. La administración de fototerapia ha disminuido la práctica de Exanguinotransfusión. Tanto la fototerapia como la Exanguinotransfusión, siguen siendo los pilares del tto. El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicación debido a ictericia temprana no detectada.
