BAB I PENDAHULUAN Penyakit infeksi masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di dunia. Di samping itu penyakit infeksi juga bertanggung jawab pada penurunan kualitas hidup jutaan penduduk di berbagai negara maju dan berkembang. World Health Organization (WHO) menemukan sepertiga dari 25 juta kematian di seluruh dunia pada tahun 2011 disebabkan oleh penyakit infeksi. Salah satu penyakit infeksi yang sering menyerang anak-anak adalah Ensefalitis. Ensefalitis adalah suatu peradangan akut dari jaringan parenkim otak yang disebabkan oleh infeksi dari berbagai macam mikroorganisme. Penyebab yang paling sering adalah virus. Secara umum, manifestasi klinis ensefalitis yaitu kejang, demam, penurunan kesadaran. Angka kematian untuk ensefalitis berkisar antara 35-50% dari seluruh penderita.Sedangkan yang sembuh tanpa kelainan neurologis yang nyata dalam perkembangan selanjutnya memiliki kemungkinan menderita retardasi mental dan masalah tingkah laku di kemudian hari.
1
BAB II PEMBAHASAN
2.1 DEFINISI ENSEFALITIS Ensefalitis adalah peradangan pada parenkim otak dengan gejala demam, kejang dan kesadaran menurun. Ensefalitis terdiri dari 2 tipe yaitu ensefalitis primer akut yang disebabkan oleh infeksi virus langsung ke otak dan medulla spinalis dan ensefalitis sekunder (ensefalitis pasca infeksi) dapat merupakan hasil dari komplikasi infeksi virus saat itu. Bentuk paling umum pada usia anak-anak adalah ensefalitis pasca infeksi yang umumnya muncul satu minggu setelah infeksi terjadi.
2.2 EPIDEMIOLOGI ENSEFALITIS Ensefalitis dilaporkan terjadi sebanyak tiga hingga empat kasus per 100.000 populasi. Insidensi di Amerika Serikat dilaporkan terjadi 2000 lebih kasus ensefalitis karena virus per tahun. Insidensi infeksi HSV yang menyebabkan ensefalitis pada neonatus bervariasi dari 1/4000 bayi lahir hidup sampai 1/10000 bayi lahir hidup. Japanese encephalitis penyebab utama dari kejadian encephalitis didunia. Diperkirakan dari 50.000 kasus 15.000 diantaranya berujung pada kematian. Hal ini berarti sepertiga pasien yang menderita penyakit ini meninggal. Sebagin
besar
pasien
yang
selamat
juga
biasanya
mengalami
gejala
neuropshychiatric parah. Angka kejadian ensefalitis adalah pada anak-anak usia di bawah 4 tahun dan ;pada anak-anak dengan sistem imun yang rendah.
2
2.3 ETIOLOGI ENSEFALITIS a. Ensefalitis supurativa Bakteri penyebab ensefalitis supurativa adalah : staphylococcus aureus,streptococcus, E.coli dan M.tuberculosa b. Ensefalitis virus
Virus RNA Paramikso virus : virus parotitis, virus morbili Rabdovirus : virus rabies Togavirus : virus rubella flavivirus (virus ensefalitis Jepang B, virus dengue) Picornavirus : enterovirus (virus polio, coxsackie A,B, echovirus) Arenavirus : virus koriomeningitis limfositoria
Virus DNA Herpes
virus
:
herpes
zoster-varisella,
herpes
simpleks, sitomegalivirus,virus Epstein-barr Poxvirus : variola, vaksinia Retrovirus : AIDS c. Ensefalitis parasit Plasmodium Falciparum, Toksoplasma gondii, Amuba genus Naegleria, Cysticercus cellulosae
3
d. Ensefalitis Fungus Candida
albicans,
Cryptococcus
neoformans,
Coccidiodis,
Aspergillus, Furmagatus dan Mucor myosis e. Riketsiosis Serebri
2.4 PATOFISIOLOGI ENSEFALITIS Virus masuk ke tubuh melalui kulit, saluran pernapasan, dan saluran pencernaan. Setelah masuk ke dalam tubuh virus akan menyebar dengan beberapa cara: a.
Setempat: virus hanya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.
b.
Penyebaran hematogen primer: virus masuk ke dalam darah kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ-organ tersebut.
c.
Penyebaran hematogen sekunder: virus berkembang biak di daerah pertama kali masuk (permukaan selaput lendir) kemudian menyebar ke organ lain.
d.
Penyebaran melalui saraf: virus berkembang biak di permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.
Pada keadaan permulaan akan timbul demam pada pasien, tetapi belum ada kelainan neurologis. Virus akan terus berkembang biak, kemudian menyerang susunan saraf pusat dan akhirnya diikuti oleh kelainan neurologis. Kelainan neurologis pada ensefalitis disebabkan oleh:
4
Invasi dan pengrusakan langsung pada jaringan otak oleh virus yang sedang berkembang biak.
Reaksi jaringan saraf pasien terhadap antigen virus yang akan berakibat demielinisasi, kerusakan vaskular dan paravaskular. Sedangkan virusnya sendiri sudah tidak ada dalam jaringan otak.
Reaksi aktivitas virus neurotopik yang bersifat laten
Seberapa berat kerusakan yang terjadi pada SSP tergantung dari virulensi virus, kekuatan teraupetik dari system imun dan agen-agen tubuh yang dapat menghambat multiplikasi virus. Pada umumnya, virus bereplikasi diluar SSP dan menyebar baik melalui peredaran darah atau melalui sistem neural ( virus herpes simpleks, virus varisella zoster ). Setelah melewati sawar darah otak,virus memasuki sel-sel neural yang mengakibatkan fungsi-fungsi sel menjadi rusak, kongesti perivaskular, dan respons inflamasi yang secara difus menyebabkan ketidakseimbangan substansia abu-abu (nigra) dengan substansia putih (alba). Adanya patologi fokal disebabkan karena terdapat reseptor-reseptor membran sel saraf yang hanya ditemukan pada bagian-bagian khusus otak. Sebagai contoh, virus herpes simpleks mempunyai predileksi pada lobus temporal medial dan inferior. Plasmodium falsiparum menyebabkan eritrosit yang terifeksi menjadi lengket.Sel-sel darah yang lengket satu sama lainnya dapast menyumbat kapilerkapiler dalam otak. Akibatnya timbul daerah-daerah mikro infark. Gejala-gejala
5
neurologist timbul karena kerusakan jaringan otak yang terjadi. Pada malaria serebral ini, dapat timbul konvulsi dan koma.
2.5 MANIFESTASI KLINIS ENSEFALITIS Manifestasi klinik dapat berupa sakit kepala dan hiperestesia, sedangkan pada bayi dapat berupa iritabilitas dan letargi. Nyeri kepala paling sering pada frontal atau menyeluruh, remaja sering menderita nyeri retrobulbar. Biasanya terdapat gejala nausea dan muntah, nyeri di leher, punggung dan kaki, dan fotofobia. Masa prodromal ini berlangsung antara 1-4 hari kemudian diikuti oleh tanda ensefalitis yang berat ringannya tergantung dari keterlibatan meningen dan parenkim serta distribusi dan luasnya lesi pada neuron.
6
Gejala-gejala tersebut dapat berupa gelisah, perubahan perilaku, gangguan kesadaran, dan kejang. Kadang-kadang disertai tanda neurologis fokal berupa afasia, hemiparesis, hemiplegia, ataksia, dan paralisis saraf otak. Tanda rangsang meningeal dapat terjadi bila peradangan sampai meningen. Selain itu, dapat juga timbul gejala dari infeksi traktus respiratorius atas (mumps, enterovirus) atau infeksi gastrointestinal (enterovirus) dan tanda seperti exantem (enterovirus, measles, rubella, herpes viruses), parotitis, atau orchitis (mumps atau lymphocytic chotiomeningitis)
2.6 DIAGNOSIS ENSEFALITIS
ANAMNESIS a. Keluhan yang dirasakan b. Riwayat demam atau influenza c. Perubahan perilaku, kognitif, kesadaran d. Riwayat kejang e. Riwayat bepergian f. Riwayat imunisasi g. Kontak dengan air jernih h. Terpapar nyamuk atau serangga i. Pasien imunokompromise
7
PEMERIKSAAN FISIK a. Pemeriksaan rangsang menings : Kaku Kuduk (nuchal rigidity), Kernig Sign, Lasegue Sign, Brudzinsky (1,2,3,4), Guillain Sign tanda rangsang meningeal bisa tidak ditemukan pada usia<1 tahun
8
b. Penurunan kesadaran
Nilai normal 0-6 bulan : 9 6-12 bulan :11 1-2 tahun :12 2-5 tahun : 13 > 5 tahun : 14 c. Tanda peningkatan tekanan intrakranial (ubun-ubun menonjol) d.
Defisit neurologis fokal : hemiparesis,tetraparesis
e. Tanda infeksi di tempat lain : infeksi saluran napas, telinga, kulit
9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah lengkap b. Pemeriksaan kultur c. Pemeriksaan elektrolit d. Pemeriksaan CT Scan : untuk melihat adanya abses, efusi subdural, hidrosefalus, hemoragik dan edema e. Pemeriksaan MRI : MRI (magnetic resonance imaging) kepala dengan peningkatan gadolinium merupakan pencitraan yang baik pada kecurigaan ensefalitis. Temuan khas yaitu peningkatan sinyal T2-weighted pada substansia grisea dan alba. Pada daerah yang terinfeksi dan meninges biasanya meningkat dengan gadolinium.
10
f. Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi yang difus (aktivitas lambat bilateral).Pada Japanese B encephalitis dihubungkan dengan tiga tanda EEG: 1)gelombang delta aktif yang terus-menerus ;2)gelombang delta yang disertai spike (gelombang paku) ;3)pola koma alpha
Hasil EEG pada Ensefalitis Virus Herpes Simpleks
2.7 DIAGNOSIS BANDING ENSEFALITIS
Meningitis TB
Abses otak
Abses ekstradural, abses subdural
Infiltrasi neoplasma
Tumor otak
Ensefalopati
11
2.8 PENATALAKSAAN ENSEFALITIS -
Memperbaiki homeostatis : infus cairan D5 - 1/2 S atau D5 - 1/4 S (tergantung umur) dan pemberian oksigen
-
Kejang :
Fenitoin : Dosis loading : 10-20 mg/kgBB diencerkan dengan NaCl 0,9%, Dosis Maintenans : Neonatus minggu 1-4 tahun : 3 mg/kgBB per 8 jam, Anak 5-12 tahun : 3 mg/kgBB per 12 jam
Fenobarbital : Dosis rumatan 8-10 mg/kgBB dibagi dalam 2 dosis selama 2 hari, Dosis maintenans : 4-5 mg/kgBB per 24 jam
Diazepam : 0.3 – 0.5 mg/KgBB IV
-
Demam : Paracetamol : 1 bulan 12 tahun : 10 mg/KgBB setiap 4 sampai 6 jam sesuai kebutuhan
-
Menurunkan tekanan intrakranial : Manitol : 0.25 – 2 gr/kgBB (1.25-2.5 cc/kgBB) sebagai larutan infus IV Manitol 20%
-
Mengurangi edema serebri : Dexametason : 0.08 - 0.3 mg/kgBB
-
Antibiotik : Meropenem : 40 mg/kgBB setiap 8 jam IV
2.9 KOMPLIKASI ENSEFALITIS dapat menyebabkan kerusakan otak permanen dan komplikasi tetap seperti •
kesulitan belajar
•
masalah berbicara
•
kehilangan memori
12
•
berkurangnya kontrol otot
2.10 PENCEGAHAN ENSEFALITIS
Early treatment (pengobatan awal) pada demam tinggi atau infeksi
Hindari menghabiskan waktu di luar rumah pada waktu senja ketika serangga aktif menggigit.
Pengendalian nyamuk atau surveilans melalui penyemprotan
Indikasi seksio sesar jika ibu memiliki lesi aktif herpes untuk melindungi bayi baru lahir
Imunisasi/vaksin anak terhadap virus yang dapat menyebabkan ensefalitis (mumps, measles/campak)
Japanese Encephalitis dapat dicegah dengan 3 dosis vaksin ketika akan berpergian ke daerah dimana virus penyebab penyakit ini berada. Menurut CDC (Centers for Disease Control and Prevention), vaksin ini dianjurkan pada orang yang akan menghabiskan waktu satu bulan atau lebih di daerah penyebab penyakit ini dan selama musim transmisi. Virus Japanese Encephalitis dapat menginfeksi janin dan menyebabkan kematian
2.11 PROGNOSIS ENSEFALITIS Prognosis tergantung dari keparahan penyakit klinis, etiologi spesifik, dan umur anak. Jika penyakit klinis berat dengan bukti adanya keterlibatan parenkim maka prognosisnya jelek dengan kemungkinan defisit yang bersifat intelektual,
13
motorik, psikiatri, epileptik, penglihatan atau pendengaran. Prognosis terburuk adalah kematian.
14
BAB III KESIMPULAN
Ensefalitis adalah peradangan pada parenkim otak dengan gejala demam, kejang dan kesadaran menurun yang bisa disebabkan oleh virus, bakteri, parasit yang masuk ke tubuh melalui kulit, saluran pernapasan, dan saluran pencernaan. Pencegahan bisa dilakukan dengan penanganan yang tepat saat awal infeksi, melakukan imunisasi, meningkatkan daya tahan tubuh. Prognosis tergantung dari keparahan penyakit klinis, etiologi spesifik, dan umur anak.
15
