Pengkajian Awal Keperawatan Neonatus

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN NEONATUS DI RUANG PERINATOLOGI

B#r"'$e

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

DATA SAAT MASUK

TANGGAL ………….……. ………….…… .

JAM ………

 Islam   Islam

AGAMA ORNGTUA :

  Kristen

  Katolik

 Hindu

 Buda

IDENTITAS BAYI BAYI

Tan!!al la lair " um umur  Nama A#a A#a  Nama I$u %ia!nosa %ia!nosa Medis

: …… …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : ………………………… ……………………………………… ………………… ……

RIWAYAT KESEHATAN

A&GAR '(ore Usia Gestasi Bera Beratt Badan dan Lair air Lain-lain

: ……. )* ……….+* : ……… . : …… ………. …. !ra !ram &an, &an,an an!! Bada Badann lai lairr : …… ………. …. (m : ……………………………………………………….

RIWAYAT KEHAMILAN IBU

 Antenatal Care  AN/ 0 :   Teratur &emeriksaan Keamilan" Antenatal ratur idak tera teratur  tur   Tidak   Te Tem1at m1at 1eme 1emeri riks ksaa aann AN/ AN/ :   %okt %okter er umum umum"s "s1e 1esi sial alis is  Bida Bidann  Lain Lain-la -lain in …… ………… ………… ………… ………… …….. .. Umur Keamilan ini masa !estasi0 : ……..… Ri2a#at 1en#akit i$u :  %ia$etes Mellitus  Jantun!  Tu$er(ulosa &aru  He1atitis B  Asma  &en#akit Menular 'eksual  Aler!i…………………..  lainn#a…………………………. Ri2a#at 1en!o$atan i$u: ……………………………………………………..

/ara 1ersalinan :  '1ontan  'e(tio



lainn#a………………..……………………..

KEADAAN UMUM

Jenis Kelamin :  3  4 Berat Badan : ……… !r &an,an! Badan :………(m5 Lin!kar Ke1ala : ………(m5 Lin!kar %ada : ……… (m Anus :   normal   kelainan ……………  Nadi : ……….. 6"menit 'uu : ……….. 7/ &erna8asan : .............. 6"mnt 'aturasi O9 : ........... 

 Hal 1/4

 PENILAIAN NYERI CRIES (Crying, Reqire!, In"re#!e$, In"re#!e$, E%&re!!i'n, E%&re!!i'n, See&e!) P#in S"'re

K#*eg'ri

S+'r -



.

Crying (T#ngi!#n /eeng+ing) Reqire! (Ke0*1#n '+!igen) In"re#!e$ (Pening+#*#n *#n$#2*#n$# 3i*#) E%&re!!i'n (4#5#1)

Tidak menan!is atau tan!isan tidak melen!kin! Tidak mem$utukan oksi!en Berden#ut ,antun! dan T% tidak men!alami 1eru$aan Tidak ada serin!ai

Tan!isan melen!kin! teta1i muda dii$ur  Mem$utukan oksi!en ; <=

Tan!isan melen!kin! dan tidak  muda dii$ur  Mem$utukan oksi!en > <=

) ? den#ut ,antun! dan T% menin!kat ; 9= dari $aseline 'erin!ai ada

See&e!! (Si* *i$r)

Terus menerus tidur

Ter$an!un  $erulan!

9 ? den#ut ,antun! dan T% menin!kat > 9= dari $aseline 'erin!ai ada dan tidak ada tan!isan den!kur  Ter,a!a"ter$an!un terus menerus

1ada

inter@al

S+'ring 6

Berdasarkan 1en,umlaan dari masin!-masin! 1enilaian = : Tidak n#eri )-< : N#eri rin!an - : N#eri sedan! C-)= : N#eri $erat PENGKAJIAN 7ISIK NEONATUS KULIT 6

a. 2arna kulit  $. sianosis (. kemeraan  ras 0 d. tanda lair e. tur!or kulit 8. suu kulit

:  1ink  1u(at  kunin!  mottled :  1ada kuku  1ada sekitar mulut   ekstremitas atas  ekstremitas $a2a :  :  :  elastis  tidak elastis edema : DDDD E/

 1ada sekitar mata  1ada seluru tu$u

KEPALA8LEHER 6

a. lin!kar ke1ala  $. 8ontanel anterior (. sutura sa!italis d. !am$aran 2a,a e. (a1ut su((edaneum 8. (e1alematom !. telin!a . idun! i. mata s(lera  ,. mulut mukosa mulut

: DDDD (m :   lunak  te!as  datar  menon,ol  (ekun! :   te1at  ter1isa  men,au  tum1an! tindi :   simetris  asimetris :   ada  tidak ada :   ada  tidak ada :   normal  tidak normal5 DDDDDDDDDDDDDD :   simetris  asimetris keluaran5 DDDDDDDD :   $ersi  keluaran  ,arak interkantus5 DDDD(m :  ikterik  1erdaraan :   $i$ir sum$in!  sum$in! lan!it-lan!it"1alatum :   lem$a$  kerin!

DADA DAN PARU2PARU 6

:   'imetris  Asimetris

a. $entuk  $. DOWN SCORE

:

Ni#i



Frek2ensi na8as Retraksi 'ianosis Air entr#  udara masuk 0 Merinti

; = 6"mnt Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada

-

         

= - C= 6"mnt   Retraksi rin!an   Hilan! den!an O9  Menurun   Terden!ar den!an stetosko1  

TOTAL SKOR 

.

> C= 6"mnt   Retraksi $erat   Meneta1 den!an O9   Tidak terden!ar  Terden!ar tan1a alat Bantu   ……………………..

Ke*er#ng#n 6 'kor ; <

: tidak ada !a2at na8as 'kor <   : !a2at na8as 'kor >  : an(aman !a2at na8as  Hal 2/4

(. suara na8as  

:  kanan kiri sama  tidak sama  $ersi " @esikuler  ron(i  2eein!   lain-lain……………………………………………….

d. res1irasi

:  s1ontan tan1a alat Bantu   tidak s1ontan

JANTUNG 6

 s1ontan den!an alat Bantu …………………….

 $un#i ,antun! :  normal  !allo1  8ri(tion  ru$  lain-lain……………………………… 2aktu 1en!isian ka1iler  /RT 0 : DDDD dtk  den#ut nadi : 8rek2ensi DDDDD 6"mnt   kuat  lema  teratur  tidak teratur   ABDOMEN 6

: DDDD (m5  lunak  datar  distensi

Lin!kar 1erut U/0ii+! 8 T#i P!#* Geni*#

:  $asa  kerin!  $au 2arna …………………………………. :  1erem1uan normal  laki-laki normal   a$normal5 se$utkan  ……………………………

E+!*re/i*#!

!erakan ekstremitas atas ekstremitas $a2a

:  $e$as  ter$atas  tidak terka,i :  normal  a$normal5 se$utkan ……………………………………. :  normal  a$normal5 se$utkan  …………………………..

S&in# 8 T#ng Be#+#ng :  normal Re9e+! :  Moro

 

 a$normal5 ……………………..

  Men!!en!!am :  kuat  lema   Men!isa1 :  kuat  lema    Rootin! :  kuat  lema   Ba$inski   Toni( ne(k 

T'n! 8 A+*i9i*#!

a. akti@itas  $. menan!is

:  akti8  tenan!  letar!i  ke,an! :  keras  lema  melen!kin!  sulit menan!is

RIWAYAT SOSIAL

Hu$un!an oran!tua dan $a#i  tin!ka laku 0 - I$u : men#entu  memeluk  $er$i(ara  $erkun,un!   meman!!il nama  kontak mata - A#a : men#entu  memeluk  $er$i(ara  $erkun,un!   meman!!il nama  kontak mata RENCANA KEPULANGAN

&en!aru ra2at ina1 terada1 : &asien dan keluar!a 1asien &eker,aan Keuan!an Antisi1asi terada1 masala saat 1ulan! Bantuan di1erlukan dalam al :  Minum o$at  dukasi keseatan  Mandi Adaka #an! mem$antu ke1erluan terse$ut diatas 

: : : :

 a  a  a  a

 Makan  Trans1ortasi  Ber1akaian  Tidak

 Tidak  Tidak   Tidak  : Tidak   Men#ia1kan makanan  %iet  Ada5 sia1a ................

 Hal 3/4

DA7TAR MASALAH KEPERAWATAN

 Bersian Jalan na8as tidak e8ekti8  &ola na8as tidak e8ekti8  Gan!!uan &ertukaran !as  Gan!!uan Keseim$an!an (airan  &eru$aan &er8usi ,arin!an  Gan!!uan &ola tidur  Gan!!uan 1ola liminasi urine"al@i  Gan!!uan 1emenuan nutrisi  Gan!!uan sela1ut mukosa mulut  Resiko ter,adin#a in,ur#  Gan!!uan inte!ritas kulit  Intoleransi akti8itas " 1era2atan diri  Kuran! 1en!etauan"ke$utuan $ela,ar oran!tua  /emas " Ansietas

 Resiko &erdaraan  Resiko"Aktual in8eksi  &eru$aan suu tu$u : Hi1otermi  &eru$aan suu tu$u : Hi1ertermi  Gan!!uan rasa n#aman:n#eri  Ko1in! ine8ekti8 oran!tua  Gan!!uan Tum$u kem$an!  Gan!!uan ikatan kasi sa#an! (bonding attachment)

 Lain-lain :

Medan5 ………………………………. Per#4#*8Bi$#n y#ng /eng+#5i

 

…….........…………………….0

 F.PERWT.NEONATUS.0!0"#

 Hal 4/4