Format Clinical Pathways DCA DEHIDRASI Ringan Sedang

CLINICAL PATHWAYS 

RSUD TONGAS PROBOLINGGO JAWA TIMUR DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. ……………………………….  Aktivitas Pelayanan Pelayanan

Diagnosis: Penyakit Utama 





Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 : R10.4 :  R10.4 Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: R. Rawat ………………. ………………. UGD 30 menit 60 menit 90 menit

Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : 3 jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……...Jam …….. …………. …………… 120 menit 180 menit

DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Penyakit Penyerta …………………… …………………… 

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… …………………… 

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

 Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi …………………… …………………… 

…………..



Pemeriksaan Penunjang: FL SE 

+ / -



+ / -

………….. ………….. ………….. ……………

Tindakan:: + /-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

 

Obat Obatan: (untuk di rumah) Oralit Zinc  

Mobilisasi:: Tirah baring 

…………..

Hasil (Outcome): (Outcome):

1

Pendidikan/Rencana Pemulangan: Perjalanan penyakit Pemeriksaan dan pengobatan’ Kontrol poliklinik 

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



Varians:

………………. ………………

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… ……………

Tindakan varian Obat Varian

Perawat (PPJP) …………………… DPJP: …………… DPJP Operasi: …………… DPJP Anestesi ....................... Verifikator: ……………………

Diagnosis Akhir: 

Utama



Penyerta



Komplikasi

Jumlah Biaya ……….. Jenis Tindakan: Kode ICD 9  – CM

Kode ICD 10

Diare Cair Akut Dengan Dehidrasi Ringan – Sedang ………………………

………..



………..



………………………. ……………………… ……………………… ………………………

……….. ……….. ……….. ………..

   

……………….

………………………………………

……………….

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ……………….

2