Format Pengkajian Neonatus

format pengkajian neonatus  ASUHAN KEPERAWATAN PADA PA DA……… DENGAN ……………………DI RUANG ……………… RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN Nama Mahasiswa : ………………... Ruangan : ………………….. NIM : ………………... No. Register : ………………….. Pengkajian diambil tgl. : ………………... Jam : …………………..

I. IDENTITAS KLIEN: : ……………………………………………………………............  Nama  Jenis Kelamin : ……………………………………………………………............ : ……………………………………………………………............  Tempat Tgl. Lahir  Umur : ……………………………………………………………............ : ……………………………………………………………............  Anak Ke  Nama Ayah : ……………………………………………………………............ : ……………………………………………………………............  Nama Ibu  Pendidikan Ayah : ……………………………………………………………............  Pendidikan Ibu : ……………………………………………………………............  Agama : ……………………………………………………………............  Suku/Bangsa : ……………………………………………………………............  Alamat : ……………………………………………………………............  Tanggal MRS : ……………………………………………………………............ : ……………………………………………………………............  Diagnosa Medis  Sumber Informasi : ……………………………………………………………………. II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS) : …………………………………………………………................  Keluhan utama

……………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………............  Lama keluhan  Akibat timbulnya keluhan : ……………………………………………………............ : ……………………………………………………............  Faktor yang memperberat  Upaya untuk mengatasi : ……………………………………………………............ 2.

Riwayat Keperawatan Sebelumnya (PAST HISTORY)  Prenatal : ……………………………………………………………………............ : ……………………………………………………………………............  Natal  Post-Natal : ……………………………………………………………………............      

……………………………………………………………………………………………. Luka/operasi : ……………………………………………………………............  Alergi : ……………………………………………………………............ Pola kebiasaan : ……………………………………………………………............ Tumbuh kembang : …………………………………………………………………... Imunisasi : ……………………………………………………………............ Status gizi : ……………………………………………………………............

Psikososial : ……………………………………………………………............ Psikosexual : ……………………………………………………………............ Interaksi : ……………………………………………………………………. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga.  Komposisi keluarga : ……………………………………………………………............   

…………………………………………………………………………………………….  Genogram.

 Lingkungan

rumah dan komunitas : ……………………………………………………..

…………………………………………………………………………………….............  Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga : …………………………………………… : ……………………………………...................................  Kultur dan kepercayaan  Fungsi dam hubungan keluarga : ……………………………………............................. …………………………………………………………………………………………….  Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan : …………………………………........... …………………………………………………………………………………………….  Persepsi keluarga tentang penyakit klien : ……………………………………........... ……………………………………………………………………………………………. III. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe) 1. Khusus Neonatus  Reflek moro : ……………………………………………………............ : ……………………………………………………............  Reflek menggenggam  Reflek menghisap : ……………………………………………………............ : ……………………………………………………............  Tonus otot/aktifitas  Kekuatan menangis : ……………………………………………………............ 2.  Anak dan Neonatus.  Keadaan umum : ……………………………………………………............ : ……………………………………………………............  Tanda-tanda vital  Kepala dan wajah : ……………………………………………………............

…………………………………………………………………………………............ : ……………………………………………………...................................  Mata …………………………………………………………………………………............. : ……………………………………………………………........................  Telinga  Hidung : …………………………………………………….…………………….. : ……………………………………………………………………............  Mulut  Tenggorokan : ……………………………………………………………............ : ……………………………………………………………………............  Leher  Dada : ……………………………………………………………………............

 Paru-paru  Jantung  Abdomen

: ……………………………………………………………………............ : ……………………………………………………………………............ : ……………………………………………………………………............

…………………………………………………………………………………............ : ……………………………………………………………………............  Ginjal  Genetalia : ……………………………………………………………………............ : ……………………………………………………………………............  Rektum  Extremitas : …………………………………………………………………………...  Punggung : ……………………………………………………………………............  Neurologi : ……………………………………………………………………............  Endokrin : ……………………………………………………………………............ IV. POLA FUNGSI KESEHATAN : ……………………………………………………...........  Nutrisi dan metabolisme

………………………………………………………………………………….................. : ……………………………………………………...........  Eliminasi …………………………………………………………………………………..................  Istirahat dan tidur : ……………………………………………………........... …………………………………………………………………………………..................  Aktifitas dan latihan : ……………………………………………………........... ………………………………………………………………………………….................. V. PEMERIKSAAN PENUNJANG. Waktu, Jenis pemeriksaan Tgl & Jam

Hasil Pemeriksaan

VI. TERAPI OBAT / MEDIKATOSA. Waktu, Jenis obat / Nama obat Tgl & Jam

Dosis

VII. DATA FOCUS DATA SUBYEKTIF (DS)

DATA OBYEKTIF (DO)

VIII.

 ANALISA DATA WAKTU TGL/JAM

SYMTOM/SIGNS

ETIOLOGI

PROBLEM

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH : 1. Hipertermi berhubungan dengan imaturitas/BBLR 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis (BBLR)/prematur 3. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan prematuritas (36 mingu) X. INTERVENSI

waktu  No.dx Hr/  jam Tgl

TUJUAN KEPERAWATAN (NOC)

RENCANA TINDAKAN (NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan hipertermi pada  pasien dapat teratasi dengan kreteria hasil dari skala 1 menjadi 4: (Thermoregulati) Suhu tubuh dalam batas normal (36-37, cc) Menangis kuat Akral tidak teraba hangat Tidak ada perubahan warna kulit Skala: Tidak pernah menunjukkan  Jarang menunjukkan  Kadang-kadang menunjukkan Sering menunjukkan Selalu menunjukkan Setelah dilakukan keperawatan selama 3 x24 jam diharapkan  pola nafas pada pasien dapat teratasi dengan kreteria hasil dari skala 1 menjadi 4: (respiratori status ventilation indikator) Rr dalam rentang normal (260x/menit) Irama respirasi teratur  Tidk ada retraksi dada Bebas suara nafas tambahan /abnormal Tidak ada sesak nafas Skala: Tidak pernah menunjukkan  Jarang menunjukkan  Kadang-kadang menunjukkan Sering menunjukkan . Selalu menunjukkan Setelah dilakukan keperaawatan selama 3x 24 jam diharapkan ketidak efektifan pola makan  bayi dapat diatasi dengan kreteria 1 menjadi 4: (Nutritional status intake) Reflek sucking meningkat kuat Mampu menghisap secara efektif  Mampu menelan secara efektif 

( Thermoregulation management) Monitor suhu tubuh setiap 3 jam sekali Monitor warna kulit Monitor Hb dan leukosit Selimuti pasien Monitor TTV Kompres pasien pada bagian dada anterior dan lipa axila Tingkatkan sirkulasi udara monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban, dan membran mukosa. (airway management) Posisikan pasien untiuk memaksimalkan ventilasi . Pasang 02 kanul nasal 3 liter/menit Auskultasi suara nafas Catat adanya suara nafas tambahan Monitor respirasi dan status 02 Monitor vital sign Monitor pola nafas Monitor gerakan, retrasksi dada dan lat bantu pernafasan Lakukan fisio terapai dada sesuai advice

Ttd

Berat badan meningkat dari 2200 gr menjadi 2500 gr  Skala: . Tidak pernah menunjukkan . Jarang menunjukkan . Kadang-kadang menunjukkan . Sering menunjukkan . Selalu menunjukkan