TEORÍAS SOBRE EL INICIO DEL PARTO – FASES UTERINAS OBJETIVOS:
Explicar las diferentes teorías sobre el inicio del trabajo de parto.
Describir las fases uterinas del parto.
TEORÍAS EXPLICATORIAS SOBRE EL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO Se han enunciado una serie de teorías sobre el inicio del parto, pero ninguna resulta del todo satisfactoria. Una serie de factores están involucrados en el inicio y mantenimiento del parto: FACTORES MIOMETRIALES: La fibra uterina se distiende durante toda la gestación hasta llegar a un límite de excitabilidad, que desencadena progresivamente pequeñas y aisladas contracciones uterinas, cada vez más frecuentes, intensas y duraderas, hasta alcanzar el nivel de dinámica uterina de parto. La coordinación de la actividad contráctil del útero, que posibilita que la contracción sea sincrónica, coordinada y efectiva en el proceso de dilatación cervical, viene facilitada por la aparición de los denominados gap junctions, que son puentes proteicos de contacto entre las distintas fibras miometriales y que facilitan la transmisión de las contracciones uterinas. Estos puentes aparecen al final de la gestación. FACTORES CERVICALES: La dinámica uterina no sería suficiente si en el momento oportuno el cuello uterino no cambiara su composición bioquímica; esto implica cambios morfológicos, de consistencia y principalmente de elasticidad, que permitirán su dilatación hasta hacer que prácticamente desaparezca. Este proceso de cambio previo a la dilatación se denomina maduración cervical. Los cambios bioquímicos del cérvix están relacionados con la acción de las prostaglandinas, principalmente la PGE2 y las prostaciclinas, que se sintetizan a nivel de la decidua, bajo el estímulo de la oxitocina, que no actúa en el cérvix, pero indirectamente influye en este proceso de maduración. Esta acción coordinada de la oxitocina y las prostaglandinas explica que clínicamente la maduración cervical coincida con la aparición de la dinámica uterina, aunque sean dos procesos distintos. FACTORES OVULARES: El volumen del líquido amniótico y el de la placenta contribuyen a aumentar la distensión de las fibras miometriales, a aumentar su excitabilidad y a la aparición de contracciones de baja intensidad y frecuencia, pero que constituyen el primer eslabón de la cadena de acontecimientos que conducirán al parto. Las membranas ovulares y la decidua poseen células que, durante el embarazo, producirían factores inhibidores de la sensibilidad del miometrio a los agentes ocitócicos; al final del embarazo cambiarían su actividad, posiblemente por estímulos procedentes
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del feto ya maduro, produciendo un aumento del estradiol. Estas modificaciones en la esteroidogénesis interaccionarían en la producción de prostaglandinas, favoreciendo de esta manera el proceso de maduración cervical y la dinámica uterina. FACTORES FETALES: Siempre se ha considerado que el feto no sólo es el principal protagonista del embarazo y el parto, sino que es quien marca la pauta de los acontecimientos que suceden en éstos. Su crecimiento y madurez influyen sin duda en el desencadenamiento del trabajo de parto, pero estas teorías se enfrentan cuando nos planteamos qué sucede en el trabajo de parto pretérmino con un feto inmaduro o cómo influye un feto muerto anteparto. La acción más importante por parte del feto es la producción de hormona adrenocorticotropa (ACTH), posiblemente inducida por la CRH, que estimularía la producción de cortisol y de precursores de los estrógenos. Este aumento de la ACTH fetal podría ser inducido también por hipoxemia o por circunstancias adversas, que producirían aumento del estrés fetal y, por lo tanto, desencadenarían esta respuesta, iniciando la cadena de eventos que conducirían al parto. FACTORES ENDOCRINOS: Hormonas esteroideas La
progesterona
afecta
las
propiedades
del
músculo uterino al disminuir la condución, aumentar el potencial de membrana, reducir la actividad del marcapaso, disminuir los receptores, reducir la síntesis de nuevas proteínas. Además, inhibe la producción de prostaglandinas estimulantes. El incremento progresivo de estrógenos durante la gestación induce desde su inicio, los siguientes cambios: hipertrofia de las células miometriales, síntesis de proteínas contráctiles en el miometrio (actina, miosina, quinasas activadoras), aumento y activación de calcio, descenso del umbral de excitación de la célula miometrial, aparición de las
uniones intercelulares (gap junction). Todos estos cambios predisponen positivamente al inicio de contracciones por parte de la célula miometrial. Prostaglandinas (PG) Los niveles de PG y de ácido araquidónico (precursor de PG) en la sangre materna y líquido amniótico aumentan asociados con el trabajo de parto. Sin embargo, las cantidades farmacológicas que se requieren para provocar el inicio del parto, son muy superiores a las que se
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encuentran de forma fisiológica; además, la concentración de prostaglandinas no aumenta con anterioridad al parto, sino durante el mismo, pudiendo ser por lo tanto una consecuencia. Ocitocina (OC) Se ha descrito síntesis de oxitocina en la placenta y decidua (influencias paracrinas), y se han comprobado receptores específicos para oxitocina en mamas, miometrio, decidua y amnios; el número de receptores aumenta según progresa la gestación, lo que explica el aumento progresivo de sensibilidad miometrial. Sin embargo, la oxitocina no parece ser desencadenante del parto, ya que necesita una sensibilización previa para la aparición de los receptores, tampoco es capaz de inducir la aparición gap junctions y sus niveles no aumentan hasta alcanzar el período expulsivo. Endotelinas (ET) Es el más potente estimulante de la contracción miometrial, se detecta en el líquido amniótico y se sintetiza en el amnios. Las ET1, las prostaglandinas, las interleucinas, el factor de necrosis tumoral, el factor activador de plaquetas, etc., son el resultado del proceso inflamatorio secundario al desencadenamiento del parto. Como conclusión: El crecimiento, desarrollo y supervivencia del feto requieren que el útero permanezca quiescente (quieto) durante la mayor parte del embarazo. Esto se logra manteniendo el predominio de la acción inhibidora de la progesterona sobre el miometrio. Cuando el feto está maduro para iniciar su vida extrauterina o cuando el medio se vuelve hostil, se activan los mecanismos de parto mediante mensajes hormonales que provocan desequilibrio entre los factores estimulantes e inhibidores, en esta circunstancia las contracciones uterinas y la maduración cervical son estimuladas, desencadenándose el trabajo de parto.
Estrógenos ovarios Induce receptores de ocitocina en el útero
Ocitocina feto y madre
Estimula el útero para la contracción Estimula la placenta para producir Prostaglandinas
Estimulan contracciones uterinas
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FASES UTERINAS DEL PARTO El embarazo es dividido en cuatro fases de duración variable, determinadas por la actividad contráctil del útero; las características de cada fase deben completarse para pasar a la siguiente. FASE 0 •
Entre la fecundación y la semana 35.
•
Hay relajación activa. No hay contracción uterina y el cuello está duro y cerrado.
•
Predomina la progesterona que inhibe la producción de puentes y receptores de oxitocina y estimula la síntesis de enzimas degradantes de OT y PG.
FASE 1 •
Entre las semanas 36 y 40.
•
Disminuye el efecto de la progesterona.
•
Empiezan
a
predominar
los
estrógenos,
aumentan las PG, los puentes celulares y los receptores de OT. •
Contracciones uterinas aisladas más intensas en el cuerpo que en el istmo, por lo que este último es “tirado” hacia arriba y adelgazado formándose en su lugar el segmento inferior.
•
Las PG aumentan el contenido de agua del cérvix, lo que lo reblandece (maduración).
FASE 2 • Semana 40. • Expulsión fetal y placentaria. • Dilatación cervical. • Contracciones uterinas fuertes y dolorosas (TGD).
FASE 3 • Seis semanas post parto. • Inicio de la lactancia materna • Restablecimiento de los ciclos ováricos • Recuperación completa del aparato genital al estado pregestacional. Bibliografía: 1. Cunningham F, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hauth J, Wenstrom K. Trabajo de parto y parto normales. En: Williams Obstetricia. 21th ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana. 2001. p.213-265. 2. Pérez A, Donoso E. Determinismo del parto. En: Obstetricia. 4ta ed. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo. 2005. p.275-284.
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