PENGKAJIAN NEONATUS Ruang Perinatologi RSUD Sungai Dareh
Data Neonatus Inisial Bayi
: By. Ny MDW
Tanggal dirawat
: 18.10.2016
Jenis Kelain
: !ere"uan
#laat
: $itiung
Tanggal la%ir & 'sia
: 18.10.2016 & 1 %ari
Naa (rang Tua Tua
: Tn. Is) & Ny.Mdw Ny.Mdw
!endidi)an #ya% & i*u
: $M# & $M#
!e)er+aan #ya% & i*u
: $wasta & I,T
'sia #ya% &I*u
: -2 & 26
Diagnosa Medis
: BB,
,iwayat *ayi
: Bayi *aru la%ir se/ara $ alasan i*u %i"ertensi )roni) Bayi la%ir leng)a" enangis "u)ul 134 WIB $isa )etu*an *erwarna )e%i+auan )e%i+auan B#K 57 e/oniu e/oniu 597 tali "usat layu BB BB :2200gr!B :2200gr!B:31/K: :31/K: -0 /
#"gar $/ore
: 8&
'sia ;estasi
:
Berat Badan
: 2200 gr.
Ko"li)asi !ersalinan
: Tida) #da 5 9 7
a. *. /. d. e.
#s"irasi Me/oniu Denyut Jantung Janin a*noral Masala% ain !ro !rola" la"s tal talii "u "usat sat & lili lilita tan n tali tali "usa "usatt Ketu*a Ketu*an n "e/a% "e/a% dini dini
,iwayat I*u
!an+ang Badan : 31 ada 5
:59 7 :59 7 : : 59 7 : 5 9 7 *era"a *era"a +a
7
:
usia
;ra
!artus
#*noral
Jenis !ersalinan • •
!er
:59 7 : 5 < 7 #lasan : i*u %i"ertensi )roni)
Ko"li)asi Ke%ailan • • • • • • •
Tida) ada !erawatan antenatal ,u"tur "la/enta & !la/enta "re/eia $us"e/t $e"sis !ersalinan "reature & "ost ature Masala% lain
: 5 7 ada : 5 = 7 :5 7 :5 7 :5 7 :5 7 :5 7 : %i"ertensi )roni)
!?N;K#JI#N @I$IK N?(N#T'$ 1. ,eAle) Moro 5 < 7 Menggengga 5 < 7 : Kuat Meng%isa" 5 < 7 : aga) lea% 2. Tonus& a)tiAitas : a. #)tiA 5 7 Tenang 5 < 7 etargi 5 9 7 Ke+ang 5 9 7 *. Menangis Keras 5 9 7 ea% 5 < 7 Meleng)ing 5 9 7 $ulit enangis 5 9 7 -. Ke"ala & e%er a. @ontanel #nterior : una) 5< 7 Tegas 5 7 Datar 5 7 Menon+ol 5 7e)ung 5 7 *. $uturan $agitalis : Te"at 5 < 7 Ter"isa% 5 7 Men+au% 5 7 Tu"ang Tindi% 5 7 /. ;a*aran Wa+a% : $ietris 5 < 7 #sietris 5 7 d. Molding 5 7 a"ut su//edaneu 5 7 e"%al%eatoa 5 7 3. Mata Bersi% 5 < 7 $e)resi 5 7 Jara) Inter)antus: $)lera : 4. TT a. Telinga : Noral 5 < 7 #*noral 5 7 *. idung : $ietris 5 < 7 #sietris 5 7 /. $e)resi :5 7 NaAas /u"ing %idung 5 9 7 6. #*doen a. una) 5 < 7 Tegas 5 7 Datar 5 7 Ke*ung 5 7 *. ing)ar !erut 5 7 /. i a. $ietris 5 < 7 *. ,etra)si dera+at 0 5 7 Dera+at 1 5 7 Dera+at 2 5 7 /. la
a. $uara naAas )anan )iri saa 5 < 7 Tida) saa 5 7 *. $uara NaAas : Bersi% 5 9 7 ,on/%i 5 7 $e)resi 5 < 7 W%eeCing 5 7 =esi)uler 5 7 /. ,es"irasi $"ontan 5 < 7 Tida) $"ontan 5 7 d. #lat *antu "ernaAasan: (>i%ood 5 7 Nasal )anul 5 7 (2 & in)u*ator 5 7 e. Konsentrasi (2 : tr& enit . Wa+a% a. Bi*ir su*ing 5 9 7 *. $u*ing langit langit& "alatu 5 9 7 10. Jantung a. Bunyi noral $inus ,%yt% & N$, 5 7 @re)wensi : *. Murur 5 7 !MI 5 7 lo)asi /. Wa)tu "engisian )a"iler : d. Denyut Nadi : ˃ 100 > & enit Nadi "eriAer Bra)%ial )anan Bra)ial )iri @eoral )anan @eoral )iri
Keras
ea%
Tida) ada
= = = =
11. ?)streitas a. ;era)an *e*as 5 < 7 ,(M ter*atas 5 9 7 Tida) terdi)a+i 5 9 7 *. ?)streitas atas : noral 5 < 7 #*noral 5 7 $e*ut)an : /. !anggul : Noral 5 < 7 #*noral 5 7 Tida) terdi)a+i 5 9 7 12. '*ili/us a. Noral 5 < 7 #*noral 5 7 *. InAlaasi 5 9 7 Drainase 5 9 7 1-. ;enital !ere"uan Noral 5 < 7 a)i9la)i noral 5 7 se*ut)an 13. #nus !aten 5 < 7 I"erAorata 5 7 14. $"ina Noral 5 < 7 #*noral 5 7 se*ut)an : 16. Kulit a. Warna !in) 5 < 7 !u/at 5 7 Jaundi/e 5 7 *. $ianosis "ada )u)u 5 < 7 $ir)uoral 5 9 7 !erior*ital 5 9 7 $eluru% tu*u% 5 9 7 /. Keera%an 5,as%7 5 9 7 d. Tanda la%ir : 5 9 7 se*ut)an : e. Turgor )ulit : ?lastis 5 < 7 ?dea 5 9 7 A. anugo : eni"is 1. $u%u a. ing)ungan !eng%angatan radian 5 7 !engaturan su%u 5 7 In/u*ator 5 < 7 $u%u ruang 5 7 Bo)s ter*u)a 5 7 *. $u%u )ulit : -4
,IW##T $($I#
a. $tru)tur )eluarga 5 genogra - generasi 7
Keterangan :
a)i9la)i
!ere"uan
Klien
*. /. d. e. A. g. %. i.
#ntisi
= = = = = =
Ting)a% la)u Menyentu% Meelu) Ber*i/ara Ber)un+ung Meanggil naa Konta) ata
#ya% = = = = = =
+. (rang terde)at yang da"at di%u*ungi : I*u & aya% ). (rang tua *eres"on ter%ada" "enya)it ya 5 < 7 tida) 5 7 ,es"on : *ayinya segera se%at dan se/e"atnya *awa "ulang l. (rang tua *erse"on ter%ada" os"italisasi ya 5 < 7 tida) 5 7 ,es"on : orang tua )lien *er%ara" do)ter dan "etugas da"at segera euli%)an )ese%atan dan *erat *adan )lien . ,iwayat ana) lain Jenis )elain ana)
,iwayat !ersalinan
,iwayat Iunisasi
n. Data ta*a%an o. ,esue %asil "eng)a+ian 5 riwayat asu) %ingga saat ini 7 Bayi *aru la%ir se/ara $ alasan i*u %i"ertensi )roni) • Bayi la%ir leng)a" enangis aga) lea% "u)ul 134 WIB. • $isa )etu*an *erwarna )e%i+auan B#K 57 e/oniu 597 tali "usat layu • BB :2200gr!B:31/K: -0 / • #"gar $/ore :8& • ,eAle) eng%isa" )urang )uat • #us)ultasi "ernaAasan terdengar ada se)resi • $ianosis "ada )u)u • $u%u : -4 • ". Data @o)us Tanggal "eng)a+ian : 18 & 10 & 2016 Data $u*+e)tiA 1. 2. -. 3. 4.
Keluarga )lien engata)an *elu )uat eng%isa" #$I Keluarga )lien engata)an NaAas )lien aga) sesa) Keluarga )lien engata)an )lien )urang )uat enangis Keluarga )lien engata)an gera)an e>treitas asi% lea% Keluarga )lien engata)an *adan )lien aga) dea
Data (*+e)tiA 1. 2. -. 3. 4. 6. . 8. .
;era)an *ayi ta"a) la*an Ta"a) sianosis "ada )u)u Tali "usat layu ta"a) *elu )ering BB :2200gr!B:31/K: -0 / #"gar $/ore :8& !ernaAasan : 60 > & enit $u%u : -4 E Nadi : F 100 >&Menit Bising 'sus 5 7
G. #nalisa Data No 1
Data D$ : 1. Keluarga )lien engata)an )lien *elu )uat enyusu 2. Keluarga )lien engata)an )lien )urang )uat enangis -. Keluarga engata)an gera)an )lien asi% lea% 3. Keluarga engata)an )lien aga)
?tiologi Tida) ade)uatnya e)s"ansi "aru
Masala% !ola naAas yang tida) eAe)tiA
dea 4. Keluarga engata)an naAas )lien aga) sesa) D( 1. 2. -. 3. 4. 6. . 8. .
r.
Tida) ade)uatnya )e*utu%an nutrisi
Inta)e yang )urang ade)uat
;era)an *ayi ta"a) la*an Ta"a) sianosis "ada )u)u Tali "usat layu ta"a) *elu )ering BB :2200gr!B:31/K: -0 / #"gar $/ore :8& !ernaAasan : 60 > & enit $u%u : - E Nadi : F 100 >&Menit Bising 'sus 5 7
!rioritas asala% 1. !ola naAas yang tida) eAe)tiA 2. Inta)e yang )urang ade)uat
s. Diagnosa Ke"erawatan 1. !ola naAas tida) eAetiA *er%u*ungan dengan tida) ade)uatnya e)s"ansi "aru 2. Ke*utu%an nutrisi )urang dari )e*utu%an tu*u% *er%u*ungan dengan inta)e yang )urang ade)uat
