ENFERMEROS GENERALITAT VALENCIANA 13

Tema 13

Bibliografía

Cuidados de enfermería en enfermos en situación terminal. Actuación Actuación ante el dolor y la muerte. Apoyo a la familia. La comunicación y el duelo A. Barranco. Actualización en fármacos de uso frecuente y uso racional del medicamento. S.A.T.S.E.-JAÉN. 2005. A. Barranco. La enfermería frente al proceso de duelo. Index. 1.997 Inv. (19): 53. Control de síntomas en el enfermo de cáncer terminal. Unidad de Medicina Paliativa. Hospital El Sabinal. Las Palmas de Gran Cana ria.2ª Ed 1.992 Madrid. Diagnósticos de Enfermería. Taxonomía Nanda. F. García Buendía. Atención de Enfermería al Paciente Terminal. Fundamentos de Enfermería en A.P.S. Ed Síntesis 1.994 Madrid 749 - 762. Gómez Batiste, X et al. Enfermos terminales. Rol de Enfermería. 136 : 15 - 31 Dic 1.981. Guía cuidados paliativos SECPAL Interamericana McGRAW-HILL.2ª Ed. 1994. Kübler - Ross E. “Sobre la muerte y los moribundos” Grijalbo, 1.972 Enfermería y Sociedad. Las enfermeras frente al proceso de duelo. Nursing. 1.995 Oct. 13 (8) : 5. Lorraine Sherr. Atención para los asistentes en Agonía, muerte y duelo. Ed., Manual Moderno, 1.992. 89 - 103. Lorraine Sherr. Atención para los asistentes en Agonía, muerte y duelo. Ed., Manual Moderno, 1.992. 89 - 103. Los problemas de la muerte y cuidados a los moribundos. Consejo de Europa. Estrasburgo 1.981. Paciente terminal y muerte. Ed Doyma. S.A. 1987. Tratado de Enfermería Práctica. Du Gas. www.secpal.es

  Objetivos

Saber cómo enfrentarse al enfermo en fase terminal Saber en qué consiste la valoración de la unidad paciente-familia Conocer los planes de cuidados estandarizados a personas en situación terminal Aprender qué son los cuidados paliativos Conocer los diferentes instrumentos de valoración del dolor

Aprender a reconocer el duelo y saber distinguirlo de conceptos afines como los de: pérdida, desconsuelo y luto Reconocer las características del duelo Aprender los diferentes tipos de duelo Estudiar las distintas fases del duelo Saber cómo actuar ante situaciones de duelo, en especial en relación a la educación y asistencia a la familia Conocer cuándo se produce el final del duelo

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1. CUIDADOS DE ENFER ENFERMERÍA MERÍA EN ENFERM ENFERMOS OS EN SITUACIÓN TERMINAL   1.1 Introducción Los problemas o síntomas que aparecen, tienen componentes físicos, emocionales, sociales y espirituales, que deben identificarse. Cicely Saunders del St. Chistopher´s Hospice de Londres, la pionera mundial en la atención a los pacientes con enfermedades en fase terminal, describió la relación entre todos ellos y su repercusión en lo que ella denomina “DOLOR TOTAL”.

A. Cómo enfrentarse al enfermo en fase terminal Este conjunto de enfermos presenta sintomatología física avanzada, alteraciones psicológicas y sociales, precisan apoyo espiritual. Sus familias precisan apoyo social, psicológico y espiritual en numerosas ocasiones. Los profesionales de enfermería tienen que estar preparados para asistir, entender, acompañar y ayudar a cualquier ser humano en los difíciles momentos en los que se convierte en un paciente terminal y todo el proceso que sigue hasta la muerte. mu erte. El sufrimiento que este proceso conlleva, no es un síntoma ni un diagnóstico, sino una experiencia humana tremendamente compleja, que siempre necesita de los profesionales de enfermería, no sólo para el control de los síntomas (administrando tratamiento médico), sino también para poder verbalizar las múltiples preocupaciones o miedos que tiene (al hablarlas y sacarlas fuera, inician ya su mejoría). Uno de los mayores problemas de los pacientes es que los que les rodean, no los escuchan ni comparten con ellos sus preocupaciones. Es imprescindible el abordar las necesidades del paciente desde un punto de vista no solo integral sino considerando al paciente ÚNICO, es decir individualizando el tratamiento para obtener el mayor bienestar y confort, todo esto requiere humanización, empatía, y dedicación. Los cuidados de enfermería deben ser realizados a través de una atención donde estén perfectamente intrincadas la labor hospitalaria como la labor domiciliaria, para que el paciente pueda disfrutar en su entorno fuera del encorsetamiento administrativo y deshumanización hospitalaria. En este entorno es el profesional de enfermería el que más tiempo permanece cuidando al paciente y a la familia y por lo tanto el que más conoce y puede aportar datos para su mejor control sintomatológico y atención psicológica. Cuando nos disponemos a cuidar al paciente agonizante, lo único que hemos de tener claro es asumir que no existe ningún secreto o fórmula mágica. De igual modo que no hay dos personas iguales, no puede haber dos formas iguales de morir. No obstante, es interesante conocer una serie de principios comunes, para lo cual se proponen las siguientes consideraciones:

a. Afrontarlo El temor de hacerlo o no hacerlo bien suele aparecer cuando nos acercamos al enfermo agonizante o al doliente. Esto tiene como resultado el aislamiento del individuo en el preciso momento en que puede estar buscando compañía desesperadamente. Es probable que los pacientes tengan una idea

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más clara de lo que el asistente debe hacer, y si se les concede tiempo pueden facilitarnos el camino mientras les ayudamos.

b. No evitar el tema Si nos sentimos incómodos no sirve de nada aparentar no estarlo tratando de distraer el tema y desviar la conversación. Demostremos que estamos accesibles y dejémonos guiar por el enfermo. Ellos pueden querer o no de la situación. Si así lo desean, dejemos que lo hagan. Si no es así, intentemos no imponerle la necesidad de “discutir su muerte”. Es difícil encontrar el equilibrio.

c. Si no se sabe qué decir, no importa Algunas veces las personas sólo quieren sentirse acompañadas. Resulta bastante más útil permanecer ahí y decirles que no se sabe que decir que retirarse y evitar la situación.

d. No se les hace ningún daño al comentar lo que se siente Podemos sentirnos tristes o torpes y decirlo, esto no sólo no va a minar la confianza en la relación enfermera - paciente, sino que va a establecer unos vínculos de confianza qu e la van a facilitar.

e. Siempre puede haber algo que podamos hacer Con frecuencia estas cosas son pequeños detalles prácticos que pueden pasar desapercibidos ante la amenaza de muerte. No los pasemos por alto. Pueden estar relacionados con los últimos deseos, peticiones, testamentos. Pueden referirse a pequeños bienestares físicos. Pueden ser matices individuales. Cuidar esto puede ser de gran beneficio para la s personas.

f. No hay reglas En momentos como estos solemos preguntarnos ¿Qué debo hacer? ¿Cómo deben sentirse ellos? ¿Qué debo decir?”. El mejor consejo es que respondan a la persona y escuchen lo que solicita. No se necesita tener autorización para tocarlas, ayudarlas o simplemente acompañarlas. De cualquier modo, es preciso que el personal que atiende a los pacientes terminales no transmita sensación de ir de prisa, sentir miedo o angustia. Si el profesional de enfermería es capaz de sentarse junto al paciente, escucharle, si admite que no tiene todas las respuestas a sus dudas, le está transmitiendo un poco de confianza; este profesional le ha dado mucho más de lo que podría imaginar, y si no sabe qué decir al enfermo o siente que tiene miedo ante la proximidad de la muerte. Estrechar su mano o tender una mirada es mucho más importante que decirle palabras gratuitas como “tranquilo, que todo va fenomenal”, etc...

B. Bases de la terapéutica en enfermos terminales La terapéutica y el plan de cuidados de los enfermos terminales, han de basarse en una brindar una Atención Integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atención individualizada y continuada. Igualmente hemos de adoptar una Concepción Terapéutica Activa, incorporando una actitud rehabilitadora y activa

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que nos lleve a superar el “no hay nada más que hacer, para ello no hemos de olvidar la importancia del Ambiente, una atmósfera de respeto, confort, soporte y comunicación influyen de manera decisiva en el control de los síntomas. Todas las decisiones terapéuticas que adoptemos tienen que estar regidas por la promoción de la Autonomía y Dignidad del paciente, esto es obvio, que sólo será posible si los objetivos terapéuticos se elaboran con el enfermo. Y, por último, hay que tener muy presente que el enfermo y la familia son la unidad a tratar, la familia es el núcleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la atención domiciliaria, y así requiere unas medidas específicas de ayuda y educación.

C. Instrumentos básicos - Control de síntomas - Apoyo emocional y comunicación comunicación con el el enfermo, enfermo, familia familia y equipo terapéutico. terapéutico. - Cambios en en la organización, organización, que permita el trabajo interdisciplinar interdisciplinar y una adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos - Equipo multidisciplinar, multidisciplinar, ya que resulta resulta muy difícil plantear plantear los cuidados paliativos paliativos sin un trabajo en equipo.

1.2 Valoración unidad-paciente familia La valoración de la unidad paciente-familia implica la recogida de información de forma sistemática y deliberada con el objetivo de detectar las necesidades del paciente y la familia y con ello poder realizar los diagnósticos y planes de cuidados correspondientes. La valoración en Cuidados Paliativos tiene unas características particulares y desde el principio debe detectar: - Quién es el cuidador principal y cuál es su situación. - El grado de conocimiento conocimiento que el paciente y su familia tienen sobre la enfermedad. enfermedad. - La actitud actitud familiar sobre la oportunidad o no de que el enfermo enfermo conozca conozca el diagnóstico. - La existencia de una conspiración de silencio. - La actitud actitud del paciente y la familia ante la enfermedad (fases de Sporken y Kübler-Ross) Kübler-Ross) Es fundamental realizar una valoración integral del núcleo paciente-familia que incluya las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales. Es una labor de todo el equipo interdisciplinario y la información recogida debe quedar reflejada de manera clara en la historia del paciente. Conviene definir qué profesional valorará cada aspecto, evitando la duplicidad en las preguntas, y poniendo en común la información obtenida para poder elaborar un plan de actuación conjunto que incluirá, entre otros aspectos, el plan de cuidados y el control de síntomas. En Atención Primaria la valoración integral la realizan los profesionales de la Unidad de Atención Familiar (UAF): enfermera y médico, junto con las enfermeras comunitarias de enlace. Conviene que sea lo más completa posible, y suele ocupar más de una visita (habitualmente al menos una en el domicilio y una entrevista en el Centro de Salud con la familia y el cuidador principal) Para facilitar la realización de una valoración global recordamos de forma breve algunas herramientas útiles básicas:

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- Historia clínica. - Patrones de Marjory Gordon para la valoración enfermera. - Entrevista clínica.

A. La historia clínica La historia clínica en CP sigue el modelo habitual. Se utiliza la historia clínica orientada a los problemas, con sus diversos apartados. En cada uno de ellos, conviene recordar que estamos realizando una valoración integral del paciente y su familia, encaminada a detectar todos los problemas y necesidades que presentan. En ese sentido, mencionaremos algunos datos útiles:

a. Antecedente Antecedentess personale personaless - Reflejar alergia a fármacos. - Recoger la calidad de vida real (nivel cognitivo, autonomía...) - Calidad de vida percibida por el enfermo. - Registrar antecedentes de consumo de alcohol y otras drogas (conlleva (conlleva mayor dificultad en el control del dolor oncológico). - Enfermedades conocidas. - Cirugía previa. - Ingresos previos...

b. Historia actual - Al hablar de la enfermedad que ha desembocado desembocado en esta situación terminal, evitar dar sensación de prisa. - Anotar qué términos utiliza el enfermo para referirse referirse a ella (bulto, tumor, cosa cosa mala) pues pues serán útiles más adelante. - Preguntar sobre el el momento inicial del diagnóstico (¿qué le dijeron entonces entonces los los médicos?) médicos?) - Preguntar igualmente sobre sobre los momentos clave (cirugía, quimioterapia, radioterapia...), radioterapia...), cuándo ocurrieron y si está previsto algún tratamiento específico más. - Recoger el tratamiento que toma actualmente.

c. Anamnesis por aparatos. Síntomas En el capítulo de control de síntomas se desarrollarán cada uno d e ellos, incluyendo datos sobre la anamnesis y exploración de los mismos. - Generales: Dolor, astenia, astenia, anorexia, fiebre, estado estado nutricional. Atención a posibles signos signos y síntomas de trastornos hidroelectrolíticos o metabólicos. Edemas. - Cardiorrespirato Cardiorrespiratorios: rios: Disnea, palpitaciones, tos... - Digestivos: Estreñimiento, náuseas, vómitos, hipo...

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- Neuropsicológicos: Nivel de conciencia, insomnio, ansiedad, depresión, delirium, temblores, convulsiones, mioclonías y sudoración (signos precoces de neurotoxicidad por opioides) - Genitourinarios: Síndrome miccional irritativo u obstructivo, obstructivo, tenesmo, incontinencia... - Sistema locomotor: Limitación funcional, dolor, inflamación... - Cutáneo-mucosos: Úlceras, sequedad, edemas. Siempre se reflejarán en la historia clínica. Conviene además monitorizar la evolución de algunos síntomas, anotando su intensidad según una escala visual analógica y la fecha en una hoja de registro. Esto facilita la evaluación e investigación sobre los resultados con el fin de mejorar la asistencia. Conviene monitorizar al menos: dolor, estreñimiento, insomnio, anorexia, estado de conciencia, ansiedad, depresión, control de esfínteres, estado de piel y mucosas, deambulación o encamamiento, además de las constantes vitales.

d. Exploración objetiva Dentro de la exploración general habitual con inspección, palpación, percusión y auscultación, se realizan algunas sugerencias: - Valoración del estado nutricional (peso, talla, pliegue tricipital...) - No olvidar olvidar nunca las pupilas (la miosis/midriasis miosis/midriasis nos interesa en el tratamiento con opioides...) opioides...) - Explorar cuidadosamente la boca (muguet, aftas, mucositis...) - Buscar lesiones cutáneas en zonas de decúbito. - Auscultar las bases pulmonares con el paciente sentado. - Realizar tacto rectal, si existe existe estreñimiento de más de 4 días. Puede estar indicado realizar otro tipo de exploraciones: neurológica, fondo de ojo, aparato locomotor, ginecológica... que realizaremos o indicaremos en función de las necesidades detectadas. Como sugerencia, podemos invitar a salir de la habitación a los familiares mientras se realiza la exploración clínica. De este modo, se crearán oportunidades de conversar con el enfermo a solas. En el momento de la exploración, el contacto físico nos puede ayudar a medir el grado de relación que desea el paciente. Probablemente el enfermo aproveche alguna de estas ocasiones para preguntar o hablar sobre lo que le preocupa, si así lo desea. Posteriormente, invitaremos de nuevo a los familiares a entrar en la habitación.

e. Valoraci aloración ón psicológi psicológica ca y funcional Entre las necesidades físicas y psicológicas que valoramos en la historia clínica, debemos incluir siempre el grado de dependencia o independencia del paciente respecto a sus cuidadores, valorando su posible incapacidad física y psíquica. Para ello es necesario realizar una adecuada valoración por el equipo que evite duplicidades en su ejecución y refleje un criterio unitario entre los diferentes profesionales que lo in tegran.

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Al final del presente capítulo se enumeran una serie de escalas que se utilizarán en el enfermo en situación terminal, la mayoría de las cuales están reflejadas en la valoración por Patrones de Salud de Marjory Gordon. La valoración funcional del paciente se podría realizar con la historia y la exploración clínica, pero se recomienda el uso de escalas específicas que midan el grado de incapacidad, dado que la actividad diagnóstica habitual tiene un valor limitado para medir el grado de dependencia, y que la valoración funcional tiende a ser obviada si no se utilizan instrumentos específicos. específicos. La valoración psicológica tiene múltiples facetas que se desarrollan en otros capítulos: información y comunicación, necesidades psicológicas, relación de ayuda, control de síntomas (ansiedad, depresión, delirium), y que son muy importantes en la atención al paciente en la fase terminal. Resaltamos en este apartado la valoración psicológica como componente del grado de dependencia.

f. Valoració aloración n familiar y social. Valoració aloración n del cuidador princip principal al Es importante recordar que en Cuidados Paliativos atendemos al paciente en situación terminal y su familia. En el capítulo de atención a la familia/cuidador principal se contemplan los puntos más destacados para realizar una adecuada valoración e intervención. Asimismo, realizaremos siempre una valoración social básica que incluya la situación económica familiar, el domicilio y las necesidades no cubiertas. Se debe consultar con la trabajadora social cuando detectemos necesidades sociales susceptibles de una mejor valoración y atención. Para realizar esta valoración, conviene citar a la familia para una entrevista inicial. Se puede explicar delante del paciente que se trata de nuestro modo habitual de trabajar, en equipo con la familia, y que hablaremos de dieta, medicación, dudas que tengan sobre los cuidados... De esta manera, se facilitará también, tal y como hacíamos con el paciente en el momento de la exploración, un espacio de comunicación con la familia a solas, que permitirá un mejor conocimiento de la situación. Si se ha detectado una conspiración de silencio, se puede abordar ya en esta entrevista

g. Valoració aloración n de necesidades espirit espirituales uales Una buena asistencia integral pasa necesariamente por la valoración de las necesidades espirituales del paciente en situación terminal. A veces las detectamos en la valoración inicial, y otras van aflorando cuando la relación entre el paciente y el profesional está más establecida. Muchas de estas necesidades están estrechamente relacionadas con las necesidades psicológicas y emocionales que se manifiestan ante la proximidad de la muerte. Cobran especial relevancia aspectos como el sentido de la vida, de la muerte, del sufrimiento, las creencias religiosas o las ideas respecto a lo trascendente.

h. Juicio clínico. Lista de problemas Se anotarán no sólo los diagnósticos sino todos los problemas con el mayor detalle posible, incluyendo los que afectan al cuidador principal y a la familia.

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i. Plan diagnóstico y terapéutico. Plan de asistencia integral Se establecerá un plan inicial in icial que puede incluir i ncluir nuevas pruebas complementarias, reclamar informes necesarios o completar aspectos pendientes de valoración, así como medidas terapéuticas encaminadas a atender las necesidades y los problemas detectados. Se realizará de modo conjunto entre el médico y la enfermera.

j. Documentación Se entregará la hoja de tratamiento detallada y documentación para el domicilio del paciente que permita una mejor coordinación con todos aquellos servicios de los que precise. En esta hoja de registro domiciliario se deberían incluir una serie de datos, como pueden ser: - Números de teléfonos teléfonos y horarios de asistencia del Centro de Salud, equipo de Cuidados Paliativos y DCCU-AP o de otros recursos asistenciales, como la enfermera comunitaria de enlace. - Datos de filiación filiación (nombre, edad, nº Seguridad Social, nº historia, historia, DNI) DNI) - Datos del cuidador principal (nombre, edad, parentesco...) - Nombre de su médico de familia y enfermera y del Centro de Salud. - Nombre del profesional del equipo de Cuidados Paliativos, si existe. - Diagnósticos. - Lista de problemas actualizada. - Tratamiento. - Indicaciones ante posibles urgencias previsibles. Si recibe asistencia desde un equipo de soporte o un dispositivo de urgencias de Atención Primaria, resulta fundamental que todos los profesionales lean la documentación existente y cumplimenten o añadan la que corresponda a su visita. Si el enfermo precisa derivaciones a otros niveles asistenciales, conviene que lleve copias de esos documentos y solicite a su vez informes en esos dispositivos asistenciales.

B. Patrones de Marjory Gordon En Cuidados Paliativos es fundamental la valoración global del núcleo paciente-familia. Existen múltiples formas de enfocar esta valoración. En este documento proponemos como sistema de valoración enfermera los patrones funcionales de Marjory Gordon. Basándonos en ellos se facilita la recogida de información sistemática en las distintas áreas para determinar el estado de salud de las personas o grupo familiar, posibilitando con ello su atención integral. Para obtener esta información debemos crear o contar con el momento y lugar adecuados, sin prisas. Se puede preguntar directamente al enfermo, a la familia, a los cuidadores o amigos. Al final de cada patrón proponemos algunas preguntas orientativas que pueden hacerse los profesionales y que les pueden servir de ayuda para valorar mejor la situación y llegar de esta forma a la formulación de los diferentes diagnósticos enfermeros y su correspondiente Plan de Cuidados.

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a. 1º. Patrón percepci percepción ón - control de la salud Incluye: - La percepción percepción del estado de salud del individuo y su importancia importancia para las actividades actuales y planes de futuro. - Fases de Sporken y Kübler-Ross. Kübler-Ross. Actitud Actitud según la fase en la que se encuentra. - La prevención prevención de riesgos riesgos para la salud, así así como la promoción de la salud física y mental. - Historia clínica. Antecedentes. Historia actual. - Prescripciones médicas y de enfermería. - Existencia de conspiración de silencio. Algunas preguntas que el profesional puede hacerse para valorar correctamente este patrón: - ¿Qué le pasa al enfermo? - ¿Qué sabe de su enfermedad? - ¿Cómo o qué hace para mantenerse mejor? - ¿Qué tratamiento y qué cuidados sigue?

b. 2º. Patrón nutriciona nutricionall - metabólico Describe: - Los hábitos de consumo de alimentos y líquidos, horas habituales, tipos y cantidad de alimentos consumidos, preferencias de alimentos y el uso de suplementos de nutrientes. - Estado de la piel: Hidratación, Hidratación, lesiones (Escala de Norton), coloración..., coloración..., así como pelo, uñas, mucosas y dientes. - Medidas de la temperatura temperatura corporal, corporal, talla, peso e IMC (índice de masa corporal) Algunas preguntas que el profesional puede hacerse para valorar correctamente este patrón: - ¿Tiene apetito el enfermo? - ¿Qué líquidos toma? - ¿Qué come? ¿Cuánto come? - ¿Mastica con dificultad? - ¿Tiene problemas para tragar? - ¿Ha perdido peso? - ¿Tiene lesiones en la piel piel o riesgo de padecerlas? padecerlas?

c. 3º. Patrón eliminac eliminación ión Describe la función excretora: - Función renal: Cantidad, frecuencia, olor y color de la orina orina - ¿Tiene molestias al orinar el paciente?

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- ¿Presenta dificultad para orinar? - ¿Tiene incontinencia? - ¿Precisa sonda vesical, colector o pañales? - Función intestinal: intestinal: Cantidad, Cantidad, color, color, consistencia, consistencia, frecuencia y aspecto aspecto de las heces - ¿Tiene molestias al defecar? - ¿Toma laxantes? - ¿Precisa enemas? - ¿Tiene ostomías? - Piel: Exceso de sudoración, mal olor... - Secreciones respiratorias: Cantidad, consistencia, consistencia, color, color, tipo tipo y frecuencia de las expectoracione expectoraciones. s. - ¿Retiene secreciones el enfermo? - ¿Tiene tratamiento antisecretor antisecretor??

d. 4º. Patrón actividadactividad-ejercic ejercicio io Incluye: - Actividades Actividades básicas de de la vida diaria (Índice (Índice de Barthel, Barthel, I. de Katz) capacidad capacidad para deambular, deambular, bañarse, vestirse, uso del retrete, higiene... - Actividades instrumentales de la vida diaria (Índice de Lawton y Brody): trabajo, trabajo, manejo de dinero, uso del teléfono, ocio, cocina, deporte, d eporte, ejercicio... - Limitaciones en la capacidad capacidad funcional funcional (Karfnosky-ECOG): (Karfnosky-ECOG): disnea, tos, cansancio... - Toma de constantes: constantes: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria. respiratoria.

e. 5º. Patrón sueño-desca sueño-descanso nso Valorar: - Calidad del sueño, horas de sueño sueño y reparto de esas esas horas: horas: - ¿Necesita ayuda para dormir el paciente? - ¿Toma hipnóticos? ¿Otros medicamentos? - ¿Ritual previo del sueño? - ¿Tiene calambres nocturnos? ¿Piernas inquietas? - ¿Tiene dificultad para conciliar el sueño? ¿Se despierta frecuentemente? ¿Se despierta precozmente y no puede volverse a dormir?

f. 6º. Patrón cognoscitivo cognoscitivo-percepti -perceptivo vo Incluye:

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- Referencias de la percepción del dolor, síntoma muy importante en en la situación situación terminal, y cómo se trata (ver control de síntomas, escalas visuales analógicas del dolor, EVA) - La adecuación de las formas sensoriales sensoriales como visión, audición, gusto, tacto, olfato y la compensación y/o prótesis utilizadas (gafas, audífonos...). - Capacidades funcionales cognitivas como como el lenguaje, la memoria y la toma de decisiones (Escala de Pfeiffer, psíquica de la Cruz Roja, Minimental test). - Capacidad de comprensión. - Trastornos de la conducta derivados de causa causa física, física, deterioro, deterioro, tratamientos... - ¿Ve bien el enfermo? - ¿Tiene dificultad para oír? - ¿Le resulta fácil/difícil tomar decisiones? - ¿Tiene dolor? dolor? ¿Ha sido valorado su dolor de modo integral? ¿Cómo ¿Cómo se lo trata? - ¿Está desorientado? ¿Confuso?

g. 7º. Patrón autopercep autopercepción ción y autoconcepto Describe las actitudes del individuo sobre sí mismo: - Imagen corporal. - Identidad. - Sentimiento de autoestima (escala de Rosenberg). - Calidad de vida percibida. - Comunicación no verbal: verbal: postura postura corporal, corporal, movimiento, movimiento, contacto ocular, tono de voz... voz... - Situación psicoemocional psicoemocional por la que atraviesa el enfermo. enfermo. Fases de Sporken y de Kübler-Ross (Escala de Goldberg de ansiedad). - Función afectiva. Depresión (escala de Goldberg de depresión) - ¿Cómo se siente el enfermo? - ¿Qué es lo que le preocupa? - ¿Qué quiere conseguir?

h. 8º. Patrón rol-rela rol-relaciones ciones Se incluye: - La percepción percepción del individuo de los principales roles y responsabilidades en la actual situación situación de su vida. - La satisfacción o alteracion alteraciones es en relación con el trabajo, los familia familiares res y amigos (amar y sentirse amado). - Diversiones, gustos, aficiones (ver TV, fútbol, leer leer o que le lean, conversar...) conversar...)

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- Situación económica e implicaciones laborales, hacer testamento, dejar la situación resuelta y ordenada. - Valoración social (escala de valoración sociofamiliar de Gijón) - Valoración familiar (test (test de APGAR familiar, escala escala de Zarit, genograma). - ¿Vive solo el paciente? - ¿Tiene familia? ¿Miembros de la familia? - ¿Quién es el cuidador principal? - ¿Cómo se relaciona? - ¿Tiene problemas económicos? - ¿Quejas? ¿Dificultades?

i. 9º. Patrón sexualidad- función reproducci reproducción ón Incluye la satisfacción percibida por el individuo o las alteraciones de su sexualidad. - ¿Qué importancia tiene para el enfermo?

j. 10º. Patrón adaptació adaptación n y toleranci toleranciaa al estrés Incluye: - Formas de manejar el estrés. - Sistemas de apoyo familiares o de otro tipo (test de APGAR APGAR familiar). - Capacidad percibida percibida por el paciente paciente para para controlar controlar y manejar las situaciones. situaciones. - Etapas de adaptación a la situación de enfermedad enfermedad terminal en las que se pueden encontrar encontrar estos estos pacientes (ver etapas de Sporken y Kübler- Ross). - Alteraciones de la conducta derivadas derivadas de la dificultad de adaptación a la situación. - ¿Toma solo las decisiones el paciente? - ¿Ha vivido situaciones de pérdida? - ¿Qué le gustaría cambiar? - ¿Qué hace para tranquilizarse? - ¿Qué podemos hacer para ayudarle?

k. 11º. Patrón valoresvalores-creencia creenciass Desde el respeto a las creencias y sentimientos del enfermo, valoraremos las necesidades de: - Reconciliarse consigo mismo. - Reconciliarse con los demás. - Cerrar el ciclo vital. Algunas preguntas que el profesional puede hacerse para valorar correctamente este patrón:

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- ¿Necesita reconciliarse con alguien? - ¿En qué o quién encuentra una fuente de fuerza? - ¿Vive el paciente la enfermedad como un castigo? - ¿Encuentra sentido a su existencia el enfermo? - ¿Cree en el más allá? - ¿La religión o Dios son importantes para el el paciente? paciente? - ¿Prácticas religiosas?

C. Entrevista clínica La entendemos como un proceso de comunicación humana y, como tal, tiene dos componentes: - transmisión - recogida de datos y establecimiento de una relación Antes de detenernos en los datos y la información que se debe recoger, conviene recordar que la técnica de la entrevista clínica se puede y se debe perfeccionar (entrenamiento de la comunicación).

a. Fases de la entrevista clínica • Fase exploratoria Comienza con el saludo inicial y finaliza con la exploración física. En esta fase pondremos en marcha habilidades de comunicación básicas para la entrevista semiestructurada, semiestructurada, como son: - Iniciar la comunicación: saludo. - Empatizar. - Preguntar (preguntas abiertas y cerradas). - Realiza escucha activa. - Cortar la conversación, cambiar de tema, etc.

• Fase de resolución Una vez delimitado el motivo de consulta y recogida la información necesaria, se le comunica al paciente y se establece un plan que incluya: diagnóstico, recomendaciones terapéuticas y educación sanitaria. Entonces, pondremos en marcha habilidades de motivación para el cambio y finalizaremos la entrevista con la entrega de documentación al paciente y a su familia.

b. Condicionant Condicionantes es de la comunicaci comunicación ón en la entrevista • Ruidos o interferencias Pueden dificultar la recogida y transmisión de la información (presión asistencial, conspiración de silencio, exploración física inadecuada...)

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• Reglas o “modelos de actuación” Podríamos describir 4 modelos asistenciales: técnico, paternalista, camaradería o amistad, y contractual. Destaca el modelo contractual, que entiende al paciente como un ser autónomo y es en el que nos movemos dentro del counselling o relación de ayuda.

D. Comentarios sobre las escalas de valoración En Cuidados Paliativos las escalas deben ser utilizadas con precaución. A la hora de utilizar una escala debemos tener en cuenta con qué objetivo fue diseñada, para qué medio asistencial, y qué es lo que mide. Es recomendable usar escalas conocidas y contrastadas que puedan ser de uso compartido por el sistema sanitario y los servicios sociales. Dado que estamos valorando aspectos delicados en una situación de sufrimiento, conviene recordar que hay que: - Extremar las habilidades de comunicación comunicación en la recogida recogida de información. - Elegir el lugar y momento momento adecuados adecuados para pasar una escala escala o cuestionario. - Al preguntar, preguntar, no sólo sólo estamos estamos recogiendo recogiendo información sino estableciendo estableciendo una relación que debemos cuidar. Los momentos iniciales marcan el establecimiento de una relación de ayuda. - Decidir en equipo qué cuestionarios cuestionarios emplearemos y qué profesionales los pasarán. - Evitar la duplicidad en las preguntas. Es posible que parte de la información necesaria para completar un cuestionario o escala ya haya sido recogida en la historia clínica. - Revisar la valoración periódicamente. periódicamente. Puesto Puesto que ésta ésta es dinámica dinámica y puede variar a lo largo del tiempo. El uso de las escalas se justifica sólo en función de valorar aspectos que repercuten directamente en el plan de asistencia. En los anexos se encuentran desarrolladas algunas escalas de uso habitual en CP domiciliarios. En Cuidados Paliativos son útiles algunas escalas de valoración del paciente frágil que miden el grado de dependencia para las actividades de la vida diaria, básicas (Barthel, Katz, escala de incapacidad física de la Cruz Roja) e instrumentales (Lawton Brody). La escala de incapacidades de la Cruz Roja presenta un apartado que valora la incapacidad física (similar al índice de Katz) y otro la incapacidad psíquica. Existen cuestionarios estructurados de valoración cognitiva, entre los que destacamos el Miniexamen Cognitivo de Lobo (adaptación validada al castellano del Minimental test, y el de Pfeiffer. Existen otras escalas que podemos emplear según las necesidades detectadas como, por ejemplo, la escala de ansiedad - depresión de Goldberg. En Oncología se emplean habitualmente el índice de actividad de Karnofsky (Karnofsky Performance Status Scale), y otros similares (ECOG-OMS). A la hora de considerar una indicación de quimioterapia paliativa, resultará necesario valorar la calidad de vida del paciente, su reserva fisiológica, su autonomía y pronóstico vital, además de los datos biológicos (tipo de tumor, estadificación TNM...)

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1.3 Planes de cuidados estandarizados estandarizados a personas en situación terminal A. Introdu Introducción cción Realizada la valoración integral del paciente y su familia, llegamos necesariamente a los diagnósticos médicos y enfermeros, a partir de los que establecemos el Plan de Asistencia Integral. En Cuidados Paliativos esta asistencia integral debe abarcar un adecuado Plan de Cuidados y control de síntomas. Conviene garantizar la continuidad de la atención desde el momento inicial hasta la agonía y el proceso del duelo. Para elaborar el Plan de Asistencia Integral tendremos en cuenta que éste debe ser: - Consecuente, que surja del proceso de valoración. - Integral, que no aborde sólo síntomas clínicos. - Interdisciplinar, en colaboración con el equipo. - Individualizado, cada paciente es único. - Aplicable, con criterios de realidad. - Continuado, sin fisuras en el tiempo. - Dinámico, capaz de cambiar con las necesidades del paciente. - Pactado, con el paciente y su familia. - Coordinado, entre los diferentes niveles y servicios.

B. Concepto Entendemos como Plan de Cuidados todas aquellas acciones dirigidas a reducir o eliminar los problemas detectados y diagnosticados, así como a proporcionar una calidad de vida aceptable. En el mismo debe constar con claridad los problemas, objetivos, actividades y cuidados específicos.

C. Diagnósti Diagnósticos cos enfermeros Realizada la valoración, formularemos los diagnósticos enfermeros. Se enumeran a continuación algunos de los más frecuentes e importantes que podemos encontrarnos en Cuidados Paliativos correspondientes a cada patrón funcional, añadiendo a continuación entre paréntesis los códigos correspondientes a la taxonomía II de la NANDA.

a. 1º. Patrón percepci percepción ón - control de la salud - Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar (00080). - Riesgo de lesión (00035).

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b. 2º. Patrón nutriciona nutricionall - metabóli metabólico co - Deterioro de la mucosa oral (00045). - Desequilibrio nutricional por defecto (00002). - Deterioro de la integridad cutánea (00046).

c. 3º. Patrón eliminaci eliminación ón - Estreñimiento (00011). - Diarrea (00013). - Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031).

d. 4º. Patrón actividad - ejerci ejercicio cio - Déficit de autocuidado: alimentación (00102). - Déficit de autocuidado: baño/higiene (00108). - Déficit de autocuidado: uso del WC (00110). - Deterioro de la movilidad física (00085).

e. 5º. Patrón sueño - descanso - Deterioro del patrón de sueño (00095).

f. 6º. Patrón cognoscitivo - perceptivo - Dolor agudo (00132). - Dolor crónico (00133). - Conflicto de decisiones (00083). - Aflicción crónica (00137).

g. 7º. Patrón autopercep autopercepción ción y autoconcepto - Ansiedad (00146). - Ansiedad ante la muerte (00147). - Desesperanza (00124). - Impotencia (00125). - Trastorno de la imagen corporal (00118). - Baja autoestima crónica (00119). - Baja autoestima situacional (00120). - Temor (00148).

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h. 8º. Patrón rol - relacion relaciones es - Aislamiento social (00053). - Interrupción de los procesos familiares (00060). - Cansancio en el desempeño del rol de cuidador (00061). - Déficit de actividades recreativas (00097). - Duelo disfuncional (00135). - Duelo anticipado (00136).

i. 9º. Patrón sexualidad - función reproducci reproducción ón - Disfunción sexual (00059).

j. 10º. Patrón de adaptació adaptación n y toleranci toleranciaa al estrés - Afrontamiento defensivo (00071). - Afrontamiento familiar incapacitante (00073). - Afrontamiento familiar comprometido (00074).

k. 11º. Patrón de valores - creencia creenciass - Sufrimiento espiritual (00066).

D. Plan de cuidados - NIC - NOC a. Afrontamie Afrontamiento nto inefectivo • Intervenciones enfermeras (NIC) - Apoyo emocional: identificando identificando estrategias estrategias de afrontamiento eficaz basadas basadas en la experienexperiencia. - Apoyo en la toma de decisiones: decisiones: Favorecer la máxima participación participación y mejor control control de su vida cotidiana. - Asesoramiento o derivación de lo que solicite. - Enseñar técnicas de relajación y autocontrol. - Estimulación del sistema de apoyo. - Ayudar a establecer establecer expectativas de vida y objetivos reales. - Ayudar al paciente a aceptar su imagen. - Potenciar las capacidades de la persona. - Favorecer la máxima participación participación y el el mejor control sobre sobre su vida cotidiana a fin de disminuir la sensación de incapacidad e impotencia.

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• Resultados Resultados sugeridos (NOC) - Grado de autocontrol. - Toma de decisiones. - Superación de problemas. - Ejecución de su rol. - Elaboración de la información. - Control de ansiedades e impulsos. - Adaptación psicosocial: cambio de vida.

b. Alteraci Alteración ón de la mucosa oral • Intervenciones enfermeras (NIC) - Enseñar cuidados de la boca y de prótesis. - No usar antisépticos y si antimicóticos. - Hidratar la mucosa y lubricar los labios. - Aumentar la ingesta de líquidos. - Aumentar la salivación: Chicles, chupar cubitos. - Refrescar la mucosa mucosa oral con agua o bebidas amargas.

• Resultados Resultados sugeridos (NOC) - Integridad tisular: Piel y mucosas. - Salud bucal: Cuidados personales. - Estado nutricional: Alimentos y líquidos. - Hidratación.

c. Alteración de la eliminación urinaria por incontinencia • Intervenciones enfermeras (NIC) - Informar de medidas que pueden disminuir la incontinencia: no excitantes, excitantes, restringir líquidos. - Enseñar los ejercicios de Kegel. - Destacar la importancia de la higiene. - Uso de absorbentes si es necesario. - Cuidado de sonda vesical si es necesario ponerla.

• Resultados Resultados sugeridos (NOC) - Grado de continencia.

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- Grado de conocimiento de la enfermedad. - Cuidados higiénicos personales. - Integridad tisular: Piel y mucosas. - Control de riesgo de ITU.

d. Alteración de la eliminación urinaria por retención • Intervenciones enfermeras (NIC) - Controlar la cantidad de orina eliminada. - Informar de los signos y síntomas de retención. - Cuidados del sondaje vesical.

• Resultados sugeridos (NOC) - Grado de eliminación urinaria. - Control de signos y síntomas. - Control de riesgo de ITU.

e. Alteración del patrón del sueño • Intervenciones enfermeras (NIC) - Evitar que las horas de sueño se interrumpan interrumpan con medicación, comidas, curas,... curas,... - Evitar el sueño diurno. - Mantener un ambiente favorecedor del sueño evitando ruidos ruidos luces, luces, temperaturas temperaturas inadecuadas... - Evitar estimulantes: cafeína, te, cacao... por la tarde - Control del dolor. - Evitar diuréticos y corticoides por las tardes, noches. - Respetar costumbres del paciente de conciliación conciliación del sueño: baño templado, leche leche caliente... caliente... - Enseñar y practicar practicar técnicas de relajación: relajación: masajes y respiraciones respiraciones profundas.

• Resultados sugeridos (NOC) - Grado de bienestar. - Control de ansiedad - Descanso. - Sueño.

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f. Fatiga • Intervenciones enfermeras (NIC) - Control del humor. - Establecimiento de objetivos comunes y factibles - Fomentar el sueño. - Fomentar el ejercicio. - Nutrición adecuada. - Aumentar los sistemas de apoyo. - Apoyo en la toma de decisiones. - Cuidados en la agonía.

• Resultados Resultados sugeridos (NOC) - Conservación de la energía. - Resistencia. - Tolerancia de la actividad. - Bienestar. - Calidad de vida. - Equilibrio emocional. - Sueño.

g. Riesgo de aspiración • Intervenciones enfermeras (NIC) - Aspiración de las vías aéreas. - Cambio de posición. - Manejo del vómito. - Sedación consciente: Vigilancia. - Mejorando la tos. - Monitorización respiratoria.

• Resultados Resultados sugeridos (NOC) - Capacidad cognitiva. - Conocimiento - Procedimientos terapéuticos.

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- Consecuencia de la inmovilidad: fisiológicas.

h. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea • Intervenciones enfermeras (NIC) - Cambio de posición. - Control y protección de infecciones. - Cuidados de la piel: tratamiento tópico. - Cuidados de las heridas. - Inmovilización: manejo de presiones. - Precauciones circulatorias. - Precauciones con látex. - Prevención de ulceras por presión. - Vigilancia de la piel.

• Resultados sugeridos (NOC) - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. - Control del riesgo. - Detección del riesgo: Estado de envejecimiento físico. - Estado nutricional. - Integridad tisular: Piel y membranas mucosas. - Perfusión tisular periférica.

i. Riesgo de la alteración de la temperatura corporal por exceso (Hipertermia) • Intervenciones enfermeras (NIC) - Enseñar al paciente/cuidador como medir la temperatura corporal corporal y cuando se considera fiebre. - El paciente/cuidador serán informados por enfermería de las medidas principales para prevenir la infección en enfermos oncológicos de riesgo: lavado de manos del propio paciente, del personal sanitario y de los propios familiares antes de manipular al enfermo, restricción de visitas, comida exenta de crudos, fruta y verdura fresca... - Si el paciente presenta presenta neutropenia neutropenia se procederá a aislamiento inverso protector protector para evitar la infección y la aparición de fiebre (protocolo de aislamiento inverso en enfermos oncológicos). - Se informará informará al paciente/cuidador paciente/cuidador de que deberá avisar al personal sanitario si está ingresado o acudir al Servicio de urgencias del Hospital si está en su domicilio, en caso de fiebre =

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a 38 ° C, para proceder según protocolo a realizar analítica, toma de h emocultivos seriados seriados y tratamiento específico. - En caso de que el paciente precise de la administración de factores de crecimiento hematopoyético, será instruido tanto él como su cuidador en la administración de estos, en las reacciones adversas más frecuentes de estos y en las pautas de actuación.

• Resultados Resultados sugeridos (NOC) - Conducta de seguridad: personal. - Control de la reacción transfusional sanguínea. - Estado de los signos vitales. - Estado infeccioso. - Estado inmune. - Hidratación.

j. Déficit de volumen de líquidos • Intervenciones enfermeras (NIC) - Administración de productos sanguíneos - Disminución de hemorragias - Manejo de electrolitos (por distintas causas) - Manejo de hipovolemia - Manejo de líquidos - Manejo de shock - Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso - Monitorización de electrolitos y líquidos - Monitorización de signos vitales - Precauciones con hemorragias - Prevención de shock: punción intravenosa - Vigilancia: terapia intravenosa.

• Resultados Resultados sugeridos (NOC) - Equilibrio electrolítico y ácido-básico. - Equilibrio hídrico. - Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. - Hidratación.

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k. Alteración de la nutrición por defecto • Intervenciones enfermeras (NIC) - Aconsejar la toma de alimentos en pequeñas cantidades varias veces al día, dieta a la carta. carta. - No dar dietas hipercalóricas, ni hiperproteicas ni estimulantes de apetito, ni suplementos vitamínicos. - Adecuar la consistencia consistencia de los alimentos a la disfagia: Purés, Purés, yogurt, yogurt, helados,... helados,... - Aconsejar alimentos avinagrados y fríos fríos en en caso caso de náuseas y vómitos. vómitos. - Ofrecer 6-8 vasos de líquido al día tomados a sorbos sorbos pequeños. - Si hay lesiones en en la cavidad bucal, realizar enjuagues enjuagues con lidocaína antes de las comidas.

• Resultados sugeridos (NOC) - Control de peso. - Estado nutricional: ingestión de alimentos y líquidos.

l. Deterioro de la movilidad física • Intervenciones enfermeras (NIC) - Identificar las actividades que puede realizar de forma autónoma autónoma y cuales con con ayuda. - Elaborar un programa programa de ejercicios físicos activos y/o pasivos. - Estimularle a levantarse, andar o a cambios posturales si no se puede levantar. - Valorar la necesidad de dispositivos de ayuda: Bastones, Bastones, andadores, andadores, sillas de ruedas, camas articuladas, etc. - Averiguar en qué postura postura está más cómodo y ponerle almohadas.

• Resultados sugeridos (NOC) - Cuidados personales: actividades de la vida diaria. - Nivel de movilidad.

m. Ansiedad ante la muerte • Intervenciones enfermeras (NIC) - Apoyo al cuidador principal. - Apoyo en la toma de decisiones. - Apoyo espiritual. - Asistencia en la analgesia controlada por el paciente. - Clarificación de valores.

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- Cuidados en la agonía. - Establecimiento de objetivos comunes. - Facilitar el duelo. - Facilitar el perdón. - Terapia de relación simple. - Ayudar a reconocer las causas. - Escucha activa. - Ayudar a reducir su su nivel actual de ansiedad: Proporcionar Proporcionar seguridad seguridad y bienestar. - Disminuir la estimulación sensorial. - Vigilar patrón de sueño. - Proporcionar números de teléfono teléfono para intervenciones intervenciones de urgencias. - En caso necesario derivar a otros profesionales.

• Resultados Resultados sugeridos (NOC) - Control del miedo. - Creencia sobre la salud: amenaza percibida. - Muerte digna. - Aceptación estado de salud. - Control de la ansiedad.

n. Dolor • Intervenciones enfermeras (NIC) - Valorar los factores factores que disminuyen el dolor: Incredulidad Incredulidad por parte de los demás. - Falta de conocimiento. - Temor. - Fatiga. - Adiestrar al paciente y familia sobre medidas medidas no agresivas de alivio del dolor. - Manejo ambiental: confort. - Relajación. - Cambios posturales frecuentes que ayuden ayuden a disminuir el el dolor dolor - Masajes. - Adiestrar al paciente y 1a familia sobre dosis y horarios de los analgésicos analgésicos prescritos. prescritos. - Adiestrar al paciente y la familia familia a utilizar las dosis de rescate, rescate, en los picos de dolor. - Informar sobre los efectos efectos secundarios, comunes de los narcóticos.

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- Ayudar a la familia a que responda positivamente positivamente a la experiencia experiencia dolorosa dolorosa del individuo.

• Resultados sugeridos (NOC) - Control del dolor. - Dolor: efectos nocivos. - Nivel de comodidad. - Bienestar. - Calidad de vida. - Deseo de vivir. - Sueño.

ñ. Temor • Intervenciones enfermeras (NIC) - Educación para la salud sobre sobre el objeto objeto del temor: Corregir Corregir conocimientos conocimientos o creencias erróneas. - Ampliar conocimientos. - Facilitar las herramientas herramientas necesarias para controlar/interrumpir controlar/interrumpir la progresión progresión del temor temor - Técnicas de relajación... - Ayudar al paciente a identificar la causa de su temor y conductas conductas a seguir. - Determinar conjuntamente los recursos recursos a su alcance y su utilización eficaz. eficaz. - Evaluar la integración de los conocimientos adquiridos en la educación sanitaria. - Incorporación de su estilo de vida del plan pactado elogiando los progresos.

• Resultados sugeridos (NOC) - Identificará el origen o causa de su temor. - Identificará los recursos con que cuenta para afrontarlos. - Demostrará tener habilidades y conocimientos conocimientos para para eliminar, disminuir o controlar los factofactores causales. - Manifestará una disminución o desaparición desaparición de la sensación sensación de amenaza ante la fuente de temor.

o. Riesgo Rie sgo de infección • Intervenciones enfermeras (NIC) - Sensibilizar al paciente/cuidador paciente/cuidador sobre la importancia importancia de la aplicación de medidas para evitar evitar la infección, siguiendo, si es preciso un aislamiento inverso protector (ver protocolo de aislamiento inverso en enfermos oncológicos).

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- Enseñar al paciente/cuidador los síntomas a vigilar: fiebre, fiebre, escozor escozor o picor al orinar, aparición de forúnculos u otras afecciones en la piel... - Enseñar al paciente a mantener su autocuidado autocuidado siempre que este sea posible. posible. - Informar al paciente/cuidador sobre todo todo lo relacionado relacionado con el proceso proceso de contagio contagio y la naturaleza del virus. - Informar sobre sobre los riesgos específicos, las medidas a tomar y el porqué de las mismas.

• Resultados Resultados sugeridos (NOC) - Conocimiento: medidas de prevención. - Identificación: signos de infección. - Conocimiento: régimen terapéutico. - Orientación sobre la salud. - Estado infeccioso.

p. Patrón respiratorio ineficaz • Intervenciones enfermeras (NIC) - Administración de la medicación. - Ayuda a la ventilación. - Disminución de la ansiedad. - Manejo de las vías aéreas: mejorando la tos, aspiración de las vías aéreas, oxigenoterapia oxigenoterapia,, cambios de posición. - Relajación muscular progresiva. - Precauciones para evitar la aspiración. - Manejo del dolor. - Fisioterapia respiratoria.

• Resultados Resultados sugeridos (NOC) - Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias. - Estado respiratorio: Ventilación

q. Desempeño inefectivo del rol • Intervenciones enfermeras (NIC) - Potenciación de la autoestima. - Normalización familiar y social. - Asesoramiento sobre su enfermedad

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- Potenciar el afrontamiento de situaciones difíciles: grupos de apoyo. apoyo. - Apoyo al cuidador principal.

• Resultados sugeridos (NOC) - Adaptación psicosocial: cambio de vida. - Funcionamiento de la familia. - Control de la depresión. - Superación de problemas. - Ejecución del rol. - Preparación y rendimiento del cuidador familiar.

r. Interrupc Interrupción ión de los procesos familiares • Intervenciones enfermeras (NIC) - Crear un entorno entorno privado y de apoyo a la familia. - Apoyo emocional al cuidador y a la familia. - Ayudar a reorganizar reorganizar los roles roles familiares, fijar prioridades y distribuir distribuir responsabilidades. responsabilidades. - Que el paciente siga desempeñando en en la medida de lo posible su rol dentro de la familia. familia. - Estimular el sistema de apoyo.

• Resultados sugeridos (NOC) - Normalización de la familia. - Resolución de la aflicción. - Participación de la familia familia en la asistencia asistencia sanitaria profesional. - Ejecución del rol. - Superación de problemas de la familia. - Adaptación psicosocial: cambio de vida. - Estado de salud y funcionamiento de la familia.

s. Estreñimi Estreñimiento ento • Intervenciones enfermeras (NIC) - Manejo de la nutrición. - Aconsejar un aumento en la ingesta de líquidos. - Aconsejar movilización y deambulación del paciente si procede. - Manejo de la medicación.

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- Manejo del dolor. - Irrigación intestinal si procede. - Manejo del prolapso rectal.

• Resultados Resultados sugeridos (NOC) - Control del síntoma. - Cuidados personales; uso del inodoro. - Respuesta a la medicación nivel de movilidad. - Estado nutricional: ingesta alimentaria y de líquidos.

t. Alteración de la eliminación intestinal por diarrea • Intervenciones enfermeras (NIC) - Manejo: de la diarrea, medicación, de la nutrición. - Vigilancia de la piel.

• Resultados Resultados sugeridos (NOC) - Hidratación. - Equilibrio hídrico. - Control del síntoma. - Estado nutricional: ingestión alimenticia y de líquidos.

u. Cansancio del desempeño del rol de cuidador • Intervenciones enfermeras (NIC) - Explicación de qué es la enfermedad que padece. - Planificar la ejecución de los cuidados con él. - Enseñar técnicas y habilidades. - Favorecer la expresión de sentimientos, ideas,... - Reconocer la frustración del papel de cuidador. - Derivar a Trabajador Social, ayuda a domicilio,... - Actuar en lugar del cuidador cuidador si la sobrecarga sobrecarga es evidente. - Ingreso de la persona cuidada temporalmente temporalmente para descanso descanso del cuidador. cuidador. - Implicar y movilizar al resto de la familia.

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• Resultados sugeridos (NOC) - Ejecución del rol. - Alteración del estilo de vida del cuidador. - Bienestar del cuidador. - Rendimiento del cuidador. - Salud física y psíquica del cuidador. - Posible resistencia al cuidado familiar. - Factores estresantes del cuidador.

v. Manejo inefectivo del régimen terapéuti terapéutico co • Intervenciones enfermeras (NIC) - Instruir a paciente/cuidador paciente/cuidador sobre sobre el tratamiento: identificación de los medicamentos, pauta, dosis, vía de administración y duración. - Informar al paciente/cuidador paciente/cuidador sobre sobre la importancia de una correcta correcta administración administración y cumplimentación, así como de las consecuencias para su salud derivadas de la falta de seguimiento. - Valorar junto al paciente/cuidador la necesidad necesidad de ayudas: calendarios, calendarios, dibujos con horarios, horarios, lugar para guardarlos pastilleros de días o semanales... - Valorar posibles efectos secundarios y soluciones: irritación gástrica, somnolencia, calambres... - Comprobar la destreza destreza del paciente/cuidador y si es necesario necesario enseñar enseñar a utilizar inhaladores, inyectables, medición de dosis... - Dejar las instrucciones por escrito escrito al paciente/cuidador: nombre de los medicamentos, medicamentos, indicaciones, pautas, vías de administración, admin istración, cuidados generales...

• Resultados sugeridos (NOC) - Conocimiento: Régimen terapéutico. - Participación: sobre asistencia sanitaria. - Conductas de cumplimiento. - Conocimiento: Proceso de la enfermedad. - Orientación sobre la salud.

w. Conflicto de decisione decisioness • Intervenciones enfermeras (NIC) - Ayudar al paciente a conocer las causas de su ansiedad, así como sus manifestaciones desahogar sentimientos y pensamientos.

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- Enseñar al paciente paciente mecanismos mecanismos alternativos de autocontrol autocontrol y de adaptación. - Informar sobre sobre los riesgos específicos, las medidas a adoptar y el porqué de los mismos. - Enseñar al paciente paciente métodos de control de la ansiedad. - En caso necesario derivar a otros profesionales. - Crear un entorno privado y adecuado para la familia. - Apoyar al cuidador familiar: reconocer su ayuda, animarle a atender atender al paciente, animarle a pasar algún tiempo alejado del paciente para evitar cansancio. - Ayudar a la familia reorganizar reorganizar los los distintos roles, a fijar prioridades y a distribuir responsabilidaresponsabilidades. - Aconsejar que el paciente siga haciendo todo lo posible para desempeñar su rol. - Fomentar la comunicación y la interacción social a través de: de: escuchar atentamente; animarle a que comparta sus sentimientos con allegados, animarle al contacto con amigos... - Valorar e identificar con el paciente/famil paciente/familia ia la existencia de barreras para el contacto social y ayudara buscar soluciones: correspondencia, teléfono, viajes... - Informar de redes formales formales de apoyo; asociaciones, asociaciones, visitadores, visitadores, centros centros de reunión, grupos de ayuda para pacientes y familiares... - Valorar con el paciente actividades actividades que le mantengan entretenido: diarios, radio, Tv., cine... - El paciente y familia serán serán informados de todas las incidencias que afecten al enfermo, así como de las pruebas a las que se le someta.

• Resultados Resultados sugeridos (NOC) - Elaboración de la información. - Participación: Decisiones sobre asistencia sanitaria. - Toma de decisiones. - Adaptación psicosocial: cambio de vida. - Conocimiento: proceso de la enfermedad. - Conocimiento: régimen terapéutico. - Orientación sobre la salud. - Soporte social. - Superación de problemas.

E. Cuidados específicos de enfermería a. Cuidados Cuida dos de confort Para mejorar la calidad de vida, no basta con la correcta administración del tratamiento y no basta con tener controlados todos los síntomas que van surgiendo. Los cuidados paliativos son, además, unos cuidados intensivos de confort.

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Cuidados de confort: todos aquellos que cubren el bienestar físico y moral del paciente. Es decir, el paciente tiene unas necesidades básicas (higiene, reposo y sueño, actividad física...) que si no están cubiertas poco lograremos respecto respecto a su calidad de vida. - Higiene - Actividad física - Reposo y sueño - Ocupación del tiempo libre

b. Alimentac Alimentación ión La anorexia es un síntoma muy frecuente en el paciente en situación terminal. Nuestro primer objetivo será tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y, sobre todo, en la familia. El que un enfermo no coma puede provocar angustia y ansiedad a los familiares y al propio enfermo. Sin embargo, son pocos los enfermeros que incluyen a la Alimentación dentro del confort y la consiguiente mejora, de la calidad de vida No obstante, nunca obligaremos a comer si el enfermo no quiere o no puede. Cuando el paciente no come existe un trauma familiar, ya que piensan que la comida “le salvará”, h ará que “viva durante más tiempo”; por lo que le obligarán a comer. La consecuencia consecuencia será la aparición de vómitos y el comer aún menos: se descontrolará. La anorexia, o falta anormal de apetito, puede estar provocada por múltiples causas: Dolor, fatiga, inapetencia, tratamientos, estado de la boca, estreñimiento, ansiedad, depresión,... Consejos útiles: - Fraccionar la dieta en seis o siete siete tomas al día (más veces, veces, menos cantidad). - No presionar o agobiar al paciente con la comida. - Intentar adaptarse al “gusto” del paciente. - Presentar la comida de forma forma atractiva atractiva (la comida entra por los ojos). - Usar platos grandes con poca comida. - Intentar que la comida se produzca produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente. paciente. “Lo que quiera, cuando quiera, como quiera y cuanto quiera”.

c. Deshidratación La deshidratación en la situación terminal obedece a diversas causas. En algunas circunstancias puede requerir hidratación. En pacientes portadores de sonda nasogástrica utilizaremos esa vía. En los demás casos es preferible usar la vía subcutánea cuando no sea posible la vía ví a oral. En la fase agónica, la deshidratación puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolución de la enfermedad. Conduce hacia una situación hiperosmolar y un fallecimiento en situación de coma metabólico, lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento físico.

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A veces, la familia del enfermo agónico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratación en esta fase. Podemos ayudar a la familia explicando: - Los cuidados y humidificación de la boca boca que alivian la sensación de sed son mejores mejores que una sueroterapia. - Los posibles inconvenientes de la sobrehidratación que el paciente no precisa: precisa: - Aumento de la necesidad de orinar. - Aumento de las secreciones del tracto respiratorio. - Aumento de las secreciones gastrointestinales gastrointestinales.. - Aumento del edema, ascitis y el derrame pleural si si lo hubiera. - Que el paciente no tiene sensación de hambre. Si la familia insiste, o si la sensación de sed no se alivia con los cuidados de la boca, puede ser necesario hidratar por vía subcutánea en la fase agónica.

d. Cuidados de la piel En los pacientes en situación terminal adquiere especial importancia la prevención de lesiones cutáneas. Las acciones a emprender, en los enfermos en fase terminal, vendrán determinadas por el estado general del paciente, su calidad de vida y pronostico, siempre teniendo en cuenta la filosofía que imparten los cuidados paliativos, por lo que si nuestra meta no puede ser la de curar una ulcera de decúbito o un tumor ulcerado que tiene un paciente, entonces será la de cuidar a una persona que tiene una ulcera o tumor ulcerado, ahorrándole todas las molestias posibles y proporcionándole el máximo de confort. El objetivo es el de mantener la integridad en toda la superficie corporal. Los principales problemas en el cuidado de la piel, con que nos vamos a encontrar son:

• Piel seca Es bastante frecuente, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad, aparece rugosa y descamada Cuando la piel se reseca, la queratina se descama, quedando la dermis expuesta a agresiones y perdiendo agua Las actividades que habremos de emprender son baños utilizando jabones de pH neutro y secando con toallas suaves. Apósitos húmedos en las zonas donde haya descamación. Cremas después del baño y cada noche, según el grado de sequedad.

• Piel Húmeda Aparece en zonas del cuerpo que están en contacto continuo con el agua, es frecuente en pliegues cutáneos y región genital, aparece edematosa, enrojecida, macerada, con edemas, mal oliente Habremos de realizar las siguientes actividades, baños de corta duración con jabones de pH neutro, secar adecuadamente con toallas suaves. Limpiar la zona con suero fisiológico y dejar actuar un par de minutos. Aplicar una capa fina de polvos de talco. Favorecer que los pliegues cutáneos puedan orearse. Utilizar cremas protectoras; protectoras; son muy útiles las que contienen óxido de zinc.

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• Úlceras por presión o por decúbito Una úlcera por presión es cualquier lesión provocada por una presión ininterrumpida que provoca lesión del tejido subyacente. Afecta severamente la calidad de vida del enfermo, ocasionando dolor y malestar que, en determinados momentos, hacen necesaria una analgesia adecuada. Según el deterioro del enfermo y su pronóstico, en ocasiones podremos curar úlceras muy pequeñas, pero, otras veces, solo tendremos tiempo para limpiar aquellas más profundas antes de que se muera el enfermo, dirigiendo, entonces, los cuidados a proporcionar el mayor confort y a aliviar el dolor causado por esta lesión externa. Los objetivos ante las úlceras serán: - Proporcionar el máximo de confort al paciente. - Conservar en buen estado la piel (limpia e hidratada). - Evitar la presión y el roce continuado en las zonas de riesgo. - Evitar la aparición de ulceras de decúbito o la progresión progresión de las existentes. existentes. - Disminuir el sufrimiento que supone estas lesiones. - Evitar las infecciones y el mal olor. Los cuidados de enfermería en las úlceras de primer grado son: - Eliminar presiones en zonas de riesgo. - Lavar con agua y jabón sin frotar. - Hidratar con masaje. - Utilizar apósitos hidrocoloides. Los cuidados de enfermería en las úlceras de segundo grado son: - Limpiar con suero salino. - Desinfección de la zona si procede. - Colocar apósito hidrocoloide si no existe infección. Los cuidados de enfermería en las úlceras por presión de tercer y cuarto grado son: - No recortar recortar tejido necrosado por el miedo a la hemorragia hemorragia a no ser ser que el paciente este este incómodo. - Limpiar con suero salino no con demasiada presión. - Si no existe infección utilizar apósitos hidrocoloides semioclusivos. - Si existe existe infección infección por anaerobios utilizar para neutralizar el olor el metronidazol. metronidazol. Cuando el estado del paciente se vaya deteriorando, nuestro objetivo de prevenir y/o curar se irá transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente. Los cambios posturales se irán espaciando y las curas serán sólo paliativas. pali ativas.

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• Tumores ulcerados El tumor ulcerado es aquel tumor que, en su crecimiento, infiltra la piel y produce un problema de continuidad en ésta. Estas infiltraciones cancerosas pueden ser primarias (debido al propio tumor) o secundarias (debidas a sus metástasis) y producen dolor, exudado, hemorragia, infección y mal olor. Los objetivos a conseguir con los cuidados de enfermería, valorándose las condiciones generales del paciente y pronóstico de vida, serán: - Proporcionar el máximo confort al enfermo. - Prevenir o eliminar las infecciones. - Evitar o eliminar el mal olor (lavado de la lesión con metronidazol metronidazol de 0.5 gramos). - Prevenir el sangrado del tumor ulcerado. - Facilitar la absorción y/o drenaje de los exudados. - Favorecer la aceptación social, sobre sobre todo en lesiones desfigurantes y malolientes, malolientes, manteniéndolas convenientemente cubiertas con apósitos, limpias y sin olor. - Tratamiento a) Alivio del dolor Se pueden emplear anestésicos tópicos impregnando las gasas o aplicados aplicados directamente. La lidocaína es el más usado en gel y crema al 2% o en pomada al 5%. El espray al 10% empleado en las lesiones bucofaríngeas bu cofaríngeas lleva excipiente alcohólico que, a veces, resulta irritativo. Como fórmula magistral se puede preparar preparar lidocaína viscosa, viscosa, crema, gel, pomada u otras, otras, al 2-5%. La asociación asociación de lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5% en en crema crema es también muy empleada. b) Alivio del del mal olor Se emplean anaerobicidas tópicos siendo de elección el metronidazol: - Lesiones cutáneas: metronidazol en gel gel 0,75% o fórmula magistral en gel, crema o pomada al 1-2%. - Lesiones vulvovaginales: metronidazol comprimidos vaginales o gel. - Lesiones orofaringeas: metronidazol solución 5 mg/ml mg/ml o suspensión 40 mg/ml. Se utiliza en en enjuagues enjuagues o gárgaras que se pueden tragar y mitigan la halitosis. halitosis. - Lesiones de vías respiratorias respiratorias altas altas o lesiones lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gárgaras: Se puede emplear en aerosolterapia metronidazol en solución i.v. 1cc + 1-2 cc de suero fisiológico, en cámara de aerosolterapia, con aire comprimido u oxígeno. La familia abandonará la estancia estancia durante la aerosolterapia, aerosolterapia, y después se ventilará la habitación para evitar el riesgo de contagio de infecciones por vía inhalatoria. En ese sentido, conviene desinfectar semanalmente el dispositivo de aerosolterapia haciéndolo funcionar con ácido acético al 20% en la ventana o el balcón.

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c) Alivio del sangrado Pueden emplearse apósitos hemostáticos o gasas impregnadas en productos hemostáticos habituales (ácidos tranexámico o aminocaproico) además del tratamiento adecuado por vía sistémica. Las medidas físicas pueden ir desde la compresión o la aplicació aplicación n de frío hasta la radioterapia hemostática.

e. Cuidados de la boca La sequedad de boca (xerostomía) y el dolor o molestias bucales, son frecuentes en estos pacientes. Sus causas son múltiples y pueden ir acompañadas de halitosis, disminución del sabor, dificultad para masticar y deglutir.

• Causas Las causas de las alteraciones de la cavidad oral son: deficiencias nutricionales y de hidratación, procesos infecciosos, lesiones tumorales, higiene oral inadecuada, consumo de fármacos (antibióticos, opioides...), compromiso del sistema inmunitario, tratamiento con radioterapia sobre la cavidad oral.

• Cuidados de enfermería Los cuidados irán enfocados a mantener la cavidad oral húmeda y limpia, evitar molestias por sequedad, disminuir el riesgo de infecciones y mal olor, prevenir el rechazo social producido por la halitosis, favorecer la comunicación del enfermo, favorecer el disfrute de los alimentos, proporcionar confort al paciente. Los cuidados serán: Valorar el estado de la boca al menos diariamente, y con tanta frecuencia como sea necesaria. Educar al paciente y a la familia ante la higiene. Limpiar la boca dos veces al día, (como mínimo), con cepillo suave, incluyendo la lengua. Limpiar secreciones nasales (favorecen respirar por la boca). Aumentar ingesta de líquidos, si los tolera el paciente, para aumentar la salivación y la humedad h umedad de la mucosa oral, habremos de: - Aumentar la salivación chupando - Pastillas de vitamina C. - Caramelos ácidos sin azúcar. - Trocitos de piña natural (contiene (contiene ananasa, enzima proteolítica proteolítica que limpia la boca. El azúcar que contiene no predispone a la aparición de d e cándidas). - Trocitos de hielo. - Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limón. - Dar fruta fresca, chicles sin azúcar, azúcar, caramelos caramelos ácidos de limón. - Hidratar la boca: - Aumentar la ingesta de líquidos

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- Dar frecuentes frecuentes sorbos sorbos de agua o manzanilla manzanilla con limón y retenerlos retenerlos en la boca algunos minutos. - Enjuagar la boca con saliva artificial que puede tragarse (metilcelulosa, esencia esencia de limón y agua). Se puede usar cremas, colutorios y sprays comerciales. - Enjuagar con manzanilla (anestésico natural) y limón (estimulante de la salivación). El limón no debe usarse, si hay deshidratación, ya que al intentar estimular las glándulas salivares deshidratadas, producirá más dolor y un efecto rebote de mayor sequedad. - Utilizar enjuagues enjuagues de povidona yodada o de agua oxigenada diluidas en agua al 50%. Guardar la prótesis dental por la noche, en un recipiente con agua e hipoclorito sódico al 1% (la lejía desincrusta y es más eficaz contra los hongos). En enfermos confusos hay que tener cuidado con los posibles cierres bruscos de la boca.

• Infecciones orales Enjuagues bucales con Povidona yodada oral, o con agua oxigenada diluida al 50% con suero salino. No usar antisépticos tópicos orales como la Hexetidina, porque resecan mucho la mucosa por su contenido en alcohol y predisponen además a la aparición de micosis.

• Boca dolorosa Aparte de las medidas para la hidratación se pueden utilizar diferentes enjuagues orales, según la naturaleza del problema. Los enjuagues serán de manzanilla sin limón, para evitar escozor en la mucosa oral. Anestésicos locales como lidocaína viscosa al 2%, siempre que el paciente lo precise, y 15 minutos antes de las comidas (se puede tragar). Cambiar la dieta d ieta por una blanda o liquida, con alimentos fríos o a temperatura ambiente (según deseos del paciente). No colocar dentadura postiza.

• Boca sucia con placas de detritus o costras Limpiar con torunda de gasa empapada en ¾ partes de suero fisiológico y ¼ de agua oxigenada de 10 volúmenes (no muchos días para no producir estomatitis). O con una dilución de bicarbonato sódico con suero salino (una cucharada de café por 200cc de suero). No usar bicarbonato bi carbonato si sé está administrando Nistatina porque produce interferencias.

• Boca sangrante Aplicar agua oxigenada diluida al 50% con suero salino o toques con suspensión de sucralfato. Humedecer la boca con cubitos de hielo o administrar líquidos helados. Alimentos fríos y blan dos. No cepillar los dientes. No enjuagues con movimientos fuertes.

• Candidiasis oral Cuando la boca está infectada por candidas el paciente sufre de MICOSIS, resultado del deterioro de la mucosa por diferentes causas, ya sea mal higiene, determinados fármacos, enfermedades in situ, etc., el paciente padece alteraciones del gusto y sensación desagradable e incluso dolorosa en la boca que le incapacita tanto para la deglución como para la comunicación oral. El tratamiento médico va a consistir en enjuagues de Nistatina de manera tópica y si el tratamiento es sistémico se administra Fluconazol o ketonazol.

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f. Problemas de eliminac eliminación ión • Eliminación intestinal Es uno de los problemas más frecuentes y que más angustia provocan a paciente y familia. Por ello, la vigilancia de la misma ha de ser constante. Debemos valorar la frecuencia, la cantidad, el olor, el color y la consistencia de las deposiciones. - Diarrea Se trata en el apartado “Síntomas Digestivos. - Estreñimiento Se trata en el apartado “Síntomas Digestivos.

• Eliminación urinaria - Incontinencia urinaria En general no está recomendado el estudio diagnóstico de la incontinenci incontinenciaa en pacientes terminales; suele bastar el diagnóstico clínico. Cuando el el proceso proceso esté en relación relación con con causa reversible y tenga tenga tratamiento tratamiento (infección: antibioterapia; secundaria a medicamentos: retirada o disminución de dosis; impactación fecal: extracción manual de fecaloma: alteraciones metabólicas: tratamiento específico; etc.). El manejo de la incontinencia de causa causa irreversible irreversible suele consistir en recomendar recomendar medidas higiénico-dietéticas y usar absorbentes y colectores externos (en varones) si no existe obstrucción en el tracto urinario. En este último caso será necesario el sondaje vesical permanente. - Retención urinaria Puede cursar con anuria o incontinencia por rebosamiento. rebosamiento. En ambos casos la vejiga está distendida siendo palpable a nivel suprapúbico “globo vesical”. En pacientes terminales se producen sobre todo por obstrucción uretral por tumor intra o extravesical o por coágulos de sangre (hematurias), plexopatía presacra, comprensión medular, estreñimiento, secundaria a fármacos (fenotiacinas, tricíclicos, butirofenonas) y obstrucción de la sonda vesical). El sondaje es urgente, urgente, independientemente de la causa. Si Si esta causa es irreversible, dejar sonda permanente. Si no es así, valorar. - Espasmo vesical Definido como dolor intenso a nivel suprapúbico, discontinuo y en relación con espasmos espasmos del músculo detrusor puede ser debido a: tumores intra o extravesical, secuelas de tratamiento radioterápico, tras sondajes mantenidos mucho tiempo, infecciones urinarias, estreñimiento, ansiedad. El tratamiento farmacológico consiste en: ·

Amitriptilina/Imipramina: a dosis habitual.

·

Hioscina: dosis de 10-20 mg/8 horas.

·

Naproxeno: 500 mg/12 horas.

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·

Hematuria

Es relativamente frecuente que se interprete como hematuria macroscópica la tinción de la orina que se produce tras la ingesta de algunos alimentos o medicamentos medicamentos:: hierro, remolacha, fenotiacinas... Son causa causa de hematuria en el paciente terminal: cáncer cáncer de vejiga, próstata próstata o riñón, infección infección del tracto urinario. Su tratamiento consiste en lavados vesicales (agua bidestilada o suero fisiológico), para evitar obstrucción de la luz uretral por coágulos sanguíneos.

g. Ostomías Los pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis, prolapso...) Son frecuentes y alarmantes la ulceración, el sangrado y la dilatación del estoma.

• Traqueostomía Son frecuentes las ulceraciones ul ceraciones sangrantes así como los procesos infecciosos. infecciosos. - Higiene correcta del estoma. - Valorar la disminución de los cambios de cánula para reducir la frecuencia del sangrado. - Aplicar apósitos lubricados en zonas cutáneas de riesgo. - Aplicar apósitos hemostáticos en zonas con riesgo de sangrado. sangrado. - En procesos infecciosos se instaurará tratamiento antibiótico.

• Gastrostomía Es frecuente que se produzca dilatación del estoma y salida de jugo gástrico, lo que provoca irritación y dolor. - Para la higiene no usar productos irritantes. - No usar antisépticos en zona irritada. - Mantener seco y limpio el apósito. - Proteger la piel con pomadas de óxido de zinc que actúan de barrera. barrera.

• Ileostomía y Colostomía - Cuidados generales de la piel. - Higiene correcta sin utilizar productos irritantes. - Dietas adecuadas: Alimentos variados. Restricción de alimentos alimentos que producen meteorismo como cebolla, frutas secas, guisantes, nueces y cocos. El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas así como los gases.

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En las colostomías, tomar dos cucharaditas cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al día acompañando al yogur, la leche, o los zumos, puede conseguir deposiciones formadas. formadas. Se pueden pueden poner irrigaciones y microenemas microenemas si fuera fuera necesario, necesario, teniendo teniendo la precaución de no introducir la cánula completa. También pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicación del enema.

• Ureterostomía - Aunque los dispositivos de urostomía urostomía están indicados para aplicarse directamente directamente sobre la piel, a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones alérgicas a estos dispositivos. La karaya es probablemente el más conocido. La aplicación aplicación de cremas aceitosas y ungüentos ungüentos en la piel periostomal periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoría de los apósitos cutáneos. Algunos equipos utilizan sucralfato en las úlceras cutáneas periestomales. - La mayoría de los dispositivos dispositivos actuales están hechos de un material material que evita que el olor traspase la bolsa; sin embargo, la orina, en ocasiones, puede despedir un olor fuerte pudiéndose utilizar agentes desodorantes, aunque son de poca utilidad. Los ambientador ambientadores es en aerosol pueden ser útiles para refrescar el ambiente después del cambio de bolsa. - Debe animarse al paciente a que aumente aumente la ingesta de líquidos. El pH normal de la orina es es de 6,5 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formación de cristales de fósforo sobre y alrededor del estoma estoma y su dispositivo. El ácido acético al 5%, bien añadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma, ayudará a acidificar la orina y disolver los depósitos. También podemos aplicar crema crema con base de ácido acético acético al 1% sobre sobre el estoma una o dos veces al día.

  1.4 Cuidados paliativos A. Concepto Para hablar de paliativo tenemos que hablar de su antecesor que es la palabra i nglesa “hospice” (hospicio en castellano), los hospices medievales no sólo tenían personas moribundas, sino que qu e eran peregrinos, forasteros, caminantes que necesitaban cubrir alguna necesidad fundamental para poder continuar, aunque algunos de estos murieran en estos hospices, precursores de los modernos.  Jeanne Garnier a mediados del XIX utiliza la palabra “hospices” para denominar al cuidado de pacientes moribundos, funda las “Damas del Calvario “ en 1842 en LYON. Después fundan las” Hermanas Irlandesas de la caridad” el “Our Lady´s Hospice “ en Dublín y en 1905 se pone en marcha el “ST.Joseph´s Hospice de Londres, pero es Cicely Saunders, en 1967, quien funda el “St. Crhistopher´s Hospice “ en Londres que da lugar al “movimiento Hospice “, siendo hoy día referencia obligada dentro del campo de los cuidados paliativos, con su enfoque holístico.

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B. Objetivos La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), declara que los objetivos de los Cuidados Paliativos son: - Alivio del dolor y otros síntomas. - No alargar, ni acortar la vida. - Dar apoyo psicológico, social y espiritual. - Reafirmar la importancia de la vida. - Considerar la muerte como algo normal. - Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea sea lo más activa posible. - Dar apoyo a la familia durante la enfermedad enfermedad y en el el duelo.

C. Actuación Estos objetivos se llegarán a conseguir siempre que se actúe con: - Una comunicación eficaz. - Control de los síntomas. - Apoyo a la familia.

D. Patologías No solo los pacientes afectados de Cáncer en situación terminal pueden beneficiarse de estos cuidados, sino también otras patologías como:

a. Patología Patologíass no neoplásic neoplásicas, as, como las crónicas crónicas,, progresiv progresivas as e infecciosas - V.I.H. en fase final. - Insuficiencia Respiratoria Crónica. - Insuficiencia Cardiaca en fase terminal. - Cirrosis Hepática. - Insuficiencia Renal Crónica.

b. Patologías Neurológicas Degenerativas - La Esclerosis Lateral Amiotrófica. - Esclerosis en Placas. - Demencias.

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E. El control de síntomas a. Principios generales Los síntomas en la enfermedad terminal se caracterizan por ser múltiples, intensos, multifactoriales y cambiantes. Algunos se podrán eliminar o controlar (dolor, disnea...), mientras que en otros casos habrá que ayudar al enfermo a adaptarse y convivir con ellos (astenia, limitaciones funcionales...). El tratamiento ha de ser individualizado en cualquier circunstancia, hemos de partir de la premisa de que no hay enfermedades sino enfermos, cada uno con sus particulares y con sus características propias. Atención a los detalles para optimizar el grado de control de los síntomas y minimizar los efectos secundarios adversos de las medidas terapéuticas que se aplican. - Antes de tratar hay que valorar - Mecanismo que provoca el el síntoma (Ej: vómitos por hipertensión hipertensión intracraneal, intracraneal, irritación irritación gástrica, obstrucción intestinal...) - Intensidad del del síntoma: existen escalas categóricas, numéricas, analógico-visuales, etc. Con Con cada paciente y ante cada síntoma se utilizará la más adecuada. - Enseñaremos al paciente a evaluar la intensidad siempre con la misma escala. escala. La más extenextendida es la escala visual analógica (EVA). - Impacto que produce produce el el síntoma en la calidad de vida del paciente. - Factores que provocan o aumentan cada síntoma. - Registrar los síntomas con sus características y su repercusión sobre el enfermo. enfermo. - Explicar al paciente paciente y a su familia las causas del síntoma y las medidas que se pueden adoptar, usando términos comprensibles (conviene averiguar el grado de comprensión después de una explicación). - Establecer un plan terapéutico terapéutico y plazos, respecto respecto a la situación global global y para cada síntoma concreto. Incluirá medidas farmacológicas y no farmacológicas, fijando objetivos concretos y plazo en el que esperamos que se vayan cumpliendo. - Individualizar el tratamiento informando al enfermo enfermo de las diferentes diferentes opciones terapéuticas. - Monitorizar los los síntomas y su intensidad a lo largo del tiempo, utilizando instrumentos de medida de los mismos. - Establecer una estrategia estrategia terapéutica terapéutica multimodal (no sólo farmacológica) e interdisciplinaria, interdisciplinaria, con objetivos concretos. - Prestar atención a los detalles, permaneciendo atentos atentos a cualquier manifestación manifestación del enfermo. Es necesario para mejorar el grado de control de los síntomas y disminuir los efectos secundarios de la medicación que se administra. Para ello, es importante una actitud adecuada por parte de los profesionales que garantice una correcta observación y comunicación con la unidad paciente-familia.

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- Dar instrucciones instrucciones correctas correctas y completas sobre el tratamiento, detallar muy bien los medicamentos medicamentos que tiene que tomar el enfermo, a qué intervalos, vías de administración, si los puede tomar con las comidas, medicación pautada y de rescate. También es importante que el enfermo sepa para para qué sirve cada cada medicamento, medicamento, aquéllos que no se pueden triturar ni disolver, efectos secundarios... - Evitar dar medicación “a demanda” ante síntomas constantes. constantes. Algunos Algunos síntomas en estos enfermos son permanentes. En estos casos los medicamentos habrá que darlos de forma pautada, nunca a demanda, intentando evitar así la aparición del síntoma (dolor, vómitos, estreñimiento...) - Evaluar periódicamente periódicamente el tratamiento, ya que es difícil conocer de antemano la dosis de medicamento necesaria, la respuesta individual y los efectos secundarios en cada paciente. Además, los síntomas son multifactoriales y cambiantes, lo que requiere una permanente actualización del tratamiento. - No limitar los tratamientos tratamientos al uso de fármacos. fármacos. Existen, de hecho, otras medidas como aplicación de calor, frío, masajes, dieta, terapia ocupacional, rehabilitación, relajación... relajación... que pueden aliviar los síntomas. - Simplificar en lo posible el el tratamiento, porque a mayor número de tomas de medicamentos medicamentos que el enfermo debe seguir, menor es el grado de cumplimiento. Intentaremos quitar los que ya no sean sean necesarios, necesarios, aunque lleve tomándolos mucho tiempo, tiempo, razorazonándolo con el paciente. En los síntomas estables conviene utilizar medicamentos de liberación retardada. - Considerar el beneficio/riesgo beneficio/riesgo para el paciente en toda indicación diagnóstica y terapéutica terapéutica para conseguir el mejor control con la menor yatrogenia posible en los plazos óptimos. Se evitarán pruebas complementarias cuyos resultados no vayan a modificar la estrategia del tratamiento o puedan retrasarla.

b. Principa Principales les síntomas • Dolor Lo estudiaremos a fondo en el epígrafe siguiente.

• Síntomas neuropsicológic neuropsicológicos os Los síntomas neuropsicológicos: insomnio, ansiedad, depresión y cuadro confusional agudo repercuten en la calidad de vida del paciente, tanto como los síntomas físicos, y en algunos pacientes más que los físicos. Insomnio

Es la dificultad para conciliar o mantener el sueño o el despertar precoz con con sensación de sueño insuficiente o no reparador. Aparece en la mayoría de los pacientes con enfermedad maligna terminal debido a que los pacientes tienen miedo a la noche. Es un problema que va a afectar al paciente, también a su familia y cuidadores.

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Los síntomas empeoran durante la noche en la que el enfermo está sólo. El cansancio que provoca el no haber dormido, disminuye considerablemente el umbral del dolor, haciendo a su vez más difícil conciliar el sueño; por lo que debe ser tratado enérgicamente para conseguir el objetivo de una noche de sueño sin dolor. - Etiología Las causas pueden ser: ·

Síntomas físicos no controlados: dolor, disnea, vómitos, incontinencia, diarrea, prurito, poliuria, sudores nocturnos.

·

Síntomas mentales no controlados: controlados: ansiedad, depresión, depresión, miedo a morir de noche. noche.

·

Efectos secundarios debidos a la medicación o tóxicos: tóxicos: retirada retirada de hipnóticos, corticoides, corticoides, diuréticos, alcohol, café.

·

Ambientales: dormir durante el día, exceso de luz, ruidos...

·

Cuidados de enfermería Los cuidados de enfermería irán encaminados a detectar detectar y corregir los factores factores que influyen en la aparición del trastorno. a) Medidas Generales ·

Estimular la actividad diaria

·

Rodear de un ambiente agradable sin ruidos, ruidos, luces, temperaturas extremas...

·

Evitar siestas

·

Supervisar que la cama esté cómoda, no empapada ni llena de restos restos alimenticios. alimenticios.

·

Colocar al paciente en postura cómoda.

·

No interrumpir el sueño.

·

Masaje, relajación, luces suaves.

·

Ingesta de bebidas calientes, nunca estimulantes.

·

Facilitar hábitos del paciente que ayuden a conciliar conciliar el sueño.

·

Administrar tratamiento médico.

·

Prestar apoyo psicológico psicológico al enfermo, facilitando la expresión verbal y no verbal de sus sentimientos, dudas y miedos acerca del proceso de su enfermedad.

·

El temor y la soledad soledad se exacerban por por la noche noche (permitir la presencia de un familiar).

·

Las pesadillas pesadillas pueden impedir el sueño. Hablar de ellas, si el paciente lo de sea, posibilita la expresión de sus temores para que pueda tranquilizarse.

b) Medidas Farmacológicas Se basan en en el uso de las Benzodiacepinas. Las BZD provocan provocan un sueño más normal, son seguras e incluso si se toman en grandes dosis.

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Ansiedad

Es un cuadro caracterizado por una sensación de aprehensión, miedo, en ocasiones pánico, de estar frente a un desastre inminente e inevitable, se manifiesta con síntomas como: insomnio, sudor, náuseas, ataques de pánico, pobre concentración, irritabilidad, incapacidad para relajarse, variaciones no habituales en el humor h umor e incapacidad para la distracción. Afecta a un 25 % de los pacientes a lo largo de su proceso. - Clínica Puede ir, desde desde una sensación sensación de intranquilidad o amenaza constante, hasta un ataque de pánico, pánico, sueños atemorizantes, pesadillas, dificultad para conciliar el sueño, sueño intranquilo, despertar frecuente con accesos de pánico o pesadillas. En estado estado vigil, encontramos a un paciente hiperactivo que no cesa de hablar, con una expresión y una postura tensa que le imposibilitan relajarse. Síntomas Físicos

Síntomas Autonómicos

Disminución del apetito

Temblor

Disminución del peso

Sudoración

Cansancio físico y mental Fatiga constante

Palpitaciones Cefalea tensional

Tensión muscular Y dolor

Disnea Disfagia Náusea Diarrea

Poliuria, polaquiuria Síntomas aislados: Dolor, náusea, vómito e inquietud motora.

- Etiología Está producida por múltiples factores como: ·

Historia familiar y personal de antecedentes de enfermedad Psiquiátrica.

·

Causas orgánicas (dolor, disnea, hipercalcemia...).

·

Síntomas psicológicos (depresión, fobias).

·

Preocupaciones familiares

·

Conocimiento del diagnóstico.

·

Síntomas no aliviados.

·

Miedo al dolor.

·

Temor a la pérdida de autonomía.

·

Temor a la incontinencia.

·

Temor a las pruebas diagnósticas.

·

Efectos del tratamiento (desfiguración, incapacidad, radio o quimioterapia...).

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·

Fármacos (corticoester (corticoesteroides, oides, neurolépticos, retirada de benzodiacepinas...).

·

Enfermedad avanzada.

·

Incertidumbre frente al futuro.

·

Miedo a la muerte.

·

Proximidad de la muerte.

·

Diagnóstico diferencial

Debe descartarse: abuso de drogas, hipertiroidismo, hipoglucemia, - Tratamiento a) Medidas Generales Los cuidados de enfermería irán dirigidos a examinar con el el paciente estrategias eficaces de afrontamiento y a prestarle apoyo psicológico, hablando con él, ayudándole a expresar sus sentimientos, con una escucha activa. Hay que animarle a que haga preguntas, que le ayuden a despejar sus dudas. Rodearle de un ambiente cálido y permanecer al lado del paciente paciente siempre siempre que lo precise. precise. Informar al paciente siempre que lo precise. Tranquilización y atención al control de síntomas orientada hacia el mejoramiento del confort físico. Enseñarle estrategias de afrontamiento de la ansiedad como: técnicas de relajación pasiva, masajes, técnicas de pensamiento positivo. Uso creativo del tiempo tiempo con con miras a disminuir el aburrimiento aburrimiento y el aislamiento aislamiento mental. mental. Integración de la familia en la aplicación aplicación de las medidas necesarias para la satisfacción de las necesidades del paciente. Es importante la administración administración del tratamiento previsto en casos de ataques ataques de pánico. Atención a las necesidades espirituales. b) Medidas Farmacológicas Se basan en el uso de las Benzodiacepinas. Depresión

Es un trastorno de la afectividad, caracterizado por una baja en el estado de ánimo o por pérdida del interés por el placer en todo o casi todo lo que antes an tes se lo producía al Paciente (10 25 % de los pacientes). Los tipos de depresión que podemos encontrar son: trastornos adaptativos con reacción depresiva, episodio depresivo mayor y trastorno depresivo orgánico. El problema más importante que tiene el paciente terminal con respecto a la depresión es que los profesionales no lo tenemos en cuenta por considerar lógica la tristeza del paciente y entonces el síntoma no se trata. a) Causas

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Las causas que producen trastornos depresivos en el enfermo terminal son: son: la enfermedad, las limitaciones que esta produce, el pobre control sintomático, el miedo a morir, metabólicas, endocrinas, farmacológicas, metástasis cerebrales, radioterapia holocraneal y síndromes paraneoplásicos. b) Clínica Un paciente paciente deprimido pierde el interés y el entusiasmo, ve su vida vacía y sin sentido, manifiesta una culpabilidad exagerada o indebida y cree firmemente que no vale la pena vivir; presenta ideas suicidas y el riesgo de suicidio llega a ser real. Las actividades diarias del paciente son perturbadas; puede ser hostil, irritable, agresivo. Se despierta, temprano y puede estar somnoliento el resto del día. Los síntomas psíquicos a tener en cuenta en la depresión son: ·

Humor depresivo durante más de dos semanas.

·

Incapacidad de distracción.

·

Alteraciones del sueño.

·

Anorexia y pérdida de peso.

·

No poderse concentrar ni tomar decisiones.

·

Irritabilidad y sentimiento de culpa apatía.

·

Incapacidad para para realizar la vida cotidiana que correspondería con su su estado estado de salud. Desde el punto de vista físico, puede llegar a presentar:

·

Disminución del apetito

·

Pérdida de peso

·

Pérdida de la libido

·

Cansancio físico o mental

·

Dolores por tensión muscular

·

Y/o fatiga

c) Factores de riesgo (multifactorial): ·

Cirugía mutilante

·

Quimioterapia

·

Recaída o remisión tumoral

·

Alcoholismo

·

Historia familiar de depresión

·

Pérdidas familiares

·

Alejamiento de padres

·

Problemas maritales

·

Vivir solo

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d) Fármacos · Citotóxicos ·

Hormonas

· Antihipertensivos · Diuréticos ·

Cimetidina

· Barbitúricos ·

Cocaína

·

Anfetaminas

·

BZD

· Anticonvulsivantes e) Diagnóstico diferencial Debe descartarse: ACV, insuficiencia cardiaca, diálisis o insuficiencia insuficiencia renal crónica, infecciones, trastornos metabólicos. f) Tratamiento 1º. Medidas Generales Las actividades de enfermería irán dirigidas a: - Establecer una buena relación relación entre los integrantes integrantes del equipo terapéutico terapéutico y el paciente que permita hablar con el paciente, con una escucha activa, fomentando la expresión verbal y no verbal de sus sentimientos, su enfermedad, sus ansiedades, sus miedos... - Hay que aceptar el llanto y no interrumpirlo, evitando paternalismo paternalismo desde una relación de adulto a adulto. - Continuidad de los miembros del equipo. - Examinar con la persona sus fuerzas y recursos recursos para hacer frente frente a las crisis. Evitar críticas negativas, animándole al cuidado de su aspecto externo. - Intentar que el paciente identifique el problema problema que ha causado el trastorno. trastorno. 2º. Medidas Farmacológicas - Tricíclicos antidepresivos. Estado confusional agudo

El estado confusional agudo representa una urgencia psiquiátrica que puede presentarse a cualquier edad y que requiere la adopción de una serie de medidas. La confusión puede alterar simultáneamente consciencia, atención, percepción, alteración del pensamiento, de la memoria, psicomotilidad, ciclo vigilia-sueño y alteración emocional (depresión, ansiedad etc.). a) Definición

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El estado estado confusional agudo (también denominado delirium) se se define define como como un síndrome síndrome psicoorpsicoorgánico de comienzo agudo caracterizado por: ·

Descenso del nivel de conciencia,

·

Afectación global de las funciones cognitivas,

·

Alteraciones de la atención-concentr atención-concentración ación con desorientación,

·

Exaltación o inhibición psicomotriz que puede llegar al estupor estupor o a la agitación,

·

Alteraciones del ritmo vigilia-sueño.

El estado confusional agudo es, por definición definición,, un síndrome de origen orgánico cerebral. Por tanto, la existencia de una disfunción cerebral demostrable es una condición necesaria para su diagnóstico. Dicha disfunción cerebral puede estar originada por toda una larga serie de factores que actúan a tres niveles: predisponente, facilitador y precipitante. b) Los factores factores predisponentes identificados más importantes importantes son: ·

Edad por encima de 60-65 años.

·

Afectación crónica cerebral cerebral y especialmente las enfermedades enfermedades degenerativas degenerativas del cerebro. En este sentido los pacientes que padecen la enfermedad de Alzheimer presentan la más alta susceptibilidad para desarrollar estados confusionales agudos.

·

Abuso crónico crónico de alcohol o drogas. En el caso del alcohol y los ansiolíticos benzodiacepínicos el factor predisponente es la supresión brusca de la ingesta, en el caso de drogas estimulantes como la cocaína o meperidina, el aumento de la dosis.

c) Los factores factores facilitadores facilitadores identificados más importantes son: ·

Deprivación sensorial, sensorial, entendida entendida como una situación en la que están reducidos los estímulos estímulos sensoriales habituales (reducción de la visión por cataratas o por cirugía ocular; estancia en UVI; aislamiento por enfermedad contagiosa, estancia en unidades coronarias, etc.).

·

Sobreestimulación sensorial, entendida como como el aumento significativo significativo y persistente persistente de los estímulos sensoriales. Es un factor que actúa específicamente sobre personas ancianas (presencia inusual de personas o conversaciones, ruidos inhabituales persistentes, persistentes, trasiego de gente alrededor del paciente, etc.).

·

Entorno extraño o no familiar (lugar desconocido, personas desconocidas, etc.).

·

Inmovilización (postquirúrgica, postraumática, etc.)

d) Los factores precipitantes precipitantes constituyen siempre siempre la causa orgánica del estado confusional agudo. Se dividen en cuatro grupos principales: ·

Enfermedad cerebral primaria (focal, localizada o ambas).

·

Enfermedad sistémica que afecta secundariamente al cerebro.

·

Intoxicaciones con substancias o productos exógenos.

·

Deprivación brusca (abstinencia) en casos de abuso de substancias.

e) Valoración La valoración valoración de la confusión se realizará realizará en base al test Mini-Mental el cual realiza la siguiente valoración en el paciente:

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·

Comienzo súbito o fluctuante

·

Inatención

·

Pensamiento desorganizado

·

Alteración del nivel de consciencia...

f) Identificación del cuadro Es fácil fácil cuando el síndrome síndrome está está bien establecido, y presenta presenta más dificultades dificultades en los estadios estadios iniciales o prodrómicos. Los principales síntomas iniciales del estado confusional agudo son: ·

Insomnio, sueños o pesadillas vívidos,

·

Inquietud, irritabilidad, distraibilidad,

·

Hipersensibilidad a la luz y a los sonidos,

·

Dificultad de pensar y concentrarse y ansiedad.

·

En algunas ocasiones el paciente puede referir referir espontáneamente ilusiones y alucinaciones visuales cambiantes y poco estables.

·

Este cuadro se suele suele acentuar acentuar de forma forma ostensible ostensible durante la noche. El cuadro clínico del del estado estado confusional confusional agudo agudo establecido establecido tiene corno rasgos básicos los contenidos en la definición:

·

Descenso del nivel de conciencia.

· Desorientación, ·

Alteraciones cognitivas y perceptivas,

·

Alteraciones psicomotoras y alteraciones del ritmo vigilia-sueño.

En cualquier caso un cuadro de comienzo comienzo rápido, caracterizado caracterizado por alteraciones alteraciones cognitivas y atencionales, que presenta fluctuaciones intensas durante el día y que se agrava durante la noche, es altamente sospechoso de ser un estado confusional agudo. g) Actuación en Urgencias La actuación ante un estado estado confusional agudo implica dos pasos esenciales previos: ·

Identificación del cuadro cuadro en base a sus síntomas característico característicos. s.

·

Investigación de la etiología del del proceso orgánico subyacente. Solo cuando se ha establecido la naturaleza del cuadro y el origen probable del mismo está indicada la intervención que tenderá fundamentalmente a corregir la situación provocada por el proceso etiológico de base.

A los aspectos antes descritos hemos de sumarle ·

La eliminación o corrección corrección del proceso (o procesos) procesos) orgánicos que subyacen al cuadro confusional mediante la intervención médica o quirúrgica apropiada.

·

La adopción de medidas generales sintomáticas sintomáticas y de soporte dirigidas a garantizar las siguientes medidas específicas: - Tranquilización y descanso. - Sueño.

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- Nutrición (atención al aporte aporte vitamínico especialmente del grupo b). - Hidratación y balance electrolítico. - Adecuado confort. - Protección contra la posibilidad de autolesiones autolesiones (voluntaria o involuntariamente infligidas). h) Medidas específicas ·

Tranquilización y descanso Una parte parte de los cuadros cuadros confusionales confusionales agudos no necesitan necesitan intervenciones intervenciones específicas para conseguir un adecuado nivel de tranquilidad y reposo del paciente. En el caso de que el estado confusional se acompañe de agitación, la sedación del paciente es una medida prioritaria. El fármaco de elección para el tratamiento de los estados estados de agitación que aparecen en el curso de estados confusionales agudos es el Haloperidol ®. Las pautas de administración variarán en función del nivel de agitación, de la edad del paciente y de la existencia o no de afección hepática.

·

Sueño Normalmente, las medidas de tratamiento del problema orgánico orgánico subyacente, las medidas que, eventualmente, se han de tomar para sedar al paciente y los cuidados generales, normalizan el descanso del enfermo. Si a pesar de todo ello ello persisten persisten las alteraciones del sueño suele utilizarse utilizarse con con precaución precaución una benzodiacepina de vida media corta. Los fármacos de elección son: Orfidal ® (loracepam) a dosis de 1 comprimido (1 miligramo) por la noche y Dormicum ® (midazolam) a dosis de un comprimido por la noche.

i) Medidas generales Además de las medidas tendentes a mantener o restablecer restablecer el estado de hidratación y el equilibrio electrolítico y estado nutricional del paciente, es necesario tener presentes las siguientes medidas generales: ·

Ubicación del paciente en un entorno tranquilo

·

Estimulaciones sensoriales suaves pero pero presentes presentes (luz adecuada, presencia, en la medida de lo posible, de un familiar o persona conocida, etc.)

·

Evitar los ruidos intensos, intensos, persistentes persistentes y, sobre todo, todo, embarullados así como el movimiento excesivo de personas a su alrededor.

·

Adopción de medidas de seguridad para evitar las autolesiones o los accidentes, (caídas, etc.). etc.).

·

Estas medidas medidas pueden llegar hasta la sujeción mecánica pero pero solo en último término y hay que agotar antes las posibilidades de control farmacológico y de vigilancia por personal cuidador o por familiares del paciente.

·

En el caso de tener que adoptar medidas de sujeción mecánica estas estas deben cumplir los requisitos de proporcionalidad, comodidad y confort del paciente y seguridad (las medidas adoptadas no pueden representar un peligro por si mismas). En ningún caso la adopción de medidas de sujeción mecánica exime de la vigilancia continua del paciente: al contrario hace ésta más necesaria aún.

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• Síntomas digestivos Los síntomas procedentes del aparato digestivo disminuyen la calidad de vida del paciente en fase terminal. Entre estos los más molestos son: alteraciones del ritmo intestinal (estreñimiento y diarreas), náuseas y vómitos, anorexia y caquexia. Náuseas y vómitos

Las náuseas se definen como la sensación desagradable referida vagamente al epigastrio y al abdomen, que frecuentemente se acompaña de impulsos de vómitos o precede a este. Los vómitos son la expulsión forzada del contenido del estómago por la boca, de todos modos a continuación vamos a ver definiciones de los términos que se pueden prestar a confusión, con la finalidad de hacerlos más didácticos. a) Definiciones ·

Náusea Sensación desagradable, subjetiva, asociada con la parte parte alta del del tracto tracto gastrointestinal que frecuentemente se acompaña de impulsos de vómito que precede a éste.

·

Arcadas Movimientos espasmódicos, rítmicos del diafragma y músculos abdominales que suelen acompañar a la náusea. Las arcadas pueden preceder al vómito o alternarse con él.

·

Vómito Expulsión violenta violenta del del contenido contenido del del estómago estómago y del del tercio tercio superior del intestino intestino delgado, a través de la boca. Se puede o no acompañar de náuseas o arcadas

·

Reflujo gastroesofág gastroesofágico ico (vómito pasivo) Paso del contenido gástrico al esófago por insuficiencia del cardias.

· Regurgitación Expulsión a la boca de los alimentos no digeridos. · Expectoración Expulsión por la boca boca del contenido contenido del árbol árbol respiratorio respiratorio por medio de la tos. · Hematemesis Vómito de sangre. ·

Hemoptisis Expectoración de sangre.

b) Causas Las causas pueden ser: gastrointestinales (estasis gástrico, gastritis, obstrucción intestinal), estimulación del centro vestibular, aumento de la presión intracraneal, metabólicas (hipercalcemia, hiperurinemia...), secundarias a tratamientos (quimioterapia, radioterapia, otros fármacos), ansiedad. c) Actitud terapéutica

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El éxito éxito del tratamiento antiemético pasa por por prescribir prescribir el agente agente adecuado adecuado para para cada etiología del vómito. ·

El primer paso es es confirmar confirmar que el paciente está realmente vomitando.

·

Mantener un ambiente relajado y tranquilo.

·

Tratamiento preventivo. El tratamiento tratamiento es es más efectivo cuando se instaura profilácticamente.

·

Siempre que se pueda usar la vía oral. La vía rectal o la parenteral se empleará en los siguientes casos:

·

El paciente paciente vomita inmediatamente después de comer comer o tomar la medicación. medicación.

·

El paciente vomita más de una vez vez cada 8 horas

·

Las medidas no farmacológicas son muy importantes:

·

Colocar al enfermo sentado o semisentado.

·

No obligar a comer al enfermo, enfermo, dándole pocas pocas cantidades cantidades y a demanda.

·

Si lo desea líquidos frescos.

·

Dar dietas pastosas y/o de fácil masticación.

·

Dar infusiones: manzanilla, tila...

·

Realizar cuidados de la boca con frecuencia.

·

Evitar olores fuertes (colonias, comidas...).

·

Comprobar si hay impactación fecal (pueden ocasionar vómitos).

·

Mirar si hay distensión abdominal o dolor.

·

Si hay estreñimiento pautar laxantes.

·

Tratar la ansiedad, si esta esta existiera, existiera, con presencia física y comunicación. comunicación.

·

Posición de Fowler durante la ingesta y una hora después para favorecer el tránsito y evitar complicaciones en caso de posible vómito.

·

Si el paciente paciente esta inconsciente, colocar en decúbito lateral.

·

Administración de tratamiento médico que tratara las causas que sean reversibles, y ante las irreversibles se pondrán tratamientos sintomáticos (Metroclopramida, Domperidona, Haloperidol, Clorpromazina...).

Estreñimiento

Es sin duda un síntoma de los más molestos y que más incomodidades causa en el paciente. Se define como la emisión infrecuente de heces normalmente menos de tres veces por semana, anormalmente duras y secas, y que el individuo tiene dificultad para expulsar. a) Causas del estreñimiento Puede ser secundario secundario a la administración de opiáceos, al cáncer cáncer (localización (localización del tumor, movilidad disminuida, ingesta escasa, debilidad, deshidratación, hipercalcemia, dolor...), a compresión medular, a causas concurrentes (hemorroides, fisuras anales, habituación a los laxantes...). Las causas más frecuentes son:

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·

Anorexia

·

Poca actividad física

·

Debilidad

·

Poca ingesta de líquidos

·

Bioquímicas

· Drogas. b) Drogas que producen producen estreñimiento estreñimiento ·

Opioides: Codeína, Morfina

·

Haloperidol

·

Amitriptilina

·

Sales de aluminio

· Diuréticos c) Complicaciones del estreñimiento ·

Dolor

·

Obstrucción intestinal

·

Diarrea

·

Disfunción urinaria.

d) Cuidados de enfermería Valorar hábitos de defecación defecación y consistencia consistencia de las heces, heces, mediante la recogida recogida continuada de información del paciente y la familia, y por el contrario informar de las medidas que se van a tomar, pidiendo su consentimiento. Prevenir el estreñimiento estreñimiento favoreciendo la ingesta ingesta de líquidos si si las condiciones del paciente paciente los permiten ya que eso hace que se reblandezcan las heces y aumenta la masa fecal, aumentando el aporte de fibra si no hay riesgo de oclusión o suboclusión intestinal, y según el estado general del paciente o mediante la administración de laxantes (recordar su prescripción). La dieta es una de las primeras medidas sobre la que debemos actuar, así debemos de intentar un incremento de la ingesta, sobre todo rica en fibras (hortalizas, verduras). Siempre que se pueda se intentará aumentar la actividad física. física. Ayudarle a que camine aunque sea en cortos trayectos. La “terapia ocupacional” juega un papel importante. Unos buenos cuidados cuidados de enfermería entre los que se incluyen incluyen el responder rápidamente a los deseos de defecar por parte del paciente, favorecer la autonomía o proporcionar la intimidad necesaria al paciente encamado. Hacer una revisión revisión de los tratamientos que puedan provocar estreñimiento y cambiarlos cambiarlos si fuera posible. Tratamiento local de las hemorroides hemorroides o alteraciones alteraciones locales para evitar evitar el el dolor al defecar. defecar. Medidas rectales rectales que incluyen incluyen realizar realizar tacto tacto rectal rectal para detectar detectar presencia de fecaloma, fecaloma, si no hace deposición en tres días, enemas, supositorios laxantes, etc.

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Si precisa precisa únicamente estimulación y el ablandamiento de las heces, heces, es útil usar supositorios de glicerina o canuletas de Micralax. Si no fuera efectivo, recurrir al enema cassen de 250cc en decúbito lateral izquierdo. Se puede introducir en el enema aceite de oliva (para lubrificar y reblandecer las heces) o bien aceite, jarabe de lactulosa y un micralax. Calentar al baño María. Administrar el enema con sonda rectal que debe de introducirse hasta donde se pueda, movilizándola de arriba abajo mientras se pone el enema. No poner enemas si existe obstrucción intestinal. Si el enfermo es portador portador de colostomía, poner solo solo un enema cassen cassen con con sonda rectal pequeña o sonda vesical del número 18 o 20. Comprobar antes con el dedo el trayecto del intestino para realizar las maniobras con más facilidad. Si se se observara observara la presencia de fecaloma fecaloma por heces duras, se planteará el fraccionamiento y/o extracción manual del mismo, si se encuentra en zona accesible, procediéndose de la siguiente manera: ·

La noche anterior poner poner un enema enema cassen con 100cc de aceite y 15cc de agua oxigenada. oxigenada.

·

La extracción extracción se hará al día siguiente, siguiente, si si el enema fracasa. fracasa.

·

Administrar analgesia o sedante 30 minutos antes de las maniobras (prescripción médica).

·

Vaciar en la ampolla rectal dos cánulas de lubricante anestésico hidrosoluble y esperar 10 minutos.

·

Romper el el fecaloma con el dedo índice mediante movimientos movimientos circulares, circulares, para que su extracción sea más fácil.

·

Realizar el el fraccionamiento fraccionamiento en varias sesiones sesiones si si es preciso para no cansar al paciente.

·

Poner enemas enemas tras la extracción extracción hasta que el paciente evacue evacue todas las heces que tenía retenidas.

Es preciso preciso recordar, recordar, que siempre que el paciente este en en tratamiento con opioides, opioides, es preciso una pauta de laxantes. Los laxantes son los agentes que permiten o ayudan a la defecación. e) Clasificación de los laxantes, según el mecanismo mecanismo de acción acción ·

Reguladores Son aquellos aquellos que actúan aumentando aumentando el volumen de las heces, heces, haciéndolas más blandas. Los más típicos son el salvado, la metilcelulosa, el psilo, etc. No son efectivos en el enfermo de cáncer terminal.

· Detergentes Actúan reblandeciendo las heces, aumentando la capacidad de humedificación. Tienen propiedades hidrófilas e hidrófobas. Es decir, permiten que el agua penetre en la masa fecal, la reblandece y aumenta su volumen. La sustancia típica de este grupo es la parafina (tipo aceite). ·

Osmóticos Están formados por iones, poco absorbibles, y/o carbohidratos. Estas sustancias persisten en la luz intestinal aumentando la presión osmótica intraluminal, haciendo que pase agua hacia la luz intestinal. Con esto se consigue aumentar el volumen de las heces y di sminuir su consistencia. La sustancia típica de este grupo es la lactulosa.

·

Purgantes Son laxantes que actúan actúan sobre sobre la musculatura musculatura de la pared intestinal aumentando el peristalperistaltismo, el líquido intraluminal y favoreciendo la eliminación de heces semisólidas.

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Diarrea

La diarrea incomoda mucho al paciente, tanto física como psicológicamente (sienten vergüenza por ello). El equipo de enfermería debe ser compresivo con este problema, sobre todo en los pacientes de mayor edad, a quienes a veces se les recrimina por no avisar a tiempo. a) Causas Las causas pueden ser: exceso de laxantes, fecaloma con sobreflujo, postradioterapia, malabsorción, infecciones, fármacos (antibióticos que favorecen la aparición de diarrea por Clostridium Difficile), obstrucción parcial intestinal. b) Cuidados de enfermería Aplicación del tratamiento médico, que variara según la etiología de la diarrea y en el paciente terminal suele ser con Loperamida o Codeína, Dihidrocodeina, sulfato de Morfina. Comprobar mediante tacto rectal si existe existe fecaloma y se se estuviera estuviera ante una pseudodiarrea (la actuación seria con enemas y extracción manual). Realizar la higiene perianal lo antes posible después de cada cada evacuación evacuación con con la precaución de no usar productos irritantes en el aseo, teniendo la precaución de secar cuidadosamente la piel. Colocar en la cama empapadores, cambiándolos siempre que sea necesario. En enfermos inconscientes, revisar periódicamente el pañal o empapador. Según las características particulares de cada paciente y excepto excepto si si hay diagnóstico de ocluoclusión intestinal incompleta, instaurar una dieta astringente. Aumentar ingesta de líquidos, si el estado general del paciente lo permite, para prevenir la deshidratación. Prevenir maceración de la piel perianal aplicando pomadas protectoras de óxido de zinc y almidón o similares (siempre que la piel no tenga problemas de continuidad o infección micótica), no aplicar en periné y en los l os genitales. Procurar no lastimar la autoestima autoestima del paciente, no se debe utilizar delante del del enfermo la palabra pañal sino empapador o absorbente. Obstrucción Intestinal

Es el proceso que impide la evacuación del contenido digestivo ya sea por obstrucción o por alteración de la movilidad intestinal (íleo (í leo paralítico). Nos pone en alerta la alternancia en el paciente de la diarrea-estreñimiento, o la diarrea por rebosaminento, distensión abdominal y dolor cólico, en estados avanzados acompañado de vómitos. a) Causas La causa puede ser ser tumoral, secundario a tratamiento cancerígeno, ya sea radioterapia o quimioterapia o por impactación fecal b) Cuidados de enfermería ·

Dieta absoluta.

·

Cuidados de la boca.

·

Utilización de otras vías que no sean la tópica.

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·

Utilización de sonda nasogástrica previo consentimiento del paciente.

·

Descartar fecaloma mediante tacto rectal.

Pirosis

Sensación de quemazón retroesternal que asciende hasta el cuello, para su tratamiento se utilizan fármacos protectores protectores de la mucosa, antiácidos y antiH2 (ranitidina). Síndrome de compresión gástrica

Es el enlentecimiento del tránsito intestinal hasta su detención producido por una compresión gástrica ya sea tumoral o por hepatomegalia, que provoca al paciente sensación de plenitud, náuseas, vómitos, acidez, hipo, e incluso dolor. Cuidados de enfermería: - Administración de fármacos - Administración de comidas comidas con con muy poca cantidad y mayor frecuencia. Anorexia

La anorexia o falta anormal de ganas de comer es un síntoma que aparece en gran cantidad de procesos del ser humano. Es un síntoma que, no sólo va a suponer un problema para el paciente sino incide negativamente sobre la familia. a) Causas de la Anorexia Anorexia ·

Vómitos

·

Inapetencia

·

Mecánicas

·

Estreñimiento

·

Bioquímicas

·

Ansiedad

·

Depresión

·

Dolor

·

Fatiga

b) Tratamiento ·

Medidas Generales Preparación adecuada de los alimentos, alimentos, en en pequeñas cantidades, en platos platos pequeños pequeños y con una presentación atractiva. Los pacientes terminales tienen alterado su metabolismo por lo que no se puede seguir con ellos un horario regular de comidas, sino que deben tener libertad de horario.

·

Posibilidades terapéuticas:

·

Preparación adecuada de alimentos

·

Evitar olores

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·

Drogas: Corticoides, Amitriptilina

Caquexia

La Caquexia se puede definir como un enflaquecimiento con debilitamiento extremo. Aunque pueda parecer lo contrario, la caquexia no está relacionada directamente con la cantidad de alimento que el paciente ingiera, tampoco con la localización de un tumor ni con su grado de extensión. Muchas veces antecede al diagnóstico clínico. a) Causas de la Caquexia ·

Anorexia

·

Vómitos.

·

Diarrea.

·

Síndrome de malabsorción.

·

Sustancia tumoral: caquectina.

·

Metabolismo anormal

·

Tratamientos: radioterapia y quimioterapia, cirugía.

·

Pérdida de proteínas.

b) Consecuencias de la caquexia ·

Alteración de la imagen

·

Aspecto de gravedad

·

Debilidad muscular

·

Edemas (hipoalbuminemia)

·

Cambio de rol familiar

·

Dificultades de relación familiar y social

c) Actitud que debemos mantener ·

Tener cuidado con las maniobras que tengamos que realizar con el enfermo (bañarlo, sondas, cambios posturales, etc.)

·

La mayoría mayoría de los enfermos enfermos caquécticos caquécticos están encamados encamados por lo que los colchones colchones deben deben ser blandos y, si es posible, ponerles uno antiescaras.

·

Si tiene problemas con con la dentadura dentadura se le dará una dieta blanda. La mayoría mayoría de las veces sólo se pueden aplicar las medidas anteriores, porque no existen medicamentos para tratar la caquexia.

• Síntomas respiratorios (disnea, tos, hemoptisis, estertores premorten e hipo) Los síntomas respiratorios tienen gran relevancia en la atención al paciente terminal y sin duda alguna al oncológico (cánceres de pulmón, y por metástasis colon - recto, mama y próstata) constituyen una serie de síntomas que aparecen con frecuencia en el enfermo terminal y que van aumentando en su incidencia a medida que avanza la enfermedad.

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Son síntomas que suelen asociarse a ansiedad importante tanto para el paciente, como para la familia. Se produce una reacción en cadena que comienza con el paciente se trasmite a la familia y termina por contagiar la ansiedad al equipo lo cual no hace más que reforzar la angustia del paciente y la magnitud del síntoma obteniendo mayor ineficacia respiratoria. Por ello, el manejo terapéutico de los enfermos con síntomas respiratorios no debe reducirse solamente al tratamiento farmacológico, sino que debe incluir medidas encaminadas a reducir la angustia del paciente y de la familia. Como síntomas más importantes están la disnea, la tos, el hipo, la hemoptisis y los estertores pre-mortem. pre-mortem. Disnea

Se puede definir como una desagradable conciencia de dificultad para respirar o sensación de falta de aire. Es la sensación subjetiva de dificultad respiratoria, que obliga al paciente a aumentar su ventilación, o bien, a disminuir su actividad física. Esta sensación es vivida por el enfermo como una sensación de asfixia o de respirar menos. Puede tener efectos objetivables en la respiración y en otras funciones vitales. Observando las estadísticas generales aparece en el 50 % de todos los enfermos terminales con cáncer de cualquier tipo (cáncer broncogénico: 70 % de los casos) a) Causas de la disnea La valoración valoración irá encaminada a conocer la etiología y tratar tratar todos todos los problemas que sean reversibles (cardiológicos, broncoespasmos, broncoespasmos, anemia, etc.), si la disnea es un proceso irreversible (obstrucción endobronquial por el tumor, perdida de pulmón funcionante, linfangitis carcinomatosa, síndrome de vena cava superior tratado y en progresión, fibrosis postradioterapia). Las causas más frecuentes de la disnea son: ·

Debilidad. Se produce porque la mayoría de estos estos pacientes pueden presentar caquexia, anemia, procesos infecciosos de repetición debido al déficit inmunitario y por la dificultad de utilización de los músculos accesorios de la respiración.

·

Los tratamientos tratamientos pueden influir en la aparición de la disnea. Puede Puede ser por la cirugía (neumectomia), la quimioterapia y por la radioterapia.

·

Causas relacionadas relacionadas con con el cáncer: derrames, obstrucción de un bronquio principal, invasión tumoral, etc. El tratamiento tratamiento farmacológico ira encaminado encaminado a disminuir la sensación subjetiva de ahogo y a disminuir la ansiedad que la falta de aire produce, que ocasiona un aumento de la disnea, creando un circulo que si no se llega a romper originara un mal manejo terapéutico, también son utilizados los corticoides, también caso de que la obstrucción sea tumoral para disminuir el tamaño del mismo.

b) Causas que exacerban la disnea ·

Intento por parte del paciente de mejorar el intercambio de aire con lo que incrementa el esfuerzo respiratorio, y la presión pleural, siendo esta mayor que la de las vías aéreas produciéndose se en muchos casos un colapso alveolar.

·

Aumento de la frecuencia respiratoria

c) Ataque de pánico respiratorio Es una de las pocas urgencias en medicina paliativa.

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Fisiopatológicamente, este cuadro se caracteriza por una taquipnea con con lo que la ventilación se hace ineficaz; esto genera un aumento de la ansiedad del enfermo, que lleva consigo un intento de resolver la situación respirando más deprisa, con lo que aumenta la taquipnea y se establece un círculo vicioso que tenemos que romper con nuestra actuación. El paciente vive el proceso como un acortamiento acortamiento de la respiración, respiración, una incomprensión de lo que sucede, con miedo a no poder arreglar la situación generándole un aumento de la ansiedad con lo que se establece el círculo vicioso. Es importante importante usar técnicas técnicas de relajación, relajación, que disminuyan las tensiones y reduzcan reduzcan los los episodios de pánico que ocasiona la sensación de ahogo. La relajación relajación disminuye el consumo consumo de oxígeno entre entre un 10% y un 20% y aumenta la actividad parasimpática, provocando un enlentecimiento del pulso y de la respiración. d) Posibilidades terapéuticas La primera medida es, es, explicar al enfermo enfermo y familia los acontecimientos que pueden pueden suceder suceder e intentar adelantarnos antes de que aparezcan las crisis agudas. La disnea es uno de los síntomas que más miedo provoca a los enfermos terminales. e) Cuidados de enfermería Ayudar al paciente paciente en en aquellas actividades que incrementen incrementen la disnea, y en en caso de dependencia total suplirlo en su totalidad. Modificar hábitos que le produzcan disnea. Enseñar ejercicios respiratorios que puedan ser efectivos. Uso de humidificadores ambientales (sobre todo si el paciente esta inconsciente) Para hidratar las fosas nasales no usar cremas con base alcohólica (por riesgo riesgo de inhalación), cuando se use oxígeno. Insistir en que no se fume cerca del oxígeno, (el oxígeno en la mayoría mayoría de los casos es una medida paliativa para tranquilizar al paciente y a la familia, pues el origen no está en una mala saturación de oxígeno, sino en que su situación es terminal). Evitar el apoyo continuo continuo de las gafas nasales en puntos concretos, concretos, que podrían provocar ulceraciones. Cuidados de la boca si existe existe sequedad de mucosa mucosa (efecto (efecto secundario secundario de la utilización de opiáceos). En caso de crisis disneica: La primera primera medida medida será será transmitir transmitir tranquilidad, confianza confianza y control de la situación para disminuir el grado de ansiedad que pueda estar agravando el cuadro de disnea. No dejar al paciente solo y administrar tratamiento médico prescrito, prescrito, a la vez que procuramos mantener un ambiente tranquilo a su alrededor, evitando ruidos innecesarios. Buscar la posición más confortable confortable para el paciente y que mejore su función función respiratoria, respiratoria, normalmente sentado o semisentado que permite aprovechar un volumen pulmonar mayor y utilizar la musculatura accesoria de la respiración. Proporcionarle aire fresco fresco en en la cara, se piensa que la percepción percepción de la dificultad respiratoria puede alterarse por mecanismos neurológicos mediante la estimulación de los receptores

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del nervio trigémino en la mejilla. También se cree que el paso de aire por la nariz puede aliviar la disnea, mediante estimulación adicional de otros receptores nerviosos localizados en la nasofaringe. Enseñar a la familia como controlar la situación situación y como tranquilizar al paciente. paciente. f) Medidas no farmacológicas. Éstas son absolutamente fundamentales, ya que aunque se ponga un tratamiento médico correcto, sin la aplicación de estas medidas no farmacológicas será muy difícil (si no imposible) controlar la disnea. Al paciente paciente se se le debe recomendar recomendar una vida lo más tranquila posible procurando que su cama esté al lado de una ventana, ya que al presentar sensación de falta de aire, psicológicamente necesitan una corriente de aire fresco. En muchos casos la terapia de relajación relajación es importantísima para mejorar mejorar la situación. Pero quizás la medida fundamental es el acompañamiento en todo momento al enfermo mientras está con la crisis de disnea e intentar transmitir por nuestra parte tranquilidad y confianza de que vamos a ser capaces de controlar la situación. g) Fármacos utilizados ·

Ansiolíticos Disminuye la ansiedad de los pacientes.

·

Morfina El objetivo objetivo de su utilización utilización es la disminución disminución de la frecuencia frecuencia respiratoria (taquipnea) con con lo que vamos a conseguir que la ventilación del paciente sea más eficaz. Produce un cierto efecto depresor del centro respiratorio.

·

Oxígeno Su utilización utilización está está limitada en algunos algunos casos casos de disnea aguda y sobre sobre todo cuando el el paciente y familia tenga una dependencia psicológica del mismo. La mayoría de los pacientes rechazan su utilización, sobre todo en el ataque de pánico respiratorio, ya que les produce más agobio que beneficio. Se debe evitar su utilización de forma rutinaria rutinaria ya que va a crear dependencia y ansiedad que deterioran su calidad de vida.

Tos

Es un síntoma respiratorio que se puede definir como un reflejo destinado a expeler partículas o exceso de secreciones de moco a nivel traqueal o bronquial. La tos es un mecanismo protector caraccaracterizado por una respiración súbita, expulsiva, cuya finalidad es eliminar materia extraña e irritante de las vías respiratorias. Se le puede considerar un mecanismo fisiológico que si es muy repetitivo, se puede convertir en patológico y molesto para el paciente. a) Fases de la tos La tos consta de tres fases: ·

Una fase inspiratoria En la que la glotis está está abierta abierta y que está mediada primariamente por los músculos torácicos torácicos y abdominales

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·

Una fase compresiva En la que la glotis está cerrada y se se produce produce un aumento de la presión presión intratorácica. intratorácica.

·

Y la tercera fase espiratoria En la que la glotis está cerrada con la producción de una explosión que libera el aire atrapado. Esta fase también esta mediada por los músculos torácicos y abdominales. Tanto la fase inspiratoria como la espiratoria espiratoria se verán afectadas adversamente por dolor torácico y abdominal, la debilidad y la disminución de la conciencia.

b) Causas Las causas más frecuentes frecuentes de la tos crónica incluyen: las infecciones respiratorias, bronquitis crónicas, asma bronquial, reflujo gastro-esofágico, goteo postnasal, por rinitis o sinusitis y tratamientos con inhibidores de la enzima de la conversión de angiotensina, bromuro de ipratropio, cromoglicato disódico. En el Cáncer de pulmón se asocia a una producción excesiva de moco, moco, de secreción mucopurulenta o sangre si la tos es productiva, si es seca puede ser por mecanismos irritativos a nivel faríngeo, traqueal, árbol bronquial, pleura, pericardio y diafragma producidos por cualquier tumor., por invasión endobronquial del tumor, derrame pleural o secundario a tratamiento quimio y radioterápico (fibrosis pulmonar). Por último cabe mencionar la debilidad, con infecciones repetitivas a nivel pulmonar y la asociación a causas concurrentes como el asma, fallo cardíaco, EPOC, c) Tipos de tos ·

Tos húmeda En la que el paciente tiene secreciones, secreciones, puede ser ser capaz de expulsar (tos productiva) productiva) o incapaz (tos no productiva).

·

Tos seca En la que el paciente no expulsa ningún tipo de flema, flema, siendo por lo tanto no productiva.

d) Cuidados de enfermería Entre las medidas generales están, enseñar a toser toser al paciente con medidas sencillas de fisioterapia respiratoria (es ineficaz el toser boca arriba). Adiestrar a la familia sobre técnicas para que el paciente pueda expulsar con efectividad las secreciones (clapping, colocar al enfermo en decúbito lateral, etc.) Cuando la tos tiene tiene una finalidad beneficiosa beneficiosa para eliminar el exceso exceso de secreciones, secreciones, no debe suprimirse. Cuando la tos es es húmeda y el paciente en fase terminal no tienen capacidad capacidad para expectorar, las medidas necesarias para eliminar las secreciones (aspiración, drenaje postural,...) pueden ocasionar más perjuicios que beneficios, según sea el grado de deterioro del paciente. Explicar al enfermo y a la familia el motivo de la acumulación de secreciones y los métodos que facilitan su eliminación. Si el estado general del paciente paciente lo permite y está está poco hidratado, se se aconsejará aconsejará aumento aumento de ingesta diaria a 2-3 litros/día.

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Si existen existen factores factores que puedan precipitar la tos se evitaran evitaran (productos (productos de limpieza irritantes, tabaco...). Mejorar la humedad ambiental con recipientes de agua (sobre todo todo si hay calefacción calefacción central), o uso de humidificadores comerciales de forma discontinua o métodos tradicionales para inhalar vapor. Administrar aerosoles, solo con suero salino. Enseñar a toser toser de forma adecuada con con medidas sencillas (la tos ineficaz provoca agotamiento y retención de secreciones): nunca toser en decúbito supino, elevar la cama en posición sentada, eliminar prendas constrictivas, indicar al enfermo que respire tres veces de manera breve para seguir con una inspiración profunda por nariz, expulsar el aire de golpe, contrayendo los músculos del abdomen con la boca abierta. Se enseñarán ejercicios respiratorios y la posición más adecuada adecuada para realizarlos (la posición posición de Fowler permite la máxima expansión del pecho y facilita la expulsión de las secreciones). Cuando la tos es irritativa se recomendarán ejercicios respiratorios, tomar pequeñas dosis de agua y caramelos. e) Tratamiento farmacológico En el el tratamiento tratamiento sintomático se pueden utilizar antitusígenos antitusígenos centrales, dichos tratamientos irán encaminados a tratar la causa o si no puede ser tratada, se instaurarán fármacos que alivien la sintomatología: · Dextrometorfano ·

Codeína

·

Dihidrocodeina,

·

Sulfato de Morfina... En algunas ocasiones, cuando la tos es húmeda y el paciente presenta secrecione secreciones, s, se aconseja un mucolítico expectorante.

Hipo

Es un síntoma frecuente en los pacientes terminales y consiste en un reflejo respiratorio patológico. Se caracteriza por un espasmo del diafragma con una inspiración rápida asociada a un cierre de las cuerdas vocales profundas. a) Causas del hipo ·

Pueden ser centrales, por tumores o metástasis metástasis a nivel cerebral con estimulación estimulación directa del centro del hipo;

·

Y periféricas por distensión gástrica, irritación diafragmática, irritación del nervio frénico o infección.

b) Tratamiento ·

Si la causa es periférica, suele utilizarse metoclopramida

·

Si la causa es central, se utiliza la clorpromacina.

Hemoptisis

Se denomina hemoptisis a la expectoración de sangre procedente de la zona subglótica.

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Su intensidad puede ser variable, desde el esputo teñido de sangre a la emisión de sangre pura y en grandes cantidades (hemoptisis masiva: de 150 - 200 cc de sangre por hora), habitualmente hab itualmente procedente del sistema arterial bronquial, que puede aparecer asociadas a otros síntomas, como tos, expectoración, dolor torácico. Las causas más frecuentes frecuentes:: las bronquitis crónicas, las bronquiectasias, carcinoma broncogénico y tuberculosis. Cualquier sangrado alarma mucho al paciente y a la familia, por ello es importante: ·

Informar al paciente y a la familia adecuadamente.

·

Transmitir tranquilidad y eficacia.

·

Comprensión ante sus dudas, temores e inseguridades.

·

Vigilancia continuada con frecuentes visitas al paciente.

·

Reposo absoluto del paciente, colocándolo sobre el lado sangrante.

·

Aplicación de tratamiento médico.

·

Si la hemoptisis hemoptisis es masiva y terminal, cubrir el sangrado con paños verdes o rojos (evitan la ansiedad que provoca la visión de mucha sangre).

·

No se dejará solo al paciente.

·

Aconsejable la sedación del enfermo enfermo (prescripción (prescripción médica), médica), para evitar evitar la angustia de la muerte inminente y el ahogo que ocasiona el encharcamiento pulmonar.

Estertores premorten

Es un sonido estertóreo producido por la oscilación de las secreciones, principalmente en la hipofaringe y que está asociado a la inspiración y espiración. Se suele ver en pacientes demasiado débiles, pero sobre todo en los l os pacientes agónicos, la respiración ruidosa por secreciones produce más ansiedad en la familia que en el propio paciente, ya que este puede que no sé de cuenta por la disminución del nivel de conciencia. Es uno de los síntomas que más va a provocar molestias al paciente, agobio a la familia y una gran ansiedad y angustia a los l os profesionales sanitarios. Uno de los objetivos con los enfermos agónicos es conseguir que el paciente fallezca sin secreciones, ya que le da a la familia la sensación de que ha fallecido sin sufrimiento. Hay una serie de factores que pueden influir en la aparición y acumulación de secreciones, como son reposo en cama, debilidad con dificultad de expulsión, patologías añadidas, sueroterapias y la sedación o los pacientes que están en coma. El tratamiento de elección son los anticolinérgicos (broncodilatan y disminuyen la secreción salivar), como la hioscina (alcaloide de la belladona) o la escopolamina (también tiene efecto sedante). Para que sea efectivo el tratamiento, se debe de implantar, i mplantar, cuando las primeras secreciones son escuchadas. Colocar al enfermo en decúbito lateral con la cabeza ligeramente hacia delante, para que la boca quede cerrada y no haga ruidos. La broncoaspiración no se suele utilizar ya que es una medida muy traumática y molesta para el paciente, excepto si las secreciones se encuentran en la orofaringe.

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2. ACTU ACTUACIÓ ACIÓN N ANT ANTE E EL DOLO DOLOR R Y LA MUE MUERTE RTE   2.1 Introducción E1 dolor es una sensación subjetiva de malestar o sufrimiento que se origina como resultado de estimulaciones nocivas que indican daño tisular o enfermedad, por lo que el dolor tiene una función protectora ya que es uno de los primeros avisos de que existe un problema. La sensibilidad de los tejidos del cuerpo a los estímulos dolorosos es diferente ya que la capacidad para percibir el dolor depende de las estructuras nerviosas que van a transmitir la sensación dolorosa. “El dolor es para la humanidad un tirano más terrible que la misma muerte”. El sufrimiento prolongado destruye la calidad de vida y puede quitar las ganas de existir, llevan a algunas personas al suicidio. Sus efectos físicos son también muy destructores: un dolor fuerte y persistente puede impedir el sueño y quitar el apetito produciendo con ello el agotamiento y reduciendo la disponibilidad de nutrientes para los órganos. El dolor podría obstaculizar la recuperación de una enfermedad o de una lesión y, en enfermos muy debilitados o de edad avanzada puede llegar, tal vez, a constituir la última diferencia entre la vida y la muerte. La enfermería desempeña un papel fundamental en el cuidado y tratamiento del paciente con dolor. El hecho de tener un contacto más continuo e intenso con el enfermo implica que con frecuencia establece relaciones de mayor cercanía y cordialidad, por consiguiente, la relación terapéutica es más eficaz. Debe ser capaz de responder profesionalmente ante el paciente, estar familiarizada con los tratamientos farmacológicos y otros métodos no invasivos para favorecer, y a veces, coordinar la actuación del equipo. Los planes de cuidados son mecanismos para prestar atención individualizada y coherente, y garantizar la continuidad de los cuidados. La actuación de enfermería ante el dolor debe estar protocolizada con una serie de pautas detalladas, aunque esto no debe impedir la flexibilidad, ya que el dolor es una experiencia subjetiva y cambiante (según concepto de “dolor total”, definido por C. Saunders).

  2.2 Definición Llamamos dolor a cualquier experiencia que la persona dice que lo es, y existe siempre que la persona dice que existe. (Mc Cafiery, 1968). Es una situación que incapacita y angustia enormemente a los pacientes. En el dolor podemos encontrar un estímulo físico o mental que lo provoca, la sensación corporal de daño y la reacción de la persona que lo sufre. El Dolor es definido, en 1973, por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como: “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística o potencial o descrita en términos de la misma” La importancia de esta definición es la aceptación del componente emocional y subjetivo del síntoma. Hasta entonces, no se aceptaba muy bien que pudiese existir dolor sin haber un daño tisular. Podemos decir que el dolor es lo que la persona que lo sufre dice experimentar.

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  2.3 Fisiología Los receptores del dolor, llamados nociceptores son terminaciones nerviosas libres de neuronas aferentes sin mielina o con poca mielina. Estos, están distribuidos ampliamente por la piel y mucosas y con menor densidad en algunas estructuras profundas como vísceras, articulaciones, paredes arteriales, hígado y vías biliares. Los estímulos dañinos, que pueden ser químicos, térmicos, eléctricos o mecánicos. La histamina, bradicinina, prostaglandinas y ácidos son sustancias que son liberadas por tejidos dañados y que son precursores de dolor. Los impulsos dolorosos se transmiten a la medula espinal por dos tipos de fibras rápidas mielínicas A-delta y fibras lentas amielínicas C, dolor agudo- dolor constante o crónico respectivamente. Se sabe que los impulsos transmitidos por las fibras A-delta tienen un efecto inhibitorio sobre los transmitidos por las fibras C. Los impulsos dolorosos son conducidos por fibras rápidas y lentas hasta la sustancia gelatinosa (SG) del asta dorsal de la médula espinal. Las vías espinales ascendentes situadas en la médula ventral llevan los impulsos al tálamo y la corteza. En la sinapsis de la SG se libera sustancia P, que se conoce como un neurotransmisor de los impulsos dolorosos. El descubrimiento de receptores en el cerebro a los que se unían los opiáceos lleva al descubrimiento de las endorfinas (endogenomorfina), sustancias naturales con efectos supresores del dolor, por una parte actuando presinápticamente para inhibir la liberación del neurotransmisor sustancia P y actuando postsinápticamente para inhibir la conducción de los impulsos dolorosos. Las endorfinas se encuentran en concentraciones altas en los ganglios basales, el tálamo, el mesencéfalo y el asta posterior de la médula espinal, la serotonina es un neurotransmisor que interviene en estos impulsos supresores. El sistema endógeno de supresión del dolor se activa más eficazmente por las fibras A-delta. De forma externa se utilizan estimulaciones eléctricas de baja intensidad y alta frecuencia, para la activación de este sistema endógeno. También se cree que la acupuntura utiliza este tipo de activación. Se han propuesto varias teorías sobre la transmisión del dolor, la más conocida la teoría de la Compuerta del control definida por Melzack y Wall en 1965 no explica claramente cómo se realiza esta transmisión pero sirve de base para comprenderlo. La teoría de la Compuerta de control propone que los impulsos dolorosos pueden ser controlados por un mecanismo de compuerta permitiendo o inhibiendo la transmisión. Los factores que actúan sobre la compuerta incluyen los impulsos transmitidos por fibras conducción rápida y lenta y los impulsos impul sos descendentes del tronco cerebral cerebral y la corteza.

  2.4 Clasificación Existen diferentes clasificaciones del dolor, que tienden a reflejar el concepto de los enfoques terapéuticos. La más aceptada es la Classification of Chronic Pain de 1986:

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A. Dolor agudo y dolor crónico a. Dolor agudo Como características definitorias, definitorias, que lo distinguen de los demás d emás tipos de dolor: - Remite a medida que se produce la curación, es decir, decir, tiene un final predecible. - Es de breve duración, duración, o por lo menos de duración inferior inferior a 6 meses. - Decir dolor dolor agudo no quiere decir decir dolor intenso y súbito, sino que un dolor agudo puede ser de inicio lento o súbito, y presentar cualquier intensidad variando de leve a intenso.

b. Dolor crónico Es aquel que tiene una duración de seis meses o más. Existen varios tipos de dolor crónico:

• Dolor agudo recurrente o dolor intermitente Son períodos de dolor autolimitados, con un final predecible, pero que tienden a recidivar. Entre episodios el paciente está totalmente libre de dolor. Por ejemplo, las l as cefaleas migrañosas.

• Dolor limitado o dolor crónico agudo Es un dolor que puede durar meses o años, pero que tiene una alta probabilidad de finalizar. El dolor se presenta casi a diario durante un periodo de tiempo muy prolongado. Por ejemplo, quemaduras o heridas de muy lenta cicatrización, dolor canceroso que cederá con la muerte del paciente, etc.

• Dolor crónico persistente o no maligno A veces también llamado dolor crónico benigno, si bien este término tiende a desaparecer porque tiende a dar poca importancia al cuadro. También cabe destacar:

B. Dolor tónico y dolor fásico a. Dolor “tónico” Son los dolores prolongados que perduran mucho después de, sufrida la lesión.

b. Dolor “fásico” Es el dolor que se siente inmediatamente después de una lesión, es un dolor breve y de una intensidad que aumenta rápidamente para decaer d ecaer también enseguida. La clasificación más común distingue entre:

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DOLOR

Agudo (-6 meses) Crónico (+6 meses)

Benigno (no muerte) Maligno (muerte) El dolor crónico se divide en dolor crónico benigno (si es que a algún tipo de dolor se le puede llamar benigno), que es aquel provocado por una enfermedad que no atenta contra la vida del enfermo (migraña, lumbalgia, etc.), y maligno, que es aquel provocado por una enfermedad que va a terminar con la vida del enfermo. El paciente puede estar gravemente incapacitado por el dolor, apareciendo entonces el llamado síndrome de dolor crónico benigno intratable. La intensidad de este dolor puede variar de leve a extrema. Como características definitorias podemos resaltar que se debe siempre a causas que no amenazan la vida del paciente, que no responde a los métodos de los que disponemos actualmente para el tratamiento del dolor y que puede continuar durante el resto de la vida del paciente. Por ejemplo, artritis reumatoide, neuropatías periféricas, dolor del miembro fantasma, espondilitis anquilosante, etc. En cuanto a los planteamientos terapéuticos recomendados por los especialistas del dolor, existe una gran controversia. En general, si cabe predecir el final para el dolor, ya sea por control de la causa o por muerte del paciente, se utilizan tratamientos más agresivos, mientras que si no cabe predecir la finalización del dolor se utilizan métodos más conservadores.

  2.5 Características del dolor Peculiaridades del dolor agudo y crónico:

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  2.6 Significado El dolor agudo tiene un significado positivo ya que actúa como alarma. Un dolor abdominal hará que el enfermo acuda al médico. En el caso del dolor crónico, puede tener un significado positivo o negativo. El significado positivo puede tener lugar en un dolor crónico benigno, en el que el enfermo puede obtener, gracias a él, un beneficio personal (quizás una incapacidad laboral, o un reclamo de cariño, afecto y atención de familiares y amigos). El significado negativo tiene lugar cuando el dolor no tiene ningún sentido (como es el caso del dolor oncológico); este tipo de dolor, anula a la persona, es absurdo y debemos combatirlo enérgicamente.

2.7 Valoración del dolor La reacción al dolor es diferente en cada individuo y depende en gran medida del estado físico y/o emocional en el que es percibido, incluso la reacción individual frente al dolor puede depender de características culturales. El dolor en sí mismo puede alterar los mecanismos de adaptación del organismo, genera ansiedad en los pacientes y una sensación de malestar que puede dificultar en gran medida la asistencia, por ello el dolor ocupa un lugar prioritario en la atención de enfermería del paciente terminal. Si se identifican las características del dolor, se podrán determinar las medidas más adecuadas para aliviarlo, es necesario hacer una valoración extensa del dolor tanto en cantidad como en cualidad como en la relación existente con factores psicológicos y sociales, e incluso medioambientales, no porque el paciente tenga un dolor total, este puede ser solo clasificado como dolor, sino que n ecesita de una constante valoración para adecuar la dosis y los medios analgésicos pautados o por pautar.

A. Datos a tener en cuenta En la valoración del paciente p aciente con dolor, habrá que tener en cuenta:

a. Datos subjetivos - Datos Socioculturales. - Historia del patrón de dolor desde el comienzo. - Factores que aumentan o disminuyen el dolor. - Significado del dolor para la persona. - Efectos del dolor del paciente paciente en sus familiares y amigos. amigos. - Medidas usadas anteriormente para el alivio del dolor.

b. Datos objetivos - Padecimiento que originan originan el dolor dolor (enfermedad - pruebas pruebas funcionales...). - Tratamiento específico contra el dolor. - Situación fisiológica del paciente. - Situación psíquica del paciente.

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Normalmente existen mecanismos compensadores del organismo que disminuyen los signos del dolor, por lo que es difícil objetivamente ver cuáles son los efectos de éste en la salud del paciente; aun así, en la mayoría de los casos el dolor puede producir alteraciones fisiológicas y llevan al paciente a situaciones que afectan gravemente el estado de salud del paciente: Pérdida de apetito, baja autoestima, depresión, ansiedad, inmovilidad, etc. Por tanto el dolor puede ser un factor etiológico para otros diagnósticos de enfermería por lo que en el plan de cuidados se tratará con las medidas preventivas oportunas.

c. Problemas potenciales que puede originar el dolor - Ansiedad relacionada con dolor creciente o amenazador. - Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dolor dolor en el pecho o abdomen. abdomen. - Movilidad física alterada, relacionada con dolor. - Afrontamiento ineficaz del dolor. - Duelo anticipado. - Alteración del patrón de sueño. - Alteraciones sensoperceptivas. ... Existen muchos procedimientos y protocolos de actuación, todos ellos encaminados a cuantificar el dolor pero previamente hemos de empezar por definir las características del dolor: - Localización - Descripción - Posible causa y - Repercusiones a nivel físico, psíquico y social.

d. Reglas más comunes Una regla utilizada y que puede ayudar a no olvidar detalles es la “PQRST”

• “P” (Palliativ (Palliativa-Provocative a-Provocative)) ¿Qué es lo que le provoca o le aumenta el dolor? ¿Qué es lo que lo disminuye o lo hace desaparecer?, ¿con qué relaciona su dolor?

• “Q” (Quality) ¿A qué se parece el dolor? Algunas veces la descripción puede ser determinante para diagnosticar su dolor: es como “un latigazo” o como “un rayo” (p.c., en la neuralgia del trigémino), o es un dolor “de la piel “ y me molesta hasta el roce de la camisa o la sábana (p.c., en la neuralgia postherpética).

• “R” (Radiation (Radiation)) Ese dolor, ¿se le queda fijo?, ¿se le corre a las piernas?, ¿a la espalda?,...

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• “S” (Severity) ¿Cómo es de intenso su dolor? Aunque el dolor no puede medirse objetivamente, objetivamente, el paciente si puede valorar, por ejemplo, en una escala de 1 a 10, la intensidad i ntensidad con que siente el dolor.

• “T” (Temporal) ¿Es continuo o aparece y desaparece? d esaparece? ¿Le duele más por las mañanas, por las tardes, por las noches? n oches? ¿Mejora con las comidas?, ¿empeora? ¿Le duele más estando de pie?, ¿sentado?, ¿cuándo camina?... En esta valoración también nos interesaremos por:

• Repercusión del dolor en su estilo de vida - ¿Desde cuándo no sale de casa?, ¿qué hace hace en la casa? casa? - ¿Ha tenido tenido que dejar el el trabajo, o alguna actividad placentera? placentera? ...

• Tratamiento farmacológic farmacológico o que el enfermo ha seguido hasta ahora - Fármacos usados - Dosis Vías de administración - Si la administración ha sido “fija” o “a demanda” - Intervalo entre las dosis - Opinión del enfermo acerca de su eficacia - Efectos colaterales - Tiempo que ha estado tomándolo - Si existe, motivo para suspender el tratamiento.

2.8 Instrumentos de valoración del dolor La valoración del dolor debe ser el paso inicial para la comprensión y consecución consecución de los objetivos del paciente, pero lamentablemente este paso suele omitirse. En un estudio realizado por Donovan y Cols. en EEUU sobre 353 pacientes hospitalizados en un área médico quirúrgica y aquejados de dolor, menos de la mitad de ellos recordaban que algún miembro del equipo de salud les hubiera preguntado sobre su dolor. En España la cifra sería aún aú n más desalentadora. Sin embargo disponemos de varios métodos para la valoración del dolor. El cuestionario McGill es el más conocido, sin embargo es largo y complejo, muy apropiado para la investigación pero poco apropiado para el uso clínico general. Recientemente se ha desarrollado la forma abreviada d e este cuestionario McGill que es mucho más manejable en la práctica clínica. En cualquier caso, todos los estudios coinciden en que es necesario un instrumento de valoración inicial del dolor y un registro de valoración continuada.

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2.9 Instrumento de valoración inicial del dolor Se basa en el cuestionario McGill abreviado y comprende de diez secciones que nos permiten obtener la información necesaria para enfocar adecuadamente un plan de cuidados. La información debe obtenerse directamente del paciente siempre que se pueda. Si nos la proporciona un familiar debe quedar anotado, puesto que esta información no es tan fiable. Las secciones de que consta son:

A. Localiza Localización ción del dolor Utilizando las figuras de frente, de espaldas y de perfil se le pide al paciente que ponga una marca allí donde le duele.

B. Intensidad del dolor En una escala de 0 a 10 se le pide al paciente que nos diga qué número daría al dolor más intenso que siente y al menos intenso. Es importante también preguntarle qué número daría al dolor que tiene un nivel aceptable para él, ya que esto no da la individualidad de la tolerancia al dolor de cada uno de nuestros pacientes. Este número aceptable para el paciente (o umbral de tolerancia) se convierte inmediatamente en el objetivo por el que el equipo de salud debe trabajar. Las ventajas de disponer de una escala numérica para describir la intensidad del dolor son muchas, entre las que podemos destacar la facilidad de la transmisión de información entre los miembros del equipo (es más exacto decir que un paciente tiene un dolor de 8, que decir que le duele mucho, que se puede someter a diferentes interpretaciones), nos hace comprender más claramente la experiencia del paciente, y, sobre todo, es un método para evaluar la eficacia de nuestras actuaciones porque las documenta claramente. En lugar de la escala numérica se puede utilizar la escala analógica visual, que se considera por algunos investigadores un método más sensitivo y fidedigno para medir la intensidad del dolor (Chapman y cols., 1985; Syrjala y Chapman, 1984; Wallenstein y cols., 1980). El paciente marca la calificación directamente en la escala. Es necesario entonces usar siempre la misma escala en el mismo paciente. Con estas escalas se consiguen datos específicos, concisos y consistentes.

C. Calidad del dolor Se le pide al paciente que describa su dolor y lo clasificamos en una de las 15 descripciones que incluye el formato, que son: - Pulsátil. - Fulgurante. - Penetrante. - Agudo. - En forma de calambres.

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- Como si le royeran. - Como si le quemaran. - Fijo y continuo. - Sensación de pesadez. - Dolorimiento. - Como si le partieran en dos. - Agotador. - Le provoca náuseas. - Atemorizador. - Torturador. Las descripciones del dolor son muy útiles para determinar su origen y poner en práctica medidas efectivas para su control. Por ejemplo, un dolor que el paciente describe como en forma de calambres, probablemente se deba a una lesión del tejido nervioso, y este dolor no cederá con analgésicos opiáceos.

D. Inicio, duración duración,, variacion variaciones es y ritmos Informarse de cuánto tiempo hace que el paciente sufre ese dolor, si ha variado de intensidad o de calidad desde que comenzó a sentirlo, cuánto dura cada episodio doloroso, si es más frecuente en alguna hora del día, etc.

E. Manera de expresar el dolor En pacientes que no pueden comunicarse o no pueden hacerlo correctamente habrá que investigar las expresiones faciales, posturas corporales, etc.

F. Alivio Alivi o del dolor Investigar qué métodos específicos específicos para el alivio del dolor ha utilizado en casa, si han sido efectivos, y si es así intentar incluirlos en el plan de cuidados que se lleve a cabo en el hospital. h ospital.

G. Causa e incremento del dolor Investigar qué actividades o movimientos originan o empeoran el dolor, para así poder planificar cuidados de modo que q ue se eviten estos incrementos.

H. Efectos del dolor Investigar la extensión de la interferencia en su vida diaria. Preguntarle si le impide realizar actividades laborales y de ocio, actividades instrumentales de la vida diaria, actividades de la vida diaria o todo tipo de actividad. Investigar si le impide dormir o si el dolor le despierta por las noches.

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I. Otros comentarios El cuestionario incluye un espacio para que se registre cualquier otra información que se considere importante.

a. Plan Se decide el objetivo y el plan que se va a seguir para conseguirlo.

b. Registro de valoraci valoración ón continuada del dolor Permite una actualización continuada de la valoración inicial. En ella se anota cómo va variando la valoración del dolor en función de los distintos tratamientos médicos, de enfermería o combinados que vamos administrando al paciente. p aciente.

2.10 Instrumentos de evaluación y control A. Escala simple descriptiva de la intensidad del dolor (1)

B. Escala numérica 0 - 10 de intensidad del dolor (1)

C. Escala análoga visual (V (VAS, AS, siglas en inglés) (2)

(1) Si se usa como una escala gráfica de clasificación, se recomienda una línea de base de 10 cm. (2) Se recomienda una línea de base de 10 cm para las escalas VAS.

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2.11 Conceptos erróneos que impiden la valoración del paciente con dolor A. Autoridad sobre el dolor La persona que sufre el dolor es la única autoridad sobre la existencia y naturaleza de éste, ya que la sensación dolorosa solo puede sentirla la persona que la tiene. La sensación dolorosa es completamente subjetiva. Se han desarrollado numerosas investigaciones para desarrollar instrumentos de valoración que ayuden al paciente a comunicar información sobre la sensación de dolor.

B. Una reacción emocional ante el dolor no significa que el dolor esté causado por un problema emocional El dolor no desaparecerá o no será menor porque el paciente deje de estar ansioso. El dolor no es simplemente un problema psicológico, sino un problema físico acompañado de respuestas emocionales.

C. Muy pocas personas que dicen tener dolor mienten al respecto La invención descarada del dolor es rara (Hendler, 1984; Leavitt y Swect, 1986; Reesor y Craig, 1988). La simulación existe, pero no es tan probable como muchos creen. El paciente que utiliza su dolor para obtener ventajas no es igual que el simulador y es posible que le duela incluso tanto como dice. Los beneficios secundarios pueden ser una conclusión inexacta, ya que lo que son beneficios secundarios para una persona no lo son para otra.

D. Todo dolor es real, indepen independienteme dientemente nte de su causa Casi siempre el dolor presenta componentes físicos y mentales. La ausencia de una causa física identificable del dolor no significa que éste sea puramente psicogénico. Los pacientes pueden sentir dolor sin que sepamos porqué, y nuestro fracaso para identificar la causa en modo alguno justifica que el problema no exista o que no requiera tratamiento. Incluso cuando el dolor es intenso, hay periodos de adaptación fisiológica y conductual, lo que comporta períodos de signos mínimos de dolor o ausencia total de los mismos. La falta de expresión dolorosa no significa necesariamente ausencia de dolor. Además los enfermos minimizan sus expresiones comportamentales controlables de dolor por numerosas razones: - Ser un buen paciente. - Evitar ser un “quejica”, esto es, mantener un autoconcepto autoconcepto favorable. - Agotamiento. El dolor es agotador, y después de horas o días el enfermo enfermo está está demasiado cansado cansado para hablar y puede incluso in cluso quedarse dormido, sin que ello signifique que haya cedido el dolor. - Distracción. La distracción distracción es un buen método para hacer que el dolor sea sea más tolerable, tolerable, pero no consigue que desaparezca. Aunque el paciente no manifieste signos de dolor durante la distrac-

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ción, por ejemplo con las visitas, probablemente después se sentirá más agotado por este esfuerzo que por el dolor continuo. Cuando cesa la distracción el dolor vuelve a ser el centro de su atención, y entonces es frecuente que solicite analgésicos como otra forma de alivio del dolor que le permita descansar. - Estímulos comparables en distintas personas no producen producen la misma intensidad intensidad de dolor. No No hay una relación directa e invariable entre el estímulo y la percepción del dolor. - La tolerancia tolerancia al dolor dolor es una respuesta respuesta única del individuo y varía entre pacientes y en cada paciente individual de una situación a otra. Las personas con dolor prolongado o recurrente tienden a tener una tolerancia al mismo cada vez menor.

2.12 Tratamiento del dolor en el paciente oncológico A. ¿Qué podemos hacer para aliviar el dolor en el cáncer? La Organización Mundial de la Salud, ha diseñado un plan bastante sencillo. Se trata de una “escalera analgésica” que consta de tres peldaños correspondientes a tres categorías de analgésicos: - Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). - Opiáceos: ·

Opiáceos menores.

·

Opiáceos mayores.

Los 3 fármacos que identifican los peldaños de la escalera propuesta por la Organización Mundial de la Salud y por tanto los analgésicos básicos, son la aspirina, la codeína y la morfina. El arsenal analgésico que podemos necesitar no va más allá de 9 o 10 fármacos. Es preferible conocer muy bien unos pocos esenciales, que tener un conocimiento superficial de todos o la mayoría de los existentes. A ellos se une una serie de fármacos de distintas familias con propiedades analgésicas frente a determinados tipos de dolores que con frecuencia se utilizan como tratamiento coadyuvante. Las dosis se regularán individualmente.

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En un tratamiento analgésico se empieza por los peldaños inferiores, cuando el dolor no se controla de forma efectiva, se pasa a medicamentos del peldaño siguiente hasta llegar al último escalón donde se encuentra la morfina. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son un grupo heterogéneo de fármacos con un grado variable de actividad analgésica, antiinflamatoria y antitérmica. Dentro del grupo, las diferencias entre los distintos fármacos vienen marcadas por la importancia relativa de cada una de estas propiedades en el conjunto del efecto farmacológico. Estos fármacos gozan de gran popularidad y se utilizan con frecuencia sin control sanitario para el alivio de dolores de intensidad leve o moderada. Constituyen el primer escalón terapéutico en dolores más intensos y su uso concomitante con fármacos como los opiáceos permiten reducir la dosis de estos últimos, y por lo tanto un mejor control de sus efectos secundarios. secundarios. Los opiáceos son los fármacos derivados del opio, la palabra opio deriva del griego y significa “jugo”, por eso se utilizan los términos opioides, opiáceos o mórficos.

B. Primer escalón analgésico a. Paracetamol (Geloca (Gelocatil®, til®, Efferalgan®) Presenta efecto analgésico y antitérmico, pero no antinflamatorio. No genera efectos secundarios gastrointestinales pero dosis mayores mayores de 4 g inducen toxicidad hepática h epática diferida. La dosis máxima es 1g/6 horas.

b. Metamizol (Nolotil®) Analgésico y antitérmico, pero no antinflamatoria. Posible actividad espasmolítica por lo que estarían especialmente indicado en dolores viscerales. Efectos secundarios: agranulocitosis. Dosis máxima: 2 g/6 horas (1 ampolla iv; se puede administrar vía oral)

c. Antinflamator Antinflamatorios ios no esteroideos o AINES Actividad analgésica, antitérmica y antinflamatoria. antinflamatoria. Su mecanismo de acción es a través través de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. No producen dependencia física. La principal limitación viene dada por sus efectos secundarios: - Pirosis, dispepsia, epigastralgia, gastritis… - Diarrea o estreñimiento - Úlcera gastroduodenal (especialmente gástrica) y las complicaciones asociadas (hemorragia gastrointestinal, perforación,…). Los factores de riesgo que se asocian a complicaciones gastrointestinales son: edad mayor 60 años, antecedente de ulcus péptico, asociación con corticoides o anticoagulantes orales y coexistencia de enfermedad grave (por lo que muchos autores recomiendan prácticamente a todos los l os pacientes oncológicos en situación terminal). - Empeoramiento de función renal y retención de agua y sodio. Puede empeorar insuficiencias cardiacas compensadas. - Nefropatía por AINES. - Reacciones por hipersensiblidad: hipersensiblidad: urticaria, urticaria, edema edema angioneurótico, angioneurótico, hipotensión, shock anafiláctico.

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- Reacciones hematológicas: trombopenia, agranulocitosis,… Los escasos estudios realizados no permiten permiten afirmar afirmar que haya diferencias diferencias en el efecto analgésico entre los diferentes AINES a dosis equivalentes. La aspirina (que algunos autores diferencian del resto de AINES) se ha considerado muy efectiva en los dolores óseos. Sin embargo el potencial de gastrolesividad entre los diferentes fármacos sí es muy variado (ibuprofeno y diclofenaco parecen ser los menos agresivos respecto al resto). La asociación asociación paracetamol y AINES AINES se considera segura pero no hay estudios estudios suficientes suficientes a favor o en contra de su uso. Los AINES (y el resto de fármacos del primer escalón) se pueden asociar a fármacos del resto de escalones. Sin embargo la asociación de AINES entre sí no aumenta analgesia y presentan mayor riesgo de efectos secundarios gastrointestinales. gastrointestinales. Las dosis habituales de los AINES más empleados son: - Aspirina 1g/ 1g/ 4-6h (el acetilsalicilat acetilsalicilato o de lisina lisina es un derivado que induce menos síntomas dispepticos y la dosis equivalente es 1800 mg por toma; Inyesprin oral Forte) - Ibuprofeno 600mg/ 8h (Neobrufen, Espidifen) - Diclofenaco 50 mg/ 8h (Voltaren) - Naproxeno 500mg/ 12h (Naprosyn)

C. Segundo escalón: Opioides Débiles a. Codeína (Codeisan ®) En el hígado se transforma a morfina, pero posee actividad analgésica propia. Efecto analgésico, antitusivo y antidiarreico. Efectos secundarios: náuseas, vómitos, estreñimiento y sedación. Sólo se administra vía oral. Dosis máxima: 60 mg/ 4-6 h. (el uso de dosis inferiores a 30 mg no son eficaces como analgesia)

b. Dihidrocodeina Dihidr ocodeina (Contugesic ®) Agonista opioide muy similar a la codeína pero su forma de liberación sostenida facilita su administración en menos dosis. Dosis habitual: 60-120 mg/12h

c. Tramadol (Adolonta ®) Agonista opioide puro que interacciona débilmente con todos los receptores opioides y de potencia similar a la codeína. No efecto antitusígeno. Menor estreñimiento y sedación que codeína pero más mareo. Dosis habitual: 50-100 mg/6-8 h. Disponible para uso vía parenteral.

D. Tercer escalón: Opioides potentes a. Morfina Es el fármaco de elección en dolores moderado-severos. La vía óptima es la oral y la vía alternativa es la vía subcutánea. Las relaciones de potencia según la vía de administración son oral-subcutánea 2:1 y oral-endovenosa 3:1.

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b. Fentanilo Existe una presentación en parches transdérmicos (Durogesic ®) con liberación muy prolongada (3 días). Sólo está indicado en aquellos pacientes con un dolor muy estable, que apenas varía de intensidad a lo largo del día y si hay riesgo de incumplimiento terapéutico o no puede usarse la vía oral. Tarda unas 8-10 horas en lograr nivel de analgesia y persiste su efecto hasta 16 horas tras retirarlo. Se deben dejar pautadas dosis de rescate para los episodios de dolor irruptivo con morfina de liberación rápida (Sevredol) o fentanilo de absorción por mucosa oral (Actiq). El fentanilo produce menos estreñimiento que la morfina. La absorción del fentanilo vía transdérmica transdérmica puede verse disminuida en zonas muy pilosas y aumentada con fiebre (cuadros de neurotoxicidad por fiebre tumoral, además del riesgo de que se despegue el parche) y en pacientes con menos de 50 kg (valorar en pacientes caquécticos). En algunos pacientes, la rotación del parche debe adelantarse unas horas para conseguir un control del dolor (valorar otros opioides) La absorción transmucosa (por la mucosa de las mejillas) puede estar interferida por la xerostomia secundaria a los propios opioides (usar un poco de agua antes del fentanilo transmucoso), bebidas acidas que bajan pH de la mucosa oral,…

c. Oxicodona (Oxycontin ®) No aporta ventajas respecto morfina.

d. Metadona Metado na (Metasedin ®) De elección para desintoxicación y mantenimiento de adictos a heroína por su larga vida media. Debido a esta característica, característica, los signos de abstinencia abstinencia pueden aparecer a las 24-48h tras la retirada del fármaco y durar hasta 3 semanas. Puede ser una alternativa a morfina en dolores que no responden a esta o si aparecen efectos secundarios secundarios

e. Buprenorfina Bupreno rfina (Transtec ®) No precisa receta de estupefacientes ya que tiene techo analgésico. Sin ventajas respecto morfina.

E. Utilización de opioides Constituyen el segundo y tercer escalón de la escalera analgésica, según se traten de los llamados opioides de potencia intermedia o los potentes. Los fármacos opioides sintéticos son aquellos que reproducen total o parcialmente los efectos de los l os opioides endógenos o los revierten mediante su fijación a los receptores opioides. Estos receptores se localizan irregularmente en muchos puntos del cerebro: médula, tálamo, mesencéfalo, sistema límbico, corteza. Su estimulación produce un efecto inhibidor. Hasta la fecha, los fármacos parecidos a la morfina son los únicos conocidos que imitan a los péptidos opioides endógenos.

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Los analgésicos opioides no sólo alteran la sensación del dolor, sino que también cambian la reacción afectiva del mismo, es decir, modifican los dos componentes del dolor, tanto el objetivo como el subjetivo. La mayor parte de los opioides utilizados en clínica son relativamente selectivos por los receptores µ. La acción sobre este receptor provoca tanto analgesia como depresión respiratoria y estreñimiento. En la actualidad, los médicos deben tener conocimientos apropiados sobre los opioides disponibles para el manejo del dolor por cáncer y sus diferentes formulaciones, además de una gran flexibilidad en el enfoque, para enfrentar las variaciones interindividuales que se presentan y mantener la mejor calidad de vida posible para los pacientes con dolor intenso en las distintas etapas de la enfermedad. El dolor no controlado debe ser abordado con una cuidadosa evaluación multidimensional y en lo que respecta al tratamiento farmacológico realizando una titulación de opioides personalizada hasta alcanzar un adecuado balance analgesia/efectos adversos. No se puede decir que un opioide fuerte no es eficaz si no se ha aumentado la dosis hasta encontrar la analgesia o un efecto adverso limitante. Es necesaria una supervisión atenta y reevaluaciones frecuentes.

a. Evaluaci Evaluación ón - Determinar la etiología etiología probable y el tipo de dolor. dolor. - Medir la intensidad del dolor y de otros síntomas asociados (escalas numéricas, escala verbal, etc.). - Realizar una evaluación multidimensional del dolor que integre: Síndrome doloroso: ubicación, mecanismo de dolor. Medicación: dosis, tolerancia, efectos secundarios o toxicidad, uso de opioides previos. Paciente: coexistencia de otras patologías (insuficiencia renal), distrés psicológico, estrategias de afrontamiento previas, antecedentes de drogas o etilismo, trastornos cognitivos, conflictos espirituales.

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Aspectos culturales, sociales y económicos: funcionalidad del soporte familiar, problemas económicos, etc.

b. Identificar factores de mal pronóstico para el control del dolor: - Dolor neuropático - Dolor incidental - Trastornos cognitivos - Distrés psicológico - Abuso de substancias o alcohol.

F. Guías clínicas de manejo del dolor por cáncer con opioides La Organización Mundial de la Salud, la Asociación Europea de Cuidados Paliativos, entre muchas organizaciones científicas, han publicado las importantes y ampliamente conocidas guías para la utilización de opioides. En la siguiente tabla se exponen algunas pautas generales para la utilización de opioides.

Algunos autores describen recomendaciones prácticas para el uso racional de opioides en el dolor por cáncer para 3 categorías diferenciales de pacientes:

a. Categoría 1: Paciente sin opioide previo - Evaluación inicial - Descartar causas de dolor no asociadas al cáncer. - Evaluar intensidad del dolor (escalas de 0-10). - Considerar necesidad de tratamientos específicos según el mecanismo, mecanismo, ubicación y tipo dolor (radioterapia, bisfosfonatos, etc.).

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- Evaluar función función renal basal: pacientes pacientes con insuficienc insuficiencia ia renal o deshidratac deshidratación ión acumulan metabolitos tóxicos de los opioides - Inicio y titulación de los analgésicos Si el dolor es moderado elegir algunas de las siguientes opciones:

 

·

Codeína 30 o 60 mg c/4 hs, con o sin paracetamol 300-500 mg c/4 hs v.o.

·

Paracetamol 500 mg/ Hidrocodona Hidrocodona 5-7.5 mg c/ 4hs v.o., más 1 comp. de rescate hasta c/ 2 hs.

·

Tramadol 50 a 100 mg c/ 6 hs vo

Además: ·

Indicar Antieméticos: Antieméticos: metoclopramida metoclopramida 10 mg c/ 4 hs, y rescates de 10 mg hasta c/ 2 hs según necesidad, por 3 días

·

Indicar Laxantes: Bisacodilo 5 mg 1-2 comprimidos/día o leche de magnesia 10 c.c./ 8 horas o picosulfato 20 gotas/d

·

Realizar monitorización frecuente de efectos adversos.

Si el dolor es intenso elegir algunas de las siguientes opciones:

 

·

Morfina 10 mg c/ 4 hs vo (5 mg c/4 hs sc/iv) sc/iv) y 5 mg de rescate rescate

·

Oxicodona 5 mg c/ 4 hs vo y dosis de rescate

·

Hidromorfona 2 mg vo c/ 4 hs y dosis de rescate

·

Metadona 2.5 a 5 mg VO cada 8-12 hs.

Además: ·

Continuar o iniciar: antieméticos y laxantes

·

Realizar monitorización frecuente de efectos efectos adversos y evaluar evaluar necesidad necesidad de adyuvantes

·

Continuar con el tratamiento el tiempo que sea necesario

·

Reevaluaciones y paso a liberación prolongada:

Determinar en cada consulta la dosis total diaria del opioide indicado (dosis regular más rescates). Si la situación económica del paciente lo permite y se encuentra con dolor controlado se puede pasar la dosis total diaria a formulaciones de liberación prolongada (cada 8, 12 o 24 hs. según la formulación elegida) manteniendo dosis de rescate con formulaciones de liberación rápida.

b. Categoría 2: Pacientes con tratamiento opioide previo Adaptación de dosis en el paciente con dolor persistente o con nuevo: Determinar la dosis diaria utilizada (dosis regular más rescates) e incrementar la dosis en un 30%, volver a dividir por 6 dosis diarias. Prescribir dosis de rescate del 10 % de la dosis diaria. Ejemplo: - Dosis diaria 60 mg. El paciente tomó tomó 5 rescates de 5 mg c/u. - Dosis Total 85 mg.

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- El paciente refiere dolor de 7/10 EVA Aumentar 30 % la dosis: - 85 MG = 100% - 25.5mg = 30 % - 85+25=110 mg/d (nueva dosis diaria) - 110:6= 18 mg por dosis = 20 mg c/4hs. Dosis nueva de rescate: 11 mg (10 % de la dosis total diaria) Resumiendo: - Indicar: morfina 20 mg. c/4hs c/4hs y rescates de 10 mg hasta c/1 hora si hay dolor. - Laxantes y antieméticos. - Continuar con con monitoreo monitoreo frecuente frecuente del del control control del dolor y los efectos efectos adversos. - Si el paciente presentara toxicidad o efectos adversos graves o mal control del dolor pese al aumento de dosis, tratar los efectos secundarios y considerar posibilidad de cambiar el opioide.

c. Categoría 3: Pacientes con tratamiento opioide previo y dolor de difícil manejo o refractario Si el paciente continúa con dolor pese al aumento reiterado de dosis, considerar: Si existe abuso de sustancias: - Evaluar alcoholismo y adicción a drogas. - Hablar con el paciente sobre la diferencia entre nocicepción y sufrimiento en la expresión del dolor. - Considerar la posibilidad de que un solo solo profesional profesional indique y haga las prescripciones y limitar el número de rescates diario. En caso de Ansiedad y depresión: - Evaluar la posibilidad de apoyo psicológico o consulta consulta al médico psiquiatra. Respecto a la Somatización: - Intentar hablar con el paciente paciente acerca acerca de la diferencia entre entre el sufrimiento sufrimiento crónico crónico y la estimulación nociceptiva del dolor. Sobre existencia de Dolor Incidental: - Se puede dar dosis regulares de opioides .Si la somnolencia es marcada, tratar con con metilfenidato 10 mg por la mañana y 5 mg al mediodía. - Considerar radioterapia o consultas consultas a otros otros especialistas, si es necesario. - En caso de Dolor Óseo: - Considerar AINE y Pamidronato 90 mg c/ 28 días IV. - Considerar radioterapia o consulta al traumatólogo traumatólogo si hay fractura fractura o riesgo de ella

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- Si hay Dolor Neuropático: - Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina 25 a 75 mg/d vo (hasta 150 mg/d) - Anticonvulsivantes: gabapentin 100 mg c/12 hs y titular hasta 3 g/d si fuera necesario - Corticoides: dexametasona 10 mg vo/sc/iv vo/sc/iv día o c/ 12 hs y titular de acuerdo con los efectos. Si el paciente presenta neurotoxicidad inducida por opioides: Cambiar el opioide, en caso de delirium, alucinaciones, mioclonias, hiperalgesia, luego de descartar otras causas probables y tratar las potencialmente reversibles. Agregar medicación asociada para tratar alucinaciones, confusión o agitación psicomotriz (haloperidol, neurolépticos sedativos, risperidona u olanzapina) hasta que mejore el cuadro.

G. Tablas equianalgésicas Existen tablas de dosis equianalgésicas que permiten determinar las nuevas dosis en caso de necesitar cambiar el opioide. Es importante conocer algunos cuestionamientos de las más conocidas: - Los estudios son heterogéneos y generalmente de dosis dosis única - Las relaciones relaciones propuestas propuestas representan rangos muy muy amplios, especialmente con el fentanilo - Las mayores mayores discrepancias discrepancias entre los distintos resultados se se encuentran con la oxicodona, el fentanilo, y la metadona. Siendo en estos dos últimos tal vez de mayor implicancia clínica - La metadona metadona es mucho más potente de lo que figura en casi todas las guías - La relación relación de dosis puede variar según según el sentido en en que se realice realice el cambio Por lo tanto los cambios de opioides en el tratamiento crónico deben hacerse con una cuidadosa atención que permita retitular en función de la respuesta analgésica y los efectos adversos obtenidos.

H. Uso de la morfina La morfina oral es la base del tratamiento del dolor en enfermos con cáncer avanzado y terminal y también en otras enfermedades crónicas evolutivas. evolutivas. Sin embargo existen varios tipos de dificultades para su uso y prescripción, relacionadas con la falta de formación de los profesionales, dificultades administrativas para su prescripción y accesibilidad y también resistencias de carácter cultural, que han restringido en muchos ámbitos el acceso de los enfermos con dolor a su tratamiento idóneo.

a. Dosis inicial: criterios Los elementos a tener en cuenta para decidir la dosis inicial de morfina están relacionados con las características del dolor (tipo, intensidad, frecuencia). La intensidad elevada del dolor puede indicar la necesidad de una dosis inicial alta y debe considerarse un seguimiento muy cercano de la respuesta y de los efectos secundarios. La respuesta previa y la dosis necesaria de otros analgésicos es también otro factor. Los enfermos que han precisado dosis plenas de opioides débiles, requerirán en principio, una dosis inicial más alta. En todos los casos, debemos informar adecuadamente y asociar apoyo emocional e información al enfermo y discusión con el equipo.

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Las dosis iniciales medias habituales, oscilan entre 30 y 60 mg diarios, tanto para la solución acuosa de morfina (SAM) como para los comprimidos de liberación retardada. Debe recordarse que en el caso de la SAM es aconsejable la dosis doble nocturna, que permita dormir sin dolor y evite el tener que despertar al enfermo para suministrarle la dosis de madrugada. En algunas situaciones concretas, deberemos comenzar con dosis más altas o más bajas de l as cifras estándar.

Las indicaciones de dosis alta inicial son: dolor intenso i ntenso o incapacitante y dosis plenas previas de otros opioides menos potentes. En los casos de dolor intenso, es aconsejable iniciar el tratamiento enérgico en la primera visita. Las situaciones especiales en las que se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas son: debilidad y/o desnutrición extremas, edad muy avanzada, hepatopatía o insuficiencia renal graves, situación de agonía o insuficiencia respiratoria, especialmente con hipercapnia. De todas formas, hay que insistir en que, ante la presencia de dolor intenso e indicación de uso de morfina, éste debe iniciarse siempre, aunque con dosis iniciales más bajas (“empezar lento, pero seguro y sin prisas, pero sin pausas”).

b. Reflexiones en el momento de prescrib prescribir ir morfina - ¿He consultado consultado la tabla de dosis equivalentes equivalentes para determinar la adecuada dosis inicial? Siempre que el enfermo haya estado estado sometido sometido a tratamiento tratamiento con un opioide distinto, nos obligará obligará a calcular la equivalencia con la morfina para indicar la dosis inicial correcta. - ¿He prescrito un laxante? A no ser que el enfermo enfermo tenga tenga esteatorrea, esteatorrea, una colostomía colostomía o sea capaz de seguir una dieta con acción correctora, será preciso comenzar con laxantes desde el principio. A veces el hecho de tener una colostomía no garantiza la protección frente al estreñimiento (estar atentos). Estos enfermos a veces pueden hacer fecalomas altos. - ¿He prescrito un antiemético? Si el enfermo enfermo vomita con frecuencia, es prudente comenzar a dar un antiemético al prescribir prescribir morfina. En todo caso, puede ser prudente prevenir en todos los enfermos durante 3-4 días y luego dejar a demanda en caso de nauseas o vómitos.

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- ¿Debo prescribir un coanalgésico? Un estudio estudio y análisis riguroso riguroso del tipo de dolor del enfermo, nos indicará la necesidad necesidad o no de añadir algún fármaco de este tipo (antidepresivos, anticonvulsivantes, corticoides, etc.). - ¿He transmitido transmitido fe en en mejorar mejorar la situación en los próximos días? Afortunadamente, la mayoría de las veces conseguiremos suprimir o disminuir de forma importante el dolor y el enfermo tiene que salir de la consulta con esta convicción. Un médico que sepa comunicarse bien con su enfermo y sobre todo, con seguridad en sí mismo (experto), será capaz de ello. - ¿He dado disposiciones para una nueva cita, personalmente o a través de una enfermera enfermera especializada? Vemos a los enfermos con mucha mucha frecuencia, frecuencia, pero cuando instauramos instauramos un tratamiento tratamiento con morfina, sistemáticamente le llamamos por teléfono a las 48 horas para comprobar tanto la eficacia del tratamiento (posible corrección de la dosis), como la eventual aparición de efectos secundarios. - ¿He explicado al paciente lo que tiene que hacer si necesita ayuda o consejos consejos antes de la próxima cita? Suministramos a los enfermos una hoja informativa con el el número de teléfono teléfono de nuestra nuestra Unidad y el número del buscapersonas para los casos de urgencia por las noches y fines de semana. - ¿He advertido advertido de los posibles posibles efectos indeseables que pudieran aparecer? Recordar que los más frecuentes frecuentes (estreñimiento) deben ser ser prevenidos y que cuando aparece un síntoma, provoca mucho menos impacto si enfermo y familia contaban con la posibilidad de que apareciese. - ¿He dado por escrito escrito y con detalles suficientes cómo seguir seguir el régimen régimen farmacológico? farmacológico? Escribir las órdenes a máquina, explicar lo que está escrito y comprobar comprobar que enfermo y/o familiares han comprendido lo que les hemos explicado. Además de la prescripción de morfina, también debemos hacer lo siguiente: - Decidir y prescribir los coanalgésicos necesarios. - Prevención e información información sobre los efectos efectos secundarios. Si se dan algunas condiciones favorecedoras (encamamiento, (encamamiento, debilidad), deben prescribirs prescribirsee ya desde el inicio laxantes de forma regular. - Facilitación del cumplimiento: deben deben asociarse asociarse la información con con una receta comprensible, la mejora del sabor (jarabes, aromatizantes, etc.) en el caso de la SAM. - Fijar claramente el seguimiento, que incluye, el tratamiento de las crisis, los criterios para aumentar o disminuir las dosis, la disponibilidad telefónica para aclarar dudas y el compromiso de apoyo. - Información adecuada a enfermo y familia, que incluye los mecanismos mecanismos del del dolor, las razones razones del uso de morfina, la prevención de yatrogenias, la explicación y aclaración sobre los mitos y los planes a seguir. - Identificación de los profesionales.

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I. Evaluación y seguimiento a. Evaluación Es aconsejable realizarla dentro de la primera semana e incluir un contacto telefónico el segundo o tercer día. Los sistemas aconsejables para efectuar la evaluación son varios: escalas visuales analógicas (EVA), escalas numéricas de consenso y es conveniente registrar también el número de crisis y la respuesta en sueño, reposo y movilización. La combinación de todos ellos permite una excelente monitorización de la respuesta. En la segunda evaluación podemos encontrar: respuesta completa, respuesta parcial o no respuesta, con grados distintos de control según sueño, reposo o movimiento y el número de crisis de dolor durante 24 horas, así como los efectos secundarios. - Respuesta completa Ausencia de dolor y de crisis. crisis. En este caso debemos valorar el seguimiento, seguimiento, teniendo muy en cuenta una posible reducción posterior de la dosis y que la incidencia de efectos secundarios centrales puede aumentar.

Existen unos “Criterios “Criterios de dolor controlado” controlado” que pueden ser útiles en la práctica práctica clínica, y que son:

- Respuesta parcial (relacionada con sueño / descanso) Es una indicación de aumento de dosis dosis (30 - 50%) gradual, escalonada diariamente. Debe también valorarse la indicación de algunos coanalgésicos más específicos. En general, es más recomendable proceder a aumentar la dosis que a reducir el intervalo entre las mismas. - No respuesta Las causas de no respuesta a la morfina pueden ser:

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Es especialmente importante no olvidar nunca lo que podemos llamar “situación difícil”: gran impacto emocional, no aceptación, problemas familiares, edad muy joven. Otras veces, se trata de otros síntomas difíciles (disnea etc.) no controlados. En estos casos, una vez valorado el cambio de coanalgésico y de la dosis, conviene pensar en: - Cambio a vía subcutánea como primera primera opción o medidas intervencionistas como segunda segunda - Aumento del soporte emocional y seguimiento. Valorar la aparición de efectos secundarios, la persistencia persistencia de crisis de dolor, el dolor a la movilización y el dolor localizado único.

b. Seguimient Seguimiento o Debe programarse individualmente. Lo más frecuente consiste en que deben realizarse aumentos graduales de las dosis de opioides (30 - 50% en cada ocasión), por progresión de enfermedad (aumento del dolor), por efecto tolerancia o por la aparición de nuevos síntomas que respondan a la morfina (disnea). Con respecto a las dosis medias diarias de seguimiento, oscilan entre 120 y 240 mg. diarios. No hay dosis límite de morfina. El seguimiento telefónico sistemático es un buen método para la detección precoz de iatrogenias y permite también cambios de dosis.

J. Cuándo deben utilizarse las fórmulas de liberación retardada Las fórmulas de liberación retardada ofrecen a los pacientes la ventaja de una administración de opioides menos frecuente. Las fórmulas de liberación retardada deben utilizarse preferentemente sólo en situaciones estables, cuando el dolor está bien controlado y el paciente exige cantidades mínimas de dosis de rescate al día (menos de tres). A los pacientes que nunca han tomado opioides es preferible no suministrarles una fórmula de liberación retardada. Inicialmente, se debe utilizar una fórmula de liberación rápida para permitir una dosificación más segura y rápida. El opioide puede cambiarse posteriormente a una fórmula de liberación retardada cuando el dolor esté bien controlado.

K. Prevenció Prevención n y tratamiento de las crisis de dolor En primer lugar debemos evaluar las causas e instaurar el tratamiento específico idóneo. Podemos también encontrar dolores desencadenados por actividades específicas (nociceptivo por movilización, dolor cólico abdominal tras la ingesta) o con horario fijo (dolor nocturno). En

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todos esos casos podemos modificar el estilo de vida y añadir dosis adicionales si es preciso. Todo el equipo, el enfermo y la familia, deben actuar prontamente para el control de las crisis de dolor. Es muy importante explicar al enfermo los beneficios de las dosis adicionales.

L. Morfina en situación de agonía En los últimos días de la evolución puede tener lugar una disminución de la necesidad de opioides. Sin embargo, y aunque el enfermo parezca estar comatoso o semicomatoso, es conveniente no retirar la morfina. En esta fase, por tanto, será preciso ajustar individual y muy frecuentemente la dosis de morfina y también de muchos otros fármacos. Por otra parte, sin embargo, puede ser necesario añadir otros, más específicos para la situación de agonía (escopolamina para los estertores, alguna benzodiazepina, neurolépticos para la agitación, confusión, delirio...). En los casos en los que qu e el enfermo no pueda deglutir, se puede suministrar la morfina por vía subcutánea, bien sea con una palomita instalada debajo de la piel aplicando dosis repetidas, bien por medio de infusión continua. Esta última opción tiene la ventaja de que en el mismo infusor se pueden introducir y mezclarse con la morfina varios fármacos que pueden ser necesarios en estos momentos.

m. Efectos secundarios de la morfina y otros opioides La morfina tiene una serie de efectos secundarios que, sin embargo, en muy rara ocasión impedirán su utilización. En todos los casos, debe realizarse un diagnóstico preciso de la causa, no siempre atribuible al uso de morfina. Los más frecuentes son:

a. Inmediatos No es raro que en bastantes enfermos se presenten una serie de efectos indeseables durante los primeros días de tratamiento con morfina. La mayoría de las veces desaparecerán con o sin tratamiento específico después de 5 o 6 días. - Náuseas y/o vómitos Cuando aparecen, aparecen, la mayoría de las veces es con carácter transitorio y suelen controlarse bien con antieméticos. Los daremos de forma profiláctica al instaurar el tratamiento con morfina. Entre los antieméticos más útiles, disponemos de los gastroquinéticos, cuando el vómito sea por retraso de vaciamiento gástrico (metoclopramida y domperidone), las butirofenonas (haloperidol) y fenotiazinas (clorpromazina), que actúan más sobre el SNC. El haloperidol es menos sedante y además, al ser acuoso, se puede usar fácilmente por vía subcutánea. - Boca seca Constituye uno de los síntomas síntomas más frecuentes en enfermos enfermos terminales terminales (60-70%) y es el ejemplo más claro de que con medidas extraordinariamente sencillas, se puede mejorar de forma muy importante el bienestar de los enfermos. Una boca en buenas condiciones es imprescindible para poder realizar cosas tan importantes como beber, comer, hablar y besar. Para la humidificación, pequeños sorbos de agua, zumos de fruta fruta con cubitos de hielo, manzanilla con limón (anestésico local y estimulante de la saliva respectivamente) y/o salivas artificiales a base de metilcelulosa, esencia de limón y agua (fácilmente preparables por cualquier farmacéutico). - Somnolencia

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En algunos enfermos se produce un estado estado somnoliento durante los días siguientes al comienzo del tratamiento con morfina. Cuando persiste después de unos días, debemos hacer una serie de reflexiones: ·

Si no tiene dolor, dolor, reducir reducir la dosis de morfina y volver a valorar dolor y somnolencia. somnolencia.

·

¿No estará estará el paciente paciente más grave de lo que parece? parece? Puede habérsenos pasado pasado inadvertida la auténtica gravedad del enfermo, precariamente compensado, y que tras una dosis “standard” de morfina, se haya descompensado. Disminuir la dosis.

·

¿Está el paciente recuperándose de un cansancio o fatiga prolongada? Es frecuente el enfermo que lleva varias noches sin dormir a causa del dolor. Un adecuado control del mismo, se traducirá, antes que nada, en un profundo y prolongado sueño reparador.

·

Si tiene una insuficiencia hepática o renal probar a reducir la dosis de morfina. morfina.

·

¿Existirá una metástasis metástasis cerebral cerebral y la morfina ha aumentado la presión presión intracraneal? intracraneal? Cabe esta posibilidad aunque raramente. Si la morfina es realmente necesaria, valorar la posibilidad de añadir dexametasona.

·

¿Está cianótico el paciente por una insuficiencia respiratoria agravada por la morfina? Disminuir la dosis de morfina y reevaluar.

·

¿Está en tratamiento con psicotropos? psicotropos? ¿Son necesarios? necesarios? ¿Se ¿Se pueden reducir o interrumpir?

·

Si el paciente no está agitado agitado considerar considerar la administración de dexamfetamina (2.5 - 5 mg) por la mañana o metilfenidato 10 mg por la mañana y 5 por la tarde.

·

Si toma fenotiazinas como antiemético ¿se puede cambiar por haloperidol o metoclopramida?

- Astenia En la mayoría de los los enfermos enfermos desaparecerá después de unos días, suponiendo suponiendo que haya sido provocada por la morfina. La astenia es precisamente uno de los síntomas de mayor prevalencia en los enfermos de cáncer, tomen o no morfina. - Síntomas confusionales (confusión, obnubilación, alucinaciones), alucinaciones), generalmente producidos por neurotoxicidad. Los pacientes pueden presentar presentar algún síntoma de neurotoxicidad neurotoxicidad en el el curso curso del tratamiento, dificultad en la concentración, delirium (síndrome confusional agudo), alucinaciones, mioclonias, entre otros. Existen grupos de mayor riesgo, como las personas con edad avanzada, con insuficiencia renal o hepática, con trastornos cognitivos previos, con tratamiento prolongado o con altas dosis de opioides. Es preciso informar a los pacientes y familiares de esta posibilidad y explicar que existen alternativas de tratamiento para solucionar estos síntomas y mantener el alivio del dolor. - Inestabilidad Igual que en el caso anterior, los pacientes pacientes ancianos pueden sufrir sufrir crisis crisis de vértigo o inestabiinestabilidad, probablemente debido a hipotensión ortostática. - Sudoración Algunos enfermos presentan sudoración profusa que puede ser muy incómodo. Suele aumentar por las noches y es más frecuente cuando existe afectación hepática. A algunos

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enfermos se les controla bien con corticoides (15 - 30 mg de prednisona o 2 - 4 mg de dexametasona diarios) - Prurito Aparece a veces y suele ceder con antihistamínicos por vía oral

b. Constantes A veces (pocas), estos efectos secundarios se mantienen durante el tratamiento con morfina, lo que obliga a mantener la medicación para controlarlos (antieméticos, etc.), sobre todo el estreñimiento. Los más frecuentes son los siguientes: - Estreñimiento - Náuseas y/o vómitos - Astenia - Sudoración Sólo raramente la aparición de efectos secundarios obliga a interrumpir el tratamiento con morfina.

  M. Coadyuvantes a. Esteroide Esteroidess En Cuidados Paliativos tienen varias utilidades: aumentan apetito y sensación de bienestar, derrame pericárdico, fiebre y sudoración, síndrome de la vena cava superior. Como analgésicos, están especialmente recomendados en dolor por compresión nerviosa o medular, dolor por inflamación (hepatomegalia, linfedema,…), dolor óseo y aumento de presión intracraneal. El más utilizado es la dexametasona (Fortecortin®) por su potencia. No tiene actividad mineralocorticoide y no induce retención hidrosalina. Entre sus efectos secundarios destaca ulcus péptico, insomnio (administración por la mañana), candidiasis oral, miopatía,…

b. Antidepre Antidepresivos sivos Los triciclicos y en concreto la amitriptilina (Tryptizol®) son los más usados habitualmente. Está especialmente indicado en el dolor por desaferentación. Su principal limitación viene dada por los efectos secundarios anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, retención de orina, hipotensión ortostática, alteración de la conducción a-v y otras arritmias,… El efecto analgésico aparece mucho más rápido que el efecto antidepresivo (a los 2-3 días), con dosis habitualmente menores (75-150 mg; aunque pueden aumentarse en caso de no obtener respuesta) y parece independiente de sufrir depresión.

c. Anticonvuls Anticonvulsionantes ionantes Son muy utilizados en dolor neuropático intermitente que se presenta “en sacudidas” o “en latigazo”. Si fracasa, se puede cambiar a otro del mismo grupo. Los más usados son la carbamacepina (Tegretol®), gabapentina (Neurontin®), topiramato (Topamax®),… El principal efecto secundario de

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la carbamacepina es la depresión de la médula ósea por lo que se debe ser especialmente vigilante si el paciente ha recibido tratamientos inmunosupresores como quimioterapia o radioterapia.

d. Neurolépt Neurolépticos icos Aumentan la potencia analgésica de los opioides y disminuyen las náuseas asociadas al consumo de los mismos. Están indicados en dolores crónicos con ansiedad, agitación, insomnio… que no responden a triciclicos. Los más representativos son clorpromacina (Largactil®), Haloperidol®,… Sus efectos secundarios secundarios típicos son somnolencia y reacciones extrapiramidales. extrapiramidales.

2.13 Vía subcutánea en pacientes terminales La vía subcutánea se usa en paliativos cuando se ha perdido la vía oral y fundamentalmente para la administración de fármacos y de líquidos (hipodermoclisis). La vía suele durar entre 5-7 días si no hay complicaciones. Los fármacos se pueden administrar en bolos o infusión subcutánea continua. La hidratación en pacientes con este sistema es sencillo ya que requieren volúmenes inferiores a otros pacientes (menor peso corporal, menores perdidas insensibles de agua y ahorro de agua por el riñón por aumento hormona antidiurética). Se hidratará al paciente cuando la deshidratación provenga de una causa potencialmente reversible. La hidratación de pacientes inminentemente próximos a morir no tiene incidencia ni sobre la supervivencia ni sobre el control de síntomas. Fármacos habitualmente usados por vía subcutánea:

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2.14 Cuidados de enfermería La enfermera debe saber valorar a sus pacientes con dolor, así como adoptar tratamientos paliativos no invasivos que lo mejoren y colaborar con el médico en la adecuada planificación y administración de tratamientos invasivos encaminados a calmar el dolor o a erradicar la causa física que lo produce. Por tanto, la enfermería tiene dos funciones claras en el tratamiento del dolor: su función independiente de valoración, planificación y administración de un tratamiento de enfermería consistente fundamentalmente en técnicas no invasivas de control del dolor; y una función interdependiente de colaboración con el facultativo en la administración de técnicas invasivas, fármacos, control del dolor con fármacos y valoración de la evolución del paciente. No juzgar el dolor que el paciente dice tener: McCaffery define el dolor como “lo que el paciente dice que es y no lo que otros piensan que debería ser”, siempre creer al enfermo. Dentro de las estadísticas sobre errores que cometen los profesionales al tratar el dolor, entre ellos el personal de enfermería, está el no creer el dolor que tiene el paciente, juzgar en base a apreciaciones físicas o psicológicas (no esta tan avanzado como para tener ese dolor...). Administrar el analgésico prescrito prescrito por el médico, que se hará a horas fijas, no a demanda, los niveles en sangre del fármaco deben de ser lo más estables posibles para que el paciente no llegue a sentir dolor innecesariamente. Si aparece un episodio doloroso imprevisto, poner una dosis extra, entre dos dosis fijas, a esta actuación también se la denomina dosis rescate. Evitar la desesperanza, reafirmando al paciente que si persiste el dolor siempre se le pondrá más medicación, o se usaran otras alternativas para que se le quite. Insistir que avise pronto cuando aparezca el dolor, (es más efectivo el analgésico si se administra precozmente). Verificar que el paciente toma la medicación correctamente, por ejemplo, los comprimidos de sulfato de morfina (M.S.T.) enteros, sin aplastar o partir. Comprobar que las palomillas o agujas tipo mariposa (que se emplean para la administración de medicación subcutánea) están en buen estado, no dificultando di ficultando la administración del fármaco correctamente. correctamente. Se deben reconocer los efectos secundarios de los medicamentos y si aparecen, reforzar la información que el médico hubiera dado al paciente, de forma clara y comprensible. Iniciar conjuntamente el tratamiento farmacológico y las medidas generales. Utilización en cada caso de la vía adecuada para el fármaco, en cuidados paliativos la vía de elección es la vía oral seguida de la vía subcutánea y solamente utilizar en casos excepcionales la vía intravenosa, no se utilizará por tanto vías dolorosas como puede ser la intramuscular o invasivas como la vía espinal. Es preciso evitar el movimiento innecesario y hacer que el enfermo adopte las posiciones más adecuadas para evitar el dolor, ayudar a colocarse cómodamente, sin tensiones musculares. Intentar reducir los factores que disminuyen el umbral doloroso: ansiedad, insomnio, miedo, tristeza, cansancio, depresión, abandono social, introversión etc. Pero tener en cuenta que aunque estos síntomas estén controlados no significa que no aparezca el dolor. Proporcionar una atmósfera adecuada, prestando atención a los detalles: luz, temperatura, olores, música, colores, fotografías, posters, plantas... estas pequeñas cosas pueden hacer que el paciente enfoque su atención en sensaciones más agradables, obteniendo así un efecto positivo sobre la percepción dolorosa.

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Animarle a combatir el aburrimiento, utilizando los métodos de distracción que el paciente prefiera y que se puedan adaptar a sus posibilidades actuales: ver la televisión, leer, pintar, escuchar música, escribir, pasear etc. Estos métodos nunca serán por sí solos una alternativa a la medicación. Adoptar medidas complementarias si fuera preciso como: estimulación cutánea (calor, frío, masaje) y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, técnicas cognitivas-conductuales (relajación, hipnosis, refuerzo positivo, musicoterapia, imaginación dirigida, retroalimentación biológica etc.). Utilizar en casos determinados y bajo prescripción facultativa el método ENET (estimulación eléctrica transcutánea). Realizar medidas cuantitativas del dolor a través de escalas cualitativas o cuantitativas (regla del uno al diez, o el sistema de caras). Monitorizar la respuesta del paciente a la analgesia y resto de medidas adoptadas. Evaluar, documentar y registrar la evolución del paciente y la consecución de los resultados previstos. No hay evidencias en la literatura que justifiquen el uso de un placebo para determinar la presencia o ausencia de dolor o para determinar si es de origen físico o psicogénico; de hecho, despierta serias dudas éticas y legales. La única conclusión exacta respecto al paciente respecto al placebo es que desea muy intensamente el alivio del dolor y que confía en que algo o alguien le ayude a obtenerlo (Goodwin y Cols., 1979; McCaffery, 1979). Si el médico prescribe un placebo, la enfermera puede afrontar dicha prescripción con las siguientes estrategias: - Discutir con el médico sus razones para usar un placebo. placebo. - Usar las investigaciones para demostrar demostrar que el uso del placebo es inadecuado para diagnosticar el dolor: - Aproximadamente Aproximadamente el 33% de las personas personas con con estímulos físicos obvios obvios para sentir sentir dolor dolor informan de un alivio adecuado con un placebo (Lasagna y Cols., 1954; Goodwin y Cols. 1979) - Aunque el mecanismo mecanismo que subyace en en la analgesia por placebo no es bien bien conocido, tiene unas bases fisiológicas e implica posiblemente un aumento de las endorfinas (Grevert y Cols., 1983; Levine y Cols., 1978) - Sugerir otras estrategias estrategias para controlar controlar el dolor del paciente, por por ejemplo, la implantación de una hoja de evaluación continuada o un registro diario que permita planificar cambios y alternativas. - Si el médico continúa continúa insistiendo en la administración de un placebo, la enfermera enfermera puede negarse, comunicándoselo a la supervisión para que tenga el apoyo de la administración. El profesional de enfermería puede hacer mucho en el control del dolor, quizás no siempre se pueda aliviar, pero es importante estar ahí, escuchando al paciente, apoyándole, ayudándole a vivir dignamente hasta el momento de su muerte.

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3. APOYO A POYO A LA FAM FAMILI ILIA A La familia es un elemento clave en la atención al enfermo en situación terminal, siendo la base de su apoyo emocional y, si el enfermo está en el domicilio, la principal proveedora de cuidados. La actitud que toma la familia ante la enfermedad condiciona la situación del enfermo. Cada familia se plantea objetivos distintos ante la enfermedad de un ser querido que son importantes conocer para consensuar un plan de actuación. Por tanto, la unidad paciente-familia es el objetivo fundamental de la asistencia en Cuidados Paliativos.

3.1 Trabajo del equipo en la atención de la familia familia La primera intervención del equipo será la de valorar si la familia puede dar apoyo emocional y prácticamente atender de forma adecuada al enfermo en función de las condiciones descritas. Además, ya inicialmente debe identificarse a la persona que llevará el peso de la atención para intensificar el soporte sobre ella y revisar las vivencias y el impacto que se vayan produciendo. El siguiente paso será planificar la integración plena de la familia, y lo haremos mediante: - La educación de la familia. - Soporte práctico y emocional de la familia. - Ayuda en la rehabilitación y recomposición recomposición de la familia (prevención y tratamiento tratamiento del duelo). Este trabajo de valoración de la situación familiar debe ir haciéndose periódicamente ya que puede modificarse bruscamente en función de la aparición de crisis.

  3.2 Valoración sociofamiliar La valoración socio-familiar es un proceso que se debe realizar de forma continuada. La entrevista con la familia es muy importante para facilitar la comunicación, y es conveniente posibilitar alguna fuera del domicilio sin la presencia del paciente.

A. Aspectos Los aspectos más importantes son: - Estructura familiar: Nos interesará conocer conocer el tamaño, los componentes del núcleo familiar familiar y los elementos de apoyo (amigos, vecinos...). Esto nos será de gran utilidad para la organización del cuidado en el domicilio. - Funcionamiento familiar: Hay que considerar el el momento del ciclo vital de la familia y la adaptación al mismo, los roles establecidos, las creencias, las expectativas familiares, el grado de ayuda disponible y el nivel de comunicación intrafamiliar. - Grado de información: Es indispensable saber qué miembros de la familia conocen el diagnóstico diagnóstico real de la enfermedad y qué información le ha sido trasmitida al paciente. - Expectativas familiares ante la enfermedad: enfermedad: Se debe preguntar preguntar directamente directamente sobre sobre ellas: - ¿Cómo se han planteado realizar el cuidado?

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- ¿Dónde desean que acontezca la muerte? - ¿Qué tipo de cuidados va a realizar cada familiar? - ¿Conocen los deseos del enfermo? - ¿Existen escenas temidas o miedos? Se recomienda conocer si ha habido experiencias previas similares y el impacto que ello ha supuesto para la familia. - Identificación de roles: roles: Deben identificarse los distintos distintos roles roles familiares, especialmente el del cuidador principal, los cuidadores secundarios y consejeros, sin olvidar a los miembros más vulnerables de la familia (sobre todo a los niños y a los familiares cercanos que viven fuera). Es conveniente que exista un portavoz de la familia que reciba y transmita la información sobre el estado clínico del paciente. - Situación económica económica y del domicilio: Valoraremos si los ingresos económicos son suficientes suficientes para cubrir las necesidades del paciente y del cuidador, así como las condiciones de habitabilidad del domicilio. El diagnóstico y la posterior evolución de una enfermedad terminal de un ser querido provocan numerosos sentimientos, conflictos y sufrimientos a las personas que lo cuidan y, sobre todo, al cuidador principal que es la persona que se hace responsable de los cuidados del enfermo y suele ser el interlocutor habitual con los profesionales sanitarios. Éste contrae una gran carga física y psíquica, se responsabiliza del cuidado del enfermo con lo que ello conlleva, pierde paulatinamente su independencia y se desatiende a sí mismo paralizando durante largo tiempo su proyecto vital. Puede ser un familiar o allegado (cuidador informal), o un profesional contratado (cuidador formal). Es necesario identificarlo, conocer su edad, parentesco con el paciente, horas que puede dedicar a los cuidados, nivel de formación, riesgo de claudicación. Es posible que exista más de un cuidador. En tal caso identificaremos a los cuidadores secundarios, qué relación tienen, qué grado de apoyo suponen para el cuidador principal, p rincipal, etc.

B. Objetivos Un buen soporte a la familia en la terminalidad debe cubrir los siguientes objetivos: - Satisfacer sus necesidades de información. - Enseñarle a cuidar y fomentar fomentar su participación participación activa activa en los cuidados. - Mejorar la comunicación familiar. - Proporcionarle apoyo emocional y reducir sus temores. - Facilitarle la toma de decisiones. - Enseñarle autocuidados. - Acompañarle en la agonía y en el duelo. - Facilitarle el acceso a los recursos disponibles.

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C. Instrucciones La información y las instrucciones a la familia deben ser claras, precisas y no contradictorias. Incluirán: - Consejos sobre alimentación e higiene. - Cuidados directos del paciente. - Administración de fármacos. - Actuaciones antes las crisis de necesidades que pueden presentarse. - Orientaciones para la comunicación. - Planificación de los cuidados. - Consejos sobre autocuidados autocuidados (orientaciones (orientaciones para el descanso, descanso, tiempo de ocio, saber aceptar aceptar ayuda, delegar funciones....). La familia y especialmente el cuidador principal precisan apoyo, desde un principio, para poder enfrentarse con los numerosos retos que se le presentan en esta nueva situación. Se consigue, de esta forma, un mejor cuidado del paciente y prevenir la claudicación familiar.

3.3 La educación de la familia Los aspectos en los que la familia debe tener información clara y precisa según lo expuesto en el apartado correspondiente, que le permita participar en la medida de sus posibilidades son: - Alimentación. - Higiene. - Cuidados directos directos del enfermo: enfermo: cambios posturales, curas específicas, específicas, hábitos de evacuación, etc. - Administración de fármacos. - Pautas de actuación ante la aparición de posibles crisis: coma, coma, crisis de pánico, agitación psicomopsicomotriz, agonía. - Orientaciones para la comunicación con el enfermo: actitud receptiva, receptiva, importancia importancia de la comunicación no verbal, respuestas, etc.

3.4 Educación e integración en la terapéutica Como ya se ha expuesto anteriormente, el enfermo y su familia conjuntamente son siempre la unidad a tratar. La situación de la familia de un enfermo terminal viene caracterizada por la presencia de un gran impacto emocional condicionado a la presencia de múltiples “temores” o “miedos” que, como profesionales sanitarios, hemos de saber reconocer y abordar en la medida de lo posible. La muerte está siempre presente de forma más o menos explícita, así como el miedo al sufrimiento de un ser querido, la inseguridad de si tendrán un fácil acceso al soporte sanitario, la duda de si serán capaces o tendrán fuerzas para cuidarle, los problemas que pueden aparecer en el momento justo de la muerte o si sabrán reconocer que ha muerto, etc. No olvidemos que a menudo es la primera expe-

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riencia de este tipo para el enfermo y su familia y que la tranquilidad de la familia repercute directamente sobre el bienestar del enfermo; así, un enfermo nos contaba: “Ahora estoy tranquilo porque veo a mi familia tranquila”. Este impacto de la enfermedad terminal sobre el ambiente familiar puede tomar distintos aspectos según los factores predominantes que pueden estar tanto en relación con la enfermedad misma (control de síntomas, información, no adecuación de objetivos enfermo-familia) como en relación con el entorno social y circunstancias de vida del enfermo: - Personalidad y circunstancias personales del enfermo. - Naturaleza y calidad de las relaciones familiares. - Reacciones y estilos estilos de convivencia del del enfermo y familia en pérdidas anteriores. - Estructura de la familia y su momento evolutivo. - Nivel de soporte de la comunidad. - Problemas concretos, calidad del del habitáculo, habitáculo, etc. etc. (diputas familiares, herencias). Debemos tener en cuenta que, para la familia, el poder tener una tarea concreta en relación con el cuidado directo del enfermo es un elemento de disminución del impacto. Es necesario valorar una serie de factores socioculturales que pueden afectar y condicionar la atención: situación económica económica de la familia que permita asumir los costes que se generan (material de curas o comodidad, medicación, miembros de la familia que dejan de trabajar), condiciones básicas de habitabilidad y confort de la vivienda (agua caliente, calefacción, higiene, etc.); la familia debe estar capacitada culturalmente para comprender y ejecutar las indicaciones sobre el tratamiento y cuidados (curas sencillas, cambios posturales, etc.).

  3.5 Claudicación familiar El impacto emocional que produce la enfermedad terminal de un ser querido lleva a un alto grado de estrés a sus familiares más cercanos y, a un agotamiento físico y psíquico que puede provocar una claudicación en los cuidados. Es fundamental conocer que las familias atraviesan por las mismas fases de adaptación al proceso terminal que el propio paciente. La claudicación familiar se considera una urgencia en la atención al paciente en situación terminal y su familia. Es muy importante prevenir esta situación y cuando se produce, detectarla y generar soluciones con rapidez, incluso con el ingreso del paciente, para garantizar su cuidado por un periodo breve de tiempo. Es, en esta situación, cuando la continuidad asistencial se debe poner de manifiesto de forma más patente. La prevención de la claudicación familiar pasa por una buena relación entre los profesionales sanitarios y la familia, que se intensificará conforme progresa la enfermedad. Reforzaremos la comunicación y ayudaremos a los familiares a través de una serie de medidas. - Proporcionar una adecuada información sobre la evolución probable de los síntomas, para evitar que su aparición o incremento suscite la angustia familiar. Es frecuente tener que explicar las mismas cosas de manera repetida, ya que el estrés de la situación dificulta la comprensión adecuada de las explicaciones. - Ofrecer disponibilidad para fomentar la confianza en el paciente y la familia de que cualquier situación aguda podrá ser controlada con rapidez.

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- Reevaluar a menudo con el enfermo y la familia familia el plan terapéutico y la revisión revisión de los síntomas. - Dar a la familia la información necesaria necesaria sobre el modo de actuar que debe seguir seguir ante complicaciones previsibles y ofrecer la adecuada medicación de rescate. - En ocasiones, es necesario necesario ofrecer un descanso, en la atención atención directa al paciente con ingreso temporal del enfermo para aliviar a los familiares que lo cuidan.

  3.6 Atención domiciliaria La atención domiciliaria debe contar con el recurso del sistema sanitario, para ello ha de tenerse en cuenta lo siguiente: - Funciones del Equipo de Atención Primaria - Relación con otros niveles asistenciales - Derivación a otros niveles

A. La comunicación con el paciente terminal y su familia El equipo de enfermería que se ocupa y preocupa de enfermos graves se enfrenta con una realidad cotidiana difícil. Por un lado, es consciente de la importancia de acercarse al paciente, y por otro, es difícil encontrar el punto de equilibrio entre acercarse demasiado, con el riesgo de sobreimplicarse y distanciarse en exceso, posición en la que la relación pierde eficacia y parte del sentido de la profesión sanitaria. La incertidumbre, la soledad emocional, la ansiedad, el miedo, la depresión son los estados más frecuentes por los que atraviesan los pacientes graves y sus familias, encontrándose el profesional de enfermería en una posición privilegiada para facilitar apoyo psicológico. Culturalmente se viene fomentando una actitud paternalista/maternalista ante el enfermo grave y ante la muerte, que no hace sino agravar la situación. Se producen una serie de situaciones en el encuentro interpersonal diario del equipo de enfermería con los enfermos y familiares que tienden a suscitar mucho agobio: desconocimiento del grado de información del paciente y demanda constante de esta, sin saber hasta dónde puede llegar en la información, soporta las tensiones de los familiares: con frecuencia estos exigen soluciones rápidas a los profesionales de enfermería en medio de una importante sobrecarga de trabajo, etc. Uno de los afrontamientos más frecuentes ante estas situaciones es la evitación. Se tiende a evitar hablar del tema de la información, a desviar las preguntas a otros profesionales, a limitarse a atender en sus necesidades físicas, a marcar las distancias. Por ello, es preciso que se adquieran unos conocimientos y habilidades necesarias y suficientes acerca de cómo establecer una comunicación con los pacientes y sus familias. Las tareas del cuidador implican identificar y hacer evidentes los recursos y potencialidades que tienen los enfermos para afrontar sus problemas, ayudándoles a que adquieran percepción de control sobre su situación. También sería importante amortiguar el impacto psicológico; ayudar al paciente a descargar su angustia y canalizarla, entendiendo las l as distintas reacciones emocionales que se producen durante su proceso de adaptación; facilitar este proceso, de tal modo que pueda aceptar su nueva y difícil situa-

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ción en su dimensión real; facilitar la toma de decisiones, son tareas encaminadas a disminuir el sufrimiento del moribundo y es parte insustituible para mantener una buena calidad en la asistencia. El profesional de enfermería debe tener una serie de actitudes que, además de emplearlas en el trabajo e interacciones cotidianas, sea capaz de transmitirlas y enseñarlos a los pacientes y sus familiares.

B. Actitudes Estas actitudes serían:

a. Empatía La Empatía supone ponerse en el lugar del paciente y/o su familia, detrás del comportamiento de cada persona siempre hay una razón, un miedo, una frustración, una dificultad, es importante ponerse en el lugar del enfermo, con ello se comprenderán sus sentimientos.

b. Escucha activa No solo consiste en captar y comprender las palabras que se dicen, sino prestar atención a los sentimientos. Es escuchar a través del lenguaje verbal y no verbal (silencios, gestos, miradas..., dan pistas de determinados estados emocionales). La escucha activa implica no interrumpir, mirar a los ojos, tener actitud y postura de disponibilidad, sin sensación de tener prisa, sentarse al lado, dar señales de que se está escuchando, no juzgar ni hacer gestos de valoración, aunque las manifestaciones sean de irritabilidad o indiquen una crítica.

c. Evitar mentir La mentira inhibe la capacidad de adaptación del individuo y resta autoridad al profesional que la práctica. La mentira aun con la buena intención de consolar, a largo plazo genera desconfianza.

d. Proporcionar Proporcionar esperanza Sin horizontes, sin esperanza, no se puede vivir; entendiendo por esta una expectativa de futuro positiva con relación a un deseo; al comienzo de la enfermedad se espera la curación o la mejoría; cuando el paciente entra en fase terminal, se le puede ayudar a percibir otro tipo de esperanza, la de desear bienestar y ayudar a reorganizar sus objetivos, más a corto plazo. Del mismo modo, es importante evitar las falsas esperanzas. Sentirse engañado puede sumir al enfermo en la soledad más profunda.

e. Facilitar la expresión de la emoción Drenar emociones, cuando éstas son vivencialmente intensas es absolutamente necesario y terapéutico. Su represión conduce a la acumulación de tensión que aumenta innecesariamente el malestar emocional, la expresión en el clima adecuado, por el contrario, facilita la relajación.

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f. Evitar mensajes impositi impositivos vos Tiene que..., debe de..., la imposición genera actitudes contrarias a las que se persigue, es más útil sugerir.

g. Reforzar Las sensaciones positivas son necesarias para contrarrestar las dificultades personales. Reconocer las buenas actuaciones, comprender las malas.

C. Habilidades Las habilidades serán:

a. Reflejar Para dar muestras de que se ha entendido, (repetir ( repetir escueta y claramente el mensaje).

b. Preguntas abiertas Con ellas se demuestra interés, si las preguntas son cerradas, la persona con quien hablamos solo tiene opción a escuchar, cerrándose así toda posibilidad de interacción.

c. Esperar Es difícil hablar de temas de intimidad o de la integridad personal, es preciso dar tiempo.

d. Graduar la información negativa La emoción reduce la cantidad de procesamiento. La cantidad de estimulación negativa que un ser humano puede tolerar y la tensión que ella genera es limitada, por tanto, es conveniente que la información negativa, necesaria necesaria en algunas ocasiones, se gradúe de modo que la persona pueda ir asimilándola paulatinamente.

e. Mensajes cortos, lenguaje asequible En situaciones emocionales extremas hemos de acompañar las malas noticias de recursos, para ayudar a la adaptación.

f. Comunicaci Comunicación ón no verbal Es necesaria la congruencia de nuestros mensajes verbales, con los no verbales.

g. Expresar sentimient sentimientos os El contacto emocional facilita la comunicación. La expresión de sentimientos, de pesar por el malestar del paciente o de alegría por sus progresos, sin que ello suponga un desbordamiento emocional,

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potencia la sensación de confianza y de comprensión. La comunicación puede que, en ocasiones, resulte difícil, pero la incomunicación lo es mucho más. Esta comunicación la marcará el paciente, así como, cuando la quiere, es decir siempre respetar su ritmo, los profesionales de enfermería necesitan tener los canales de comunicación abiertos, con actitud de disponibilidad, delicadeza, accesibilidad y respeto para conseguir la calidad en su actuación.

D. Funcione Funcioness del equipo de Atención Primaria Las funciones del equipo de Atención Primaria incluyen: - Control de síntomas - Información - Educación para el autocuidado - Administración de cuidados específicos - Asesoramiento a la familia y conexión entre los distintos distintos niveles asistenciales. En cualquier caso es importante personificar la relación de los miembros que realizan la atención continuada con el paciente para evitar incertidumbres y miedos. El tratamiento del paciente terminal desde esta óptica multidisciplinaria ofrece, a pesar de la dificultad de su implementación, la posibilidad de poner a su disposición un conjunto de cuidados que no podríamos dar de forma individual y continuada. El paciente y su familia deben considerar al equipo como una garantía que les permitirá vivir con la mayor normalidad posible una situación traumática. Para ello es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones al pautar los objetivos del tratamiento: - Ofrecer una atención que permita al paciente vivir con la mayor autonomía posible en su medio habitual de vida durante la mayor parte posible del proceso. - Ofrecer respuestas respuestas ágiles y efectivas a las situaciones de crisis que se vayan planteando: síntomas mal controlados, claudicación familiar, agitación, agonía, etc. - Asesorar sobre las vías administrativas pertinentes a las que precise recurrir el paciente o la familia a lo largo del proceso. - Asistencia en el momento de la muerte, asegurando la continuidad asistencial asistencial a la familia después del óbito (concluir el proceso de duelo). Los cuidados de los miembros de la familia, que están próximos a perder a un ser querido, están relacionados con el alivio de sus temores y la resolución de las situaciones difíciles que se presentan antes de la muerte. Para ellos se les ha de ofrecer una Información clara, concisa y realista, para que conozcan y comprendan el proceso de la enfermedad, el significado de los síntomas y los objetivos del tratamiento. Han de ser conscientes de que se está haciendo algo por el paciente, que no se le ha abandonado emocional ni médicamente y que se procurará su alivio. Igualmente se debe de dejar tiempo para permanecer con el enfermo, es muy penoso para la familia los horarios de visita restringidos, durante el cual se favorezca la intimidad para el contacto físico y emocional,

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también es importante para la familiar disfrutar de la posibilidad de participar en el cuidado, puesto que constituye una forma de comunicación afectiva. Ayudar a bañarlo, alimentarlo, masajearlo, o simplemente acomodarle la almohada.

E. Relación con otros niveles asistenc asistenciales iales A pesar de establecerse la situación de paciente terminal y plantearse como objetivo prioritario el bienestar del enfermo, el equipo de Atención Primaria no debe considerarse autosuficiente (tratamientos especializados, claudicación o ausencia de apoyo familiar, mal control de síntomas, etc.). Existen diversas estructuras asistenciales que deben participar en el tratamiento de estos pacientes: centros sociosanitarios, equipos de apoyo especializados, hospitales, etc. Éstos ofrecen elementos de cuidado imprescindibles, procurando siempre mantener una relación óptima entre los diversos niveles asistenciales. Todos los niveles asistenciales implicados deben intervenir, en primer lugar, a iniciativa del paciente y/o la familia y, en segundo lugar, cuando lo solicite el responsable asistencial con el conocimiento y consentimiento de la persona enferma. Actuando de esta forma se complementan esfuerzos y se evitan discordancias.

F. Derivación a otros niveles El paciente y su familia deben conocer que la derivación o el soporte técnico de otros profesionales obedece a la intención de ofrecerles unos cuidados más adecuados en cada momento de la evolución de la enfermedad. La ubicación de los recursos específicos de cuidados paliativos depende de cada situación, encontrando diferentes fórmulas de organización: - Equipos de apoyo multidisciplinarios (médico, enfermera, enfermera, asistente asistente social) social) con las siguientes funciones: cuidados específicos en situaciones difíciles, colaboración con el EAP en tareas asistenciales y docentes, conexión entre niveles, investigación. - Unidades específicas específicas (en (en centros sociosanitarios u hospitales) con camas específicas de internamiento y hospital de día, que constituyen un recurso básico a disposición del EAP para ingresar al paciente en momentos puntuales de crisis, colaborar o dar apoyo a la familia en el intenso proceso de cuidar al paciente terminal. - Atención continuada integrada integrada en los EAP, con con pautas de actuación actuación homogéneas. homogéneas.

G. ¿Cómo podemos ayudar a paciente y familiares en los últimos días? El apoyo a la familia y cuidador principal, es esencial, porque para ellos supone un gran impacto emocional ver que se presenta el final del paciente (su familiar). En todo la evolución de la enfermedad terminal, debemos ofrecer nuestro apoyo a la familia, mediante una adecuada información, escucha activa, comprensión, etc. Entrar en la habitación del paciente para comprobar si necesitan algo. No es necesario decirles nada en especial, solo ofrecerles ayuda y facilitar que expresen su dolor si así lo desean. Del tipo de relación establecido con la familia dependerá la eficacia de las medidas de apoyo dirigidas a ella, para lo cual es indispensable crear un clima de confianza en fases previas.

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A medida que se aproxima el fatal desenlace, hemos de redefinir los objetivos, que estarán dirigidos aún más si cabe a proporcional un confort óptimo al paciente y a la familia, para ello habrá que aumentar el número y duración de las visitas e intensificar los cuidados del enfermo, además hay que permitir que los familiares puedan participar en l os cuidados para que, de esta manera, puedan sentirse más útiles. Es muy importante mantener informada a la familia en todo momento, de la evolución esperada, sobre todo cuando el paciente está en el domicilio, de esta manera se evitará el ingreso por temores innecesarios en el hospital, hemos de dar instrucciones concretas, para que sean capaces de manejar de forma satisfactoria la mayoría de situaciones que aparezcan y que se puedan prever. La información continua y asequible a los familiares es el elemento esencial que les permitirá afrontar con mayor serenidad el final, además de evitar demandas terapéuticas poco realistas al equipo (mayor intervención médica o administración de sueros, etc.). Quizás los familiares avisen al profesional de enfermería por cosas que parezcan triviales, pero hay que tener en cuenta que puede que antes no hayan visto nunca morir a nadie. El desconocimiento del proceso les impulsará a preguntar sobre todo lo que esté ocurriendo para comprobar si es normal. Si la familia insiste en la administración de sueros, indicarle pacientemente que estos no son necesarios durante la agonía y que pueden producir más problemas que beneficios (aumento de edemas, secreciones, venopunciones, etc.). Facilitar la presencia de la familia, incluyendo a los niños, si así lo desean, entendiendo la situación que están atravesando y adaptando en lo posible las normas del centro a sus necesidades (flexibilidad en las horas de visita, posibilidad de espacios para que puedan descansar, sillones, etc.). No juzgar posturas de alejamiento de la familia con respecto al enfermo porque las vivencias previas entre ellos nos son desconocidas. Debemos intentar aliviar los sentimientos de culpa que puedan surgir en los familiares, reconociendo sus aportaciones en el cuidado del enfermo y subrayándoles la idea de que han hecho todo lo necesario. Igualmente hemos de brindar a la familia y amigos la oportunidad, si lo desean, de compartir sus emociones. Las reacciones emocionales de los familiares y amigos pueden ser muy variadas, según la madurez personal y cultura de referencia de cada uno de ellos. Las preguntas que la familia suele hacer al equipo sobre la hora en que sucederá la muerte del enfermo reflejan la angustia que padecen y/o los deseos de que el paciente no sufra más. No deben ser juzgadas como intereses egoístas de la familia en espera de un rápido final. Debemos respetar en todo momento la libre manifestació manifestación n de los sentimientos, aunque no sean consideradas conductas apropiadas (gritos y llantos excesivos, etc.), permaneciendo a su lado para tranquilizarles. Algún miembro de la familia, sobre todo los que llegan a última hora, pueden producir alguna situación de tensión con el equipo debido a lo que ellos consideran demandas no satisfechas de cuidados. Estas actitudes deben entenderse como signos de estrés emocional. Adoptar una actitud amable y compresiva, aunque a la vez de firmeza, ante los excesivos requerimientos de cuidados. No hemos de menospreciar las necesidades espirituales del enfermo y su familia, y también puede servir de apoyo, el dar consejos prácticos para el momento en que llegue la muerte (funeraria, papeles...).

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Cuando el paciente esta inconsciente, animarles a que sigan expresando su cariño hacia él, alentándoles a hablarle con suavidad, pero siempre hemos de tener presente que aunque un enfermo esté obnubilado o en coma, puede tener percepciones por lo que seremos muy cautos con lo que hablemos delante de él, el oído es el último sentido en perderse en el proceso agónico. Así, si es preciso hay que salir de la habitación para hablar. También hay que tener en cuenta que algunos enfermos manifiestan haber visto a alguna persona o hablan con una persona que no está presente. Este tipo de situaciones desconciertan desconciertan a la familia. No hay que discutir si es real o no, decir sólo la verdad, pero no tratar de persuadir a nadie de que lo que el paciente está viendo no es una cosa real. Si el paciente está en el domicilio, dejar instrucciones de a quien pueden dirigirse en caso de necesidad o que pasos han de seguir después del exitus.

3.7 Cuidados de enfermería en la agonía La agonía se ha definido como: “El estado que precede a la muerte, en aquellas enfermedades en que la vida se extingue gradualmente”. Suele ser una situación de gran impacto, ante la proximidad de la muerte. La actuación de enfermería irá enfocada, a proporcionar al enfermo moribundo el máximo confort posible, mediante los cuidados encaminados al control de los síntomas y el apoyo psicológico, tanto para el paciente como a su familia. Es imprescindible que los profesionales de enfermería sepan reconocer la aparición de la fase agónica en el paciente.

A. Características de la agonía - Aumento de la debilidad. - Aumento de la postración. - Aumento del encamamiento. - Disminución de la alerta. - Disminución de la ingesta. - Alteración de las constantes. - Deterioro físico general.

B. Signos clínicos Se deben observar los signos clínicos siguientes:

a. Pérdida del tono muscular - Debilidad. - Incontinencia urinaria y rectal. - Relajación muscular. - Dificultad para tragar.

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- Perdida gradual del reflejo faríngeo. - Disminución de la actividad del tracto tracto intestinal intestinal con: nauseas, acumulación acumulación de gases, distensión abdominal, retención de heces.

b. Disminuci Disminución ón de las sensacione sensacioness - Cianosis en extremidades. - Piel fría fría primero primero en en los pies, posteriormente manos, orejas orejas y nariz.

c. Cambios en los signos vitales - Pulso lento y débil. - Tensión arterial disminuida. - Respiración rápida y superficial o lenta lenta con con fases de apnea. apnea. - Sequedad en la mucosa oral.

d. Afectación sensorial - Visión borrosa. - Alteración del gusto y del olfato. - Adormilados, estuporosos o comatosos. - La audición audición y el tacto, tacto, se cree cree que hasta hasta el final permanecen. permanecen.

C. Hallazgos físicos de muerte a. Hallazgos físicos de muerte inminente - Pérdida de reflejos. - Pulso rápido y débil. - Pupilas dilatadas y fijas. - Descenso de la presión arterial. - Incapacidad para moverse. - Distrés respiratorio. - Fases prolongadas de apnea. - Respiración ruidosa, (estertore (estertoress de muerte).

b. Signos de muerte - Cese de la respiración y de los latidos cardiacos durante varios varios minutos. - Falta total de respuestas a estímulos externos.

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- E.E.G. plano.

D. Cuidados generale generaless Realizar la higiene y cambio de sabanas con mucho cuidado, si la condición del paciente es estable, aprovecharemos para colocar al paciente en su posición p referida. El decúbito lateral con las piernas flexionadas disminuye el ruido producido por los estertores y permite un acceso fácil a la vía rectal, si esta se quiere utilizar. Si el enfermo se encuentra cómodo, no hacer cambios posturales, estos pueden provocarle más molestias si la movilización es dolorosa. La sequedad de labios y mucosa oral pueden producir dolor, los cuidados locales, son más eficaces para combatir la sequedad, que la hidratación con sueros, por lo que hemos de proporcionar pequeños sorbos de agua, si el paciente lo desea y puede tragar, hemos de tener en cuenta que el reflejo de succión se conserva casi hasta el final, por ello se le puede facilitar gasas mojadas en agua. Para lavado oral, si se utiliza manzanilla con limón hay que retirar el limón, puesto que es un estimulante de las glándulas salivares y puede producir hipertrofia de las mismas, causando dolor en la cavidad oral. No es aconsejable la utilización de colutorios que contengan alcohol puesto que resecan la mucosa oral, ni vaselina en los labios ya que es hidrófoba y producirá, también más sequedad si el paciente esta deshidratado, si el paciente refiere dolor oral, es útil la aplicación tópica de lidocaína al 2 %. Igualmente hemos de llevar a cabo la limpieza de las fosas nasales con suero salino para que la respiración sea más fácil. Quitar la dentadura postiza si esta no se adapta bien, para prevenir desplazamientos y que el enfermo se encuentre incómodo. Si el paciente se encuentra estreñido, no incomodarle con medidas como enemas, micralax, tacto retal para comprobar si hay fecaloma (son maniobras molestas a evitar en el enfermo moribundo), solamente realizaremos cambio de empapadores, si existen fugas fecales. En caso de incontinencia, el sondaje vesical (o colector urinario en los hombres) debe valorarse antes de llegar a la situación de agonía y siempre que la frecuencia del cambio de empapadores sea molesto para el enfermo. Si el paciente está agitado y no es portador de sonda vesical, verificar presencia de globo vesical por si este fuera la causa de la agitación (la retención urinaria se presenta en el 21% de los enfermos). El sondaje vesical para comprobar la diuresis en caso de anuria es improcedente. Si el paciente tiene un tumor ulcerado o escara con mal olor que le incomoda, cambiarle la cura cuantas veces sea necesario. Administrar el tratamiento farmacológico prescrito o las dosis extras previstas según petición del paciente, observar en el paciente signos verbales y no verbales de dolor, agitación o inquietud, si está consciente que sea él quien marque sus necesidades. Si se ha colocado una bomba de infusión subcutánea, revisar punto de punción y funcionamiento de la maquina (el mal estado de la zona de inserción de la aguja, puede ocasionar la mala absorción del tratamiento, por consiguiente un mal control de los síntomas tratados). En caso de fiebre no poner compresas frías porque son muy molestas. Solo si origina malestar al enfermo, administrarle Paracetamol o Metamizol. Mantener en todo momento la comunicación, sin olvidar la no verbal, como tocarle, cogerle de la mano, etc., el contacto físico debe mantenerse incluso en los pacientes comatosos, aunque no se sepa realmente si estos enfermos son capaces de recibir algún estimulo sensitivo, pero para la familia es importante comprobar que el equipo de enfermería le sigue tratando como a una persona.

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Aunque el paciente se encuentre confuso o somnoliento, intentar comunicarse con él mediante frases cortas y preguntas sencillas sobre si tiene dolor, está cómodo, etc., como su capacidad de hablar puede estar disminuida, para conocer sus deseos tener paciencia y pararse a escuchar con atención. Tratar al enfermo con la misma actitud de respeto de siempre y evitar la sensación de prisa, estar siempre receptivo a cualquier necesidad. Procurar un ambiente tranquilo, evitando los ruidos innecesarios, el paciente prefiere estar con sus allegados más cercanos e íntimos, permitir su presencia todo el tiempo deseado y limitar el número de visitas según demande el paciente. El enfermo en esta fase, aun sin estar informado, conoce perfectamente su situación, por tanto no hay que temer sus preguntas sobre ello, reafirmándole el apoyo y los cuidados necesarios, sin adoptar actitudes de negación de la gravedad del estado. En estos momentos es fundamental que el paciente no se sienta abandonado al creer que ya nada se puede hacer por él. La preocupación por el futuro de los suyos y el miedo propio al sufrimiento, verbalizados o no por el paciente, le originaran una gran labilidad emocional que requerirá un fuerte apoyo y comprensión, saber acompañar, escuchar y conseguir empalizar con el paciente son las bases de esa ayuda. El profesional de enfermería debe saber, que el tratamiento médico que tenía el paciente terminal, cuando aparece la fase agónica debe revisar sus objetivos para adaptarlo a la situación final. Se suspenderán fármacos que no proporcionen un beneficio inmediato (antidepresivos, insulina, laxantes, antibióticos, etc.), se cambiará la vía de administración, si es necesario, pasando de la oral a la subcutánea y se tratarán los síntomas como: - Dolor. - Disnea. - Estertores. - Confusión. - Agitación Y que no vamos a ver, puesto que hay han sido tratados en profundidad.

3.8 El momento de la muerte En el momento de la muerte, la orientación básica de los profesionales que estén presentes en el momento de la muerte, irá encaminada a dar apoyo moral a los familiares y resolverles los problemas concretos. En este momento es muy frecuente una explosión emocional de la familia. En estos instantes, quizás nuestra única ayuda puede ser nuestra presencia confortable, adoptando una actitud contenida, de escucha y afecto, en cualquier caso respetar las manifestaciones de duelo de los familiares. También nos podemos ofrecer para realizar tareas, que por simples que pudieran parecer, la familia no estará en condiciones de llevar a cabo. Y en el supuesto de que la muerte suceda en el hospital, apoyar a los demás enfermos y familiares relacionados o próximos.

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4. LA COMU COMUNICA NICACIÓN CIÓN Y EL DUEL DUELO O   4.1 La comunicación La comunicación es una herramienta terapéutica esencial que da acceso al principio de autonomía, al consentimiento informado, a la confianza mutua, a la seguridad y a la información que el enfermo necesita para ser ayudado y ayudarse a sí mismo. Además permite la existencia de una imprescindible coordinación entre el equipo cuidador, la familia y el paciente, reduciendo el estrés de la actividad diaria. Es un fenómeno bidireccional, influido durante du rante su realización por las reacciones del “otro”.

A. Definición de comunicación Podemos definir comunicación según el Diccionario de la Lengua Española como: 1º. Hacer a otro partícipe de lo que uno tiene. 2º. Descubrir, manifestar o hacer partícipe a alguien de alguna cosa. 3º. Conversar, tratar con alguien de palabra o por escrito. Desde el punto de vista psicológico, además de este lenguaje verbal (palabra o escrito), hemos de valorar la importancia del lenguaje no verbal en la comunicación con el enfermo oncológico. Sea cual sea el lenguaje utilizado, su importancia radica en que sea bidireccional, interactivo y comprensivo entre el paciente y su comunicador. Los componentes principales de la comunicación son: mensaje (algo que transmitir), emisor (alguien que lo transmita), receptor (alguien que lo reciba), código (lenguaje) y canal (oral, escrito, telefónico, etc.). De manera que el proceso completo de la comunicación consistirá en que el sujeto emisor y el receptor se sintonizan para un mensaje determinado. Esto requiere que uno de ellos codifique un mensaje tomando una idea y dándole forma de una un a señal que pueda luego ser transmitida al otro. El acto de la comunicación se completa cuando el destinatario recibe la señal y la descodifica apropiadamente. En la enfermedad oncológica, el proceso de comunicación es esencial para vencer la terrible soledad y el sufrimiento del paciente. Una buena comunicación mejora la precisión del diagnóstico, permite una mejor toma de decisiones y reduce los tratamientos innecesarios. Para el médico, una buena comunicación es profesional y personalmente satisfactoria y para el paciente reduce la ansiedad y el desconcierto, mejoran la conformidad y reducen el índice de pleitos legales.

B. Definición de malas noticias Se definen malas noticias como aquella información que altera al individuo y sus expectativas de futuro. Las malas noticias de forma estereotípica se asocian siempre al diagnóstico de enfermedad terminal, pero existen otras situaciones en la práctica clínica que implican impartir malas noticias.

C. Comunicación de malas noticias Los ensayos conducidos entre 1950-1970, cuando los resultados del tratamiento del cáncer eran desoladores, revelan que la mayoría de los médicos consideraba infrahumano y dañino para el paciente proporcionarle información sobre su diagnóstico. Conforme los avances en el tratamiento

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del cáncer han cambiado el curso de la enfermedad, de manera que ahora es más fácil dar esperanzas en el momento del diagnóstico, se ha incrementado la necesidad de mejorar la destreza de los clínicos a la hora de una correcta comunicación en determinadas situaciones del curso de la enfermedad como: recurrencia, extensión de la misma, progresión de enfermedad, presencia de efectos secundarios irreversibles de los tratamientos, resultados positivos en test genéticos y el papel de los cuidados paliativos cuando ya no existen tratamientos activos . La mayoría de los médicos y pacientes con cáncer de los países desarrollados, aceptan en la actualidad como ético la necesidad del paciente de conocer su diagnóstico y ser partícipe de las decisiones de tratamiento. Esto refleja un cambio de actitud, como consecuencia de las mejoras en los tratamientos, una disminución del pesimismo y un aumento del derecho de los pacientes a participar en decisiones sobre su salud.  Los estudios llevados a cabo en países occidentales indican que la mayoría de los pacientes prefieren tener conocimiento sobre su diagnóstico, pronóstico y la posibilidad de tratamiento de su enfermedad.

Los esfuerzos por proporcionar a los pacientes un incremento de la información sobre su enfermedad, está, además, directamente relacionado con los valores éticos y las normas legales del mundo occidental que promueven el principio de autonomía del paciente: “derecho individual a tomar decisiones sobre su propia salud y consentimiento informado para los tratamientos”.

D. ¿Por qué es tan importan importante te la formación en comunicación comunicación?? - Porque se se trata de una tarea tarea frecuente frecuente pero estresante en la práctica práctica médica: La mayor parte de los médicos tienen que dar información médica desfavorable a pacientes y familiares cientos de veces. Dar malas noticias puede ser particularmente estresante cuando el médico es joven e inexperto. - Los pacientes pacientes quieren quieren conocer la verdad: Como Como hemos expuesto en estudios anteriores, gran parte de los pacientes de los países occidentales refieren la necesidad de conocer información diagnóstica, pronóstica y de las posibilidades de tratamiento. - Imperativos éticos éticos y legales: la existencia del consentimiento informado y del principio de autonomía han creado la obligación de proporcionar a los pacientes tanta información como deseen sobre su enfermedad y el tratamiento. Los médicos no deben ocultar información médica incluso aunque sospechen que puede tener efectos negativos en los pacientes. - La manera en que la información es trasmitida al paciente puede afectar a la comprensión de la misma, nivel de esperanza, ajuste psicológico del paciente y nivel de satisfacción con el personal sanitario.

E. ¿Cuáles son las barreras a la hora de una correcta comunicación? Existen determinados estudios que han demostrado que los portadores de malas noticias a menudo experimentan fuertes emociones como ansiedad, una importante carga de responsabilidad por el tipo de noticias y miedo a reacción negativa por parte de los pacientes. Es lo que se conoce como efecto “MUM”.

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Dicho efecto es que las personas nos resistimos a transmitir malas noticias a los demás, las distorsionamos, las hacemos menos negativas o nos las callamos, aunque no tengamos nada que ver con tales noticias, básicamente por miedo a que nos asocien al evento negativo y, en consecuencia, resultemos poco atractivas.

F. Recomendacion Recomendaciones es Existen estudios a raíz de cuyos resultados se han extraído una serie de llaves y técnicas que faciliten al clínico una correcta comunicación. El resultado más importante de este estudio fue que los pacientes referían una mejor comunicación cuando: se realizó en lugar confortable (habitaciones individuales y no en pasillo ni en habitación de exploraciones), sin interrupciones, con el médico sentado cerca del paciente, utilizando un lenguaje coloquial sin palabras técnicas y que el paciente note que el médico intenta empatizar con sus sentimientos. De este y otros estudios, se han desarrollado múltiples, prácticos y comprensivos modelos de cómo informar adecuadamente. Los principales objetivos en todos ellos son: 1) Conocer información información sobre el paciente: determinar determinar qué sabe y qué quiere saber el paciente paciente sobre su enfermedad. 2) Proporcionar información información inteligible en función de las necesidades y deseos deseos del paciente. 3) Apoyar al paciente para reducir el el impacto emocional y el aislamiento que se produce, produce, en muchos casos, tras recibir malas noticias. 4) Desarrollar, en cooperación con el el paciente, un plan de tratamiento. tratamiento. Se han desarrollado diversos modelos prácticos que pueden ayudar a la hora de una correcta comunicación. Los pasos recomendados a seguir son: 1) Preparación para la entrevista - Familiarizarse con la información clínica que vamos a dar, preparándose para proporcionar proporcionar información básica sobre diagnóstico, pronóstico y opciones de tratamiento. - Preparar un despacho o habitación adecuado (confortable, (confortable, sin interrupciones). interrupciones). Prepararse Prepararse mental y emocionalmente para la respuesta emocional del paciente. - Utilizar frases y palabras que el paciente pueda comprender. 2) Construir una adecuada relación médico-paciente: médico-paciente: - Determinar la cantidad de información que el paciente ha recibido y la cantidad que quiere conocer. - Elegir los miembros de la familia que el paciente quiere que estén presentes presentes a la hora del diagnóstico. - Realizar una introducción previa a las malas noticias. Ej.: “ lo siento, pero no tengo muy muy buenas noticias…” - Empatizar con el paciente utilizando lenguaje no verbal: mirarle a los ojos, ojos, tocarle tocarle las manos o los brazos, etc. 3) Adecuada comunicación - Interesarse de si el paciente y la familia están preparados para conocer conocer y entender.

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- Hablar francamente francamente pero con compasión, compasión, utilizando incluso la palabra cáncer y muerte, si fuera necesario. - Conceder silencios, evitando la urgencia a la hora de proporcionar proporcionar la información. - Preguntar al paciente paciente si si está está comprendiendo comprendiendo lo que le estamos explicando. 4) Reacciones emocionales del paciente y la familia - Evaluar y responder a las reacciones emocionales del paciente. paciente. - Intentar no discutir discutir ni criticar las acciones acciones de otros otros colegas. 5) Animar y validar las emociones emociones del paciente - Ofrecer esperanza. - Explorar lo que las noticias han significado para el paciente, haciendo hincapié en las necesidades espirituales del mismo. - Explicar la existencia de otros servicios servicios para para el cuidado cuidado del paciente paciente (hospitales de crónicos, unidades de hospitalización a domicilio, psicólogos, etc.). 6) Estrategia terapéutica a seguir seguir - Presentar las distintas opciones de tratamiento.

G. Influencia de la forma de comunicación en el duelo anticipado El duelo anticipado lo podemos definir como reacción que se presenta por adelantado cuando una pérdida se percibe como inevitable. Se refiere a un proceso de duelo normal que ocurre en anticipación a la muerte e incluye muchos de los síntomas del duelo después de la pérdida. Los principales síntomas son: depresión, intensa preocupación por la persona que va a morir, ensayo de la muerte y tratar de ajustarse a las consecuencias de la misma. Además del paciente oncológico, también la familia necesitará apoyo y comunicación para poder, ayudar al paciente. La clarificación de ideas acerca del diagnóstico, pronóstico y las diversas opciones terapéuticas, deben explicarse suficientemente en un lenguaje perfectamente asequible, asegurándonos de que los l os mensajes han sido perfectamente comprendidos y dándoles la seguridad, de que, en caso necesario, pueden requerir al médico las veces que sean necesarias. Las reuniones periódicas entre clínico y familia son importantes con el objeto de implicarles en la dinámica de la enfermedad y de poder identificar las creencias religiosas, espirituales y culturales de la familia así como conocer cómo se organiza la misma ante el problema de la enfermedad y las necesidades médicas, psicológicas, sociales y económicas que poseen o puedan necesitar. El apoyo emocional, es igualmente esencial para ayudar a superar las emociones a la familia, en la cual los sentimientos de confusión, ansiedad, cólera, tristeza y culpabilidad son perfectamente normales. Es imprescindible conseguir que la familia hable sobre este tipo de sentimientos con el fin de neutralizarlos, de esta manera intentaremos reducir al máximo los síntomas que acompañan al duelo anticipatorio. Es importante, como hemos comentado anteriormente para los pacientes, comunicar información a los familiares, en un lugar agradable, utilizando términos perfectamente comprensibles, ser capaces de responder a las preguntas e inquietudes de los familiares e incluso preocuparnos de los sentimientos de los mismos, intentando crear una adecuada relación médico-familiar,

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que disminuya los síntomas de ansiedad, depresión y culpabilidad que puedan aparecer, evitando o disminuyendo la aparición del duelo anticipado, y ante la aparición del mismo, ser capaces de diferenciar entre duelo normal o tendencia al duelo patológico para poder apl icar el apoyo necesario. Como conclusión, remarcar que mala comunicación, co municación, no anticiparse, no explicar, no hacer comprender a la familia el proceso, no lograr la satisfacción de la familia con los recursos utilizados para el control de la enfermedad y no implicarnos en todas to das las etapas, sobre todo en el  final de la vida, es una de las principales razones que pueden influir en la aparición de un duelo complicado.

  4.2 El duelo A. Introdu Introducción cción Durante nuestra vida, sufrimos múltiples pérdidas que nos provocan periodos de duelo. Estas no tienen por qué ser necesariamente de seres queridos, existiendo otros tipos de pérdidas que pueden afectarnos psicológicamente igual y provocar p rovocar conductas similares. Los profesionales de la salud ayudan a la sociedad ante cualquier tipo de pérdida que nos provoque duelo; ya sea la imagen corporal, de la persona amada, seguridad y bienestar en el trabajo, etc. El conocimiento de las pérdidas y diferentes estadios y fases del duelo influyen en nuestra actuación y como enfermeras nos permiten comprender respuestas e identificar necesidades del individuo que facilitan la resolución del duelo de manera positiva. En este caso, como en todo el trabajo que desarrolla la enfermera a cualquier nivel, la comunicación es la piedra angular que facilita la actuación y aplicación de conocimientos para resolver situaciones de duelo anormales y reconducirlas a un duelo normal. La atención de enfermería en el duelo no es más que la continuación de los cuidados paliativos ofrecidos al moribundo; para ser eficaces en estas situaciones, la enfermera debe tener en cuenta sus propias actitudes para con la pérdida, la muerte y la agonía, pues afectan directamente a la capacidad de cuidado.

B. Conceptos afines a. Pérdida Es una situación, real o potencial, en la que al individuo se le hace inaccesible o deja de percibir un objeto, situación o persona valiosa para él. Ejemplo: Pérdida de la imagen corporal, trabajo, muerte, etc. Cuando se produce la muerte ocurre una pérdida fundamental, tanto para el moribundo como para la familia que puede estimular a las personas a incrementar la percepción de sí mismos y de los demás, siendo la última oportunidad del moribundo para experimentar la vida de forma satisfactoria. satisfactoria. La pérdida puede identificarse con una crisis, ya sea ésta situacional o de situación no esperada, como por ejemplo la muerte de un hijo; o puede ser evolutiva como la muerte de los padres ancia-

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nos. La forma en la que el individuo se enfrenta a la pérdida está relacionada con factores como el estado en el que se encuentra, sus recursos psicológicos propios y el apoyo social principalmente.

b. Tipos de pérdida • Pérdida real Es aquella que puede ser verificada por los que nos rodean; el padre que fallece su hijo experimenta una pérdida real que puede ser objetivada por los demás.

• Pérdida sentida Es aquella que es experimentada por la persona pero no puede ser verificada por los demás; es el caso de las pérdidas psicológicas, un ejemplo puede ser la mujer que se casa y deja su núcleo familiar para formar uno nuevo.

• Pérdida anticipada Es aquella que se experimenta antes de que la pérdida se produzca en realidad, ya sea ésta real o sentida.

c. Orígenes de la pérdida • Aspecto propio - autoimagen Cualquier cambio percibido por la persona como negativo en la manera que ésta se relaciona con el ambiente puede considerarse pérdida de uno mismo o del aspecto propio; así consideramos pérdida tanto el cambio de la imagen corporal de una persona, pudiendo ser ésta observada o no por los otros (podremos observar la pérdida de un miembro y no podremos observar la pérdida de una víscera), como los cambios o pérdidas de autoimagen que conllevan cambios de “roles” sociales, éste es el caso de un divorcio, un matrimonio, la llegada a la ancianidad, etc.

• Objetos externos Pudiendo ser éstos animados, por ejemplo los animales de compañía; e inanimados, siendo éste el caso de propiedades, joyas, etc. que tienen excesiva importancia para la persona.

• Ambiente habitual La separación o cambio del ambiente habitual puede dar como resultado una pérdida.

• Persona querida Ya sea por causa de una separación, por enfermedad o muerte.

d. Desconsuelo Es una respuesta subjetiva del individuo ante la muerte de una persona querida para él.

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d. Luto Es el proceso conductual mediante el cual el duelo es eventualmente resuelto, estando íntimamente ligado a la cultura y costumbres.

C. Concepto Concept o de Duelo El duelo es un estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la pérdida de una persona amada, asociándose a síntomas físicos y emocionales. La pérdida es psicológicamente traumática en la misma medida que una herida o quemadura, por lo cual siempre es dolorosa. Necesita un tiempo y un proceso para volver al equilibrio normal que es lo que constituye el duelo. Tiene una función adaptativa que es la de ayudar al doliente a adaptarse a la pérdida y a continuar viviendo sin esa persona significativa. En ese proceso de adaptación se describen una serie de fases: Son las conductas, reacciones, sentimientos y pensamientos que preceden y siguen a la pérdida. El duelo normal se inicia con un estado de “shock” que se expresa con perplejidad y aturdimiento, no entendiendo lo que ha ocurrido; pasando rápidamente a conductas de sufrimiento acompañado de expresiones físicas como debilidad, pérdida del apetito, pérdida del peso, problemas de concentración, alteraciones del sueño, pérdida de interés por el mundo exterior y por su autocuidado; son también frecuentes expresiones de cólera dirigidas tanto a la familia como al equipo cuidador culpabilizándoles de la situación. El duelo, al ser la imagen subjetiva de la pérdida, es esencial para la buena salud mental y física. El duelo es un proceso social.

D. Caracterí Características sticas y tipos de duelo a. Características • Manifestaciones del duelo Aparecen: - Sentimientos: Tristeza, Soledad, Añoranza, Ira, Culpabilidad, Autorreproche. Autorreproche. - Sensaciones físicas: Estómago Estómago vacío, Tirantez en tórax o garganta, Hipersensibilidad Hipersensibilidad a los ruidos, Sentido de despersonalización, Sensación de ahogo, Boca seca. - Cogniciones o pensamientos: pensamientos: Incredulidad, Confusión, Preocupación, Presencia del fallecido, fallecido, Alucinaciones visuales y auditivas. - Comportamientos o Conductas: Sueño con el el fallecido, Trastornos Trastornos del apetito por defecto o por exceso, Conductas no meditadas dañinas para la persona (conducción temeraria), Retirada social, Suspiros, Hiperactividad y llorar, Frecuentar los mismos lugares del fallecido.

• Factores relacionados con la intensidad del duelo La intensidad del duelo va a depender de una serie de factores entre los que destacamos:

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Factores ligados a la causa y modalidad de la muerte

- Edad: Cuando se se muere a edad avanzada suele haber una mayor aceptación que en caso caso de personas jóvenes. La reacción de duelo de los padres ante el fallecimiento de un hijo es más compleja y de mayor intensidad. - Duración de la enfermedad y de la agonía: Las reacciones más fuertes fuertes se producen cuando el fallecimiento sucede de manera imprevista. El impacto suele ser menor cuando la muerte es esperada durante un cierto tiempo y se puede hacer lo que se llama un duelo anticipatorio. an ticipatorio. - Las condiciones condiciones en las que se ha producido el fallecimiento: Una muerte precedida largo tiempo por fuertes dolores, o la existencia de dolor o síntomas y signos dramáticos en la l a fase agónica (hemorragia masiva, sofocación, etc.) producen un mayor sufrimiento en l os familiares. - El aspecto del fallecido: Adquiere una significación muy dolorosa cuando existe un deterioro evidente. Ver y tocar al fallecido puede ayudar a aumentar la vivencia de realidad de la pérdida. Factores preexistentes a la enfermedad mortal

- Tipo de relación afectiva afectiva con el difunto. La intensidad de la pena guarda generalmente una gran relación con la intensidad del vínculo vín culo afectivo con el fallecido. - Grado de parentesco. - Grado de dependencia (económica, social, psicológica) con el fallecido. fallecido. - Sentimiento de culpa. Se producen producen en muchas ocasiones ocasiones sentimientos sentimientos de no haber realizado realizado todo lo posible por evitar la muerte del ser querido. O se siente no haberle hecho feliz en vida. Si la relación con el difunto ha sido muy ambivalente puede potenciarse este sentimiento de culpa. - Sexo del superviviente. Generalmente las mujeres soportan mejor la pérdida que los hombres. - Personalidad del superviviente. - Soporte social. Suele ser más fácil la elaboración del duelo en aquellas personas que tienen amigos y relaciones sociales. Presencia o no de factores culturales que permitan la expresión del duelo. La represión de la exteriorización del dolor que existe en la sociedad actual está generando dificultades en la elaboración del duelo al no poderse expresar adecuadamente los sentimientos. - Carácter y estilo de vida de la persona fallecida. Puede influir en la elaboración del duelo.

• Síntomas del duelo Cada persona experimenta síntomas distintos, pero es frecuente encontrar: - Angustia. - Presión en el tórax. - Alteraciones respiratorias. - Astenia. - Pérdida del apetito.

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- Etc.

b. Tipos de duelo • Duelo corto Es aquel breve en el tiempo; suele ser cuando la pérdida no es lo suficientemente importante o ésta es reemplazada rápidamente.

• Duelo anticipado Es aquel que se expresa con anterioridad al hecho de la pérdida y termina con la pérdida misma. Esta anticipación hace más compleja la relación con el moribundo, así mismo complica en muchos casos el duelo posterior.

• Duelo negado Es un duelo patológico pues su expresión es negada, no se afronta la pérdida, puede aparecer cierta euforia.

• Ausente Existe una falta de aflicción consciente. No hay reacción emocional.

• Duelo crónico o no resuelto Es cuando la reacción ante la pérdida continúa durante años y la reinserción social es imposible. Tiene una duración excesivamente prolongada, o incluso permanente.

• Exagerado Se experimenta una intensa reacción de duelo.

• Retrasado Cuando los sentimientos se inhiben inicialmente apareciendo con posterioridad.

• Duelo patológico Al igual que el dolor o la ansiedad, el duelo cumple una función adaptativa. No obstante, puede perder esa función y convertirse en un problema de salud ( duelo patológico). Concepto

Es cuando el individuo es incapaz de adecuar la respuesta a la pérdida y a sus mecanismos de defensa, debiendo acudir incluso a ayuda profesional y terapéutica. El individuo tiene agotamiento nervioso, síntomas hipocondríacos y de identificación pudiendo llegar a dependencia de fármacos, alcohol, etc. El equilibrio físico-psíquico se rompe, llegando a situaciones como el suicidio. Criterios

Los criterios que definen como “patológico” un proceso de duelo son el tiempo y la intensidad:

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- Tiempo: el el retraso retraso o ausencia ausencia del duelo, o la prolongación prolongación excesiva. excesiva. - Intensidad: con con la que influye en el estado emocional, que se manifiesta manifiesta como: como: - Desesperanza irreversible. - Sentimientos de desapego a la vida. - Aislamiento social. - Pérdida de la capacidad de disfrute.

E. Diagnóstico diferencial entre duelo y depresión Conviene distinguir como concepto clínico y psicopatológico entre la tristeza o pena, sentimientos inherentes a todo duelo y que no son patológicos en sí mismos, y la depresión. Existen algunos rasgos diferenciales, que se resumen en la siguiente tabla:

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F. Fases del duelo a. Fases del Proceso de duelo Muchos autores han tratado el tema (Kubler-Ross, Engel, Clark, Martocchio, etc.), todos coinciden en que el mismo es un proceso dinámico y continuo, que habitualmente atraviesa por las siguientes etapas de modo secuencial: - Fase de embotamiento: Es un estado de shock que se expresa con sensación de perplejidad y entumecimiento emocional. Se produce inmediatamente después del fallecimiento, dura horas o pocos días. - Fase de anhelo y búsqueda: Hay una gran necesidad de buscar a la persona pérdida. En esta esta fase pueden aparecer fenómenos psíquicos, pensamientos obsesivos, angustia y aflicción. Puede durar semanas o meses. - Fase de desorganización y desesperanza: Al existir un fracaso en la búsqueda, se empieza a interiorizar la realidad. Suele durar entre uno y dos años. - Fase de reorganización: El duelo se completa completa y la persona se adapta a la realidad. “Exteriorizar las emociones y el dolor es fundamental en la resolución del duelo”.

b. Otros autores • Fases de duelo de Engel

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• Fases de duelo de Martocchio La duración del duelo es muy variable, aunque tradicionalmente dura de uno a dos años, algunos síntomas pueden durar más tiempo o perpetuarse para toda la vida, llegando a una situación de equilibrio que le proporciona un relativo bienestar.

G. Manejo del duelo a. Introducció Introducción n Nunca hemos de perder la perspectiva de que qu e el enfermo y su familia conjuntamente son siempre la unidad a tratar.

b. Tareas del duelo El proceso de duelo conlleva una serie de tareas. Se suelen describir cuatro: - Aceptar la pérdida de la persona amada. - Sufrir pena y dolor emocional. - Ajustarse al medio sin la persona pérdida. - Quitar energía energía emocional emocional a la relación con el fallecido, reconduciéndola a otras relaciones. La función del profesional sanitario ante esas tareas será: - Aumentar la vivencia de realidad de la pérdida. - Ayudar al doliente a expresar sus sentimientos. - Ayudar a vencer vencer los obstáculos que dificultan el reajuste reajuste tras la pérdida. - Invitar a “decir adiós” al fallecido y acomodarse acomodarse a la nueva situación. situación.

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c. Objetivos de la asistencia en el duelo Los objetivos del profesional sanitario son: - Prevenir la aparición del duelo patológico. En este sentido, sentido, es útil el fomentar la participación activa de los familiares en el cuidado del paciente. - Facilitar la resolución resolución del del proceso proceso de duelo ayudando a la familia a: - Aceptar la realidad de la pérdida. - Expresar sus sentimientos. - Adaptarse a la nueva existencia sin el ser querido. - Resituar emocionalmente al fallecido y seguir viviendo. - Detectar el duelo patológico en caso de presentarse, y facilitar la derivación al especialista especialista en Salud Mental. Ayudar en la elaboración psicológica de un duelo, además de una actitud humanitaria básica, significa profesionalmente realizar una labor de prevención en el ámbito de los componentes biológicos, psicológicos y sociales de la salud de los dolientes.

d. Educación e integración en la terapéutica La situación de la familia de un enfermo terminal viene caracterizada por la presencia de un gran impacto emocional condicionado a la presencia de múltiples “temores” o “miedos” que, como profesionales sanitarios, hemos de saber reconocer y abordar en la medida de lo posible. La muerte está siempre presente de forma más o menos explícita, así como el miedo al sufrimiento de un ser querido, la inseguridad de si tendrán un fácil acceso al soporte sanitario, la duda de si serán capaces o tendrán fuerzas para cuidarle, los problemas que pueden aparecer en el momento justo de la muerte o si sabrán reconocer que ha muerto, etc. No olvidemos que a menudo es la primera experiencia de este tipo para el enfermo y su familia y que la tranquilidad de la familia repercute directamente sobre el bienestar del enfermo; así, un enfermo nos contaba: “Ahora estoy tranquilo porque veo a mi familia tranquila”. Este impacto de la enfermedad terminal sobre el ambiente familiar puede tomar distintos aspectos según los factores predominantes que pueden estar tanto en relación con la enfermedad misma (control de síntomas, información, no adecuación de objetivos enfermo-familia) como en relación con el entorno social y circunstancias de vida del enfermo: - Personalidad y circunstancias personales del enfermo. - Naturaleza y calidad de las relaciones familiares. - Reacciones y estilos estilos de convivencia del enfermo y familia en pérdidas anteriores. - Estructura de la familia y su momento evolutivo. - Nivel de soporte de la comunidad. - Problemas concretos, calidad del del habitáculo, habitáculo, etc. (disputas familiares, herencias). Debemos tener en cuenta que, para la familia, el poder tener una tarea concreta en relación con el cuidado directo del enfermo es un elemento de disminución del impacto.

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Es necesario valorar una serie de factores socioculturales que pueden afectar y condicionar la atención: situación económica económica de la familia que permita asumir los costes que se generan (material de curas o comodidad, medicación, miembros de la familia que dejan de trabajar), condiciones básicas de habitabilidad y confort de la vivienda (agua caliente, calefacción, higiene, etc.); la familia debe estar capacitada culturalmente para comprender y ejecutar las indicaciones sobre el tratamiento y cuidados (curas sencillas, cambios posturales, etc.).

e. Trabajo del equipo en la atención de la familia La primera intervención del equipo será la de valorar si la familia puede emocionar y prácticamente atender de forma adecuada al enfermo en función de las condiciones descritas. Además, ya inicialmente debe identificarse a la persona que llevará el peso de la atención para intensificar el soporte sobre ella y revisar las vivencias y el impacto que se vayan produciendo. El siguiente paso será planificar la integración plena de la familia, y lo haremos mediante: - La educación de la familia. - Soporte práctico y emocional de la familia. - Ayuda en la rehabilitación y recomposición recomposición de la familia (prevención (prevención y tratamiento del duelo). Este trabajo de valoración de la situación familiar debe ir haciéndose periódicamente ya que puede modificarse bruscamente en función de la aparición de crisis.

f. La educació educación n de la familia Los aspectos en los que la familia debe tener información clara y precisa según lo expuesto en el apartado correspondiente, que le permita participar en la medida de sus posibilidades son: - Alimentación. - Higiene. - Cuidados directos directos del del enfermo: enfermo: cambios posturales, curas específicas, específicas, hábitos de evacuación, etc. - Administración de fármacos. - Pautas de actuación ante la aparición de posibles crisis: coma, crisis de pánico, agitación psicomotriz, agonía. - Orientaciones Orientaciones para la comunicación con el enfermo: enfermo: actitud actitud receptiva, receptiva, importancia importancia de la comunicación no verbal, respuestas, etc.

g. Actitud asistenc asistencial ial ante un duelo en Atención Primaria - Ser receptivo y observador observador ante la comunicación espontánea del duelo. - Poner al máximo nuestra capacidad de escucha empática. - Facilitar la comunicación verbal de vivencias. - Valorar los factores de riesgo mediante la escucha, escucha, la observación, observación, la exploración y nuestro conocimiento anterior del paciente.

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- Si hay graves trastornos trastornos del sueño, aconsejar medidas medidas higiénicas para dormir o, en caso indispensable, benzodiacepinas a las dosis recomendadas, nunca más de 2-4 semanas y nunca en personas dependientes. - Consultar con Salud Mental cuando aparezcan problemas psicológicos o dudas respecto al empleo de psicofármacos. - Diferenciar la evolución evolución de duelo “normal” o duelo “patológico”. - En caso de duelo “normal”, realizar un seguimiento semestral y de “aniversario”, si existen existen factores factores de riesgo. - En caso de duelo “patológico”, considerar realizar una interconsulta o derivación al Equipo de Salud Mental. En la mayoría de las culturas han existido siempre una serie de ritos, tras la muerte de una persona cercana. Se puede definir el luto como un conjunto de ritos y símbolos sociales, que favorecen el adecuado encauzamiento del sentimiento de pérdida del doliente. En la sociedad actual, muchas manifestaciones de luto han perdido parcial o totalmente su significado. Aparecen cambios en dichas costumbres, y manifestaciones nuevas, sobre las que conviene estar al tanto, dado que cumplen una función adaptativa. Cuando el ser querido puede ser evocado dentro del contexto familiar, sin que produzca dolor, podemos considerar terminado el proceso de duelo. Dos años es la fecha más aceptada, pero hay personas que nunca lo completan, reapareciendo el dolor esporádicamente. esporádicamente.

h. ¿Cuándo finaliza el duelo? Termina cuando las tareas del proceso han sido finalizadas. Por lo tanto no hay respuesta concreta. Dos años es la fecha más aceptada. El hablar de la persona desaparecida sin dolor es un indicador de que el duelo ha terminado. Hay personas que nunca completan el duelo reapareciendo la pena de vez en cuando.

Esquema 13

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ENFERMOS EN SITUACIÓN TERMINAL Introducción Cómo enfrentarse al enfermo en fase terminal Afrontarlo No evitar el tema Si no se sabe qué decir, no importa No se les hace ningún daño al comentar lo que se siente Siempre puede haber algo que podamos hacer No hay reglas Bases de la terapéutica en enfermos terminales Instrumentos básicos

Valoración unidad-paciente familia La valoración de la unidad paciente-familia implica la recogida de información de forma sistemática y deliberada con el objetivo de detectar las necesidades del paciente y la familia y con ello poder realizar los diagnósticos y planes de cuidados correspondientes.

La historia clínica Antecedentes personales Historia actual Anamnesis por aparatos. Síntomas Exploración objetiva Valoración psicológica y funcional Valoración familiar y social. Valoración del cuidador principal Valoración de necesidades espirituales  Juicio clínico. Lista de problemas Plan diagnóstico y terapéutico. Plan de asistencia integral Documentación Patrones de Marjory Gordon 1º. Patrón percepción - control de la salud 2º. Patrón nutricional - metabólico 3º. Patrón eliminación 4º. Patrón actividad-ejercicio 5º. Patrón sueño-descanso 6º. Patrón cognoscitivo-perceptivo. 7º. Patrón autopercepción y autoconcepto 8º. Patrón rol-relaciones 9º. Patrón sexualidad- función reproducción

10º. Patrón adaptación y tolerancia al estrés 11º. Patrón valores-creencias

Entrevista clínica Fases de la entrevista clínica Fase exploratoria Fase de resolución Condicionantes de la comunicación en la entrevista Ruidos o interferencias Reglas o “modelos de actuación” Comentarios sobre las escalas de valoración

Planes de cuidados estandarizados a personas en situación terminal Introducción Concepto Diagnósticos enfermeros 1º. Patrón percepción - control de la salud 2º. Patrón nutricional - metabólico 3º. Patrón eliminación 4º. Patrón actividad - ejercicio 5º. Patrón sueño - descanso 6º. Patrón cognoscitivo - perceptivo 7º. Patrón autopercepción y autoconcepto 8º. Patrón rol - relaciones 9º. Patrón sexualidad - función reproducción 10º. Patrón de adaptación y tolerancia al estrés 11º. Patrón de valores - creencias Plan de cuidados - NIC - NOC Afrontamiento inefectivo Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Alteración de la mucosa oral Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Alteración de la eliminación urinaria por incontinencia Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Alteración de la eliminación urinaria por retención Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC)

Alteración del patrón del sueño Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Fatiga Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Riesgo de aspiración Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Riesgo de la alteración de la temperatura corporal por exceso (Hipertermia) Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Déficit de volumen de líquidos Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Alteración de la nutrición por defecto Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Deterioro de la movilidad física Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Ansiedad ante la muerte Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Dolor Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Temor Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Riesgo de infección Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Patrón respiratorio ineficaz Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Desempeño inefectivo del rol

Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Interrupción de los procesos familiares Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Estreñimiento Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Alteración de la eliminación intestinal por diarrea Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Cansancio del desempeño del rol de cuidador Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Manejo inefectivo del régimen terapéutico Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC) Conflicto de decisiones Intervenciones enfermeras (NIC) Resultados sugeridos (NOC)

Cuidados específicos de enfermería Cuidados de confort Alimentación Deshidratación Cuidados de la piel Piel seca Piel Húmeda Úlceras por presión o por decúbito Tumores ulcerados Cuidados de la boca Causas Cuidados de enfermería Infecciones orales Boca dolorosa Boca sucia con placas de detritus o costras Boca sangrante Candidiasis oral Problemas de eliminación Eliminación intestinal Eliminación urinaria

Ostomías Traqueostomía Gastrostomía Ileostomía y Colostomía Ureterostomía

Cuidados paliativos Concepto Objetivos Actuación Patologías Patologías no neoplásicas, como las crónicas, progresivas e infecciosas Patologías Neurológicas Degenerativas El control de síntomas Principios generales Principales síntomas Dolor Síntomas neuropsicológicos Síntomas digestivos Síntomas respiratorios (disnea, tos, hemoptisis, estertores premorten e hipo)

ACTUACIÓN ACTUA CIÓN ANTE EL E L DOLOR Y LA MUERTE Introducción Definición Fisiología Clasificación Dolor agudo y dolor crónico Dolor agudo Dolor crónico Dolor agudo recurrente o dolor intermitente Dolor limitado o dolor crónico agudo Dolor crónico persistente o no maligno Dolor tónico y dolor fásico Dolor “tónico” Dolor “fásico”

Características del dolor Significado Valoración del dolor Datos a tener en cuenta Datos subjetivos Datos objetivos Problemas potenciales que puede originar el dolor Reglas más comunes “P” (Palliativa-Provocative) “Q” (Quality) “R” (Radiatión) “S” (Severity) “T” (Temporal) Repercusión del dolor en su estilo de vida Tratamiento farmacológico que el enfermo ha seguido hasta ahora

Instrumentos de valoración del dolor Instrumento de valoración inicial del dolor Localización del dolor Intensidad del dolor Calidad del dolor Inicio, duración, variaciones y ritmos Manera de expresar el dolor Alivio del dolor Causa e incremento del dolor Efectos del dolor Otros comentarios Plan Registro de valoración continuada del dolor

Instrumentos de evaluación y control Escala simple descriptiva de la intensidad del dolor (1) Escala numérica 0 - 10 de intensidad del dolor (1) Escala análoga visual (VAS, siglas en inglés) (2)

Conceptos erróneos que impiden la valoración del paciente con dolor Autoridad sobre el dolor Una reacción emocional ante el dolor no significa que el dolor esté causado por un pro blema emocional Muy pocas personas que dicen tener dolor mienten al respecto Todo dolor es real, independientemente de su causa

Tratamiento del dolor en el paciente oncológico ¿Qué podemos hacer para aliviar el dolor en el cáncer? Primer escalón analgésic analgésico o Paracetamol (Gelocatil®, Efferalgan®) Metamizol (Nolotil®) Antinflamatorios no esteroideos o AINES Segundo escalón: Opioides Débiles Codeína (Codeisan ®) Dihidrocodeina (Contugesic ®) Tramadol (Adolonta ®) Tercer escalón: Opioides potentes Morfina Fentanilo Oxicodona (Oxycontin ®) Metadona (Metasedin ®) Buprenorfina (Transtec ®) Utilización de opioides Evaluación Identificar factores de mal pronóstico para el control del dolor: Guías clínicas de manejo del dolor por cáncer con opioides Categoría 1: Paciente sin opioide previo Categoría 2: Pacientes con tratamiento opioide previo Categoría 3: Pacientes con tratamiento opioide previo y dolor de difícil manejo o refractario Tablas equianalgésicas Uso de la morfina Dosis inicial: criterios Reflexiones en el momento de prescribir morfina Evaluación y seguimiento Evaluación Seguimiento

Cuándo deben utilizarse las fórmulas de liberación retardada Prevención y tratamiento de las crisis de dolor Morfina en situación de agonía Inmediatos Constantes Coadyuvantes Esteroides Antidepresivos Anticonvulsionantes Neurolépticos

Vía subcutánea en pacientes terminales La vía subcutánea se usa en paliativos cuando se ha perdido la vía o ral y fundamentalmente para la administración de fármacos y de líquidos (hipodermoclisis). La vía suele durar entre 5-7 días si no hay complicaciones. Los fármacos se pueden administrar en bolos o infusión subcutánea continua

Cuidados de enfermería

APOYO A LA FAMILIA Trabajo del equipo en la atención de la familia Valoración sociofamiliar Aspectos Objetivos Instrucciones

La educación de la familia Educación e integración en la terapéutica Claudicación familiar Atención domiciliaria La comunicación con el paciente terminal y su familia Actitudes Empatía Escucha activa Evitar mentir Proporcionar esperanza Facilitar la expresión de la emoción

Evitar mensajes impositivos Reforzar

Habilidades Reflejar Preguntas abiertas Esperar Graduar la información negativa Mensajes cortos, lenguaje asequible Comunicación no verbal Expresar sentimientos Funciones del equipo de Atención Primaria Relación con otros niveles asistenciales Derivación a otros niveles ¿Cómo podemos ayudar a paciente y familiares en los últimos días?

Cuidados de enfermería en la agonía Característicass de la agonía Característica Signos clínicos Pérdida del tono muscular Disminución de las sensaciones Cambios en los signos vitales Afectación sensorial Hallazgos físicos de muerte Hallazgos físicos de muerte inminente Signos de muerte Cuidados generales

El momento de la muerte

LA COMUNICACIÓN Y EL DUELO La comunicación Definición de comunicación Definición de malas noticias Comunicación de malas noticias ¿Por qué es tan importante la formación en comunicación? ¿Cuáles son las barreras a la hora de una correcta comunicación? comunicación?

Recomendaciones Influencia de la forma de comunicación en el duelo anticipado

El duelo Introducción Los profesionales de la salud ayudan a la sociedad ante cualquier tipo de pérdida que nos provoque duelo; ya sea la imagen corporal, de la persona amada, seguridad y bienestar en el trabajo, etc. El conocimiento de las pérdidas y diferentes estadíos y fases del duelo influyen en nuestra actuación y como enfermeras nos permiten comprender respuestas e identificar necesidades del individuo que facilitan la resolución del duelo de manera positiva La atención de enfermería en el duelo no es más que la continuación de los cuidados paliativos ofrecidos al moribundo; para ser eficaces en estas situaciones, la enfermera debe tener en cuenta sus propias actitudes para con la pérdida, la muerte y la agonía, pues afectan directamente a la capacidad de cuidado Conceptos afines Pérdida Tipos de pérdida Pérdida real Pérdida sentida Pérdida anticipada Orígenes de la pérdida Aspecto propio - autoimagen Objetos externos Ambiente habitual Persona querida Desconsuelo Luto Concepto de Duelo El duelo es un estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la pérdida de una persona amada, asociándose a síntomas físicos y emocionales. La pérdida es psicológicamente traumática en la misma medida que una herida o quemadura, por lo cual siempre es dolorosa. Necesita un tiempo y un proceso para volver al equilibrio normal que es lo que constituye el duelo El duelo, al ser la imagen subjetiva de la pérdida, es esencial para la buena salud mental y física. El duelo es un proceso social Características y tipos de duelo Características Manifestaciones del duelo Factores relacionados con la intensidad del duelo Síntomas del duelo Tipos de duelo

Duelo corto Duelo anticipado Duelo negado Ausente Duelo crónico o no resuelto Exagerado Retrasado Duelo patológico Diagnóstico diferencial entre duelo y depresión

Fases del duelo Fases del Proceso de duelo Otros autores Fases de duelo de Engel Fases de duelo de Martocchio Manejo del duelo Introducción Tareas del duelo Objetivos de la asistencia en el duelo Educación e integración en la terapéutica Trabajo del equipo en la atención de la familia La educación de la familia Actitud asistencial ante un duelo en Atención Primaria (J.L. Tizón, modificado) ¿Cuándo finaliza el duelo?