Tema 11
Programa de atención a personas mayores. Cuidados de enfermería. Cambios generales en los hábitos de vida. Modificaciones fisiológicas. Prevención Prev ención de accidentes a ccidentes y de trastornos del estado de ánimo. Relación con el entorno social y familiar. Recursos comunitarios. Modificaciones anatomo-fisiológicas. Cuidados de enfermería en las patologías más prevalentes. Concepto Concepto de geriatría y gerontología. Deterioro cognitivo. Demencia, Alzheimer, Parkinson
Referencias Legislativas
Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, cuya última modificación se ha producido por la Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia
Objetivos
Conocer el programa de atención a personas mayores Estudiar los cambios físicos y psicológicos de las personas mayores Conocer los recursos comunitarios Estudiar los distintos cuidados de enfermería en la atención a las personas mayores
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1. PROGRAM PROGRAMAS AS DE ATENCIÓN A PERSONA PERSONAS S MAYORES 1.1 Introducción El trabajo por programas incluye cuatro etapas principales: la planificación, la implementación, la monitorización o vigilancia y la evaluación. La formulación de objetivos de resultado y de proceso claros y cuantificados, y el desarrollo de las actividades que éstos determinan son las piedras angulares de esta estrategia. Esta forma de trabajar es aplicable en la mayoría de las situaciones relacionadas con la gestión de los servicios, pero donde es particularmente útil es en las actuaciones orientadas a conseguir resultados de salud.
1.2 Elaboración de programas de salud La concepción de un programa se debe contemplar de forma integral, multidisciplinaria y participativa con la comunidad, teniendo en cuenta su posible extensión a los referentes propios de la Atención Primaria de Salud: la escuela, las empresas, los centros cívicos y las asociaciones de vecinos, entre otros.
A. Planificación Antes de emprender la planificación deberá preguntarse si sobre el problema, en algún momento, se desarrolló algún programa u otra actividad, ya sea por los servicios sanitarios o por otra instancia de la comunidad. Así mismo, hay que conocer qué resultados se produjeron como consecuencia de esta actividad. Elaborar la planificación de un programa de salud comprende describir todas las fases y componentes de acuerdo con los apartados de la siguiente lista: - Objetivos generales y operativos - Población a la que se dirige la intervención - Mecanismos de acceso al programa - Actividades a realizar - Técnica a emplear y normas de utilización - Secuencia de las actividades y su cronograma - Lugar donde se desarrollarán - Personas integradas en el programa - Número y función en cada una de las intervenciones - Conocimientos y habilidades necesarias - Formación continuada - Niveles de responsabilidad - Mecanismos de relación y coordinación coordinación entre los distintos distintos estamentos estamentos participantes participantes y otros niveles asistenciales
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- Recursos necesarios, mecanismos para su consecución consecución y utilización - Información requerida, mecanismos para su recogida y registro - Indicadores y responsables responsables de la monitorización y evaluación evaluación de resultados
B. Formulación Formu lación de objetivos Clásicamente, los objetivos se dividen en objetivos de salud y de proceso. Entre los objetivos de salud se distinguen los generales y los específicos. Los objetivos generales de salud se definen como los cambios en el estado de salud que se pretenden alcanzar en la población objeto del programa. Indican la orientación global del programa (p. ej., disminuir la prevalencia del hábito tabáquico). Los objetivos específicos expresan cuantitativamente el resultado que un programa trata de alcanzar especificando el tiempo en que se quiere lograr y la población diana. Por ejemplo, disminuir el 5% la prevalencia del hábito tabáquico en la población diana durante los dos primeros años. Los objetivos de proceso se definen como el grado de cumplimiento de las actividades previstas para conseguir los objetivos de salud. Por ejemplo, realizar la detección del hábito tabáquico al 50% de la población diana durante el primer año y al 80% en el segundo año. Los objetivos deben ser formulados en función de una secuencia jerárquica que vaya de objetivos de salud a objetivos de comportamientos o de estados deseables, siguiendo este procedimiento: a) Enunciar en primer lugar los objetivos objetivos de salud relacionados con con indicadores sanitarios; por ejemplo, conseguir la reducción de la mortalidad o morbilidad. b) Enunciar los objetivos de comportamiento o estados estados deseables, en relación con los objetivos de salud; por ejemplo, conseguir la eliminación de los factores de riesgo o condiciones asociadas. c) Enunciar los objetivos que favorecerán la predisposición, la facilitación y el refuerzo de los comportamientos y estados deseables; por ejemplo, adquirir conocimientos y habilidades, entre otros. En relación con el enunciado del objetivo, se han de especificar los siguientes aspectos: a) La naturaleza de la situación situación deseada. Es el resultado a alcanzar alcanzar por el programa o por la intervenintervención en la población diana. b) Los criterios de éxito éxito o de fracaso. El objetivo debe precisar las normas y los criterios criterios que permitirán estimar su grado de éxito. c) La cronología para la obtención del objetivo. Precisa Precisa el momento en que el objetivo debería ser ser alcanzado, pudiendo variar según se trate de un objetivo general, específico o de proceso. El plazo de tiempo para el que se fijará el objetivo dependerá de la historia natural de la enfermedad o del problema de salud; será más prolongado en enfermedades crónicas o en intervenciones en las que su efecto se espera a largo plazo. d) La población diana. Esta población es la de interés para el programa. programa. En ocasiones, la población sobre la que se realizará la intervención no será la que está afectada por el problema, sino otras personas que pueden contribuir a modificarlo. Por ejemplo, para mejorar los hábitos dietéticos de los niños se podrá centrar la intervención en las madres o educadores, que serán una población intermedia a través de la que se llegará a los beneficiarios del programa.
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e) El ámbito de aplicación. Hace referencia referencia a la zona geográfica geográfica (localidad, barrio) y/o al medio en el que se desarrollará la actividad (centro de salud, escuela, etc.) La fijación de los objetivos de un programa tiene un claro componente directivo. En su formulación han de participar no sólo los miembros del equipo, sino también los directivos del servicio de salud, los representantes de las instituciones que puedan tener un estrecho contacto con el programa y los miembros o representantes de la comunidad. La utilidad de los objetivos reside en estimar la cantidad de mejora que se puede lograr en relación con una situación de salud y ser la base de la vigilancia y la evaluación. Los objetivos han de ser realistas en cuanto a su factibilidad, teniendo en cuenta los recursos disponibles y su aceptabilidad por parte de la comunidad y del equipo que lo desarrolla. No deben ser tan ambiciosos que sean imposibles de alcanzar ni tan conformistas que su logro no entrañe un esfuerzo adicional. Una vez formulados hay que comprobar que sean mensurables, y decidir qué indicadores son los más adecuados para evaluarlos. Debe existir un equilibrio entre los objetivos propuestos y la capacidad real del equipo para ejecutarlos.
El número de objetivos dependerá de la naturaleza del problema, la complejidad de las actividades y ámbitos sobre los que se actuará y de la capacidad para su desarrollo.
C. Actividades En la siguiente fase del diseño se valoran las actividades a realizar y l as estrategias a seguir, para decidir cuáles son las más adecuadas con los recursos disponibles. Los objetivos específicos de salud determinan el conjunto de acciones a realizar para alcanzarlos. La decisión sobre el tipo de actividad procede de la fase del diagnóstico y pueden desarrollarse varias para alcanzar un objetivo o bien la realización de una actividad puede servir a distintos objetivos. Un programa puede incluir actividades de distintos tipos: - De promoción promoción de salud y prevención de la enfermedad, como son las actividades de educación para la salud tanto individual como grupal, las de vacunación y las de diagnóstico precoz. - De curación curación y rehabilitación, rehabilitación, como son las revisiones revisiones periódicas periódicas de seguimiento de patologías crónicas o la educación para la salud de pacientes destinada a reforzar el autocuidado. - De participación participación comunitaria, entre las que se podría incluir la creación y el seguimiento de grupos de autoayuda de pacientes con patologías crónicas. - De formación, docencia e investigación. La planificación de las actividades exige responder a las siguientes preguntas: ¿qué se hará?, ¿quién lo hará?, ¿sobre qué población tendrá lugar la intervención?, ¿cómo se harán las actividades?, ¿dónde se realizarán?, ¿con qué frecuencia se llevarán a cabo?
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La respuesta a las anteriores preguntas constituye el eje de la planificación de los programas de salud y cada una exige un desarrollo específico.
D. Recursos La decisión de realizar una determinada intervención para abordar un problema de salud va a estar condicionada por los recursos disponibles. Con frecuencia el principal recurso de un programa es el tiempo que los miembros del equipo han de aportar para desarrollar las actividades. Pero además hay que contar con los recursos materiales, económicos y la capacitación del personal para su desarrollo. Debe evaluarse el tiempo que se tarda en realizar una actividad, que depende de su complejidad y del número de veces que se repite en el programa. Todo ello está en función de los objetivos de proceso que se hayan definido. A continuación, debe evaluarse la d isponibilidad de tiempo de personal. Este análisis puede poner de manifiesto la imposibilidad de realizar el programa tal y como está diseñado. En tal caso debe plantearse la posibilidad de reducir el número de actividades, rebajar los objetivos o la cobertura del programa.
E. Sistemas de información El programa debe incluir cuidadosamente la planificación de los registros que nutren al sistema de información. Cada programa exige un sistema específico de información con sus registros, específicos o no. Esto no significa que los programas hayan de burocratizarse. La informatización de los sistemas de registro puede facilitar enormemente el trabajo. Por otra parte, un sistema de información integrado permite que la información pueda servir simultáneamente para las actividades habituales de la Atención Primaria (asistenciales, preventivas, sociales) y para el programa de salud. Los registros han de ser simples y sencillos, de fácil cumplimentación, comprensión y lectura. El requerimiento más importante es que han de servir, de forma pragmática, a áreas de interés del programa, de forma que no deberá registrarse aquello que no tenga una utilidad definida. Han de permitir que la monitorización y la evaluación del programa se realicen con el mínimo esfuerzo posible.
F. Ejecución del programa de salud La fase de ejecución es aquella en la que se realiza lo anteriormente planificado. En esta fase, especialmente en los momentos iniciales, es muy importante crear y mantener una estrecha comunicación entre los planificadores y las personas que participan en la ejecución del programa. Se deben crear mecanismos que permitan incorporar con facilidad las modificaciones en las actividades previstas. Las acciones de vigilancia del programa ayudarán a facilitar estos aspectos.
1.3 Concepto y generalidades sobre la evaluación El objetivo de la evaluación de cualquier servicio sanitario es proveer información; a los profesionales sanitarios y a los pacientes sobre alternativas de atención sanitaria, y a los políticos sobre estrategias alternativas. Esta aportación de información tiene como objeto contribuir a mejorar la toma de decisiones en la práctica médica y en la política sanitaria.
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En el caso de los programas de salud, se trata de evaluar los resultados obtenidos con las actividades realizas, valorar el programa y plantear su continuidad o sus posibilidades de mejora. Así pues, los procesos de programación y evaluación deben estar en fase de retroalimentación permanente. En las últimas décadas, razones éticas, clínico-asistenciales, sociales y económicas han contribuido a dar más importancia a la evaluación en el campo sanitario. De entre ellas cabe destacar las siguientes: complejidad de la organización y las prestaciones sanitarias; rapidez en los avances científicos y tecnológicos; dudas sobre la efectividad; repercusión en la salud; calidad de algunos servicios prestados; conocimiento del uso de técnicas y servicios inefectivos; escasez de evidencia científica de algunas de las decisiones tomadas en la práctica asistencial; incremento del gasto sanitario superior al de la riqueza, en una situación de recursos limitados, y finalmente, problemas éticos sobre equidad, ya que el acceso a los servicios es a menudo d esigual. La evaluación, según la OMS, es “un proceso sistemático y permanente encaminado a aumentar la congruencia, la eficiencia y la eficacia de las actividades de salud. El objeto de la evaluación es mejorar los programas de salud y la infraestructura sanitaria para su ejecución y orientar la distribución de los recursos entre las actividades ya emprendidas o que pueden emprenderse en el futuro”. Suchman plantea que “la evaluación es el proceso por el que juzgamos el valor o la utilidad de alguna cosa”. Evaluar, pues, es emitir un juicio de valor sobre un recurso, una actividad o un resultado. Este juicio se basa en criterios, es decir, en indicadores que valoran diferentes aspectos de la salud, y en normas, que son los valores de referencia que se asigna a los criterios. No obstante, aun basándose en indicadores objetivos, siempre que se evalúa es necesario formar un juicio que está influido por muchas variables internas (conocimientos, actitudes. valores, experiencia) y externas (valores sociales, opiniones políticas) del evaluador. Esto significa que el proceso de evaluación tiene matices subjetivos y que, por tanto, los resultados pueden estar influidos por las personas que lo realicen.
1.4 Requisitos previos al proceso proceso de evaluación evaluación Una evaluación debe ser apropiada, de calidad, eficaz, eficiente, respetuosa éticamente y debe estar disponible en el momento oportuno. Para ello necesita cumplir una serie de requisitos que tienen que considerarse antes de iniciarla. Es conveniente valorar si se debe realizar la evaluación y qué objetivo tiene, intentado responder a las siguientes cuestiones: - Factibilidad de la evaluación. ¿Es posible evaluar el programa? ¿Es posible modificar el programa? Esta fase se denomina valoración de la evaluabilidad. - Limitaciones previsibles de la evaluación que va a realizarse. - Finalidad de la evaluación. ¿Cuál es el objeto? - Nivel de decisión de a quién interesa interesa la evaluación. ¿Quiénes van a ser los usuarios de la evaluación? Planificadores, gestores, realizadores del programa, p acientes-clientes acientes-clientes,, etc. La valoración de la evaluabilidad es la primera tarea que debe realizarse. Evaluar un programa siempre es complicado, pero sobre todo cuando la evaluación no estaba prevista en el diseño del programa, cuando la información es escasa o de mala calidad y cuando existen intereses para que no se evalúe.
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Igualmente hay que definir cuáles son los aspectos en que se va a centrar el proceso, dado que nunca es posible analizar todas las cuestiones. Se puede evaluar la necesidad del programa; su adecuación para atender las necesidades planteadas: la factibilidad de su puesta en marcha; la efectividad en términos de resultados de salud obtenidos; el desarrollo de la implantación y consecución de objetivos, o el impacto del programa, los resultados en la población general no previstos o que no eran objetivos directos del programa. En cuanto a decidir el tipo y el diseño de la evaluación no existe ningún enfoque perfecto todos son complementarios. La decisión se hará según aspectos como: tipo de preguntas; tipo de datos fiables disponibles, complejidad del programa; etapa de desarrollo en que se encuentra el programa; posibilidad de asignación aleatoria, o estado previo del conocimiento.
1.5 Fases de la evaluación En general hay, una secuencia lógica en la evaluación de programas e intervenciones sanitarias que es la siguiente; primero debe garantizarse la seguridad (que no ocasione daños); después debe valorarse la eficacia (resultados en condiciones ideales); si el programa ha dado resultados en condiciones ideales, pasar a valorar la efectividad (resultados en condiciones reales); en una fase posterior se valorará la eficiencia (relación entre e beneficios), y posteriormente la adecuación para conseguir los objetivos previstos y la accesibilidad, valor equidad en el acceso. Siguiendo estos criterios, las fases del proceso de evaluación de un programa serían las siguientes: - Especificación del tema que se evaluará - Obtención de la información - Verificación de la pertinencia - Evaluación de la suficiencia - Examen de los progresos - Evaluación de la eficacia - Evaluación de la eficiencia - Evaluación de los efectos (esperados e inesperados) - Conclusiones y propuestas En toda evaluación hay dos procesos, uno de observación y otro de comparación. En el primero de observación y medida (cuantitativa o cualitativa) se analiza cómo funciona un programa y los efectos que parece tener. En el de comparación se ve lo observado con criterios o normas, definidas previamente, que se consideran como buenos resultados.
1.6 Clasificación de los procesos de evaluación A. Según el aspecto del programa que se evalúa - Evaluación de la estructura: recursos material humanos. - Evaluación del proceso: funcionamiento, actividades, alcance.
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- Evaluación de los resultados resultados previstos: resultados en población población objeto objeto del programa. - Evaluación del impacto: resultados en población general En La evaluación de resultados hay que valorar los que han tenido lugar en la población objeto del estudio, pero también lo que se denomina impacto, o resultados de salud en la población general. Igualmente hay que analizar los resultados directos y los indirectos, así como los positivos o negativos. Los resultados no siempre son fáciles de medir, pues a menudo los indicadores disponibles no son suficientemente sensibles ni adecuados. Por ejemplo, no resulta fácil analizar la influencia de los incrementos en el gasto sanitario de un país sobre los cambios en las tasas mortalidad o en la esperanza media de vida.
B. Según la etapa del programa que se evalúa - Evaluación estratégica: estratégica: identificación del problema, problema, establecimiento establecimiento de prioridades, prioridades, especificación de fines. - Evaluación táctica: táctica: determinación determinación de objetivos, determinación de actividades, previsión de recursos. - Evaluación operativa: determinación de objetivos operativos, ejecución del programa
C. Según el tipo de información que se utiliza - Cuantitativa: pretende responder a la pregunta ¿Cuánto? - Cualitativa: pretende responder a la pregunta ¿Por qué? La evaluación cuantitativa se se considera que corresponde a un modelo más racional que pretende cuantificar los resultados, mientras que la cualitativa sigue un modelo más pragmático que intenta conocer los efectos no deseados y entender porque se produjeron los efectos, tanto previstos como imprevistos, del programa. Actualmente Actualmente se considera que las técnicas cuantitativas y cualitativas son complementarias en el campo de la salud.
D. Según el momento de realización y las funciones - Evaluación antes: previo inicio del programa. - Evaluación durante: a lo largo del desarrollo del programa. - Evaluación post: una vez finalizado el programa. La evaluación inicial aporta información sobre la pertinencia, la viabilidad y la eficacia potencial del programa; la que se realiza durante la ejecución permite una readaptación constante a lo largo del desarrollo de éste, y la realización al final del proyecto proporciona información sobre la ejecución, el funcionamiento y los resultados del programa.
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E. Según la finalidad y el método utilizado - Administrativa: su objetivo objetivo es verificar y mejorar mejorar el funcionamiento funcionamiento del programa. - Investigación evaluativa: su objetivo es es adquirir nuevos conocimientos conocimientos y valorar la posibilidad de generalización de los resultados obtenidos.
F. Según la procedencia del evaluador - Externo: evaluadores evaluadores no vinculados directamente directamente o indirectamente a la institución institución promotora promotora o ejecutora del programa. - Interno: evaluadores vinculados directamente directamente o indirectamente indirectamente a la institución institución promotora promotora o ejecutora del programa, pero no son ejecutoras de este. - Autoevaluación: evaluadores ejecutores del programa que se evalúa. La evaluación interna tiene la ventaja del mayor conocimiento y la familiaridad de los evaluadores con el programa y el inconveniente de la posible subjetividad. En ocasiones tiende a realizarse una evaluación mixta, para obtener las ventajas de ambos métodos. Hay que destacar que los procesos de autoevaluación se consideran cada vez más importantes, como tarea formativa y de implicación de los profesionales en la mejora d e sus propios programas.
1.7 Aspectos de interés en la evaluación evaluación de programas de salud A. Posibl Posibles es resultados que deben evaluarse en un programa Los resultados evaluables en un programa son muy diversos y vienen definidos por los objetivos de éste. A continuación, se presentan algunos de los utilizados con mayor frecuencia: - Muertes a corto plazo - Tiempo de supervivencia - Resultados adversos: complicaciones, reintervenciones, reingresos. - Cambios en variables fisiológicas. - Cambio en síntomas. - Cambios en la salud autopercibida. - Cambios en la capacidad de funcionamiento. - Cambios en el bienestar psíquico. - Cambios en las relaciones sociales. - Cambios en la calidad de vida. - Satisfacción del paciente con la atención recibida.
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B. Evaluación económica de los programas de salud La mayoría de los sistemas sanitarios financiados con fondos públicos destacan como objetivos del sistema la eficiencia y la equidad en la utilización de los l os recursos sanitarios. Considerando el criterio de eficiencia, la evaluación económica económica ha intentado ayudar a la toma de decisiones para conseguir una mejor distribución y utilización de los recursos. En general las evaluaciones económicas se basan en la identificación, la cuantificación, la valoración y la comparación de costes y beneficios de los diferentes programas o alternativas propuestas. Algunos métodos de evaluación económica son los siguientes: estudios de costes, estudios de minimización de costes, análisis coste-beneficio, análisis coste-efectividad y, dentro de este último, los estudios de coste-utilidad.
C. Coste de oportunidad y programas sanitarios Un concepto de elevada relevancia es el de coste de oportunidad, es decir, el valor de la mejor alternativa que se rechaza al decidir la realización de un programa o servicio. Dado que los recursos son limitados, cuando se pone en marcha un programa se dejan de prestar otros servicios, aunque este hecho no esté expresado; por tanto, es necesario valorar los resultados a que se está renunciando. Ortún plantea que “el verdadero coste de la atención sanitaria no es el dinero, ni los recursos que el dinero mide. Son los beneficios sanitarios, paliación de síntomas, recuperación funcional, mayor esperanza de vida, que podrían haberse conseguido si esos dineros se hubieran utilizado en la mejor alternativa”
D. Calidad de vida como medida de resultado salud La evaluación de la calidad de vida como resultado de los programas e intervenciones sanitarias es cada vez de mayor interés, dado que existe un consenso bastante amplio en considerar que si es importante alargar la vida de las personas, tanto o más importante lo es, también prolongar los años de vida con buena salud pero esto cada vez se valora más, tanto por el envejecimiento de la población como por la mayor prevalencia de enfermedades crónicas que deterioran de forma importante vida de muchas personas. A pesar del interés de valorar la mejora en calidad de vida conseguida por los diferentes programas, no sencillo su incorporación en la práctica, aunque es un reto que deberá afrontarse. Uno de los problemas planteados es decidir quién debe valorar un estado de frente a otro. En este sentido es posible utilizar diferentes sistemas como la valoración de los que padecen la enfermedad, la de sus familiares, la valoración de las personas de población general que no sufren esa enfermedad de los profesionales de la salud. Se considera que todas ellas presentan algunas limitaciones. La opinión de la población general puede no estar bien informada, es decir, el sujeto no comprende verdaderamente cuál es el estado de salud que se está valorando es posible que refleje la opinión de la mayoría saludable, cuyas vivencias son muy diferentes que las de los de población afectados por el problema en estudio. En cuanto a la opinión de los pacientes, sus familiares o los profesionales de la salud, corresponde a personas que entienden mejor el problema o la situación, pero la convivencia directa con el problema también puede sesgar la valoración relacionada.
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Igualmente ha sido descrito que en ocasiones los afectados sobrevaloran su deterioro o exageran la incapacidad de su proceso. No obstante, puesto que la calidad de vida es un concepto subjetivo y multidimensional, la opinión de los pacientes debe ser la base de su valoración y un elemento relevante en la toma de decisiones. Esto supone informar a los pacientes sobre el estado del conocimiento en cuanto a expectativas y probabilidades, resultados positivos o adversos o diferentes intervenciones posibles, para puedan tomar decisiones informadas.
E. Cuándo no realizar una evaluación Finalmente se quiere llamar la atención acerca de esta posibilidad, dado que, si es necesario conocer la importancia de la evaluación, también resulta imprescindible ratificar aquellas situaciones en que ésta debe ser descartada. Tales situaciones son, por ejemplo: - Cuando la evaluación es tan costosa costosa como como el programa y éste parece funcionar. - Cuando por razones económicas, políticas, etc., etc., se prevé que no es posible modificarla. modificarla. - Cuando la información necesaria no está disponible.
1.8 Programa de Atención Centrada en la Persona Mayor Las enormes transformaciones que están aconteciendo en la sociedad contemporánea tienen y tendrán cada vez más en el futuro una clara incidencia en la evolución y rediseño de las políticas sociales, entre ellas las que tratan de ofrecer respuestas más acordes a la creciente necesidad de atención que, paradójicamente, avanza con el progreso social. Fenómenos como el incremento progresivo de la esperanza de vida, la incorporación masiva de la mujer a la vida sociolaboral, la globalización, la revolución tecnológica, los avances en materia de igualdad, el proceso de individualización, la emergencia del sujeto y la conquista de nuevos derechos civiles y sociales, están entre los factores que, entremezclados, nos abocan a la necesidad de redefinir, por obsoleta, algunas de nuestras políticas sociales y, en concreto, los modelos clásicos de atención a personas mayores y personas con discapacidad, especialmente cuando se encuentran en situaciones de fragilidad o de dependencia. Las exigencias de un nuevo modelo comportarán, nada más y nada menos, que un cambio de paradigma que afectará tanto al diseño y planificación de los servicios y programas a desarrollar, como en lo que atañe a la l a intervención y la praxis profesional.
A. Generalidades En estos últimos años se aprecia en el sector de servicios de atención a personas mayores un interés creciente por la Atención Centrada en la persona (ACP). Aunque la ACP es ya desde hace bastante tiempo un enfoque internacionalmente reconocido como uno de los ejes que deben estar presentes en una atención de calidad, no siempre queda claro lo qu e significa e implica en cuanto al concepto y organización de la atención. La idea de que la atención centrada en la persona es un modelo profesionalizado que busca cuidar apoyando que las personas puedan seguir teniendo control en su entorno, en sus cuidados y en su
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vida cotidiana, desarrollando sus capacidades y sintiéndose bien. Un modelo profesionalizado que busca aumentar la calidad de la atención desde dimensiones relacionadas con la calidad de vida. Este modelo se aleja de modelos de cuidados tradicionales donde la atención viene determinada por procedimientos uniformes derivados de necesidades asociadas a clasificaciones de enfermedades y grados de dependencia y por condicionantes organizativos (modelos de atención centrada en los servicios). Hacer efectivo este modelo implica, en primer lugar, una visión de las personas mayores que parte del reconocimiento de su valor y singularidad, que fija su mirada en las capacidades (frente a los déficits) y que apoya la autodeterminación de los individuos. La ACP se orienta hacia una buena praxis donde los y las profesionales de atención directa, además de proteger a las personas y atender sus necesidades diversas. Los y las profesionales se relacionan desde el conocimiento de las historias de vida y desde la escucha, buscando oportunidades y apoyos para que cada persona usuaria pueda desarrollar sus capacidades, tener control sobre su vida cotidiana y, en consecuencia, sentirse mejor. Una buena praxis profesional donde el entorno y la provisión de apoyos ejercen un papel primordial. Los entornos hogareños y accesibles, las actividades significativas, las relaciones familiares y sociales, la cercanía a la comunidad y la flexibilidad organizativa se convierten, desde enfoque, en elementos imprescindibles.
B. Concepto y caracterí características sticas a. Aproximaciones conceptu conceptuales ales para una definición de la atención integral centrada en la persona • Aportaciones de los sistemas de salud: La gestión continuada del cuidado La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente como la ausencia de afecciones o enfermedades. Por su parte, en la Declaración de Alma Ata (1978) se afirma que la Atención Primaria de Salud es la clave para lograr la salud para todos, como responsable de dispensar servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación. Estas nociones nos acercan a la idea de una atención integral y continuada que debe girar en torno a la persona. Sin embargo, se alerta por los expertos de que ese fin último de los sistemas de salud se ha visto obstaculizado en muchos lugares debido a la preeminencia que han alcanzado otros objetivos. Así, la centralidad adquirida por aspectos como la mirada economicista, la tecnología sanitaria o el saber y el poder de los profesionales han ido desplazando a los márgenes la consideración debida a las personas destinatarias de la atención. Todo ello se traduce en una especialización excesiva y en una atención fragmentada, parcial e incompleta que obliga a la derivación y peregrinación del paciente por los diferentes servicios y facultativos, sin que se tenga en cuenta la globalidad de la persona. Es de justicia reivindicar a este respecto el papel que la geriatría ha jugado y juega en la atención sanitaria a personas mayores, ya que una característica fundamental de esta especialidad es su carácter de integralidad. Para intentar reconducir las desviaciones que se producen en la atención sanitaria con respecto al genuino concepto de salud, muchos países están intentando realizar las mejoras oportunas
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para conseguir una atención integral, a la que la propia OMS se refiere como la que reúne inversiones, prestación, gestión y organización de servicios de diagnosis, tratamiento, cuidado, rehabilitación y promoción de la salud. Algunos autores se han aproximado a este concepto desde otra dimensión, refiriéndose a la necesidad de incluir los métodos y estrategias que se requieren para vincular y coordinar los diversos aspectos de cuidado provisto desde distintos niveles de cuidado, en especial, atención primaria y secundaria. Se proponen como aspectos claves a mejorar: - La cultura de la organización (trabajo en equipo) - La coordinación entre niveles asistenciales - El predominio de la historia clínica clínica entre los elementos elementos estructurales estructurales de trabajo - El respeto respeto por los derechos derechos y la dignidad de la persona. persona. Entre los avances en el campo de los derechos y de la humanización de la salud, se destaca la promulgación en España de la Ley 41/2002, de Autonomía del paciente, cuyo principio básico se enuncia así: La dignidad de la persona, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad... Mediante esta Ley se regulan los derechos que garantizan la efectividad de este principio, tales como los derechos del paciente a la información, al consentimiento informado, a la intimidad, a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles o a negarse al tratamiento. También la norma obliga a los profesionales sanitarios, no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente, así como a la confidencialidad de la información. Por otra parte, los cambios sociales acaecidos, en especial el crecimiento constante de la esperanza de vida y el consiguiente incremento de la cronicidad de muchas patologías y de las situaciones de dependencia, están obligando a los sistemas de salud a replantearse sus dos grandes objetivos (el diagnóstico y la curación) y aceptar que en muchas ocasiones hay que cambiar el enfoque de los fines y pasar de la curación a los cuidados. El papel de los sistemas sanitarios, con respecto a los cuidados continuados que requieren las personas en situación de dependencia es fundamental, no sólo en cuanto al tratamiento y seguimiento de sus afecciones, sino en cuanto a la dispensación de cuidados y su seguimiento y a la prestación de servicios de rehabilitación, incluidos muchos productos de apoyo y ayudas técnicas. La provisión de atención médica y de enfermería en consulta y a domicilio, así como el protagonismo de los EAP en la formación para el autocuidado y para la dispensación de cuidados por parte de familiares y allegados resulta, del mismo modo, esencial.
• Las aportaciones del ámbito de la discapacida discapacidad: d: la atención centrada en la persona La planificación y la intervención centrada en la persona se conciben como la implementación de la metodología necesaria para lograr que sea la propia persona adulta con discapacidad, quien planifique y tome decisiones sobre su propia vida y sobre los objetivos que aspire alcanzar en su transcurso. Para ello, las intervenciones han de tender, por una parte, a favorecer el máximo grado de independencia. Por otra parte, en este modelo se enfatiza la importancia del acompañamiento y apoyo profesional dirigidos a reforzar las capacidades de la persona para que, apoyándose sobre ellas, sobre su propia biografía y sobre sus preferencias y deseos, llegue a ejercer al máximo su autonomía moral. Se trata
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de realizar un cambio de enfoque hasta situar en el centro del proceso de intervención a la persona, que debe estar por encima del saber profesional y de las necesidades organizativas. Las situaciones de discapacidad evolucionan, obviamente, obviamente, a lo largo de la vida de la persona. Sus necesidades de apoyo para desarrollar su plan de vida, también. Por eso, la atención centrada en la persona tiene un carácter procesual y exige que contenga la flexibilidad suficiente para realizar reajustes permanentes y adoptar decisiones y medidas ajustadas a cada momento. Este proceso continuo debe cursar en permanente diálogo (persona con discapacidad profesional) y entenderse, además de como un factor clave de la intervención, también como un método de aprendizaje recíproco y permanente para ambas partes de la relación. Cuando se atiende a personas con grados de discapacidad o dependencia grave que limiten de manera importante su capacidad para tomar decisiones, dentro de este enfoque se propone que el ejercicio de autodeterminación se realice de manera indirecta a través de su grupo de apoyo (familia, allegados, profesional de referencia). La atención centrada en la persona enlaza y se complementa, por otra parte, con la denominada Rehabilitación basada en la comunidad (RBC), suscrita conjuntamente por la OMS, la Organización de Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT). Consiste en una estrategia de desarrollo comunitario comu nitario para la rehabilitación, la igualdad de oportunidades y la inclusión social de todas las personas con discapacidad, que fue objeto de los tres organismos mencionados, con el objeto de hacer patente la necesidad de contemplar de manera integral las necesidades de apoyo de las personas con discapacidad, tanto en materia de salud, como en lo referente a educación-cultura y en los aspectos laborales. Los dos grandes objetivos de la RBC en su nueva configuración son: - “Asegurar que las personas con discapacidad discapacidad puedan desarrollar al máximo sus capacidades capacidades físicas y mentales, tener acceso a los mismos servicios y oportunidades que el resto de la población y a participar activamente dentro de la comunidad y de la sociedad en general. - Impulsar a las comunidades a promover y proteger los derechos derechos de las personas con con discapacidad mediante transformaciones ambientales, como, por ejemplo, la eliminación de barreras de todo tipo que frenan sus oportunidades de participación. El interés de la nueva estrategia RBC radica, por tanto, en el reconocimiento de que los programas tengan como referente los derechos humanos en cuanto se refiere al disfrute de la salud y bienestar de las personas con discapacidad y a su participación plena en la sociedad. También cabe destacar la importancia que se otorga en ella a la implicación de los múltiples agentes que deben intervenir, pues la RBC se aplica en muchos lugares del mundo gracias al esfuerzo conjunto de las propias personas con discapacidad, de sus familias, de las organizaciones y comunidades, y de los servicios gubernamentales y no gubernamentales en salud, educación, trabajo, social, y otros. Sólo con este doble enfoque puede hablarse de integralidad en las intervenciones. Se recomienda avanzar en la complementariedad de conocimientos discapacidad-gerontología, que debe aplicarse de manera muy especial cuando confluyen en la misma persona tener una avanzada edad y una situación de discapacidad o de dependencia. Es generalmente reconocido que la evolución epistemológica en el ámbito de la discapacidad se desarrolló, en cuanto a la consideración y papel de la persona en los procesos de intervención, de manera, no sólo más temprana, sino también más avanzada y ambiciosa que en el campo de la gerontología, campos que tradicionalmente han venido actuando separadamente, tanto en investigación como en intervenciones. Sin embargo, se insiste en la necesidad de realizar una convergencia entre los
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dos ámbitos de conocimiento en beneficio ben eficio mutuo, porque porq ue buena parte p arte de la conceptualización y avances que se han mostrado válidos en intervenciones con personas con discapacidad son aprovechables también en el campo de la atención a personas mayores. Del mismo modo, muchas de las aportaciones realizadas en el campo de la gerontología y de la geriatría pueden ser aplicadas al enve jecimiento de las personas personas con discapacidad (Rodríguez (Rodríguez y cols, 2003).
• La atención integral centrada en la persona Recogiendo las diferentes aproximaciones, se intenta llegar a una definición de lo que se entiende ha de ser el modelo para atender a personas en situación de fragilidad o dependencia, cualquiera que sea su edad: la atención integral centrada en la persona. Como aparece de forma recurrente en la literatura científica (por ejemplo, Leichsenring 2009), la atención integral, lo mismo que la atención centrada en la persona, es reclamada en la actualidad tanto por los servicios sanitarios como por los sociales, de manera que si se revisan los muchos informes, estudios o artículos científicos que se relacionan con las intervenciones y políticas dirigidas a las situaciones de discapacidad, envejecimiento o de dependencia se parte del objetivo de que las personas deben permanecer viviendo en su casa e integradas en su entorno, con el apoyo coordinado de los servicios y programas que requieran (salud, educación, atención social, vivienda, familia y allegados, ambiente, transporte, participación social, cultura, ocio…). Sin embargo, en pocos lugares del mundo se produce de manera efectiva esa coordinación entre niveles y sistemas y, en especial, el de la atención sociosanitaria conjunta que requieren las personas que tienen una situación de dependencia. En el ámbito concreto de la atención sociosanitaria, se ha llegado en algunos de ellos a la plena integración de ambos sistemas, de manera que hacen depender de una organización única los sectores sanitario y social, incluyéndose también las políticas de vivienda. Por su parte, el modelo francés siempre se ha mostrado reacio al enfoque de la integración de servicios sociosanitarios, sociosanitario s, arguyendo en su contra el hecho de que normalmente cuando ésta se produce, la atención adquiere un sesgo predominantemente “sanitarizado” perdiendo peso e identidad la intervención social, que es la que tiene más posibilidades de realizar una atención verdaderamente centrada en la persona. Por lo tanto, en Francia se apuesta, en lugar de la integración, por la coordinación de servicios. a actuación más destacada en esta área ha sido el desarrollo de los denominados CLIC (comisiones mixtas de profesionales de la salud y de los servicios sociales) que funcionan en el ámbito local como apoyo al despliegue de su Ley de Prestación Personalizada para la Autonomía (APA). En países como España donde se cuenta con una organización ya muy consolidada de su Sistema Nacional de Salud, y aunque con menos tradición, historia y sistematización, también de los Servicios Sociales, no parece adecuado decantarse por el modelo de integración sociosanitaria, lo que exigiría un enorme esfuerzo organizativo, normativo y presupuestario. Por tanto, debiera plantearse de manera definitiva un modelo válido de coordinación entre los servicios sociales y los sanitarios, sobre
Los países pioneros en aproximarse a una atención integral centrada en la persona efectiva fueron los Países Nórdicos y Holanda.
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todo para aquellas situaciones de complejidad asistencial que requieren, al tiempo y de manera continuada, la atención de ambos. La atención a domicilio es uno de los ámbitos en los que sería más sencillo realizar esta coordinación, debido a que existen excelentes profesionales formados tanto en el marco sanitario (especial relevancia adquiere aquí la figura de la enfermera del Equipo de Atención Primaria), como en el de los servicios sociales (trabajador/a social y auxiliares de ayuda a domicilio). Y desde ambos sistemas de atención se desarrollan programas de atención a domicilio, por lo que la coordinación –y tal como se ha demostrado en las experiencias realizadas- no resultaría dificultosa.
b. Características En lo que afecta a la práctica efectiva de la atención centrada en la persona, como eje de las políticas de atención a personas mayores, con discapacidad, o a quienes tienen una situación de dependencia, puede afirmarse que han sido especialmente Dinamarca y Suecia los países que más han avanzado en la consolidación de este modelo, asentado en el aseguramiento del ejercicio de los derechos. Como muestra, baste destacar que durante el año 2010 se ha producido una iniciativa parlamentaria sueca para producir un nuevo cambio de su Ley Nacional de Servicios Sociales, de manera que se garantice de manera efectiva y no puramente declarativa la salvaguarda de la dignidad de las personas a las que se atiende. A efectos de intervención, esto se traduce en un respeto profundo por el sistema de valores y creencias de la persona: mantener su propio estilo de vida, poner a su alcance aquello que les produce más bienestar, facilitarle la realización de actividades placenteras para ella, etc. Lógicamente, alcanzar estos objetivos requiere una tarea previa de conocimiento de la biografía b iografía personal y de sus percepciones subjetivas, etc. Una variación de este enfoque puede encontrarse en el Reino Unido, donde se ha desarrollado una propuesta teórica denominada de “sistema completo”, que funcionaría cuando los servicios estén organizados en torno a la persona, cuando todas las partes reconozcan que son interdependientes y cuando comprendan que la acción de una parte del sistema tiene un impacto en el resto. La pretensión de esta propuesta es que las personas destinatarias de los programas los expe rimenten, efectivamente, efectivamente, como un continuo. Pero también se requiere para conseguirlo que todos los agentes del proceso y, en especial, los proveedores de servicios lleguen a compartir la visión, los objetivos, las actuaciones necesarias (incluyendo su reformulación), los recursos para su implementación y el riesgo que conlleva llevar adelante este cambio de paradigma. Sintetizando el análisis tanto de los modelos teóricos como de las experiencias aplicadas que se han venido adoptando en el ámbito internacional pueden señalarse, como conclusión, aquellos aspectos más relevantes que caracterizan la atención integral centrada en la persona. Se realiza, finalmente, una propuesta de definición que se considera de utilidad para el diseño de las intervenciones con personas mayores, personas con discapacidad y personas que se encuentren en situación de fragilidad o dependencia: La atención integral centrada en la persona es la que se dirige a la consecución de mejoras en todos los ámbitos de la calidad de vida y el bienestar de la persona, partiendo del respeto pleno a su dignidad y derechos, de sus intereses y preferencias y contando con su participación efectiva.
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La atención integral de carácter sociosanitario puede llevarse a cabo tanto mediante el modelo de integración {Países Nórdicos), bien se realice desde el de coordinación de servicios (Francia).
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La atención integral centrada en la persona abarca mucho más de lo que es el espacio sociosanitario, requiriéndose también la intervención de otros sectores, como el educativo, el cultural y de ocio, el urbanístico y de vivienda, el de transporte, el de empleo y seguridad social, etc.
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En la atención integral centrada centrada en la persona debe conectarse el objetivo de apoyar con las intervenciones la autonomía personal y la vida independiente, con la que se ha denominado "atención transmural" (trabajo intersectorial y desarrollo de redes de servicios de proximidad). En los planes y programas que se desarrollen hay que plantearse, además de objetivos para la intervención social con la persona y sus allegados, otros objetivos dirigidos a la involucración de la comunidad para el apoyo a la participación y a la inclusión social.
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El avance en la promulgación de derechos y en la preservación de la dignidad de la persona, que deben configurarse como eje de las políticas de atención, obliga a realiza un cambio de paradigma en el modelo de intervención. Características del Modelo de atención centrada en la persona
C. Paso del concepto de necesidad a los de dignidad y derecho El avance de los modernos Estados sociales de derecho ha logrado que hayamos ido pasado de una concepción de la atención basada en la noción de necesidad a otra que se sustenta en la promulgación y consiguiente protección de los derechos de las personas con discapacidad y de las personas mayores. Pero acaso la iniciativa de mayor relevancia y repercusión en los últimos tiempos ha sido la Convención de Derechos de las personas con discapacidad, propugnada por la ONU en el año 2006, cuyo propósito no es otro que el de “promover, proteger y asegurar el goce pleno en condiciones de igualdad de los derechos fundamentales y libertades a todas las personas con discapacidad y promover el respeto de su dignidad inherente”. Para ello, y en lo que atañe tanto al diseño de políticas como al campo de las intervenciones intervenciones,, se obliga a tomar en cuenta y acatar los principios que se establecen, el primero de los cuales, relacionado re lacionado con la dignidad inherente de todas las personas, es respetar su autonomía individual y su libertad para tomar sus propias decisiones. Dentro del conjunto de los derechos que todos los países que han ratificado la Convención (España, 2008) se han comprometido a garantizar, figuran: - La accesibilidad accesibilidad al entorno físico, al transporte, la información y las comunicaciones, etc., tanto tanto en entornos rurales como urbanos. - El derecho a vivir de forma independiente y a participar en la comunidad, lo que incluye elegir su lugar de residencia y dónde y con quién vivir, y el acceso a servicios de apoyo (ayuda a domicilio, vivienda, asistente personal) para poder vivir integrados en la comunidad y evitar el aislamiento o separación de ésta. - Derecho a gozar del más alto nivel de salud, mediante la atención temprana, temprana, la prevención, la habilitación y rehabilitación, la implantación de servicios de proximidad (sin discriminar a las zonas rurales), la formación adecuada de d e los profesionales y la elaboración de normas éticas para que conozcan las necesidades de las personas con discapacidad y respeten sus derechos, su dignidad y su autonomía.
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Por lo que se refiere a los derechos de las personas mayores en situación dependencia, cabe citar la Carta europea de los derechos y responsabilidades de las personas mayores que necesitan cuidados de larga duración y asistencia, en la que se enumeran, entre otros, el derecho a la dignidad, a la libertad, a la autodeterminación, a la privacidad, al cuidado personalizado, al asesoramiento, etc. Por otra parte, en España, igual que ocurre en otros países con sistemas de protección social avanzados, nos encontramos en el proceso de una reforma de enorme calado y complejidad, como es convertir los servicios sociales en el cuarto pilar de nuestro sistema de bienestar social gracias al impulso que la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en situación de dependencia (LAPAD) favorece. La LAPAD incluye los derechos y obligaciones de las personas en situación de dependencia. Entre aquéllos: respeto pleno de su dignidad e intimidad, a participar en la formulación y aplicación de políticas que afecten a su bienestar, a no sufrir discriminación, a decidir libremente l ibremente sobre su ingreso en centro residencial, etc. También es de interés recordar los dos objetivos válidos y aplicables para todas las situaciones de discapacidad o dependencia de cualquier grado y nivel, y que son: - Facilitar la existencia autónoma en el medio habitual todo el tiempo que la persona desee desee y sea posible - Proporcionar un trato digno en todos los ámbitos (personal, (personal, familiar y social), facilitando su incorporación activa en la vida de la comunidad. Igualmente aparece con mayor fuerza los conceptos dignidad que, junto con el de derechos, se está imponiendo y gana auge al referirnos a personas que requieren apoyos para su independencia y su autonomía, cualquiera que sea su edad. La dignidad constituye el fundamento de la ética ya que en su concepto se engloba el conjunto incondicional de los derechos humanos. Podríamos definirla como el atributo intrínseco de la persona que, en cualquiera de sus etapas y circunstancias vitales, debe poder ejercer su autonomía moral y sus derechos para orientar su existencia hacia el logro de un plan de vida propio, acorde con sus preferencias y deseos. Se concluye que tanto la incorporación al derecho positivo español de la Convención de Naciones Unidas de los derechos de las personas con discapacidad, como la promulgación de nuestra LAPAD, marcan dos hitos históricos que obligan a realizar cambios de calado tanto en el diseño de políticas, recursos y servicios, como en los modelos de intervención, para garantizar el ejercicio de esos derechos a todas las personas con discapacidad, entre las qu e se incluyen quienes se encuentran en situación de dependencia, cualquiera que sea su edad.
D. Fundamentación del programa La Atención Centrada en la Persona (ACP) es un enfoque con alta capacidad para mejorar la calidad de los servicios y orientar la buena praxis profesional en los servicios gerontológicos. gerontológicos. En estos últimos años se aprecia en un nuestro país un creciente interés por conocer y aplicar en los centros modelos de atención orientados a las personas. Sin embargo, llevar estos modelos a la práctica no siempre resulta sencillo. Su aplicación es especialmente dificultosa en los centros o servicios que vienen prestando atención desde modelos centrados en la organización y sus servicios, así como en aquellos que no tienen un buen clima organizacional.
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Hay unas fases que pueden ayudar a planificar la aplicación de este modelo. Una secuencia que puede servir de guía, tanto para la puesta en marcha de nuevos recursos, como para liderar un proceso de revisión y cambio en los que ya estén en funcionamiento. Se identifican algunos elementos facilitadores de la implantación del modelo y que en ocasiones deben ser trabajados antes de iniciar un proceso de cambio. Avanzar hacia la ACP requiere liderazgo y compromiso de los responsables, públicos y privados de los centros y organizaciones, a la par de esfuerzo y una importante implicación por parte de los profesionales. La ACP es un modelo de atención que busca una mejor vida para las personas. Para todas las personas que conviven a diario en un centro o servicio: las personas que necesitan cuidados, sus familias y los y las profesionales. Cada centro, cada organización, cada realidad son únicos y, por tanto, cada proceso y aplicación de este enfoque de atención debe entenderse y plantearse como un proceso propio que debe ser liderado y construido, paso a paso, por cada organización y en cada recurso. La atención centrada en la persona es un modelo de atención que busca y prioriza la calidad de vida de las personas mayores que precisan cuidados. Plantea una atención desde la profesionalidad y el conocimiento técnico, pero poniendo en el centro de la planificación de los cuidados a la persona usuaria de los servicios. Partiendo de sus necesidades, pero, sobre todo, garantizando sus derechos y respetando sus preferencias y sus deseos en la atención y en la vida cotidiana. No obstante, no todos los servicios profesionales que ofrecen cuidados son iguales. Algunos dan mucha importancia a los criterios técnicos y se rigen por el cumplimiento de protocolos genéricos; sin embargo, el rigor técnico y la organización, siendo necesarios, en ocasiones pueden hacer olvidar lo que realmente importa o hace feliz a una persona en su día a día. Este enfoque, se sustenta en las personas mayores (usuarias en la actualidad o en un futuro de servicios de atención personal) así como a sus familiares. También puede resultar de interés para los responsables, profesionales y en general para todo quien esté interesado en conocer cómo debe ser un servicio profesional de calidad desde este innovador enfoque de atención. Se insiste en la importancia de contar con una atención profesional de calidad que permita y apoye que las personas, incluso las que tienen un deterioro cognitivo avanzado, puedan seguir teniendo control sobre su vida cotidiana. Destaca la importancia de aspectos como el conocimiento de cada persona: su salud, su funcionamiento y sus circunstancias, pero también su historia de vida, sus capacidades, sus preferencias y las actividades que le agradan. Intenta ofrecer cuidados de calidad apoyando la autodeterminación de las personas y protegiendo su intimidad o la necesidad de fomentar las relaciones sociales y el contacto con la comunidad. Subraya el papel del espacio físico, la conveniencia de que los centros tengan un diseño agradable y hogareño dejando atrás los ambientes uniformes e institucionales, porque esto tiene una gran influencia en el bienestar y en la forma de relacionarse de las personas que allí conviven.
E. Evidencia Científica Existe suficiente evidencia científica para orientar las bases de un nuevo modelo de atención para quienes tienen una situación de discapacidad, fragilidad o dependencia. Se señalan a continuación algunas de las fuentes principales.
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a. Aportaciones proveniente provenientess de la investigación y la evaluación - La evidencia acerca de la eficacia de la promoción promoción de la salud y de las medidas medidas de prevención primaria, secundaria y terciaria en la compresión de la morbilidad y en la reducción de la dependencia (Gómez y cols, 2003). - Las aportaciones aportaciones del modelo psicosocial psicosocial de intervención, en en el que se enfatiza enfatiza la importanimportancia de la globalidad de la persona y, por tanto, la necesidad de intervenir de manera integral teniendo en cuenta factores multidimensionales de tipo biopsicosocial. Desde esta perspectiva, cobran gran importancia, además de los factores relacionados con el bienestar emocional y de personalidad, la variabilidad interindividual y las interacciones de las personas con el ambiente para conseguir su integración y participación social (Baltes y Baltes, 1990; Moos y Lemke, 1979). - Los resultados resultados obtenidos obtenidos cuando se interviene interviene sobre el fortalecimiento fortalecimiento de las capacidades preservadas para promover autonomía personal (Janicki y Ansello, 2000) y para reducir el exceso de dependencia (Little, 1988). - La efectividad de las propuestas del modelo de calidad de vida, es decir, el que pone su centro en los derechos y preferencias de las personas. (F. Ballesteros, 1997; Schalock y Verdugo, 2003). - El modelo del envejecimiento activo (OMS, 2002). - El respeto por los deseos de las personas destinatarias de los programas, programas, deducidas de la numerosa investigación producida, tanto cualitativa como cuantitativa.
b. Recomendacione Recomendacioness de los Organismos Internacio Internacionales nales - La OMS, además de las recomendaciones recomendaciones ya ya mencionadas, realizó una considerable aportación conceptual a través de sus clasificaciones sobre la discapacidad. Mediante la primera propugnó y difundió por todo el mundo el conocido “modelo social de la discapacidad” en contraposición al “modelo médico” preexistente. En la segunda, los integró en una nueva clasificación (la CIF), con la que se propone conseguir una síntesis que proporcione una visión coherente de las diferentes dimensiones de la salud desde una perspectiva biológica, individual y social, y en la que se enfatiza sobremanera la importancia de influir sobre el contexto ambiental para facilitar la autonomía e independencia de las personas con discapacidad. Debe ser señalado también aquí por su relevancia que este mismo Organismo aportó una contribución esencial en el ámbito del envejecimiento, mediante la que se señalan actuaciones dirigidas a los individuos, a los poderes públicos y a la l a sociedad para lograr el paradigma del “envejecimiento activo”, basado en tres pilares: salud, seguridad y participación (OMS, ( OMS, 2002).
- Por su su parte, Naciones Unidas, mediante sus dos Planes Internacionales Internacionales sobre sobre el Envejecimiento propició que en todo el mundo se perciba el fenómeno del incremento de la esperanza ran za de vida no sólo como un reto para todos los países, sino también como una oportunidad. El objetivo central de las propuestas contenidas en estos planes es propiciar que las
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personas puedan envejecer con seguridad (prestaciones y cuidados) y participando activamente en sus comunidades. - La OCDE ha venido trabajando intensamente intensamente todos todos los aspectos relacionados con la atención atención a las personas mayores en situación de dependencia. Entre las propuestas que se realizaron por este organismo fue proverbial su insistencia, desde los primeros informes, en proclamar el lema de “envejecer en casa” en condiciones de dignidad. Recomienda para hacerlo posible la disposición de recursos y programas de proximidad, en un continuum asistencial, desde los que se tengan en cuenta las necesidades tanto de las personas mayores como de sus familias cuidadoras.
F. Decálogo de la Atención Centrada en la Persona 1) Todas las personas tienen tienen dignidad. Con independencia de la edad, las enfermedades, enfermedades, el estado cognitivo o el grado de discapacidad o dependencia las personas mayores son poseedoras de dignidad. Por tanto, deben ser tratadas con igual consideración y respeto que las demás. 2) Cada persona es única. Ninguna persona mayor es igual a otra. otra. Cada persona tiene su propio
proyecto vital. Por tanto, la atención personalizada es imprescindible. 3) La biografía es la razón esencial esencial de la singularidad. La biografía es lo que convierte convierte en única a cada persona mayor. Por tanto, ésta se convierte en el referente básico del plan de atención. 4) Las personas tienen derecho derecho a controlar su propia vida. La persona mayor se se considera como un agente activo y protagonista de su proceso de atención. Por tanto, se respeta la autonomía de las personas y se buscan oportunidades y apoyos para que éstas tengan control sobre su entorno y su vida cotidiana. 5) Las personas con grave afectación afectación cognitiva también tienen derecho derecho a ejercer su autonomía. La autonomía no se entiende como una capacidad única y fija. Por tanto, no se renuncia a traba jar desde la autonomía con las personas gravemente afectadas, identificando oportunidades y apoyos que permitan su ejercicio. Y también la autonomía se entiende como un derecho que, cuando la persona no es competente para tomar decisiones y actuar, es ejercido de modo indirecto a través de los otros, quienes deciden teniendo en cuenta los valores y preferencias de quien es representado. 6) Todas las personas tienen fortalezas y capacidades. Las personas personas mayores, aun teniendo altos niveles de dependencia, también tienen fortalezas y capacidades. Por tanto, la mirada profesional no solo se fija en los déficits y limitaciones y busca una relación que reconoce las fortalezas y capacidades de cada persona y el fortalecimiento de las mismas. 7) El ambiente físico influye en el comportamiento comportamiento y en el bienestar subjetivo. Especialmente en las personas en situación de dependencia, el ambiente físico tiene gran importancia en su bienestar subjetivo. Por tanto, es preciso lograr entornos accesibles, confortables, seguros y significativos. 8) La actividad cotidiana tiene una gran importancia importancia en el bienestar y salud de las personas. personas. Lo cotidiano, lo que sucede en el día a día, las actividades que realizan las personas mayores influyen de forma determinante en su bienestar físico y subjetivo. Por tanto, se procuran actividades plenas de sentido que además de servir de estímulo y terapia resulten agradables y hagan sentir bien a las personas. 9) Las personas son son interdependientes. interdependientes. El ser humano se desarrolla y vive en relación social; necesita necesita a los demás y a la vez influye en ellos. Por tanto, los otros -los profesionales, la familia, los amigos o los voluntarios- son esenciales en el desarrollo del proyecto vital de las personas mayores teniendo un papel clave en el ejercicio de su autodeterminación y en el logro de su bienestar.
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10) Las personas son multidimensionales y están sujetas a cambios. En las personas mayores interactúan aspectos biológicos, psicológicos, sociales y espirituales. Requieren de apoyos diversos y ajustados a las diferentes situaciones. situaciones. Por tanto, es preciso ofrecer atención desde intervenciones integrales, coordinadas y flexibles.
G. Principios y criterios para fundamentar un modelo de intervención integral centrado en la persona Para hacer factibles los derechos ya promulgados, así como las propuestas de la comunidad científica y de los Organismos Internacionales, se insiste en la necesidad de propiciar que se realice un cambio de paradigma hasta llegar a un nuevo modelo de atención integral centrada en la persona que resulte válido para las personas que requieren apoyos para desarrollar su autonomía personal personal y para mejorar su independencia, cualquiera que sea su edad. Para ello se debieran organizar los servicios y planificar las intervenciones de manera que se avance en una atención integral y personalizada, que, para serlo, debe ser diversa, flexible, accesible, coordinada y continuada. El nuevo modelo debe fundamentase en un conjunto de principios y de criterios de intervención, como los que se sugieren en este apartado. Los principios que se enuncian en el modelo hacen referencia a las personas a las que se dirigen los programas y al respeto de su dignidad y de sus derechos, cualquiera que sea su situación de discapacidad o dependencia a cualquier edad. Éstos É stos sientan la filosofía de la intervención y colocan a la persona en el centro de la atención. En consecuencia, la persona y sus derechos derechos pasan a constituirse en el eje alrededor del cual deben girar tanto el sistema organizativo como el saber profesional y las intervenciones que se desarrollen. Los criterios, que han de estar impregnados de valores éticos en todo el proceso de intervención, constituyen la metodología que hace posible el cumplimiento de los principios. La práctica profesional en este ámbito exige un profundo respeto a las personas a las que se atiende, única vía de garantizar la preservación de su dignidad y de sus derechos. En este sentido, son aspectos clave de las intervenciones: favorecer el ejercicio de la libertad personal para tomar decisiones y para realizar elecciones, la defensa de la privacidad y la preservación de la intimidad, el respeto a la diferencia, desechar actitudes sobreprotectoras sobreprotectoras y actuaciones que puedan caer en la infantilización de las personas adultas, etc. Los principios y criterios se reclaman recíprocamente. Los criterios tienen que ver con una correcta praxis profesional basada en evidencia científica, con la calidad de los programas y con la idoneidad de los apoyos que se determinen para hacer posible el cumplimiento de los principios sustentadores. Es determinante tenerlos bien definidos, para poder proponer y conceptualizar los diferentes ámbitos relativos al proceso de intervención. En este sentido, la práctica profesional profe sional debe pasar por un cribaje metodológico periódico de las actuaciones, técnicas, instrumentos y protocolos que se vayan a utilizar para comprobar que son coherentes con los principios puesto que éstos son los que rigen, como se ha di cho, la filosofía del modelo. Todos los agentes del proceso (planificadores, gestores, profesionales, personas con discapacidad o mayores, y familias) deben tener conocimiento y sentirse partícipes de los principios prin cipios y criterios que rigen el modelo de atención integral centrada en la persona, para el cumplimiento de sus fines, para que los objetivos y actuaciones resulten consensuados y coordinados y para que resulten significativos para todos ellos. Los principios y criterios sustentadores de la intervención que se proponen desde cualquiera de los servicios y programas que se desarrollen son los siguientes:
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a. Autonomía Autonom ía y diversidad Principio de autonomía. Las personas destinatarias de los programas tienen derecho a mantener el control sobre su propia vida y, por tanto, siempre podrán actuar con libertad. Por otra parte, y con independencia de los apoyos que requieran por su situación de dependencia, las personas tienen capacidades para desarrollar elecciones por propia iniciativa o (cuando el grado de afectación es tan grave que afecta a su capacidad de autodeterminación) de manera delegada a través de su grupo de apoyo o, en su caso, su representante legal. Este principio es el esencial de cuantos se proponen, porque es la base de la dignidad p ersonal. Autonomía se opone a heteronomía y hace referencia al reconocimiento de la capacidad de autogobierno de las personas y a su derecho para tomar sus propias decisiones acerca de su propio plan de vida, así como a que sus preferencias sean atendidas, también cuando presentan situaciones de dependencia importante. Por tanto, han de poder elegir libremente y sin coacciones externas, entre diferentes opciones y alternativas. Se insiste en la necesidad de distinguir nítidamente entre los conceptos de autonomía y su opuesto, heteronomía, y el de independencia y su antónimo, dependencia, porque quienes se encuentran en situación de dependencia no tienen por qué ver mermada su autonomía moral. Criterio de diversidad. En el momento de decisión política y en el proceso de planificación subsiguiente debe tenerse en cuenta este criterio y realizar un diseño donde se contemple una oferta diversificada de respuestas ante las necesidades, capaz de componer un abanico amplio de posibilidades que dé posibilidades de elección para el ejercicio de la autonomía. Cuestiones como la edad de la persona, su estilo de vida, sus redes de apoyo, su biografía, sus gustos y preferencias, etc., han de ser tenidos en cuenta a la hora de realizar el plan personalizado de atención y de diseñar los apoyos precisos para desarrollarlo. Por tanto, la metodología de trabajo en los diferentes programas y servicios se enfocará de tal manera que las personas muestren sus preferencias y puedan elegir entre opciones diversas relacionadas con los procesos que les afecten (tipo y horarios de comidas, gustos en el arreglo personal para mantener su imagen, relaciones familiares y sociales…). Cuando se trate de personas que tienen una discapacidad intelectual, mental, o que presenten deterioro cognitivo, habrá de extremarse el celo para garantizar que, en colaboración con su grupo de apoyo (formado por familiares o allegados y, en su caso, por su profesional de referencia), se satisfacen los deseos y preferencias de las personas. Como ya se ha mencionado, la autonomía personal siempre debe ser estimulada y ejercida, ya sea directa y personalmente, ya se realice de manera indirecta por representación. Naturalmente, Naturalmente, si la persona está incapacitada judicialmente, la intervención de su representante legal es indispensable.
b. Participación, accesibilida accesibilidad d e interdisciplinaried interdisciplinariedad ad Principio de participación. Íntimamente ligado con el anterior: Las personas mayores, con discapacidad o quienes se encuentran en situación de dependencia tienen derecho a participar en su comunidad. Asimismo, han de disfrutar de interacciones sociales suficientes y acceder al pleno desarrollo de una vida personal gratificante y libremente elegida (sexualidad, trabajo, vida de pareja, relaciones sociales, vivienda…) Por otra parte, quienes precisan atención o cuidados de larga duración (y también sus familias cuidadoras) tienen derecho a estar presentes y participar en la toma de decisiones que afecten al desarrollo de su vida. En las intervenciones, participarán tanto en la elaboración del plan personalizado de atención como en su desarrollo y seguimiento.
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Criterios de accesibilidad e interdisciplinariedad. Hay que planificar e intervenir para que en los diferentes contextos (ya sea en un centro o en el domicilio) se incluyan elementos facilitadores que mejoren el funcionamiento y reduzcan la dependencia (productos de apoyo y otros desarrodesarrollos tecnológicos, domótica, soportes informáticos accesibles, teleasistencia y sus derivados…), así como promover actitudes sociales que sean proactivas e integradoras. También es necesario invertir recursos para la supresión de las barreras u obstáculos que limitan el funcionamiento y generan discapacidad, ya sean de carácter urbanístico, del transporte, de comunicación, o provocadas por actitudes sociales estigmatizadoras es tigmatizadoras e inhibidoras de la integración. La interdisciplinariedad ha de impregnar todo el proceso de intervención: La planificación, la aplicación, la intervención y la evaluación. El conjunto de profesionales de las diferentes disciplinas que operan en estos procesos ha de estar en relación permanente con las personas concernidas en cada uno de los momentos y aplicar la interdisciplinariedad mediante técnicas de trabajo en equipo. En los programas de intervención debe incorporarse este criterio criterio y determinar las vías mediante las que todos los participantes (personas destinatarias de los programas, comunidad, familias…) actuarán desde unos valores y objetivos compartidos compartidos y mediante una metodología y actuaciones coherentes con los mismos. Para promover la participación de las personas en riesgo o en situación de dependencia (y de las familias cuidadoras), en las planificaciones han de contenerse objetivos y medidas dirigidas al desarrollo de habilidades para la participación, así como desarrollar sistemas y cauces que la garanticen. La utilización de la metodología del empowerment se ha mostrado como la más idónea para promover auténticos procesos participativos en personas en riesgo de exclusión.
c. Integralidad Integralid ad y globalidad Principio de Integralidad. La persona es un ser multidimensional en el que interactúan aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Criterio de Globalidad. Las intervenciones que se planifiquen han de contener actuaciones dirigidas a satisfacer el conjunto de necesidades de cada persona: las básicas (salud psicofísica y funcionalidad), las emocionales (afectividad y relaciones personales) y las sociales. Este criterio de globalidad ha de considerarse en todos los programas que se contemplen en las planificaciones y en el mismo proceso de intervención, desde una dimensión sistémica en la que deben interactuar los diversos agentes del proceso: persona con discapacidad o mayor, familia, profesionales, ambiente físico y psicológico y contexto comunitario.
d. Individual Individualidad, idad, atención personali personalizada zada y flexibilida flexibilidad d Principio de Individualidad. Todas las personas son iguales en cuanto al ejercicio de sus derechos, pero cada una de ellas es única y diferente del resto. Criterios de atención personalizada y flexibilidad. Los programas y servicios que se planifiquen deben diseñarse de manera que tengan capacidad de adaptación a las necesidades específicas de cada persona y evitar así que sean las personas las que deban adaptarse a los programas. Para ello se deben ofrecer planes funcionales adaptables, programas diversos e intervenciones personalizadas que tengan en cuenta también los cambios que se producen a lo largo del tiempo.
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La intervención y/o los planes personalizados de cuidados han de tener siempre en cuenta el estilo de vida de la persona, respetando sus preferencias personales y socioculturales. Para ello, en el proceso de valoración deben explorarse cuestiones relacionadas tanto con la biografía de la persona, como sus aficiones, gustos y preferencias, preferencias, con el fin de tener todo ello en cuenta a la hora de realizar el plan personalizado de atención.
e. Inclusión social, proximidad y enfoque comunitario Principio de inclusión social. Las personas que requieren apoyos por tener una discapacidad o por encontrarse en situación de fragilidad o dependencia son miembros activos de la comunidad y ciudadanos/as con idénticos derechos que el resto. Por ello, incluso en una situación de dependencia importante deben tener posibilidad de permanecer en su entorno y tener acceso y posibilidad de disfrutar de los bienes sociales y culturales, en igualdad con el resto de la población. Asimismo, tienen derecho a tener espacios de participación social. Criterios de proximidad y enfoque comunitario. Los recursos de apoyo para la atención de las personas destinatarias de los programas han de situarse en el entorno más próximo y cercano a donde viven, lo que incluye también a los alojamientos o residencias, que deben ser considerados, como el resto de los apoyos y recursos, de carácter comunitario. Las intervenciones se realizarán, en consonancia con lo anterior, con verdadero enfoque comunitario, promoviéndose la participación activa de las personas que requieren apoyos en los recursos existentes en la comunidad (culturales, artísticas, deportivas…), y, por tanto, se evitará la tendencia que existe a la concentración de las actividades exclusivamente exclusiva mente en centros de mayores o de discapacidad. di scapacidad. Asimismo, deben promoverse iniciativas dirigidas a la propia sociedad con el fin de desterrar las imágenes sociales negativas sobre las capacidades de las personas mayores o con discapacidad y conseguir que las conozcan mejor y que se creen espacios para la interacción con las mismas.
Se trabajará en las intervenciones el mantenimiento o el incremento del control de las personas sobre el medio, así como su empoderamiento, con el fin de potenciar la autoestima, favorecer la capacidad de hacer elecciones y, también, la posibilidad posibilidad de que sus propuestas tengan influencia en el desarrollo de la vida comunitaria.
f. Independencia, Independen cia, prevención y rehabili rehabilitación tación Principio de Independencia. Todas las personas han de tener acceso a programas informativo-formativos dirigidos a la promoción de la salud, a la prevención de la dependencia y aquéllas que se encuentran en situaciones de discapacidad, fragilidad o de dependencia a servicios y programas que mejoren su funcionalidad y faciliten su bienestar. Los apoyos diseñados, tal y como ya se ha mencionado, deben proponerse objetivos en dos áreas diferenciadas: Por una parte, los que se dirigen a preservar y facilitar la autonomía personal. Por otra parte, los que promueven la mejora de su entorno y favorezcan su independencia. Se insiste, una vez más, en la pertinencia de distinguir claramente entre los conceptos dependencia y su antónimo independencia, por un lado, de los de autonomía y su antónimo heteronomía, por otro. Criterios de Prevención y Rehabilitación. Existe evidencia científica cuantiosa que demuestra los excelentes resultados de la prevención y la rehabilitación. Por ello, entre los programas que se planifiquen
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deben contemplarse objetivos y actuaciones de promoción de la salud y acciones preventivas, tanto de prevención primaria, secundaria y terciaria, según la situación de las personas a los que se dirigen. Cuando el programa se dirija a una persona que tiene una situación de dependencia severa se establecerá un reajuste permanente y flexible de los objetivos. Es necesario abandonar las creencias erróneas que a veces existen sobre la ineficacia de la intervención con estas personas y, por ende, se deben planificar acciones cualesquiera que sea su grado de afectación. Este criterio niega con rotundidad el nihilismo terapéutico y la l a consecuente deserción de explorar nuevas posibilidades de intervención en situaciones de grave afectación. Al contrario, reafirma que siempre es posible restaurar o descubrir capacidades y explorar modos de incrementar las sensaciones de bienestar y confort.
g. Continuidad, coordinaci coordinación ón y convergencia Principio de continuidad de atención. Las personas con discapacidad y aquéllas que se encuentran en situación de fragilidad o dependencia deben tener acceso a los apoyos que precisan de manera continuada y adaptada permanentemente a las circunstancias cambiantes de su proceso. A lo largo de toda la vida, si es necesario, como ocurre cuando las personas tienen una discapacidad congénita o perinatal. Criterios de coordinación y convergencia. En las planificaciones que se desarrollen hay que contemplar mecanismos formales y estructurados de coordinación y complementación para que los recursos puedan adaptarse al proceso de la discapacidad, la fragilidad o la dependencia, que siempre es cambiante a lo l o largo del tiempo. Esta coordinación se refiere tanto a los diferentes recursos, prestaciones y niveles de los servicios sociales, como entre los diferentes sistemas cuando han de intervenir conjuntamente en la atención de los casos (especialmente, social y sanitario, pero también educativo y de formación, de vivienda, y de empleo -para personas en edad laboral-). Asimismo, los recursos formales que se apliquen se harán con el enfoque de convergencia y complementariedad con el apoyo informal (familia y allegados) con el que cuente la persona, que ha de ser apoyado con las intervenciones que se realicen, mediante programas de formación e información y servicios de soporte y respiro dirigidos a la persona identificada como cuidadora principal. Debido a criterios probados de eficacia, eficiencia y efectividad, la metodología de intervención que se estima más adecuada para garantizar el principio de continuidad es la de l os servicios de promoción de la autonomía personal (Cermi, 2008) o gestión de casos, por lo que la figura del profesional de referencia debiera ser impulsada y generalizada. En el esquema del gráfico 1 se presenta una síntesis de la correspondencia que ha de existir entre principios y criterios y su relación estrecha con la calidad de vida fundamentada en la preservación de la dignidad y los derechos de las personas con discapacidad y de quienes se encuentran en riesgo o en situación de dependencia, objetivo central que deben tener las in tervenciones en este ámbito.
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Principios y criterios para fundamentar un modelo de atención integral centrado en la persona
H. El esquema del programa integral de atención centrado en la persona Recogiendo los elementos que se han venido detallando en esta colaboración, se presenta ahora el modelo propuesto esquematizado y que se sugiere como válido para la atención a personas de cualquier edad que requieran de apoyos para desarrollar su autonomía personal y para minimizar y reducir su situación de discapacidad o dependencia. Como se ha tratado de argumentar, el despliegue en España del Sistema de Autonomía Personal y Atención a las situaciones de Dependencia y la oportunidad de mejorar nuestros servicios sociales que la implantación del nuevo derecho propicia, así como el cumplimiento de las normas que a todos nos obligan, como es la Convención Internacional de los Derechos de las Personas con Discapacidad, deben ser aprovechados para extender el alcance de las políticas que se plantean como idóneas para las personas con discapacidad, para las personas mayores y, también, para las personas en situación de dependencia. Por tanto, conceptos como autonomía para conducir la propia vida, disposición de apoyos para favorecer la independencia y la integralidad de las políticas y actuaciones son aspectos clave para tener en cuenta en un modelo en el que la salvaguarda de los derechos fundamentales de las personas, como la mejor garantía de la preservación de su dignidad, debe convertirse en el eje central de las intervenciones. in tervenciones.
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El modelo integral de atención centrada en la persona mayor en situaciones de discapacidad, fragilidad o dependencia
2. CUIDADOS DE ENFER ENFERMERÍA MERÍA 2.1 Tipos de cuidados La valoración funcional y cognitiva de los pacientes permitirá identificar los individuos susceptibles de ser incluidos en este programa y seleccionar el tipo de cuidados precisos en función del tipo y fase de los problemas de salud que presentan y del objetivo perseguido con la asistencia sanitaria en cada situación.
A. Cuidados agudos Los cuidados agudos hacen referencia al tratamiento y cuidados que precisa el paciente en el momento de sufrir una agudización de su enfermedad. Este tipo de cuidados tiene una duración limitada en el tiempo y su finalidad es conseguir que el paciente retorne a su estado de salud y funcional previo al proceso agudo, cuando sea posible, o al máximo que su enfermedad y situación permitan. - En Atención Primaria
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Cartera de servicios general de atención primaria: cuidados agudos cuando no es previsible la aparición de complicaciones. - En Atención Especializada Cartera de servicios general de atención especializada: especializada: cuidados agudos especializados que requieren técnicas diagnósticas y terapéuticas que sobrepasan la capacidad asistencial de atención primaria. Pueden ser: ·
En régimen de internamiento: internamiento: cuidados agudos que precisan de recursos y dispositivos altamente especializados y complejos y que deben prestarse en régimen de internamiento en Hospitales Generales.
·
En régimen régimen ambulatorio: cuidados agudos prestados en consultas consultas externas externas de Hospitales Generales o en Centros Médicos de Especialidades.
- En Atención Sociosanitaria ·
En régimen de internamiento: cuidados agudos que no precisan de recursos y dispositivos altamente especializados y complejos y que deben prestarse en régimen de internamiento en Hospitales de Convalecencia.
B. Cuidados de recuperación La finalidad principal del tratamiento es la mejora del estado funcional del paciente en un marco temporal establecido. Requieren de una valoración inicial de su estado funcional, a través de una medida de valoración ya validada, y de un plan de rehabilitación individualizado. - En régimen de internamiento Se definen como como aquellos cuidados prestados prestados durante un tiempo reducido a una persona inmediatamente después de una enfermedad o traumatismo agudo. Son una continuación de aquéllos prestados durante la fase aguda del proceso y tienen como finalidad restaurar a la persona a su nivel de salud y funcional previo al proceso agudo o alcanzar la máxima capacidad funcional posible. Pueden ser: ·
Con rehabilitación en Hospitales Generales y de Convalecencia.
·
Sin rehabilitación en Hospitales de Convalecencia.
- En régimen ambulatorio y de Hospital de Día Son aquellos cuidados prestados durante un periodo periodo determinado a personas personas que han superado un proceso agudo pero que aún requieren de determinados servicios de salud y de atención sanitaria, con la finalidad de mejorar nivel de salud y/o estado funcional y que no requieren internamiento. Pueden ser: ·
Con rehabilitación rehabilitación en Unidades de Rehabilitación de Hospitales Generales y de Convalecencia, en Hospital de Día y, en el ámbito de la atención primaria, en las consultas y/o interconsultas de Médicos Especialistas en Medicina Física y Rehabilitación y en las Unidades de Fisioterapia y de Terapia Ocupacional ubicadas en los Centros de Salud.
·
Sin rehabilitación rehabilitación en Centros Centros de Salud y Hospitales de Día.
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C. Cuidados de mantenimiento Son aquellos cuidados prestados a un u n paciente, generalmente afectado de enfermedades crónicas debilitantes, con la finalidad de mantener su estado de salud y funcional actual si es posible, en los que se espera una prestación de estos cuidados mantenida en el tiempo. Se limitan a la provisión de servicios de tratamiento, cuidados básicos y de soporte psicológico. Pueden diferenciarse dos categorías en función de la intensidad de los mismos: - Cuidados de mantenimiento básicos: hacen referencia a la supervisión del paciente para la detección precoz de riesgos. - Cuidados de mantenimiento continuados: implican asistencia sanitaria frecuente junto con seguimiento continuado.
En muchos de estos casos casos los cuidados que precisan pueden ser proporcionados por enfermería en el propio domicilio del paciente.
D. Cuidados paliativos Es la asistencia integral, activa y continuada a los pacientes y sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa médica no es la curación. La finalidad principal del tratamiento y cuidados es proporcionar la mejor calidad de vida posible. La mayoría de los procesos que requieren cuidados paliativos se caracterizan por el dolor y por el proceso de duelo, tanto en el paciente como en su familia, no limitándose al paciente, sino que alcanzan a las personas a él vinculadas por razones familiares o, de hecho. Por ello, el proceso de cuidados no siempre finaliza con el fallecimiento del paciente. Pueden ser: - En el domicilio del paciente. - En régimen de internamiento.
2.2 Planes individualizados de atención La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de Autonomía Personal y Atención a las Personas en situación de dependencia, crea el derecho de carácter universal y subjetivo a los servicios sociales para las personas en esa situación, y supone un punto de inflexión en las políticas sociales desarrolladas hasta el momento. Introduce el concepto de Programa Individual de Atención, donde la persona solicitante o, en su caso, su familia o entidad tutelar que la represente pueda elegir entre las modalidades de intervención más adecuadas a sus necesidades, de entre los servicios y prestaciones previstas para su nivel de dependencia.
A. Concept Concepto o de Plan de atención individualizado Es el instrumento básico donde se recogen las valoraciones, informaciones personales, objetivos, ideas, propuestas de intervención, apoyos personalizados y recomendaciones para que la persona adquiera el mayor grado de autogestión sobre su vida cotidiana.
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Tiene que ser dinámico, fruto del trabajo interprofesional y del diálogo con la persona usuaria y su familia. Es una hoja de ruta consensuada para atender sus necesidades y apoyar su proyecto de vida desde el impulso de la autonomía. Nos referimos a la garantía de desarrollar un proyecto de vida basado en la propia identidad personal y controlado por la persona, independientemente de su nivel de capacidad.
B. Objetivos Para elaborar un plan eficaz, el equipo interdisciplinar debe tener en cuenta los siguientes aspectos: - Valorar el estado de salud psicofísico, psicofísico, funcional y social, así como los problemas de salud que se se presenten. - Priorizar las necesidades de atención integral de la persona con criterio criterio de globalidad en el diseño de las actuaciones. - Identificar y modificar, modificar, en lo posible, los factores factores de riesgo. riesgo. - Mejorar la independencia, salud y supervivencia de las personas usuarias mediante: mediante: ·
La prevención y tratamiento de las enfermedades.
·
El diseño de planes interdisciplinares de cuidados, mejora de la funcionalidad y de rehabilitación.
- Definir las estrategias e intervenciones con respecto respecto a la persona persona usuaria, su familia y sus redes sociales de apoyo. - Concretar las atenciones especiales que precisa. - Proyecto de vida de cada persona que incluye sus deseos y preferencias hasta donde sea sea posible tenerlos en cuenta.
C. Características Un buen PAI debe concebirse como: - Proceso continuo, dinámico, que se va adaptando a las necesidades de la persona en cada momento. - Abierto y participativo, instrumento instrumento de diálogo entre la persona, la familia y los profesionales profesionales que conforman el equipo. - Interdisciplinar, donde todo todo el equipo colabora colabora en en la elaboración del mismo. - Coordinado, donde todos todos los miembros del equipo interdisciplinar establece establecen n de manera conjunta conjunta las prioridades de intervención. - Individualizado, diseñado para cada una de las personas personas usuarias del servicio. servicio. - Integral, debe satisfacer todas las necesidades de la persona, persona, teniendo en cuenta sus deseos y preferencias y su proyecto de vida. - Consecuente, surge del proceso de valoración. - Real, debe estar estar adaptado a las necesidades necesidades reales de la persona.
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- Eficaz en cuanto que tiene que cumplir cumplir los los objetivos marcados. - Eficiente, porque debe cumplir los objetivos al menor menor coste. - Periódico, se desarrolla desarrolla durante todo el el tiempo de permanencia permanencia en el servicio. servicio. - Actualizado, debe permitir la comprobación de los cambios sufridos sufridos por el residente desde que se implantó el PAI. - Evaluable con con indicadores que permitan permitan introducir introducir mejoras mejoras en el proceso.
D. Fases El Plan de Atención Individualizada tiene por objeto garantizar de manera integral el mantenimiento y/o mejora de la calidad de vida de cada persona usuaria. Su elaboración requiere las siguientes fases: - Valoración integral. - Detección de necesidades y potencialidades. - Planteamiento de objetivos objetivos concretos concretos en la esfera preventiva, asistencial y de rehabilitación. rehabilitación. - Elección de servicio, servicio, programas y actividades actividades para para lograr los objetivos. - Realización de actividades con pautas personalizadas, atendiendo al proyecto de vida de cada persona, y con la implantación de los apoyos necesarios. - Realización de seguimiento con los ajustes que se requiera requiera a lo largo del proceso. proceso. - Evaluación de los resultados obtenidos.
E. Proceso La gestión por procesos como método de trabajo aporta una visión de la organización desde el punto de vista de qué hacemos, cómo lo hacemos y cómo podríamos mejorarlo. Una organización excelente cuenta con un sistema de gestión eficaz y eficiente basado en las necesidades y expectativas de todos los grupos de interés y diseñado para satisfacerlas. El PAI es uno de los procesos clave en los servicios de atención a las personas mayores. Es un instrumento dinámico y está orientado a mejorar la calidad de vida de las personas. Este proceso se desarrolla y se establece de forma interdisciplinar y participativa, contando para ello con todos los grupos de interés, tanto la persona mayor y su familia, como los p rofesionales del centro. Como proceso clave debe ser diseñado, implantado y mejorado con información relevante de la persona, sus características, deseos, opiniones, intereses, quejas, historia personal, obligaciones y derechos. El diseño de este proceso deberá incluir indicadores que informen sobre las evidencias de la calidad de vida y que sirvan para introducir acciones de mejora.
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F. Trabajadores que intervienen en su elaboración El equipo técnico que interviene en la realización de los planes individualizados de cuidados o atención suele estar integrados por profesionales diversos (médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales, pedagogos, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, técnicos en cuidados auxiliares de enfermería, técnicos de atención sociosanitarios…) que completan, junto con los cuidadores, el equipo multidisciplinar de un centro.
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El equipo técnico tiene cometidos que tienen que seguir siendo desempeñados por los profesionales cualificados (valoraciones especializadas, diagnósticos, la pauta de los tratamientos, etc.) En ocasiones es preciso fomentar el desarrollo de acciones de formación e intercambio con el fin de fortalecer las competencias que capaciten a los profesionales para afrontar con éxito los desafíos que conlleva una atención dirigida al respeto de los derechos y la autonomía de las personas.
G. Elementos a. Derechos Dentro de los elementos que contiene una atención individualiza, se encuentran los derechos de las personas usuarias y que son principalmente: - Dignidad, entendida como el reconocimiento del valor intrínseco de la persona con pleno respeto de su individualidad y de sus necesidades personales. - Privacidad y confidencialidad. - Autonomía. Su ejercicio efectivo implica para las personas personas usuarias la posibilidad de elegir su propio estilo de vida, acceder a información completa y comprensible y adaptada a sus necesidades especiales y poder rechazar la participación en actividades, servicios o tratamientos. - Acceso a la información: información: derecho derecho a disponer de cuanta información información resulte necesaria del tipo de necesidades y de la variedad de servicios. - Evaluación de sus necesidades, necesidades, teniendo teniendo en cuenta la descripción de la propia persona persona usuaria y de las personas cuidadoras.
b. Principi Principios os Los principios generales que regirán la actuación de la atención individualizada son esencialmente: - Principio de normalización. El género de vida de las personas residentes residentes se deberá ajustar a la conducta y pautas de comportamiento típicas de las personas de su edad. - Principio de autonomía. Se deberá deberá fomentar al máximo posible la autonomía de las personas personas residentes, no prestándose más asistencia tutelar que la estrictamente exigida por su grado de dependencia física o psíquica. - Principio de participación. participación. Se deberá potenciar potenciar al máximo posible posible la participación participación de las personas residentes en las actividades del centro. - Principio de integración. Se tenderá tenderá al mantenimiento del del entorno de las personas. - Principio de globalidad. Se deberá tender a la consecución consecución de un modelo de atención global de salud y bienestar, que deberá integrar los aspectos sanitarios, sociales, psicológicos, ambientales, convivenciales, culturales y otros análogos de la vida de las personas residentes. - Principio de profesionalización. Tanto los responsables del centro como el resto del del personal deberán tener la cualificación técnica correspondiente a su nivel profesional.
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- Principio de atención atención personalizada. Se prestará prestará atención personalizada personalizada adaptada a las necesidades de cada persona usuaria. Las personas usuarias de los servicios sociales que reciben una atención individualizada tendrán los siguientes derechos: - Al acceso a los mismos sin ningún tipo de discriminación. discriminación. - A que se les atienda con respeto, corrección y comprensión, comprensión, de forma individualizada y personalizada. - A la confidencialidad. - A mantener relaciones interpersonales. - A recibir información y ser consultadas. - A la intimidad. - A que se les facilite el acceso a la atención atención social, sanitaria, sanitaria, farmacéutica, farmacéutica, educacional, cultural y en general a todas las necesidades personales que sean imprescindibles. - A realizar propuestas a la dirección. - A cesar en la utilización de servicios. - A ser informadas en lenguaje fácilmente comprensible. - A reuniones periódicas de personal. - A programas programas de atención directa directa individualizada con asignación asignación a cada residente residente de un/una trabatraba jador/a clave o de referencia. referencia.
c. Valoraci aloración ón Integral Una valoración integral ha de ser interdisciplinaria, es decir será necesaria la participación de diferentes profesionales y disciplinas para lograr una visión global. La valoración integral es un proceso dinámico y estructurado que detecta y cuantifica los problemas, necesidades y capacidades en las esferas clínica, funcional, mental y social para elaborar una estrategia interdisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento a largo plazo, con el fi n de optimizar los recursos y de lograr el mayor grado de independencia; en definitiva, para obtener una mejor calidad de vida. Los objetivos de la valoración integral son: - Mejorar la exactitud diagnóstica en base a un diagnóstico múltiple: clínico, funcional, mental y social. - Descubrir problemas tratables no detectados previamente. - Conocer los recursos recursos de la persona y su su entorno entorno sociofamiliar. sociofamiliar. - Situar a la persona en el nivel sanitario y social más adecuado a sus necesidades, necesidades, evitando evitando siempre que sea posible, el deterioro y la dependencia. Los principales medios de valoración son la historia clínica, la exploración física, la evaluación psíquica y social, la observación y una u na serie de instrumentos más específicos denominados “escalas de valoración”, que facilitan la detección y seguimiento de problemas, su cuantificación y comparabilidad, así
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como la comunicación entre los diferentes profesionales que atienden a las personas mayores dependientes. Para una correcta atención asistencial a la persona, es necesario definir e identificar qué áreas se deben explorar. El concepto de “salud” definido por la OMS, no se centra sólo en la ausencia de enfermedad, sino que incluye la presencia de un bienestar físico, mental y social. Teniendo en cuenta esta definición, debemos considerar a la persona como un todo biopsicosocial integrado. Por ello, el proceso de valoración estará siempre consensuado y centrado en la persona. No sólo en la valoración de sus déficits, sino también de sus capacidades, buscando los apoyos precisos, las funciones y las relaciones positivas para que se desarrollen actuaciones competentes y adquieran el mayor control posible de sus vidas. En este sentido nos parece interesante trabajar y dotar a las personas de estrategias para que puedan reaccionar y recuperarse ante cualquier situación por adversa que sea (resiliencia). El proceso de valoración es un paso previo e imprescindible que se tiene que realizar a cada persona antes de incluirla en cualquier tratamiento, programa, actividad y servicio. Las áreas de valoración y actuación que se identifican con claridad son las siguientes: - Área Social. - Área Física. - Área Mental.
Puesto que la persona es un ser biopsicosocial, las tres áreas están relacionadas, compartiendo muchos aspectos comunes. Confluyen en un espacio de convergencia de programas y actividades encaminadas a garantizar, mantener o promover las capacidades funcionales de la persona.
• Valoració aloración n Social La valoración social es la parte de la valoración integral que se ocupa de la relación existente entre la persona y el medio social en que se desenvuelve, estableciendo las intervenciones más adecuadas para favorecer su autonomía e integración social, contando tanto con el apoyo de las redes sociales informales (familia, amistades, voluntariado, etc.), como formales y con la utilización más adecuada de los recursos sociales para conseguirlo. Se deben conocer y hacer constar todos aquellos datos que puedan ser de interés y tengan repercusión presente o futura sobre la persona usuaria. Los aspectos relacionados con su
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biografía, el hogar, el apoyo familiar y social con los que cuenta la persona son cuestiones importantes a la hora de organizar o elaborar un plan de atención individualizada. También es necesario, en determinados casos, contactar y entrevistarse con algún familiar que nos pueda proporcionar información complementaria. Parece razonable que, si la persona usuaria presenta algún grado de deterioro, contrastemos contrastemos su testimonio con el de un familiar, porque los datos aportados pueden estar distorsionados por problemas de memoria, miedos a represalias, exageración de los hechos, protección de su intimidad, etc. En caso de que esté incapacitada legalmente, contrastaremos esos datos con quien ejerza la tutela y, en el caso de no estar incapacitada, con el familiar o la persona más próxima. - Recogida de datos La valoración social recogerá los siguientes datos: ·
Datos de filiación filiación y datos generales para su perfecta identificación: - Nombre y apellidos. - Sobrenombre. - Lugar y fecha de nacimiento. - Estado civil. - Lugar de residencia antes de producirse el ingreso. - Nº de D.N.I., Nº de la Seguridad Social - Centro de Salud y profesionales profesionales sanitarios sanitarios de referencia en Atención Atención Primaria. - Existencia de seguros, pólizas de deceso. - Tipo o duración prevista del ingreso. - Lenguas en las que se maneja. - Sistemas de servicios, servicios, productos y tecnologías tecnologías que facilitan facilitan la accesibilidad.
·
Datos de familiares: - Identificación de la persona de referencia (dirección, teléfono, parentesco o tipo de relación, relación, D.N.I.). - Recogida de datos datos de otros familiares (parentesco, teléfono...).
·
Situación legal: legal: Situación legal y aspectos relativos a la defensa de sus derechos. derechos. Voluntariedad Voluntariedad y grado de conocimiento de su ingreso en el centro.
·
Otros datos biográficos: - Antecedentes laborales. - Nivel de formación. - Historia de vida (hechos significativos). - Otros (dónde ha residido, viajes realizados...).
·
Hábitos y ocio: Identificación Identificación de hábitos y aficiones, con especial especial hincapié en sus prioridades y preferencias, con el fi n de que puedan ser promovidos y/o facilitados por parte del centro.
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·
Creencias y valores: Se recogerán recogerán los aspectos culturales, religiosos religiosos y las creencias creencias personales, con especial atención a las que pudieran tener repercusión en actividades cotidianas como puede ser la alimentación, ali mentación, acceso a servicios religiosos o en actuaciones sanitarias.
·
Gestiones administrativas: Se valorarán las gestiones administrativas que la persona persona usuaria y/o familiares no pueden realizar sin ayuda externa.
·
Interrelación social y familiar, se reunirán los datos relativos a: - Tipo de convivencia anterior al ingreso: ingreso: solo, con familiares… - Causas y vivencias del ingreso. - Calidad de las relaciones familiares. - Red de apoyo social con la que cuenta.
·
Régimen de salidas y visitas: información referente a los contactos que mantiene la persona usuaria con el entorno, tanto en el centro residencial, como con el exterior.
·
Documento de últimas voluntades: Existencia Existencia o no de este instrumento instrumento legal, legal, donde la persona ha expresado sus deseos anticipadamente.
- Escalas de valoración social La valoración valoración social social es compleja, en cuanto que su evaluación incluye un factor factor subjetivo subjetivo de valoración de la calidad de las relaciones interpersonales, pero no por ello es menos importante ya que influye decisivamente en la percepción de la calidad de vida. Los instrumentos de medición más utilizados son: ·
Escala OARS de recursos sociales.
·
Escala de valoración sociofamiliar de Gijón.
·
Escala de Philadelphia (Philadelphia Geriatric Center Morale Scale).
·
Escala de Zarit de valoración de la sobrecarga sobrecarga del cuidador.
·
Escala de valoración social de la dependencia (EVSD).
• Valoració aloración n Física Esta área abarca la promoción, la prevención y el mantenimiento de la salud tratando de aportar la mayor calidad de vida. Esta valoración se realizará por profesionales sanitarios. No todos los centros gerontológicos disponen de personal facultativo en sus plantillas, siendo atendidas las personas de esos servicios por los médicos de familia y profesionales de los centros de salud de la zona básica donde está ubicado el centro residencial o de atención diurna. La valoración geriátrica integral debe servir como protocolo de actuación para todas las personas mayores en el primer nivel de atención sanitaria. Las personas usuarias de centros de personas mayores o en su caso su tutor legal, deberán solicitar el informe de valoración integral a su médico de Atención Primaria. Los datos del informe, voluntariamente aportados por el usuario, se utilizarán para establecer la intervención y los cuidados de salud que quedarán recogidos en el plan de atención individual.
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La valoración sanitaria, cuando no concurra la circunstancia de haber sido evaluado desde la Atención Primaria de Salud, debe incluir los siguientes apartados: - Historia Clínica Para recoger los datos datos de ésta, tenemos tenemos que tener en cuenta los factores que dificultan la entrevista clínica, como son las dificultades en la comunicación secundarias a déficits déf icits sensoriales, deterioro deterioro cognitivo u otros. Es aconsejable realizar entrevistas cortas, permitiendo a la persona que se tome su tiempo en responder, y completando los datos obtenidos con las aportaciones del cuidador principal o la familia.
La historia clínica debe incluir: ·
Antecedentes personales, valorando diagnósticos diagnósticos pasados y presentes, presentes, ingresos hospitalarios o en centros sociosanitarios, intervenciones intervenciones quirúrgicas, alergias, etc., determinando su repercusión sobre la esfera funcional y mental.
·
Revisión por aparatos y síntomas, síntomas, que nos encaminará encaminará a la detección detección de síndromes geriátricos.
·
Historia farmacológica farmacológica completa y actualizada, es decir todos todos los tratamientos y dosis pautadas en el momento de la valoración para poder detectar síntomas y signos relacionados con efectos secundarios de los medicamentos utilizados.
·
Historia nutricional y dietas prescritas.
·
Información sobre su situación de enfermedad actual.
- Exploración Física Observación general del aspecto, aspecto, cuidado, aseo y colaboración colaboración en la exploración. Con posterioridad, se determinarán las constantes vitales, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Después se deberá realizar una exploración física siguiendo un orden clásico: ·
Cabeza, se se evaluará la agudeza visual y capacidad capacidad auditiva, auditiva, con visualización visualización del conducto auditivo externo. Así mismo se explorarán las arterias temporales, la boca, el estado dentario, prótesis, ulceraciones y micosis; por último, los pares craneales en su conjunto.
·
Cuello, es importante explorar la existencia de bocio, adenopatías, ingurgitación ingurgitación yugular, yugular, latidos y soplos carotídeos y rigidez cervical.
·
Tórax, la exploración incluye incluye la auscultación cardiaca cardiaca y pulmonar, la existencia de deformidades torácicas y la palpación de mamas.
·
Abdomen, realizando la exploración, exploración, palpación, percusión y auscultación del mismo.
·
Tacto rectal, rectal, si procede, es una práctica aconsejable, aconsejable, para descartar la presencia de impactación fecal, hemorroides o tumoraciones.
·
Extremidades, valorando la situación vascular vascular y muscular, presencia o ausencia de pulsos periféricos, existencia de edemas y limitaciones y/o deformidades articulares.
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·
Neurológico, realizar el estudio de la marcha, el el equilibrio, el el tono muscular, muscular, la fuerza fuerza y sensibilidad. No hay que olvidar valorar la presencia de trastornos del habla, temblor, rigidez, acinesia y reflejos de liberación frontal.
·
Piel, buscar lesiones tróficas, úlceras por presión presión o vasculares, signos de isquemia.
·
Raquis: deformidades…
- Exploraciones complementarias La historia historia clínica y la exploración exploración se deben deben completar completar con la realización realización de pruebas complementarias. En un primer momento deben ser sencillas: hemograma, perfil bioquímico realizando el análisis de los marcadores de glucemia, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, albúmina y fosfatasa alcalina. Además, se realizará el sedimento sedimento de orina, orina, y aquellas aquellas determinaciones determinaciones relacionadas con sus patologías de base y/o el control de sus tratamientos farmacológicos. Ante determinadas sospechas, el estudio estudio se complementará con la realización de electrocarelectrocardiograma, radiografía de tórax y abdomen. En caso de demencia, se debería realizar la serología de lúes, vitamina B12, ácido fólico y hormona tirotropa (TSH). - Escalas de valoración de riesgos Existen varias escalas escalas de valoración de riesgos que se usan a nivel asistencial asistencial para detectar y valorar el alcance de riesgos y/o problemas detectados y así establecer una atención adecuada a la persona. Las escalas de valoración de riesgos más usadas son: ·
Valoración del equilibrio y de la marcha: Escala de Tinetti.
·
Valoración del dolor: Escala Eva.
·
Valoración de riesgos de úlceras: Escala Norton.
·
Protocolos y escalas
• Valoració aloración n Funcion Funcional al La valoración funcional es el procedimiento que va dirigido a recopilar toda la información referente a la capacidad que tiene la persona usuaria para realizar su actividad habitual y mantener su independencia en el medio en que se encuentra. La CIF OMS 2001 aboga por un “modelo social de la discapacidad” que enfatiza la importancia del contexto ambiental para facilitar la autonomía y la independencia. En el mismo sentido se orientan otras clasificaciones como la propuesta por la Asociación Americana de Terapia Ocupacional. A pesar de ello, nosotros utilizaremos como referente la clasificación de la valoración funcional más conocida por los profesionales sanitarios (Actividades de la vida diaria), empleada habitualmente en los protocolos de nuestro sistema sanitario, tanto en atención primaria como en los protocolos y guía vigente para el abordaje de la demencia. En esta clasificación las actividades de la vida diaria se determinan en: - Las actividades actividades de la vida diaria básicas son aquellas actividades primarias primarias encaminadas al autocuidado y movilidad, de tal modo que permiten el grado de autonomía e independencia elemental necesaria para que la persona pueda vivir y autocuidarse.
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- Las actividades instrumentales suponen un nivel más complejo de la conducta y permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener su independencia en l a comunidad. - El concepto de actividades avanzadas de la vida diaria separa algunas tareas fundamentales fundamentales para definir aquellas conductas más elaboradas que mediante el control del medio físico y social, permiten a la persona cumplir su papel en la sociedad. En la mayoría de las enfermedades con deterioro cognitivo que generan dependencia la alteración funcional sigue un patrón inverso. i nverso. En primer lugar, se afectan las tareas más complejas, seguidas por las instrumentales, y solamente en las fases de demencia moderada o grave, están alteradas las actividades básicas de autocuidado o movilidad. La capacidad funcional está condicionada por el entorno habitual o contexto ambiental de las personas y por los apoyos con los que cuentan. Al explorar las actividades avanzadas es necesario indagar qué actividades tienen significado y mayor relevancia para la persona. Es importante tener en cuenta, en la valoración de esta área, no sólo su nivel funcional actual sino el potencial de recuperación posible y la utilización de todo tipo de productos y tecnología que vaya a facilitar una mejoría funcional a la persona: bastones, muletas, andadores, silla de ruedas, etc. Las escalas más utilizadas para evaluar las actividades de la vida diaria son: - Escala de Barthel. - Escala de Lawton y Brodie. Las escalas que mejor valoran este aspecto en las demencias son: - Test del Informador. - Escala de Blessed. - Escala IDDD (Interview for Deterioration in Daily Living Activities Activities in Dementia). Dementia).
• Valoración Mental En esta valoración será necesario realizar el estudio tanto de la esfera cognitiva como de la esfera afectiva y tener en cuenta las variables implicadas en la fragilidad de ambas áreas. - Valoración cognitiva La prevalencia prevalencia del deterioro deterioro cognitivo alcanza un 20% en personas personas mayores de 80 años, por lo que es necesario valorar esta área. La importancia de una detección del deterioro cognitivo es esencial tanto por su implicación sobre las áreas funcional y social como por su incidencia en el proceso de programación de actividades. Independientemente de las informaciones que nos aporten la familia y la persona mayor, resulta conveniente realizar una exploración que permita detectar cualquier problema a este nivel. Es frecuente encontrar personas ancianas con importante deterioro cognitivo cuyos fallos de memoria la familia considera propios de la edad. Desde el primer primer contacto contacto con la persona mayor, ésta nos proporciona información que debemos debemos saber analizar: su manera de caminar, la inestabilidad o torpeza al sentarse, su manera de saludarnos, el tono de su voz, su aseo personal, su indumentaria, es decir, una gran cantidad de información útil para aproximarnos a su situación mental y afectiva.
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A la hora hora de realizar la valoración valoración cognitiva, se debe profundizar acerca de: ·
Nivel de escolarización y profesión.
·
Presencia de factores factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, diabetes, fibrilación auricular.
·
Historia familiar de demencia y antecedentes psiquiátricos.
·
Consumo de fármacos y tóxicos.
·
Orientación temporal, espacial y personal.
·
Memoria, existencia de quejas de deterioro de memoria.
·
Existencia o no de problemas problemas en en el reconocimiento de familiares familiares y amigos.
·
Lenguaje, capacidad de abstracción/juicio y toma de decisiones.
·
Trastornos de conducta: conducta: delirios, agitación psicomotriz, alucinaciones, ritmo vigilia-sueño, hipersexualidad, vagabundeo, auto y/o heteroagresividad física y/o verbal, lenguaje ofensivo, comportamiento social inadecuado, etc.
Para la valoración cognitiva contamos con numerosos tests, de los que destacamos los siguientes: ·
Mini-mental State Examination de Folstein.
·
Cuestionario de Pfeiffer.
·
Test de Reloj.
·
Test de los Siete Minutos.
·
Demencia Care Mapping.
·
Mini examen cognoscitivo de Lobo.
- Valoración afectiva La depresión es es el trastorno trastorno psiquiátrico más frecuente en las personas personas ancianas, produciendo importantes repercusiones sobre su situación funcional y cognitiva. Este diagnóstico se suele realizar preferentemente a través de la entrevista clínica, incidiendo en acontecimientos vitales desencadenantes, y también a través de la observación de detalles significativos como su manera de caminar, su actitud, su aspecto físico, el tono de voz, etc. Cuando la persona anciana padece una depresión, depresión, normalmente ese estado viene aparejado con síntomas somáticos como pérdida de peso, ansiedad, deterioro de la capacidad funcional e irritabilidad. Así mismo mismo la ansiedad es uno de los principales principales síntomas síntomas afectivos afectivos en personas personas mayores. mayores. Proporciona Proporcio na un estado de malestar y aprensión o angustia desproporcionada desproporcionada al estímulo que la desencadena, agravando los cuadros depresivos y molestias físicas. Debemos preguntar acerca de: ·
Estado anímico y labilidad emocional.
· Anergia/hipoergia. ·
Anhedonia/hipohedonia.
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·
Trastorno del apetito.
·
Trastorno del sueño.
·
Signos de ansiedad.
·
Ideación de muerte. Ideación o tentativas autolíticas.
·
Quejas somáticas.
Para valorar el área afectiva utilizaremos varias escalas como: ·
Escala de depresión geriátrica de Yesavage.
·
Inventario de depresión de Hamilton.
·
Escala de Zung.
·
Inventario de depresión de Beck.
·
Escala de depresión y ansiedad de Goldberg.
·
Escala de Cornell de depresión en la demencia.
De cara al diseño del PAI es necesario, necesario, asimismo, conocer la facilidad de participación participación en distintas actividades, bien por iniciativa propia o bien en las promovidas por el servicio residencial o centro de día. Ese grado de iniciativa y participación participación va a tener en cuenta cuenta los siguientes aspectos: ·
Facilidad o no de relacionarse con otros otros y de participación participación en distintas actividades. actividades.
·
Facilidad o no para realizar realizar actividades planificadas y por iniciativa propia.
·
Nivel de capacidad para establecer sus propios objetivos.
3. CAMBIOS GENERA GENERALES LES EN LOS HÁBITOS DE VIDA 3.1 Definición, características y clasificación del envejecimiento El envejecimiento como proceso, también conocido como envejecimiento normal, alude a los cambios biológicos universales que aparecen en el ser humano como consecuencia de la edad y que no están afectados por enfermedades o factores ambientales. Sobre el proceso de envejecimiento ejercen una importante influencia determinados factores ambientales, los estilos de vida y las enfermedades, que, a su vez, están relacionados con el envejecimiento o cambian por su causa pero que no se deben al envejecimiento en sí (Organización Mundial de la Salud, 2001).
Así, Harman Harman (1981) definió el envejecimiento como la acumulación de déficits biológicos como consecuencia de la edad avanzada, que propician una mayor susceptibilidad a la enfermedad y a la muerte.
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Berger y Thompson (2001) enumeran una serie de teorías que se han ido proponiendo como explicación del proceso de envejecimiento: - Teoría del uso y desgaste: desgaste: el envejecimiento se debe al deterioro corporal debido debido al uso y a la presencia de agentes externos perjudiciales (contaminación, radiaciones…). - Teoría celular: el envejecimiento envejecimiento se explica como resultado de alteraciones en el proceso proceso de replicación de la estructura del ADN que conllevan que las nuevas células difieran de las células antiguas, este hecho unido a que la cantidad de radicales libres aumenta con el paso del tiempo produce errores en el mantenimiento y reparación celular. - Teoría del deterioro del sistema inmunológico: el el proceso de envejecimiento se debe a la pérdida progresiva de la capacidad del sistema inmunológico para paliar los daños producidos en las células y proporcionarle protección frente al ataque de anticuerpos. Con el paso de los años, disminuye la producción de células T y B y los mecanismos de regulación de dichas células pierden efectividad. - Teoría genética: genética: los factores genéticos ejercen una influencia determinante determinante en en curso del del proceso de envejecimiento, lo que implica la concepción del envejecimiento como un proceso normal e inherente a la especie, esta concepción se fundamenta en el hecho de que todas las especies tienen fijado de forma innata un límite máximo para la duración de su vida.
Teoría del uso y desgaste
Teoría celular
Teorías del envejecimiento
Teoría del deterioro del sistema inmunológico
Teoría genética
Principales teorías del envejecimiento.
Strehler y North (1982) establecen una serie de características para el proceso de envejecimiento: - Universal: es un proceso proceso que afecta afecta a todos los seres seres vivos. - Intrínseco: es una característica característica inherente a todas las especies. especies. - Progresivo: surge y se desarrolla con el el paso del tiempo. tiempo. - Deletéreo: determina la muerte de los individuos. Durante Molina y Pedro Tarrés (2001) dividen el proceso de envejecimiento en:
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- Primario: conjunto de cambios fisiológicos que ocurren con con el transcurso no patológico de los años. - Secundario: conjunto conjunto de cambios fisiológicos fisiológicos que ocurren con el transcurso no patológico de los años a los que se añaden los efectos de una enfermedad o discapacidad. - Terciario: factores sociales, económicos y culturales que ejercen ejercen su influencia influencia sobre el proceso proceso de envejecimiento normal modificándolo. - Adicional: alteraciones alteraciones añadidas debidas al abuso abuso de determinadas drogas, drogas, incluyendo incluyendo éstas los fármacos.
3.2 El mundo mundo social del adulto y el anciano Dada la alta esperanza de vida que la especie humana ha alcanzado en los países occidentales, la etapa adulta, incluyendo en este caso la fase correspondiente a la tercera edad, abarca la mayor parte de la vida de cada persona. A lo largo de ambas fases, los individuos deben afrontar una serie de hechos, que incluyen tanto aspectos positivos como negativos. De entre estos hechos cabe destacar los siguientes (si bien no todos se presentan en la vida de todas las personas): - el matrimonio - el divorcio - el síndrome del nido vacío - la jubilación - la muerte, muerte, ya sea sea la propia o la de los seres seres queridos
A. El matrimonio El matrimonio es una tradición muy extendida en la cultura occidental, y pese al considerable y creciente número de divorcios en nuestra sociedad, no disminuye la frecuencia de matrimonios celebrados en los últimos años. Un hecho curioso en relación con el matrimonio es que los mayores niveles de felicidad que proporciona esta construcción social se producen en los momentos inmediatamente posteriores a la celebración del enlace y en los momentos finales del matrimonio, cuando la relación está firmemente consolidada tras años de convivencia y superación de conflictos y situaciones adversas. Este hecho puede explicarse teniendo en cuenta que en estos momentos es cuando los cónyuges gozan de un mayor número de oportunidades de estar juntos.
B. El divorcio El divorcio es una realidad cada vez más frecuente en nuestros días, especialmente en los países industrializados y si bien se ha investigado ampliamente la repercusión del divorcio en los hijos, en los adultos también ejerce una influencia notable. Sin embargo, los efectos por lo general son distintos para hombres y mujeres, ya que las mujeres se encuentran con una reducción sustancial de los ingresos y con los efectos directos e indirectos de
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este decremento, por otra parte, en muchos casos deben adoptar otras condiciones de vivienda, crear nuevas relaciones sociales y desarrollar un nuevo rol laboral (Fine y Fine, 1992, citado por Lefrançois, 2001). En cambio, la mayoría de hombres notan menos cambios en sus vidas, especialmente aquellos que conservan su puesto de trabajo, aunque encuentran dificultades al adaptarse a nuevos alojamientos y a una creciente necesidad de intimidad. En estudios sobre felicidad encontramos datos reveladores, son más felices los hombres que están casados que los que son solteros o divorciados. Sin duda, el divorcio es una situación traumática y difícil para ambas partes, pero hay relaciones en las que el ambiente de tensión y las disputas conyugales hacen que un divorcio sea la mejor solución, tanto para la pareja como para los l os hijos/as.
C. La menopausia Si bien para algunas mujeres la menopausia se limita a una serie de cambios hormonales y sus consecuentes cambios físicos (pérdida de la capacidad reproductiva, sofocos, alteraciones vaginales…), un porcentaje considerable de mujeres sufren las consecuenc consecuencias ias negativas a largo plazo de todo este conjunto de cambios. También se pueden presentar consecuencias de carácter psicológico en forma de síntomas que difieren entre unas mujeres y otras, ejemplo estos síntomas son: - cambios en estado de ánimo - incapacidad o disminución de la capacidad de concentración - irritabilidad - sensación de cansancio - alteraciones en la libido Los síntomas psicológicos se pueden entender como el efecto combinado de los cambios a nivel físico y una serie de circunstancias que se presentan frecuentemente a esta edad y que modifican el estilo de vida, como pueden ser: - problemas de relación relación con con la pareja y en su su caso divorcio - conflictos con los hijos adolescentes o abandono del del hogar hogar - cuidado de padres siendo siendo especialmente especialmente estresante estresante en situaciones situaciones graves graves de dependencia - abuso de determinadas sustancias - cambios en la situación situación laboral ya sean conflictos o jubilación…
D. El síndrome del nido vacío Una vez los hijos han sido educados, la tendencia natural es que como parte de su socialización como adultos abandonen el hogar familiar para asumir las responsabilidades que les corresponden iniciando sus estudios universitarios o buscando un empleo estable y formando una familia propia.
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Sin embargo, los padres, a excepción de que se hayan divorciado, permanecen en el hogar y este cambio puede acarrear importantes consecuencias, en especial si la relación matrimonial está pasando por un momento complicado. Al abandonar el último hijo el hogar familiar, se produce en los padres, de manera especial en la madre, el síndrome del nido vacío, consistente en la sensación de vacío emotivo que se produce como consecuencia de la pérdida del rol de padre p adre y madre. Estudios recientes demuestran que el síndrome del nido vacío produce reacciones opuestas en función de la persona: algunos individuos muestran síntomas depresivos y otros manifiestan un mayor índice de actividad que se refleja en el desarrollo de nuevas actividades placenteras y gratificantes a las que no pudieron dedicarse con anterioridad porque se habían implicado profundamente en el cuidado y manutención de sus hijos. Otro efecto positivo es el estrechamiento de la relación de pareja, que ahora di spone de mayor cantidad de tiempo libre y por tanto de mayores oportunidades de comunicación y de compartir actividades placenteras para ambos. En todo caso, los efectos negativos del síndrome del nido vacío son transitorios y no suelen prolongarse más allá de los dos años posteriores a la salida del último hijo en abandonar al hogar.
E. La jubilación La jubilación es un fenómeno relativamente reciente que no ha sido posible hasta hace décadas por la situación económica y laboral de épocas anteriores. La actitud hacia la jubilación depende en gran medida del deseo de cada persona de retirarse o de seguir trabajando y de la cuantía de la pensión que reciba una vez deje de trabajar, a su vez la actitud hacia la jubilación junto con el grado de apoyo social percibido determinarán el nivel posterior de satisfacción, concluyendo concluyendo algunos estudiosos que aquellas personas que tienen una disposición favorable hacia la jubilación y cuentan con una red de apoyo social con la que compartir su tiempo libre tendrán un mayor nivel de bienestar. bi enestar. En definitiva, Atchley (1989, citado por Lefrançois, 2001) afirmó que hay cuatro circunstancias bajo las que es más probable que la jubilación se considere como una experiencia positiva: - Es elegida voluntariamente, y no impuesta - La actividad actividad laboral no es el aspecto aspecto único ni más importante de la vida del individuo - La salud y los ingresos permiten disfrutar disfrutar del incremento de tiempo libre - La jubilación ha sido preparada y planificada Este mismo autor propuso una secuencia de fases que describen el progreso de la evolución, destacando que no todas las fases se presentan en todos los jubilados, ejemplo de ello son la fase de desencantamiento y la de reorientación, ni tienen la misma duración y entendiendo que la jubilación no es un resultado final si no un proceso. Estas fases fases se exponen en la tabla incluida a continuación.
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Fases de la jubilación
Prejubilación
Características de la fase
Ejemplos de verbalizaciones
Previa a la jubilación
“Pasearemos a nuestros nietos todas las tardes”
Preparación de la nueva etapa Fantasías sobre la nueva etapa
Luna de miel Descanso y relajación
Dedicación de tiempo y dinero al ocio Mayor contacto de la pareja Disminuye la actividad Se retoman actividades anteriores a la jubilación Poco frecuente en la población
Desencantamiento Se produce en aquellos con las expectativas menos realistas y los que sufren mala salud o la muerte del cónyuge Planteamiento de la propia vida Reorientación Continuación de la ocupación anterior o inicio de otra distinta Establecimiento de rutinas y acciones predecibles Rutina Algunos jubilados pasan de la luna de miel a esta etapa La enfermedad y la dependencia interrumpen el proceso de jubilación Terminación El individuo desarrolla roles distintos, más dependientes
“Iremos a comer fuera todas las semanas” “Hemos ido de crucero por el Mediterráneo, nunca pude hacerlo y por fin he tenido la oportunidad” “Tengo ganas de hacer lo de siempre: iré a ver el fútbol a la cafetería” “Antes me encantaba salir a bailar, ahora la música no es como la de antes” “Podría montar un pequeño negocio de venta de antigüedades” “Los martes y jueves bajo a jugar a la petanca” “Los lunes y viernes voy a clases de pintura” “En mis circunstancias necesito que mis hijos cuiden de mí”
Fases de la jubilación propuestas por Atchley.
F. La muerte Pese a que algunos estudios demuestran que las personas mayores tienen menos miedo a la muerte, todos tenemos miedo a la muerte. Schultz y Ewen (1988, citados por Lefrançois, 2001) proponen siete razones para ello: - Miedo al dolor físico - Miedo al efecto de la muerte propia en en los seres queridos - Miedo a la muerte de los seres queridos - Miedo al castigo eterno - Miedo a no conseguir nuestras metas - Miedo a la humillación - Miedo a la no existencia
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El duelo es el proceso que sobreviene tras la pérdida p érdida de un ser querido. A corto plazo suele provocar llanto, trastornos de la alimentación, trastornos del sueño, palpitaciones cardiacas, estremecimientos… y la sensación de que la persona fallecida se presenta presenta constantemente en la vida propia, algunas personas no pueden evitar pensar en los detalles de los últimos momentos de esa persona o desarrollar sentimientos de culpa por su conducta hacia la persona fallecida. Las fases en las que se suele desarrollar el duelo son (Bowlby y Parkes, 1970, citados por Petri y Govern, 2006): - Fase 1. Aturdimiento. Caracterizada Caracterizada por la dificultad en la toma de decisiones, la exhibición de sufrimiento, miedo y en algunas ocasiones ira y la sensación de incredulidad e imposibilidad respecto a la muerte de esa persona. - Fase 2. Resolución Resolución del duelo. Fácil de identificar por la añoranza y búsqueda del ser ser querido, al pensar en la muerte de esa persona surgen una amplia variedad de preguntas que pueden ser reflejo de la incertidumbre o el coraje que se pueden pu eden sentir en ese momento. - Fase 3. Desorientación y desorganización. desorganización. Se suelen manifestar manifestar síntomas depresivos y sentimientos de culpa por la muerte de la persona querida. - Fase 4. Resolución y reorganización. reorganización. De manera progresiva progresiva la persona persona que ha sufrido la pérdida empieza a desarrollar creencias más adaptativas sobre la muerte de esa persona y a adoptar una conducta más normalizada asumiendo nuevos roles y ajustando sus pensamientos a la realidad
4. MODIFICA MODIFICACIONES CIONES FISIOLÓGI FISIOLÓGICAS CAS 4.1 Cuidados según necesidades Los cuidados a realizar por enfermería serán obtenidos a través de la valoración realizada en base a las necesidades básicas de la persona anciana y del grado de independencia que realiza sobre ellos, estos cuidados irán encaminados a fomentar la autonomía del anciano dentro de sus limitaciones físicas y de su entorno.
A. Respiración Dentro de esta necesidad se valora: val ora:
a. Manifestaciones Manifestacio nes de independenc independencia ia - El ritmo respiratorio regular con con una frecuencia frecuencia respiratoria respiratoria de 15 a 20 respiraciones por minuto. - Una frecuencia cardiaca de 70 a 80 latidos por minuto. - La capacidad capacidad para expectorar y mantener mantener libres las vías respiratorias. respiratorias. - Intercambio gaseoso adecuado para los requerimientos vitales.
b. Actuación de enfermería para el mantenimi mantenimiento ento - Objetivos
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·
Conocer hábitos sobre la oxigenación.
·
Enseñar al anciano a adaptar sus necesidades a las limitaciones.
- Acciones ·
Realizar ejercicio físico de forma regular.
·
Combatir la obesidad.
·
Disminuir el consumo de tabaco y alcohol.
·
Evitar ropa ajustada que comprima la pierna.
·
Evitar situaciones de estrés.
·
Realizar revisiones periódicas para prevenir y controlar estos problemas.
c. Manifestaciones Manifestacione s de dependenci dependenciaa - Problemas por déficit déficit o insuficiencia orgánica por falta de expectoración, debilidad muscular, y alteraciones cardiocirculatorias - Problemas asociados a inmovilidad, hipertensión, afecciones crónicas y situaciones situaciones de estrés
B. Necesidad de Alimentación a. Manifestaciones Manifestaci ones de independenc independencia ia - Capacidad para elegir alimentos y bebidas. - Posibilidad de adquirir, manipular e ingerir los alimentos. - Mantenimiento del apetito. - Capacidad para compartir la comida con otros.
b. Actuación de enfermería para el mantenimie mantenimiento nto de la independenc independencia ia - Objetivos ·
Conocimiento de los hábitos sobre la alimentación del anciano.
·
Realizar dietas según gustos.
·
Enseñar al anciano la forma de utilizar los alimentos, valores valores nutritivos nutritivos y calóricos.
- Acciones ·
Realizar al menos cuatro comidas y aportar aportar la suficiente suficiente cantidad cantidad de líquidos.
·
Procurar que las comidas sean digeribles.
·
Seleccionar los alimentos según las necesidades de nutrientes.
·
Ingestión de alimentos que aportan hierro hierro y calcio, vitaminas vitaminas y no abusar del alcohol.
·
Dieta con alto contenido en fibra para la prevención del estreñimiento. estreñimiento.
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·
Realizar revisiones periódicas para prevenir el problema.
c. Manifestaciones Manifestacione s de dependenci dependenciaa - Problemas originados por déficit de nutrientes: Malnutrición, anemias, incapacidades físicas, depresiones y hábitos tóxicos. - Problemas derivados de la sobrecarga sobrecarga del organismo: Obesidad, Obesidad, hipertensión, hipertensión, problemas hepáticos, dolor y ansiedad.
C. Necesidad de Eliminación Dentro de esta necesidad se valora: val ora:
a. Manifestaciones Manifestacio nes de independenc independencia ia - Capacidad suficiente suficiente orgánica de eliminación eliminación urinaria, fecal y de transpiración. - Los hábitos eliminatorios eliminatorios e higiénicos higiénicos se se mantendrán mantendrán para evitar infecciones - Coordinación suficiente psicomotriz que permita al anciano actuar frente frente al estímulo - respuesta.
b. Actuación de enfermería para el mantenimi mantenimiento ento de la independenc independencia ia - Objetivos ·
Conocer hábitos sobre la eliminación: eliminación: horario, horario, frecuencia y costumbres
·
Instruir al anciano en cuanto a la necesidad de una dieta, hidratación hidratación adecuada e higiene perineal minuciosa
·
Preparación conjunta de un programa para la adaptación a las modificaciones modificaciones funcionales funcionales y de corrección de hábitos inadecuados.
- Acciones ·
Acciones basadas en la recomendación de atención a la regularización del funcionamiento intestinal teniendo presentes los cambios fisiológicos de la edad
·
Realización de masajes, baños baños de asiento y medios naturales para paliar el estreñimiento
·
Enseñarles que los alimentos ricos en en residuos son bueno para ellos y desaconsejar desaconsejar grasas y picantes
·
Recomendar la vigilancia en la regularidad de las micciones.
·
Usar vestidos vestidos fáciles de poner y quitar, y también quitar los botones y poner cierres cierres y cremalleras.
·
Aconsejar agua y jabón neutro para la higiene perineal. El papel higiénico no se usará. usará.
·
En cuanto a las situaciones de cambio (vida, residencia) contribución a la adaptación adaptación emocioemocional.
·
Realizar revisiones revisiones periódicas periódicas para el control control de posibles problemas problemas control control de densidad de orina, sedimento y coprocultivos.
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c. Manifestaciones de dependencia - Problemas que aparecen a consecuencia del déficit: Son la incontinencia fecal o urinaria, dolor y trastornos psíquicos. - Problemas a consecuencia de la sobrecarga: Son las limitaciones en la eliminación por inmovilización, enfermedades degenerativas, degenerativ as, situaciones postquirúrgicas, infecciones, hemorroides, fístulas, tumoraciones, desorientación.
D. Necesidad de Moverse y mantener buena Postura corporal a. Manifestaciones Manifestaci ones de independenc independencia ia - Posibilidad de desplazamiento autónomo y mantenimiento de una postura postura alineada. - Agilidad de movimientos y mantenimientos de éstos para poder realizar actividades de la vida diaria. - Ser capaz capaz de realizar actividades actividades recreativas recreativas adecuadas a sus requerimientos requerimientos y limitaciones. limitaciones. - Estabilidad y motivación emocional.
b. Actuación de enfermería para el mantenimie mantenimiento nto de la independenc independencia ia - Objetivos ·
Conocer hábitos relativos a la actividad cotidiana, de ejercicio, postura, alimentación, hidratación, higiene y utilización del tiempo libre.
·
Informar sobre el mantenimien to de posturas adecuadas, ejercicio físico, dieta equilibrada y supresión de hábitos tóxicos.
·
Planificar un programa de actividades sobre gustos, aficiones y posibles limitaciones individuales del anciano.
- Acciones ·
Tomar medidas que prevengan las malas posturas.
·
Uso de calzado adecuado.
·
Aconsejar ejercicio físico regular, la práctica de algún deporte.
·
Uso de vestidos adecuados que nos protejan de las condiciones meteorológicas meteorológicas..
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·
En los hombres tenemos tenemos que tener en cuenta la calvicie, por lo que se utilizará prendas que cubran ésta.
·
Cuidados de los los pies a diario diario y valoración general de éstos.
·
Ejecutar controles podológicos y del metabolismo óseo.
c. Manifestaciones Manifestacione s de dependenci dependenciaa - Problemas originados por déficits de inmovilidad - Problemas originados por sobrecarga
E. Necesidad de Reposo y Sueño a. Manifestaciones Manifestacio nes de independenc independencia ia - El anciano dormirá dormirá de forma regular y con sueño reparador. - Se mantendrá activo durante durante el el día para facilitar facilitar el descanso nocturno. - Ingerir alimentos suficientes para mantener mantener su su energía energía y sueño continuado.
b. Actuación de enfermería para el mantenimi mantenimiento ento de la independenc independencia ia - Objetivos ·
Conocer los hábitos hábitos en cuanto a horario, horario, duración, duración, influencia influencia del medio, etc.
·
Enseñar al anciano las características características del sueño sueño y la necesidad necesidad de reposo.
·
Planificar un programa programa de actividad actividad y de periodos de reposo.
- Acciones ·
Enseñar técnicas de relajación relajación y de medios medios naturales naturales que produzcan sueño
·
Recomendar la no utilización de medicación hipnótica
·
Procurar el uso de prendas adecuadas y confortables
·
Mantener la temperatura ambiental evitando las temperaturas extremas
·
Recomendar la micción antes de acostarse
·
Una alternativa alternativa al sueño nocturno nocturno puede ser la siesta para conseguir conseguir un sueño reparador. reparador.
c. Manifestaciones Manifestacione s de dependenci dependenciaa - Problemas originados por el déficit: déficit: Son el insomnio, disnea, incontinencia, incontinencia, pérdida afectiva y déficit alimentario. - Problemas originados por sobrecarga: Son la ansiedad, ansiedad, estrés, estrés, problemas cerebrales y circulatocirculatorios.
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F. Necesidad de Higiene y arreglo personal a. Manifestaciones Manifestaci ones de independenc independencia ia - Será capaz de realizar su aseo personal. - Tendrá interés en el cuidado de su piel, cabello y uñas. - Elegirá vestido y calzado adecuados a su su aspecto aspecto físico. - Ingerirá una dieta equilibrada para mantener un aporte de líquidos y favorecer favorecer la hidratación.
b. Actuación de enfermería en el mantenimie mantenimiento nto de la independen independencia cia - Objetivos ·
Conocer los hábitos higiénicos del anciano, horario, costumbres, frecuencia y duración. duración.
·
Realizar educación educación sanitaria sanitaria sobre los hábitos higiénicos para mejorar la calidad de vida del anciano.
·
Planificar programas programas de higiene y orientación en la forma forma de vestir vestir más acorde acorde con su aspecto físico.
- Acciones ·
Se recomendará recomendará la importancia importancia del uso de jabones neutros neutros y agua agua tibia.
·
Se recomendará recomendará duchas duchas semanales y se hará hincapié en el lavado secado secado minucioso de los pliegues cutáneos.
·
Se recomendará recomendará el el uso de cremas cremas hidratantes hidratantes y lociones para para evitar la sequedad cutánea.
·
Se lavará lavará el cabello con con champú neutro para evitar evitar la caída del cabello.
·
Está desaconsejado desaconsejado el el uso de aerosoles, aerosoles, ya que pueden ser ser causa de intoxicación. intoxicación.
·
Los tintes para el cabello de sustancias naturales.
·
Los utensilios utensilios de higiene tendrán un diseño especial para los ancianos con alguna deformación en las manos.
·
Cuidado diario en los pies, lavándolos y secándolos minuciosamente.
·
Se evitará la exposición prolongada al sol.
·
Se aconsejará el uso de vestidos cómodos y confortables.
·
Utilización de calzado cómodo y adecuado al pie del anciano.
·
Controles periódicos del estado estado de la piel, arreglo de uñas y cuidado de problemas. problemas.
c. Manifestaciones Manifestacione s de dependenci dependenciaa - Problemas originados por déficit: déficit: Son las alteraciones alteraciones motrices, motrices, dolor, limitaciones psíquicas, depresión y falta de fuerza.
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- Problemas originados por sobrecarga: sobrecarga: Están Están asociados a úlceras, úlceras, infecciones, infecciones, falta de motivación, prurito, traumatismos, dermatitis, callosidades y uñas encarnadas.
G. Necesidad de mantener la temperatura corporal Durante el envejecimiento el centro termorregulador se vuelve vuelve menos eficaz. En el anciano por tanto hay descensos de temperatura en situaciones normales, sintiendo sintiendo frío o calor en diferente grado que el adulto.
a. Manifestaciones Manifestacio nes de Independenc Independencia ia -
Mantiene su temperatura corporal entre 35 - 36 ºC
- Piel y mucosas tienen tienen un color rosado rosado y mantienen un mínimo de transpiración. - Reaccionará equilibradamente en las diferentes temperaturas ambientales. - Dependiendo de la estación del año utilizará utilizará unos u otros vestidos, y cuando hace frío se guardará el calor interno.
b. Actuación de enfermería para el mantenimi mantenimiento ento de la independenc independencia ia - Objetivos ·
Conocer hábitos referidos referidos a la necesidad del del mantenimiento de la temperatura corporal como el ejercicio, aporte calórico nutricional, vestido e higiene.
·
Enseñar al anciano que medidas para combatir combatir el el frío y el calor.
·
Planificar conjuntamente conjuntamente programas programas en los que se relacione relacione al ejercicio/ ejercicio/ reposo reposo y a las dietas dietas equilibradas.
- Acciones ·
Aconsejar la toma de precauciones precauciones ante los los cambios cambios de temperatura externa.
·
Para protegerse protegerse del frío utilizarán vestidos vestidos de abrigo que calienten, pero pero que no sean pesados; ingestión de bebidas y alimentos calientes, realización de ejercicio y mantenimiento de una temperatura en la vivienda de 21 ºC.
·
Para evitar el calor se recomienda recomienda disminución de la actividad actividad en las horas de máxima insolación, reducir alimentos de alto contenido calórico y utilizar vestidos ligeros y de colores claros.
c. Manifesta Manifestaciones ciones de la dependencia - Problemas originados por por déficit: déficit: Hipotermias, Hipotermias, problemas problemas de hiperfuncionamiento hiperfuncionamiento hormonal, problemas circulatorios, tumoraciones, insuficiente calor ambiental, cambios bruscos de temperatura, ingestión en hidratación insuficiente, depresiones.
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- Problemas originados por sobrecarga: Hipertermias asociadas a hiperfunciomaniento hormonal, excesivo calor ambiental, utilización de vestidos inadecuados, ingestión e hidratación excesiva, exagerada exposición al frío o al calor.
H. Necesidad de Evitar Peligros a. Manifestaciones Manifestaci ones de independenc independencia ia - Tomar medidas de autoprotección. - Controlar emociones poniendo en marcha mecanismos de defensa. - Moverse de forma segura en el entorno.
b. Actuación de enfermería en el mantenimie mantenimiento nto de la independen independencia cia - Objetivos ·
Conocer los hábitos del anciano para mantener un entorno entorno seguro.
·
Enseñar al anciano a la prevención de accidentes.
·
Preparar de forma conjunta programa de prevención.
- Acciones ·
Mantener un entorno lo más sano posible.
·
Evitar el el uso de conservantes conservantes y revisar revisar la caducidad de los alimentos. alimentos.
·
Evitar esfuerzos excesivos y respetar las propias limitaciones.
·
Uso de ropa que proteja del del frío o calor excesivo y calzado con suela suela antideslizante.
·
Utilización de prótesis, bastones y audífonos.
·
Tomar medidas contra de protección contra el estrés.
c. Manifestaciones Manifestacione s de dependenci dependenciaa - Problemas originados por déficit: déficit: Fragilidad por desequilibrios desequilibrios físicos físicos o psíquicos, agresiones ambientales, pobreza y polución. - Problemas originados por sobrecarga: sobrecarga: Infecciones, dolor, incoordinación motriz, hiperactividad y estrés.
I. Necesidad de Comunicarse a. Manifestaciones Manifestaci ones de independenc independencia ia - Comunicarse y relacionarse relacionarse con con el entorno de forma verbal y no verbal. - Expresar deseos y opiniones y tener tener pertenencia a un grupo. - Mantener una movilidad suficiente que permita permita las relaciones sociales.
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- Tener una imagen de sí mismo que corresponda corresponda a la realidad. - Expresar sin temores su sexualidad.
b. Actuación de enfermería en el mantenimie mantenimiento nto de la independenc independencia ia - Objetivos ·
Conocer los hábitos del anciano anciano a la hora hora de comunicarse.
·
Realizar educación educación sanitaria sanitaria para fomentar el mantenimiento de los órganos de los sentidos.
·
Diseñar programas programas que permitan expresar los sentimientos sentimientos y las emociones emociones del anciano.
- Acciones ·
Recomendar lugar donde asistan a otras personas.
·
Participar en actividades lúdicas como juegos excursiones, etc.
·
Utilizar medios de comunicación a su alcance.
·
Mantener una higiene y arreglo personal para para que no sea una causa de aislamiento social.
·
Practicar una religión religión o formar parte de asociaciones asociaciones de ayuda ayuda social. social.
c. Manifestaciones Manifestacione s de dependenci dependenciaa - Problemas originados por déficit: déficit: Incomunicación Incomunicación por pérdidas sensoriales, sensoriales, problemas del sistema sistema nervioso, depresión y soledad. - Problemas originados por sobrecarga: Accidentes cerebrovasculares, cataratas, inmoviliza inmovilización, ción, traumatismos, tumores, uso de fármacos hipnóticos y antidepresivos, ansiedad, estrés y sentimiento de culpa.
J. Necesidad de expresar la sexualidad a. Manifestaciones Manifestacio nes de independenc independencia ia - Será capaz de exteriorizar exteriorizar y satisfacer libremente sus deseos sexuales sexuales y siente necesidad necesidad de ello. ello. - Responde a los estímulos y es capaz de mantener el impulso sexual dentro de los hábitos que ha desarrollado durante toda la vida. - Capaz de expresarla a través de caricias, caricias, gestos, gestos, abrazos abrazos u otras demostraciones.
b. Actuación de enfermería en el mantenimie mantenimiento nto de la independenc independencia ia - Objetivos ·
Conocer los hábitos del anciano de su situación de sexualidad, pareja, capacidad de relación, inhibiciones, etc.
·
Ofrecer educación sanitaria sobre el alcance alcance de la sexualidad sexualidad en el anciano.
·
Programas conjuntos facilitadores de independencia sexual.
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- Acciones ·
Facilitar comunicación entre enfermera y anciano y viceversa.
·
Medios no verbales para comunicarse (Caricias, tomar la mano).
·
Facilitar la intimidad.
·
Iniciar o estimular al anciano en técnicas de expresión corporal.
·
Colaborar en la aceptación de las limitaciones.
·
Orientar al anciano en caso de dificultades sexuales.
·
Información a la preparación, creencias y valores del anciano.
·
Controles periódicos para las mujeres.
c. Manifestaciones Manifestacione s de dependenci dependenciaa - Problemas originados por déficit ·
En el hombre: Impotencia, Impotencia, falta de erección y fallos en la eyaculación.
·
En la Mujer: Falta de lubricación lubricación y falta de apetito sexual.
·
En ambos: Cambios de autoimagen.
- Problemas originados por sobrecarga ·
Problemas ginecológicos en la mujer: prolapsos, carcinomas, etc.
·
En el hombre: Carcinomas y tumoraciones.
·
En ambos: Problemas articulares, diabetes, cardiopatías, bronquitis, espasmos, dolor, etc.
K. Necesidad de elegir según los Valores y las Creenci Creencias as a. Manifestaciones Manifestaci ones de independenc independencia ia - Mantener sus convicciones personales frente lo bueno y a lo malo, por la cultura, ideología o religión, frente a la propia vida o muerte. - Capaz de opinar y de mantener actitudes que evidencien evidencien su forma de pensar - Necesita vivenciar y exteriorizar su concepto concepto de trascendencia. - Asistencia a actos representativos de sus creencias. - Capaz de encontrar un significado su existencia.
b. Actuación de enfermería para el mantenimie mantenimiento nto de la independenc independencia ia - Objetivos ·
Conocer hábitos en cuanto a la expresión de sus creencias y determinar sus acciones según sus valores.
·
Instruir al anciano para que sea capaz de expresar sus creencias creencias y valores.
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·
Planificar conjuntamente programas que nos den la posibilidad de expresión de sus creencias religiosas o ideológicas.
- Acciones ·
Informar de la importancia de conseguir un equilibrio espiritual mediante la expresión expresión de sus creencias (asistencia religiosa, lecturas y tranquilidad emocional).
·
Ejecución de actividades actividades recreativas recreativas relacionadas con la forma forma de percibir su espiritualidad. espiritualidad.
·
Exteriorización de sus sus emociones, emociones, sentimientos y opiniones en un medio receptivo. receptivo.
c. Manifestaciones Manifestacione s de dependenci dependenciaa - Problemas originados por déficit: Incapacidad asociada al desequilibrio psíquico, crisis, falta falta de afirmación, situaciones de pérdida, conflictos de autoestima, sentimientos de culpabilidad, falta de motivación. - Problemas originados por sobrecarga: Desvalorización asociada a enfermedades invalida invalidantes, ntes, demencias, frustraciones, ansiedad vulnerabilidad a enfermedades, problemas de incapacidad sensorial.
L. Necesidad de Autorrealización a. Manifestaciones Manifestacio nes de independenc independencia ia - Será capaz de llevar a cabo actividades recreativas, lúdicas que permitan mantener sus autoestima. - Se sentirá satisfecho consigo mismo por su su contribución contribución a la sociedad. sociedad.
b. Actuación de enfermería en el mantenimie mantenimiento nto de la independenc independencia ia - Objetivos ·
Conocer gustos y aficiones del anciano.
·
Realizar educación sanitaria referente a las diferentes formas de participación participación social. social.
·
Elaborar un programa programa de actividades que ocupe ocupe el tiempo libre del del anciano.
- Acciones ·
Su pertenencia pertenencia a un grupo o asociación asociación según sus preferencias preferencias o aficiones. aficiones.
·
Se animará a realizar actividades útiles que le reporten satisfacción personal como como jardinería, manualidades, etc.
·
Mantener sus aficiones y ayudar a fomentar sus hobbies.
c. Manifestaciones Manifestacione s de dependenci dependenciaa - Problemas originados por déficit: Desinterés Desinterés asociado a falta de motivación, depresión, depresión, baja autoestima, soledad, aislamiento y situaciones de pérdida. - Problemas originados por sobrecarga: sobrecarga: Inadaptación Inadaptación asociada asociada a problemas de desorientación, desorientación, demencias, tumores, problemas sensoriales, traumatismos y estrés.
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M. Necesidad de Aprender a. Manifestaciones Manifestaci ones de independenc independencia ia - El anciano vivirá una existencia plena y productiva, productiva, se conoce a sí mismo y tiene interés. - Se siente motivado y es capaz de razonar. - Demuestra habilidad para para solucionar situaciones referidas al aprendizaje. - Se plantea cuestiones, dudas y preguntas acerca de sus emociones, sentimientos y existencias. existencias.
b. Actuación de enfermería en el mantenimie mantenimiento nto de la independen independencia cia - Objetivos ·
Conocer las inquietudes del anciano frente a su necesidad necesidad de aprender, aprender, teniendo teniendo en cuenta sus limitaciones.
·
Enseñar al anciano en el conocimiento de los recursos a su alcance.
·
Realizar un programa para desarrollar los hábitos de aprendizaje.
- Acciones ·
Facilitar la información precisa de los recursos y medios que cuenta para aprender. aprender.
·
Reforzar el aprendizaje del anciano.
·
Aconsejar al anciano la asistencia asistencia a actos actos de culturales culturales de interés que se realicen en el entorno.
·
Apoyar todas las iniciativas del anciano para aprender.
c. Manifestaciones Manifestacione s de dependenci dependenciaa - Problemas originados por déficit: déficit: Falta de motivación, motivación, disminución disminución sensorial, sensorial, depresión, depresión, falta falta de interés debilidad psicomotriz y disminución de la capacidad de aprendizaje. - Problemas originados por sobrecarga: sobrecarga: Resistencia asociada a problemas psíquicos, demencia, estrés y dolor.
5. PREVENCIÓN PREVE NCIÓN DE ACCIDENT ACCIDENTES ES Y DE TRASTOR TRASTORNOS NOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 5.1 Prevención de accidentes Las caídas y los traumatismos son frecuentes en la vejez y están asociados a deterioros del estado de salud, y al aumento del consumo de servicios hospitalarios, de la institucionalización y de la mortalidad. Las caídas son el principal factor de riesgo de la fractura de cadera en las personas mayores, y éstas generan un riesgo de muerte de 4 veces más, independientemente del sexo, edad y estado de salud previo del anciano.
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Golpes y caídas se producen con cierta frecuencia, tanto en el hogar como en la vía pública, dada la disminución de reflejos y facultades. La caída es todo aquel fenómeno en el que el paciente termina en el suelo de forma involuntaria. Puede ser el primer síntoma de una enfermedad no diagnosticada, o la expresión inespecífica de diversos problemas de salud. Los golpes se acompañan con frecuencia de contusiones con hematomas o heridas.
A. Causas de las caídas Las causas de las caídas se dividen en factores intrínsecos y extrínsecos. Los primeros son todos aquellos que dependen de la situación del anciano, como los cambios de la agudeza visual, del sistema del equilibrio y del vasopresor que acontecen por el envejecimiento. A estos factores se les añade las situaciones de enfermedad que favorecen los trastornos del equilibrio, de la marcha y la movilidad, y de la adaptación tensional a los cambios de postura. Los factores extrínsecos son los relacionados con los obstáculos del entorno y el uso de fármacos y sustancias que favorecen los trastornos del equilibrio. Una vez que se ha producido la caída, el hecho de que aparezcan lesiones importantes o no depende de la fuerza de la caída, las características del plano sobre la que se produce, de la masa muscular adiposa que amortigüe el golpe y del grado de osteoporosis. De los múltiples factores que influyen en las caídas los que más influyen son los trastornos del equilibrio y de la marcha, la disminución de la agudeza visual, la polifarmacia, el uso de sedantes e hipnóticos y los obstáculos del entorno. Los trastornos del equilibrio y de la marcha implicados son, especialmente, los derivados de la hipotensión postural, la dificultad para levantarse y sentarse, la dificultad de la marcha cuando afecta al caminar en tándem y las dificultades para desplazarse en espacios cortos. Los obstáculos del entorno que influyen en las caídas son los suelos deslizantes debido a las características de su superficie o por la presencia de alfombras, las escaleras con escalones altos y estrechos y la ausencia de asideros en sillas y en el baño.
B. Prevención de las caídas Para prevenir este tipo de problemas es necesario que se extremen medidas de seguridad y se supriman aquellas barreras arquitectónicas que dificultan o hacen más compleja la vida de los mayores. - Barandillas en los desniveles. - Buena iluminación en la calle y en los los lugares cerrados. - Material antideslizante en vía pública (pavimento) (pavimento) y en la bañera (en el domicilio). - Evitar ceras ceras y otros productos en el suelo que puedan favorecer favorecer las caídas. - Limpiar los suelos con productos no resbaladizos. Evitar abrillantadores. - Fijar las alfombras para que no se deslicen - Utilizar un calzado adecuado - Señalizar acústicamente acústicamente los pasos pasos de peatones y evitar los desniveles desniveles de estos. En el caso de los golpes en la cabeza, si éstos han sido de cierta importancia o el anciano empieza a tener síntomas de desorientación, vómitos, hemorragia, dolor intenso, etc., debe acudirse al hospi-
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tal lo antes posible. En caso de golpes en las extremidades con imposibilidad de movimiento, deformidad o fuerte dolor, debe acudirse al hospital. Ante un golpe en el tórax debido al cual el paciente empieza a tener dificultades para respirar hay que trasladarlo de urgencia al hospital.
C. Actuaci Actuaciones ones ante las caídas La actuación de los equipos de Atención Primaria debe estar dirigida a detectar los factores de riesgo de caídas y a intervenir sobre ellos. Las intervenciones preventivas sobre las caídas son más efectivas en los sujetos de alto riesgo, que son aquellos que presentan más de tres factores de los comentados como de riesgo especial o que sufren caídas repetidas. La intervención consistirá en la adecuada valoración del sujeto que se ha caído mediante la evaluación geriátrica cuádruple y en las actividades de corrección de los factores implicados en las caídas. La valoración val oración geriátrica debe hacer hincapié en la detección de: hipotensión postural, incapacidad para dar cuatro pasos seguidos en la marcha en tándem, dificultad para sentarse y levantarse de la silla y andar 3 m, la disminución de la agudeza visual valorada con optotipo, el uso de más de cuatro fármacos, el consumo de sedantes e hipnóticos y en la presencia de deterioro cognitivo. La valoración incluirá, además, una evaluación de las condiciones del domicilio, realizada por el personal de enfermería o del trabajo social, en las personas mayores de 75 años que han sufrido una caída y presentan otros factores de riesgo, o en todo anciano que ha sufrido varias caídas. Como intervenciones generales de prevención de las caídas se encuentra la promoción de la actividad física acorde a la situación de cada individuo. Las actividades de promoción de dietas rica en calcio y vitamina D y del tratamiento específico de la osteoporosis y del dolor, serán coadyuvantes del fomento de la actividad física. Estas actividades también tienen una influencia directa sobre las consecuencias de las caídas por disminuir la fuerza del impacto (por el mecanismo de almohadillado ejercido por la masa muscular) o aumentar la resistencia ósea.
5.2 Prevención de los Trastornos del Estado del Ánimo Ánimo Hay una gran variedad de trastornos mentales, mentales, cada uno de ellos con manifestaciones mani festaciones distintas. En general, se caracterizan por una combinación de alteraciones del pensamiento, la percepción, las emociones, la conducta y las relaciones con los demás. Entre ellos se incluyen la depresión, el trastorno afectivo bipolar, la esquizofrenia y otras psicosis, la demencia, las discapacidades intelectuales y los trastornos del desarrollo, como el autismo. Hay estrategias eficaces para prevenir algunos trastornos mentales, como la depresión. Se dispone de tratamientos eficaces contra los trastornos mentales y medidas que permiten aliviar el sufrimiento que causan. Los pacientes deben tener acceso a la atención médica y los servicios sociales que les puedan ofrecer el tratamiento que necesitan. Además, es fundamental que reciban apoyo social. La prevalencia de los trastornos mentales continúa aumentando, causando efectos considerables en la salud de las personas y graves consecuencias a nivel socioeconómico y en el ámbito de los derechos humanos en todos los países.
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El Plan de Acción Integral sobre Salud Mental 2013-2020 de la OMS, que fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en 2013, reconoce que la salud mental es un elemento esencial para el bienestar de todas las personas. Este Plan tiene los cuatro objetivos siguientes: - reforzar un liderazgo y una gobernanza eficaces eficaces en el ámbito de la salud mental; - proporcionar en el ámbito comunitario servicios de asistencia social y de salud mental mental completos, integrados y con capacidad de respuesta; - poner en práctica estrategias estrategias de promoción y prevención prevención en el campo de la salud mental - fortalecer los sistemas de información, los datos científicos y las investigaciones sobre la salud salud mental. El Programa de acción de la OMS para superar la brecha en salud mental, utiliza orientaciones técnicas, instrumentos y módulos de capacitación basados en evidencias para ampliar la prestación de servicios en los países, especialmente en entornos con escasos recursos. Dicho programa se centra en una serie de afecciones prioritarias y, hecho importante, dirige la capacitación hacia los profesionales sanitarios no especializados con un enfoque integrado que fomenta la salud mental en todos los niveles asistenciales. Igualmente, la terapia de apoyo y la información psicoeducativa, en forma de psicoterapias específicamente dirigidas a la depresión, suelen bastar para mejorar el tratamiento farmacológico. En las formas leves de depresión, son eficaces la psicoterapia individual breve o la terapia cognitivo-conductual. Estas terapias son más útiles utilizadas juntamente con el tratamiento farmacológico. farmacológico.
6. RELACI RELACIÓN ÓN CON EL ENTORNO SOCIAL Y FAMILI FAMILIAR AR 6.1 Relación con el entorno entorno social y familiar A. Relaciones familiare familiaress La pareja y los hijos son los componentes más importantes de la red social de las personas mayores. Estos últimos son los principales proveedores de apoyo social, tanto de tipo instrumental (por ejemplo, suministrando cuidados o ayudando en las tareas del hogar) como emocional (por ejemplo, proporcionando compañía o fomentando sentimientos de seguridad y confianza. La pareja es la forma más habitual de convivencia entre las personas mayores, aunque a medida que las sucesivas generaciones de personas lleguen a la edad avanzada, este patrón se modificará como consecuencia del aumento de las familias monoparentales y de la disolución de los vínculos familiares mediante el divorcio que se puede o no acompañar de nuevos vínculos familiares. El matrimonio continúa siendo en la población general -y entre las personas mayores aún más- una parte central del curso de la vida como consecuencia, además de las obvias razones afectivas, de otras motivaciones como actuar de acuerdo con el reloj social de la vida, ganar en seguridad, independizarse de los padres, mejorar la posición social y muchas otras y heterogéneas razones durante la edad avanzada, se producen cambios en la estructura familiar, ya que los hijos abandonan el hogar paterno y requieren progresivamente otro tipo de atención y apoyo, como el cuidado de los nietos, la colaboración económica y/o doméstica, etc. Aunque algunos padres pueden sufrir problemas emocionales ante el fenómeno del “nido vacío”, la mayoría reaccionan adaptándose razonablemente bien ante el abandono del hogar
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por parte de los hijos, ya que también tiene consecuencias positivas: más cantidad de tiempo libre, posibilidad de establecer otro tipo de relación con los hijos, alivio de responsabilidades, sensación de haber cumplido satisfactoriamente con la función de criar y educar a los hijos, etc. Por otra parte, el contacto con los hijos que viven fuera del hogar paterno es frecuente: dos tercios de las personas mayores de sesenta y cinco años informan de una frecuencia de contacto al menos semanal (Fernández-Ballesteros y otros, 1992), y en el resto de los casos es frecuente el contacto telefónico. Además, según las mismas personas mayores, el contacto con los hijos en esta edad es una fuente importante de gratificación emocional. Por eso, resulta poco ajustado a la realidad la imagen de las personas mayores dependientes de sus hijos, ya que en general las relaciones entre ellos muestran un intercambio esencialmente equilibrado. Otras relaciones familiares como las mantenidas con los hermanos parecen estrecharse en la vejez (Cicirelli, 1989). Así, después de empezar la convivencia hasta que se tiene el primer hijo (muchas veces, además, único) y desde que éstos abandonan el hogar hasta que alguno de los miembros de la pareja muere, puede significar muchos años de vida en común. Ante este panorama, surge inmediatamente la cuestión de cómo es la felicidad y la armonía en los matrimonios de personas mayores. Belsky (2001), al analizar esta cuestión, afirma que los primeros trabajos indicaban un panorama sombrío, ya que el momento de máxima felicidad se alcanzaba durante la luna de miel y, después, declinaba progresivamente hasta “tocar fondo” en la vejez. Los estudios más recientes señalan que la satisfacció satisfacción n conyugal tiene forma de U, disminuye cuando la pareja tiene hijos y se recupera en el momento en que éstos abandonan el hogar. Hasta hace relativamente pocos años, el periodo de tiempo en que coincidían abuelos y nietos n ietos era breve o incluso inexistente. Actualmente, dentro de la heterogeneidad existente, pueden llegar a convivir un prolongado periodo de tiempo, y puede ejercerse el rol de abuelo a una edad relativamente temprana y con buena salud. La relación abuelos-nietos es un hecho relevante para ambos, dado que suelen verse con bastante frecuencia, especialmente en el caso de los abuelos maternos, si bien el papel de los abuelos no tiene un estatus fijo y delimitado. El rol de abuelo adopta múltiples significados, según la persona que lo ejerza, y también dependiendo de la manera en que lo interprete lo reflejará en el estilo con que lo ejerce. Neugarten y Weinstein (1964) identificaron cinco estilos o formas de ser abuelos diferentes que, hoy en día, se continúan considerando válidos: a) El formal b) El que pretende pretende disfrutar disfrutar al ejercitarlo ejercitarlo c) El que se se convierte en sustituto de los padres
La revolución de la esperanza de vida ha modificado las relaciones de pareja en los últimos tiempos. Hoy muchas parejas llegan a convivir un número de años superior a generaciones anteriores, pudiendo llegar a compartir sus vidas durante cincuenta, sesenta o más años. Pasan periodos de tiempos largos de convivencia conjunta sin convivir con otras personas.
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d) El que se reserva reserva el papel de ser la fuente fuente de sabiduría de la familia e) El que representa una figura distante. En la actualidad, en nuestra sociedad, los abuelos se han convertido en una fuente de recursos muy valiosa para la familia, cuya implicación estará mediatizada por las actitudes y decisiones de los padres que pueden facilitar o dificultar el rol de abuelo. Los abuelos proporcionan la continuidad con el pasado durante el curso de la vida y emergen también como una alternativa para los nietos, al ser modelos complementarios de roles de adulto de los cuales el niño aprende e imita. Asimismo, una gran parte de los abuelos cumplen una función familiar y social significativa, ya que cuidan de los nietos mientras los padres atienden otras obligaciones, especialmente de tipo laboral. Además, en determinadas situaciones críticas tienden a implicarse más intensamente en la vida de los nietos como, por ejemplo, durante el divorcio de los hijos, cuando surgen enfermedades o cuando hay problemas económicos.
B. Relaciones sociales Las relaciones sociales como fuente de socialización pueden estudiarse desde diferentes puntos de vista. Concretamente, se puede encontrar a continuación conti nuación dos perspectivas: por un lado, las redes sociales y los sistemas de apoyo informal y, por otro, las relaciones intergeneracionales como facilitadoras del mantenimiento de las relaciones interpersonales.
a. Redes sociales Comparativamente con otras edades, en la vejez las redes sociales tienden a ser más reducidas y la frecuencia de los contactos interpersonales disminuye. Por otra parte, en esta edad parecen adquirir más importancia las relaciones íntimas, y la figura del “confidente” es especialmente significativa para el bienestar de la persona mayor. Este papel es ejercido en primer término por el otro miembro de la pareja, seguido de amigos, hijos y hermanos. Una de las funciones más importantes atribuidas al “confidente” es la de proporcionar apoyo emocional. Este tipo de apoyo social influye en el mantenimiento de la autoestima durante la vejez y ejerce una posible función “amortiguadora” en relación con las pérdidas físicas y sociales. Desde un punto de vista social, parece que también son importantes los procesos de selección entre las personas mayores: en esta edad las personas limitan -seleccionan- su fuente de apoyo social, centrándose en la búsqueda del contacto social que favorezca la regulación emocional que preserve su bienestar psicológico (en detrimento de relaciones sociales que faciliten información o mantenimiento de la identidad). También, cada vez más frecuentemente las personas mayores asumen la responsabilidad de prestar una serie de cuidados y ayuda a otros miembros de la familia, nietos, hijos e, incluso, a sus propios padres, que son, por otro lado, junto con los hijos, los principales asistentes del cónyuge en caso de incapacidad o enfermedad de éste. Este fenómeno sociodemográfico que combina la presencia de cuatro generaciones vivas en una misma familia ha dado origen a la gráfica expresión de “generación sandwich” que se refiere a la generación de los viejos-jóvenes (que estarían situados entre nietos e hijos, por una parte, y los padres, por la l a otra). En lo que concierne al apoyo instrumental, los hijos proporcionan una gran ayuda de este tipo a sus padres cuando éstos son mayores, lo que, por otra parte, resulta recíproco (ayuda en caso de enfermedad de los hijos, cuidado de los nietos, etc.). En este sentido, actualmente es notable el rol de los hijos como proveedores de cuidado, fenómeno que es conocido en la bibliografía especializada como el cuidado informal. En España, entre un 15% y un 20% de las personas mayores no
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pueden valerse por sí mismas, y necesitan la ayuda de terceros para poder continuar viviendo en la comunidad. Este grupo de personas se denomina con la expresión de personas mayores dependientes. Los asistentes de personas mayores dependientes, fundamentalmente una hija o la esposa, desarrollan un número muy variado de tareas de ayuda a sus familiares, como colaborar en la higiene o la limpieza, el vestir, tareas domésticas, desplazamiento dentro y fuera del domicilio, hacer tomar los medicamentos, tareas de enfermería y un largo etcétera de pequeñas tareas. Además, cuidar de una persona mayor es una tarea que progresivamente va exigiendo más tiempo a los asistentes, y es considerada como una de las situaciones más representativas de desarrollar estrés crónico. En muchas ocasiones, especialmente cuando la carga fundamental del cuidado pesa sobre una única persona (lo que es muy frecuente), esta situación implica costes importantes de tipo material, social, emocional y de salud para ésta, que a causa de esta “carga”, puede ver limitada su capacidad para continuar proporcionando los cuidados en calidad y cantidad suficiente, tanto a su familiar como a ella misma. Así, cuando se comparan asistentes con grupos de iguales que no cuidan a nadie, los primeros presentan una mayor tasa de síntomas de depresión, experimentan muchos otros sentimientos negativos (ira, vergüenza, culpa, hostilidad), tienen peor estado de salud objetiva y también se perciben con una peor salud. Como consecuencia de los cambios sociodemográficos, especialmente del sobreenvejecimiento poblacional, el fenómeno del cuidado informal ha adquirido un gran protagonismo en nuestra sociedad. Así, se han desarrollado en los últimos años diversas propuestas de intervención con el fin de favorecer la cantidad y calidad de apoyo derivado de las relaciones familiares, y de aliviar el impacto que sobre las familias implica estar al cuidado de una persona mayor dependiente.
b. Las relaciones intergeneracion intergeneracionales ales El análisis de las relaciones intergeneracionales y los programas de intervención dirigidos a fomentar las relaciones entre generaciones merece una atención especial por su importancia a la hora de aumentar la participación social de las personas mayores y de mantener este grupo de población activo y vinculado dentro de sus contextos de referencia. Vega y Bueno (1994) señalan que la ventaja de agrupar a las personas por intervalos de edad es que ello permite delimitar los comportamientos característicos de las diferentes etapas del ciclo vital, si bien puede tener el inconveniente de que finalmente los criterios que se utilizan para clasificar fomenten estereotipos o sirvan como elementos de marginación de alguna de las generaciones. El componente básico de las relaciones intergeneracionales son los efectos positivos que el mantenimiento de esta relación ejerce sobre las personas y sobre la sociedad en su conjunto. Evidentemente, diferentes disciplinas tienden a enfatizar unos u otros componentes de las relaciones intergeneracionales, como podemos ver a continuación:
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Perspectivas de estudio de las relaciones intergeneracionales
Perspe Per specti ctiva va Descri Descripci pción ón Las relaciones intergeneracionales reflejan cómo se organiza la sociedad por medio de diferentes generaciones y cómo se vinculan Sociológica entre sí. Estudia lo que cada generación aporta a la sociedad en términos de recursos humanos y materiales. Analiza la distribución de los recursos sociales y la actitud social de las diferentes generaciones con respecto a los criterios que se Política utilizan para la distribución de recursos y cómo todo eso puede comportar que la interacción entre generaciones quede marcada por la igualdad, el conflicto o la solidaridad. Busca las fórmulas para potenciar las relaciones entre los miemServicios bros de diferentes generaciones y aprovechar los recursos de sociales apoyo y el "valor añadido" que cada generación tiene con respecto a las demás. Estudia el beneficio que las relaciones intergeneracionales tienen como una forma más de relación interpersonal, esto es, como Psicológica una fuente de socialización, y los efectos positivos que todo ello comporta sobre el desarrollo personal y la salud.
La socialización por medio de las relaciones intergeneracionales es maleable y puede promocionarse a partir de tareas específicas que se recogen en los denominados programas intergeneracionales. Estos programas constituyen una nueva metodología de acción social. Un programa se define como intergeneracional cuando une diferentes generaciones en actividades planificadas con el fin de desarrollar nuevas relaciones y alcanzar objetivos específicos. Se ponen a trabajar juntas diferentes generaciones que habitualmente no tienen acceso a esta relación, lo cual les permite beneficiarse y aprender las unas de las otras. Estos programas pueden considerarse vehículos de educación cívica, que no afectan solamente a las personas que participan, sino también a todo el sistema social (Vega y Bueno, 1995).
6.2 Habilidades sociales fundamentales A. El comportamien comportamiento to social Todos tenemos una personalidad propia e individual. Cada cual es como es: un individuo con unas características propias diferenciadas del resto. Sin embargo, de acuerdo con nuestro comportamiento en sociedad podemos distinguir di stinguir tres grandes grupos de comportamientos con características similares en la que podemos englobar a todas las personas. El comportamiento social o conducta social, en biología, psicología y sociología es el comportamiento o conducta dirigido hacia la sociedad o que tiene lugar entre miembros de la misma especie (relaciones intraespecíficas). Los comportamientos o conductas que se establecen como relaciones interespecíficas (como la depredación, el parasitismo o la simbiosis) involucran a miembros de diferentes especies y por tanto no se consideran sociales. Mientras muchos comportamientos sociales intraespecíficoss son parte de una comunicación (comunicación animal) pues provocan una respuesta, intraespecífico o cambio de comportamiento del receptor, sin actuar directamente sobre él; la comunicación entre miembros de diferentes especies no se considera comportamiento social. La forma más original del comportamiento social humano es el lenguaje humano
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Como se puede apreciar, el comportamiento tanto individual como colectivo depende o puede depender de la diferente dosificación de las dos esferas que influyen en el comportamiento: los preceptos morales y los factores económicos. De forma que, si individualmente puede caracterizarse a una persona por una mayor tendencia a actuar movido más por preceptos morales que por factores económicos o viceversa, así también se podrá evaluar la estructura y ambiente social. Pero aquí surge una pregunta imposible de evadir: ¿es la estructura social a través de sus patrones culturales la definidora del comportamiento individual, o es el comportamiento individual lo que configura el medioambiente y estructura social? La permeabilidad de ambas esferas es absoluta.
B. Características de las relaciones interpersonales Las habilidades de relación interpersonal son un repertorio de comportamientos que adquiere una persona para interactuar y relacionarse con sus iguales y con los adultos de forma efectiva y mutuamente satisfactoria. El ser humano es esencialmente un sujeto social que vive y se desarrolla en un proceso de aprendizaje social y el aprendizaje social ocurre inmediatamente después del nacimiento. Por tanto, la familia es la primera unidad social donde el niño se desarrolla y donde tienen lugar las primeras experiencias sociales. Para que la interacción posterior sea adecuada, es necesario que el sujeto haya desarrollado con anterioridad la seguridad que proporciona una correcta relación con la figura de apego. Las relaciones interpersonales consisten en la interacción recíproca entre dos o más personas. Involucra los siguientes aspectos: la habilidad para comunicarse efectivamente, el escuchar, la solución de conflictos y la expresión auténtica de uno/una. Las destrezas para las relaciones son aquellas destrezas sociales y emocionales que promueven la habilidad para comunicarse clara y directamente, escuchar atentamente, resolver conflictos y expresarse de manera honesta y auténtica. Estas destrezas se pueden clasificar en las siguientes: - Sociales - Comunicación - Autoconocimiento - Límites Las relaciones interpersonales se fundamentan en 5 procesos básicos que son: - Percepción: Proceso mediante el cual, las personas organizan organizan e interpretan información información a fin de dar significado y posibilidad de comprensión a su mundo. La percepción aporta la materia prima necesaria para los procesos del pensar, sentir y actuar. En el proceso perceptivo, también influyen significativamente los valores y creencias, los pensamientos y el mundo de la acción. - Pensamientos y sentimientos: sentimientos: Es pensamiento el que analizará, evaluará y emitirá un juicio sobre lo que nos afecta, como también planeará conductas complejas y organizará las acciones de acuerdo con la información con la que contamos. Los análisis que realizamos y los juicios que emitimos emitimos no pueden tener tener más valor que aquel que posee posee la información información sobre la que se basan. - Intencionalidad: Por Por las intenciones nos dirigirnos hacia las metas que nos fijamos. - Acción: Es hacer basado en la percepción, percepción, en los sentimientos, en el pensamiento y en una intencionalidad consciente que se expresa en objetivos.
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- Objetivos: Los objetivos son aquellas metas que concretan concretan lo que los deseos deseos e intenciones intenciones buscan alcanzar, son metas específicas, claras, retadoras, constituyen el “activador” de la conducta. Son la fuente principal de la motivación en el trabajo. Ellos definen un camino, orientan decisiones, informan de nuestro progreso. Cuando no hay objetivos claros se corre el riesgo de llegar a un resultado no deseado. Dentro de las relaciones interpersonales podemos encontrar un abanico bastante amplio de una serie de características que definen este tipo de conductas de los individuos. Estas características son: - Honestidad y Sinceridad: Libre de mentiras e hipocresía. hipocresía. Nos permite explorar explorar los límites sociales y propone la posibilidad de contrastar nuestras verdades con las de los demás. - Respeto y Afirmación: Afirmación: Fomenta la libertad mutua, que permite la creación del espacio psicológico y social en el que se desarrolla la visión de las cosas, de uno y de los demás. - Compasión: Las Las relaciones relaciones compasivas se relacionan relacionan con la capacidad humana de sentir-con, es decir, de identificarse con el otro, de ponerse psicológica en el lugar del otro. - Comprensión y sabiduría.: Es la realización integral llevando a cabo la actividad de inteligencia interpersonal desde la compasión, el respeto a la libertad, la honestidad y la sinceridad. Los problemas en las relaciones interpersonales ocurren como resultado del compromiso de los involucrados en sus propias perspectivas, ideas, opiniones y sentimientos que abusan o pasan por alto los de los otros, estas giran alrededor de las necesidades de las personas y las necesidades que son satisfechas edifican relaciones personales entre los individuos. La meta de cualquier relación es cumplir dichas necesidades ya que si no son cumplidas socavan y destruyen las relaciones. Por otra parte, la confianza es un elemento vital en todas las relaciones interpersonales incluyendo las organizaciones. La gente debe creer en la veracidad de la información y de que se les hable de los asuntos importantes que les compete, así como creer en la veracidad y honestidad de sus líderes.
a. Factores de los que dependen las relaciones interpersonales - La cantidad de personas involucradas. - El propósito de la relación. - El compromiso en la relación. - El valor de la relación para cada uno. - El nivel de madurez de los individuos. - Las necesidades cumplidas.
b. Funciones de las habilidades sociales Las habilidades sociales en las relaciones e interacciones entre iguales cumplen las siguientes funciones: - Conocimiento Conocimiento de sí mismo y de los demás. Llegan Llegan a conocer conocer su propia competencia competencia al relacionarse con los demás y compararse con ellos, contribuyendo a la formación del autoconcepto. También van conociendo cosas de los demás y aprender a conocer su mundo social. Por lo tanto, las relaciones interpersonales proporcionan un contexto que es crucial tanto para la individualización como para la socialización.
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- Desarrollo de determinados aspectos del conocimiento social y determinadas conductas, habilidades y estrategias que se han de poner en práctica para relacionarse con los demás: reciprocidad, empatía y adopción de roles y perspectivas, intercambio en el control de la relación, colaboración y cooperación, estrategias sociales de negociación y de acuerdo... - Autocontrol y autorregulación autorregulación de la propia conducta en función del feedfack que se recibe de los otros. Los iguales actúan como agentes de control reforzando o castigando determinadas conductas. - Apoyo emocional emocional y fuente fuente de disfrute. En la relación con los iguales se encuentra afecto, afecto, intimidad, alianza, ayuda, apoyo, compañía, aumento del valor, sentido de inclusión, sentimientos de pertenencia, aceptación, solicitud... - Otros aspectos aspectos importantes importantes en las relaciones con los coetáneos son el aprendizaje aprendizaje del rol rol sexual y el desarrollo moral y aprendizaje de valores.
C. Asertividad a. Concepto El término asertividad, empleado de manera tan frecuente en la época pasada, es todavía un constructo que no tiene una definición universalmente aceptable. Se puede decir que en general hay un acuerdo táctico sobre lo que representa aproximadamente el vocablo asertividad. Pero algunos autores, y sobre todo a nivel popular, le dan un sentido limitado o le confunden con otro constructo como es el de la agresividad. Uno de los aspectos para tener en cuenta en el estudio de las habilidades es el reforzamiento que puede tener dos manifestaciones: social e individual. Para la ejecución de una conducta socialmente habilidosa pueden coexistir los dos reforzamientos o uno de ellos. Aun estando sólo el individual y no haber un reforzamiento social (desaprobación, rechazo, castigo, etc.), puede ser una conducta habilidosa para en individuo, siempre que implique, crecimiento, desarrollo. Este último aspecto, que constituye un subconjunto dentro del marco de las habilidades sociales, ha sido citado con el término asertividad. La asertividad proviene de un modelo clínico, cuya definición apunta a un gran conjunto de
comportamientos interpersonales que se refieren a la capacidad social de expresar lo que se piensa, lo que se siente y las creencias en forma adecuada al medio y en ausencia de ansiedad. Para esto se requiere naturalmente, buenas estrategias comunicacionales. Sin embargo,
el concepto asertividad ha evolucionado considerándose que la conducta asertiva se refiere a aquellos comportamientos interpersonales cuya ejecución implica cierto riesgo social, es decir que es posible la ocurrencia de algunas consecuencias negativas el término de evaluación
social inmediato y/0 rechazo. Más aún, la falta de asertividad, dependiendo de la cultura, puede incluso ser valorado por los grupos de pertenencia, a costa de que la persona no logre sus obje tivos sociales. Por tanto la conducta asertiva es aquella que le permite a la persona expresar adecuadamente (sin mediar distorsiones cognitivas o ansiedad y combinado los componentes verbales y no verbales de la manera más efectiva posible) oposición (decir que no, expresar desacuerdo, hacer y recibir crítica, defender derechos y expresar en general sentimientos negativos ) y afecto (dar y recibir elogios, expresar sentimientos positivos en general ), de acuerdo con sus objetivos, respetando el derecho de los otros e intentando alcanzar la meta propuesta, trayendo al traste la segunda dimensión que no es más que la consecuencia del acto. Existe una tercera respuesta
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que no toma en cuenta ni la primera ni la segunda y tiende a efectuarse sin meditación por lo que se torna violenta, atacante. Cuando la persona percibe que su conducta no es aceptada por la sociedad, se ve a sí mismo como un ser socialmente inaceptable y esto se convierte en un aspecto dominante en su p ercepción del yo.
El razonamiento externo también neutraliza la introducción de conflictos para la cual todavía no se está preparado. Es por esto una vez reforzada la autoestima de un forma asertiva, pudiéramos eliminar ansiedad y desarrollar ciertas disposición para el intercambio, entonces se encontrará preparado para afrontar las consecuencias del acto y poder afrontar la crítica. El elemento básico de la asertividad consiste en atreverse a mostrar nuestros deseos de forma amable, franca, etc., pero el punto fundamental consiste en lanzarse y atreverse. Lo que se expone en esta página puede ayudarnos a mostrar lo que sentimos y deseamos, porque sabemos que lo estamos haciendo de forma adecuada, que nadie se puede ofender. Esto nos ayudará a atrevernos a hacerlo. Pero cuando la ansiedad y el miedo son demasiado grandes hasta el punto de que nos dificultan o impiden expresar nuestros deseos, hemos de plantearnos una estrategia para superarla. Tradicionalmente la asertividad es entendida principalmente como una habilidad compleja que está supeditada a las leyes del aprendizaje. Su objetivo es la consecución de un fin instrumental, que resuelve una necesidad del sujeto que emite el acto asertivo. Su resultado, por tanto, puede ser evaluado por el nivel de logro del fin propuesto. Desde la perspectiva de la asertividad se puede hablar entonces, de personas más o menos asertivas, dependiendo de cuan hábiles o capaces son para desplegar distintos tipos de repertorios ante los requerimientos complejos que plantean las relaciones interpersonales. Durante los años setenta y ochenta se acumuló mucha información en torno al concepto de asertividad producto de la gran cantidad de investigaciones en torno al tema. De la misma manera fueron incrementándose las técnicas de tratamiento para la resolución de las dificultades asertivas. En esos años la asertividad que llamaremos clásica, se define y caracteriza como: “Habilidad interpersonal que le permite a una persona la expresión libre, directa y honesta de emociones e ideas acerca de sí mismo, los otros o el mundo, de acuerdo con su propio interés, de manera que lo dejen satisfecho consigo mismo y sin transgredir los derechos del otro”. Definida de esta manera, lo central de la asertividad es que el sujeto actúa o se mueve principalmente a partir de una necesidad personal, que tiene como destino su satisfacción. No se hace referencia a que la relación de los sujetos es una condición imprescindible de satisfacción del fin instrumental (necesidad), ni a su dinámica, ni a los particulares estilos personales de los involucrados, ni tampoco al efecto interpersonal del acto asertivo. La consideración del otro tiene que ver con una ética de respeto por sus derechos, de modo que en el fondo sólo se transforma en reglas de buena convivencia social y cuyo respeto depende de los estilos morales, culturales y educacionales de los sujetos.
b. Componentes de la conducta asertiva - Contenido verbal: Duración Duración de la conversación, conversación, contacto contacto visual, sonrisas, sonrisas, movimientos movimientos de brazos y piernas, expresión facial y corporal, gestos, entonación. Se han realizado algunas investigaciones referentes a la evaluación de habilidades sociales, las cuales muestran que se les da un mayor valor a los aspectos verbales (Roman y Bellack, 1980; Conger y Mc Fall, 1981; Trown, 1980). Las respuestas activas a través del sistema motor pueden tener dos manifestaciones básicas; motora verbal y no verbal. - Conducta motora motora verbal: La expresión expresión del sujeto puede analizarse en dos subgrupos de componentes: En primer lugar, puede analizarse el contenido en sí, o sea, la que el sujeto dice, piensa y siente (aspectos lingüisticos). Dicho contenido define el tipo de respuesta expresando oposición,
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afecto o requerimiento. En segundo lugar, se puede analizar la entonación y el volumen de voz (componentes paralingüisticos). El sistema de procesamiento cognitivo (imágenes, pensamientos; es el resultado o conclusión de una serie de pasos previos en el procesamiento de la información donde interactúan varios factores) al igual que el sistema de procesamiento autonómico, (tiene como función principal preparar el organismo para una acción eficiente, la cual involucra las respuestas fisiológicas inervadas principalmente al sistema nervioso autónomo que a su vez activan el sistema motor) pueden distorsionar la entonación, disminuir sustancialmente el volumen de voz, incluso i nhibir totalmente el contenido. - Conducta motora motora no verbal: verbal: Sus indicadores indicadores son mirar a los ojos, expresión facial facial y expreexpresión corporal. Igualmente pueden verse afectados por el sistema autonómico y cognitivo, aunque el autonómico parece inferir de manera más directa y frecuente, bien sea activando el sistema motor esquelético, produciendo la retirada física de la situación o simplemente distorsionando la expresión facial y corporal (temblores, rigidez y movimientos excesivos) excesivos) y el contacto visual (evitación de miradas, intermitencia o bajas de vista)
D. Habilidad Habilidades es Sociales a. Concepto Hoy en día existe una cierta dificultad a la hora de definir lo que es una conducta socialmente habilidosa. Aunque de forma intuitiva o por sentido común podemos tener una idea de cuándo una persona se está comportando de forma competente en una situación social determinada, a la hora de dar una u na definición explícita y clara, surgen algunos problemas. Como resume Caballo (2002), esos problemas son básicamente de tres tipos: - En primer lugar, el gran número de investigaciones investigaciones y publicaciones sobre sobre el tema contribuye contribuye a generar confusión puesto que es habitual emplear términos diversos para referirse a un mismo concepto. Durante los años 1958-1978, el término que más se utilizó fue el de asertividad (en la literatura conductual). Después este término se va sustituyendo progresivamente progresivamente por el de HH.SS. - En segundo lugar, se puede decir que es imposible desarrollar desarrollar una definición definición consistente consistente y única, puesto que la habilidad social depende del contexto social cambiante. Además, debe considerarse dentro de un marco cultural y también depende de factores de tipo personal, como la edad, el género, la clase social y la educación (Pérez-Santamarina, 1999). Si estas diferencias en cuanto al contexto cultural añadimos las diferencias individuales en capacidades cognitivas, actitudes y valores, podemos afirmar de acuerdo con, que no puede haber un criterio absoluto de habilidad social. De modo que una conducta considerada apropiada en una situación puede ser altamente inapropiada en otra, y viceversa. Por otra parte, el grado de efectividad dependerá de lo que desee lograr la persona en la situación particular. De hecho, en muchos casos los errores en la interacción social provienen de los objetivos, metas o expectativas que la persona o el individuo plantea en la situación social: esperamos que la respuesta de la interacción sea de un tipo determinado, que las personas actúen y respondan como nosotros quisiéramos o haríamos y ahí es cuando en definitiva nos equivocamos, cuando esperamos más de las situaciones y de las personas. En definitiva, el individuo trae a la situación sus propias actitudes, valores y creencias, capacidades cognitivas y un estilo único de interacción, por lo tanto, no puede haber un criterio absoluto de habilidad social.
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- Y, en tercer lugar, ha sido bastante habitual que mientras unas definiciones de habilidad hacían referencia a los contenidos de la conducta, otras se referían a sus consecuencias y otras in cluso a ambos aspectos. Hoy día, una revisión de las diferentes definiciones muestra que, tanto el contenido como las consecuencias de las conductas interpersonales, suelen estar presentes y ser tenidas en cuenta a la hora de definir la habilidad social. Las definiciones relativas al contenido de las HH.SS. suelen considerar que este contenido está formado por la expresión de sentimientos sentimientos,, opiniones personales, emociones, etc. Un ejemplo de este tipo de definición nos lo proporciona Blanco (1983): “la capacidad que el individuo posee de percibir, entender, descifrar y responder a los estímulos sociales en general, especialmente a aquellos que provienen del comportamiento de los demás”. Las definiciones relativas a las consecuencias de las habilidades sociales para la persona que las ejecuta suelen destacar entre esas consecuencias la posibilidad de obtener refuerzo social, tanto creando fuentes de refuerzo como evitando la pérdida de las ya existentes o evitando las posibilidades de castigo o de extinción. Entre estas definiciones estarían, por ejemplo, la de Libert y Lewinsohn (1973): “capacidad para comportarse de una forma que es recompensada y de no comportarse de forma que uno sea castigado o ignorado por los demás” (los conceptos de refuerzo y castigo son los que prevalecen en esta definición), o la de Kelly (1982) como “ conjunto de conductas identificables, aprendidas, que emplean los individuos, en las l as situaciones interpersonales, interpersonales, para obtener o mantener el reforzamiento de su ambiente”, o la de Linehan (1984) “la capacidad compleja para emitir conductas o patrones de respuesta que maximicen la influencia interpersonal y la resistencia a la influencia social no deseada (efectividad de los objetivos) mientras que al mismo tiempo maximiza las ganancias y minimiza las pérdidas en la relación con la otra persona (efectividad en la relación) y mantiene la propia integridad y sentido de dominio (efectividad en el respeto a uno mismo), (se observa el carácter economicista de la definición), o Rich y Schoroeder (1976) “la habilidad de buscar, mantener o mejorar el reforzamiento en una situación interpersonal a través de la expresión de sentimientos o deseos cuando esa expresión se arriesga a la pérdida de reforzamiento o incluso al castigo”, o más recientemente, la de García Sáiz y Gil (2000):“comportamientos aprendidos que se manifiestan en situaciones de interacción social, orientados a la obtención de distintos objetivos, para lo cual han de adecuarse a las exigencias situacionales”. Muchas definiciones se han centrado pues más en el aspecto de efectividad, adecuación o satisfacción producida por la conducta ante una situación. Tras algunas discusiones sobre la idoneidad de uno u otro tipo de definición, finalmente se llegó a la conclusión de que resultan más adecuadas aquellas que incluyen tanto aspectos relativos a contenido como a consecuencias. En buen ejemplo en este sentido nos lo proporciona la definición de Caballo (1987, 1993) quien propone una definición que resalta el concepto de expresión, aunque sin olvidar el de reforzamiento: “La conducta socialmente habilidosa es ese conjunto de conductas emitidas por un individuo en un contexto interpersonal que expresa los sentimientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos de ese individuo de un modo adecuado a la situación, respetando esas conductas a los demás, y que generalmente resuelve los problemas inmediatos de la situación mientras minimiza la probabilidad de futuros problemas”. Tras esta larga definición subyacen los principios humanistas de respeto a los demás y mejora, y, por otro lado, la efectividad en la actuación social.
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Otra definición en esta línea nos la proporciona Gismero (1996) que entiende la conducta asertiva o socialmente habilidosa como: “El conjunto de respuestas verbales y no verbales, particularmente independientes y situacionalmente específicas, a través de las cuales un individuo expresa en un contexto interpersonal sus necesidades, sentimientos, preferencias, opiniones o derechos sin ansiedad excesiva y de manera no aversiva, respetando todo ello en los demás, que trae como consecuencia el auto-reforzamiento y maximiza la probabilidad de conseguir refuerzo externo”. externo”. Esta autora considera la conducta asertiva y las habilidades sociales como términos equivalentes. Sin embargo, reniega del uso de términos como asertividad o persona asertiva, pues esto implicaría la aceptación de la existencia de un rasgo unitario y estable, suposición que empíricamente se ha comprobado que no existe. Así, una persona puede mostrar habilidad en un tipo de conducta social y eso no significa que maneje eficazmente otro tipo de situación. Además, ni siquiera una misma clase de respuesta se muestra consistentemente a través de todas las situaciones (García Vera et al., 1998). Desde fechas más recientes el término de competencia social también se usa con frecuencia. Este término puede definirse siguiendo a Spitzberg y Cupach (1985) como: “El proceso por el cual la gente se relaciona de forma eficaz o hábil con los demás”. Otros autores la definen como “la habilidad para conocer y tratar con el ambiente social de forma efectiva y adaptativa” (Buck, 1991). Fernández Ballesteros (1994) define el término competencia social como “un constructo que abarca múltiples facetas relativas a la calidad de los logros de un individuo en el desempeño de sus distintos roles sociales y que resulta subsidiario del constructo más general de competencia personal”. En definitiva, podemos decir que tanto el término conducta socialmente habilidosa como el de competencia social suelen emplearse en general para hacer hincapié en la eficacia de la ejecución, mientras el de habilidad social suele emplearse para hacer énfasis en las capacidades específicas y/o comportamientos y procesos subyacentes a dicha ejecución. Así, aunque no puede haber “criterios” absolutos, una conducta socialmente habilidosa sería “aquella que posibilitara a un individuo relacionarse adecuadamente con las personas de su entorno” (Gismero, 2000). También en esta misma línea, Monjas y cols. (1995) consideran que un individuo puede tener en su repertorio unas determinadas habilidades sociales, pero, para que su actuación sea competente, ha de ponerlas en juego en la situación específica. No es más hábil el que más conductas tenga, sino el que es más capaz de percibir y discriminar las señales del contexto y elegir la combinación adecuada de conductas para esa situación determinada. Trianes, Muñoz y Jiménez (1997) matizan ciertas diferencias entre habilidades sociales y competencia social. Consideran las habilidades sociales como componentes de la competencia social, entendida esta como estructura cognitiva y comportamental, más amplia, que engloba habilidades y estrategias concretas y que está conectada con otras estructuras motivacionales y afectivas dentro del funcionamiento psicológico personal. Existen además de estas otras expresiones sinónimas cuyo contenido conceptual se puede homologar al de las habilidades sociales tales como: habilidades de interacción social, habilidades para la interacción, habilidades de relación interpersonal, conducta sociointeractiva, conducta interpersonal, relaciones interpersonales e intercambios sociales (Vallés y Vallés, 1996). Para finalizar este apartado, podemos resumir las principales características de las habilidades sociales que, según Caballo (2002) y de acuerdo con lo expuesto por Alberti (1977b), serían las siguientes:
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- Se trata trata de una característica característica de la conducta, no de las personas. personas. - Es aprendida. La capacidad de respuesta tiene que adquirirse. - Es una característic característicaa específica específica a la persona y a la situación, no universal. - Debe contemplarse contemplarse en en el contexto contexto cultural del individuo, así como como en términos de otras variables variables situacionales. - Está basada basada en la capacidad de un individuo de escoger libremente su acción. acción. - Es una característica característica de la conducta conducta socialmente eficaz, no dañina.
b. Principios teóricos subyace subyacentes ntes al estudio de las habilidades sociales El estudio de las habilidades sociales. se fundamenta en una serie de principios y conocimientos, establecidos y desarrollados en distintos marcos teóricos y disciplinas científicas, entre ellas: la Teoría del Aprendizaje Social, la Psicología Social y la Terapia de Conducta. Vamos a repasar brevemente la aportación de cada uno de ellos respecto al estudio de las habilidades sociales: 1) En primer lugar, la Teoría Teoría de Aprendizaje Social Social de Bandura (1987) considera el comportamiento comportamiento social como fruto de la interacción entre factores intrínsecos de la persona (procesos cognitivos y motivacionales) y factores extrínsecos (ambientales y situacionales). 2) En segundo lugar, la Psicología Social, nos aporta conocimientos sobre procesos psicosociales implicados y necesarios para el desarrollo de las HH.SS., como la percepción social, la atracción interpersonal, la comunicación no verbal, el desempeño de roles, etc. 3) Por su parte, la Terapia de Conducta proporciona un marco útil para el análisis funcional del comportamiento social, un conjunto de técnicas de probada eficacia y también rigor metodológico. Desde esta perspectiva, el propio Skinner ya hi zo expresa mención al papel que desempeñan las cogniciones en la explicación del comportamiento humano al afirmar que: “Una adecuada ciencia de la conducta debe considerar los eventos que se llevan a cabo dentro de la piel del organismo (...) como parte de la conducta misma” (Skinner, 1963).
c. Componentes de las habilidades sociales • Componente conductual y verbal El componente conductual de las habilidades sociales se ha dividido en elementos verbales y no verbales. Los elementos verbales se refieren al mensaje temático de lo que dice la persona y dentro de estos componentes se incluyen aspectos como ciertos elementos del habla (habla egocéntrica, instrucciones, preguntas, comentarios, charla informal, expresiones ejecutivas, costumbres sociales, estados emocionales y actitudes, mensajes latentes,) y elementos de la comunicación (como duración del habla, retroalimentación, preguntas...). Entre los elementos no verbales se incluyen: la mirada, la dilatación pupilar, la expresión facial, las sonrisas, la postura corporal, los gestos, la distancia (la proximidad, el contacto físico), la apariencia personal, los movimientos de cabeza y ciertos componentes paralingüísticos como la latencia, el volumen, el timbre, el tono del habla y la inflexión, la fluidez (perturbaciones al habla y otras señales vocales), el tiempo del habla, la claridad y la velocidad.
• Componente cognitivo El análisis tradicional de las habilidades sociales enfatizó los componentes conductuales, dejando de lado esta dimensión cognitiva hasta recientemente. Actualmente parece estar claro que las situacio-
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nes y los ambientes influyen en los pensamientos, sentimientos y acciones de los individuos. La persona busca algunas situaciones y evita otras. El modo cómo selecciona las situaciones, los estímulos y acontecimientos, cómo los percibe y evalúa en sus procesos cognitivos forma parte de esta dimensión cognitiva y depende de los procesos cognitivos o expectativas de autoeficacia percibida. El procesamiento y la percepción e interpretación pueden ser erróneos influyendo negativamente sobre la conducta desencadenando emociones negativas y conductas inadaptadas o inexistentes. Los elementos que forman parte de esta dimensión cognitiva son (Vallés y Vallés, 1996): - La competencia competencia cognitiva cognitiva formada formada por los conocimientos conocimientos sobre HH.SS., habilidades como el uso de la empatía (saber ponernos en el lugar de otro) y la destreza en la solución de problemas, así como la capacidad de usar la conducta verbal y no verbal, al igual que entender su significado. - Las estrategias estrategias de codificación y constructos personales donde donde entrarían en juego aspectos como la atención, la interpretación, la percepción social e interpersonal, así como fenómenos de percepción, traducción y ejecución de conductas sociales. En este sentido, cabe recordar que la percepción social permite a las personas observar el entorno social y poder organizarlo, y para ello es necesario aprender a interpretar las reglas de funcionamiento, así como las costumbres y las normas sociales. - Las características personales. - Las expectativas expectativas conducta-resultados conducta-resultados se refieren refieren al pronóstico que una persona persona realiza en relación con la consecución de unos resultados ante una situación determinada. Las expectativas de autoeficacia se refieren a la seguridad que tiene una persona de poder realizar una conducta particular. Esto le permite valorarse como competente para manejar unas determinadas situaciones e incompetente para desenvolverse en otras (Caballo, 2002).
• Componente fisiológico Los componentes fisiológicos de las HH.SS. son aquellas señales o variables corporales que se manifiestan como activación del sistema nervioso y demás aparatos respiratorios, digestivo, circulatorio, etc. (Vallés y Vallés, 1996). En este sentido, Caballo (2002) señala como variables fisiológicas que han formado parte de la investigación en HH.SS.: la tasa cardíaca, la presión sanguínea, el flujo sanguíneo, las respuestas electrodermales (conductancia de la piel), las respuestas electromiográficas electromiográficas (tensión-relajación muscular) y la respiración.
• Componente situacional o ambiental Esta dimensión de las HH.SS. se refiere a las variables situacionales o ambientales que influyen claramente en la conducta social de la persona. Si tenemos en cuenta que las habilidades habili dades sociales son respuestas específicas a situaciones específicas, entonces su efectividad depende del contexto concreto de la interacción y de los parámetros que pueden concurrir en ella.
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6.3 Dificultades de relación social. Situaciones conflictivas A. Dificultades en la relación social En las relaciones interpersonales a menudo suelen surgir dificultades en la relación social que causan situaciones conflictivas. Existe un amplio conjunto de características personales (sexo, edad, raza,…) así como otros tipos de variables (nivel educativo alcanzado, profesión y categoría laboral, religión, orientación sexual…) que determinan de alguna manera la evaluación y la clase de interacciones que desarrollamos con personas procedentes procedentes de grupos a los que pertenecemos así como las evaluación e interacciones que personas pertenecientes a grupos distintos del nuestro llevan a cabo con nosotros n osotros (Gómez Berrocal y Navas Luque, 2008). El conflicto intergrupal ha sido estudiado desde diversas orientaciones psicosociales. Por ejemplo, la teoría de la identidad social enfatiza el conflicto intergrupal y aunque la necesidad de incrementar la autoestima a partir de la atribución de superioridad al propio grupo parece estar bien establecida, no ocurre lo mismo con el presupuesto de que la mera categorización en grupos produce competitividad intergrupal que ha sido motivo de múltiples debates, existe cierto consenso acerca de que es la creencia de que la competición es apropiada lo que hace que surja el conflicto.
B. Situaciones conflictivas Las situaciones conflictivas son el producto de una determinada conducta agresiva. En 1998 en el Handbook of Social Psychology (citado por Augusto Landa, López Zafra y Martínez de Antoñana Ugarte, 2004) se recoge una revisión de éstas y se propone la siguiente definición: “cualquier forma de conducta dirigida a hacer daño o herir a otro ser viviente motivado a evitar ese trato”, así está definición implica necesariamente intencionalidad por parte de la persona o personas que llevan a cabo ese comportamiento. Así mismo, estos autores recogen la distinción que establece Geen respecto a los tipos de comportamientos agresivos que provocan situaciones conflictivas: - Agresión colérica colérica o afectiva: afectiva: la conducta conducta agresiva se se lleva a cabo cabo como respuesta respuesta a una provocación precedente siendo su objetivo herir o hacer daño a al guien. - Agresión instrumental: el objetivo de este tipo de comportamientos comportamientos agresivos agresivos no es es hacer daño a alguien si no lograr otros objetivos como por ejemplo poder social.
a. Propuestas teóricas Respecto a las propuestas teóricas que han tratado de ofrecer una explicación de la conducta agresiva se pueden diferenciar tres vertientes principales en función del aspecto que enfatizan en su propuesta de explicación (Hewstone, Stroebe, Codol y Stephenson, 1990): - Aspectos genéticos de la conducta agresiva. - Conducta agresiva como reacción a eventos del ambiente. - Conducta agresiva como consecuencia de patrones de aprendizaje.
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Elemento enfatizado
Teoría
Psicoanálisis Etología Hipótesis de la frustración-agresión Conducta agresiva como reacción a Neoasociacionismo cognitivo eventos del ambiente Hipótesis de la agresión y afecto negativo Conducta agresiva como consecuencia Aprendizaje social: hoy considerada como parte de de patrones de aprendizaje todas las teorías actuales de la agresión Aspectos genéticos de la conducta agresiva
Principales teorías psicológicas de la agresión.
La investigación llevada a cabo en torno al estudio del comportamiento agresivo muestra que ninguna de estas explicaciones es suficiente por sí misma para dar cuenta de éste, el consenso en este ámbito se dirige a la consideración de factores tanto de carácter genético como social, siendo el papel de estos primeros determinante en mayor o menor medida en función de los elementos sociales y cognitivos presentes en cada situación d eterminada.
b. Factores determinant determinantes es de la conducta agresiva Augusto Landa, López Zafra y Martínez de Antoñana Ugarte (2004) hacen un recorrido por los distintos factores que pueden influir la aparición y mantenimiento de conductas de agresión en función de distintos niveles de análisis.
• Variables intraper intrapersonales sonales Ciertos rasgos de personalidad y características del funcionamiento cognitivo de una persona se han asociado con un incremento en la probabilidad de que una persona presente un comportamiento agresivo. - Patrón de conducta tipo A: las personas con con este patrón de comportamiento suelen presenpresentar niveles mayores de agresividad, en especial la de tipo hostil cuya finalidad es hacer daño a sus destinatarios, asimismo los niveles de testosterona tienden a ser mayores en estas personas en comparación con la población general. - Sesgo atribucional hostil: hostil: este sesgo consiste en la tendencia de algunas personas personas a atribuir al comportamiento de los demás intenciones de dañar a otros, especialmente en situaciones caracterizadas por ambigüedad, como consecuencia de ello la respuesta de estas personas tenderá a ser agresiva en repetidas ocasiones. - Rasgos de personalidad: la investigación llevada a cabo recientemente pone de manifiesto que la existencia de cinco grandes factores para la descripción de la personalidad, los rasgos cuya correlación con la agresividad es mayor son la irritabilidad, la susceptibilidad emocional y la rumiación.
• Variables interper interpersonales sonales Determinadas variables como el autoconcepto o incluso el género de una persona modifican el comportamiento y la evaluación de los demás hacia nosotros, y éstos a su vez el comportamiento agresivo o no que presentamos nosotros hacia esas personas. - Autoconcepto: no es infrecuente que recurramos a la ejecución ejecución de comportamientos comportamientos agresivos en nuestras relaciones con los demás para proteger nuestro autoconcepto, o incluso potenciarlo, no obstante, el efecto conseguido puede ser el contrario si la reacción del otro
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también consiste en una agresión, lo que puede generar un conflicto creciente. La probabilidad de manifestar un comportamiento agresivo en estos casos aumenta con la presencia de observadores; en cuanto al papel de la autoestima, niveles excesivamente altos o bajos tienden a generar mayor frecuencia e intensidad de comportamientos agresivos. agresivos. - Diferencias de género en comportamiento agresivo: al igual que en los estudios acerca de los posibles factores explicativos del surgimiento y expresión de las conductas agresivas, los factores genéticos y hormonales están relacionados con las diferencias en comportamiento agresivo en función del género, no obstante, la principal variable explicativa de estas diferencias son las distintas pautas de socialización entre hombres y mujeres. El género sí que actúa como una variable interviniente en el caso de condiciones de hacinamiento, ya que ante la percepción de invasión del espacio personal los hombres suelen mostrar una incidencia mayor de conductas agresivas en comparación con las mujeres.
• Variables interg intergrupales rupales Las investigaciones y la simple observación de la realidad evidencian que las personas alcanzan mayores niveles de agresión cuando forman parte de un grupo que cuando actúan de manera individual. Las normas ejercen una importante influencia en los proceso de agresión intergrupal, esto puede explicarse de distintas maneras: - A través de un fenómeno fenómeno de desindividuación como consecuencia de difusión de la responsabiliresponsabilidad, anonimato y presión del grupo - Por la emergencia de nuevas normas - Mediante la hipótesis de la intensificación intensificación de las normas que plantea que los grupos presentan presentan un comportamiento más agresivo cuando definen las conductas agresivas como legítimas y apropiadas, esta concepción se ve facilitada por el refuerzo mutuo entre los integrantes de un grupo que muestran un comportamiento violento
• Variables culturale culturaless La principal hipótesis en relación con la influencia de variables de cada sociedad y cultura es la teoría de la cultura del honor (Nisbett y Cohen, 1996) que mantiene que las normas de algunas culturas facilitan la percepción por parte de sus miembros de los comportamientos violentos como legítimos, esto tiene como una de sus repercusiones la perpetuación y justificación de la violencia en esas sociedades. En este sentido, ante la percepción de expresiones verbales o comportamientos que atenten contra el honor de una persona o de personas estrechamente relacionadas con él/ella, el comportamiento agresivo de esa persona estará más justificado e incluso será considerado como legítimo en aquellas culturas que enfaticen la importancia del honor. Las condiciones aversivas del ambiente son circunstancias que aumentarán la probabilidad de conductas agresivas en los distintos dominios que se han revisado en las líneas anteriores. Se puede afirmar de modo general que cualquier condición ambiental que genere aversión o incomodidad aumenta sensiblemente la probabilidad de agresión: - Dolor: debido a las limitaciones limitaciones por cuestiones éticas que se imponen a la metodología metodología que sería necesaria para llevar a cabo este tipo de investigaciones no existe un corpus robusto de conocimientos que permitan hablar de evidencia científica de la influencia del dolor en la presencia de agresión, por tanto, aunque hay estudios que relacionan el dolor y la incomodidad con mayores tasas de agresión no es lícito el establecimiento de una relación directa entre dolor y agresión.
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- Temperatura: tal y como se afirma a nivel popular, las estadísticas estadísticas muestran muestran que bajo condiciones de temperatura superior a 32 ºC aumenta la probabilidad de revueltas y asesinatos.
Así, a nivel teórico se han propuesto la hipótesis del calor y el efecto verano que postulan que temperaturas elevadas producen un importante incremento en la frecuencia de emisión y la intensidad de las conductas violentas, en el mismo sentido en que propusieron Baron y Bell (1976). - Ruido: si bien la mayoría de personas están capacitadas capacitadas para continuar desarrollando desarrollando sus sus tareas sin verse afectados por la exposición a un ruido, en el caso de aquellos ruidos que surgen de una manera no predecible y cuya cesación no se puede controlar se produce un efecto negativo que facilita la presencia de reacciones hostiles. - Hacinamiento: la presencia presencia de hacinamiento genera un incremento de las conductas de agresión siempre y cuando exista percepción de invasión del espacio personal.
6.4 Técnicas favorecedoras de las relaciones sociales en centros centros asistenciales A. Procedimient Procedimientos os para afrontar los conflicto conflictoss Luque, Palomo y Pulido (2004) basándose en la clasificación ya clásica y bien conocida de Rahim y Bonoma hacen un breve recorrido por los distintos modos de afrontar los conflictos que de manera esquemática se puede representar a través de la siguiente figura:
Modos de afrontar el conflicto.
a. Integraci Integración ón El estilo de gestión integrador se caracteriza por un alto interés conjunto por los intereses propios y los de la otra parte con la que se ha producido el conflicto, y que en este caso coincidiría con el exogrupo.
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El objetivo de este modo de proceder es lograr una satisfacción satisfactoria para todos los grupos implicados recurriendo para ello a la colaboración, la apertura, el intercambio de información, el análisis de las diferencias intergrupales y el establecimiento de comunicación directa por parte de ambos grupos. Los dos elementos que distinguen este estilo de gestión respecto a los que serán expuestos a continuación son: - la confrontación, confrontación, que requiere la comunicación directa y la apertura de los grupos participantes participantes - el énfasis en la solución solución de problemas, problemas, que tendrá como fin último la resolución del del conflicto La integración es un procedimiento útil ante la presencia de conflictos cuando las partes comparten información y utilizan sus habilidades para el bien de ambos grupos, con ello consiguen soluciones apropiadas para las distintas partes implicadas y métodos adecuados para poner dichas soluciones en práctica, así este estilo es útil para abordar problemas relacionados con objetivos y planes a largo plazo y para lograr una adecuada coordinación de diferentes subcomponentes de un grupo u organización.
b. Servil Servilismo ismo El servilismo, también denominado complacencia, se define por un interés bajo por el endogrupo y un alto interés por el exogrupo. El comportamiento servil en estos casos implica restar importancia a las diferencias entre los grupos y enfatizar aquellos aspectos compartidos tratando de satisfacer los intereses del exogrupo sin considerar los propios o llegar a plantearlos, de este modo este estilo de gestión del conflicto implica cierto grado de sacrificio. El servilismo es útil cuando una persona o un grupo creen que están equivocados en un aspecto, así como cuando el problema que genera el conflicto es considerado más importante por el exogrupo, en un sentido estratégico este estilo puede utilizarse para lograr un comportamiento recíproco de la otra parte en una posible situación futura de conflicto.
c. Dominació Dominación n El estilo dominante, que también recibe el nombre de estilo ganar-perder, se caracteriza por un elevado interés por los objetivos y deseos del endogrupo y por un interés muy bajo por los del exogrupo. En ocasiones implica recurrir a la fuerza dado que el objetivo fundamental de este estilo es satisfacer el objetivo deseado por el grupo dominante utilizando para ello todos los procedimientos posibles a su disposición e ignorando las necesidades y deseos del exogrupo. La utilización de este estilo de gestión del conflicto puede ser especialmente eficaz en aquellos casos en que los problemas a resolver son de escasa importancia o cuando es imprescindible tomar una decisión muy rápidamente en relación al propio contenido del conflicto; por otra parte es recomendable emplear este estilo cuando es necesario implementar medidas que producen un alto grado de rechazo o en los casos en que se desean poner en práctica estrategias y políticas desde niveles de alto estatus de las jerarquías.
d. Evitación La particularidad de este estilo reside en que tanto el interés por las expectativas y metas del endogrupo como por los del exogrupo son bajos.
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La evitación se relaciona directamente con la retirada ante los problemas y se utiliza con frecuencia para retrasar la solución o el afrontamiento de un problema hasta un momento en el que se puedan desarrollar soluciones más apropiadas o menos costosas, pero también puede tratarse simplemente de una situación de abandono. Recurrir al empleo de este estilo puede ser útil en la resolución de cuestiones triviales o en aquellas situaciones en que llevar a cabo un proceso de confrontación con el exogrupo conlleva unos costes más elevados que los beneficios que pueden obtenerse con la resolución del conflicto, así puede utilizarse de manera estratégica en conflictos considerados de poca importancia.
e. Compromiso En cierto modo se puede afirmar que este estilo de gestión es un punto intermedio entre los cuatro anteriormente expuestos. En este caso, tanto el interés por el endogrupo como por el exogrupo tienen un grado moderado o medio, las partes implicadas muestran su disposición a ceder o modificar su postura para lograr satisfacer los objetivos de todos los participantes, lo que se correspondería con una situación de regateo. Los grupos participantes en el conflicto intercambian concesiones para encontrar una posición intermedia que resulte favorable para todos los grupos y es útil recurrir a este estilo cuando los grupos implicados tienen niveles de estatus y poder equivalentes, también en aquellos conflictos cuya resolución repercute positivamente en el desempeño de todas las partes implicadas. i mplicadas. A continuación, se incluye un gráfico en el que se resumen en qué tipo de situaciones es aconseaconse jable recurrir a cada estilo estilo de gestión del conflicto. conflicto.
Estilos de gestión y situaciones en que son de mayor utilidad.
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Finalmente, respecto a estrategias útiles para la resolución de conflictos la imposición de metas supraordenadas ha demostrado su eficacia en diversas investigaciones y sí que existe consenso respecto a la afirmación de que el proceso de recategorización partiendo de categorías supraordenadas es el método más efectivo para lograr una importante reducción de los conflictos intergrupales. El objetivo de esta estrategia es lograr que los grupos se fijen en las nuevas categorías que implican metas, objetivos o destinos compartidos. El hecho de que estos objetivos sean compartidos y supraordenados implica la necesidad de que los grupos que anteriormente estaban en conflicto deban trabajar aunando sus esfuerzos y estableciendo comunicación entre ellos para lograr una meta que no alcanzaría cada grupo por separado. Como apunte general en cuanto a estrategias utilizadas para el manejo de los conflictos es importante tener en cuenta que el conflicto se entiende a través de distintos niveles de análisis y que se sitúa en el centro de un sistema sociocultural de carácter abierto en el que los conflictos intergrupales además de ser inevitables se convierten en generadores del cambio social.
B. Actividades de acompañamie acompañamiento nto y relación social Las actividades de relación social en personas dependientes o con discapacidad, fundamentalmente son asumidas por sus cuidadores (esposos, hijos, instituciones…)
6.5 Apoyo al cuidador principal A. Concepto El apoyo a las familias con un miembro en situación de dependencia se ha convertido en una necesidad prioritaria en nuestra sociedad. Existen numerosos factores demográficos, sociales, políticos, económicos que justifican esta prioridad, entre ellos se destacan dos: El aumento de las necesidades de atención a personas dependientes incrementa y prolonga el tiempo de cuidados. La disminución de capacidad de atención familiar consecuencia, entre otros, de la incorporación de la mujer al mercado de trabajo, la tímida asunción por parte de los hombres del rol de cuidador; así como los cambios en el modelo tradicional familiar. La atención prestada a personas en situación de dependencia, por personas de la familia o de su entorno, no vinculadas a un servicio de atención profesionalizada. El cuidador principal se identifica en la primera visita, convirtiéndose en la persona de referencia de los profesionales sanitarios en la planificación del plan de intervención y en la toma de decisiones en las cuestiones que afectan al paciente. En relación con los cuidadores y el sistema familiar, es básico desarrollar en todo lo posible el modelo biopsicosocial de atención al mismo. En este modelo hay que distinguir: La sobrecarga objetiva, referida a los problemas prácticos asociados con el cuidado a largo plazo de un paciente que presenta niveles elevados de dependencia en muchas de las funciones básicas de la vida diaria, que deben de ser suplidas o asistidas por el cuidador.
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La sobrecarga subjetiva: manifestación en el cuidador de signos y síntomas de alarma que hace referencia al impacto emocional y a sus consecuencias sobre su persona, traducidas como desmoralización, ansiedad, depresión, etc.
B. Síntomas de sobrecarga del cuidador - Estrés: cansancio, insomnio, irritabilidad, frustración, etc. - Estado de ánimo más bajo, pesar. - Consumo de antidepresivos y ansiolíticos. - Disminución del número de actividades actividades y relaciones externas a la familia.
C. Factores que influyen en la relación cuidador-pa cuidador-paciente ciente - Personalidad del cuidador. - Historia de la relación con el enfermo. - Género del cuidador. - Apoyo y amplitud de los lazos familiares.
D. El rol de los cuidador cuidadores es Es el papel que desempeñará en este sistema el cuidador principal del paciente dependiente. Puede establecerse desde tres puntos de vista: - El cuidador como recurso o cuidador: cuidador: Es el proveedor proveedor de la ayuda. - El cuidador como colaborador colaborador del sistema: Presta Presta los cuidados que necesita la persona mayor. - El cuidador como usuario: usuario: Persona que requiere apoyo y ayuda para que pueda desempeñar desempeñar los roles anteriores sin que repercuta en su calidad de vida o modular desde los cuidados prestados por enfermería y el resto del equipo las consecuencias que los mismos pueden generar ya que no podemos olvidar las repercusiones que tiene en su calidad de vida y en la de la persona cuidada. El apoyo de las personas cercanas es fuente de bienestar y calidad de vida para las personas que padecen una enfermedad crónica o discapacidad, ya que la vida en familia les proporciona: mayor atención, en los aspectos de prevención como nutrición adecuada, higiene personal, doméstica, adecuado uso de los medicamentos; a una atención directa en caso de problemas, accidentes, enfermedades, etc. El apoyo psicoafectivo conlleva una disminución del estrés, que genera la incertidumbre de un accidente o enfermedad, la falta de recursos económicos y la ayuda para la realización de las actividades de la vid a cotidiana en caso de incapacidad o minusvalía. La ayuda a adquirir hábitos saludables a personas en proceso de cambio (niños, madres primerizas, ancianos, etc.). La mejora de las condiciones de vida de las personas con dificultades para ser independientes, ayudándoles a cubrir sus necesidades. La forma de afrontar la enfermedad y la recuperación de la misma. El aumento o incremento de la capacidad de las personas para adaptarse a sus limitaciones, mejorando los procesos de rehabilitación, la rápida incorporación a las actividades de la vida diaria y una mayor aceptación del proceso de la muerte.
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El tiempo de dedicación a la salud en el sistema informal de cuidados es bastante por lo que es importante tenerlos en cuenta desde el sistema formal, es un recurso importante con aportaciones de valor, sin señalar las funciones de la familia en las diferentes etapas del ciclo vital familiar necesarias para el desarrollo integral de las personas y la repercusión del papel de la misma en la salud de sus miembros. Los miembros de una familia ayudan a la persona dependiente, el cónyuge o el familiar femenino más cercano, se convierten en el cuidador principal. En los matrimonios de personas mayores, la importancia del cónyuge como cuidador de su compañera/o han producido cambios importantes en la unidad familiar asumiendo el cuidado que requiere el dependiente de los l os dos. Factores tan dispares como familias pequeñas, mayor presencia de mujeres en el mundo laboral, la creciente tasa de separaciones/divorcios, madres solteras y movilidad familiar reducen o disminuyen d isminuyen cada vez más la disponibilidad de la cuidadora tradicional, es decir de la mujer adulta, sin duda todos estos cambios tienen repercusión en la calidad de la atención comunitaria. En España, los cuidadores informales son principalmente mujeres, el 83% conviven con la persona a la que cuidan el 58,7%. Con respecto a la edad de la cuidadora está comprendida entre 45 y 65 años, con un nivel cultural medio-bajo y fundamentalmente hijas, aunque algunos estudios son las esposas o madres las que desempeñan este rol de cuidadoras, asumiendo la ayuda, tanto en el sistema doméstico como en el sistema sanitario con respecto al acompañamiento a consultas y hospitalizaciones. Cada día es mayor el papel de los hombres como cuidadores. Los cambios culturales, sociales y laborales, junto con el cambio demográfico, ponen en peligro el sistema informal, tanto en magnitud como en cuanto a reglas de funcionamiento, tal y como se había entendido hasta ahora.
Para valorar el cuidado a personas dependientes sobre el cuidador se analiza teniendo en cuenta la interacción de diferentes variables como son: - Las características características del receptor receptor de cuidados como es la personalidad personalidad del mismo unida a la limitación influyen tremendamente, agravándose cuando presenta alguna patología asociada. - Los distintos tipos de tareas tareas o cuidados cuidados a realizar relacionadas con la situación funcional funcional de la persona como las actividades de la vida cotidiana, administración de medicación, etc. - Las características características personales del cuidador como la personalidad, sus habilidades para afrontar afrontar las tareas de cuidados, parentesco con la persona anciana, proximidad física, etc. A esto hay que añadir las repercusiones que pueden derivarse de la asunción continuada de los cuidados como cambios en la actividad laboral, salud, relaciones de pareja, etc. - Los recursos recursos de los que dispone el cuidador, intrafamiliares y extra familiares, tanto formales como informales, (Sistema sanitario, Servicios Sociales, y recursos comunitarios en general). Las condiciones en las que proporciona los cuidados, la intensidad y la duración de los mismos son los que condicionan o marcan los efectos originados por el cuidado de una persona con patología crónica. Las consecuencias que tiene para el cuidador la prestación de cuidados continuados son de muy diversa importancia, afectando tanto a su salud física, ansiedad, depresión, etc. como en relaciones familiares, sociales, actividad laboral, etc. Las diferentes condiciones en las que los cuidadores informales prestan los cuidados, siendo la mayoría de ellos en solitario, añadido a las respuestas que tienen que dar ante los imprevistos de necesidades de las personas que cuidad.
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E. El cuidador informal La persona, familiar, vecino, cónyuge, etc. que desarrolla el papel de cuidador principal también suele realizar la función llamada ll amada cuidado informal. Por tanto, indicaremos in dicaremos las características características que presenta esta persona. Son: - No siempre siempre dispone de los conocimientos necesarios que sustenten sustenten sus acciones. - La información información que poseen poseen la han recibido de tradiciones familiares, familiares, personas personas cercanas, cercanas, la calle, los medios de comunicación y sólo de una mínima proporción del sistema sanitario. - Tienen que adaptarse a enfoques culturales culturales diferentes diferentes al suyo, no podemos olvidar que la referencia para el cuidado se basa en los hábitos y costumbres de quien los recibe o necesita, siendo éstos muy diferentes dependiendo de la edad, sexo, cultura, filosofía de vida, papel en la familia y en la sociedad, estado de salud, ... - Los recursos recursos de los que disponen son insuficientes insuficientes y una carga económica. - No siempre disponen del recurso recurso tiempo para prestar los cuidados necesarios, ya que compatibilizan su trabajo remunerado y los cuidados del anciano siendo la mayoría de las veces madres de familia o con otras responsabilidades en el núcleo familiar, generándoles todo ello a veces problemas o dificultades laborales con una disminución de las expectativas profesionales y personales. - Tienen una menor disponibilidad disponibilidad de tiempo libre, libre, disminuyendo disminuyendo o restringiendo su participaparticipación en actividades sociales, influyendo paralelamente a veces en su relación de pareja. - Presentan un deterioro de su salud, como mayor riesgo de morbilidad tanto física como psíquica en los cuidadores que en no cuidadores. Muchos de los problemas de salud son inespecíficos, no comprometen la vida del cuidador, pero sí repercuten en una mala calidad de vida. - Presentan sentimientos de malestar, e insatisfacción personal. - El estrés que sufre el cuidador puede repercutir repercutir en la persona que recibe los cuidados.
7. RECUR RECURSOS SOS COMUNIT COMUNITARIOS ARIOS La unidad convivencial tiene por objeto prestar una serie de atenciones o cuidados profesionales de carácter personal, doméstico, psicosocial y educativo, a familias y personas con dificultades para procurarse su bienestar físico, social o psicológico, o en su caso procurar otras formas alternativas de convivencia utilizando los recursos de alojamiento temporal o permanente.
7.1 Atención familiar La familia es el principal agente socializador y de protección, a su vez el principal recurso de respuestas a las necesidades básicas y de atención de todos sus miembros, especialmente de aquellos más vulnerables (menores, discapacitados y mayores). Aun así, no todas las unidades familiares tienen las mismas capacidades y habilidades para ejercer las funciones que le vienen encomendadas o para dar respuesta a las distintas situaciones de conflicto, necesidad y carencias básicas que se dan a lo largo de la vida de esta.
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El Proyecto de Intervención Familiar se engloba dentro del “Programa de Apoyo a la Unidad Convivencial”. Con este proyecto se pretende atender a familias y personas con dificultades para procurarse su bienestar físico, social y psicológico psicológico.. Y prevenir y atender situaciones de desestructuración familiar, desprotección, conflicto o exclusión, mediante acciones preventivas, educativas y rehabilitadoras. La intervención de los profesionales se basa en prestar una serie de atenciones y cuidados profesionales de carácter personal, doméstico, psicosocial y educativo a las familias o personas. El objetivo principal es ayudar a la familia a superar sus limitaciones y dificultades, a la vez que dotarla de habilidades y aptitudes que faciliten el desarrollo personal de cada uno de sus miembros y adquieran la capacidad y autonomía personal para desarrollar los procesos de socialización adecuados al entorno social en el que viven.
7.2 Alojamiento alternativo La Prestación básica de Alojamiento Alternativo es definida como el conjunto de actuaciones que se realizan desde los Servicios Sociales Generales para facilitar que las personas en situación de necesidad accedan a otras formas alternativas de convivencia, temporales o permanentes, mediante la coordinación con los servicios sociales Especializados, así como con los recursos, en su caso, de otros sistemas públicos o privados. Son aquellos con necesidades convivenciales y personales de diferente índole que requieren actuaciones concretas y adecuadas a cada perfil. Presentan alguna o varias de las siguientes características: - Falta de redes sociales sociales de apoyo o grave deterioro deterioro en los vínculos familiares y/ o sociales. sociales. - Carencia de un alojamiento digno digno y un entorno entorno de convivencia familiar adecuado. adecuado. - Necesidades sanitarias y/ y/ o adaptativas significativas significativas que impide la atención debida debida en su entorno entorno habitual. - Situaciones puntuales de necesidad causada causada por motivos motivos sociales, sociales, sanitarios y/o personales personales que requieren una atención integral de manera temporal. - Personas dependientes que no pueden atender por sí mismo las necesidades básicas.
7.3 Servicio de Ayuda a Domicilio Se define como un “programa individualizado, de carácter preventivo y rehabilitador, en el que se articulan un conjunto de servicios y técnicas de intervención profesionales consistentes en atención personal, doméstica, de apoyo psicosocial, familiar y relaciones con el entorno, prestados en el domicilio de una persona mayor dependiente en algún grado”. El servicio de Ayuda a Domicilio (encuadrado dentro de las prestaciones básicas de los Servicios Sociales) pretende facilitar a las personas y / o familias en su propio entorno de convivencia, una serie de atenciones y apoyos, que pueden ser de carácter personal, doméstico, psicológico, social, educativo, rehabilitador o técnico, para la mejor realización de las actividades cotidianas, imprescindibles para el normal desarrollo de la vida diaria, evitando así un posible internamiento, potenciando su propia autonomía y promoviendo condiciones más favorables en la estructuración de sus respectivas relaciones de convivencia, además de integración y acompañamiento. El servicio de Ayuda a Domicilio atiende a personas ancianas y / o minusválidas, así como a familias con grandes dificultades para valerse por sí mismos, estableciendo, manteniendo o aumentando su
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nivel físico, psicológico o social mediante prevención y asistencia, así como el logro de un mayor apoyo por parte de los parientes más próximos del beneficiario /a. Podrán ser usuarios de este servicio aquellas personas residentes que acrediten los siguientes requisitos: - Familias o personas que presenten disfunciones que puedan ser susceptibles de mejora con una adecuada atención a domicilio. - Personas mayores, con cierto cierto nivel de dependencia, que no tengan a nadie que les atienda suficientemente, y que, con la ayuda a domicilio, puedan continuar viviendo en su hogar. - Personas con discapacidad o enfermedad enfermedad a las que esta prestación pueda favorecer favorecer su autonomía. - Personas afectadas por una lesión, enfermedad física o mental, o que por otros motivos precisan la ayuda a domicilio. - Menores a los que hay que cuidar o atender por ausencia de los padres o tutores, o cuando éstos, por circunstancias provisionales de enfermedad u otros motivos suficientemente justificados, no puedan ejercer sus funciones parentales, siempre que tales circunstancias no supongan una situación de desamparo. - Colectivos específicos, que presentan situaciones de riesgo, y exclusión social social en los que la prestación, a través de un proceso de apoyo socioeducativo y /o rehabilitador, permita estimular la autonomía personal o familiar y, la permanencia en su domicilio, así como las mejores condiciones de convivencia - En general, cuando exista una situación de desatención desatención social y / o familiar, evaluada técnicamente, que justifique la intervención del servicio. Los objetivos y servicios que ofrece son: - Conseguir que el usuario/familia usuario/familia adquiera, mantenga o recobre los recursos, recursos, habilidades y hábitos que le permitan mantener una vida lo más autónoma y satisfactoria posible en su casa, compensando los déficits o faltas que padezca. - Evitar o retardar la internación de aquellas personas, sean adultos, niños o discapacitados, que a causa de carencia de tipo físico, psíquico o social no puedan continuar viviendo en su domicilio sin ayuda. - Prevenir situaciones de crisis familiares, a causa de las las situaciones situaciones de sobrecarga, sobrecarga, en aquellas familias donde la problemática padecida supera su capacidad de respuesta. A todo esto, se debe añadir que: - Es un recurso adecuado para atender problemáticas concretas. - La intervención intervención se hace de forma personalizada, personalizada, prestándose prestándose de acuerdo con con las necesidanecesidades del usuario/familia. - Este recurso recurso se presta siempre siempre que sea aceptado por el usuario/familia, nunca se impone. - Es un recurso para todos los ciudadanos, pero con prioridad a aquellos que presentan menos recursos económicos. - Es un recurso temporal y discontinuo discontinuo (excepto la alarma telefónica).
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En resumen, se puede decir que su objetivo es facilitar la permanencia en el domicilio cuando las personas se encuentran en situación de dependencia y: - Facilitar la autonomía de los usuarios. - Conseguir cambios conductuales que mejoren la calidad calidad de vida. - Fomentar hábitos saludables. - Aumentar la seguridad personal. - Potenciar las relaciones sociales. - Lograr la permanencia permanencia en su medio habitual de vida en condiciones dignas. - Evitar la institucionalización innecesaria. Prestaciones que ofrece son: - Limpieza de casa. - Lavado y planchado de la ropa. - Preparación de comidas y compra. - Aseo personal. - Movilizaciones y transferencias. - Vestirse/desvestirse - Peluquería. - Cuidados sanitarios elementales. - Podología. - Se incluyen otros servicios complementarios, como como acompañamiento, acompañamiento, realización de gestiones, gestiones, etc.
7.4 Servicio de Teleasistencia Domiciliaria El servicio de Teleasistencia pone a disposición de las personas mayores un dispositivo que les permite una mejor calidad de vida, y les proporciona un mayor número de apoyos y ayudas, permitiéndoles mantener su independencia. El servicio de Teleasistencia Domiciliaria, a través de la línea telefónica y con un equipamiento de comunicaciones e informática específico, permite a los usuarios pedir ayuda en una situación de emergencia. Tan solo con pulsar el botón del colgante o del terminal, estas personas pueden comunicarse a través de un teléfono “manos libres” con un centro atendido por personal específicamente preparado para dar respuesta adecuada a su problema. El servicio funciona las 24 horas del día durante los 365 días del año. Podrán ser usuarios usuarios de este servicio aquellas personas mayores mayores residentes y empadronadas empadronadas en este municipio que presenten carencia o dificultades dif icultades de autonomía personal, la falta de relaciones personales y familiares, el aislamiento, la pluripatología médica, frecuencia de enfermedades crónicas y otras circunstancias similares.
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7.5 Otros recursos comunitarios de apoyo - Pensiones y ayudas económicas - Atención primaria - Centros hospitalarios - Ayuda a domicilio - Residencias - Centros de día - Viviendas tuteladas - Otras intervenciones
7.6 Terminología Terminología utilizada para aplicación en las distintas áreas de intervención - Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Son las relacionadas relacionadas con el autocuidado: levantarse, acostarse, vestirse, vestirse, caminar, alimentarse, realizar el aseo personal, mantener el control de esfínteres, etc. - Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD). Consisten Consisten en en el desarrollo de tareas habituales para vivir de manera independiente: cocinar, limpiar, l avar, ... - Autonomía Personal. Personal. Facultad Facultad para gobernar las propias acciones sin depender de otros. otros. En el SAD la autonomía personal hace referencia a la capacidad de los usuarios para realizar por sí mismos las tareas esenciales de la vida cotidiana, como alimentarse, vestirse, la higiene personal, la relación con el entorno y el cuidado del hogar y de las personas que de ellos dependen, como los hijos u otros familiares, ancianos, discapacitados y enfermos. - Capacidad Funcional: Grado de independencia del Sujeto. Competencia Competencia en en la ejecución ejecución de una variedad de funciones o actividades. - Expediente familiar: La unidad de análisis del expediente expediente de Ayuda a Domicilio es el hogar. Un Expediente Familiar recoge el conjunto de usuarios de una unidad convivencial, con las intervenciones correspondientes a cada uno de ellos. En los hogares plurifamiliares, formados por dos o más familias sin relación de parentesco de primer grado y con más de un miembro en cada una de ellas, se entenderá que cada unidad familiar configura un expediente de Ayuda a Domicilio. En este sentido cabe señalar que en aquellos hogares plurifamiliares que no tengan cada uno de ellos varios miembros se considerará un sólo expediente, por ejemplo, personas mayores acogidas en otra familia. - Recurso aplicado: Se consigna aquel o aquellos recursos que el/la Trabajador/a Social Social – aunque sea provisionalmente- considera que deben aplicarse a la situación de necesidad del usuario. - Recurso idóneo: Se consigna el recurso que el profesional profesional valora como como más adecuado adecuado para dar respuesta a la necesidad n ecesidad presentada, independientemente de su existencia real, disponibilidad, y demanda que presente el usuario.
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- Usuario: Toda persona que demanda de una UTS, bien directamente o a través través de otras personas, personas, atenciones que sean objeto de la intervención del Sistema Público de Servicios Sociales. Un usuario puede ser susceptible de una o varias intervenciones en el mismo o distinto tiempo.
7.7 Estrategias de actuación de los Recursos Recursos Comunitarios Comunitarios y sus límites de demarcación A. Servicios sociales comunitario comunitarioss Los Servicios Sociales Comunitarios constituyen la estructura básica del Sistema Público de Servicios Sociales. La Ley distingue los mismos de los Servicios Sociales Especializados, que son aquéllos que se dirigen a determinados sectores de la población que requieren una atención específica. Por consiguiente, los Servicios Sociales Comunitarios están dirigidos a toda la ciudadanía. Estos Servicios constituyen un primer nivel de actuación y la finalidad de los mismos es el logro de unas mejores condiciones de vida de la población. p oblación.
a. La Zona de Trabajo Social La Zona de Trabajo Social es la demarcación territorial adecuada para la prestación de los Servicios Sociales Comunitarios. El Mapa vigente de Zonas de Trabajo Social es el del Plan Concertado de Prestaciones Básicas en materia de Servicios Sociales. La Zona de Trabajo Social se divide en demarcaciones denominadas “Unidades de Trabajo Social”, que es un concepto no definido en la Ley de Servicios Sociales, sino en el Plan Concertado. El mismo define a la Unidad de Trabajo Social como toda unidad administrativa y territorial que tiene como función primordial la atención a la ciudadanía en su acceso a los Servicios Sociales, fundamentalmente a través del Servicio de Información y Orientación. Junto a estas funciones, desde la misma se realizan tramitaciones de expedientes para la obtención de recursos internos o externos al Sistema Público de Servicios Sociales, así como la derivación, en su caso, hacia otros Sistemas de Protección Social. Asimismo, por ser el nivel más básico dentro de la estructura del Sistema Público de Servicios Sociales, desde la Unidad de Trabajo Social se realizan actuaciones tanto de promoción y sensibilización social en su ámbito territorial de intervención como de estudio sistemático de las necesidades sociales de la población, sin olvidar su necesaria cooperación técnica en cualquier programa integral de promoción e inserción social. Las Unidades de Trabajo Social suelen tener un ámbito territorial inferior al municipio, aunque en algunas demarcaciones de gran dispersión la agrupación de varios municipios constituye una Unidad.
b. El Centro de Servicios Sociales El Centro de Servicios Sociales constituye la infraestructura básica para la prestación de estos Servicios en una Zona de Trabajo Social. En cada Zona deberá existir un Centro de Servicios Sociales, ubicado en el municipio de cabecera, dotado de los medios humanos y materiales precisos. Concretamente en materia de Servicios Sociales Comunitarios se citan los siguientes tipos de equipamientos:
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- Los Centros Centros de Servicios Sociales Comunitarios, Comunitarios, definidos como la infraestructura infraestructura básica de los Servicios Sociales, inserta en el ámbito de la Zona de Trabajo Social, de gestión descentralizada, cuya dotación técnica, material y económica está relacionada con las necesidades y características de su comunidad de referencia y desde cuya estructura, integrada física y funcionalmente,, se promueven y realizan las acciones y actuaciones necesarias para la poblafuncionalmente ción en el marco de las prestaciones p restaciones básicas de los servicios sociales. sociales. - Los Centros Centros Sociales Sociales Polivalentes, Polivalentes, definidos como centros centros destinados a prestar o facilitar a la comunidad usuaria la realización de acciones o programas de contenido social, tales como talleres, cursos, reuniones y otras actividades similares.
c. El personal de los Servicios Sociales Comunitar Comunitarios ios Concretamente para los Centros de Servicios Sociales Comunitarios establece que en el Centro deberán existir tres Unidades Básicas Comunes: - Dirección - Unidad Administrativa - Equipo de Intervención Este Equipo de Intervención será el que realice las tareas necesarias para el desarrollo de las Prestaciones Básicas del Sistema Público de Servicios Sociales. El personal que integre estos equipos ostentará, con carácter preferente, la titulación de Diplomado/a en Trabajo Social, Psicología, Educador/a Social u otras equivalentes.
d. Servicios a prestar desde los Servicios Sociales Comunitar Comunitarios ios Desde el Centro de Servicios Sociales se prestan los siguientes Servicios: - Información, Valoración, Orientación Orientación y Asesoramiento. Constituye la puerta de entrada a la red pública de Servicios Sociales. En este Servicio se llevan a cabo las primeras atenciones y prestaciones a la población, así como los contactos de gestión con l os demás recursos sociales. Se ha de pasar por este Servicio antes que por cualquier otro. - Ayuda a Domicilio. Consiste Consiste en prestar una serie de atenciones atenciones de carácter doméstico, social y de apoyo personal a personas y familias con el objetivo de facilitar una autonomía en el medio habitual. Se concreta en actividades de carácter doméstico (higiene personal, limpieza del hogar, alimentación, lavado de ropa, etc.), actividades de carácter social (mantener los canales de comunicación entre las personas en situación de dependencia en sus domicilios y la comunidad) y actividades de carácter personal (procurar resolver las situaciones específicas de dificultad para la relación interpersonal y graves problemas de aislamiento). Dentro de las funciones a coordinar están: - Convivencia y Reinserción Social. Mediante el mismo se pretende pretende la incorporación de toda la ciudadanía a la vida v ida comunitaria, haciendo hincapié en las acciones de carácter preventivo. - Cooperación Social. Su Su función es la promoción y potenciación potenciación de la vida comunitaria, impulsando el asociacionismo.
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- Prestaciones complementarias. Son prestaciones prestaciones de carácter carácter económico económico y complementaria a las técnicas o de servicios. Entre ellas destacan: las Ayudas de Emergencia Social y las Ayudas Económicas Familiares.
e. Distribución de competencias en materia de Servicios Sociales Comunitar Comunitarios ios En el ámbito de los l os Servicios Sociales Comunitarios se encuentran las siguientes tareas: tareas: - Planificación general de los Servicios Servicios Sociales, Sociales, al objeto de eliminar desequilibrios desequilibrios territoriales. territoriales. - Coordinación de actuaciones actuaciones y programas entre sus sus propios Departamentos y las distintas Administraciones Públicas. - Establecimiento de prioridades que hagan efectiva la coordinación de la política de inversiones inversiones y servicios de las Corporaciones Locales. - Asistencia y asesoramiento asesoramiento técnico a las entidades públicas que lo soliciten. soliciten. - Promoción y realización realización de investigaciones investigaciones y estudios sobre la problemática de los Servicios Sociales, así como la realización de actividades formativas.
B. Servicios Sociales Especializados Los Servicios Sociales Especializados, como instrumentos de atención específica a las personas con discapacidad, están dirigidos a posibilitar la integración social de este sector de la población. Se estructuran, fundamentalmente, a través de los:
a. Centros de valoración y orientación • Concepto Los Centros de Valoración y Orientación El reconocimiento de un grado de minusvalía minusvalía se implantaron en España a partir de se produce tras los dictámenes técnicos1978. Dependen orgánica y funcional facultativos emitidos por los Equipos de mente de las correspondientes DelegacioValoración Valo ración y Orientación (EVOs) constituidos nes Provinciales de las diferentes Conseen estos Centros. jería jer íass de Asu Asunto ntoss Soc Social iales es y Bi Biene enesta starr Social, destinados a la valoración y orientación de las personas con discapacidad. Corresponde a estos Centros la valoración de la minusvalía, determinando su tipo y grado.
• Funciones Son funciones de los Centros de Valoración y Orientación de personas con discapacidad las siguientes: a) Valorar la discapacidad física, psíquica psíquica o sensorial, así como los factores factores sociales complementarios complementarios que dificulten su integración social, con la finalidad de determinar el tipo y grado de minusvalía de conformidad con el procedimiento y baremos establecidos en la normativa aplicable. b) Valorar la necesidad del concurso de otra persona para realizar los actos actos esenciales de la vida diaria y la determinación de la existencia de graves dificultades para utilizar transportes colectivos colectivos conforme a las disposiciones vigentes.
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c) Emitir los dictámenes técnico-facultativos necesarios para el el acceso a las siguientes siguientes medidas de protección social: - Pensión de invalidez, en su modalidad no contributiva. - Subsidio de movilidad y compensación compensación por gastos de transporte y asistencia asistencia sanitaria y prestación farmacéutica. - Asignación económica por hijo o menor acogido a cargo. cargo. - Ingresos y traslados en centros centros residenciales o de día. - Tarjeta de aparcamiento aparcamiento de vehículos que transporten transporten personas con movilidad movilidad reducida. - En general, para el acceso a cuantas medidas, prestaciones, servicios o beneficios de protección social estén establecidos o puedan establecerse en la normativa que resulte de aplicación. d) Informar, asesorar y orientar orientar a personas y entidades públicas o privadas sobre cuestiones específicas relacionadas con la atención a las personas con discapacidad, así como participar en actividades formativas y de sensibilización. e) Emitir los informes relativos relativos a la adecuación y adaptación de puestos de trabajo a las personas con discapacidad que se establecen en el ordenamiento jurídico vigente. f) Emitir dictámenes sobre adaptación de tiempos y medios para la realización realización de exámenes exámenes y pruebas selectivas. g) Emitir dictamen vinculante, sobre la aptitud para el ejercicio de las funciones, funciones, tareas y actividades correspondientes a los cuerpos de funcionarios, y en las categorías de personal laboral y estatutario al servicio de la Administración General del estado, de las diferentes CC. AA y de las entidades locales. h) Instruir y tramitar los procedimientos procedimientos administrativos de reconocimiento, declaración declaración y calificación del grado de minusvalía, así como los procedimientos de concesión de la Tarjeta de Aparcamiento de vehículos para personas con movilidad reducida. i) Integrar las Comisiones de Valoración y las Comisiones Técnicas Técnicas de Evaluación de usuarios y usuarias establecidas por las disposiciones reguladoras de los ingresos y traslados de personas con discapacidad en centros residenciales y centros de día, con las atribuciones y funciones que en las mismas se establezcan. j) Realizar el seguimiento de los usuarios y usuarias usuarias de centros residenciales y centros centros de día. k) Evaluar con carácter permanente los procedimientos procedimientos de ingreso y admisión de los centros centros residenciales y centros de día. l) Informar y asesorar en materia de accesibilidad y eliminación de barreras urbanísticas, arquitectónicas, en la comunicación y ayudas técnicas. m) Realizar la supervisión y control de las personas perceptoras de la ayuda de habilitación profesional. n) Realizar estudios e investigaciones sobre la atención a personas con discapacidad que tengan en cuenta la dimensión de género, así como proponer las actuaciones y medidas que se estimen convenientes.
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ñ) Participar en las estructuras estructuras de coordinación y colaboración colaboración que se establezcan con las distintas distintas Administraciones Públicas y entidades en lo relativo a la atención sanitaria, escolarización, formación, atención social e inserción laboral de las personas con discapacidad. o) Realizar aquellas otras funciones referentes referentes al diagnóstico, valoración y orientación orientación de las personas con discapacidad que, legal o reglamentariamente, se les encomienden.
• Estructura - Dirección: Es el órgano órgano unipersonal, unipersonal, dependiente de la persona persona titular de la correspondiente correspondiente Delegación Provincial competente en materia de integración social de las personas con discapacidad, que ostenta la superior autoridad y responsabilidad del Centro. - Coordinación del Área Área técnica: técnica: Órgano Órgano unipersonal, unipersonal, dependiente dependiente de la Dirección. Dirección. - Área técnica: técnica: Integran el Área técnica los equipos de valoración y orientación, la Unidad de inforinformación y la Unidad de integración laboral, así como cualquier otra unidad que resulte necesaria constituir para el ejercicio de nuevas funciones, o para la ejecución de programas que se le encomienden por la Dirección del Centro. - Área administrativa: administrativa: Es el órgano órgano al que corresponden corresponden las funciones relativas a la administración general del Centro, así como la instrucción, tramitación, registro y archivo de los expedientes e informes que sean competencia del Centro.
b. Centros Residencial Residenciales es Los centros residenciales se configuran como recursos de atención integral destinados a aquellas personas que, no pudiendo ser asistidas en su medio familiar, lo precisan temporal o permanentemente. Se distingue entre aquellos centros residenciales que atienden a personas con una discapacidad tan grave que precisan de la ayuda de otra persona para la realización de las actividades de la vida diaria (residencias para personas gravemente afectadas), de aquellos otros que atienden a personas con cierta autonomía personal (residencias de adultos/as y viviendas tuteladas).
c. Residencia para Personas Gravemente Afectadas Destinada a atender, en régimen de internado, a personas con una discapacidad tan grave que precisen de la ayuda de otra persona para la realización de las actividades de la vida diaria y no puedan ser asistidos en su medio familiar.
d. Residencia Residenci a de Adultos Destinada al acogimiento y convivencia, temporal o permanente, en régimen de internado, de personas con discapacidad que disfrutan de cierta autonomía personal, y que, por razones familiares tengan dificultad para la vida familiar normalizada y la integración social.
e. Viviendas Tuteladas Destinadas a personas con discapacidad que posean un grado suficiente de autonomía personal, consistente en pequeñas unidades de alojamiento y convivencia ubicadas en edificios o zonas de
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viviendas normalizadas. Estarán dotadas del equipamiento y servicios necesarios para el alojamiento, manutención y apoyo social de quienes las habiten.
f. Centros de Recuperaci Recuperación ón de Minusválido Minusválidoss Físicos Ofrecen en régimen residencial y de día servicios de rehabilitación médico-funcional y psico-social, formación cultural y profesional ocupacional y ocio a personas con minusvalía física que precisan todos o algunos de estos servicios para su recuperación y/o integración social.
g. Casas Hogar Son centros residenciales de alojamiento y convivencia para personas a partir de 18 años con escaso nivel de autonomía personal consecutiva a una enfermedad mental, debiendo garantizar la cobertura de las necesidades de atención no sanitaria de los pacientes. Tienen una función sustitutoria del hogar familiar, ya sea de forma temporal o permanente.
h. Viviendas Viviendas Supervisadas Unidades de alojamiento y convivencia ubicadas en edificios o zonas de viviendas normalizadas, destinadas a personas con enfermedad mental que posean un grado suficiente de autonomía personal, por lo que no precisan necesariamente personal específico durante las 24 horas. Contarán con la distribución de espacios de una vivienda familiar y estarán dotados del equipamiento y servicios necesarios para el alojamiento, manutención y apoyo social de quienes los habitan. Pueden ser centros propios de la Administración Central, Autonómica o Local, así como privados, en su mayoría sostenidos con fondos públicos.
i. Centros de Día Se configuran como establecimientos destinados a la atención de aquellas personas que no puedan integrarse -transitoria o permanentemente- en un medio laboral normalizado, o que, por su gravedad, necesiten de atención continuada y no puedan ser atendidas por su núcleo familiar durante el día.
• Clasificación Los Centros de Día se clasifican en: - Unidades de Estancia Diurna Destinadas a la atención, en régimen de media pensión, de personas con discapacidad tan grave que dependan de otra para las actividades de la vida cotidiana y no puedan ser atendidas por su unidad familiar durante el día. - Centros Ocupacionales: Centros que proporcionan proporcionan una actividad útil, fomentan fomentan la integración social de personas con discapacidad en edad laboral, que por su acusada minusvalía temporal o permanente no pueden acceder a puestos de trabajo ordinarios o especiales. Tienen por finalidad proporcionarles un ajuste personal y social, habilitarles laboralmente y normalizar sus condiciones de vida.
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- Talleres Polivalentes y Ocupacion Ocupacionales ales Prelaborales: Centros destinados a personas con enfermedad mental crónica, que no puedan acceder a un recurso laboral o de formación profesional normalizado, y que son derivadas y atendidas por p or dispositivos de salud mental. - Centros Sociales: Centros de promoción del bienestar de personas con enfermedad mental, tendentes al fomento de la convivencia, la participación, la solidaridad y el uso del tiempo libre, propiciando la integración dentro de la comunidad y un funcionamiento lo más autónomo posible. Su actividad estará orientada a adquirir hábitos de vida normalizados: horarios, distribución del tiempo libre, deportes, manualidades, actividades culturales y educativas. Deben contar con las dependencias necesarias para poder ofrecer los servicios a los usuarios y estarán dimensionados según el número de los mismos.
• Dependencia Pueden ser centros propios de la Administración Central, Autonómica o Local, así como de entidades privadas, en su mayoría están sostenidos con fondos públicos.
• Aportaciones de los/as usuarios/as En Unidades de Estancias Diurnas, el 25% de sus ingresos líquidos anuales con excepción de las pagas extraordinarias. En Centros Ocupacionales entre el 15 y el 25% en función de los servicios que preste el centro.
j. Programas Pro gramas de respiro familiar Destinado a colaborar con las familias cuidadoras de personas con discapacidad dependientes, a las que se presta apoyo mediante un servicio residencial de duración variable, en periodos que oscilan entre veinticuatro horas y un mes, con carácter prorrogable, por motivo de descanso, enfermedad u hospitalización de la persona cuidadora, emergencias y otras circunstancias análogas. En función del grado de dependencia d ependencia de la persona existen dos modalidades de respiro familiar: - Para personas con discapacidad gravemente afectadas. - Para personas con discapacidad con menor nivel de dependencia. dependencia.
k. Entidades Tutelares Una vez alcanzada la mayoría de edad, todas las personas adquieren por ley la capacidad legal plena de obrar, que les permite gobernarse por sí mismas: abrir una cuenta bancaria, firmar un contrato laboral, manejar un patrimonio, hacer testamento, firmar un consentimiento informado para una operación quirúrgica, votar en las elecciones, etc. Es un hecho que no todas las personas al alcanzar la mayoría de edad (o a lo largo de la vida), debido fundamentalmente a una enfermedad psíquica, pueden gobernarse por sí mismas con garantía plena. Con el fin de proteger a esas personas el Código Civil prevé la incapacitación legal y el nombramiento de un tutor/a o curador/a que sustituye al tutelado/a en todos o en algunos de esos actos. Esa incapacitación legal sólo puede realizarse por sentencia judicial, previa solicitud de un familiar o del Fiscal cuando existan indicios de incapacidad.
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8. MODIFICA MODIFICACIONES CIONES ANATOMO -FISIOLÓGICAS La vejez es una etapa del ciclo vital caracterizada por la disminución de la capacidad de respuesta a las situaciones estresantes biopsicosociales. biopsicosociales. Esto determina que el anciano an ciano sea más susceptible a los problemas de salud que las personas jóvenes, pero el envejecimiento por sí mismo no es causa de enfermedad: “la presencia de síntomas corresponde a la presencia de enfermedades y no a los cambios fisiológicos del envejecimiento”. Con el envejecimiento acontecen diversos cambios biológicos en los sistemas del organismo, con disminución de sus reservas funcionales y de su capacidad de adaptación. Las modificaciones que se observan en los órganos dependen del proceso de envejecimiento y de las diversas situaciones de desuso (disminución de la actividad física) que se asocian con frecuencia a la vejez. Entre éstos destacan
8.1 Modificaciones Antropométricas A causa de las modificaciones anatómicas de la columna vertebral. Lo más común, es la pérdida de altura de 6 a 8 cm, pero en individuos activos y bien alimentados puede ser menos. La ligera flexión de la rodilla y cadera, que suele acentuarse a partir de los 80 años, sobre todo en las mujeres, contribuye también al descenso de la altura. al tura. - Reducción de la anchura de hombros. - Cambios en la angulación y textura de las costillas. - Distribución de la grasa corporal. Con disminución en los hombros, cuello y acumulación en abdomen y caderas.
8.2 Modificaciones Faciales y Piel A. Modificación del grosor cutáneo Aumentando en la pelvis, ombligo y cintura, mientras que disminuye en la cara y en las escápulas.
B. Sensibil Sensibilidad idad facial Viene dada por la disminución del tejido adiposo subcutáneo, la disminución de la elasticidad de la piel, la disminución del volumen de determinadas estructuras óseas,... etc. dando lugar a los rasgos característicos de senilidad.
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C. Ptosis palpebral y ptosis cutánea D. Queratos Queratosis is senil Hiperplasia y engrosamiento de la piel, de color oscuro, localizada en la cara, cuello, tórax, o parte superior de la espalda. Angiomas cereza (tumor vascular cutáneo pequeño, rojo brillante, circunscrito y que se observa en tronco, aunque puede estar en cualquier parte del cuerpo). Acrocordón (colgajo de piel pedunculado y benigno, que se produce generalmente en los párpados, en el cuello o en las axilas e ingles).
E. Pérdida de elasticidad de la piel La piel se vuelve más seca, menos elástica, hay disminución de la grasa subcutánea, apareciendo una disminución de la actividad de las glándulas sudoríparas y sebáceas. Cambios en la pigmentación cutánea. Palidez en cara y cuello, aumento de manchas parduzcas, que aparecerán agrupadas,...
F. Cambios en el Pelo y Anexos Pelo más fino y más áspero. Calvicie y pérdida de pelo. Disminución del vello axilar y púbico. En mujeres aumento del vello facial. Uñas estriadas, más gruesas, frágiles de crecimiento más lento que se rompen con facilidad.
8.3 Órganos de los sentidos A. Ojos - Atrofia de los músculos palpebrales y pérdida de elasticidad cutánea Lo que provoca provoca la caída de los párpados párpados (ptosis). (ptosis). Oscurecimiento Oscurecimiento de la zona periorbitaria. periorbitaria. Bolsas debajo de los ojos. Aparición de patas de gallo. Palidez de conjuntiva. Xantoma palpebral (xantelasmas) depósitos finos y amarillos de grasa en la porción interna de los párpados superior e inferior. Arco senil. Anillo opaco de color grisáceo o blanco que rodea a la periferia de la córnea debido a depósitos de grasa - Disminución de la cantidad y calidad de las lágrimas. Disminución de la visión periférica, con deterioro deterioro de la adaptación a la oscuridad. oscuridad. Presbicia Presbicia (ojos cansados). También existe una disminución de la agudeza visual. Disminución del tamaño de la pupila que adquiere una forma irregular.
B. Oídos Pérdida de agudeza auditiva, sobre todo para los sonidos más agudos. Piel seca en el oído externo y acumulación de cerumen. Aumento del crecimiento piloso en el oído. Engrosamiento del tímpano y rigidez de los cilios del canal auditivo
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C. Nariz Aumento de tamaño y número de los pelos nasales Degeneración del nervio olfatorio
D. Cavidad bucal - Queratinización (pérdida de humedad y reemplazamiento por tejido córneo) del epitelio epitelio de la mucosa bucal, aumentando su espesor, haciéndose más sensible al calor, frío,..., etc. - Adelgazamiento del rojo de los labios, atrofia atrofia de la lengua con pérdida de papilas gustativas, que disminuyen sobre todo el gusto de lo dulce y lo salado.
8.4 Aparato digestivo A. Atrofia de mandíbula y masticadores - Reducción en el ángulo maxilar inferior. - Dilatación y alteración de la mucosa del esófago.
B. Estómago - Pérdida de fibras musculares. Disminución de la producción de ácido clorhídrico por disminución disminución del número de células. células. Disminución de la acidez y de formación de factor intrínseco. Disminución de la secreción de pepsina.
C. Intestino delgado No sufre modificaciones
D. Intest Intestino ino grueso Atrofia de la mucosa y capa muscular. Anormalidad en glándulas intestinales
E. Ano y recto Menos potencia y cantidad de fibras musculares. Más tejido fibroso y menos elástico. Debido a estas modificaciones, las personas mayores tienen alterada la digestión de las proteínas y una menor eficiencia en la absorción, de vitamina B12, por disminución del ácido clorhídrico, de la pepsina y del factor intrínseco. Digestión absorción más lenta y deficiente.
F. Páncrea Páncreass Disminuye de tamaño y pierde peso. Hiperplasia de células. Parte del parénquima es sustituido por tejido graso
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G. Bazo Disminuye en un 40% su tamaño
H. Vías biliares Pierden vascularización, fibras musculares y elasticidad.
8.5 Aparato respiratorio ·
Aumento del diámetro diámetro anteroposterior anteroposterior del tórax tórax con con disminución del transverso. transverso. - Lo que configura la silueta típica del anciano. En la mujer cifosis dorsal.
·
Disminución de un 6 % de la masa masa de tejido pulmonar. - Disminución del espesor de la pared alveolar, de sus capilares sanguíneos, sanguíneos, de la cantidad y espesor de las fibras elásticas. - Aumento del tamaño del alvéolo y conductos alveolares. - Disminución de la mucosa faríngea y traqueal traqueal con con calcificación calcificación de cartílagos. - Disminución del del número de cilios vibrátiles. Disminución Disminución del aporte hemático a los pulmones, por envejecimiento y arteriosclerosis de los vasos que llevan y traen la sangre al árbol respiratorio. - Hay una disminución progresiva progresiva de la capacidad vital aumenta el volumen residual, la ventilación es menos uniforme y disminuye la capacidad ventilatoria máxima. - En reposo, reposo, el aparato respiratorio respiratorio del anciano mantiene bien el equilibrio funcional, sólo sólo ante estrés o claudicación vascular, surgen fallos. - Descenso de la Presión de Oxígeno, Oxígeno, sin elevación de la Presión Presión de Anhídrido Carbónico. Carbónico. - Prolongación del tiempo de recuperación recuperación de la función respiratoria basal tras el ejercicio. ejercicio. - Disminución de la capacidad de toser.
8.6 Aparato cardiovascular ·
Disminución de la capacidad de respuesta respuesta del sistema cardiovascular que predispone a situaciones de hipotensión postural y aumenta la sensibilidad a los fármacos antihipertensivos, cardiotónicos y antiarrítmicos, entre otros.
·
Aparición de zonas fibróticas que dan lugar lugar a la atrofia atrofia del miocardio. Disminución del del tejido fibroso y elástico, formándose depósitos de calcio y lípidos. Engrosamiento y rigidez de las válvulas.
·
Todas las arterias presentan presentan pérdida de la elasticidad elasticidad con depósitos depósitos de calcio y lípidos. La aorta, aorta, medida que envejece, aumenta el calibre, aparece calcificación en su cayado y con formación de aneurisma a lo largo de su trayectoria
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Disminución del del gasto cardiaco, debido debido a la disminución de la fuerza contráctil del miocardio y a la reducción de las necesidades metabólicas de los tejidos.
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·
Aumento de la presión arterial sistólica. Pulsos arteriales más pronunciados Hipotensión ortostática. Ritmo cardiaco irregular con latido ectópico y arritmias.
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Soplo sistólico sistólico de eyección suave. Alteración Alteración del ECG como la prolongación de P-Q y Q-T y desplazamiento a la izquierda de los QRS.
8.7 Aparato nefrourinario ·
Disminución del peso y volumen del riñón, con disminución del número y tamaño de nefronas funcionantes y del número de glomérulos
·
Aumento del espacio intersticial por incremento del tejido conjuntivo fibroso que lo rodea.
·
Disminución del filtrado glomerular. El riñón de las personas mayores diluye y concentra menos, lo que potencia que los riesgos de la hiperhidratación o deshidratación son mayores que en el adulto. También pueden presentar altas cifras de uremia.
·
Es capaz de mantener la homeostasis, en el equilibrio ácido-base, y en otras constantes.
·
En la vejiga urinaria, hay una disminución elástica de sostén, lo que hace una vejiga hipotónica. Atrofia del músculo vesical e hipertrofia del detrusor. Riesgo de infección.
·
Disminución funcional del sistema renal, con decremento del aclaramiento de creatinina y aumento de la sensibilidad a la toxicidad renal y general de los fármacos.
8.8 Aparato reproductor A. Mujer Pérdida de vello púbico, la mucosa vaginal atrófica y seca, disminución de la secreción vaginal. Disminución del tamaño de la vulva, labios menores, clítoris, tamaño del útero, de la cérvix apareciendo gruesa, lisa y brillante. Moco cervical espeso, escaso y celular. La vagina más corta y estrecha. No hay cambios en la fisiología sexual, aunque cada fase del acto sexual puede requerir más tiempo.
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B. Varón Fragilidad y pérdida del vello púbico. Distensión de la bolsa escrotal y de superficie lisa. Disminución del tamaño y consistencia de los testículos. Aumento de tamaño de la próstata, con disminución de la secreción prostática. Actividad sexual semejante a la de las mujeres
8.9 Sistema nervioso ·
Disminución del flujo sanguíneo cerebral lo que implica una disminución de la reserva de oxígeno, de la actividad enzimática, de la producción de ATP y de la disminución de la actividad metabólica neuronal que será la resultante de alteraciones funcionales cerebrales:
·
Enlentecimiento Enlentecimi ento de los movimientos de precisión. Dificultad para realizar tareas que requieran movimientos coordinados. Disminución de la sensibilidad térmica y dolorosa profunda. Temblor senil. Aparición de tics u otros movimientos que se repiten, etc.
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Descenso en la respuesta respuesta del centro termorregulador, con aumento de la susceptibilidad al frío.
·
Por otro lado, el envejecimiento conlleva un aumento de la sensibilidad del sistema nervioso central, lo que da lugar a que diversas enfermedades se expresen inicialmente como trastornos cognitivos y/o afectivos.
8.10 Sistema musculoesquelético ·
Cambios degenerativo degenerativoss en el sistema osteomus osteomus-cular con pérdida de la masa muscular y aumento de la desmineralización ósea, que favorecen la osteoporosis, osteoporo sis, la artrosis y la mayor sensibilidad a las fracturas tras las caídas.
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Disminución de la talla talla por por contracción de los discos intervertebrales u osteoporósic osteoporósicos. os.
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Aumento de la convexidad de la columna dorsal (cifosis) debido a la contracción de los discos intervertebrales.
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Postura encorvada, con ligera flexión de las rodillas, caderas, codos y muñecas.
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·
Pérdida de tono muscular que provoca atrofia muscular:
·
Depósito de sales cálcicas en los tejidos degenerados (alrededor de la articulaciones del hombre), lo que provoca crujidos y limitación de la amplitud de movimientos.
9. CUIDADOS DE ENFER ENFERMERÍA MERÍA EN LAS PATOLOGÍ PATOLOGÍAS AS MÁS PREVALENTES El paciente anciano va desarrollando a lo largo de los años sus propios hábitos de vida. No se debe modificar dichos hábitos, siempre que sea posible. El anciano requiere unos cuidados para sentirse bien y evitar la aparición de problemas. Estos cuidados incluyen: - Cuidados de la boca - Cuidados del pelo - Cuidados de las uñas - Baño total o parcial - Cuidados de los pies - Cuidados de la piel - Cuidados respiratorios - Cuidados nutricionales - Cuidados de eliminación
9.1 Cuidados de la boca ·
Revisiones periódicas de la cavidad bucal.
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Los alimentos alimentos lácteos lácteos fortalecen fortalecen la mandíbula inferior y las sopas previenen previenen la sequedad de la boca.
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Cepillado de dientes tras comer comer y utilizar la seda dental para eliminar sarro y alimentos.
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Explicar cuáles son los signos y síntomas de las afecciones afecciones bucales: mal aliento, saliva pega josa, intolerancia al frío/ frío/ calor, poco apetito. apetito.
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Explicar la forma de cepillarse los dientes (movimientos rotatorios desde la encía hasta la corona con cepillo blando y seda dental con dentífrico fluorado).
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Cepillado de la lengua y paladar para eliminar la saliva espesa que produce mal olor.
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Enjuagues con zumo de limón o menta.
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Hidratar los labios con crema hidrosoluble.
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Cuidados de la dentadura postiza, limpieza, retirarla por la noche, guardarla en lugar seguro…
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9.2 Cuidados del pelo ·
Cepillarse el pelo dos veces veces al día para favorecer favorecer la circulación. circulación.
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Lavar una vez en semana usando un champú que no reseque y no irrite los ojos.
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Cortar el pelo una vez al mes para que no se abran las puntas.
·
Utilizar pulverizadores en lugar lugar de aerosoles aerosoles en un lugar aireado.
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Si hay calvicie puede utilizar gorros, pelucas, sombreros, etc.
9.3 Cuidados de las uñas ·
No sumergir las manos en agua y si es necesario colocarse guantes.
·
Hidratar manos y cutícula cada día para que no se rompan.
·
Masajear las uñas para favorecer la circulación.
·
Realizar la manicura una vez en semana y para ello explicarle cómo cómo debe hacerlo.
9.4 Cuidados del baño El baño es un método de higiene corporal, constituye un medio para favorecer la eliminación de las toxinas y dar vitalidad a los tejidos. Desengrasa la piel y permite evitar más fácilmente las úlceras. En el baño el anciano enfermo debe ser vigilado y acompañado en todo momento. No debe haber timbres, lámparas ni estufas o radiadores eléctricos, con objeto de evitar un accidente. Previamente cerraremos las ventanas y caldearemos la estancia. Si el anciano se va a asear en la bañera colocaremos una alfombrilla antideslizante y una alfombrilla fuera para que no se resbale al salir.
9.5 Cuidados de los pies Debemos informar al anciano de la importancia del cuidado de los pies, de la importancia de realizarse revisiones en el podólogo de forma regular, de utilizar calcetines de algodón o nylon, de utilizar zapatos cerrados y antideslizantes, de piel natural y con plantillas almohadilladas. Examinar los pies a diario prestando atención al enrojecimiento, heridas, callos, durezas, etc., notificando al médico cualquier problema. Tras el lavado aplicar una loción hidratante, si tiene mal olor realizar friegas con alcohol. Una vez en semana realizar baño caliente realizando ejercicios de movilidad. Frotar con una piedra pómez los talones parar eliminar la piel muerta. Cortar las uñas en línea recta y dar masajes en dedos y planta para fortalecer la circulación.
9.6 Cuidados de la piel Debido al papel esencial que desarrolla la piel en el funcionamiento del organismo, hay que mantenerla en perfecto estado de limpieza. Por estar en contacto con el exterior y sus suciedades suciedades (polvo,
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microorganismos, mezclados con sudor y grasa), se forma una capa sucia que obstruye los poros, impidiendo los cambios y favoreciendo el desarrollo de parásitos. Debido a esto, la piel necesita una limpieza regular (baño y ducha) du cha) para mantenerse flexible y protectora. Basta el agua jabonosa para disolver los cuerpos grasos y eliminar de la piel la grasa sucia y maloliente. Sin embargo, hay que tomar ciertas precauciones con los baños fríos o calientes. Ciertas partes del cuerpo merecen una especial atención: las manos deben estar siempre limpias incluyendo uñas, cara, nariz, boca y dientes, que deben limpiarse frecuentemente; la región perineal debe lavarse varias veces al día. La ropa blanca y la ropa interior deben estar limpias y ser permeables al aire para poder absorber el sudor. En cuanto al vestido exterior, su papel es proteger la piel y mantener la temperatura, no debe ser ni demasiado estrecho ni demasiado ancho; en cualquier caso deben estar secos, para evitar la maceración de la piel. El sol y el aire libre son muy beneficiosos, sin embargo hay que evitar el sol excesivo y las corrientes de aire. Con una higiene cuidadosa y diaria se puede conservar la piel en excelente estado, lo cual ayudará en gran medida a mantener la salud, dada la importancia de la piel en el funcionamiento general del cuerpo.
9.7 Cuidados respiratorios Debemos enseñar al anciano las técnicas de respiración profunda y expectoración. La respiración profunda mejora la expansión expansión pulmonar y la expectoración expectoración evita el aumento de secreciones. Para la respiración profunda, colocaremos colocaremos al anciano en decúbito supino poniendo una mano en el pecho y otra en la base del esternón. Pediremos que inspire profundamente y que centre su atención en la elevación del abdomen sin expandir el tórax. Pedir al paciente que aguante la respiración y que cuente hasta cinco. Pediremos que expulse el aire con los labios fruncidos. También pueden hacer ejercicios con mecanismos adecuados. Para que expectore le invitaremos a que tosa fuertemente dos veces, que beba líquidos y suprima los lácteos para ayudarle a fluidificarlas, que coma ligero. Si observáramos fatiga o dificultad al respirar informar con la mayor prontitud. Si el paciente lleva O2 comprobar que se queda en perfecto estado al movilizarlo, que el recipiente de agua tiene suficiente, etc. Colocar las gafas o mascarilla de manera que no opriman y si es necesario proteger los anejos.
9.8 Cuidados nutricionales Los factores que afectan al estado nutricional del anciano son los siguientes: - Factores socioeconómico socioeconómicoss y culturales. culturales. El mayor mayor problema es la escasez escasez de recursos económicos, la soledad y el aislamiento social. La alimentación suele ser monótona e insuficiente. Muchas veces están apáticos, depresivos y anoréxicos debido a esta soledad. - Defectos bucales. Por Por este este motivo no pueden masticar adecuadamente, adecuadamente, cuecen cuecen demasiado demasiado los alimentos para que estén blandos y de esta manera pierden su valor nutritivo, siendo deficitaria.
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- Factores fisiológicos. Con la edad pierden la sensibilidad sensibilidad gustativa, olfatoria y de las secreciones secreciones digestivas, que unido a una ingestión baja de fibra hace que aparezca el estreñimiento. - Reserva insuficiente insuficiente de vitaminas y minerales. minerales. Derivada de la reducción de la ingesta de los alimentos o de su mala selección.
9.9 Cuidados de la eliminación Explicaremos al anciano que no siempre es necesaria una deposición diaria por la pérdida del tono muscular, menor actividad física y menor consumo de alimentos. Podemos ayudarle a confeccionar un patrón intestinal para evitar enemas y laxantes. Le explicaremos la importancia de beber abundante agua y zumos de naranja y ciruela. ciruela. Si el anciano tiene incontinencia urinaria le explicaremos los cuidados adecuados para mejorar dicha alteración. Mejoraremos la accesibilidad al wc, proveer de compresas y prendas adecuadas.
9.10 Cuidados en la deambulación deambulación Tienen predilección por estar en la cama. La rigidez, osteoporosis, osteoporosis, derrames derrames hacen que la deambulación se haga dificultosa y, en algunos casos dolorosa. Es preciso que ande y se le deberá ayudar con precaución, teniendo en cuenta la gravedad de las caídas, ya que su equilibrio es muy escaso y existe gran riesgo de fractura o luxación de cadera. Para evitar la inmovilidad p roveeremos de medios auxiliares para la marcha, adaptaremos el medio físico a la situación del individuo, camas y sillas accesibles, evitaremos la hiperprotección.
10. CONCEPT CONCEPTO O DE GERIAT GERIATRÍA RÍA Y GERONTO GERONTOLOGÍA LOGÍA 10.1 Conceptos asociados al envejecimiento y sus cambios En la atención de enfermería cada vez es mayor el porcentaje de personas mayores de 65 años, que acuden a los Servicios de Salud, dado el comportamiento de la pirámide poblacional española y el aumento de la esperanza de vida. La mejora de las condiciones de vida en lo que respecta al nivel económico y cultural, las infraestructuras, hábitos, cobertura sanitaria, etc., son algunas de las razones que han aumentado la esperanza de vida al nacer en nuestro país y, en general, en los países desarrollados. Dado el elevado descenso de la natalidad registrado en los últimos años, acompañado el aumento de la esperanza de vida, es previsible que en un futuro próximo los Servicios de Salud tengan que responder y adecuarse a una demanda mayoritariamente, geriátrica.
El envejecimiento en el ser humano es un proceso que comienza comienza después de de la concepción y continúa hasta la muerte. Si bien las necesidades básicas permanecen constantes, las personas de edad avanzada pueden presentar problemas específicos debido a las modificaciones fisiológicas f isiológicas propias del envejecimiento, a trastornos que afectan a la ingestión, digestión y absorción de los alimentos o a la metabolización de las sustancias nutritivas.
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El envejecimiento de las poblaciones da lugar a un aumento del gasto sociosanitario en relación con el incremento del índice de dependencia y del consumo de servicios sanitarios. El índice de dependencia influye en el gasto social general procedente del sistema de pensiones o de otro sistema social de mantenimiento de las personas ancianas. Otras repercusiones del envejecimiento de las poblaciones son los problemas que se originan por el aumento del grado de dependencia familiar, el cuidado de las situaciones de viudez, los fenómenos migratorios de los ancianos que dan lugar a enclaves gerontológicos (ciudades con un alto índice de envejecimiento) y por la aparición de familias multigeneracionales en las que los cuidadores de los “muy ancianos” son ancianos. Toma vigencia y es de gran interés en la actualidad el abordaje de los cuidados básicos de enfermería aplicados al paciente geriátrico. A veces se usan como sinónimos palabras como geriatría o gerontología es por lo que conviene por tanto revisar algunas definiciones relacionadas con la vejez.
A. Geriatría Es una especialidad o rama de la Medicina que se ocupa de la descripción, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades propias de la vejez. Es también una especialidad de la Medicina que se ocupa del estudio de los fenómenos fisiológicos, psicológicos y sociales relacionados con el envejecimiento, así como la influencia de estos en el individuo y en la sociedad.
B. Persona Persona mayor Internacionalmente está admitido que las personas mayores (o ancianos o tercera edad, etc.) son todos aquellos que son mayores de 65 años, edad que coincide con la jubilación y en la que aparecen determinados problemas físicos, psíquicos y sociales. Esta población comprendida entre 65 años o más es una población con riesgos. Para que enfermería pueda planificar unos cuidados adecuados destinados a las personas mayores, hemos de valorar los factores de riesgo responsables de los potenciales problemas de salud.
C. Ancianidad La definición de ancianidad varía según el marco de referencia que se emplee. Es aceptada la edad de 65 años como comienzo de la ancianidad, al coincidir con la edad de jubilación. La vejez no es definible con la cronología sino más bien por las condiciones físicas, funcionales, mentales y de salud de las personas analizadas. - La edad edad fisiológica fisiológica según según el envejecimiento de órganos órganos y funciones funciones - La edad psíquica o mental, según el envejecimiento psicológico - La edad subjetiva según el envejecimiento que experimenta la persona. persona. Los gerontólogos han tratado de considerar las diferencias individuales mediante la división en dos categorías, viejo-joven para agrupar a las personas de 65 a 74 años y viejo-viejo para los de 75 años y más.
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a. Envejecimiento Envejecimi ento de la població población, n, factores demográficos Binet y Bourliere definen el envejecimiento como todas las modificaciones morfológicas, fisiológicas, bioquímicas y psicológicas que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos. En la mayoría de los países del mundo el crecimiento de la población anciana en este siglo está siendo uno de los cambios demográficos de más importancia, resultado del descenso de la natalidad y la mortalidad. La duración media de la vida de la población durante el último siglo alcanza cifras cercanas a los 70 años. El envejecimiento se produce fundamentalmente por el descenso de la fertilidad, debido al cambio de actitudes de la población frente a la reproducción. Otros factores que tienen influencia sobre el crecimiento de la población, es la inmigración, la expansión industrial, el desarrollo de la medicina curativa y preventiva, la elevación del nivel cultural, mejor alimentación, mejor economía, mejor vivienda y la mejora en la calidad de vida.
b. Distintas situaciones de ancianidad A medida que pasan los años, aumenta la prevalencia de enfermedades y de discapacidad. Sin embargo, también es cierto que muchas personas llegan a edades avanzadas de la vida con buen estado de salud. Entre un 15-40% de los ancianos de 70 años carecen de enfermedades objetivables; por lo tanto, no es posible predecir la salud de un individuo en función únicamente de su edad. La población mayor de 65 años no es una población homogénea; es evidente que no todos los ancianos son iguales y que las personas mayores pueden ser radicalmente diferentes unas de otras, aunque tengan una edad similar. Así, en la práctica clínica, se diferencian distintos perfiles de ancianos. Los términos empleados para definir estos perfiles suelen estar mal definidos, y con frecuencia son utilizados en el lenguaje diario de forma inapropiada; además en muchos casos su definición exacta varía según la fuente bibliográfica y el país de origen. A continuación, se exponen las definiciones que de forma aproximada han adquirido un mayor nivel de consenso en nuestro entorno.
c. Persona mayor sana (Anciano sano) Se trata de una persona de edad avanzada con ausencia de enfermedad objetivable. Su capacidad funcional está bien conservada y es independiente para actividades básicas e
El proceso normal de envejecimiento puede verse alterado por muchos factores. Existe una clara influencia de la herencia, el sexo e incluso la raza sobre la longevidad individual. También desde el punto de vista individual son bien conocidos los efectos negativos que sobre la esperanza de vida tienen otros factores: la obesidad, los hábitos tóxicos, la falta de higiene y en general cualquier exceso de un hábito personal.
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instrumentales de la vida diaria y no presenta problemática mental o social derivada de su estado de salud.
d. Persona mayor enferma (Anciano enfermo) Es aquel anciano sano con una enfermedad aguda. Se comportaría de forma parecida a un paciente enfermo adulto. Suelen ser personas que acuden a consulta o ingresan en los hospitales por un proceso único, no suelen presentar otras enfermedades importantes ni problemas mentales ni sociales. Sus problemas de salud pueden ser atendidos y resueltos con normalidad dentro de los servicios tradicionales sanitarios de la especialidad médica que corresponda.
e. Anciano frágil Es aquel anciano que conserva su independencia de manera precaria y que se encuentra en situación de alto riesgo de volverse dependiente. Se trata de una persona con una o varias enfermedades de base, que cuando están compensadas permiten al anciano mantener su independencia básica, gracias a un delicado equilibrio con su entorno sociofamiliar. En estos casos, procesos intercurrentes (infección, caídas, cambios de medicación, hospitalización, etc.) pueden llevar a una situación de pérdida de independencia que obligue a la necesidad de recursos sanitarios y/o sociales. En estos ancianos frágiles la capacidad funcional está aparentemente bien conservada para las actividades básicas de la vida diaria (autocuidado), aunque, pueden presentar dificultades en tareas instrumentales más complejas. El hecho principal que define al anciano frágil es que, siendo independiente, tiene alto riesgo de volverse dependiente (riesgo de discapacidad); en otras palabras, sería una situación de prediscapacidad. Es aquel paciente de edad avanzada con una o varias enfermedades de base crónicas y evolucionadas, en el que ya existe discapacidad de forma evidente. Estos pacientes son dependientes para las actividades básicas de la vida diaria (autocuidado), precisan ayuda de otros y con frecuencia suelen presentar alteración mental y problemática social. En otras palabras, podría decirse que el llamado paciente geriátrico es el anciano en quien el equilibrio entre sus necesidades y la capacidad del entorno de cubrirlas se ha roto y el paciente se ha vuelto dependiente y con discapacidad. En la tabla siguiente se muestra un resumen de las diferentes tipologías comentadas. Aunque la geriatría como especialidad abarca la atención a los ancianos desde una amplia perspectiva (incluyendo también los aspectos preventivos de la enfermedad), cabe destacar que la principal población diana de la especialidad está constituida por los dos últimos perfiles de pacientes anteriormente mencionados (ancianos frágiles y pacientes geriátricos), ya que estos grupos de personas son los que más beneficios obtienen de la atención en recursos asistenciales específicos de geriatría.
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10.2 Definición de geriatría y gerontología A. Gerontol Gerontología ogía a. Historia Etimológicamente, la palabra gerontología, procede del término griego geron, gerontos/es o los más viejos o los más notables del pueblo griego; a este término se une el término logos, logia o tratado, grupo de conocedores. Por ello, la gerontología se define como “ciencia que trata de la vejez”, y así también se recoge en el diccionario de la Real Academia Española.
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Históricamente, la gerontología es una joven disciplina que a pesar de que Metchikoff utiliza el término en su sentido actual en 1903, se ha desarrollado, prácticamente, en la segunda mitad del siglo XX. Se ha desarrollado en la segunda mitad del siglo pasado porque es cuando comienza a producirse un fenómeno extraordinariamente importante: el envejecimiento de la población. Este fenómeno ha sido debido a dos factores esenciales: de una parte, la mortalidad ha disminuido a la vez que se ha incrementado la esperanza de vida y todo ello, junto a una fuerte caída de la tasa de natalidad, aspecto éste último que parece que está cambiado en este siglo XXI. La vejez ha sido ya abordada en los textos antiguos: así como señala Lehr (1980), en el Antiguo Testamento se destacan las virtudes que adornan a las personas mayores, su papel de ejemplo o modelo, así como de guía y enseñanza. Como ocurre en otras disciplinas, es en la filosofía donde podemos encontrar claros antecedentes de la gerontología. Así Platón, presenta una visión individualista e intimista de la vejez, resalta la idea de que se envejece como se ha vivido y de la importancia de cómo habría que prepararse para la vejez en la juventud. Así pues, Platón es un antecedente de la visión positiva de la vejez, así como de la importancia de la prevención y profilaxis. Por el contrario, Aristóteles presenta lo que podríamos considerar unas etapas de la vida del hombre: la primera, la infancia; la segunda, la juventud; la tercera- la más prolongada-, la edad adulta, y la cuarta, la senectud, en la que se llega al deterioro y la ruina. Considera a la vejez como una enfermedad natural. Vemos que estas dos visiones antagonistas y contradictorias de la vejez, que se dan ya en Platón y Aristóteles, van a verse representadas a todo lo largo de la historia del pensamiento humano. Así por ejemplo Cicerón sigue la idea positiva de Platón; y Séneca sigue la línea de pensamiento de Aristóteles. Pero si hablamos del comienzo de la investigación científica en gerontología, tenemos que hablar del siglo XVII, y en concreto de Francis Bacón, con su trabajo History of Life and Death (Historia de la vida y de la muerte). En este texto, Bacon plantea una idea precursora que se cumpliría tres siglos después, a saber, que la vida humana se prolongaría en el momento en el que la higiene y otras condiciones sociales y médicas mejorasen. Sin embargo, aunque podemos contar con estas ideas geniales, no es hasta el siglo XIX cuando el trabajo científico en gerontología comienza. El francés Quetelet es el primero que expresa claramente la importancia del establecimiento de los principios que rigen el proceso a través del cual el ser humano nace, crece y muere. Francis Galton, británico, altamente influido por Quetelet, trabaja en las diferencias individuales sobre características físicas, sensoriales y motrices, datos que presenta en su obra Inquiry into human faculty and its developments (Estudio sobre las facultades humanas y su desarrollo). También hay que resaltar a Stanley Hall, psicólogo norteamericano, que, en su obra Senescente, the last half of life (Senectud, la última mitad de la vida) trata de contribuir a la comprensión de la naturaleza y las funciones de la vejez, ayudando al establecimiento de la ciencia de la gerontología contradiciendo el modelo deficitario tan al uso entonces. Uno de sus descubrimientos empíricos es el de haber resaltado que las diferencias individuales en la vejez son significativamente mayores que las que aparecen en otras edades de la vida.
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Hasta aquí cuatro autores que pueden ser considerados paradigmáticos en una investigación inicial científicas sobre la vejez y el envejecimiento, y que, por tanto, son antecedentes de la gerontología. La historia reciente de la gerontología científica se inaugura con el norteamericano Cowdry (1939) y, concretamente, concretame nte, con el texto por él dirigido Problems of Aging (Problemas del envejecimiento envejecimiento).). En esta obra al tratamiento de las condiciones médicas y físicas de la edad se incorporan aspectos psicológicos y sociales, por lo que puede ser considerado un primer tratado de gerontología. Es también en 1939, bajo los auspicios de la MacyFoundation, cuando se funda en Estados Unidos la primera asociación para la investigación del envejecimiento (Club for Research on Aging). Pero es después de la Segunda Guerra Mundial cuando se desarrollan la mayor parte de asociaciones de gerontología, comenzando por la norteamericana (Gerontological Society) en 1945. La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología es creada en 1948, y por las mismas fechas o poco después otras muchas asociaciones europeas y latinoamericanas, entre las que destaca la Asociación Internacional de Gerontología fundada en Lieja en 1948. 1 948. También en estas fechas empiezan a publicarse órganos de expresión de la gerontología científica, comenzando por el Journal of Gerontology publicado en 1946, una de las revistas de mayor reconocimiento e impacto.
b. Definición de gerontología y objetivos La gerontología es la ciencia que estudia el proceso de envejecimiento de los seres vivos y del hombre desde todos sus aspectos: biológicos, psicológicos, socioeconómicos y culturales. Por esta razón, la gerontología es de utilidad para muchas disciplinas y es el estudio conjunto de todas ellas lo que intenta dar solución a la diversidad de problemas que se derivan del proceso de envejecimiento. La gerontología tiene un doble objetivo: - Desde un punto de vista vista cuantitativo, cuantitativo, la prolongación prolongación de la vida (dar más años a la vida, retardar la muerte). - Desde un punto de vista vista cualitativo, la mejora de la calidad de vida de las personas mayores mayores (dar más vida a los años). Según Laforest (1991) las tres características principales de la gerontología son: - La gerontología gerontología es una reflexión existencial, pertenece a lo humano en cuanto tal. - Es, asimismo, una reflexión colectiva. Debido Debido a los fenómenos demográficos demográficos de los dos últimos siglos, ya no es sólo el individuo el que envejece sino también, la sociedad. - Y es esencialmente multidisciplinar Desde una perspectiva práctica y social observamos que la gerontología recoge un conocimiento científico amplio, diverso y con numerosas aplicaciones. Kart (1990) señala que la gerontología ha de relacionar la investigación básica y la aplicada. Dada la variedad de perspectivas que convergen, ha de tener un enfoque interdisciplinar en el estudio del envejecimiento. Engloba a ciencias como la geriatría, la gerontología social, la biología del envejecimiento, la psicología del envejecimiento…y a todas aquellas ciencias y disciplinas que tienen por objeto el estudio científico del envejecimiento, cualesquiera que sean los contenidos, variables o factores que incluyan, tanto si se refieren al envejecimiento individual o social.
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Moragas (1992) opina que la Gerontología no constituye una disciplina o profesión autónoma, sino simplemente un enfoque peculiar. Las diferentes preguntas o problemas que plantea el envejecimiento- entendido como un fenómeno humano, tal como la niñez o la edad adulta-, en la sociedad contemporánea pueden y deben ser resueltas por las disciplinas o profesiones implicadas en la gerontología (medicina, psicología, pedagogía, trabajo social, derecho…), con un enfoque gerontológico. Queda claro que la gerontolog gerontología ía es un campo científico con una perspectiva interdisciplinar en el tratamiento de los temas y de los problemas que afectan al proceso del envejecimiento.
c. Tipos de gerontología La Gerontología, o Ciencia de la Vejez, es considerada como la ciencia madre, y se divide en cuatro apartados:
• Gerontología biológica o experimental Es también llamada del envejecimiento. Es una ciencia multidisciplinar que pretende conocer tanto los íntimos mecanismos del envejecimiento como su etiopatogenia. Su desarrollo como ciencia pasó por dos fases: - La primera meramente empírica y especulativa, sacaba conclusiones deductivas - La segunda, segunda, es es experimental, experimental, ligada a la demostración demostración de sus teorías. En el objetivo de retardar el envejecimiento, o “envejecer más y mejor”, ocupa un lugar destacado la gerontología biológica preventiva, que se divide en di ferentes apartados: - Prevención farmacológica. Con la utilización de medicamentos como los antioxidantes, antioxidantes, vitaminoterapia E, magnoterapia, etc. - Prevención dietética-higiénico-psicológ dietética-higiénico-psicológica. ica. El clima y la ecología también tienen una gran influencia en el envejecimiento. De ahí se explica la alta longevidad de poblaciones que viven en determinadas zonas del mundo: Valles Altos de Ecuador, Valles aislados del Caúcaso, algunos núcleos aislados de las Islas de la Polinesia, etc.
• Gerontología clínica o geriatría Según Rubies Ferrer (1989), clásicamente se define la geriatría como “la ciencia médica cuyo fin es el diagnóstico de las enfermedades de la vejez, su curación, rehabilitación y reinserción del enfermo en su hábitat (casa o institución) a esto hay que añadir la prevención de dichas enfermedades”. También Richard y Munafo (1993) hacen referencia a la gerontología clínica o geriatría, integrando en ella la recuperación o adaptación funcional del anciano, y, en ésta, la rehabilitación y la terapia ocupacional.
• Gerontología social Es la que corrientemente se conoce como Gerontología. Es también multidisciplinaria. En ella intervienen los siguientes profesionales: trabajadores sociales, economistas, abogados, arquitectos y políticos. Como ciencias auxiliares cuenta con la demografía y la epidemiología.
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Abarca según Rubies Ferrer, todos los problemas sociales, políticos, económicos y sanitarios del ambiente relativo a los viejos.
• Gerontopsiquiatría o psicogerontología Estudia los aspectos psicológicos y psiquiátricos del anciano. Se destacan las demencias y las depresiones como patologías características características que van a marcar la muerte del anciano. La psicogerontología es, para Richard y Munafo (1993) la ciencia que trata de describir, explicar, comprender y modificar las actitudes del sujeto que envejece. Esta visión hace referencia a los aspectos psicológicos de la persona de edad, más que a los psiquiátricos. También Dosíl Maceira (1996) defienden la concepción de la psicogerontología como psicología de la vejez. Siempre hay que tener en cuenta que la aproximación teórica y práctica de la Gerontología es bio-psico-social. Esto Esto implica lo que ya mencionamos anteriormente, su interdisciplinaridad.
B. Geriatr Geriatría ía Es difícil delimitar dónde termina la gerontología para poder definir qué es la geriatría, aunque etimológicamente significa «medicina de los viejos». Este concepto apareció por primera vez a principios del siglo XX, en una obra escrita en Estados Unidos por l. L. Nascher; en aquel momento, hablar de geriatría significaba atender a los ancianos enfermos, crónicos e inválidos. Posteriormente, el hecho de que la OMS, después de la II Guerra Mundial, definiera la salud como «El completo bienestar físico, psíquico y social, y no sólo la ausencia de enfermedad», permitió que la orientación de las ciencias de la salud no fuera únicamente curativa, sino que éstas contemplasen los aspectos de fomento de la salud, de prevención, recuperación y rehabilitación, y abordasen al hombre desde una visión biopsicosocial. En España, en 1947 se creó la Sociedad Española de Gerontolog Gerontología, ía, constituida, entre otros, por Gregorio Marañón, Grande Covián y Bertrán Báguena. Esta sociedad ha definido la geriatría como “rama de la medicina que se ocupa de los aspectos clínicos, terapéuticos, preventivos y sociales en la salud y enfermedad de los ancianos”. Esta definición refleja el cambio que se ha producido en los últimos años; en efecto, no incide únicamente en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de los ancianos, sino que se preocupa porque disfruten de un mayor grado de bienestar y, por ende, mejoren su calidad de vida. Para poder conseguir los objetivos que se derivan de la definición dada, es necesario que se desarrolle el trabajo de forma multidisciplinar, y es aquí donde la enfermera, por su propia razón de ser, tiene un importante papel en el cuidado del anciano sano y enfermo, en todos los niveles de asistencia. La primera referencia que se tiene de enfermera en el campo de la geriatría es la de Marjorie Warren, quien, hace 50 años, trabajaba como supervisora en la sala de crónicos del Midlessex Hospital; por medio de sus observaciones pudo demostrar que algunos ancianos considerados incurables y que estaban «aparcados» allí, mediante un estudio diagnóstico y un tratamiento adecuados, empezaban a valerse por sí mismos. Y, lo que es más importante, llegó a la conclusión de que, si a aquellos pacientes se les hubiese instaurado antes el tratamiento, probablemente hubieran podido recuperarse mucho más. Comprobó además que algunos de aquellos ancianos se recuperaban con cuidados adecuados y rehabilitación, hasta el punto de poderse integrar de nuevo en su familia y en la comunidad.
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En cuanto al desarrollo de la enfermería geriátrica en España, hay que remontarse hasta el año 1978, cuando la enfermería en general da un importante paso al aprobarse los nuevos planes de estudio, siguiendo las directrices marcadas por la Unión Europea, y que éstos se realicen en la Universidad. Es desde este momento que se pone en marcha la asignatura de enfermería geriátrica, que era obligatoria en el 95 % de los planes de estudios y en el resto era optativa junto con enfermería psiquiátrica. psiquiátrica. Ya posteriormente en el año 1990, se modificaron de nuevo los planes de estudio. La enfermería geriátrica es materia troncal y por tanto obligatoria en todas las universidades, sin excepción, formación mínima que puede aumentarse con asignaturas optativas, que contemplan también los diferentes planes de estudio. En el año 1987 se crea la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica (SEEGG) cuyos fines básicos son: agrupar a todas las enfermeras interesadas en el estudio de los problemas de la vejez; potenciar y fomentar la figura del profesional enfermero en el campo de los cuidados a los ancianos e impulsar y consolidar los intereses tanto de carácter formativo como investigador. Con todo lo expuesto anteriormente, se puede decir que la enfermera geronto-geriatra es aquella profesional que se encarga de estudiar a la persona mayor sana y enferma, y se ocupa de valorar las necesidades, planificar cuidados, satisfacer las necesidades y evaluar si se han cubierto estas necesidades.
11. DETERIORO COGNITIVO Existe evidencia clínica de que las personas mayores, los ancianos, muestran con mayor frecuencia cambios cognitivos que individuos incluidos en otros grupos de edad. Y como normalmente ocurre en la ancianidad, estos cambios suelen suponer una disminución en alguna de sus capacidades. Históricamente, se le ha dado al envejecimiento el dudoso honor de conllevar numerosos síndromes y síntomas de deterioro intelectual, ya que la incidencia y prevalencia de este tipo de trastornos en estas edades es evidentemente mayor. Esto ha llegado a extenderse de tal manera que, incluso hoy en día, popularmente se acepta que son cosas atribuibles a la edad, algo fisiológico y natural dentro del proceso de envejecer. Sin embargo, con el desarrollo de nuevas técnicas y tecnologías, con el avance de l as ciencias de la salud y con los estudios realizados, hemos adquirido mayores conocimientos que han de desterrar esta idea. Como ya se ha señalado, se han realizado varios estudios en ancianos sin ninguna patología asociada y se ha visto que los cambios propios de la senectud no tienen por qué mermar las capacidades intelectuales de estas personas hasta el límite de provocarles alguna incapacidad. De hecho, se ha visto que ciertamente algunas capacidades disminuyen (principalmente las que requieren una respuesta rápida o un alto nivel de precisión) pero que otras pueden verse aumentadas (como vocabulario o disposición de imágenes). Un estudio realizado por el National Institute of Mental Healt demostró, además, que las pérdidas intelectuales fueron significativamente mayores en individuos que desarrollaron una enfermedad arterioesclerótica arterioesclerótica que los que permanecieron sanos (en los cuales las capacidades se conservaban). Parece, por tanto, que un trastorno significativo en el anciano no debe ser atribuido, en principio, al hecho de envejecer en sí, sino que es probable que exista alguna patología asociada (física o mental) que le lleve a un estado de incapacidad in capacidad de diversa gravedad.
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Existen clasificaciones que engloban una serie de patologías de origen orgánico que se evidencian en una serie de signos y síntomas de carácter mental o intelectual asociados a un deterioro cognitivo. Son los denominados síndromes o trastornos mentales orgánicos, que además pueden darse en otras etapas de la vida, no sólo en la senectud. Una de las clasificaciones utilizadas comúnmente, elaborada por la OMS, es la Clasificación Internacional de Enfermedades en su 10ª revisión (CIE-10) en la cual aparece:
TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS, INCLUIDOS LOS SINTOMÁTICOS -
Demencia en la enfermedad de Alzheimer.
-
Demencia vascular.
-
Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar.
-
Demencia sin especificación.
-
Síndrome amnésico no inducido por alcohol u otras otras sustancias psicótropas.
-
Delirium no inducido por alcohol alcohol u otras otras sustancias psicótropas.
-
Otros trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática.
-
Trastornos de la personalidad y del comportamien comportamiento to debidos debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral.
-
Trastorno mental orgánico o sintomático sin especificación.
Otra clasificación la encontramos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª edición (DSM-V, del inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed), desarrollada por la Asociación Americana de Psiquiatría. Es uno de los manuales más utilizados mundialmente en el ámbito que nos ocupa. El término trastorno mental orgánico no es muy usado en el DSM-V, pues entiende que los llamados “trastornos mentales no orgánicos” también tienen (o deben tener) una etiología de carácter biológico. Por esto, en dicho manual, los trastornos antes llamados «trastornos mentales orgánicos» se han agrupado en tres secciones: - Delirium, demencia, trastorno amnésico y otros trastornos cognoscitivos. - Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica. - Trastornos por consumo de sustancias. Por su similitud con la CIE-10, y de forma simplificada, nos centraremos en la primera sección, repasando brevemente las definiciones que de estos trastornos se nos da. La alteración predominante es un déficit clínicamente significativo de las funciones cognoscitivas o la memoria que representa un cambio del nivel previo de actividad:
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- El delirium se caracteriza caracteriza por una alteración de la conciencia y un cambio de las cogniciones que se desarrollan a lo largo de un breve período de tiempo. (Este tema será tratado en otro capítulo de este libro). - La demencia demencia se caracteriza por déficit déficit cognoscitivos cognoscitivos múltiples que implican un deterioro de la memoria. Las demencias son enumeradas de acuerdo con su presumible etiología. (El tema de las demencias será tratado ampliamente en apartados posteriores de este capítulo). - El trastorno amnésico se caracteriza por por el deterioro deterioro de la memoria en ausencia de otros otros deterioros cognoscitivos significativos. Los trastornos en el apartado «trastornos amnésicos» se enumeran de acuerdo con su etiología presumible: trastorno amnésico debido a una enfermedad médica, trastorno amnésico persistente inducido por sustancias o trastorno amnésico no especificado. - El trastorno cognoscitivo no especificado se reserva reserva para los cuadros clínicos que se caractecaracterizan por alteraciones cognoscitivas presumiblemente debidas a una enfermedad médica o inducida por sustancias, que no cumplen los criterios para algunos de los trastornos enumerados en otro lugar.
12. 12. DEM DEMENC ENCIA. IA. ALZ ALZHEI HEIMER. MER. PAR PARKINS KINSON ON 12.1 Demencia A. Introdu Introducción cción A principios del siglo XX, el término ‘demencia’ servía para designar todo tipo de enfermedades mentales. En 1907, Alois Alzheimer describió una nueva enfermedad, que en principio se consideró una forma atípica de demencia presenil, en una paciente con síntomas psicóticos, trastornos del comportamiento, depresión y deterioro cognitivo. Neuropatológicamente, la paciente presentaba placas seniles y ovillos neurofibrilares, que son las lesiones que definen aún hoy la enfermedad. Sin embargo, estos hallazgos se consideraron muy raros durante muchos años, ya que la causa de la demencia que era descrita como habitual era el ‘endurecimiento de las arterias’. Durante mucho tiempo, las denominaciones de demencia ‘senil’ y ‘presenil’ en función de la edad de aparición del cuadro clínico se mantuvieron como si fueran entidades nosológicas diferenciadas, pero en los años sesenta el grupo de Blessed demostró que aquellos pacientes con demencia senil eran indistinguibles neuropatológica y clínicamente de aquellos casos más jóvenes descritos como enfermedad de Alzheimer (EA). Los trastornos que englobamos en lo que se denomina «Demencia» se caracterizan por el desarrollo de múltiples déficit cognoscitivos y que con toda probabilidad son consecuencia de efectos fisiológicos sobre el cerebro de una enfermedad médica, a los efectos y secuelas de una sustancia o a múltiples etiologías (p. ej., padecer simultáneamente una enfermedad cerebrovascular y la enfermedad de Alzheimer). Los trastornos de este apartado se caracterizan por un cuadro clínico con síntomas comunes, pero se diferencian en base a su etiología. Generalmente, se presenta de manera o progresiva y los déficits cognoscitivos antes nombrados se acompañan también de fallos de múltiples funciones corticales superiores, y podemos
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nombrar entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La conciencia permanece clara. El déficit cognoscitivo se acompaña por lo general, de un deterioro en el control emocional, del comportamiento social o de la motivación. Para un diagnóstico más o menos claro de demencia, debe aparecer un deterioro tanto de la memoria, como del pensamiento. Se debe tener en cuenta el nivel cultural y educativo al valorar su capacidad mental. Algunas personas no están familiarizadas con las preguntas que utilizan algunas pruebas, como pueden ser las de cultura general (p. ej., nombres n ombres de presidentes, nociones de geografía), La prevalencia de las diversas causas de demencia (p. ej., infecciones, deficiencias nutricionales, lesiones traumáticas cerebrales, enfermedades endocrinas, enfermedades cerebrovasculares, trastornos comiciales, tumores cerebrales, abuso de sustancias) varía de forma sustancial entre distintos grupos culturales. La edad de inicio de la demencia depende de la etiología, pero habitualmente es tardía, con inicio entre los 60 y 65 años, con mayor prevalencia por encima de los 85 años.
En los niños pequeños puede ser difícil documentar el deterioro significativo de la memoria y de las múltiples habilidades cognoscitivas necesarias para el diagnóstico de demencia. La demencia es poco frecuente en niños y adolescentes, pero puede presentarse como resultado de enfermedades médicas (p. ej., lesión cerebral, tumores cerebrales, etc.).
B. Definic Definición ión Demencia es la pérdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a daños o desórdenes cerebracerebrales más allá de los atribuibles al envejecimiento normal. Característicamente, Característicamente, esta alteración cognitiva provoca incapacidad para la realización de las actividades de la vida diaria. Los déficits cognitivos pueden afectar a cualquiera de las funciones cerebrales particularmente las áreas de la memoria, el lenguaje (afasia), la atención, las habilidades visuoconstructivas, las praxias y las funciones ejecutivas como la resolución de problemas o la inhibición de respuestas. Durante la evolución de la enfermedad se puede observar pérdida de orientación tanto espaciotemporal como de identidad. La demencia puede ser reversible o irreversible según el origen etiológico del desorden. También decir que es un síndrome, no una enfermedad. Un síndrome es un conjunto de signos y síntomas. En el caso de la demencia, todos estos signos están indicando un deterioro progresivo en los procesos del pensamiento. Pensemos, por ejemplo, en la pérdida de memoria, en la dificultad para continuar con las habilidades adquiridas adqui ridas y en los cambios de comportamiento. La demencia afecta sobre todo a las personas de edad avanzada. El 20% de todas las personas con más de 80 años padece demencia. Debido al envejecimiento creciente creciente de la población, la demencia se está convirtiendo en un problema de gran magnitud.
C. Clasificación Los primeros criterios clínicos de demencia planteaban la necesidad de la presencia de un déficit de memoria, al que se le añadirían déficits en otras áreas cognitivas (lenguaje, orientación, cálculo, razonamiento, reconocimiento o coordinación), provocando una alteración en la autonomía del sujeto, y la presencia de SPCD sólo se reseñaría de manera circunstancial. Según la décima edición de la CIE, la última publicada, la demencia es un síndrome debido a una enfermedad cerebral, de naturaleza crónica o progresiva, con déficits de múltiples funciones superiores (memoria, pensamiento, orientación, comprensión, cálculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje
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y juicio, entre otras) y conciencia clara. En esta clasificación, el déficit se acompaña de deterioro del control emocional, del comportamiento social o de la motivación, produciendo un deterioro intelectual apreciable que repercute en las actividades cotidianas (asearse, vestirse, comer o funciones excretoras), con una duración del cuadro no inferior a seis meses y habiéndose obtenido la información de la exploración del paciente y de la anamnesis a una tercera persona. Estos criterios se basan en el deterioro de la memoria y el pensamiento suficiente para interferir en la vida cotidiana como requisito primordial para el diagnóstico, pero transcendiendo los límites de una dismnesia al afectar a otras funciones cognitivas. Actualmente está en desarrollo la CIE-11, aunque no se anticipan cambios relevantes a la hora de establecer el diagnóstico de demencia. Presenta la limitación de que, al haberse diseñado como una clasificación de enfermedades, no se contemplan los estadios preclínicos previos a la demencia. No existe un criterio único para clasificar las demencias. Las formas más habituales de clasificación son las etiológicas, que, si bien no son las únicas, sí son las más utilizadas. Existen múltiples publicaciones y textos que presentan diferentes clasificaciones. Como ejemplos significativos, podemos nombrar los siguientes: - En los manuales mencionados mencionados en apartados anteriores (tanto CIE-10 como DSM-V), que son publicaciones consensuadas por múltiples especialistas y que son periódicamente revisadas, ordenan las demencias por su etiología, además de ofrecer criterios diagnósticos para las mismas. Son esencialmente similares en la clasificación, si bien la CIE-10 parece ser más restrictiva en el ámbito del criterio diagnóstico. - En 1989 la Sociedad Española de Neurología Neurología (SEN) hizo dos publicaciones: una de ellas, ellas, el Glosario de Neurología, se daban criterios diagnósticos y definiciones para patologías del Sistema Nervioso, y uno de sus apartados era para las demencias. La otra fue l a denominada DECLAMED (definición, clasificación y estudio del paciente demente), donde se presentaba, entre otros apartados, una clasificación etiológica para las demencias.
D. Clasificación Clasificación General De forma clásica, podemos diferenciar tres apartados generales basados en la etiología de las demencias:
a. Demencias degenerativas primarias Llamadas así aquellas cuyo nexo común es una afectación encefálica primaria, aunque el factor etiológico sea desconocido o no claramente establecido. Su curso debe ser progresivo, y se identifican según criterios clínicos y patológicos.
b. Demencias vasculares La segunda causa de demencia en la población general, después del Alzheimer (que se considera una demencia degenerativa primaria). Son aquellas cuyas lesiones cerebrales son causadas por daños vasculares, sea por rotura u oclusión, de las arterias o venas que riegan el cerebro. La etiología es tan variada como la de las patologías vasculares cerebrales, diferenciándose subtipos según el tamaño de los vasos afectados y la naturaleza de la lesión.
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c. Demencias sintomáticas o secundarias Son demencias de etiología conocida, generalmente tratables y algunas de ellas potencialmente reversibles, sobre todo si el diagnóstico es precoz.
E. Clasific Clasificación ación DSM-V • DSM-IV: - Demencia tipo Alzheimer ·
Inicio temprano.
·
Inicio tardío
·
Con ideas delirantes.
·
Con estado de ánimo depresivo.
·
No complicado.
·
con trastorno de comportamiento.
- Demencia vascular ·
Con ideas delirantes
·
Con estado de ánimo depresivo
·
No complicado
·
con trastorno de comportamiento
- Demencia debida a otras enfermedades médicas ·
Demencia debida a traumatismo craneal
·
Demencia debida a enfermedad de Parkinson
·
Demencia debida a enfermedad de Huntington
·
Demencia debida a enfermedad de Pick
·
Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
- Demencia debida a otras enfermedades médicas - Demencia inducida por el consumo persistente de sustancias - Demencia debida a etiologías múltiples - Demencia no especificada
• DSM-V El DSM-5 ha modificado sustancialmente sus criterios con respecto a la versión anterior. Al ser una clasificación de enfermedades tampoco incluye los estadios preclínicos, pero sí contempla un estadio patológico predemencia al estilo del deterioro cognitivo leve de Petersen.
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Se introduce el concepto de ‘trastorno neurocognitivo’, que ocupa el lugar de los ‘trastornos mentales orgánicos’ de ediciones anteriores. Así, los trastornos neurocognitivos se dividirán en tres categorías: delirium, trastorno neurocognitivo menor y trastorno neurocognitivo mayor. Los dominios sintomáticos estudiados para el diagnóstico serán: atención, función ejecutiva, aprendizaje, memoria, lenguaje, funciones visuoperceptivas y visuoconstructivas y cognición social. El trastorno neurocognitivo mayor y el menor se diferencian en función de la intensidad de los síntomas y su repercusión en la funcionalidad del paciente.
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F. Clasificación CIE-10 - Demencia en la enfermedad de Alzheimer ·
Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz
·
Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío
·
Demencia en la enfermedad de Alzheimer atípica o mixta
·
Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificación
- Demencia vascular ·
Demencia vascular de inicio agudo
·
Demencia multi-infarto
·
Demencia vascular subcortical
·
Demencia vascular mixta cortical y subcortical
·
Otra demencia vascular
·
Demencia vascular sin especificación
- Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar ·
Demencia en la enfermedad de Pick
·
Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
·
Demencia en la enfermedad de Huntington
·
Demencia en la enfermedad de Parkinson
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·
Demencia en la infección por HIV
·
Demencia en enfermedades específicas clasificadas en otro lugar
- Demencia sin especificación Además, pueden añadirse para más especificación: ·
sin síntomas adicionales
·
con predominio de ideas delirantes
·
con predominio de alucinaciones
·
con predominio de síntomas depresivos
·
con otros síntomas mixtos
G. Criterios NINCDS NINCDS-ADRDA -ADRDA En 1984, el National Institute of Neurological and Communicative Disorders y la Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association consensuaron los primeros criterios NINCDS-ADRDA de EA. Para los autores, este trastorno era una entidad clinicopatologica inseparable, por lo que los individuos con neuropatología tipo Alzheimer tenían demencia y los individuos sin demencia estaban libres de la patología tisular. Esos primeros criterios estaban en consonancia con las limitaciones del conocimiento de ésta y de otras enfermedades neurodegenerativas. Así, no se había descrito aún la demencia por cuerpos de Lewy, de las demencias frontotemporales sólo se conocía bien la enfermedad de Pick, y los cuadros degenerativos afásicos estaban empezando a estudiarse. No se conocía lo frecuente que es la asociación de la EA con la demencia por cuerpos de Lewy y con la demencia vascular y todavía no estaba bien acreditada la importancia de los SPCD en las demencias. Además, no se incluía el concepto de deterioro cognitivo leve sin demencia, que se describió bastante después. Los avances en neurociencias en estos últimos años han permitido corregir algunos de los asertos originales de esa primera p rimera clasificación NINCDS-ADRDA. Así, ahora sabemos de la existencia de pacientes que presentan las placas amiloides difusas típicas de la EA y no padecen demencia; también, que la patología característica de esta enfermedad puede acompañarse de manifestaciones clínicas atípicas y que la neuropatología se genera años antes de los primeros síntomas clínicos, constituyendo la demencia el estadio final de la enfermedad. Con esto se pueden diferenciar dos estadios en la EA: un primer estadio preclínico, asintomático, y un segundo estadio sintomático, que abarca desde que aparecen las primeras quejas cognitivas hasta las fases más avanzadas de la demencia.
H. Otras demencias a. Demencia vascular La demencia vascular (antes llamada demencia arteriosclerótica), que incluye a la demencia multiinfarto, se distingue de la demencia en la enfermedad de Alzheimer por el modo de comienzo, las características clínicas y la evolución. Lo más característico es que haya antece-
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dentes de ictus transitorios, con breves trastornos de conciencia y paresias o pérdidas de visión fugaces. La demencia puede también ser consecutiva a una serie de accidentes vasculares agudos o más rara vez a un único ataque apoplético mayor. Es entonces cuando se manifiesta un cierto deterioro de la memoria y del pensamiento. El comienzo de la enfermedad tiene lugar en la edad avanzada. El cuadro suele ser brusco, como consecuencia de un episodio isquémico aislado o la demencia puede ir haciéndose presente de una manera más gradual. La demencia es la consecuencia de los infartos del tejido cerebral secundarios a una enfermedad vascular, incluida la enfermedad vascular hipertensiva. Por lo general, los infartos son pequeños y sus efectos son acumulativos.
b. Demencia en la enfermedad de Pick Se trata de una demencia progresiva de comienzo en la edad media de la vida (por lo general entre los 50 y los l os 60 años), caracterizada por cambios precoces y lentamente progresivos del carácter y por alteraciones del comportamiento, que evolucionan hacia un deterioro de la in teligencia, de la memoria y del lenguaje, l enguaje, acompañado de apatía, de euforia y, en ocasiones, de síntomas o signos extrapiramidales. Se requiere la presencia de los rasgos siguientes: - Demencia progresiva - Predominio de rasgos rasgos de afectación afectación frontal tales tales como euforia, embotamiento afectivo, pérdida de las normas de educación, desinhibición y apatía o inquietud y - Los trastornos de comportamiento comportamiento normalmente normalmente precedan precedan al claro deterioro deterioro de la memoria.
c. Demencia en la enfermedad Creutzfeldt-Jakob Se trata de una demencia d emencia progresiva con multitud de síntomas y signos neurológicos debida a alteraciones neuropatológicas específicas (encefalopatía espongiforme subaguda), cuya supuesta etiología es un agente transmisible. El inicio tiene lugar normalmente hacia la mitad o el final de la vida, por lo general en torno a los 50 años, pero puede presentarse en cualquier momento de la edad adulta. El curso es subagudo y lleva a la muerte en uno a dos años. Debe de sospecharse una enfermedad de Creutzfeldt-Jak Creutzfeldt-Jakob ob en todos los casos de de demencia de evolución relativamente rápida, desde meses hasta uno o dos años que se acompañan de múltiples síntomas neurológicos.
En la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob suele presentarse una parálisis espástica progresiva de los miembros, acompañada de síntomas extrapiramidales tales como temblor, rigidez y movimientos coreo-atetoides. Otras variantes pueden presentar ataxia, déficits visuales, fibrilaciones musculares y atrofia muscular por afectación de neurona motora superior. Una triada compuesta de demencia intensa y devastadora de curso rápido, enfermedad piramidal y extrapiramidal con mioclonias y electroencefalograma característico (presencia de ondas trifásicas) suele considerarse como altamente sugestiva de esta enfermedad.
d. Demencia en la enfermedad Huntington Se trata de una demencia que se presenta formando parte de una degeneración masiva del tejido cerebral. La enfermedad de Huntington es trasmitida por un único gen autosómico dominante. Los síntomas surgen por lo general hacia la tercera o cuarta década de la vida y la incidencia en ambos sexos es probablemente la misma. En algunos casos los primeros síntomas pueden ser depresión,
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ansiedad o síntomas claramente paranoides, acompañados de cambios de la personalidad. La evolución es lentamente progresiva, llevando a la muerte normalmente al cabo de 10 a 15 años. añ os. La asociación de movimientos coreiformes, demencia y antecedentes familiares de enfermedad de Huntington es altamente sugestiva del diagnóstico, aunque hay casos esporádicos en los que no es así. Las manifestaciones más tempranas suelen ser los movimientos coreiformes involuntarios, sobre todo de la cara, manos y hombros o de la marcha. Estos suelen preceder a la demencia y rara vez faltan antes de que la demencia esté muy avanzada. Pueden predominar otros síntomas motores cuando el comienzo tiene lugar en una edad extraordinariament extraordinariamentee joven (por ejemplo, rigidez estriatal) o en edad más avanzada (por ejemplo, temblor intencional). En las etapas iniciales la demencia se caracteriza por una afectación predominante de las funciones de los lóbulos frontales, con una relativa conservación de la memoria hasta las fases más avanzadas.
e. Demencia en la enfermedad Parkinson Se trata de una demencia que aparece en el curso de una clara enfermedad de Parkinson (en especial en sus formas más graves). No se han demostrado rasgos clínicos que permitan distinguirla de otras demencias. La demencia que aparece en el curso de una enfermedad de Parkinson puede ser diferenciada de la de la enfermedad de Alzheimer o de la de una demencia vascular. Sin embargo, hay evidencia de que existe una comorbilidad entre estos trastornos y la enfermedad de Parkinson. Este hecho justifica esta categoría que pretende identificar los casos en que coexisten una demencia y una enfermedad de Parkinson, hasta que esta cuestión haya podido ser aclarada por la investigación. La demencia aparece en un individuo que ya padece una enfermedad de Parkinson avanzada, generalmente grave. Incluye: - Demencia en los parkinsonismos - Demencia en la parálisis agitante
f. Demencia en la infección por HIV Se trata de un trastorno caracterizado por déficits cognoscitivos que satisfacen las pautas para el diagnóstico de demencia, en ausencia au sencia de una enfermedad concomitante u otro trastorno que pudiera explicar los hallazgos distintos de una infección in fección por HIV. Lo más característico es que la demencia por HIV presente quejas de fallos de memoria, enlentecimiento, déficits de concentración y dificultades para la lectura y la resolución de problemas. Son frecuentes una apatía, una reducción de la espontaneidad y un retraimiento social. En una minoría significativa de individuos afectados la enfermedad puede presentarse de forma atípica, como, por ejemplo, un trastorno del humor (afectivo), una psicosis o convulsiones. En la exploración somática se objetiva a menudo temblor, dificultades para efectuar movimientos rápidos y repetitivos, falta de equilibrio, ataxia, hipertonía, hiperreflexia generalizada, signos positivos de liberación frontal y afectación de los movimientos oculares de seguimiento y movimientos oculares sacádicos (movimientos oculares voluntarios, extraordinariamente rápido, que permite enfocar con precisión un objeto fijo del campo visual cuando la persona se mueve o vuelve la cabeza).
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Los niños pueden presentar un trastorno del desarrollo neurológico debido al HIV, caracterizado por retraso en el desarrollo, hipertonía, microcefalia y calcificación de los ganglios basales. La afectación neurológica es más frecuente en ausencia de infecciones oportunistas y neoplasias, a diferencia de lo que sucede en los adultos. La demencia por HIV suele evolucionar casi siempre de forma rápida, en el plazo de semanas o meses hacia una demencia global grave, un estado de mutismo y la muerte. Incluye: - encefalopatía por HIV encefalitis subaguda - complejo demencia-SIDA
g. Demencia en otras enfermedades Se incluyen aquí las demencias que puede presentarse como una manifestación o una consecuencia de diversos de trastornos cerebrales o somáticos generales. Incluye: - Demencia en: intoxicaciones por monóxido de carbono - Lipoidosis cerebral - Epilepsia - Parálisis general progresiva - Degeneración hepatolenticular (enfermedad de wilson) - Hipercalcemia - Hipotiroidismo adquirido - Intoxicaciones - Esclerosis múltiple - Neurosífilis - Deficiencia de niacina (pelagra) - Poliarteritis nodosa - Lupus eritematoso sistémico - Tripanosomiasis africana, y americana - Deficiencia de vitamina B12
I. Criterios de Demencia a. Criterios para el diagnóstic diagnóstico o de demencia tipo Alzheimer - La presencia presencia de los los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: ·
Deterioro de la memoria (deterioro (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recorrecordar información aprendida previamente)
·
Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
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- Afasia (alteración del lenguaje) - Apraxia (deterioro (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, motoras, a pesar de que la función motora está intacta). - Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta) - Alteración de la ejecución (p. Ej., planificación, organización, organización, secuenciación secuenciación y abstracabstracción) - Los déficit déficit cognoscitivos cognoscitivos en cada uno de los criterios criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. - El curso se caracteriza caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. - Los déficit cognoscitivos de los Criterios Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores: ·
Otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit de memoria y cognoscitivos (p. Ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de parkinson, corea de huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral)
·
Enfermedades sistémicas que pueden pueden provocar provocar demencia (p. Ej., hipotiroidismo, deficiencia de ácido fólico, vitamina b12 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por vih)
·
Enfermedades inducidas por sustancias
- Los déficit no aparecen aparecen exclusivamente exclusivamente en el transcurso de un delirium. - La alteración alteración no se explica mejor por la presencia presencia de otro trastorno trastorno del del Eje I (p. ej., trastorno trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
b. Criterios para el diagnóstic diagnóstico o de demencia vascular - La presencia presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: ·
deterioro de la memoria (deterioro (deterioro de la capacidad para aprender nueva nueva información o recordar información aprendida previamente)
·
una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: - afasia (alteración del lenguaje) - apraxia (deterioro (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, motoras, a pesar de que la función motora está intacta) - agnosia (fallo en en el reconocimiento o identificación de objetos a pesar de que la función sensorial está intacta) - alteración de la actividad constructiva constructiva (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción)
- Los déficit déficit cognoscitivos cognoscitivos en cada uno de los criterios criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.
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- Los signos y síntomas neurológicos neurológicos (p. ej., exageración exageración de los reflejos reflejos tendinosos tendinosos profundos, respuesta de extensión plantar, parálisis seudobulbar, anomalías en la marcha, debilidad de una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad cerebrovascular se estiman etiológicamente relacionadas con la alteración (p. ej., infartos múltiples que implican al córtex y a la l a sustancia blanca acompañante). - Los déficit no aparecen aparecen exclusivamente exclusivamente en el transcurso de un delirium.
c. Criterios para el diagnóstic diagnóstico o de demencia debida a otras enfermeda enfermedades des médicas - La presencia presencia de los los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: ·
deterioro de la memoria (deterioro (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recorrecordar información aprendida previamente)
·
una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: - afasia (alteración del lenguaje) - apraxia (deterioro (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, motoras, a pesar de que la función motora está intacta) - agnosia (fallo en en el reconocimiento reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta) - alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción) abstracción)
- Los déficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan un deterioro deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. - Demostración a través de la historia, historia, la exploración exploración física o los hallazgos de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiopatológico directo de una de las enfermedades. - Los déficit no aparecen aparecen exclusivamente exclusivamente en el transcurso de un delirium.
d. Criterios para el diagnóstic diagnóstico o de demencia persistente inducida por sustancias - La presencia presencia de los los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: ·
deterioro de la memoria (deterioro (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recorrecordar información aprendida previamente)
·
una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: - afasia (alteración del lenguaje) - apraxia (deterioro (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, motoras, a pesar de que la función motora está intacta) - agnosia (fallo en en el reconocimiento reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta) - alteración de la actividad de ejecución ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación secuenciación y abstracción)
- Los déficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan un deterioro deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.
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- Los déficit déficit no aparecen exclusivamente exclusivamente en en el transcurso transcurso de un delirium delirium y persisten más más allá de la duración habitual de la intoxicación o abstinencia de sustancias. - Demostración a través de la historia, historia, de la exploración física o de los hallazgos hallazgos de laboralaboratorio de que los déficit están etiológicamente relacionados con los efectos persistentes del consumo de sustancias (p. ej., una droga de abuso, un medicamento).
e. Criterios para el diagnóstico de Demencia debida a múltiples etiologías - La presencia presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: ·
deterioro de la memoria (deterioro (deterioro de la capacidad para aprender nueva nueva información o recordar información aprendida previamente)
·
una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: - afasia (alteración del lenguaje) - apraxia (deterioro (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, motoras, a pesar de que la función motora está intacta) - agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta) - alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, organización, secuenciación y abstracabstracción).
- Los déficit déficit cognoscitivos cognoscitivos en cada uno de los Criterios Criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. - Demostración a través de la historia, historia, de la exploración física o de los hallazgos de laboratorio de que la alteración posee más de una etiología (p. ej., traumatismo craneal más consumo crónico de alcohol, demencia tipo Alzheimer con el subsiguiente desarrollo de demencia vascular). - Los déficit no aparecen aparecen exclusivamente exclusivamente en el transcurso de un delirium.
J. Manejo Sintomático Las demencias suelen comenzar de una forma insidiosa, con una evolución lentamente progresiva, aunque esta puede verse agravada por episodios confusionales intercurrentes. Habitualmente se habla de demencia leve, moderada, o grave según el momento de la evolución.
a. Demencia leve El síntoma inicial es el trastorno de la memoria reciente, de forma episódica, acompañada de fallos en orientación espacial y en memoria topográfica, sufriendo en ocasiones despistes. Pueden aparecer en esta fase trastornos fásicos fásicos del tipo de afasia nominativa con dificultad para nombrar partes de los objetos, así como signos de apraxia constructiva gráfica y dificultades en el reconocimiento visual de imágenes mezcladas y en la autopognosia digital.
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Es frecuente los trastornos afectivos, con tendencia a la depresión y la labilidad emocional, así como ocasionalmente irritabilidad y cambios en el carácter.
b. Demencia moderada En esta fase el cuadro clínico ya está desarrollado. La amnesia es global, con desorientación temporo espacial habitual, acompañada de grandes defectos agnósticos y apráxicos, y del lenguaje, con afectación de la lectura escritura y calculo. Se produce tendencia al retraimiento y a la indiferencia afectiva, aunque pueden aparecer cuadros de tipo psicótico paranoide, con alucinaciones y delirios persecutorios.
c. Demencia grave Este periodo resulta difícil comunicarse con el paciente, presentando este un deterioro intelectual amplio y global. Son frecuentes este tipo de las dobles incontinencias, así como los trastornos de la alimentación, con crisis de bulimia o anorexia, y en ocasiones dificultades para la deglución y masticación por afectaciones praxicas. Son frecuentes en esta fase, así mismo, los signos de liberación frontal como la depresión forzada, los movimientos estereotipados y los reflejos periorales exagerados. La marcha y el equilibrio pueden estar afectados, reduciendo al paciente a la invalidez y a la vida vegetativa en estos últimos periodos, que cada vez son más frecuentes dada la mayor supervivencia temporal de las demencias por una mejor atención médica en las fases iniciales.
K. Alteraciones Clínicas a. Memoria La primera pérdida suele corresponder a la memoria inmediata (de minutos o pocos días antes). También se altera la memoria semántica correspondiente al significado de palabras e ideas, esto disminuye el vocabulario del enfermo creando problemas para comprender los mensajes verbales. Finalmente, se altera también el recuerdo de sucesos pasados, que se hacen fragmentarios. - La memoria memoria inmediata puede medirse con con la presentación presentación repetida repetida de tríadas de palabras o consonantes, cuya retención se mide después de pausas de 15-30 seg durante las cuales se ejecuta la tarea de contar hacia atrás. - La memoria intermedia estudia estudia el recuerdo recuerdo después después de intervalos de 15seg a 2min, y de 90seg a 10min. - La memoria remota, o a largo plazo, se encuentra notablemente notablemente afectada afectada mostrando una deficiente capacidad en el aprendizaje verbal de tests. El recuerdo de materiales verbales después de períodos de 5-10min está muy deterirado. - La memoria episódica, o de sucesos, recientes o remotos se encuentra alterada muy precozmente. - La memoria autobiográfica, una forma de la memoria memoria remota en la que se rememoran rememoran sucesos sucesos personales en períodos pasados, se encuentra gravemente dañada.
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- La memoria semántica contiene los significados y conocimientos sobre objetos, palabras, hechos, conceptos y sus relaciones. Depende especialmente del lenguaje, y es un conocimiento más cultural que episódico o temporal.
b. Lenguaje El trastorno del lenguaje constituye uno de los signos característicos de la iniciación de ciertos casos de demencia (8-10%) y es típico de todos los casos avanzados. En el primer estadio o inicial de demencia, el lenguaje diario está conservado. El enfermo manifiesta dificultades para encontrar alguna palabra utilizando circunloquios, pero la articulación y sintaxis se encuentran bien conservadas. En la escritura pueden apreciarse algunas alteraciones, como disortografía, simplificaciones y pérdida de acentuaciones, siendo más acusados en sujetos que poseían un buen lenguaje escrito. Inicialmente existe poca pérdida de las funciones del lenguaje receptivo, la compresión simple tiende a estar preservada, pero aparecen dificultades en las sentencias más complejas que supongan comparaciones o relaciones causales. También se aprecian alteraciones a nivel pragmático: el paciente pierde preguntas, pronombres en segunda persona... El lenguaje se empobrece como elemento cognitivo para comunicarse con otros, dar u obtener información, dirigir acciones propias o ajenas, generar conceptos o formar proposiciones respecto al mundo. En el segundo estadio o medio, los cambios incluyen aumento de lenguaje parafásico, aunque persiste un marco sintáctico reconocible. Los nombres sustantivos están sustituidos semántica y neologísticamente y los morfemas sintácticos se mantienen en abundancia. Muchas frases son inacabadas, con ecolalias. La lectura en voz alta puede mantenerse sin comprender su significado. El tercer estadio o fina se caracteriza por una disminución de la fluencia, ecolalia, palilalia, perseveración y tartamudeos, estando la capacidad de comunicación gravemente dañada con escaso discurso y muy poca comprensión demostrable, hasta llegar a la desintegración fonológica con producción oral indiferenciada ininteligible que finaliza en mutismo o en gruñidos y ladridos propios de la fase terminal de la afasia global. Desde el punto de vista práctico y habitual, los trastornos iniciales de la comunicación en estos pacientes son descritos por los familiares como: dificultad para encontrar la palabra adecuada o recordar el nombre de un objeto específico, mostrar pausas largas e insólitas entre las palabras, perderse en una conversación común, dificultades para comprender el lenguaje abstracto y el hecho de que “tienden a irse por las ramas”. Aunque hayan sido grandes lectores, abandonan la lectura. Muestran dificultad para el uso del teléfono, así como para seguir conversaciones e intervenir en ellas, repitiendo palabras sin sentido, la última de una frase (palilalia), o parte de una palabra (logoclonía). Los pacientes caminan rígidos, llegando a descomponer el movimiento en sus fases, como un muñeco. Y en la fase final muestran el “signo del espejo”: se sientan delante de un espejo y durante horas hablan habl an a su propia imagen sin reconocerse.
c. Función ejecutiva Los aspectos ejecutivos de la cognición, como la planificación, organización secuencial y atención, se encuentran tempranamente afectados, aunque su valoración es compleja y difícil. Dentro de la función ejecutiva se incluyen varios aspectos de la atención (focalizada, dividida, mantenida), así como la inhibición de la información i nformación irrelevante. La “memoria dinámica” (MD) se
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refiere al almacenaje temporal de información que es procesada dentro de tareas cognitivas. La MD contiene operaciones cognitivas, representaciones, representaciones, es decir, tiene que ser transformada o procesada, además de ser almacenada. La capacidad de la MD se limita a un cierto número de ítems o bits de información e incluye los potenciales cognitivos necesarios para operarlos. La atención y la MD están interrelacionadas. La MD está también relacionada con la conciencia; sólo cuando la información cognitiva y el procesamiento están en la MD podemos ser conscientes de ella. En la EA existe un trastorno que es combinación del síndrome amnésico y de la alteración de la función ejecutiva.
d. Cognición visuoespa visuoespacial cial Las manifestaciones conductuales del déficit visuoespacial se observan a menudo en la fase media o más avanzada de las demencias, tales como perderse, estar desorientado espacialmente a ser inhábil para manejar maquinarias maq uinarias complejas. Los tests cognitivos para valorar estos déficits se basan en pruebas de dibujo, escritura, orientación lineal, reconocimiento facial, dibujo de bloques, tests de laberintos y lectura de mapas. La desorientación espacial se considera resultado de la pérdida de memoria visuoespacial, junto a disfunción visuoperceptiva.
e. Afectividad Afectivi dad y conducta En el primer estadio de la demencia puede apreciarse actitud depresiva, ansiedad y reacciones de catástrofe con labilidad emocional. En ocasiones se presentan reacciones eufóricas o apáticas que pueden asociarse con la personalidad anterior del enfermo. Pasan fácilmente de la risa al llanto, o de la afabilidad a la irritación. Todo ello determina un cambio de la forma de ser del paciente que se desinteresa de lo que le rodea pudiendo transformarse en un extraño. Los trastornos afectivos y de la personalidad pueden ser múltiples y de diversa intensidad, destacando entre ellos: - Desinterés o conducta social inapropiada: 75% de los casos. - Psicosis: 50%. Particularmente Particularmente actitudes paranoides, huidas, alucinaciones y agresiones. agresiones. En general, los signos psicóticos tempranos son índice de mal pronóstico. - Alucinaciones de tipo visual, auditivo, gustativo, olfatorio y háptico: 25% - Tristeza y signos de desmoralización: 50% - Euforia: infrecuente - Ansiedad: 50% - Cólera: 30% Los síntomas cognitivos incluyen cambios progresivos en la concentración, memoria, orientación, lenguaje y praxis. Los síntomas funcionales corresponden a algunos de los conductuales, como comer anormalmente e incontinencia esfinteriana. La actividad conductual que produce mayores dificultades a los cuidadores y familiares es la agresión. La agresión física suele verse en no menos del 20% de los casos, y la verbal es más elevada. Las diversas formas de agitación que se observan en los pacientes institucionalizados incluyen: pataleos, vagabundeos, vestido inapropiado, y acciones de escupir, golpear, arrojar objetos, hacer ruidos extraños, morder, quejarse, hacerse o hacer daño, blasfemar e insultar, así como una constante inquietud física.
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f. Trastornos del contenido del pensamient pensamiento o Se observan ideas delirantes en el 16% de los casos desde el principio del proceso, siendo las ideas de robo más frecuentes en el hombre. Las ideas delirantes de persecución, las más observadas, llegan a presentarse hasta en el 20% de los casos. La actitud delirante más frecuente es la paranoide, seguida por la hipocondríaca, desidentificaciones domésticas y delirio de grandeza. Un alto porcentaje de pacientes muestran, de forma simultánea, tres o más tipos diferentes de delirios.
g. Trastornos de la percepci percepción ón Pueden dividirse en dos modalidades: - distorsiones sensoriales (cambios de la intensidad, cualidad o forma espacial espacial de la perceppercepción) - engaños sensoriales (ilusiones y alucinaciones) En general, los trastornos de identificación parecen ser más frecuentes en los hombres, y las alucinaciones se asocian a casos en los que el declinar cognitivo es más rápido.
h. Trastornos del estado de ánimo y de la conducta Los síntomas depresivos son frecuentes, aunque los síndromes resultan mucho menos frecuentes y los de manía son excepcionales. La existencia de episodios depresivos antes de que aparezcan los primeros síntomas demenciales (hasta 10 años antes) aumenta el riesgo de padecer una demencia, mientras que la manía muestra una prevalencia del 2,8%. Los enfermos que se quejan de síntomas depresivos suelen estar menos afectados cognitivamente, pero la progresión de su proceso es similar a la de los pacientes sin depresión. Además, la signología depresiva es causa de un descenso de la actividad funcional del enfermo, quizá por disminución de la motivación e iniciativa. Las alteraciones conductuales son frecuentes y progresivas según el grado de demenciación, destacando los vagabundeos, huidas y agresiones, incontinencia urinaria y desinhibición sexual.
i. Apraxia Suele observarse tarde en el curso del proceso, después de las alteraciones de la memoria y del lenguaje. Se presenta de las siguientes formas: - Apraxia reflexiva. Dificultad para efectuar gestos sin significación, utilizando el juego y el esquema corporal (como hacer dos anillos entrecruzando los dedos o formar “alas” con las manos). - Apraxia constructiva. constructiva. Por Por ejemplo, ejemplo, la imposibilidad gráfica de representar representar la tercera dimensión en el test del cubo. Con la evolución, esta apraxia afecta a los gestos simbólicos, como actos de despedida o de persignarse, aunque dichos gestos son más persistentes por estar fuertemente consolidados por los automatismos de la costumbre.
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- Apraxia ideatoria. ideatoria. Dificultad para para usar objetos reales; reales; en las fases finales, imposibilita al enfermo para usar una silla o la cama, con pérdida de la postura vertical y tendencia a la posición fetal (apraxia troncular). - Trastornos gnósicos. Pérdida del reconocimiento de imágenes familiares (fisionomías, objetos, colores, de la hora y del sentido espacial).
j. Trastornos del sueño. Las alteraciones del sueño y del ritmo sueño-vigilia constituyen una observación clínica habitual en los pacientes con esta patología. El insomnio nocturno y los paseos suelen ser una de las razones de que la familia decida el internamiento del paciente. Estos enfermos, en comparación con grupos control, están más tiempo despiertos, se despiertan más a menudo y permanecen menos tiempo en las fases REM y estadios tercero y cuarto del sueño.
k. Nutrición Las deficiencias nutricionales suelen ser raras en los pacientes ancianos que permanecen en sus domicilios, pero frecuentes en los institucionalizados. Un significativo porcentaje de pacientes muestran deficiencia de tiamina en el plasma, lo cual puede producir un impacto sobre la función cognitiva. Y no debe olvidarse que la pérdida de independencia para comer suele estar asociada a un aumento de la l a mortalidad. En las fases iniciales, las alteraciones de la memoria y la incapacidad emocional producen en el enfermo dificultades para desarrollar una conducta alimentaria normal. En las fases tardías el paciente encuentra problemas para reconocer los alimentos, la situación y los cubiertos, así como para controlar ciertas funciones, como masticar y tragar, acabando por depender de sus familiares o cuidadores.
L. Tratamiento clínico Las demencias no tienen tratamiento curativo en la actualidad. La hipótesis colinérgica está adquiriendo cada día mayor peso, y consecuencia de esto es la incorporación al arsenal terapéutico de nuevos fármacos con acción anticolinesterasas; la tacrina ha sido el primer representante de esta nueva generación, en que piden ya paso el donepecilo, el metrifonato y la rivastigmina, con mayor comodidad posológica y clínica. Además, el control de los síntomas acompañantes, básicamente trastornos de conducta, se convierte en protagonista obligado. Afortunadamente disponemos de excelentes fármacos en este campo (neurolépticos de sucesivas generaciones, antidepresivos, ansiolíticos, hipnóticos, etc.); sin embargo, estos fármacos tienen excesivos e importantes efectos secundarios y con demasiada frecuencia se usan un tanto indiscriminadamente, tratando de apagar con bombas fuegos que pueden controlarse con medidas no farmacológicas. Los objetivos del tratamiento clínico de las demencias en sus aspectos tanto fisiopatológicos como sintomáticos, son: - Enfermedad de base - Manifestaciones clínicas - Patologías asociadas
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- Control de polifarmacia - Control de síndromes síndromes geriátricos: incontinencia, caídas, inmovilismo, malnutrición, impactación fecal, hipotermia, úlceras por presión, deshidratación. d eshidratación. En el tratamiento medicamentoso es importante seguir la siguiente estrategia: - Confirmar el diagnóstico diagnóstico de demencia mediante mediante cuidadosa cuidadosa entrevista entrevista del del paciente, paciente, familiares y amigos, y administración de tests objetivos como el Mini-Mental State Examination. - Confirmar el el diagnóstico a través de documentación de los patrones típicos típicos de síntomas y progresión, exploración neurológica y física y grado de evolución del proceso. - Tratar simultáneamente simultáneamente los problemas médicos existentes (como depresión) depresión) y suprimir la toma de productos que pueden interferir con la cognición. - Discutir el el diagnóstico y pronóstico pronóstico con el enfermo y los familiares, programando programando el tratamiento en relación con las posibilidades del enfermo. Establecer relación con alguna sociedad de pacientes con demencia, a la vez que se aconseja a los cuidadores. - Explicar la efectividad potencial potencial de las medicaciones medicaciones específicas específicas y sus efectos secundarios. - Valorar las capacidades cognitivas, funcionales, conductuales y emocionales, emocionales, antes antes de iniciar el tratamiento, mediante entrevistas con el enfermo y sus cuidadores. - Iniciar el tratamiento medicamentoso. - Determinar la eficacia y tolerancia tolerancia del tratamiento tratamiento a la semana 6, 12 y 24, entrevistando entrevistando al paciente y cuidadores, manteniendo la dosis si se aprecian mejorías, particularmente en las habilidades funcionales, estudiando si cabe aumentar la dosis del preparado en la semana 12, en caso de apreciarse mejorías, a menos que exista contraindicación. - El tratamiento a partir de la semana 24 se autorizará mientras existan indicios de que el proceso está estabilizado.
a. Inhibidore Inhibidoress de la colineste colinesterasa rasa Se han demostrado efectos terapéuticos significativos con varios de ellos en esta enfermedad, indicando que son agentes mejores que el placebo de manera consistente. Sin embargo, la enfermedad sigue progresando a pesar del tratamiento, y la magnitud de la eficacia promedio es modesta (un retraso de entre 2 y 7 meses en el patrón progresivo de la evolución). Se han detectado con ellos cambios globales cognitivos, de comportamiento y funcionales. Hasta ahora no se han llevado a cabo estudios comparativos cara a cara entre estos agentes, y las diferencias principales entre ellos están en los perfiles de efectos colaterales y en su sencillez de administración. Están autorizados para su uso clínico por la Food and Drug Administration (FDA) la tacrina, el donepezilo (o donepecilo), la rivastigmina y la galantamina (escritos aquí por orden de aparición en el mercado).
b. Memantina Se trata de un antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), y actúa uniéndose en ellos al mismo lugar que fisiológicamente lo hace el magnesio, pero con
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mayor afinidad. Esto bloquea la entrada masiva de calcio que se produce en las células nerviosas cuando existe una excesiva actividad del glutamato que provoca el desplazamiento del magnesio. La memantina ha sido aprobada ya para uso clínico por la Unión Europea y por la FDA de los Estados Unidos. La indicación aprobada actualmente de manera oficial es en los casos moderados, graves y moderadamente graves (estadios 5, 6 y 7 de la GDS -Global Deterioration Scale- de Reisberg), pero ya hay estudios en marcha para conseguir su aprobación para los casos leves. Asimismo, parece ser eficaz en la demencia vascular y podría tener efectos neuroprotectores, pero todo esto necesita aún de más estudios que lo corroboren.
c. Selegilina y vitamina E Han demostrado eficacia en producir un cierto retraso en la evolución de la enfermedad tanto la vitamina E (a dosis de 1000 unidades internacionales (U.I.) dos veces al día) como la selegilina (a dosis de 5 mg dos veces al día), retrasando asimismo la institucionalización de los pacientes. No hay efecto aditivo entre ellos, no debiendo prescribirse simultáneamente. La vitamina E es mejor tolerada que la seleginina. Ninguno de estos dos agentes ha demostrado producir mejoras en el plano cognitivo.
d. Prednisona Predniso na y estrógenos Pese a que varios estudios epidemiológicos sugieren efectos protectores frente al desarrollo de las demencias por parte de esteroides y estrógenos, hasta ahora los ensayos clínicos llevados a cabo para corroborarlo han arrojado resultados negativos.
e. Estatinas Varios estudios epidemiológicos retrospectivos sugieren una menor incidencia (en torno a un 70% menos de media) de enfermedad de Alzheimer y otras demencias entre sujetos que estaban tomando estatinas como tratamiento para controlar su colesterol. El mecanismo no está aún claro, aunque algunos estudios parecen indicar que las estatinas estimulan la vía de la α-secretasa para la escisión de la Proteína Precursora de Amiloide.
M. Tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuale conductualess Estos trastornos asociados a una demencia (ansiedad, depresión, agitación, trastornos del sueño, etc.) obligan a valorar profundamente al paciente antes de prescribir ningún medicamento, pues muy frecuentemente son secundarios a causas orgánicas, desde un dolor cuya cualidad y localización no nos sabe describir el enfermo, hasta un simple estreñimiento. En estos casos, el tratamiento de la enfermedad causal resolvería también el trastorno psicológico o conductual. Deberían utilizarse antipsicóticos para tratar la agitación o la psicosis en enfermos con demencia siempre que fallen los medios de manipulación del entorno. Los agentes atípicos (como la risperidona, la quetiapina o la olanzapina) pueden ser mejor tolerados en comparación con los agentes tradicionales como el haloperidol. Sin embargo, en varios estudios se ha informado i nformado de una mayor incidencia de ictus y muerte entre los ancianos con edad muy avanzada y demencia tratados con algunos de estos agentes, que deberían ser utilizados a las dosis más bajas posibles y durante el mínimo tiempo necesario. En los pacientes con enfermedad de Alzheimer tratados con inhibidores de la colinesterasa parece demostrada una menor necesidad de antipsicóticos que en los no tratados.
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En el tratamiento de la depresión en individuos con demencia puede considerarse el uso de antidepresivos como los inhibidores de recaptación de la serotonina (fluoxetina, citalopram, paroxetina...), mejor tolerados que la amitriptilina, que tiene efecto anticolinérgico. En cualquier caso, el perfil de efectos colaterales guiará la elección del agente más idóneo para cada paciente. La trazodona, con ligero efecto sedante y sin efecto anticolinérgico alguno, puede ser muy útil, especialmente cuando a la depresión d epresión se asocian agitación e inquietud. La ansiedad puede requerir el uso de ansiolíticos, siendo preferibles los de acción corta (como el alprazolam) a los de acción intermedia (como el bromazepam) o larga (como el diazepam). Deberemos esperar además al efecto de los anticolinesterásicos que se hayan podido empezar a administrar al paciente, pues es frecuente que ellos solos ya mejoren estos trastornos en estos pacientes. Los ansiolíticos se deben utilizar solamente durante cortos períodos de tiempo, y su retirada debe ser progresiva, especialmente con los de acción más prolongada. Los trastornos del sueño pueden ser tratados con benzodiacepinas (como el lorazepam, el lormetazepam, el zolpidem o el triazolam), con clometiazol o bien con algún n euroléptico (como la levomepromazina, que es una fenotiazina).
N. Tratamiento no farmacológico Las medidas generales de tratamiento no farmacológico de las demencias son: a) Estimulación psicosensorial b) Neuro-rehabilitación funcional c) Soporte psicosocial
Ñ. Prevenció Prevención n y tratamiento del deterioro funcional El mantenimiento, durante el mayor tiempo posible, de la capacidad funcional de los pacientes con EA es un objetivo irrenunciable en el planteamiento terapéutico y de tanta o mayor rentabilidad que el propio p ropio tratamiento farmacológico. farmacológico. En los estadios iniciales, dicho mantenimiento adquiere un carácter preventivo y debe incorporarse de forma específica y reglada al programa terapéutico. En los estadios más avanzados, la praxis de técnicas rehabilitadoras regladas puede evitar las complicaciones ligadas al inmovilismo y mejorar el nivel de actividad del paciente. Las posibilidades de actuación en este campo son: - Actividad física - Rehabilitación - Paseo - Fisioterapia - Tablas de gimnasia - Terapia ocupacional - Movilización - Actividades de la vida diaria
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- Deporte - Adaptaciones del hogar Un adecuado programa de rehabilitación, basado sobre todo en técnicas de fisioterapia, es esencial en el tratamiento global del paciente con demencia. La utilidad de la rehabilitación en estos pacientes es organizar un programa estimulativo de diversas actividades esenciales de la vida diaria y enseñar a la familia o cuidadores cómo orientarles para realizar dichas actividades. Los objetivos de este tratamiento son: - Mantener la atención - Mantener la movilidad e independencia - Mantener la comunicación - Crear automatismos, tanto para la marcha marcha como como las AVD - Lograr la integración en el medio Según la fase de la enfermedad en que se encuentre el paciente, habrá que intervenir a diferentes niveles:
• Fase precoz Estimulación mediante: - Actividad física general. - Técnicas de terapia ocupacional. - Estímulo del lenguaje. - Actividades socioculturales.
• Fase intermedia Tratamiento mediante: - Cineseterapia. - Terapia ocupacional. - Tratamiento de las alteraciones del lenguaje.
• Fase terminal Intervención para: - Mantener la mayor actividad física posible. - Lograr la estimulación psíquica: atención, lenguaje, entretenimiento. La modificación de la conducta, programar el aseo siempre a las mismas horas y la invitación regular a vaciar la vejiga urinaria u rinaria son estrategias con un alto grado de buenos resultados. La rehabilitación ocupacional de reactivación con técnicas como el entrenamiento de la memoria, las actividades manuales y creativas, el estímulo sensitivo-motor y la terapia de autosuficiencia ha
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demostrado ser más eficiente en la mejora cognitiva, del funcionalismo psicosocial, del equilibrio emocional y del bienestar subjetivo que la rehabilitación funcional con terapia ocupacional funcional, psicoterapia y terapia del lenguaje. Modificar el entorno con luz tenue y sonidos naturales ha mejorado en algunos casos la conducta en las comidas, y la luz brillante diurna d iurna ha demostrado eficacia en la mejora del sueño nocturno. Las terapias de grupo con estimulación sensorial, remotivación y ejercicios ocasionalmente puede mejorar las actividades de la vida diaria. Es importante desde el principio aconsejar el abandono de la conducción de vehículos al paciente ya diagnosticado, por el riesgo que supone para él mismo y para los demás. Mucho antes de que el paciente pierda la capacidad de manejar un automóvil ya existe riesgo de que se pierda, de que invada carriles distintos al correcto o de que cometa otros errores. errores.
O. Prevención y tratamien tratamiento to del deterioro mental Esta tarea es especialmente desconocida para el personal cuidador. Generalmente se entienden bien los beneficios que una actividad física bien reglada consigue sobre la salud y la calidad de vida; sin embargo, no existe la misma sensibilidad hacia las diferentes técnicas de entrenamiento mental, pese a que sus beneficios son paralelos. Las técnicas empleadas son más efectivas cuanto más inicial sea la fase de la enfermedad y requieren un personal entrenado y dotado de tenacidad y fe en sus objetivos. Algunas de ellas son: - Entrenamiento de la memoria - Técnicas de reminiscencias - Técnicas de orientación a la realidad - Técnicas de comunicación - Terapia ocupacional - Psicoterapia específica
P. Tratamiento social Es muy importante, sobre todo en los estadios avanzados de la enfermedad. Algunas de las posibilidades que ofrece el enfoque social son: - Cuidado del entorno familiar - Socialización - Cuidado de los cuidadores - Grupos de autoayuda - Alternativas a la institucionalización: ayuda a domicilio, teleasistencia, teleasistencia, apartamentos supervisados - Institucionalización: temporal, definitiva
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Evitar la sobrecarga de los cuidadores es una obligación técnica y moral; por ello el cuidado de los cuidadores se ha convertido en una asignatura esencial. Este llamado cuidado informal es seguramente la ayuda más rigurosa y formal que pueden recibir los pacientes con una demencia sea cual sea el origen. Todos, y especialmente el mundo sanitario, estamos obligados a colaborar con estas asociaciones de autoayuda, enseñándoles a conocer mejor la enfermedad y su cuidado y ayudándoles en su objetivo de mejorar la calidad de vida de pacientes y cuidadores. Los programas de ayuda domiciliaria, sanitarios y sociales pueden ser muy útiles cuando se trata de plantear el mantenimiento en el propio hogar de estos pacientes. Proporcionan un gran apoyo técnico, estructural, social y moral. Las modernas tecnologías, como la teleasistencia, y las nuevas formas asistenciales, como los Centros de Día específicos para estos pacientes o los programas de estancias temporales en medio residencial, pueden ser fundamentales para la evolución del paciente y para paliar la posible sobrecarga del cuidador. La institucionalización definitiva puede resultar imprescindible cuando se desbordan las líneas de asistencia anteriores. Pero la escasa disponibilidad de plazas no siempre permite recurrir a esta solución. Una familia que desea que su paciente con demencia permanezca en el hogar el mayor tiempo posible debería tener garantizados los siguientes puntos: - Reconocimiento Reconocimiento social de su situación, con con las consiguientes y suficientes suficientes compensaciones compensaciones fiscales y sociales. - Facilidad de acceso a servicios servicios comunitarios comunitarios (Centros (Centros de Día, estancias estancias temporales, temporales, etc.) etc.) - Apoyo domiciliario, sanitario y social, en caso de precisarlo. - Seguridad de ingreso hospitalario limitado ante la presencia de complicaciones complicaciones agudas que exijan este tipo de atención. - Razonable garantía de institucionalización definitiva cuando la situación familiar y social así lo demande.
Q. Entorno y medicación concomitante Entre los entornos que se pueden tener en consideración para los pacientes con demencia tenemos las unidades de cuidados especializadas con servicios de cuidados a largo plazo, los entornos similares a un hogar con pequeños grupos de pacientes, la hospitalización planificada de cortos periodos con o sin asistencia mixta internamiento-hospital de día y la provisión de espacios exteriores, remodelando los pasillos para simular el aspecto de lugares naturales o del hogar, y cambios en el mismo sentido en el lugar de baño. Es muy aconsejable la resolución de los temas legales y sociales, mediante el adecuado asesoramiento con abogados y trabajadores sociales. Ya que el deterioro cognitivo aumenta muchas veces a causa del uso de medicamentos, el de los no específicos debería ser reducido al mínimo posible, prestando especial atención en este sentido al uso de pastillas para dormir, medicación contra la ansiedad y preparados de los que se pueden comprar sin receta ya sea para dormir o para los síntomas de un resfriado.
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12.2 Enfermedad de Alzheimer A. Introducción La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad degenerativa cerebral primaria de etiología desconocida que presenta rasgos neuropatológicos y neuroquímicos característicos. El trastorno se inicia por lo general de manera insidiosa y lenta y evoluciona progresivamente durante un período de años. El período evolutivo puede ser corto, dos o tres años, pero en ocasiones es bastante más largo. Puede comenzar en la edad madura o incluso antes (enfermedad de Alzheimer de inicio presenil), pero la incidencia es mayor hacia el final de la vida (enfermedad de Alzheimer de inicio senil). En casos con inicio antes de los 65 a 70 años es posible tener antecedentes familiares de una demencia similar, el curso es más rápido y predominan síntomas de lesión en los lóbulos temporales y parietales, entre ellos disfasias o dispraxias. En los casos de inicio más tardío, el curso tiende a ser más lento y a caracterizarse por un deterioro más global de las funciones corticales superiores. Los enfermos con síndrome de Down tienen un alto riesgo de desarrollar una enfermedad de Alzheimer. Los hallazgos característicos en el cerebro en la enfermedad de Alzheimer son: una marcada reducción del número de neuronas, en especial en el hipocampo, la sustancia innominada, el locus coeruleus, la corteza temporo-parietal y la frontal; la aparición de una degeneración neurofibrilar compuesta de filamentos helicoidales apareados; la aparición de placas neuríticas (argentófilas) compuestas fundamentalmente por sustancias amiloides que tienden claramente a crecer (sin embargo se conocen también placas sin sustancias amiloides) y formaciones gránulo-vacuolares. Se han descrito también alteraciones neuroquímicas tales como una marcada reducción de las enzimas acetilcolin-transferasas, de la acetilcolina misma y de otros neurotransmisores y neuromoduladores. La descripción original de la enfermedad refería que las manifestaciones clínicas iban siempre acompañadas de las alteraciones cerebrales mencionadas. No obstante, hoy día parece ser que ambas no evolucionan siempre de un modo paralelo. Así, unas pueden estar indiscutiblemente presentes mientras que están las otras prácticamente ausentes. A pesar de todo, los rasgos clínicos de la enfermedad de Alzheimer son tan característicos que normalmente es posible llegar a un diagnóstico de presunción basándose sólo en la clínica.
B. Fisiopatología Existen eventos causales de alteraciones moleculares y neuroquímicas que ocasionan la muerte prematura de las neuronas en la enfermedad de Alzheimer, las clasificaremos en:
• Eventos primarios a. factores genéticos relacionados con fenómenos de apoptosis b. alteraciones genominas relacionadas con genes de enfermedad de alzhéimer.
• Eventos secundarios a. formación de depósitos de proteína beta amiloide en el seno de las placas neuriticas y antipatía amiloidea cerebral.
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b. alteraciones del citoesqueleto neuronal y formación de ovillos neurofibrilares hiperfosforilisacion tau. c. perdida de contactos sinápticos como consecuencia de la desestructuración del citoesqueleto de las neuronas.
• Eventos terciarios a. déficit de neurotransmisores múltiples, existe predominio de déficit colinérgico afecta a otros neurotransmisores como consecuencia fracaso funcional y estructural neuronal. b. alteraciones neurotróficas con déficit de factores específicos (NGF, BDNF, NT3). c. trastornos de la función función neuroinmune, siendo así una auto inmunidad la cual la microglía identifica epitopos anómalos de membrana activando una cascada neuro inmune. d. procesos neuroinflamatorios íntimamente asociados con la reacción autoinmune. e. efectos excito tóxicos mediados por mecanismos dependientes del glutamato. f. alteraciones en el metabolismo del calcio iónico. g. formación de radicales libres por fracaso mitocondrial de los sistemas antioxidantes antioxidan tes endógenos (superóxido dismutasa, catalasa, glutationperoxidasa,) y activación de la activación de procesos de peroxidacion lipidica, que dañan la membrana neuronal. h. alteraciones hemodinamicas y trastornos trastornos cerebrovasculares. la desestructuración desestructuración cerebral con con pérdida de masa, atrofia cortical e incremento ventricular, esto determina un deterioro de la perfusión cerebral, lo que contribuye a alteraciones de hemostasis y desaprovechamiento de sustancias esenciales vehiculizadas al cerebro otra vez de la red cerebrovascular. Todos estos efectos son la suma de los tres eventos que se intensifican y aceleran el proceso de muerte neuronal cuyo umbral de disfunción determina la expresión fenotípica, con curso clínico reversible representado por síntomas cognitivos y no cognitivos.
C. Clínica Si bien en las descripciones iniciales ini ciales de esta enfermedad se apreciaba la coexistencia de sín tomas psiquiátricos y cognitivos, en los últimos años del siglo XX se impuso en la literatura científica el ‘paradigma cognitivo’ de la EA por el cual lo nuclear en este trastorno sería la aparición precoz de un déficit cognitivo que avanza de forma progresiva y que puede complicarse con una sintomatología psiquiátrica que no forma parte del núcleo de la enfermedad. La afectación cognitiva en la EA supone una sintomatología con mayor facilidad para ser explorada y categorizada. El ‘paradigma cognitivo’ obviaba que los síntomas neuropsiquiátricos son consustanciales al proceso y que pueden darse de forma precoz. En 1999, la Asociación Psicogeriátrica Internacional (IPA) reclamó la atención acerca de la importancia de los desde entonces denominados ‘síntomas psicológicos y conductuales de demencia’ (SPCD), remarcando su relevancia en la sintomatología clínica de la enfermedad y como causa de sufrimiento del paciente y sus familiares. Los avances en neurociencias han permitido indagar en el origen de las demencias. El estudio del depósito de amiloide en las placas seniles y de la proteína tau en los ovillos neurofibrilares en la EA han sido dos de las líneas preferentes de investigación en los últimos años. El ‘estudio de las
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monjas’ demostró la contribución de la neuropatología vascular a la expresión de la neuropatología tipo Alzheimer. Conforme se avanzaba en el estudio de las enfermedades neurodegenerativas ha aparecido la necesidad de perfilar unos criterios diagnósticos de consenso para uniformizar la práctica médica. En 1980 se publicaron los criterios DSM-III, los primeros operativos para el diagnóstico de los trastornos mentales, incluidas las demencias, y en 1984, los criterios NINCDSADRDA para el diagnóstico de la EA. Mucho más recientemente se han desarrollado criterios diagnósticos específicos para otras demencias.
a. Neuropatología En paralelo a esta caracterización clínica se desarrollaron criterios anatomopatológicos que se han ido precisando con el tiempo, en la búsqueda de un criterio de referencia del diagnóstico definitivo de la enfermedad. Sin embargo, los diagnósticos neuropatológicos están limitados porque se han encontrado placas y ovillos en personas sin demencia, no hay una correlación directa entre la gravedad de las lesiones y la gravedad clínica presentada por los pacientes, y es difícil valorar la influencia de la patología vascular y establecer el momento de aparición del deterioro clínico y las lesiones en el tejido cerebral. Se estima que el 30% de las personas cognitivamente normales tienen patología tipo Alzheimer y una parte de ellos llegan a cumplir criterios neuropatológicos de EA sin haber mostrado síntomas de ésta. La presencia de neuropatología tipo Alzheimer en el cerebro de sujetos sin enfermedad llevó a la demostración de la brecha existente entre la aparición de las primeras lesiones en el tejido cerebral y el inicio sintomático, es decir, que existe patología tipo Alzheimer en ausencia de demencia durante una serie de años, un periodo que puede definirse como un estadio preclínico.
b. Biomarcadores El diagnóstico de la EA en estadio preclínico es posible mediante el empleo de biomarcadores. Los biomarcadores se detectan en momentos diferentes del proceso fisiopatológico de la enfermedad y señalan hitos sucesivos en su progresión. En un primer momento pueden encontrarse sólo biomarcadores de acúmulo de amiloide en el cerebro, y sucesivamente aparecer biomarcadores de disfunción sináptica (daño funcional) y luego biomarcadores de pérdida neuronal (daño estructural). Los biomarcadores de amiloidosis cerebral son fundamentalmente la disminución en líquido cefalorraquídeo de Aβ42 y el aumento en la
retención de trazadores de amiloide empleando tomografía por emisión de positrones (PET). Biomarcadores de disfunción sináptica son la disminución en la captación de fluorodeoxiglucosa en PET en la región temporoparietal y las disfunciones en esa área en la resonancia magnética (RM) funcional. La atrofia cerebral en el lóbulo temporal medial y corteza paralímbica y temporoparietal valorada mediante RM estructural es un biomarcador de pérdida neuronal. Otro biomarcador, el incremento de proteína tau en líquido cefalorraquídeo, indica daño neural, pero no es específico de EA. En la siguiente figura se muestra el orden más habitual de aparición de los fenómenos neurobiológicos y clínicos en la EA.
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Sucesión de parámetros biológicos y clínicos en la enfermedad de Alzheimer. DCL: deterioro cognitivo leve; SPCD: síntomas psicológicos y conductuales de demencia. Los 10 signos de alarma de la enfermedad de Alzheimer son: (Reproducido de la Alzheimer’s Association) - Pérdida de memoria que afecta a la capacidad laboral. - Dificultad para llevar a cabo tareas familiares. - Problemas con el lenguaje. - Desorientación en tiempo y lugar. - Juicio pobre o disminuido. - Problemas con el pensamiento abstracto. - Cosas colocadas en lugares erróneos. - Cambios en el humor o en el comportamiento. - Cambios en la personalidad. - Pérdida de iniciativa
12.3 Parkinson (Parálisis agitante) Existen tres componentes principales del sistema motor implicados en la producción del movimiento voluntario: - Las vías corticospinales (piramidales) - Los ganglios ganglios basales (núcleo caudado, putamen, globo pálido y sustancia negra, que forman el sistema extrapiramidal) - Un grupo de estructuras estructuras interrelacionadas y situadas profundamente en el cerebro anterior - El cerebelo, cerebelo, que constituye constituye el centro centro de la coordinación motora.
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Las lesiones de las vías corticospinales dan lugar a debilidad muscular o parálisis completa del movimiento voluntario predominantemente distal, signo de Babinski y, a menudo, espasticidad. El aumento del tono muscular es proporcional al grado de estiramiento aplicado a un músculo hasta que la resistencia desaparece bruscamente, produciendo el “fenómeno de la navaja de muelle”. Los trastornos de los ganglios basales no producen debilidad muscular ni alteración de los refle jos. Se caracterizan por movimientos involuntarios (discinesias), que causan un aumento del movimiento (hipercinesia), una disminución del mismo (hipocinesia) y cambios del tono muscular y la postura. Los trastornos cerebelosos producen anomalías en la amplitud, rapidez y potencia del movimiento. La fuerza está mínimamente afectada.
A. Definición Trastorno degenerativo, idiopático y lentamente progresivo del SNC caracterizado por disminución y lentitud de los movimientos, rigidez muscular, temblor de reposo e inestabilidad postural. La enfermedad de Parkinson Parkinson es el cuarto trastorno degenerativo degenerativo más frecuente en personas de edad avanzada. Afecta aproximadamente aproximadamente al 1% de los sujetos mayores de 65 años.
La edad media de comienzo se sitúa alrededor de los 57 años, pudiéndose iniciar en la infancia o la adolescencia (parkinsonismo juvenil).
B. Etiología Eti ología y fisiopatol fisiopatología ogía a. Enfermedad de Parkinson primaria Existe una pérdida de neuronas pigmentadas de la sustancia negra, el locus coeruleus y otros grupos celulares dopaminérgicos del tronco del encéfalo. No se conoce la causa. La pérdida de las neuronas de la sustancia negra da lugar a una depleción del neurotransmisor dopamina en estas estructuras. El comienzo suele tener lugar después de los 40 años, con un aumento de la incidencia en grupos de edad más avanzada.
b. Parkinsoni Parkinsonismo smo secundario Se debe a una pérdida o interferencia con la acción de dopamina en los ganglios basales. La etiología más frecuente del parkinsonismo secundario es el tratamiento con antipsicóticos o reserpina, que producen extrapiramidalismo por bloqueo de los receptores de dopamina. Otras causas menos comunes son: - intoxicación por monóxido de carbono - intoxicación por manganeso - hidrocefalia - tumores - infartos mesencefálicos o de los ganglios basales
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- hematoma subdural - trastornos degenerativos - N-MPTP (N-metil-1,2,3,4-tetrahidropiridina), una droga ilegal que se sintetiza sintetiza a partir de la meperidina puede producir un parkinsonismo grave, súbito e irreversible en adictos a drogas i.v.
C. Síntomas y signos El trastorno suele comenzar de forma insidiosa con temblor de reposo de 4 a 8 Hz de frecuencia, generalmente en una mano y “en forma de rodar píldoras”. El temblor es máximo en reposo, disminuye con el movimiento y desaparece con el sueño; se intensifica con la tensión emocional o la fatiga. Generalmente, afecta afecta más a las manos, los brazos y las piernas, en este orden. También pueden estar afectadas la mandíbula, la lengua, la frente y los párpados, pero nunca la voz. La rigidez es progresiva y los movimientos se hacen lentos (bradicinesia), disminuyen (hipocinesia) y se inician con dificultad (acinesia). La cara se hace inexpresiva (facies en máscara) con la boca abierta y disminución del parpadeo. La postura se vuelve inclinada. Los pacientes presentan dificultad para empezar a caminar; la marcha se hace con pasos cortos y arrastrando los pies, y los brazos se mantienen flexionados a la altura de la cintura y no se balancean con cada paso. Los pasos pueden hacerse rápidos de forma repentina y el paciente puede empezar una “carrera” para evitar caerse (festinación). La tendencia a caer hacia delante (propulsión) o hacia atrás (retropulsión) cuando se desplaza el centro de gravedad resulta de la pérdida de los reflejos posturales. El habla se hace hipofónica. La hipocinesia y la alteración del control postural de la musculatura distal dan lugar a micrografía y dificultad progresiva en las actividades de la vida diaria. La demencia afecta aproximadamente al 50% de los pacientes y la depresión es común. El parkinsonismo postencefalítico se caracteriza además por crisis oculógiras (desviación forzada y sostenida de la cabeza y los ojos) y otras distonías, inestabilidad autónoma y cambios de personalidad.
D. Diagnósti Diagnóstico co Generalmente, los signos precoces –como parpadeo infrecuente e inexpresividad facial, disminución del movimiento, alteración de los reflejos posturales y las anomalías características de la marcha– sugieren el trastorno. El temblor aparece inicialmente en el 70% de los pacientes aproximadamente, pero a menudo se hace menos evidente a medida que la enfermedad progresa. Las causas del trastorno deben deducirse a partir de la historia clínica.
E. Tratamiento a. Fármacos • Levodopa El precursor metabólico de la dopamina atraviesa la barrera hematoencefálica y penetra en los ganglios basales, donde es decarboxilada para formar dopamina y reemplazar al neurotransmisor deficitario. Los síntomas que más mejoran son la bradicinesia y la rigidez, aunque a menudo también mejora el temblor sustancialmente. Los pacientes con afectación leve pueden recuperar casi completamente el estado normal y los pacientes encamados pueden llegar a ser ambulatorios.
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El tratamiento se inicia con 1 comprimido de 25/100 mg 3/d. La dosis se incrementa gradualmente cada 4 a 7 d en función de la tolerancia del paciente hasta que se alcanza un beneficio máximo. Los movimientos involuntarios (discinesias) en forma de corea o distonía orofacial o de los miembros son un efecto secundario de la levodopa que con frecuencia limita el aumento de las dosis.
• Amantadina Es útil en el tratamiento en fases precoces del parkinsonismo leve en el 50% de los pacientes, y aumentando el efecto de la levodopa en etapas más tardías. Sus efectos colaterales incluyen edema de miembros inferiores, livedo reticularis y confusión.
• Bromocriptina y la pergolida Son alcaloides de la ergotamina que activan directamente los receptores de dopamina en los ganglios basales. La bromocriptina 5 a 60 mg/d, o la pergolida 0,1 a 5 mg/d v.o., son eficaces en todos los estadios de la enfermedad, particularmente en los más tardíos. Su uso está limitado con frecuencia por la alta incidencia de efectos adversos, incluyendo náuseas, hipotensión ortostática, ortostátic a, confusión, delirio y psicosis. Estos efectos pueden controlarse reduciendo reduciendo la dosis de levodopa. Su prescripción en la fase precoz del tratamiento, junto con dosis bajas de levodopa, puede retrasar la aparición de movimientos involuntarios y de fenómenos on-off, aunque este efecto no se ha probado.
• Selegilina Es un inhibidor de la monoaminooxidasa tipo B (MAO-B). La selegilina, usada como tratamiento inicial, puede retrasar el inicio del tratamiento con levodopa 1 año aproximadamente. Puede potenciar la dopamina cerebral residual en los pacientes con enfermedad de Parkinson de inicio o reducir su metabolismo oxidativo cerebral, retrasando el proceso neurodegenerativo.
• Fármacos anticolinérgic anticolinérgicos os Pueden utilizarse en solitario en fases precoces del tratamiento y posteriormente para complementar la terapia con levodopa. Los más utilizados son la benztropina y trihexifenidilo. Los antihistamínicos con acción anticolinérgica son útiles para tratar el temblor. Los antidepresivos tricíclicos son útiles como adyuvantes de la levodopa y para tratar la depresión asociada a la enfermedad. La dosis inicial de anticolinérgicos debe ser baja, incrementándose posteriormente posteriormente en función de la tolerancia individual. Sus efectos adversos incluyen sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento y visión borrosa. En pacientes ancianos, la confusión, el delirio y las alteraciones de la termorregulación debidas a déficit de la sudación son sus principales inconvenientes.
• Inhibidores de la catecol-O-meti catecol-O-metiltransferasa ltransferasa (COMT) Como el tolcapone y entacapone, inhiben la destrucción de la dopamina y parecen ser útiles como tratamiento adyuvante de la levodopa.
• Propranolol A dosis entre 10 mg/12 h y 40 mg/6 h v.o. puede ser beneficioso para tratar el temblor parkinsoniano que se acentúa con la actividad o la intención más que qu e en reposo.
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b. Cirugía La ablación estereotáxica de la zona posteroventral del globo páli do (palidotomía) suele producir una mejoría significativa sobre la bradicinesia del efecto off y las discinesias inducidas por levodopa. En algunos pacientes, esta mejoría se mantiene más de 4 años tras el tratamiento quirúrgico. También son prometedores los resultados de la estimulación eléctrica de alta frecuencia del globo pálido o el núcleo subtalámico. La estimulación cerebral profunda sobre el núcleo ventromedial del tálamo puede ser efectiva en el tratamiento del temblor de la enfermedad de Parkinson y del temblor esencial. Estas técnicas están en estudio.
c. Fisioterap Fisioterapia ia Es fundamental que el paciente permanezca tan activo como sea posible. En estadios precoces, debe llevar a cabo sus actividades diarias hasta donde d onde sea capaz.
d. Cuidados terminale terminaless En un momento dado, los pacientes alcanzan un grado de depauperización elevado, están postrados, no toleran la deglución y sufren aspiraciones frecuentemente; es entonces cuando la asistencia deberá ser paliativa.
Esquema 11
PROGRAMAS DE D E ATENC ATENCIÓN IÓN A PERSONAS PERSO NAS MAYORES MAYORES Introducción El trabajo por programas incluye cuatro etapas principales: la planificación, la implementación, la monitorización o vigilancia y la evaluación. La formulación de objetivos de resultado y de proceso claros y cuantificados, y el desarrollo de las actividades que éstos determinan son las piedras angulares de esta estrategia. Esta forma de trabajar es aplicable en la mayoría de las situaciones relacionadas con la gestión de los servicios, pero donde es particularmente útil es en las actuaciones orientadas a conseguir resultados de salud
Elaboración de programas de salud La concepción de un programa se debe contemplar de forma integral, multidisciplinaria y participativa con la comunidad, teniendo en cuenta su posible extensión a los referentes propios de la Atención Primaria de Salud: la escuela, las empresas, los centros cívicos y las asociaciones de vecinos, entre otros
Planificación Formulación de objetivos Actividades Recursos Sistemas de información Ejecución del programa de salud
Concepto y generalidades sobre la evaluación El objetivo de la evaluación de cualquier servicio sanitario es proveer información; a los profesionales sanitarios y a los pacientes sobre alternativas de atención sanitaria, y a los políticos sobre estrategias alternativas. Esta aportación de información tiene como objeto contribuir a mejorar la toma de decisiones en la práctica médica y en la política sanitaria
Requisitos previos al proceso de evaluación Una evaluación debe ser apropiada, de calidad, eficaz, eficiente, respetuosa éticamente y debe estar disponible en el momento oportuno. Para ello necesita cumplir una serie de requisitos que tienen que considerarse antes de iniciarla
Fases de la evaluación En general hay, una secuencia lógica en la evaluación de programas e intervenciones sanitarias que es la siguiente; primero debe garantizarse la seguridad (que no ocasione daños); después debe valorarse la eficacia (resultados en condiciones ideales); si el programa ha dado resultados en condiciones ideales, pasar a valorar la efectividad (resultados en
condiciones reales); en una fase posterior se valorará la eficiencia (relación entre e beneficios), y posteriormente la adecuación para conseguir los objetivos previstos y la accesibilidad, valor equidad en el acceso
Clasificación de los procesos de evaluación Según el aspecto del programa que se evalúa Según la etapa del programa que se evalúa Según el tipo de información que se utiliza Según el momento de realización y las funciones Según la finalidad y el método utilizado Según la procedencia del evaluador
Aspectos de interés en la evaluación de programas de salud Posibles resultados que deben evaluarse en un programa Evaluación económica de los programas de salud Coste de oportunidad y programas sanitarios Calidad de vida como medida de resultado salud Cuándo no realizar una evaluación
Programa de Atención Centrada en la Persona Mayor Las enormes transformaciones que están aconteciendo en la sociedad contemporánea tienen y tendrán cada vez más en el futuro una clara incidencia en la evolución y rediseño de las políticas sociales, entre ellas las que tratan de ofrecer respuestas más acordes a la creciente necesidad de atención que, paradójicamente, avanza con el progreso social
Generalidades Concepto y característica característicass Aproximaciones conceptuales para una definición de la atención integral centrada en la persona Características Paso del concepto de necesidad a los de dignidad y derecho Fundamentación Fundamenta ción del programa Evidencia Científica Aportaciones provenientes de la investigación y la evaluación Recomendaciones de los Organismos Internacionales Principios y criterios para fundamentar un modelo de intervención integral centrado en la persona Autonomía y diversidad Participación, accesibilidad e interdisciplinariedad Integralidad y globalidad
Individualidad, atención personalizada y flexibilidad Inclusión social, proximidad y enfoque comunitario Independencia, prevención y rehabilitación Continuidad, coordinación y convergencia
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Tipos de cuidados La valoración funcional y cognitiva de los pacientes permitirá identificar los individuos susceptibles de ser incluidos en este programa y seleccionar el tipo de cuidados precisos en función del tipo y fase de los problemas de salud que presentan y del objetivo perseguido con la asistencia sanitaria en cada situación.
Cuidados agudos Cuidados de recuperación Cuidados de mantenimient mantenimiento o Cuidados paliativos
Planes individualizados de atención La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de Autonomía Personal y Atención a las Personas en situación de dependencia, crea el derecho de carácter universal y subjetivo a los servicios sociales para las personas en esa situación, y supone un punto de inflexión en las políticas sociales desarrolladas hasta el momento. Introduce el concepto de Programa Individual de Atención, donde la persona solicitante o, en su caso, su familia o entidad tutelar que la represente pueda elegir entre las modalidades de intervención más adecuadas a sus necesidades, de entre los servicios y prestaciones previstas para su nivel de dependencia
Concepto de Plan de atención individualizado Objetivos Características Fases Proceso Trabajadores Trabaja dores que intervienen en su elaboración Elementos Derechos Principios Valoración Integral
CAMBIOS GENERALES EN LOS HÁBITOS DE VIDA Definición, características características y clasificación del envejecimiento El envejecimiento como proceso, también conocido como envejecimiento normal, alude a los cambios biológicos universales que aparecen en el ser humano como consecuencia de la edad y que no están afectados por enfermedades o factores ambientales
El mundo social del adulto y el anciano Dada la alta esperanza de vida que la especie humana ha alcanzado en los países occidentales, la etapa adulta, incluyendo en este caso la fase correspondiente a la tercera edad, abarca la mayor parte de la vida de cada persona
El matrimonio El divorcio La menopausia El síndrome del nido vacío La jubilación La muerte
MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS Cuidados según necesidades Los cuidados a realizar por enfermería serán obtenidos a través de la valo ración realizada en base a las necesidades básicas de la persona anciana y del grado de independencia que real iza sobre ellos, estos cuidados irán encaminados a fomentar la autonomía del anciano dentro de sus limitaciones físicas y de su entorno
Respiración Manifestaciones de independencia Actuación de enfermería para el mantenimiento Manifestaciones de dependencia Necesidad de Alimentación Manifestaciones de independencia Actuación de enfermería para el mantenimiento de la independencia Manifestaciones de dependencia Necesidad de Eliminación Manifestaciones de independencia Actuación de enfermería para el mantenimiento de la independencia Manifestaciones de dependencia Necesidad de Moverse y mantener buena Postura corporal Manifestaciones de independencia
Actuación de enfermería para el mantenimiento de la independencia Manifestaciones de dependencia
Necesidad de Reposo y Sueño Manifestaciones de independencia Actuación de enfermería para el mantenimiento de la independencia Manifestaciones de dependencia Necesidad de Higiene y arreglo personal Manifestaciones de independencia Actuación de enfermería en el mantenimiento de la independencia Manifestaciones de dependencia Necesidad de mantener la temperatura corporal Durante el envejecimiento el centro termorregulador se vuelve menos eficaz. En el anciano por tanto hay descensos de temperatura en situaciones normales, sintiendo frío o calor en diferente grado que el adulto. Manifestaciones de Independencia Actuación de enfermería para el mantenimiento de la independencia Manifestaciones de la dependencia Necesidad de Evitar Peligros Manifestaciones de independencia Actuación de enfermería en el mantenimiento de la independencia Manifestaciones de dependencia Necesidad de Comunicarse Manifestaciones de independencia Actuación de enfermería en el mantenimiento de la independencia Manifestaciones de dependencia Necesidad de expresar la sexualidad Manifestaciones de independencia Actuación de enfermería en el mantenimiento de la independencia Manifestaciones de dependencia Necesidad de elegir según los Valores y las Creencias Manifestaciones de independencia Actuación de enfermería para el mantenimiento de la independencia Manifestaciones de dependencia Necesidad de Autorrealización Manifestaciones de independencia Actuación de enfermería en el mantenimiento de la independencia Manifestaciones de dependencia
Necesidad de Aprender Manifestaciones de independencia Actuación de enfermería en el mantenimiento de la independencia Manifestaciones de dependencia
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y DE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Prevención de accidentes Las caídas y los traumatismos son frecuentes en la vejez y están asociados a deterioros del estado de salud, y al aumento del consumo de servicios hospitalarios, de la institucionalización y de la mortalidad. Las caídas son el principal factor de riesgo de la fractura de cadera en las personas mayores, y éstas generan un riesgo de muerte de 4 veces más, independientemente del sexo, edad y estado de salud previo del anciano
Causas de las caídas Prevención de las caídas Actuaciones ante las caídas
Prevención de los Trastornos del Estado del Ánimo Hay una gran variedad de trastornos mentales, cada uno de ellos con manifestaciones distintas. En general, se caracterizan por una combinación de alteraciones del pensamiento, la percepción, las emociones, la conducta y las relaciones con los demás
RELACIÓN CON EL ENTORNO SOCIAL Y FAMILIAR Relación con el entorno social y familiar Relaciones familiares Relaciones sociales Redes sociales Las relaciones intergeneracionales
Habilidades sociales fundamentales El comportamiento social Características de las relaciones interpersonales Factores de los que dependen las relaciones interpersonales. Funciones de las habilidades sociales Asertividad Concepto Componentes de la conducta asertiva
Habilidades Sociales Habilidades Concepto Principios teóricos subyacentes al estudio de las habilidades sociales
Dificultades de relación social. Situaciones conflictivas Dificultades en la relación social Situaciones conflictivas Propuestas teóricas Factores determinantes de la conducta agresiva Técnicas favorecedoras de las relaciones sociales en centros asistenciales Procedimientos para afrontar los conflictos Procedimientos Integración Servilismo Dominación Evitación Compromiso Actividades de acompañamiento y relación social
Apoyo al cuidador principal Concepto Síntomas de sobrecarga del cuidador Factores que influyen en la relación cuidador-paciente El rol de los cuidadores El cuidador informal
RECURSOS COMUNIT COMUNITARIOS ARIOS La unidad convivencial tiene por objeto prestar una serie de atenciones o cuidados profesionales de carácter personal, doméstico, psicosocial y educativo, a familias y personas con dificultades para procurarse su bienestar físico, social o psicológico, o en su caso procurar otras formas alternativas de convivencia utilizando los recursos de alojamiento temporal o permanente
Atención familiar La familia es el principal agente socializador y de protección, a su vez el principal recurso de respuestas a las necesidades básicas y de atención de todos sus miembros, especialmente de aquellos más vulnerables (menores, discapacitados y mayores). Aun así, no todas las unidades familiares tienen las mismas capacidades y habilidades para ejercer las funciones que le vienen encomendadas o para dar respuesta a las distintas situaciones de conflicto, necesidad y carencias básicas que se dan a lo largo de la vida de esta
Alojamiento alternativo La Prestación básica de Alojamiento Alternativo es definida como el conjunto de actuaciones que se realizan desde los Servicios Sociales Generales para facilitar que las personas en situación de necesidad accedan a otras formas alternativas de convivencia, te mporales o permanentes, mediante la coordinación con los servicios sociales Especializados, así como con los recursos, en su caso, de otros sistemas públicos o privados
Servicio de Ayuda a Domicilio Se define como un “programa individualizado, de carácter preventivo y rehabilitador, en el que se articulan un conjunto de servicios y técnicas de intervención profesionales consistentes en atención personal, doméstica, de apoyo psicosocial, familiar y relaciones con el entorno, prestados en el domicilio de una persona mayor dependiente en algún grado”
Servicio de Tel Teleasistencia easistencia Domiciliaria El servicio de Teleasistencia pone a disposición de las personas mayores un dispositivo que les permite una mejor calidad de vida, y les proporciona un mayor número de apoyos y ayudas, permitiéndoles mantener su independencia
Otros recursos comunitarios de apoyo Terminología Terminologí a utilizada para aplicación en las distintas áreas de intervención Estrategias de actuación de los Recursos Comunitarios y sus límites de demarcación Servicios sociales comunitarios La Zona de Trabajo Social El Centro de Servicios Sociales El personal de los Servicios Sociales Comunitarios Servicios a prestar desde los Servicios Sociales Comunitarios Distribución de competencias en materia de Servicios Sociales Comunitarios Servicios Sociales Especializados Centros de valoración y orientación Centros Residenciales Residencia para Personas Gravemente Afectadas Residencia de Adultos Viviendas Tuteladas Centros de Recuperación de Minusválidos Físicos Casas Hogar Viviendas Supervisadas Centros de Día Programas de respiro familiar Entidades Tutelares
MODIFICACIONES ANATOMO-FISIOLÓGICAS La vejez es una etapa del ciclo vital caracterizada por la disminución de la capacidad de respuesta a las situaciones estresantes biopsicosociales. Esto determina que el anciano sea más susceptible a los problemas de salud que las personas jóvenes, pero el envejecimiento por sí mismo no es causa de enfermedad: “la presencia de síntomas corresponde a la presencia de enfermedades y no a los cambios fisiológicos del envejecimiento”
Modificaciones Antropométricas Modificaciones Faciales y Piel Modificación del grosor cutáneo Sensibilidad facial Ptosis palpebral y ptosis cutánea Queratosis senil Pérdida de elasticidad de la piel Cambios en el Pelo y Anexos
Órganos de los sentidos Ojos Oídos Nariz Cavidad bucal
Aparato digestivo Atrofia de mandíbula y masticadores Estómago Intestino delgado Intestino grueso Ano y recto Páncreas Bazo Vías biliares
Aparato respiratorio Aparato cardiovascula cardiovascularr Aparato nefrourinario
Aparato reproductor Mujer Varón
Sistema nervioso Sistema musculoesquelétic musculoesquelético o
CUIDADOS DE ENFERME EN FERMERÍA RÍA EN LAS PATOLOGÍAS PATOLOGÍAS MÁS MÁ S PREVALEN PREVALENTES TES El paciente anciano va desarrollando a lo largo de los años sus propios hábitos de vida. No se debe modificar dichos hábitos, siempre que sea posible. El anciano requiere unos cuidados para sentirse bien y evitar la aparición de problemas
Cuidados de la boca Cuidados del pelo Cuidados de las uñas Cuidados del baño Cuidados de los pies Cuidados de la piel Cuidados respiratorios Cuidados nutricionales Cuidados de la eliminación
CONCEPTO DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA Conceptos asociados al envejecimiento y sus cambios En la atención de enfermería cada vez es mayor el porcentaje de personas mayores de 65 años, que acuden a los Servicios de Salud, dado el comportamiento de la pirámide poblacional española y el aumento de la esperanza de vida.
Geriatría Persona mayor Ancianidad Envejecimiento de la población, factores demográficos Distintas situaciones de ancianidad Persona mayor sana (Anciano sano)
Persona mayor enferma (Anciano enfermo) Anciano frágil
Definición de geriatría y gerontología Gerontología Historia Definición de gerontología y objetivos Tipos de gerontología Geriatría
DETERIORO COGNITIVO Existe evidencia clínica de que las personas mayores, los ancianos, muestran con mayor frecuencia cambios cognitivos que individuos incluidos en otros grupos de edad. Y como normalmente ocurre en la ancianidad, estos cambios suelen suponer una disminución en alguna de sus capacidades. Históricamente, se le ha dado al envejecimiento el dudoso honor de conllevar numerosos síndromes y síntomas de deterioro intelectual, ya que la incidencia y prevalencia de este tipo de trastornos en estas edades es evidentemente mayor. Esto ha llegado a extenderse de tal manera que, incluso hoy en día, popularmente se acepta que son cosas atribuibles a la edad, algo fisiológico y natural dentro del proceso de envejecer. Sin embargo, con el desarrollo de nuevas técnicas y tecnologías, con el avance de las ciencias de la salud y con los estudios realizados, hemos adquirido mayores conocimientos que han de desterrar esta idea
DEMENCIA. DEME NCIA. ALZHE ALZHEIMER. IMER. PARKIN ARKINSON SON Demencia Introducción Definición Clasificación Clasificación General Demencias degenerativas primarias Demencias vasculares Demencias sintomáticas o secundarias Clasificación DSM-V Clasificación CIE-10 Criterios NINCDS-ADRDA Otras demencias Demencia vascular Demencia en la enfermedad de Pick Demencia en la enfermedad Creutzfeldt-Jakob
Demencia en la enfermedad Huntington Demencia en la enfermedad Parkinson Demencia en la infección por HIV Demencia en otras enfermedades
Criterios de Demencia Criterios para el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer Criterios para el diagnóstico de demencia vascular Criterios para el diagnóstico de demencia debida a otras enfermedades médicas Criterios para el diagnóstico de demencia persistente inducida por sustancias Criterios para el diagnóstico de Demencia debida a múltiples etiologías Manejo Sintomático Demencia leve Demencia moderada Demencia grave Alteraciones Clínicas Memoria Lenguaje Función ejecutiva Cognición visuoespacial Afectividad y conducta Trastornos del contenido del pensamiento Trastornos de la percepción Apraxia Trastornos del estado de ánimo y de la conducta Trastornos del sueño Nutrición Tratamiento clínico Tratamiento Inhibidores de la colinesterasa Memantina Selegilina y vitamina E Prednisona y estrógenos Estatinas Tratamiento de los síntomas psicológicos y conductua Tratamiento conductuales les Estos trastornos asociados a una demencia (ansiedad, depresión, agitación, trastornos del sueño, etc.) obligan a valorar profundamente al paciente antes de prescribir ningún medicamento, pues muy frecuentemente son secundarios a causas orgánicas, desde un dolor cuya cualidad y localización no nos sabe describir el enfermo, hasta un simple estreñimiento. En estos casos, el tratamiento de la enfermedad causal resolvería también el trastorno psicológico o conductual Tratamiento no farmacológico
Prevención y tratamiento del deterioro funcional Prevención El mantenimiento, durante el mayor tiempo posible, de la capacidad funcional de los pacientes con EA es un objetivo irrenunciable en el planteamiento terapéutico y de tanta o mayor rentabilidad que el propio tratamiento farmacológico Prevención y tratamiento del deterioro mental Prevención Esta tarea es especialmente desconocida para el personal cuidador. Generalmente se entienden bien los beneficios que una actividad física bien reglada consigue sobre la salud y la calidad de vida; sin embargo, no existe la misma sensibilidad hacia las diferentes técnicas de entrenamiento mental, pese a que sus beneficios son paralelos Tratamiento Tratamien to social Entorno y medicación concomitante concomitante Entre los entornos que se pueden tener en consideración para los pacientes con demencia tenemos las unidades de cuidados especializadas con servicios de cuidados a largo plazo, los entornos similares a un hogar con pequeños grupos de pacientes, la hospitalización planificada de cortos periodos con o sin asistencia mixta internamiento-hospital de día y la provisión de espacios exteriores, remodelando los pasillos para simular el aspecto de lugares naturales o del hogar, y cambios en el mismo sentido en el lugar de baño
Enfermedad de Alzheimer Introducción Fisiopatología Clínica Neuropatología Biomarcadores
Parkinson (Parálisis agitante) Definición Etiología y fisiopatología Enfermedad de Parkinson primaria Parkinsonismo secundario Síntomas y signos Diagnóstico Tratamiento Fármacos Cirugía Fisioterapia Cuidados terminales