BAB I PENDAHULUAN
Pada umumnya yang terjangkit adalah penderita yang berusia di atas 40 tahun (2/3 kasus). Infeksi primer biasanya karena stomatitis (VHS tipe I) atau erupsi genitalia (VHS tipe II). Virusnya menjalar ke ganglion sensorik dan berdiam dalam keadaan laten kemudian sewaktu-waktu dapat menjadi aktif kembali. VHS tipe I biasanya pada orang dewasa dan tipe II pada neonatus.1 Ensefalitis mencakup berbagai variasi dari yang ringan sampai yang parah sekali dengan koma dan kematian. Proses radangnya jarang terbatas pada jaringan otak saja, tetapi hampir selalu mengenai selaput otak juga. Maka dari itu, adalah lebih tepat untuk menyebutnya meningo-ensefalitis. Manifestasi utama meningoensefalitis virus terdiri dari konvulsi, gangguan kesadaran (“acute organic brain syndrome”), hemiparesis, paralisis bulbaris (meningo-encephalomyelitis), gejalagejala serebelar dan nyeri serta kaku kuduk.2 Ensefalitis adalah infeksi jaringan otak yang disebabkan oleh berbagai jenis organisme. Ensefalitis virus merupakan infeksi jaringan otak yang disebabkan oleh virus, penyebab tersering adalah virus herpes simpleks (HSV). Manifestasi klinis dari ensefalitis virus dapat berupa penurunan kesadaran, gangguan fokal seperti hemiparesis, kejang fokal, dan gangguan otonom. Gangguan gerak, perubahan tingkah laku, ataksia, gangguan saraf kranial, disfagia, meningismus, gangguan sensorik dan motorik unilateral.3
1
Prosedur diagnosis dimulai dengan anamnesa yang cermat dan dilakukan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, gambaran radiologis seperti CT Scan, MRI, EEG. Terapi meliputi penggunaan obat antiviral untuk meringankan gejala klinis,mencegah komplikasi dan mencegah timbulnya gejala sisa. pemberian kortikosteroid untuk pengobatan pasca ensefalitis. Dengan referat ini penulis berharap sebagai dokter umum kita dapat mendeteksi dini penyakit ensefalitis virus baik karena perjalanan penyakitnya ataupun pengobatannya.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi Ensefalitis adalah suatu peradangan pada otak, yang biasanya disebabkan oleh virus dan dikenal sebagai ensefalitis virus.4
II.2 Etiologi4 Beberapa virus yang berbeda bisa menginfeksi otak dan medula spinalis, termasuk virus penyebab herpes dan gondongan (mumps). Beberapa dari infeksi ini merupakan wabah, dan yang lainnya ditularkan melalui serangga. Beberapa virus tidak secara khusus menginfeksi otak dan medula spinalis, tetapi mereka menyebabkan reaksi kekebalan yang secara tidak langsung menyebabkan peradangan di daerah tersebut. Ensefalitis semacam ini (ensefalitis parainfeksiosa atau ensefalitis post-infeksiosa) bisa terjadi setelah campak, cacar air atau campak Jerman. Peradangan biasanya terjadi dalam 5-10 hari setelah penyakit karena virus dan bisa menyebabkan kerusakan yang serius pada sistem saraf. Perandangan otak kadang bisa terjadi beberapa minggu, bulan atau tahun setelah infeksi virus. Contohnya adalah panensefalitis sklerotik subakut, yang merupakan peradangan otak yang kadang terjadi setelah campak dan biasanya menyerang anak-anak.
3
Biasanya disebabkan oleh : -
Riketsia
-
Parasit
-
Cacing
-
Jamur
-
Virus, berbagai jenis virus dapat menimbulkan ensefalitis.
II.3 Patofisiologi5 Virus masuk kesusunan saraf pusat(SSP) melalui dua jalur, yaitu penyebaran secara hematogen (melalui darah) dan penyebaran secara neurogen (melalui saraf). Penyebaran secara hematogen merupakan cara yang paling sering ditemukan. Rabies masuk kedalam tubuh melalui gigitan hewan yang sakit. Virus mula-mula berkembang di dalam otot, kemudian masuk melalui saraf perifer ke dalam otak dalam waktu beberapa bulan. Virus tumbuh dan berkembang di dalam sel-sel saraf. Timbul gejala seperti hidrofobia yaitu mengejangnya otot-otot esophagus dan pernapasan bila air atau makanan dimasukkan ke dalam mulut, hingga timbul rasa nyeri dan dispnea. Virus Jepang B biasanya menimbulkan kerusakan pada batang otak. Virus Dengue sering menimbulkan lesi pada traktus piramidalis, mungkin timbul deserebrasi atau dekortikasi. Virus pielomielitis tersering menyerang kornu motorik medulla spinalis dengan akibat timbulnya kelumpuhan flaksdia pada otot-otot proksimal ekstremitas. Virus Coxsackie biasanya menyerang serebelum dan meninges, mungkin medula spinalis. Echo virus menimbulkan radang terutama pada batang 4
otak dan serebelum yang biasanya sembuh sendiri. Herpes simpleks menimbulkan radang pada otak di daerah temporal dan orbito temporal. Sitomegalovirus adalah penyebab ensefalitis pada fetus dalam kandungan dengan akibat terganggunya perkembangan otak. AIDS (Aquired Immune Deficiency Syndrome) disebabkan oleh retrovirus HIV (Human Imune Deficiency Virus) yang menyerang limfosit T penolong, monosit, endotel, neuron, dan sel glia. Pada stadium I timbul limfadenopati umum, mungkin terjadi pula hepatosplenomegali. Dapat timbul kompleks gejala yang terdiri atas rasa lelah kronik, berkeringat di waktu malam, diare, herpes simpleks, kandidiasis mulut. Pada stadium lanjut terjadi demensia, disorientasi, gangguan penglihatn dan perubahan kepribadian. Karena merendahnya daya tahan dapat timbul penyakit-penyakit infeksi oleh virus lain, bakteri, fungus, protozoa.
II.4 Klasifikasi Klasifikasi ensefalitis virus menurut Robin adalah: 1. Infeksi virus yang bersifat epidemic : a. Golongan entero virus, Poliomielitis, virus Coxsackie, virus echo. b. Golongan ARBO virus, wastern equine ensefalitis, St. louis ensefalitis, Eastom equine ensefalitis, Japanes B ensefalitis, Russian spring summer ensefalitis, Murrane valley ensefalitis. 2. Infeksi virus yang bersifat sporadic : -
Rabies
-
Herpes simpleks
-
Herpes zooster
-
Limfograruloma 5
-
Mumps
-
Lymphochili C chorio meningioma
3. Ensefalitis pasca infeksi, pasca morbili, pasca varicella, pasca rubella, pasca vaksinia, pasca mononucleosis infeksius.
Ensefalitis Primer2 •
Ensefalitis viral herpes simpleks Ensefalitis
merupakan
bagian
dari
manifestasi
viremia
yang
menimbulkan peradangan dan nekrosis di hepar dan glandula adrenalis. Pada anak-anak dan orang dewasa, ensefalitis virus herpes simpleks merupakan manifestasi re-aktivasi dari infeksi yang latent. Dalam hal tersebut virus herpes simpleks berdiam di dalam jaringan otak secara endosimbiotik, mungkin di ganglion Gasseri dan hanya ensefalitis saja yang bangkit. Reaktivitas virus herpes simpleks dapat disebabkan oleh faktor- faktor seperti penyinaran ultraviolet dan gangguan hormonal. Kerusakan pada jaringan otak berupa nekrosis di substansia alba dan grisea serta infark iskemik dengan infiltrasi limpositer sekitar pembuluh darah intraserebral. Di dalam nukleus sel saraf terdapat “inclusion body” yang khas bagi virus herpes simpleks. Ciri khas ensefalitis virus herpes simpleks ialah progresivitas perjalanan penyakitnya. Mulai dengan sakit kepala, demam dan muntahmuntah. Kemudian timbul “acute organic brain syndrome” yang cepat memburuk sampai koma. Sebelum koma dapat ditemukan hemiparesis atau afasia. Dan kejang epileptik dapat timbul sejak permulaan penyakit. Pada pungsi lumbal ditemukan pleiositosis limpositer dengan eritrosit. 6
•
Ensefalitis Arbo-virus Arbo-virus atau lengkapnya “ arthopod-borne virus “ merupakan penyebab penyakit demam dan adakalanya ensefalitis primer. Virus tersebut tersebar diseluruh dunia. Yang tergolong pada Arbo-virus adalah virus yang menyebabkan dengue, ensefalitis St.Louis, demam kuning, demam kutu koloradao, dan demam hemoragik. Yang menjadi ciri khas ensefalitis primer arbo-virus ialah perjalanan penyakit yang bifasik. Pada gelombang pertama gambaran penyakitnya menyerupai influensa yang dapat berlangsung 4-5 hari. Sesudahnya penderita merasa sudah sembuh. Pada minggu ketiga demam dapat timbul kembali. Dan demam ini merupakan gejala pendahulu bangkitnya manifestasi neurologik seperti sakit kepala, nistagmus, diplopia, konvulsi dan “acute organic brain syndrome”
•
Ensefalitis para-infeksiosa Ensefalitis yang timbul sebagai komplikasi penyakit virus parotitis epidemika, mononukleosis infeksiosa, varisela dan herpes zoster dinamakan ensefalitis para-infeksiosa. Gejala-gejala meningitis, mielitis, neuritis kranialis, radikulitis dan neuritis perifer dapat bergandengan dengan gambaran penyakit ensefalitis. Bahkan tidak jarang komplikasi utamanya berupa radikulitis jenis Guillain Barre atau mielitis transversa sedangkan manifestasi ensefalitisnya sangat ringan dan tidak berarti.
7
Maka untuk beberapa jenis ensefalitis para-infeksiosa, diagnosis mielo-ensefalitis lebih tepat dari pada ensefalitis. Salah satu jenis mieloensefalitis viral yang fatal perlu disinggung dibawah ini seperti Rabies. •
Rabies Rabies disebabkan oleh virus neurotrop yang ditularkan pada manusia melalui gigitan anjing atau binatang apapun virus rabies. Setelah virus rabies melakukan penetrasi ke dalam sel tuan rumah, ia dapat menjalar melalui serabut saraf perifer ke susunan saraf pusat. Sel-sel saraf (Neuron) sangat peka terhadap virus tersebut dan sekali neuron terkena infeksi virus tersebut, proses infeksi itu tidak dapat dicegah lagi. Gejala-gejala prodromalnya terdiri dari lesu dan letih badan, anoreksia, demam, cepat marah-marah dan nyeri pada tempat yang digigit. Suara berisik dan sinar terang sangat mengganggu penderita. Dalam 48 jam dapat bangkit gejala hipereksitasi. Penderita menjadi gelisah, mengacau, berhalusinasi, meronta-ronta, kejang opistotonus, dan hidrofobia. Tiap kali penderita melihat air, otot-otot pernapasan dan larings berkejang, sehinnga penderita menjadi sianotik dan apnoe. Air liur tertimbun didalam mulut oleh karena penderita tidak dapat menelan. Juga angin mempunyai efek yang sama dengan air pada umumnya penderita meninggal karena status epileptikus. Masa penyakit dari mulai timbulnya prodromal sampai mati adalah 3 sampai 4 hari saja.
Berdasarkan jenis virus dibagi atas:5,6 1. Virus RNA: a. Paramiksovirus : Virus parotitis, Virus morbili. 8
b. Rhabdovirus
: Virus rabies
c. Togavirus
: Virus rubella Flavivirus (virus ensefalitis Jepang B, virus dengue)
d. Pikornavirus e. Arenavirus
: Enterovirus (Virus polio, Coxsackie A, B, echovirus) : Virus koriomeningitis limfositaria
2. Virus DNA a. Herpes Virus
: Herpes zoster- Varicela, herpes simpleks, sitomegalovirus,virus Epstein – Barr.
b. Poxvirus
: Variola, vaksinia
c. Retrovirus
: AIDS
II.5 Gejala klinis Infeksi otak karena virus bisa menyebabkan 3 gejala yang berbeda: Infeksi ringan, menyebabkan demam dan rasa tidak enak badan, seringkali tanpa gejala khas lainnya Demam disertai sakit kepala, muntah, kelemahan dan kaku kuduk Terjadi gangguan fungsi otak yang normal yang menyebabkan perubahan kepribadian, kejang, kelemahan pada satu atau lebih bagian tubuh, linglung, rasa mengantuk yang bisa berkembang menjadi koma, dan gejala meningitis lainnya.7 Virus tertentu memberikan gejala tambahan lainnya. Contohnya adalah virus herpes simpleks, yang seringkali menyebabkan kejang berulang pada stadium awal ensefalitis. Selain sel darah putih, cairan serebrospinal juga
9
mengandung sel darah merah. Virus ini juga menyebabkan pembengkakan pada lobus temporalis, yang bisa terlihat pada skening MRI. Meskipun virus penyebabnya berbeda- beda tetapi memberikan gejala klinis yang sama. Ensefalatis dimulai dengan demam mendadak tinggi, disertai nyeri kepala, mual, muntah, kemudian diikuti penurunan kesadaran dan kejang- kejang. Gangguan tingkah laku dan bicara juga dapat ditemukan. Gerakan abnormal dapat ditemukan tapi jarang. Defisit neurologis yang timbul bergantung pada lokasi kerusakan yang terjadi. Infeksi virus influenza dapat menimbulkan gejala yang tidak khas seperti: Syndrom lobus frontal dan limbic yang bersifat reversibel tanpa penurunan kesedaran dan fungsi motorik. Japanese B ensefalitis biasanya menyerang anak dan dewasa muda gejalanya bersifat non spesifik dan sering menimbulkan kejang. Virus dengue memberikan gejala seperti influenza atau DHF tapi juga dapat menimbulkan ensefalitis, mielitis dan mono atau poli neuropati seperti pada Guillain Bare syndrome.8 Ensefalitis yang disebabkan entero virus biasanya memberi prognosis yang baik. Tetapi enterovirus 71 memiliki tingkat mortalitas yang tinggi. Komplikasi meliputi meokarditis dan akut flaccid paralysis enterovirus 71 dapat
menimbulkan
meningoensefalitis
kronis
pada
pasien
yang
immunocompromised.9 Ensefalitis akibat penyakit mumps biasanya dimulai 3- 10 hari setelah parotitis dan biasanya sembuh tanpa sequele, kecuali bila sel ependim terkena dapat menyebabkan hydrosepalus. Masa inkubasi virus rabies sekitar 20- 60 hari tapi dapat juga sampai beberapa tahun infeksi ini tidak timbul oada setiap orang yang digit oleh 10
binatang yang terinfeksi tetapi bila sudah timbul gejala klinis maka bersifat fatal. Setelah timbul gejala prodromal timbul seperti demam, sakit kepala, malaise, akan diikuti kejang dan gangguan tingkah laku seperti hydrophobia dan aerofobi. koma dan kematian timbul satu sempai beberapa minggu. Setelah timbul gejala, maka pengobatan sudah tidak efektif lagi.
II.6 Pemeriksaan penunjang3 •
Laboratorium Biasanya pemeriksaan laboratorium tidak membantu, kecuali untuk mengetahui proses infeksi virus yang sedang terjadi (predominan limfosit pada infeksi virus, predominan sel PMN pada infeksi bakteri). Tes serologi bergantung pada adanya titer antibodi. Deteksi dini IgM mungkin membantu diagnosis awal.
•
Gambaran Radiologis
CT- scan -
CT- scan pada HSV ensefalitis memperlihatkan lesi dengan densitas rendah pada lobus temporalis, yang belum terlihat sampai 3-4 hari setelah awitan.
-
pada CT- scan tidak bisa membedakan virus ensefalitis tetapi CT- scan dapat digunakan untuk mengetahui prognosis penyakit, komplikasi seperti hemorrhage, hidrosefalus dan herniasi, serta dapat membantu menentukan tindakan bedah.
MRI
11
-
MRI lebih sensitive daripada CT- scan dalam mengidentifikasi ensefalitis virus.
-
Gambaran lesi di lobus temporalis berupa perdarahan unilateral atau bilateral. Lesi di lobus inferomedial temporalis dan girus singuli adalah area yang paling sering terdeteksi dengan MRI. Pada anak dan bayi, dapat terdeteksi penyebaran yang lebih luas.
Elektroensefalografi (EEG) -
Pada ensefalitis HSV, 4 dari % kasus yang telah dibuktikan dengan biopsy memperlihatkan EEG yang abnormal. Terdapat perubahan di daerah temporalis yang menyebar secara difus dan
perlahan
serta
didapatkan
lateralisasi
gelombang
epileptiform.
II.7 Diagnosis & Diagnosis banding •
Diagnosis3,4 Gejala prodromal terdiri atas demam, nyeri kepala, mual dan muntah, letargi dan mialgia yang berlangsung beberapa hari. Gejala spesifik yang disebabkan oleh virus Epstein Barr, CMV, campak dan mumps meliputi bercak kemerahan, limfadenopati, hepatosplenomegali dan pembesaran kelenjar parotis. Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah rutin dan khusus, pemeriksaan CSS, tes serologi, biakan darah, urine, dan feses. CSS pada umumnya jernih dengan jumlah sel 20-500/ml, kadang-kadang mencapai
12
2.000 atau lebih. Kadar protein meningkat sampai 80-100 mg %, sementara kadar glukosa dan klorida normal. Hampir selalu dilakukan pungsi lumbal ntuk memeriksa cairan serebrospinal. Pada infeksi virus, jumlah sel darah putih meningkat, tetapi tidak ditemukan bakteri. Sangat sulit untuk membiakkan virus dari cairan serebrospinal dan memerlukan waktu lama. Pemeriksaan imunologis dilakukan untuk mengukur kadar antibodi terhadap virus. Untuk memastikan bahwa penyebab dari timbulnya gejala bukan karena abses otak, stroke atau kelainan struktural (misalnya tumor, hematoma atau aneurisma), maka dilakukan CT scan atau MRI.
•
Diagnosis banding3
1. Abses otak. 2. Meningitis 3. Toksoplasmosis 4. Status epileptikus 5. Perdarahan subaraknoid 6. Hipoglikemia
II.8 Penatalaksanaan10,3 Hampir selalu dilakukan pungsi lumbal ntuk memeriksa cairan serebrospinal. Pada infeksi virus, jumlah sel darah putih meningkat, tetapi tidak ditemukan bakteri. 13
Sangat sulit untuk membiakkan virus dari cairan serebrospinal dan memerlukan waktu lama.Terapi simptomatik diberikan untuk menurunkan demam, mencegah kejang. Pemberian kortison untuk mengurangi edema otak. Pengobatan antivirus baru ditemukan pada virus herpes simpleks, herpes zoster yaitu acyclovir. 1. Antiviral Manfaat pemberian antiviral adalah untuk meringankan gejala klinis, mencegah komplikasi, dan mencegah timbulnya gejala sisa. Penggunaan Asiklovir harus didahului dengan pemeriksaan kreatinin. Dosis Asiklovir (penghambat aktivitas HSV-1 dan HSV-2) digunakan selama 14-21 hari: Neonatus
: 10-15 mg/kg IV tiap 8 jam
Ensefalitis HSV : 10 mg/kg IV tiap 8 jam
2. Vidarabin 15 mg/kgBB/hr IV diberikan selama 12 jam, tiap hari selama 10 hari. Pengobatan harus dimulai sedini mungkin. Adenin arabinoid (FDA) 15 mg/kgBB/hr selama 12 -24 jam per infuse. Kerugiannya harus dilarutkan dengan banyak cairan yang dapat menambah edema otaknya.1
3.Kortikosteroid Digunakan untuk pengobatan pasca ensefalitis. Dosis deksametason : Dewasa : 10 mg IV tiap 6 jam Anak
: 0,15 mg/kg IV tiap 6 jam
14
II.9 Prognosis Ditentukan oleh umur penderita, kesadaran saat datang berobat dan cara pengobatannya. Penderita di bawah 30 tahun dengan gangguan kesadaran tidak berat biasanya sembuh dibandingkan dengan penderita yang datang dalam keadaan koma dan lanjut usia. Mortalitas dengan penggunaan vidarabin 54%, dengan acyclovir 28 %. Prognosis juga bergantung pada virulensi virus, imunitas tubuh, dan kondisi neurologist.1,3
15
BAB III KESIMPULAN
Ensefalitis adalah infeksi jaringan otak yang disebabkan oleh berbagai jenis organisme. Ensefalitis virus merupakan infeksi jaringan otak yang disebabkan oleh virus, penyebab tersering adalah virus herpes simpleks (HSV). Virus masuk ke susunan saraf pusat melalui dua jalur yaitu penyebaran secara hematogen (melalui darah) dan penyebaran secara neurogen (melalui saraf). Penyebaran secara hematogen merupakan cara yang paling sering ditemukan. Manifestasi klinis dari ensefalitis virus dapat berupa penurunan kesadaran, gangguan fokal seperti hemiparesis, kejang fokal, dan gangguan otonom. Gangguan gerak, perubahan tingkah laku, ataksia, gangguan saraf kranial, disfagia, meningismus, gangguan sensorik dan motorik unilateral. Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, gambaran radiologis seperti CT Scan, MRI, EEG sangat dibutuhkan untuk menunjang diagnosis. Terapi yang digunakan pada ensefalitis virus meliputi penggunaan obat antiviral seperti Asiklovir untuk meringankan gejala klinis,mencegah komplikasi dan mencegah timbulnya gejala sisa, pilihan lain adalah pemberian Vidarabin dan kortikosteroid seperti Deksametason untuk pengobatan pasca ensefalitis. Prognosis dari ensefalitis virus ditentukan oleh umur penderita, kesadaran saat datang berobat, virulensi virus, imunitas tubuh dan kondisi neurologis.
16
17
