ENSEFALITIS VIRUS AKUT
I.
Pendahuluan Dan Definisi Ensefalitis adalah suatu peradangan pada otak, yang biasanya disebabkan oleh virus dan dikenal sebagai ensefalitis Virus. Ensefalitis adalah peradangan dari otak. Radang adalah reaksi dari sistem imun tubuh menjadi infeksi atau invasi. Selama radang jaringan otak menjadi swollen. Kombinasi dari infeksi dan reaksi imun ini bisa menyebabkan sakit kepala dan demam, menunjukkan gejala di beberapa kasus. Ada 2000 kasus dari ensefalitis dilaporkan dipusat kontrol penyakit di Atlanta, GA setiap tahun. Virus menyebabkan Ensefalitis primer yang bisa menjadi epidemic atau sporadic. Polio virus adalah penyebab
epidemik.
Athropode-borne
viral
ensefalitis
adalah
bertanggung jawab untuk epidemik yang paling sering pada viral ensefalitis. Virus hidup pada binatang dan nyamuk sebagai perantara dari penyakit. Bentuk yang paling sering dari non epidemik atau sporadik ensefalitis disebabkan oleh herpes simplex virus, type 1 (HSV-1) dan mempunyai rate tinggi dari kematian. Mumps adalah contoh lain dari penyebab sporadik.
1
Biasanya ensefalitis virus dibagi dalam 3 kelompok : 1. Ensefalitis primer yang bisa disebabkan oleh infeksi virus kelompok herpes simpleks, virus influensa, ECHO, Coxsackie dan virus arbo 2. Ensefalitis primer yang belum diketahui penyebabnya 3. Ensefalitis para-infeksiosa, yaitu ensefalitis yang timbul sebagai komplikasi penyakit virus yang sudah dikenal seperti rubeola, varisela, herpes zoster, parotitis epidemika, mononukleosis infeksiosa dan vaksinasi. Menurut statistik dari 214 ensefalitis,54% (115 orang) dari penderitanya ialah anak-anak. Virus yang paling sering ditemukan ialah virus herpes simpleks (31%) yang disusul oleh virus ECHO (17%). Statistik lain mengungkapkan bahwa ensefalitis primer yang disebabkan oleh virus yang dikenal mencakup 19%. Ensefalitis primer dengan penyebab yang tidak diketahui dan ensefalitis parainfeksiosa masing-masing mencakup 40% dan 41% dari semua kasus ensefalitis yang telah diselidiki. Ensefalitis primer ensefalitis viral herpes simpleks Virus herpes simpleks tidak berbeda secara morfologik dengan virus varisela, dan sitomegalovirus. Secara serologik memang
dapat
dibedakan
dengan
tegas.
Neonatus
masih
mempunyai imunitas maternal. Tetapi setelah umur 6 bulan imunitas itu lenyap dan bayi dapat mengidap gingivo-stomatitis virus herpes
2
simpleks. Infeksi dapat hilang timbul dan berlokalisasi pada perbatasan mukokutaneus antara mulut dan hidung. Infeksi-infeksi tersebut jinak sekali. Tetapi apabila neonatus tidak memperoleh imunitas maternal terhadap virus herpes simpleks atau apabila pada partus neonatus ketularan virus herpes simpleks dari ibunya yang mengidap herpes genitalis, maka infeksi dapat berkembang menjadi viremia. Ensefalitis merupakan sebagian dari manifestasi viremia yang juga menimbulkan peradangan dan nekrosis di hepar dan glandula adrenalis. Pada anak-anak dan orang dewasa, ensefalitis virus herpes simpleks merupakan manifestasi reaktivitasi dari infeksi yang latent. Dalam hal tersebut virus herpes simpleks berdiam didalam jaringan otak secara endosimbiotik, mungkin digangglion Gasseri dan hanya ensefalitis saja yang bangkit. Reaktivitas virus herpes simpleks dapat disebabkan oleh faktor-faktor yang pernah disebut diatas, yaitu penyinaran ultraviolet dan gangguan hormonal. Penyinaran ultraviolet dapat terjadi secara iatrogenik atau sewaktu berpergian ke tempat-tempat yang tinggi letaknya. Kerusakan pada jaringan otak berupa nekrosis di substansia alba dan grisea serta infark iskemik dengan infiltrasi limpositer sekitar pembuluh darah intraserebral. Didalam nukleus sel saraf terdapat “inclusion body” yang khas bagi virus herpes simpleks.
3
Gambaran penyakit ensefalitis virus herpes simpleks tidak banyak berbeda dengan ensefalitis primer lainnya. Tetapi yang menjadi ciri khas bagi ensefalitis virus herpes simpleks ialah progresivitas perjalanan penyakitnya. Mulai dengan sakit kepala, demam dan muntah-muntah. Kemudian timbul “acute organic brain syndrome’ yang cepat memburuk sampai koma. Sebelum koma dapat ditemukan hemiparesis atau afasia. Dan kejang epileptik dapat timbul sejak permulaan penyakit. Pada fungsi lumbal ditemukan pleiositosis limpositer dengan eritrosit. Ensefalitis Arbo-virus Arbovirus atau lengkapnya “arthropod-borne virus” merupakan penyebab penyakit demam dan adakalanya ensefalitis primer. Virus tersebut tersebar diseluruh dunia. Kutu dan nyamuk dimana virus itu “berbiak” menjadi penyebarannya. Ciri khas ensefalitis primer arbo-virus ialah perjalanan penyakit
yang
bifasik.
Pada
gelombang
pertama
gambaran
penyakitnya menyerupai influensa yang dapat berlangsung 4-5 hari. Sesudahnya penderita mereka sudah sembuh. Pada minggu ketiga demam dapat timbul kembali. Dan demam ini merupakan gejala pendahulu bangkitnya manifestasi neurologik, seperti sakit kepala, nistagmus, diplopia, konvulsi dan “acute organic brain syndrome”
4
Ensefalitis Parainfeksiosa Ensefalitis yang timbul sebagai komplikasi penyakit virus parotitis epidemika, mononukleosis infeksiosa, varisela dan herpes zooster dinamakan ensefalitis para-infeksiosa. Tetapi ensefalitis ini sebenarnya tidak murni. Gejala-gejala meningitis, mielitis, neuritis kranialis, radikulitis dan neuritis perifer dapat bergandeng dengan gambaran penyakit ensefalitis. Bahkan tidak jarang komplikasi utamanya berupa radikulitis jenis Guillain Barre atau meilitis transversa sedangkan manifestasi ensefalitisnya sangat ringan dan tidak berarti. Maka untuk beberapa jenis ensefalitis para-infeksiosa, diagnosis mielo- ensefalitis lebih tepat daripada ensefalitis. Salah satu jenis- ensefalitis viral yang fatal perlu disinggung dibawah ini, yaitu rabies. Rabies Rabies disebabkan oleh virus neurotrop yang ditularkan kepada manusia melalui gigitan anjing atau binatang apapun yang mengandung virus rabies. Setelah virus melakukan penetrasi kedalam sel tuan rumah, ia dapat menjalar melalui serabut saraf perifer ke susunan saraf pusat. Sel-sel saraf (neuron) sangat peka terhadap virus tersebut. Dan sekali neuron terkena infeksi virus rabies proses infeksi itu tidak dapat dicegah lagi. Dan tahap viremia tidak perlu dilewati untuk memperluas infeksi dan memperburuk keadaan, neuron-neuron diseluruh susunan saraf pusat dari medula
5
spinalis sampai di korteks tidak bakal luput dari daya destruksi virus rabies. Masa inkubasi rabies ialah beberapa minggu sampai beberapa bulan. Jika dalam masa itu dapat diselenggarakan pencegahan supaya virus rabies tidak di neuron-neuron maka kematian dapat dihindarkan. Jika gejala-gejala prodromal sudah bangkit tidak ada cara pengobatan yang dapat mengelakkan progresivitas perjalanan penyakit yang fatal dan menyedihkan ini. Gejala-gejala prodromalnya terdiri dari lesu dan letih badan, anoreksia, demam, cepat marah-marah dan nyeri pada tempat yang telah digigit anjing. Suara berisik dan sinar terang sangat mengganggu penderita. Dalam 48 jam dapat bangkit gejala-gejala hipereksitasi. Penderita menjadi gelisah, mengacau, berhalusinasi meronta-ronta, kejang opistotonus dan hidrofobia. Tiap kali ia melihat air, otot-otot pernafasan dan laring kejang, sehingga ia menjadi sianotik dan apnoe. Air liur tertimbun didalam mulut oleh karena penderita tidak dapat menelan. Pada umumnya penderita meninggal karena status epileptikus. Masa penyakit dari mula-timbulnya prodromal sampai mati adalah 3 sampai 4 hari saja.
II.
Etiologi Penyebab ensefalitis virus akut : A.
Western equine,St louis, Eastern Equine, Venezuela
equine, California.
6
B. Colorado tic fever C. Mumps D. Herpes Simpleks E. Rabies Untuk Indonesia perlu dipikirkan virus Rabies, Mumps (penyebab parotitis) dan mungkin Herpes Simpleks. Penyebab dari ensefalitis adalah paling sering infeksi virus beberapa contoh termasuk virus herpes; arbovirus diperantarai oleh nyamuk, dan serangga lain dan rabies. Ensefalitis dibagi 2 bentuk, dikategorikan menjadi 2 jalan virus bisa menginfeksi otak : -
Ensefalitis primer
Ini terjadi virus langsung masuk
kedalam otak dan medula
spinalis. Ini bisa terjadi pada orang kapan saja setiap tahun (sporadic ensefalitis) atau ini bisa menjadi bagian dari out break (epidemik ensefalitis) -
Ensefalitis sekunder (post infeksi) ensefalitis bentuk
ini terjadi ketika virus pertama menginfeksi bagian dari tubuh dan sekundernya masuk ke otak. Ada beberapa penyebab dari ensefalitis
Herpes Virus
Beberapa virus herpes bisa menyebabkan infeksi yang menyebabkan ensefalitis ini termasuk :
7
1.
Herpes simplex virus Ada 2 type dari herpes simplex virus (HSV) infections HSV type 1 (HSV-1) menyebabkan cold sores ( menyerupai jagung atau gandum semacam tetes) atau fever blisters di sekitar mulut. HSV type 2 (HSV-2) menyebabkan genital herpes. HSV 1 adalah sangat penting menyebabkan ensefalitis sporadic yang fatal di united states tetapi ini juga sangat jarang kira-kira 2 kasus terjadi tiap juta orang setiap tahunnya. ensefalitis herpes simpleks (EHS) disebabkan oleh virus herpes simpleks dan merupakan ensefalitis yang paling sering menimbulkan kematian. Angka kematian 70% bila tidak diobati. Keberhasilan pengobatan ensefalitis herpes simpleks tergantung
pada
diagnosis
dini
dan
waktu
memulai
pengobatan. Virus herpes simpleks tipe I umumnya ditemukan pada anak, sedangkan tipe II banyak ditemukan pada neonatus. Asiklovir harus diberikan sesegera mungkin walaupun hanya secara empirik, bila ada dugaan ensefalitis herpes simpleks berdasarkan penampilan klinis dan gambaran laboratorium. Asiklovir memiliki toksisitas minimal. Manifestasi Klinis Ensefalitis herpes simpleks dapat bersifat akut atau subakut. Fase prodromal menyerupai influenza, kemudian diikuti dengan gambaran
8
khas ensefalitis. Empat puluh persen kasus datang dalam keadaan komat atau semi-koma. Manifestasi klinis juga dapat menyerupai meningitis aseptik Manifestasi klinis tidak spesifik, karena itu diperlukan ketrampilan klinis yang tinggi. Umumnya dipertimbangkan EHS bila dijumpai demam, kejang fokal, dan tanda neurologis seperti hemiparesis dengan penurunan kesadaran yang progresif. Pemeriksaan laboratorium •
Gambaran daerah tepi tidak spesifik
•
Pemeriksaan
cairan
likuor
memperlihatkan jumlah sel meningklat (90%) yang berkisar antara 10-1000 sel/mm3. awalnya sel polimorfonuklear dominan, tetapi kemudian berubah menjadi limfositosis. Protein dapat meningkat sampai 50-2000 mg/l dan glukosa dapat normal atau menurun •
EEG memperlihatkan gambaran yang
khas, yaitu periodic lateralizing epileptiform discharge atau perlambatan fokal di area temporal atau frontotemporal • gambaran
perlambatan
Sering
juga
EEG
memperlihatkan
umum
yang
tidak
spesifik,
gambaran disfungsi umum otak
9
mirip
•
CT kepala tetap normal dalam tiga
hari pertama setelah timbulnya gejala neurologis, kemudian lesi hipodens muncul di regio frontotemporal •
T2-weight MRI dapat memperlihatkan
lesi hiperdens di regio temporal paling cepat dua hari setelah munculnya gejala •
PCR likuor dapat mendeteksi titer
antibodi virus herpes simpleks (VHS) dengan cepat. PCR menjadi positif segera setelah timbulnya gejala dan pada sebagian besar kasus tetap positif selama dua minggu atau lebih 2.
Varicella zooster virus Virus ini bertanggung jawab untuk chicken pox dan shingles. Ini menyebabkan ensefalitis pada dewasa dan anak-anak.
3.
Epstein Barr Virus Virus herpes ini menyebabkan infeksi mononucleosis (mono). Jika ensefalitis berkembang, ini biasanya ringan tetapi bisa menjadi fatal pada kasus kecil Childhood infeksi
•
Measles (Rubeola)
•
Mumps
•
Rubella (german Measles)
Arbovirus
10
Virus bisa diperantai oleh nyamuk dan kutu(arbovirus) yang menjadi penyebab ensefalitis epidemik Cara kerja siklus transmisi : 1. Organisme yang memperantai penyakit dari satu hewan ke lainnya disebut vektor. Nyamuk adalah vektor dari transmisi dari ensefalitis dari creatures kecil biasanya burung dan rodents-ke manusia 2. Burung yang hidup dekat tubuh dari air yang tenang seperti danau air segar, adalah memungkinkan menjadi infeksi ensefalitis virus, ketika burung terinfeksi ensefalitis virus, ini membawa level tinggi dari virus di daerah untuk waktu singkat sebelum recovering dari infeksi dan mengembangkan imun dan penyakit. Jika nyamuk disentuh pada burung yang terinfeksi. Nyamuk menjadi lifelong carrier dari penyakit nyamuk memperantai infeksi ke burung selanjutnya masuk ke dalam nyamuk. kadang-kadang lingkungan, cuaca atau perubahan iklim menyebabkan peningkatan angka terinfeksi burung begitu juga peningkatan angka dari nyamuk
I.
Patogenesis Virus dapat masuk tubuh pasien melalui kulit, saluran napas, dan saluran cerna. Setelah masuk kedalam tubuh, virus akan menyebar keseluruh tubuh dengan beberapa cara :
11
•
Setempat : virus hanya terbatas menginfeksi selaput lendir
permukaan atau organ tertentu •
Penyebaran hematogen primer : virus masuk kedalam darah
kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut •
Penyebaran hematogen sekunder : virus berkembang biak
didaerah pertama kali masuk (permukaan selaput lendir) kemudian menyebar ke organ lain. •
Penyebaran
melalui
saraf
:
virus
berkembang
biak
dipermukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf Pada keadaan permulaan timbul demam, tapi belum ada kelainan neurologis. Virus akan terus berkembang biak, kemudian menyerang susunan saraf pusat dan akhrinya diikuti kelainan neurologis. Kelainan neurologis pada ensefalitis disebabkan oleh : •
Invasi dan perusakan langsung pada jaringan otak oleh virus
yang sedang berkembang biak •
Reaksi jaringan saraf pasien terhadap antigen virus yang
akan
berakibat
demielinisasi,
kerusakan
vaskular,
dan
paravaskular. Sedangkan virusnya sendiri sudah tidak ada dalam jaringan otak •
Reaksi aktivasi virus neurotropik yang bersifat laten
12
II.
Tanda Dan Gejala Banyak orang terinfeksi ensefalitis virus dengan kasus gejala ringan bisa menyebabkan : demam, sakit kepala, kehilangan energi dan hilang nafsu makan. Kasus serius bisa menyebabkan: Drowsiness Bingung dan disorientasi Seizures / konvulsions Demam mendadak Sakit kepala berat Mual dan muntah Tremor atau konvulsi Kaku kuduk Bulging pada fontanel dari skull pada infants Perubahan kepribadian Masalah dengan pengucapan dan pendengaran Halusinasi Signs and symptoms yang penting termasuk mempengaruhi level dari kesadaran. Pada infants, tanda utama adalah kaku kuduk dan bulging pada soft spots dan skull.
13
Pada anak yang lebih tua, dilihat dari sakit kepala berat, lethargy, bingung dan sensitif terhadap lampu. Pada dewasa, kerusakan mental bisa menjadi prominent.
III. Skrining dan diagnosis - Spinal tap (lumbal puncture) : 1.
Cairan jernih
2.
Jumlah sel diatas normal 50-500/mm3
3.
Hitung jenis didominasi sel imfosit, protein dan
glukosa (normal) / ↑. Untuk
mendiagnosa
ensefalitis
adalah
menganalisis
cairan
cerebrospinal otak dan sumsum tulang. Jarum dimasukkan kedalam extract spine terbawah dari sample cairan
untuk
analysis
laboratory
menunjukkan
infeksi
atau
peningkatan jumlah sel darah putih -
Signal sistem imun melawan infeksi Cairan cerebrospinal menjadi slightly bloody jika perdarahan terjadi. diagnosis dari herpes simplex ensefalitis bisa menjadi sulit
tetapi
menggunakan
metode
mendeteksi dari virus di cairan spinal
14
DNA
sensitive
bisa
-
EEG (Electroencephalography) didapatkan penurunan aktivitas atau perlambatan. prosedure ini setengah jam, mengukur gelombang aktivitas elektrik yang diproduksi oleh otak. Ini sering digunakan untuk mendiagnosa dan mengatur penyakit kejang. Abnormal EEG menunjukkan ensefalitis
-
Brain Imaging Menunjukkan gambaran oedema otak. pada ensefalitis herpes simplex
pemeriksaan
CT
scan
hari
ke-3
menunjukkan
gambaran hipodens pada daerah fronto temporal. Computerized Tomography (CT) atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan bisa swelling dari otak atau ini dengan kondisi lain dengan tanda dan gejala mirip encephalitis seperti geger otak . Jika ensefalitis dicurigai, brain imaging adalah sering sebelum spinal tap dan adanya peningkatan tekanan intrakranial. -
Biopsi Otak Paling sering digunakan untuk diagnosis dari herpes simplex ensefalitis bila tidak mungkin menggunakan metode DNA atau CT atau MRI scan. Dokter boleh mengambil sample kecil dari jaringan otak. Sampel ini dianalysis dilaboratorium untuk melihat virus yang ada. Dokter boleh mencoba treatment dengan antivirus medikasi sebelum biopsi otak
15
Tes darah DPL / gula darah, elektrolit darah, biakan darah ini
-
untuk mendeteksi antibodi antigen virus dan protein asing
IV.
Penatalaksanaan Beberapa anak dengan encephalitis ringan bisa dimonitor dirumah tapi banyak juga yang perlu dirumah sakit, biasanya di ICU ( Intensive Care Unit). Dokter akan hati-hati memonitor tekanan darah, heart rate, dan pernapasan juga cairan tubuh untuk mencegah oedem otak. Medikasi Tidak ada pengobatan yang spesifik, tergantung dari etiologi. a. Acyclovir mengobati ensefalitis yang disebabkan oleh HSV, HZV dan EBV. Asiklovir dapat diberikan 10mg/kg tiap 8 jam bila secara klinis dicurigai disebabkan oleh virus herpes simpleks b. Gancyclovir atau Foscarnet Mengobati ensefalitis yang disebabkan oleh cytomegalo virus dan HSV 1 c.
Anti Konvulsan medikasi Mencegah dan mengobati kejang yang dihubungkan dengan ensefalitis
d. nutrition and supplement diet Melatonin
16
e. Herbs Astragalus (Astragalus membaranaceus) Profesional herbal juga menggunakan kombinasi herbs untuk merelieve gejala yang dihubungkan dengan ensefalitis virus seperti kegagalan kognitif, visual dan gangguan bicara. Herbal ini campuran termasuk : - ginkgo (gingkgo biloba) - St. Jhon’s Wort (Hypericum perforatum) - Rosemany (rosmarinus officinalis)
f.
Acupuncture Ensefalitis bisa menjadi sulit untuk di terapi karena virus yang menyebabkan penyakit general tidak respon dari medikasi yang diberikan. Bagaimanapun beberapa virus, particulary herpes simplex virus dan vanicella-zooster virus respon untuk antiviral drugs seperti acyclovir (zovirax) ini biasanya diberikan intravena dirumah sakit selama 10 hari. Antiviral lain yang kadang digunakan adalah ganciclovir (Cytovene)
Suportif •
Mengatasi kejang, hiperpireksia, gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
17
•
Mengatasi edema otak dengan manitol 0,5-1 gram/kg
dapat diberikan setiap 8 jam, dan metilprednisolon 1-2 mg/kg/hari Rujukan Perawatan diruang rawat intensif Karena antibiotik tidak efektif pada virus, antibiotik tidak digunakan untuk mengobati ensefalitis. Bagaimanapun Antivirus bisa digunakan untuk mengobati beberapa bentuk dan ensefalitis khususnya type yang disebabkan virus herpes simplex Kortikosteroid digunakan pada beberapa kasus untuk menekan oedem otak. Jika anak kejang antikonvulsan bisa digunakan, Asetaminofen bisa digunakan untuk mengikuti demam dan sakit kepala.
V.
Komplikasi Ensefalitis virus berat bisa menyebabkan gagal nafas, koma dan kematian. Ini juga membuat mental impairment termasuk kehilangan memori, ketidakmampuan bicara, kurang koordinasi otot, paralisis, atau defek dengan penglihatan dan pendengaran.
VI.
Pencegahan Karena ensefalitis merupakan infeksi. Ini bisa dicegah dengan penyebaran infeksi dan meminimalkan kontak.
18
Cara terbaik untuk mencegah ensefalitis adalah menghindari virus yang menyebarkan penyakit. Ini berarti membuat langkah untuk mencegah genital herpes, yang pertama. Ini juga berarti membuat yakin anak untuk diimunisasi chicken pox, measles berbeda, mumps dan rubella ( german measles) Ensefalitis tidak bisa dicegah kecuali mencoba untuk mencegah penyakit dapat menyebar. ensefalitis bisa dilihat pada anak pada penyakit measles, mumps dan chicken pox, bisa dicegah dengan imunisasi MMR. Penyemprotan terhadap vektor serangga
VII. Pemantauan Terapi Pemeriksaan fisis neurologis secara teratur dan pemeriksaan penunjang lain yang disesuaikan dengan temuan klinis tumbuh kembang. Angka kematian masih tinggi, berkisar antara 35-50%. Di antara pasien yang hidup 20-40% mengalami sekuele berupa paresis/ paralisis, gangguan penglihatan, dan kelainan neurologis lain. Pasien yang sembuh tanpa kelainan yang nyata, dalam perkembangan selanjutnya masih mungkin mengalami retardasi mental, gangguan watak, dan epilepsi.
19
VIII. Prognosis Angka kematian untuk ensefalitis berkisar antara 35-50%. Pasien yang pengobatannya terlambat atau tidak diberikan antivirus (pada ensefalitis
Herpes
mencapai
70-80%.
Simpleks)
angka
Pengobatan
dini
kematiannya dengan
tinggi
asiklovir
bisa akan
menurukan mortalitas menjadi 28%. Sekitar 25% pasien ensefalitis meninggal pada stadium akut. Penderita yang hidup 20-40%nya akan mempunyai komplikasi atau gejala sisa. Gejala sisa lebih sering ditemukan dan lebih berat pada ensefalitis yang tidak diobati. Keterlambatan pengobatan yang lebih dari 4 hari memberikan prognosis buruk, demikian juga koma. Pasien yang mengalami koma seringkali meninggal atau sembuh dengan gejala sisa yang berat. Banyak kasus ensefalitis adalah infeksi dan recovery biasanya cepat ensefalitis ringan biasanya pergi tanpa residu masalah neurologi. Dan semuanya 10% dari kematian ensefalitis dari infeksinya atau komplikasi dari infeksi sekunder . Beberapa bentuk ensefalitis mempunyai bagian berat termasuk herpes ensefalitis dimana mortality 15-20% dengan treatment dan 70-80% tanpa treatment.
20
DAFTAR PUSTAKA 1. Mardjono, Mahar Prof DR, Sidharta Priguna Prof DR .Neurologi klinis dasar. Dian rakyat. Jakarta. 2000. 2. FKUI. Standar pelayanan medik kesehatan anak nutrisi dan penyakit metabolik. UI. Jakarta. 2000 3. FKUI. Panduan pelayanan medis Departemen Ilmu kesehatan anak RSCM. UI .Jakarta 2005 4. Mansjoer, arif,Suprohaita, Wahyu Ika Wardhani, Wiwiek setiowulan ,editor. Kapita selekta Kedokteran edisi ketiga jilid kedua.media aesculapius. FKUI. Jakarta 2000. 5. Soedarmo,Poerwo S. Sumarno. Buku ajar Ilmu kesehatan anak infeksi dan penyakit tropis edisi pertama .Ikatan Dokter Anak Indonesia .Jakarta. 2000.
21
6. MD, Jr Lawrence M tierney. Essential of diagnosiss and treatment second edition. medical publishing division. 2002. 7. MD, Frederick S. Southwick. Infectious Disease in 30 Days. Medical Publishing Division. 2003. 8. Gellis and Kagans. Current pediatric therapy. WB Saunders Company. 2002. 9. The pediatric Infectious disease journal. november 1993. 10. http://www.kidshealth.org/parent/infections/bacterial_viral/encep halitis.html 11. www.mercydesmoines.org/adam/well connected/articles/000096.asp 12. http://www.healthline.com 13. http://www.umm.edu/altmed/consconditions/encephalitisviralcc. html#acupuncture#acupuncture 14. http://www.rxmed.com/bomain/b1.illness/b1.1.ilnesses/encephal itis%20(viral).htm 15. http://www.mayoclinic.com/health/encephalitis/DS00226/Dsecti on=7 16. http://www.everettclinic.com/kbase/topic/mini/hw145207/overvie w.htm 17. http://www.healthline.com/galecontent/encephalitis/1 18. http://www.healthline.com/adamcontent/chickenpox 19. http://www.healthline.com/adamcontent/measles 20. http://www.healthline.com/adamcontent/rabies 21. http://www.healthline.com/adamcontent/herpessimplex
22
