Pengkajian Keperawatan Neonatus Ruang Perinatologi 97

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG Jln. Moch. Toha no 369 Ban!n"# T$l$%hon$ &''()''9)**(*6

 NO RM

:...............................................

 NAMA

:................................................

JENIS KELAMIN

:................................................

TANGGAL LAHIR 

:................................................

*Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada.

+ORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS  Pengkajian ini harus diisi diisi maksimal dalam dalam 12 jam setelah pasien pasien masuk rawat inap ) ( 

P$,!n-! / B$01 ,ana 24 %aa olo5 an" ana an""a% 7$7!a1 7$7!a1 8. DATA UMUM / a. Tiba di Ruangan

: Tanggal…../…../….Pukul anggal…../…../….Pukul : …… Asesen: Tanggal…./…./…./Pukul anggal…./…./…./Pukul : ……..

 b. !a"a asuk

:

'. Asal asuk d. $iagn%sa asuk

: IG$ IRJ (K ……………………… : ………………………… ……………………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………. ….

e. Sube" Sube" In)%"a In)%"asi si

:

#"anka"d

$igend%ng

Inkuba&%" 

Pasien Pasien Kelua"ga : Naa : …………………… Hubungan : ………………… O"ang lain : Naa : ……………………. Hubungan : ………………….

'. RIWAY RIWAYAT KESEHAT KESE HATAN AN a. K$l!han U,a5a . R1:aa, R1:aa, $7$ha,an $7$ha,an 7$a0an" 7$a0an" 2P;RST4 2P;RST4 /

/

c. R1:aa R1:aa,, K$7$h K$7$ha,a a,ann Dah!l! Dah!l! / Pe"na* di"a+a& di Rua* Saki& : Tidak ,a- Kaan………….. $iagn%sa : ………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………...………………………………………………………………………….. Kelainan '%ngeni&al '%ngeni &al :

,a …………………………...

Tidak 

. R1:aa R1:aa,, P0$ P0$na,a na,all / La*i" La*i" uu" ke*ail ke*ailan an : ………………. ………………. Minggu. Minggu. K%likasi

:

Tidak

,a- PE# / $M / HT

Masa Masala la* * a&e a&e"n "nal al

:

Tidak idak

,a- ………… ……………… ……… …………… …………… …………. ……….

Pe"salinan

:

S%n&an

(a'u

%"'e

Ole*

:

$%k&e"

#idan

……………..

Pen0uli& Pe"salinan Aga" S'%"e #e"a #e"a&& #ada #adan n la*i la*i""

: KPS1 Ga+a& Janin PE# ………….. : 23 ………… 43 ……………. 253 …………….. : ………… ……………. …. G"a G"a-Pan6 Pan6an ang g #ada #adan n La*i La*i"" ……… …………… ……… … '

$. R1:a R1:aa a,, Na,a Na,all /

<. R1:a R1:aa a,, Po7 Po7,, Na, Na,al al

ASI saai uu" : ……………… #ulan-

Susu )%"ula ulai uu" : ………….. #ulan

Makanan &aba*an ulai uu" : ……... #ulanMasala* Ne%na&us :

Tidak

!aesa"  

Ri+a0a& ale"gi :

Tidak

,a : ………….……….

,a ……………………………………………………………….

". R1:aa R1:aa,, I5!n1 I5!n17a7 7a711 / H$%a,1,17 B I H$%a,1,17B II Pol1o I Pol1o II   DTP I DTP II

H$%a,1,17 B III Pol1o III DTP III

H$%a,1,17 B I= Pol1o I= DTP I=

B>G >a5%a I >a5%a II

Iunisasi an6u"an : ………………………………………………………………………………………….. Gangguan e"&ubu*an e"&ubu* an dan e"kebangan e"kebang an : Ri+a0a& Pen0aki& Kelua"ga :

Tidak

,a : ……………………………………

$iabe&es

Kanke"

Hie"&ensi

Jan&ung

Aneia

Hea&i&is Hea&i& is

……………

Tidak ada

T#!

 RM.13.a / 17 / Perinatologi Perinatologi

3.

PEMERIKSAAN +ISIK   K$7aa0an

/

>o5%o7 5$n,17

So5nol$n

So%o0

Ko5a

G>S

: E …………..

M …………

( ………….

Tana =1,al

/ Tekanan da"a*

: ……. Hg

Su*u : ……. !

 Nadi

: …….. 7/n&

Te"a&u"

Tdk Te"a&u" 

Kua&

Pe"naasan

: …….. 7/n&

Te"a&u"

Tdk Te"a&u" 

SO8 ……. 9

Lea*

K$%ala

:

Asie&"is

Hea&%a

Hid"%se)alus

Rabu&

:

K%&%"

#e"in0ak

Ke"ing

Muka

:

Asie&"is

Kelainan K%ngeni&al :%ng%l

Ma&a

:

!ekung

Edea

Skle"a Ik&e"ik

#e"sek"e&

T.A.K 

K%n6ung&ia :

Me"a*

Edea

Aneis

………………

T.A.K 

Telinga

:

Kelua" 'ai"an

Se"ue

#e"da"a*

Hidung

:

Asie&"is

Eis&aksis

Te"suba&

Mulu&

:

K%&%"

#ibi" 

:

Pu'a&

Sian%sis

Ke"ing

Gigi

:

!a"ies

G%0ang

Tabal

L$h$0

:

Kaku kuduk

Pebesa"an kelen6a" ge&a* bening

Ke&e"ba&asan ge"ak 

………………….

Daa

:

P$0na%a7an :



#e"bau

Gusi bengkak

:

Asie&"is

#en6%lan- di ………………

$isnea

!uing *idung

In,$"!5$n

:

$is&ensi

Asi&es

Muda* "%n&%k

T.A.K

T.A.K  …………..

T.A.K 

S&%a&i&is

T.A.K 

Subing

……….

T.A.K 

Gigi alsu

……….

T.A.K 

Pebesa"an Ti"%id

……………...

1*ee;ing

T.A.K 

R%n'*i

Aneu Pe"ge"akan dinding dada &idak sie&"is T.A.K 

#en6%lan- di ………………..

K%&%"

$ingin

Hanga&

Panas

Ke"ing

$ia*%"esis

Me"a*

Pu'a&

Sian%sis

Ik&e"us

Leak subku&an &idak ada

T.A.K T.A.K 

…………

Muk%sa ke"ing

 Naas 'ea&  Na)as 'ea& dan dala < dangkal Penggunaan %&%& ban&u e"naasan

Ao5$n

………….

T.A.K 

Lebab Hie"igen&asi

Tu"g%" laba& kebali

T.A.K 

Edea- L%kasi di ……………………………………………………………………. Luka- L%kasi di ……………………………………………………………………… E&i%l%gi Luka

/

#eda*

Gaba" Klinis Luka

/

#ula Hi&a

T"aua

Tekanan

T.A.K 

Le'e&

Me"a*

Kuning

Iskeik Ja"ingan

Eksuda&

#au #usuk

1a"na ………………….

K!!

Keadaan kuli& seki&a" : #aik luka : K%&%" Pu'a&

N0e"i

#engkak

Me"a*

Sian%sis

!lubbing

T.A.K 

Hanga&

!RT

= > de&ik

? > de&ik 

#ebas

Te"ba&as

E7,0$51,7 Keauan e"ge"akan sendi :

T.A.K 

Kekua&an %&%& :

 RM.13.b / 17 / Perinatologi

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG Jln. Moch. Toha no 369 Ban!n"# T$l$%hon$ &''()''9)**(*6

 NO RM

:...............................................

 NAMA

:................................................

JENIS KELAMIN

:................................................

TANGGAL LAHIR 

:................................................

*Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada.

G$n$,$l1a

/

El151na71

/ #A#

K%&%"

#e"bau

Hi%sadia

T.A.K

:K%nsis&ensi

/

!ai"

:1a"na

/

Hi&a Mek%niu

Kuning

:"ekuensi

/

2@> 7/*a"i

Tidak #A# ? 8 6a

Lunak

Ke"as

? >7 *a"i

Ink%n&inensia ali   #AK

:1a"na :"ekuensi :Gangguan

  Anus

:

/ / /

Kuning Je"ni* Ke"u* !%kela& Me"a* 2@4 7/*a"i ? 4 7/*a"i Tidak #AK ? 8 6a Anu"ia $isu"ia N%'&u"ia B"ine ene&es Hea&u"ia Ink%n&inensia u"ine Abses A&"esia ani T.A.K 

Hae%"%id

*. PENGKAJIAN RISIKO a. P$n"a-1an N$01  NIPS  Wa,! 2,an""al?!lan?,ah!n?%!!l4 Ka,$"o01

Pa0a5$,$0 So0 a:al

Eks"esi 1a6a* Menangis

P%la #e"na)as Lengan Kaki Keadaan "angsangan

So0 !lan"

So0 a:al

So0 !lan"

So0 a:al

So0 !lan"

So0 a:al

So0 !lan"

San&ai

5

5

5

5

5

5

Me"ingis

2

2

2

2

2

2

Tidak enangis

5

5

5

5

5

5

5

5

Me"engek 

2

2

2

2

2

2

2

2

Menangis kua&

8

8

8

8

8

8

8

8

San&ai

5

5

5

5

5

5

5

5

Pe"uba*an be"na)as

2

2

2

2

2

2

2

2

San&ai

5

5

5

5

5

5

5

5

leksi / eks&ensi

2

2

2

2

2

2

2

2

San&ai

5

5

5

5

5

5

5

5

leksi/eks&ensi

2

2

2

2

2

2

2

2

Te"&idu"/bangun

5

5

5

5

5

5

5

5

Re+el

2

2

2

2

2

2

2

2

5 2

5 2

$en0u&  6an&ung

Sa&u"asi %ksigen

259 da"i baseline

5

5

5

5

5

5

5

5

?25@859 da"i baseline

2

2

2

2

2

2

2

2

?859 da"i baseline

8

8

8

8

8

8

8

8

5

5

5

5

5

5

5

5

2

2

2

2

2

2

2

2

Tidak die"lukan %ksigen &aba*an $ie"lukan %ksigen &aba*an T%&al Nilai Tindakan

Oba& ……..

Oba& ……..

Oba& ……..

Oba& ……..

Oba& ……..

Oba& ……..

Oba& ……..

Oba& ……..

 Naa e"a+a&  Nilai NIPS

5 : Tidak n0e"i

2@8 : N0e"i "ingan

>@ : N0e"i sedang

? : N0e"i *eba&

K$,$0an"an / Wa,! A7$75$n Ulan" N$01 NIPS / 2. 8. >. . 4. D.

24 eni& se&ela* in&e"ensi %ba& in6eksi 2 6a se&ela* in&e"esi %ba& %"al/ lainn0a 2 C / s*i)*& bila skala n0e"i 2@8 Se&ia > 6a bila skala n0e"i >@ Se&ia 2 6a bila skala ? $i*en&ikan bila skala n0e"i 5  RM.13. / 17 / Perinatologi

 N0e"i : ,a Tidak   N0e"i eenga"u*i : Tidu" @ Hubungan dengan %"ang lain  N%

L%kasi

Skala

$u"asi

Ak&ii&as )isik @ Na)su akan

ak&%" Pen'e&us

N%"al

Suli& eulai &idu"

Penggunaan %ba& &idu"

b. 2. 8. >. .

Tidak

@ Konsentrasi

Kuali&as

#e"ge"ak  #an0ak Ak&ii&as Saa& ena"ik na)as Su*u anas S&"es isik  S&"es e%si ……………..

P%la Tidu"

E%si

"ekuensi

Te"baka"  Tuul Te"&ekan Men6ala"  Ta6a Te"&usuk  #e"den0u&

Mene&a In&e"i&en

Ins%nia

ak&%" Pe"eda Is&i"a*a& K%"es anas K%"es dingin Oba&@%ba&an Meegang a"ea n0e"i $%a ………………

Se"ing &e"bangun

,a ……………………………….

P$n"a-1an ? S01n1n" R171o N!,0171onal 5$n""!naan c01,$01a 7 / S&anda" $eiasi S$F = @8 Penu"unan be"a& badan dala &iga bulan &e"ak*i" Asuan akanan ku"ang dala inggu &e"ak*i" Mende"i&a en0aki& be"a& $ala eng%ba&an in&ensi)F

,a ,a ,a ,a

Tidak  Tidak  Tidak  Tidak 

J1a 7alah 7a,! -a:aan Ya 5aa $01,ah! Ahl1 G1C1 !n,! 1la!an A7$75$nn G1C1 R$71o Maln!,0171/ P#/T#: …….'

## : ……kg

IMT/#MI : ……kg/ 8

LK:……' un&uk asien 5@4 0g &idak bias di&ibang F

LLA: …..' un&uk asien ?4 &a*un 0g &idak bias di&ibang F Tidak na)su akan

Suli& enelan

Asuan ku"ang ? >*a"i

Asuan ku"ang ? 4 *a"i

Mual

Mun&a* &.a.

c.

P$n"a-1an K$!,!han +!n"71onal /

Sens%"i : Pengli*a&an

N%"al

Kabu"

Ka'aa&a

Pendenga"an

N%"al

Tuli kanan/ki"i

Ala& ban&u denga" kanan/ki"i

Pen'iuan

N%"al

Tidak 

K%gni&i) : #e"es%n sesuai &e"*ada s&iulus e"bal #e"es%n sesuai &e"*ada s&iulus )isik O"ien&asi enu*

,a

,a

$is%"ien&asi %"ang

Lensa k%n&ak 

Tidak  Tidak 

$is%"ien&asi +ak&u

$is%"ien&asi &ea&

 RM.13.d / 17 / Perinatologi

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG Jln. Moch. Toha no 369 Ban!n"# T$l$%hon$ &''()''9)**(*6

 NO RM

:...............................................

 NAMA

:................................................

JENIS KELAMIN

:................................................

TANGGAL LAHIR 

:................................................

*Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada.

M%&%"ik /Ak&ii&as se*a"i@*a"i :

d.  N%

M%bilisasi

$iban&u %"ang &ua

$iban&u Pe"a+a&

Makan/inu

$iban&u %"ang &ua

$iban&u Pe"a+a&

Mandi

$iban&u %"ang &ua

$iban&u Pe"a+a&

#e"akaian

$iban&u %"ang &ua

$iban&u Pe"a+a&

T%ile&ing

$iban&u %"ang &ua

$iban&u Pe"a+a&

P$n"a-1an R171o Ja,!h / Gunakan )%"uli" asesen "isik% 6a&u*  !umpth" #umpt" Pa0a5$,$0

Bu" 2

8

Jenis Kelain $iagn%sa

>

K01,$01a = > &a*un >   &a*un   2> &a*un ?2> &a*un Laki laki Pe"euan $iagn%sis Neu"%l%gis Pe"uba*an dala %ksigensasi diagn%sis "esi"a&%"ide*id"asi-aneia-an%"eksia-sink%-using dsb.F Gangguan e"ilaku/sikia&"i $iagn%sa lainn0a



Gangguan K%gni&i)  ak&%" Lingkungan

4

Tidak en0ada"i ke&e"ba&asan di"in0a Lua akan adan0a ke&e"ba&asan O"ien&asi baik &e"*ada di"i sendi"i Ri+a0a& 6a&u*/ba0i dile&akkan di&ea& &idu" de+asa Pasien enggunakan ala& ban&u/ ba0i dile&akkan dala &ea& &idu" ba0i/e"ab%& "ua* Pasien dile&akkan di &ea& &idu" A"ea dilua" RS

D

Res%n &e"*ada

$ala 8 6a

N1la1 T"l ? Ja5  > 8 2 8 2  > 8 2 > 8 2  > 8 2 >

So0





Pebeda* $ala  6a an/sedasi/  Ja a&au &idak en6alani anas&esi  ebeda*an/sedasi/anas&esi Pengguna Penggunaan ul&ile: seda&ie- %ba& *0n%sis-ba"bi&u"a&e-)en%&ia;in-a&ide"esan-en'a*a an edikae "-diu"e&i'- na"k%se. n&%sa Penggunaan sala* sa&u %ba& dia&as

8 2 >

8

Penggunaan edikasi lainn0a / &idak ada edikasi

2

Sk%" @22 Resik% sedang / Sk%" ? 28 Resik% &inggi

T%&al sk%"  

 RM.13.e / 17 / Perinatologi

e.

P$n"a-1an R$71o D$!1,!7 2B0a$n Scal$4 /K01,$01a R171o D$!1,!7 /

8. '. 3. *.

Tidak au e"asakan n0e"i a&au &idak n0aan Kuli& &e"aa" dengan kelebaban u"ine/ke"inga&F Tidak daa& be"6alan Me"uba* %sisi dengan ban&uan

,a ,a ,a ,a

Tidak  Tidak  Tidak  Tidak

J1a 7alah 7a,! -a:aan Ya 5aa 1lan-!,an $n"an A7$75$n R171o D$!1,!7 Sala B0a$n

). PENGKAJIAN STATUS PSIKOLOGI a. S,a,!7 P71olo"17 N$ona,!7 / Tenang

Gelisa*

#e"%n&ak

Ma"a*

enangis

Sedi*

. S,a,!7 P71olo"17 O0an" T!a?K$l!a0"a / K%%e"a&i) #an0ak #e"&an0a !eas Ma"a* Taku& Tidak k%%e"a&i) dala "%ses e"a+a&an/eng%ba&an ………………………. O"ang &ua ……………………….. c. S,a,!7 So71al / T1n""al $07a5a / ,ang ebe"ikan dukungan &e"*ada kese*a&an anak adala* : O"ang &ua …………………. S&a&us Ek%n%i O"ang Tua : Peke"6aan

. S,a,!7 S%101,!al /

  !a"a Peba0a"an

1i"as+as&a

Pega+ai Neg"i

Pensiun P"ibadi

Tidak beke"6a Pe"usa*aan

Agaa : Isla P"%&es&an Ka&%lik Aaka* e"lu ela0anan si"i&ual/did%akan 

Hindu Tidak

Pega+ai S+as&a Sis+a/Ma*asis+a Asu"ansi

#ud*a K%ng*u'u ,a- Ole*……………………….

6. KEBUTUHAN EDUKASI 2. Aa 0ang ibu ke&a*ui &en&ang e"a+a&an ba0i Pe"a+a&an &ali usa&  !a"a eandikan ba0i  Ta&a 'a"a en6eu"   !a"a en0usui ba0i  8. Tanda  &anda ba*a0a ba0i ba"u la*i"  ,a  Tidak   >. Siaa da"i kelua"ga 0ang akan &e"liba& dala e"a+a&an selan6u&n0a : …………………………

. DATA DIAGNOSTIK Lab%"a&%"iu

: …………………………………………………………………………….

Radi%l%gi

: …………………………………………………………………………….

Lain@lain

: …………………………………………………………………………….

 RM.13.$ / 17 / Perinatologi

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG Jln. Moch. Toha no 369 Ban!n"# T$l$%hon$ &''()''9)**(*6

 NO RM

:...............................................

 NAMA

:................................................

JENIS KELAMIN

:................................................

TANGGAL LAHIR 

:................................................

*Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada.

. PENGGUNAAN ALAT MEDIS /

Tidak Ada In)us- &anggal asang……………………….. NGT- &anggal asang………………………… %&% T*e"a0- &anggal asang………………. !PAP- &anggal asang ………………………. ………………………………………………

,a

9. PEREN>ANAAN PULANG 2 DISCHARGE PLANNING 4 a. . c. . $.

…………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….

8&. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA PRIORITAS aF  bF 'F dF eF

…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..

Tanggal : ……./……./……….ukul :…… Pe"a+a& 0ang engka6i

 

………………………………F

*%selanjutn"a gunakan $ormulir renana asuhan keperawatan dengan masalah keperawatan)

 RM.13.g / 17 / Perinatologi