L.E.O. KARLA IVETTE MENDOZA RAMÍREZ
SEPTIEMBRE 2008
Es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado de salud de un paciente. Se basa en un modelo estandarizado de registros de datos; debe permitir recoger toda la info inform rmac ació iónn de mane manera ra esqu esquem emát átic ica. a.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de antecedentes personales y familiares, los hábitos de éstos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.
También, incluye el proceso evolutivo, trat tratam amie ient ntoo y reha rehabbilita litaci ción ón.. La hist histor oria ia clíni línica ca no se limita a ser una narración o exposición de los hechos simplemente, sino que incluye una sección de documentos, procedimientos, info inform rmac acio ione ness y cons consen enti timi mien ento to info inform rmad ado. o. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal.
Ficha Ficha de identi identific ficaci ación ón..- nombre, edad, género,
fech echa de nacim acimiient ento, número de afi afiliac liaciión.
es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por la madre del recié reciénn nacid nacido. o. Anamnesis.-
a través de la inspección, palp palpaació ción, perc percuusió sión y auscu uscult ltaació ción al RN. RN.
ación n físi física ca..Explor ació
Explor ación ación com plementar ia.ia.-
pruebas o exámenes comp comple leme ment ntar ario ioss de labo labora rato tori rio, o, imág imágen enes es,, etc. etc.
Es importante evaluar en el interrogatorio todos aquellos factores que pueden influir en la evolución del neonato, los cuales se divid ividen en en: en: e P r regestaci gestacionales e P r renata natales anatales Intr anata P osnatales
Padres y hermanos. Escolaridad y condición socioeconómica de los padres. Habitación o vivienda. Estado nutricional de la madre antes del embarazo, así como los antecedentes de tabaquismo, alcoholismo u otras toxicomanías. Antecedentes patológicos relacionados, sobretodo de la madre. Antecedentes de partos, cesáreas, abortos.
y Rh de los padres. Control prenatal. Si la madre padeció rubeola durante el embarazo. Oligohidramnios o polihidramnios. Identificación de retardo intrauterino del crecimiento. Fármacos durante el embarazo.
Grupo
Luga Lugarr de naci nacimi mien entto. prematura de Ruptura membranas. de cordón umbilical, Prolapso plac placen enta ta prev previa ia.. de parto, duración del Tipo mismo, aplicación de fórceps, anal analge gesi siaa y anes aneste tesi sia. a. Condicio icione ness del líq íquuid idoo amn amnióti ióticco Con y plac placen enta ta..
APGAR SILLVERMAN CAPURRO Alimentación del neonato Inmunizaciones Exploración física Exploración complementaria
Peso. Talla. Perímetro cefálico. Perímetro torácico. Perímetro abdominal.
Color de la piel Fascies Movimientos anormales Tipo de sueño Lesiones dérmicas Postura Tipo de respiración Signos abdominales
Cabeza:
Presencia de cefalohematoma Capu Caputt succ succed edan aneum eum Tono de las fontanelas Separación de los huesos del cráneo
Ojos:
Conjuntivitis Cataratas Reflejos ´Muñecaµ Hipertelorismo
O r e j a s :
Implantación baja de pabellones auriculares. Exploración del conducto auditivo.
Nariz:
Aleteo nasal Secreción espesa y persistente No permeables
Boca:
Labio leporino o paladar hendido Presencia de dientes Lengua Micrognatia
Cuello:
Anomalías del músculo esternocleidomastoideo Tumoraciones
Tó rax:
Fractura de clavículas. Hipertrofia de las mamas y secreción láctea Pezones supernumerarios Deformidades de la parrilla costal
Abdomen:
Hepatomegalia Esplenomegalia Cordón umbilical Distensión Hernias
Pe l v i s :
Luxación congénita de cadera
Ge
itales:
Hipertrofia de clítoris Crecimiento peneano Hipospadias, hidrocele y criptorquidia Permeabilidad anal
Extremidades:
Tono muscular Movilidad Tamaño Polidactilia, sindactilia Parálisis del nervio braquial Pliegues y surcos en palmas y plantas Fracturas Pie equino varo