I.
I I. II I .
I,. I,.
Identitas pasien : Nama Usia Jenis Ke Kelamin Alamat )an((al masuk suk
: An. An. Abdullah Abdullah Maulana Ishaq : 9 bulan 13 hari : La Laki-laki : Jl. Imam !n"!l ## 1$$ : %&' k( : 9 -1-*$1'
Keluhan Utama: A +air se"ak % hari lalu Keluhan )a )ambahan: Muntah dan demam ia/a a/at pen pen/ /akit akit sek sekaran(: A +air se"ak % hari lalu. uan( air besar dirasakan sekitar 0- 2 sehari. ada tin"a& +airan lebih ban/ak daripada ampas& darah 4-5& lender 465. 7elain diare& keluhan lain /aitu muntah. Muntah seban/ak 1-* 2 sehari. Muntah berisi susu berarna putih dan tidak terdapat darah. Na8su makan "u(a dirasakan menurun. emam "u(a dirasakan naik turun. Namun demam tidak diukur. Ibu pasien lalu membaa anakn/a ke bidan kemudian diberikan !bat penurun panas& la+t! b dan pu/er. 7etelah itu& 3 hari kemudian& keluhan masih dirasakan sama dan tidak berkuran( sehin((a ibu pasien membaa pasien ke d!kter klinik dan diberikan !bat pra2i!n dr!ps& +e8i2ime s/rups dan la+t! b dilan"utkan. Namun setelah 3 hari kemudian& keluhan dirasakan tidak berkuran( dan ibu membaa pasien ke U#.
,.
ia/at pe pen/akit da dahulu: -ia/at aler(i disan(kal -ia/at !perasi disan(kal -ia/at pen/akit den(an keluhan serupa disan(kal -ia/at diraat di rumah sakit sebelumn/a disan(kal
,I .
ia/at Keluar(a:
,II. II. ,III ,III..
ia/a a/at Im Imunisasi: si: eme emeri riks ksaa aan n 8isi 8isik: k: Kepala : N!rm!se8ali& de8!rmitas 4-5 Mata : K!n"un(tia anemis 4-;-5& sklera ikterik 4-;-5& mata +ekun( +ekun( 46;65& air mata mata 46;65
)h!ra2 aru: I : (erak napas tampak simetris : (erak napas teraba simetris & stem 8remitus simetris : s!n!r pada kedua lapan( paru A : bun/i napas br!nk!esikuler 6;6& r!nkhi -;- & hee>in( -;Jantun(: I : i+tus +!rdis tidak terlihat : i+tus +!rdis teraba di I?7 I, linea mid+lai+ularis sinistra : batas "antun( dalam batas n!rmal A : bun/i "antun( I dan II re(uler& murmur 4-5& (all!p 4-5 Abd!men I : tampak +embun( : supel& hepar teraba * +m dibaah arkus +!stae : timpani& shi8tin( dullnes 4-5 A : bisin( usus 465 -% kali;menit un((un( : alignment ertebra baik @kstremitas : akral han(at& ?) * detik Kulit : tur(!r kulit baik& sian!sis 4-5& "aundi+e 4-5 #enitalia : testis 6;6
IB.
lab
9;1;*$1'
tan((al
B.
Assestment: Anak laki laki usia 9 bulan den(an : *$ k(& ) 11$ +m hari sakit ke-'& den(an dia(n!sa #@A den(an dehidrasi rin(an sedan(
BI.
)atalaksana U#: -L!adin( I,= L 1*$ ??;3$ menit ml;K( 4%* tetes;menit5
Ebserasi dalam ban(sal: )an((al 1$;1;*$1'
dilan"utkan den(an I,= L '$
kemudian bila sudah AK diturunkan men"adi 3$
tetes;menit -at dalam ban(sal -ra2i!n 7/r 32 C +th D0"am bila demam -?e8tria2!n *2*$$ m( -Eneti+ 321 m( - L->in+ 121 +th -L-bi! *2 1 sa+h BII.
=!ll! up tan((al 11;1;*$1'
Pendahuluan
iare adalah adan/a perubahan k!nsistensi pada tin"a sese!ran( men"adi lebih lembek atau +air /an( umumn/a ter"adi setidakn/a ti(a kali dalam *0 "am dan;atau terdapat penin(katan 8rekuensi buan( air besar dari biasan/a. 1 Falaupun demikian& perubahan pada k!nsistensi tin"a merupakan penilaian /an( lebih menandakan diare dibandin(kan den(an penin(katan 8rekuensi de8ekasi& terutama pada ba/i.* Menurut World Health Organization 4Fink untuk membantu pr!ses pen/embuhan diare.0 ada tahun *$1*& penan(anan diare sesuai standar di 8asilitas kesehatan sebesar 3%&%G den(an +apaian tertin((i di r!insi ali dan Nusa )en((ara )imur /an( masin(-masin( sebesar 1$$G. erdasarkan riskesdas tahun *$13& An(ka pemakaian !ralit dalam men(el!la diare pada penduduk Ind!nesia adalah 33&3 persen. ' Eralit mulai ditemukan se"ak tahun 190$-an !leh inisiati8 aniel
men/umban(kan peranan besar dalam menurunkan an(ka m!rtalitas pada ke"adian diare akut. 7e"ak saat itu larutan !ralit terus berkemban( hin((a saat ini ditemukan larutan !ralit den(an !sm!laritas rendah /an( sudah di(unakan di seluruh dunia. %
Penilaian derajat dehidrasi secara klinis Kemampuan klinisi untuk dapat men(enali tanda dehidrasi se+ara klinis merupakan hal /an(
palin( utama karena akan menuntun pada pemilihan terapi /an( tepat. eberapa kasus diare "u(a dapat men/ebabkan s/!k hip!!lemik sehin((a memerlukan tatalaksana emer(ensi /an( spesi8ik& !leh karena itu pentin( "u(a untuk men(enali tanda-tanda s/!k hip!!lemik disampin( dehidrasi pada diare. Klasi8ikasi diare berdasarkan dera"at dehidrasin/a menurut F
erlu disadari baha terdapat tanda dan (e"ala lain /an( "u(a dipakai !leh panduan lain dalam mendeteksi dehidrasi& antara lain: k!ndisi umum& urine output & penin(katan la"u nadi& kekuatan nadi& p!la pernapasan asid!sis& air mata berkuran(& 8!ntanel +ekun(& muk!sa kulit kerin(& aktu pen(isian kapiler meman"an(& ekstremitas teraba din(in& dan tekanan darah turun. Namun demikian& beberapa tanda dan (e"ala tersebut reliabilitasn/a "u(a masih memerlukan ka"ian ulan( karena serin( didapati kuran( men((ambarkan dehidrasi den(an dera"at /an( lebih rin(an. erdasarkan review sistematik didapatkan baha aktu pen(isian kapiler& tur(!r kulit& dan p!la napas /an( abn!rmal merupakan pemeriksaan 8isik /an( palin( baik dalam mendeteksi dehidrasi.*&
Tabel 1: Klasifikasi penilaian derajat dehidrasi berdasarkan tanda klinis oleh WHO 10,11
Keadaan u"u"
Diare tanpa
Diare dengan
Diare dengan
dehidrasi
dehidrasi ringan
dehidrasi berat
aik& sadar
sedang !ila terdapat dua tanda atau lebih #elisah& reel Lesu& lun(lai ; tidak
#ata Keinginan untuk
)idak +ekun( N!rmal& tidak ada
?ekun( In(in minum terus&
sadar ?ekun( Malas minum
"inu" Turgor
rasa haus Kembali se(era
ada rasa haus Kembali lambat
Kembali san(at lambat
7eba(ian besar anak den(an diare dapat dan seharusn/a bisa ditatalaksana di la/anan primer& namun kuran(n/a panduan untuk klinisi untuk men(identi8ikasi anak den(an dehidrasi /an( lebih berat men/ebabkan serin(kali tatalaksana /an( diberikan kuran( tepat. 1* Eleh karena sulitn/a penentuan dera"at dehidrasi se+ara !b"ekti8 dan tepat sesuai den(an de8isit +airan tubuh& maka dibuatlah sebuah pendekatan klinis /an( lebih sederhana !leh National Institute for Health and Clinical Excellence /NICE guideline tahun *$$9. asien akan diklasi8ikasikan men"adi: tidak ada dehidrasi& tampak klinis dehidrasi& dan tampak klinis s/!k 4tabel *5. en(an demikian maka klinisi han/a perlu mendeteksi adan/a tanda dan (e"ala dehidrasi se+ara klinis. en/ederhanaan skema ini tidak berarti semua dera"at dehidrasi disamakan& namun karena men(etahui adan/a kesulitan dalam penentuan dera"at
dehidrasi di lapan(an sehin((a skema disederhanakan. 7emakin ban/ak tanda dan (e"ala klinis dehidrasi /an( tampak& maka dera"at keparahan dehidrasi /an( dialami "u(a semakin berat. )u"uan akhir dari skema ini ialah pemilihan terapi +airan /an( akan diterapkan pada anak tersebut. Tabel $: Tanda dan gejala dehidrasi klinis dan s%ok& ' P()*)+KT) K(P-H) D(H*D-.* Dehidrasi Tanpa Tanda Klinis
)ampak baik
+ejala
7ia(a dan resp!nsi8 Urine Output n!rmal Farna kulit tidak berubah @kstremitas han(at 7ia(a dan resp!nsi8 Farna kulit tidak
Tanda
Ta"pak klinis dehidrasi
)ampak tidak sehat atau memburuk esp!nsi8 ter(an((u 4iritabel&
Ta"pak klinis s%ok
enurunan tin(kat
letar(i5 Urine Output menurun
kesadaran -
Farna kulit tidak berubah
Kulit pu+at atau mottled
@kstremitas han(at esp!nsi8 ter(an((u 4iritabel&
@kstremitas din(in enurunan tin(kat
letar(i5
kesadaran
berubah @kstremitas han(at Mata tidak +ekun( Membran muk!sa
Farna kulit tidak berubah
Kulit pu+at atau mottled
@kstremitas han(at Mata +ekun( Membran muk!sa kerin(
@kstremitasdin(in -
lembab
4ke+uali untuk perna8asan
-
4ke+uali setelah minum5 La"u nadi n!rmal !la pernapasan n!rmal en/ut nadi peri8er
mulut5 )akikardi )akipnea
)akikardi )akipnea
en/ut nadi n!rmal n!rmal Faktu pen(isian kapiler Faktu pen(isian kapiler
en/ut nadi melemah
n!rmal )ur(!r kulit n!rmal
n!rmal )ur(!r kulit berkuran(
)ekanan darah n!rmal
)ekanan darah n!rmal
meman"an(
Faktu pen(isian kapiler
dek!mpensata5
ada kel!mp!k dehidrasi klinis& terdapat spektrum dera"at keparahan dehidrasi /an( dinilai dari ban/akn/a tanda dan (e"ala /an( mun+ul. ada s/!k klinis& satu atau lebih (e"ala dan;atau tanda akan ditemukan pada pasien. )anda 4-5 menandakan baha 8itur klinis ini bukan indikasi spesi8ik untuk s/!k. )anda dan (e"ala den(an tanda baha/a45 menandakan baha anak memiliki risik! untuk men(alami pr!(resi men"adi s/!k. 9 enilaian tanda dan (e"ala s/!k hip!!lemik pada anak den(an diare merupakan sesuatu /an( san(at pentin( karena membutuhkan tatalaksana emer(ensi /an( spesi8ik den(an pemberian b!lus +airan intraena. asien den(an s/!k hip!!lemik umumn/a disampin( menun"ukkan mani8estasi klinis spesi8ik s/!k& "u(a menun"ukkan tanda dehidrasi. )umpan( tindih antara (e"ala dehidrasi dan s/!k serin( ter"adi dan serin(kali men"adi sulit dibedakan& terutama karena keduan/a berhubun(an den(an perubahan tin(kat kesadaran. ada dehidrasi& letar(i atau iritabel umumn/a lebih serin( ditemukan sedan(kan pada s/!k penurunan kesadaran akan ter"adi lebih berat. 7ama haln/a den(an penin(katan la"u nadi /an( dapat ter"adi pada dehidrasi maupun s/!k& namun pada s /!k penin(katan /an( ter"adi lebih si(ni8ikan. ada pasien anak /an( menun"ukkan tanda atau (e"ala dehidrasi den(an tanda baha/a45 pada kate(!ri tampak klinis dehidrasi& perlu diaspadai adan/a kemun(kinan pr!(resi men"adi s/!k. en(an demikian& pasien tersebut perlu mendapat pemantauan ketat untuk menilai adan/a perburukan. erdasarkan sebuah meta analisis /an( dilakukan tahun *$11 untuk menilai panduan (astr!enteritis akut ada anak& panduan /an( dikeluarkan !leh National Institute for Health and Clinical Excellence 4NI?@5 guideline tahun *$$9 merupakan panduan /an( palin( direk!mendasikan dibandin( panduan-panduan sebelumn/a. 9
Pada
tahun
2014,
European ociet! for "aediatric #astroenterolog!
Hepatolog! and Nutrition 4 E"#H$N 5 me(klasi8ikasikan dehidrasi menurut dera"at keparahann/a men"adi tanpa atau dehidrasi minimal& dehidrasi rin(an sedan(& dan dehidrasi berat /an( dinilai berdasarkan skala klinis dehidrasi 4Clinical %eh!dration cale ;?75. 7k!r $ menandakan tidak ada dehidrasi& sk!r 1-0 menandakan dehidrasi rin(an& dan sk!r - menandakan dehidrasi sedan(-berat.
Karakteristik Keadaan u"u"
Tabel /& .kala klinis dehidrasi D.2 pada anak 0 1 $ N!rmal
letar(i namun iritabel berkerin(at O k!ma #ata #e"bran "ukosa
N!rmal Lembab
bila disentuh 7edikit +ekun( Len(ket
lidah2 ir "ata
Ada
erkuran(
7an(at +ekun( Kerin( )idak ada
Terapi cairan pada diare
ehidrasi merupakan pen/ebab utama kematian pada ke"adian diare dan hal ini seharusn/a dapat di+e(ah den(an pemberian tatalaksana +airan /an( tepat untuk men((antikan de8isit +airan dan elektr!lit /an( ter"adi. Apabila dehidrasi sudah tampak se+ara klinis akibat ban/ak kehilan(an +airan karena diare 4dehidrasi primer5& maka rehidrasi perlu dilakukan. 7elain itu& setelah mendapat rehidrasi /an( +ukup& ada kemun(kinan untuk ter"adi dehidrasi rekuren 4dehidrasi sekunder5 dan tatalaksana +airan /an( tepat dapat men(uran(i ke"adian tersebut. 9 ada panduan sebelumn/a /an( diadaptasi dari F
Pencegahan dehidrasi
ada anak diare tanpa dehidrasi& maka tatalaksana /an( diberikan ialah:
•
)eruskan A7I atau susu /an( biasa diminum "ika sudah tidak men(k!nsumsi A7I erikan asupan +airan
•
lebih berisik! untuk men(alami dehidrasi 4tabel 05 erikan !ralit seba(ai tambahan +airan terutama pada anak-anak /an( lebih berisik!
• •
untuk men(alami dehidrasi.
Tabel 3& Kriteria anak %ang "e"iliki peningkatan risiko untuk "engala"i
dehidrasi&'
Anak 1 tahun& terutama berusia % bulan a/i den(an berat lahir rendah Anak /an( men(alami diare kali dala *0 "am terakhir Anak /an( belum diberikan;tidak dapat ment!leransi suplementasi +airan a/i /an( tidak la(i menerima A7I semen"ak sakit Anak malnutrisi
Tatalaksana dehidrasi
)atalaksana dehidrasi meliputi dua 8ase: rehidrasi dan rumatan. ada 8ase rehidrasi& de8isit +airan di(anti se+ara +epat 4dalam 3-0 "am5 dan status klinis hidrasi dinilai. ada 8ase rumatan& diberikan +airan dan kal!ri sesuai den(an kebutuhan rumatan. %
Terapi rehidrasi oral
)erapi rehidrasi !ral merupakan tatalaksana utama untuk semua anak den(an diare ke+uali terdapat indikasi pen((unaan +airan intraena. erdasarkan penelitian /an( membandin(kan terapi rehidrasi !ral dan intraena& didapatkan baha rehidrasi !ral memiliki durasi lama raat lebih sin(kat dan pada terapi rehidrasi intarena memiliki risik! phlebitis /an( lebih tin((i.13 @8ikasi terapi rehidrasi !ral dibandin(kan den(an terapi intraena pada dehidrasi berat "u(a sudah dibuktikan. *&9 )erdapat dua randomized controlled trial 4?)5 /an( men(ealuasi e8ekti8itas dan keamanan terapi rehidrasi !ral dibandin(kan den(an terapi +airan intarena pada anak den(an dehidrasi berat. ada ?) dari Iran& sebuah studi p!pulasi den(an "umlah sampel 0'$ anak 4usia 1-1 bulan5 den(an diare +air dan muntah serta menun"ukkan (e"ala dehidrasi berat 4kriteria F
• • • •
Eralit den(an !sm!laritas rendah 4*0$-*$ mEsm;l5 untuk terapi !ral rehidrasi erikan $ ml;k( untuk pen((anti de8isit +airan selama 0 "am erikan larutan !ralit serin( dan sedikit demi sedikit Lan"utkan suplemetasi den(an +airan /an( biasa dik!nsumsi !leh anak 4termasuk susu atau air& tapi bukan "us buah atau minuman bersida5 "ika a nak men!lak !ralit dan tidak
•
menun"ukkan tanda baha/a dehidrasi 4tabel *5. erikan larutan !ralit ia nasogastric tu&e 4N#)5 "ika anak tidak dapat minum atau
•
muntah persisten. antau resp!n terhadap terapi rehidrasi !ral den(an penilaian klinis berkala.
Terapi rehidrasi intra4ena
Falaupun seba(ian besar anak den(an dehidrasi berhasil ditatalaksana den(an terapi rehidrasi !ral& namun pada beberapa ke"adian& terapi rehidrasi +airan intraena men"adi pilihan terapi. Indikasi pen((unaan terapi rehidrasi intraena: •
7uspek atau sudah terk!n8irmasi s/!k
•
Anak den(an tanda baha/a 4tabel *5 /an( tidak menun"ukkan perbaikan setelah terapi rehidrasi !ral
•
Muntah persisten setelah pemberian larutan !ralit baik se+ara !ral maupun N#).
Terapi intra4ena pada pasien s%ok hipo4ole"ik
7ebelumn/a belum terdapat studi /an( memberikan bukti untuk memulai terapi rehidrasi intraena pada anak den(an dehidrasi. 7eluruh anak den(an s/!k hip!!lemik akibat dehidrasi memerlukan terapi rehidrasi intraena. asien den(an dehidrasi berat memiliki risik! untuk men(alami s/!k. 7eperti dibahas sebelumn/a baha mani8estasi klinis daripada s/!k dan dehidrasi serin(kali tumpan( tindih. Apabila terdapat kera(uan dalam membedakann/a& tatalaksana anak seba(ai pasien s/!k dan memerlukan terapi intraena. •
ada pasien den(an s/!k hip!!lemik akibat diare maka tatalaksana /an( diberikan ialah b!lus Na?L $.9G *$ ml;k(.
•
Jika setelah b!lus belum didapati perbaikan& maka dapat diberikan kembali b!lus kedua seban/ak *$ ml;k( sambil men+ari kemun(kinan pen/ebab s/!k selain hip!!lemia& misaln/a sepsis.
•
ertimban(kan untuk meru"uk ke "ediatric Intensive Care Unit 4I?U5 "ika anak tetap dalam k!ndisi s/!k setelah b!lus kedua.
•
7etelah s/!k teratasi setelah pemberian b!lus +airan& maka dapat memulai rehidrasi den(an terapi +airan intraena den(an menambahkan 1$$ ml;k( seba(ai pen((anti de8isit +airan ke dalam kebutuhan +airan rumatan dan pantau resp!n klinis /an( ter"adi.
Falaupun belum ada +ara /an( tepat untuk dapat men(etahui se+ara akurat de8isit +airan dan !lume +airan pen((anti /an( dibutuhkan& namun apabila sese!ran( sudah berada dalam stase s/!k hip!!lemik& maka !lume intraaskular sudah pasti menurun se+ara si(ni8ikan akibat kehilan(an +airan. Untuk dapat men+apai stase tersebut& setidakn/a anak tersebut sudah men(alami dehidrasi seban/ak minimal 1$G sebelumn/a& !leh karena itu anak tersebut perlu menerima 1$$ ml;k( +airan seba(ai pen((anti de8isit +airan /an( ter"adi setelah s/!k teratasi. Terapi intra4ena pada dehidrasi tanpa s%ok
Jika terapi rehidrasi intraena diperlukan pada anak diare den(an dehidrasi 4dan anak tidak menun"ukkan (e"ala hipernatremia5& maka: •
#unakan +airan is!t!nik seperti Na?l $.9G atau Na?l$.9G den(an (luk!sa G seba(ai +airan pen((anti de8isit dan rumatan.
•
ada anak den(an dehidrasi tanpa s/!k& maka tambahkan $ ml;k( seba(ai pen((anti de8isit +airan ke dalam kebutuhan +airan rumatan dan pantau resp!n klinis /an( ter"adi.
La"u rehidrasi terapi +airan intraena dilakukan se+ara +epat 4rapid reh!dration therap!5. en(an pemberian terapi rehidrasi se+ara +epat& maka per8usi (astr!intestinal akan menin(kat sehin((a terapi !ral dapat dimulai lebih +epat. 7elain itu terapi rehidrasi se+ara +epat "u(a dapat memperbaiki per8usi (in"al /an( dapat berpen(aruh pada keadaan asid!sis
dan (an((uan elektr!lit akibat dehidrasi. )erdapat beberapa rek!mendasi dalam menetapkan la"u ke+epatan rehidrasi misaln/a /an( diterapkan !leh F
terapi
+arian
rehidrasi
intraena
pada
anak
diare
den(an
dehidrasi.
European ociet! for "aediatric #astroenterolog! Hepatolog! and Nutrition 4 E"#H$N 5 men/ebutkan baha pada anak den(an dehidrasi berat /an( memerlukan terapi intraena& dapat diberikan terapi rehidrasi intraena se+ara +epat /aitu Na?l $.9G *$ ml;k(;"am selama *-0 "am dan untuk +airan rumatan men((unakan +airan /an( men(andun( de2tr!sa. * Kesi"pulan
ehidrasi merupakan k!mplikasi utama /an( men/umban( an(ka m!rtalitas tin((i pada diare /an( seharusn/a dapat di+e(ah den(an pemberian tatalaksana +airan /an( tepat. Namun& adan/a kesulitan dalam menentukan dera"at keparahan dehidrasi kadan(kala men/ebabkan terapi +airan /an( diberikan kuran( tepat. 7elain itu& tanda dan (e"ala dehidrasi /an( tumpan( tindih den(an s/!k hip!!lemik serin(kali menimbulkan k!ntr!ersi dalam penan(anan terapi +airan pada diare. Eleh karena itu& pentin( ba(i klinisi untuk dapat measpadai (e"ala dehidrasi den(an tanda baha/a karena memiliki kemun(kinan untuk men(alami pr!(resi men"adi s/!k. en(an demikian& terapi emer(ensi spesi8ik seba(ai penan(anan s/!k hip!!lemik "u(a dapat diberikan.
Daftar Pustaka
1 *
iarrh!eal disease =a+t sheet NP33$Q. F!rld ati!n. April *$13. etrieed 9 Jul/ *$10. #uarin! A& Ashkena>i 7& #endrel & ,e++hi! AL& 7hamir & 7>a"eska <. @ur!pean
7!+iet/
8!r
ediatri+
#astr!enter!l!(/&
and
Nutriti!n;@ur!pean 7!+iet/ 8!r ediatri+ In8e+ti!us iseases @iden+e-ased #uidelines 8!r the Mana(ement !8 A+ute #astr!enteritis in ?hildren in @ur!pe: 3
Update *$10. J#N *$10R 9415:13*-0* F!rld (astr!enter!l!(/ Er(anisati!n
4F#E5.
F!rld
(astr!enter!l!(/
Er(anisati!n (l!bal (uideline: a+ute diarrhea in adults and +hildren: a (l!bal perspe+tie. Milakee 4FI5: F!rld (astr!enter!l!(/ Er(anisati!n 4F#E5R *$1* =eb. *0p
0
United Nati!ns ?hildrenSs =und 4UNI?@=5. iarrh!ea remains a leadin( killer !8 /!un( +hildren& despite the aailabilit/ !8 a simple treatment s!luti!n TInternet. *$1%
Tupdated
*$1%
E+tR
+ited
*$1%
E+t
13
Aailable
8r!m:
http:;;data.uni+e8.!r(;t!pi+;+hild-health;diarrh!eal-disease; Kementerian Kesehatan. usat ata dan In8!rmasi r!8il Kesehatan Ind!nesia *$1*. Jakarta : Kementerian Kesehatan I. *$1*.
%
,illar #& 7autu ?& #ranad!s A. A+ute #astr!enteritis. ediatri+s in eie *$1*:0'-9
'
adan penelitian dan pen(emban(an kesehatan Kementerian Kesehatan i. iset
kesehatan dasar *$13. Jakarta : Kementerian Kesehatan I. *$13. Nati!nal ?!llab!ratin( ?entre 8!r F!menSs and ?hildrenSs
9
Mana(ement in ?hildren !un(er than ears. L!nd!n: ?E# ressR *$$9 Apr. er( J& er(er M. #uidelines !n a+ute (astr!enteritis in +hildren: a +riti+al appraisal !8 their qualit/ and applicability in primar/ +are. M? =am
ra+t. *$11R 1*: 130. 1$ epartemen Kesehatan epublik Ind!nesia. Lintas iare. Jakarta: Kementerian Kesehatan I. *$11. 11 F!rld ati!n. )he )reatment !8 diarrh!ea : a manual 8!r ph/si+ians and !ther seni!r health !rkers. 0th re. #enea: F!rld
and
?hildren
4AL7A?5:
a
pr!spe+tie +!h!rt
stud/. =amil/
ra+ti+e *$$R**405:3%'H' 13
+hildren. ?!+hrane atabase !8 7/stemati+ eies. *$$%R3:?$$039$. 7hari8i J& #haami =& N!r!u>i V& et al. Eral ersus intraen!us reh/drati!n therap/ in seere (astr!enteritis. Ar+hies !8 isease in ?hildh!!d. 19R%$:%H
15
%$.