Dalam dua dekade terakhir, telah terjadi peningkatan dramatis dalam minat, dan aplikasi dari, model ekologi dalam penelitian dan praktek, karena sebagian janji mereka untuk membimbing populationwide komprehensif pendekatan perilaku perubahan yang akan mengurangi masalah kesehatan yang serius dan lazim. Kombinasi Kombinasi lingkungan, kebijakan, sosial, dan intervensi individual strategi dikreditkan dengan pengurangan besar dalam penggunaan tembakau di Ame rika Serikat sejak tahun 1!"#an $%nstitute of &edi'ine, (""1), dan pengalaman ini telah mendorong penerapan model multi#level dan intervensi untuk banyak masalah kesehatan. Konsep Konsep inti dari model mode l ekologi adalah bahwa perilaku memiliki beberapa tingkat pengaruh, sering termasuk intrapersonal $biologis, psikologis), interpersonal $sosial, budaya), organisasi, komunitas, *sik lingkungan, dan kebijakan. &odel ekologis diyakini memberikan kerangka kerja yang komprehensif untuk memahami ganda dan berinteraksi penentu perilaku kesehatan. +ebih penting, model ekologi dapat digunakan untuk mengembangkan pendekatan intervensi yang komprehensif yang se'ara sistematis menargetkan mekanisme pe rubahan pada setiap tingkat pengaruh. mpat prinsip#prinsip inti dari model ekologi perilaku kesehatan diusulkandiusulkan1. Ada beberapa pengaruh pada perilaku kesehatan tertentu, termasuk faktor# faktor# faktor di yang intrapersonal, interpersonal, organisasi, komunitas, dan kebijakan publik tingkat. (. engaruh pada perilaku berinteraksi di tingkat#tingkat yang berbeda. /. &odel kologis harus perilaku peril aku spesi*k, mengidenti*kasi paling relevan pengaruh potensial pada setiap tingkat. 0. %ntervensi &ulti#level harus paling efektif dalam mengubah perilaku. ujuan ujuan akhir dari model ekologi perilaku perilaku kesehatan adalah adalah untuk menginformasikan pengembangan pendekatan intervensi yang komprehensif yang dapat menargetkan sistematis mekanisme perubahan pada beberapa tingkat pengaruh. erubahan perilaku diharapkan dimaksimalkan ketika lingkungan dan kebijakan mendukung pilihan sehat, ketika sosial norma dan dukungan sosial untuk pilihan sehat kuat, dan ketika individu termotivasi dan dididik untuk membuat pilihan#pilihan.
BACKGROUND, HISTORY, AND PRINCIPLES OF ECOLOGICAL MODELS kologi istilah berasal dari ilmu biologi dan menga'u pada keterkaitan antara organisme dan lingkungan mereka. &odel ekologi, karena mereka telah berevolusi dalam ilmu perilaku dan kesehatan masyarakat, fokus pada sifat transaksi masyarakat dengan lingkungan *sik dan sosial budaya mereka, yaitu, lingkungan $Stokols, 1(). ingkat ingkat lingkungan pengaruh membedakan model mode l ekologi dari perilaku model dan teori#teori yang menekankan karakteristik individu, keterampilan, dan pengaruh sosial proksimal seperti keluarga dan
teman#teman, tapi tidak se'ara eksplisit mempertimbangkan masyarakat yang lebih luas, organisasi, dan pengaruh kebijakan pada perilaku kesehatan. &odel ekologi dapat menggabungkan konstruksi dari model yang fokus pada psikologis, sosial, dan tingkat organisasi pengaruh untuk menyediakan kerangka kerja yang komprehensif untuk mengintegrasikan beberapa teori, bersama dengan pertimbangan lingkungan dan kebijakan dalam komunitas yang lebih luas. erilaku sehat diperkirakan dimaksimalkan ketika lingkungan dan kebijakan mendukung pilihan sehat, dan individu termotivasi dan dididik untuk membuat pilihan#pilihan $iagam 2ttawa untuk romosi Kesehatan, 13!). &endidik orang untuk membuat pilihan sehat ketika lingkungan tidak mendukung dapat menghasilkan lemah dan jangka pendek efek, yang umum. 4amun hanya menyediakan sayuran berlimpah, trotoar, atau kondom diakses ada jaminan bahwa orang akan memanfaatkan sumber daya tersebut. Dengan demikian, kesimpulan utama dari model ekologi adalah bahwa hal itu biasanya memakan waktu kombinasi kedua tingkat individu dan lingkungan intervensi 5 kebijakan tingkat untuk men'apai perubahan substansial dalam perilaku kesehatan. Sebuah penerimaan umum, dan antusiasme untuk, model ekologi yang diterapkan pada kesehatan erilaku ini ter'ermin dalam dokumen otoritatif yang memandu program kesehatan masyarakat nasional dan internasional. Dokumen tersebut meliputi 6ealthy eople ("1" $7S Department Kesehatan dan +ayanan &anusia, ("""a), %nstitute of &edi'ine $%2&) laporan pada perilaku kesehatan $%nstitute of &edi'ine, (""1) dan pen'egahan obesitas , Strategi $862) 2rganisasi Kesehatan Dunia $Koplan, +iverman dan Kraak (""9) untuk diet, aktivitas *sik, dan obesitas $862, (""0), dan 862 Konvensi Kerangka Kerja engendalian embakau $8orld 6ealth 2rganization, (""/). Historical and Conceptual Background of Ecological Models
erkembangan model ekologi kontemporer didasarkan pada kaya konseptual tradisi dalam ilmu#ilmu perilaku dan sosial. Kontribusi dari banyak dari penulis digambarkan dalam versi sebelumnya dari bab ini $Sallis dan 2wen, (""(), dan mereka diringkas dalam abel (".1. Awal, ada perkembangan dari konsep yang hanya persepsi lingkungan yang penting $+ewin dan :artwright, 191) ke penekanan pada efek langsung dari lingkungan terhadap perilaku $;arker, 1!3). ;anyak model yang dimaksudkan untuk berlaku se'ara luas untuk perilaku, tetapi model yang lebih baru di'iptakan untuk aplikasi dengan perilaku kesehatan dan promosi kesehatan, seperti yang diusulkan oleh &'+eroy dan lain# lain $133), Stokols dan lain#lain $1(, (""/),
) mikro, meso, dan pendekatan lingkungan e?o ke &'+eroy dan lain#lain @$133) lima sumber pengaruh- intrapersonal, interpersonal, kelembagaan, masyarakat, dan kebijakan. ;agian pertama dari abel (".1 menggambarkan model terutama diran'ang untuk membantu menjelaskan perilaku, dan bagian kedua berisi model terutama ditujukan untuk memandu intervensi. ;eberapa model#model
baru yang diran'ang untuk dapat diterapkan pada banyak kesehatan perilaku $:ohen, S'ribner, dan
TABEL. Historitical a! Cot"#$orar% Ecolo&ical Mo!"ls Models designed mainly to explain behavior
Kurt +ewin $191) sikologi kologis
Coger ;arker $1!3) sikologi +ingkungan
Cudolph &oos $13") kologi Sosial
7rie ;ronfenbrenner $1>) tingkat eori Sistem
homas Ka'a dan &atthew &'Atee $(""!) e'oso'ial &odel
Bpsikologi kologisB adalah studi tentang pengaruh di luar lingkungan pada orang Bengaturan erilakuB adalah situasi sosial dan *sik di mana perilaku# perilaku terjadi menyimpulkan bahwa perilaku dapat diprediksi lebih akurat dari situasi orang dalam daripada dari karakteristik masing#masing. mpat kategori faktor lingkungan- $1) *sik engaturan#*tur dari alam $'ua'a) dan dibangun lingkungan $bangunan) $() organisasi pengaturan ukuran dan fungsi tempat kerja dan sekolah $/) Bmanusia agregat Bkarakteristik #so'io'ultural rakyat di lingkungan dan $0) Biklim sosialB #supportiveness dari pengaturan sosial untuk perilaku tertentu. iga dari pengaruh lingkungan- $1) Bmi'rosys# tem Badalah interaksi antara anggota keluarga dan pekerjaan kelompok $() BmesosystemB keluarga *sik, sekolah, dan engaturan kerja dan $/) Be?osystemB adalah lebih besar sosial sistem ekonomi, budaya, dan politik. dikonsep hierarki pengaruh pada perilaku dalam biologi dan masyarakat, yang memiliki *sik dan sosial dimensi lingkungan. Kontinjensi struktural pro Kesempatan vide dan kendala, dan biologis proses mengatur ekspresi perilaku.
Models designed mainly to gu ide behavioral interventions
;< Skinner $19/) &odel 2perant +earning
eori rimer adalah +ingkungan erilaku. reinfor'ers dan isyarat di lingkungan langsung mengontrol perilaku. ;aru#baru ini, 6ovell dan rekan $(""() mengusulkan perilaku
&odel ekologi yang sangat menarik pada Skinner. Albert ;andura $13!) ;elajar Sosial eori &engusulkan pengaruh dan Kognitif Sosial lingkungan dan pribadi pada perilaku. ;andura disebut terutama untuk lingkungan sosial dan jarang dibahas peran *sik, komunitas, atau lingkungan organisasi. $+ihat ;ab Delapan.) Kenneth &'+eroy dan lain $133) &odel +ima sumber pengaruh pada perilaku kologi erilaku Kesehatan kesehatan- intraper faktor musiman, proses interpersonal dan primer kelompok, faktor#faktor kelembagaan, faktor masyarakat, dan kebijakan publik. Daniel Stokols $1(, (""/) kologi romotion
Principles of Ecological Perspectives on Health Behavior Change
mpat prinsip#prinsip inti dari perspektif ekologi diusulkan. 1. ;eberapa tingkat faktor yang mempengaruhi perilaku kesehatan. &odel ekologi tentukan bahwa faktor#faktor di berbagai tingkat, sering termasuk intrapersonal, interpersonal, organisasi, masyarakat, dan kebijakan publik, dapat mempengaruhi perilaku kesehatan. konsep yang dipotong di tingkat ini meliputi faktor sosial budaya dan lingkungan *sik, yang mungkin berlaku untuk lebih dari satu tingkat. en'antuman semua tingkat ini dari Fang membedakan pengaruh model ekologi dari teori#teori yang terutama berfokus pada satu atau dua tingkat. (. (. engaruh berinteraksi di seluruh tingkatan. %nteraksi pengaruh berarti bahwa variabel bekerja sama. Sebagai 'ontoh, individu dengan motivasi tinggi untuk menghindari berat badan gain mungkin bereaksi se'ara berbeda dibandingkan dengan motivasi yang lebih rendah untuk mengemudi melewati strip restoran 'epat saji. endidikan se'ara *sik aktif dapat bekerja lebih baik bila kebijakan mendukung konseling dokter dan diskon asuransi untuk terlibat dalam kegiatan rutin. Karena model ekologi menentukan beberapa tingkat pengaruh, dan ada mungkin beberapa variabel pada setiap tingkat, mungkin sulit untuk membedakan mana interaksi mungkin yang paling penting. Dengan demikian, tantangan untuk penelitian adalah untuk memperluas pemahaman interaksi ini seluruh tingkatan. /. /. %ntervensi &ulti#level harus paling efektif dalam mengubah perilaku. A langsung %mplikasi dari model ekologi adalah bahwa intervensi single#level tidak mungkin memiliki efek populationwide kuat atau berkelanjutan. ;anyak 'ontoh intervensi individu penargetan telah menunjukkan efek jangka pendek. %ntervensi pendidikan yang diran'ang untuk mengubah keyakinan dan keterampilan perilaku 'enderung bekerja lebih baik bila kebijakan dan lingkungan mendukung perubahan perilaku yang ditargetkan. Demikian pula, lingkungan perubahan sendiri mungkin tidak 'ukup untuk mengubah perilaku. &enempatkan lebih banyak buah#buahan dan sayuran di semua toko#toko mungkin berdampak ke'il ke'uali lingkungan erubahan didukung oleh komunikasi, pendidikan, dan kampanye motivasi. 0. 0. &odel kologis yang paling kuat ketika mereka perilaku spesi*k. ekologis model mun'ul paling berguna untuk memandu penelitian dan intervensi ketika mereka disesuaikan dengan perilaku kesehatan tertentu. Seringkali, variabel lingkungan dan kebijakan yang perilaku spesi*k. Ketersediaan kondom di klub malam memiliki sedikit relevansi dengan perilaku diet, kehadiran jalan bersepeda di lingkungan pinggiran kota tidak mungkin mempengaruhi asupan alkohol, dan kebijakan yang terkait dengan subsidi pangan memiliki sedikit relevansi perilaku perlindungan matahari. Kebutuhan untuk mengidenti*kasi lingkungan dan kebijakan variabel yang spesi*k untuk masing#masing perilaku merupakan tantangan dalam penggunaan model ekologi, karena pelajaran dengan satu perilaku, misalnya, mempromosikan jogging, mungkin tidak
menerjemahkan ke perilaku tampaknya serupa, misalnya, mempromosikan kaki ke pekerjaan. entu saja, beberapa pelajaran dalam satu dapat diterapkan kepada orang lain. umum ekologi model dapat digunakan sebagai dasar dari model perilaku spesi*k yang diperlukan untuk aplikasi untuk penelitian dan intervensi.
APPLICATION OF ECOLOGICAL MODELS TO HEALTH BEHA'IOR ;agian berikut menjelaskan 'ontoh model ekologi diterapkan pada pemahaman pengaruh pada perilaku kesehatan dan membimbing intervensi untuk perubahan perilaku kesehatan. :ontoh pertama menggambarkan mun'ulnya baru#baru model ekologi untuk memahami aktivitas *sik. Aplikasi kedua dan ketiga menggambarkan dampak multilevel intervensi untuk pengendalian tembakau dan manajemen diabetes yang dipandu oleh model ekologi. Application to Understanding n!uences on Physical Activity
Aktivitas *sik adalah salah satu tantangan kesehatan yang paling signi*kan, karena yang efek pada risiko penyakit kronis utama, kesehatan mental, kualitas hidup, dan kematian dini $7S Departemen Kesehatan dan +ayanan Kemanusiaan, 1!). Aktivitas *sik lapangan telah maju dari pengakuan luas akan pentingnya pengaruh lingkungan untuk pengembangan dan pengujian model ekologi multi# level tertentu. Sebagai 'ontoh, =iles#:orti dan rekan $(""9) dan Saelens dan rekan $(""/) mengajukan model untuk menyoroti pengaruh berbeda pada rekreasi terhadap transportasi *sik aktivitas, sementara 2wen dan lain#lain @$(""0) &odel adalah khusus untuk berjalan untuk berbeda tujuan. &atsudo dan rekan $(""0) mengembangkan model ekologis untuk memandu intervensi komunitas dalam konteks Amerika +atin. Sallis dan rekan penulis $(""!) disintesis temuan dan konsep dari bidang kesehatan, ilmu perilaku, transportasi dan tata kota, studi kebijakan dan ekonomi, dan ilmu olahraga untuk men'iptakan model ekologis yang ditunjukkan pada =ambar (".1. itu &odel telah umum digunakan berlapis atau BbawangB struktur untuk mewakili beberapa orang tingkat pengaruh, tetapi dengan tiga *tur yang membedakan. ertama, model diatur sekitar empat domain dari aktivitas *sik, yang men'erminkan prinsip bahwa behaviorspe'i*' model ekologi berguna. Kedua, beberapa jenis pengaruh yang relevan tidak terikat pada pengaturan di mana perilaku terjadi. Sebagai 'ontoh, informasi lingkungan di mana#mana, dan konseling di layanan kesehatan dapat mempengaruhi *sik kegiatan yang dilakukan di tempat lain.
oleh 6umpel, 2wen, dan +eslie $(""() mengidenti*kasi bahwa akses ke fasilitas aktivitas *sik, dan kualitas estetika tempat#tempat yang se'ara konsisten berkaitan dengan *sik rekreasi aktivitas. Saelens, Sallis, dan ). &eskipun studi aktivitas *sik baru#baru ini tepat difokuskan pada understudied sebelumnya atribut lingkungan buatan, sekarang saatnya untuk memeriksa berkorelasi dan interaksi di berbagai tingkat. engujian hipotesis yang berasal dari model ekologi menyajikan desain studi tertentu tantangan. &asalah utamanya adalah bahwa mungkin ada terlalu sedikit variasi dalam sosial, lingkungan, dan variabel kebijakan di seluruh unit studi $=iles#:orti dan Donovan, (""(). Sebagai 'ontoh, sebuah sampel a'ak dari kota AS mungkin menghasilkan sedikit orang dewasa yang 4ilai transpor aktif $berjalan dan bersepeda), dukungan sosial yang terbatas untuk berjalan untuk transportasi, dan beberapa lingkungan high#walkable. Sebuah sampel a'ak di banyak ropa kota kemungkinan akan menghasilkan beberapa peserta dengan sikap negatif, luas dukungan sosial untuk transportasi aktif, dan beberapa lingkungan rendah walkable. Dalam wilayah studi, mungkin tidak ada variasi sama sekali dalam kebijakan yang terkait dengan sumber daya taman atau hukum zonasi. Kurangnya variasi menyebabkan meremehkan efek ukuran dan ketidakmampuan untuk menguji beberapa hipotesis. Dengan demikian, studi yang men'akup penilaian terhadap lingkungan dan variabel kebijakan harus diran'ang untuk memastikan variasi dalam faktor#faktor tersebut. Singkatnya, sastra berkembang pesat pada lingkungan binaan berkorelasi dari aktivitas *sik melengkapi literatur tentang intrapersonal dan interpersonal berkorelasi. rioritas berikutnya adalah untuk meningkatkan pemahaman tentang korelasi multi#level dan interaksi antara tingkat pengaruh, kemudian gunakan temuan untuk memandu pembangunan intervensi lebih efektif.
Application to Health Behavior nterventions" #obacco Control
Mo!"l "(olo&i !a Ro(o( M"ro(o(. engaruh pada kisaran merokok dari *siologi otak dari ke'anduan nikotin terhadap tekanan teman sebaya untuk merokok, merokok rumah tangga pembatasan, dan kebijakan perpajakan. Di tingkat individu, ke'anduan nikotin dan faktor genetik berkontribusi terhadap kegigihan merokok. %ni menambah efek psikologis pengkondisian#perokok rata# rata besar bungkus sehari selama dua puluh tahun telah dihirup lebih dari satu juta kali, mendirikan asosiasi A: merokok dengan pekerjaan, relaksasi, minum kopi, dan suasana hati seperti ke'emasan dan depresi $). emuda dengan eksposur terbesar untuk pemasaran tembakau lebih mungkin untuk mulai merokok dan menjadi perokok sering $ier'e dan lain#lain, 13). engaruh pada tingkat ekologi yang berbeda dapat berinteraksi satu sama lain. Sebagai 'ontoh, genetika metabolisme nikotin dan sifat adiktif m erokok membuat pasar yang kuat untuk rokok. ro*tabilitas rokok menjual drive iklan dan kampanye pemasaran yang mempromosikan manfaat suasana hati mengangkat tembakau, serta sebagai kontribusi politik oleh perusahaan yang menentang pembatasan produk tembakau. Siklus terus sebagai sukses dalam menarik perokok baru dan menjaga mereka ke'anduan menjamin pro*tabilitas dari bisnis rokok.
I!i)i!*+Ti&(at It"r)"si *t*( B"r"ti M"ro(o(. Sejajar dengan berbagai tingkatan pengaruh merokok adalah tingkat intervensi. Saran singkat untuk berhenti dalam individu pertemuan medis efektif dalam mempromosikan penghentian $7S Department of Kesehatan dan 6uman Servi'es, ("""b). ;ukti mendukung menolong nikotin penggantian dan lainnya bantu berhenti merokok farmakologi $7S Departemen Kesehatan dan 6uman Servi'es, ("""b). Konseling telepon $ask
departemen kesehatan dan lokal komite pengarah. Kebijakan yang mendorong tidak merokok $misalnya, proporsi tempat kerja bebas asap) meningkat lebih di ASS%S negara daripada di negara#negara lain, dan revalensi merokok turun dari (9,( persen menjadi ((,( persen, se'ara signi*kan lebih dari penurunan dari (0,0 persen menjadi ((,/ persen di#ASS%S non negara $Stillman dan lain, (""/). Kekuatan koalisi lokal dan tingkat fokus pada perubahan kebijakan diperkirakan perbaikan seluruh negara bagian. Se'ara internasional, inisiatif kebijakan tembakau termasuk 2rganisasi Kesehatan Dunia $(""/) oba''o
akses ke rokok dan kenaikan pajak penjualan $tingkat kebijakan) mereka $
Si&(at%a, -"-"ra$a, -"r)ariasi, !a it"r)"si berkelanjutan bertanggung jawab atas penurunan besar#besaran di merokok di Amerika Serikat. enggunaan tembakau kini diakui se'ara luas sebagai masalah sosial dan kesehatan masyarakat, bukan hanya perilaku individu. untuk menjelaskan perubahan populasi dalam merokok membutuhkan perspektif ekologi, dan perubahan tingkat populasi men'erminkan agregat dari banyak intervensi mempromosikan tidak merokok, tidak single#level Bpeluru ajaib.B Application to Health nterventions" $iabetes %elf&Management
Diabetes adalah penyebab utama kematian melalui penyakit kardiovaskular dan lainnya. besar bukti menunjukkan bahwa pelatihan manajemen diri meningkatkan manajemen diabetes $4orris dan lain#lain, (""(). %ni mungkin tampak mengejutkan untuk memeriksa pengelolaan diri Dari sudut pandang ekologi. engelolaan diri sering dikonseptualisasikan sebagai individu tanggung jawab di mana Bhanya pasien dapat bertanggung jawab atas nya perawatan sehari#hari selama panjang penyakitB $+orig dan 6olman, (""/). 4amun, penelitian tidak mendukung pendapat bahwa intervensi manajemen diri membuat individu mandiri atau otonom dalam mengelola penyakit mereka. Sebaliknya, metaanalisis sebuah diabetes program manajemen diri yang ditemukan penurunan tajam dalam keuntungan beberapa bulan setelah intervensi berakhir $4orris dan lain#lain, (""(). emuan ini kongruen dengan perspektif ekologi di mana keberhasilan jangka panjang dari BselfmanagementB tergantung pada konteks yang mengelilingi individu. endekatan ekologis diabetes manajemen diri dipandu pengembangan program dalam empat belas perawatan primer etnis dan beragam se'ara ekonomi dan masyarakat pengaturan Cobert 8ood Eohnson
&anajemen Diri $CSS&), seperti penilaian individual dan kolaboratif penetapan tujuan, yang paling sering dibahas di tingkat individu sementara yang lain, seperti sebagai akses ke sumber daya dan kesinambungan perawatan klinis yang berkualitas, harus ditujukan pada tingkat kelompok, sistem kesehatan, masyarakat, atau kebijakan. Konsisten dengan ekologi penekanan model @interaksi antara tingkat, kebijakan mempengaruhi sumber daya dan pilihan yang tersedia bagi individu, dan individu belajar keterampilan untuk mengakses sumber daya. Ada banyak literatur substansial pada evaluasi individu dan pendekatan kelompok ini model intervensi dari CSS& $
O&oi& Follo/+U$ !a D*(*&a. ujuan dari tindak lanjut termasuk melanjutkan bantuan dalam penyulingan peme'ahan masalah#ren'ana dan keterampilan, dorongan dalam menghadapi tantangan, dan bantuan dalam menanggapi masalah yang mun'ul dalam perjalanan kronis penyakit. ;eberapa pendekatan untuk menyediakan tindak lanjut dan dukungan dapat digunakan, termasuk panggilan telepon dengan perawat dan kontak dengan petugas kesehatan masyarakat, berbaring kesehatan pekerja, dan romotores de Salud $elatih Kesehatan). Struktur perawatan klinis dapat berkontribusi untuk dukungan yang berkelanjutan melalui kelompok kunjungan medis $rento dan lain#lain, (""0). Dalam kunjungan ini, pasien dengan diabetes dijadwalkan untuk dua kunjungan kelompok tiga jam yang men'akup janji medis, pendidikan $misalnya, ulasan tentang ren'ana manajemen diri atau kelas memasak), dan di skusi mendukung. Sebagai salah satu 'ontoh dari jenis strategi, intu erbuka Kesehatan usat di 6omestead,
Koti*itas K*alitas P"ra/ata Klii(. &anajemen diri dan perawatan klinis kualitas yang tergantung satu sama lain. anpa perawatan klinis suara, upaya individu mungkin menjadi salah arah. Sebuah 'ontoh akan frustrasi atas kegagalan perubahan pola makan untuk menurunkan kolesterol bila obat penurun kolesterol ditunjukkan. anpa selfmanagement, perawatan klinis akan jatuh pendek dari potensinya, melalui kegagalan untuk men'apai pola perilaku sehat $misalnya, meningkatkan aktivitas *sik atau diet sehat), ketidakpatuhan penggunaan direkomendasikan obat yang diresepkan, atau keduanya. Sebuah pendekatan yang komprehensif untuk meningkatkan pelayanan perawatan diabetes yang dikembangkan dalam satu sistem kesehatan termasuk handout dan manual, program rawat, program berbasis 8eb, manajemen telepon 5 perawat kasus, insentif keuangan untuk pertemuan dokter @pedoman pengujian, dan insentif pasien untuk pemeriksaan mata tahunan. he multi#level intervensi membawa perbaikan dalam berbagai hasil $+arsen, :annon, dan owner, (""/). Karena hanya /" persen menjadi 0" persen pasien dengan laporan diabetes menerima intervensi manajemen diri $Austin, (""!), ada kebutuhan untuk lebih menyebarluaskan klinis dan manajemen diri layanan yang komprehensif terpadu.
A(s"s (" S*#-"r Da%a !i K"i!*$a S"ari+ari. enelitian terbaru menunjukkan hubungan antara perilaku kesehatan dan akses ke outlet makanan sehat di lingkungan $=lanz, Sallis, Saelens, dan
CRITICAL E0AMINATION OF ECOLOGICAL MODELS OF HEALTH BEHA'IOR &odel ekologi telah menjadi pusat promosi kesehatan selama beberapa dekade sekarang. Kelompok kebijakan kesehatan makin mengandalkan intervensi multi# level untuk meme'ahkan sebagian besar masalah kesehatan mendesak. Sebagian didasarkan pada keberhasilan dalam membalikkan epidemi penggunaan tembakau, ada harapan yang tinggi bahwa intervensi berdasarkan ekologi model dapat membalikkan epidemi obesitas dengan meningkatkan lingkungan dan kebijakan yang mendorong perilaku aktivitas dan gizi *sik. he %nstitute of &edi'ine $(""1 Koplan, +iverman, dan Kraak, (""9) dan 2rganisasi Kesehatan Dunia $(""0) mengajukan solusi untuk obesitas yang memerlukan kebijakan dan perubahan lingkungan. meningkatkan penekanan pada aplikasi model ekologi men'iptakan kebutuhan untuk kritis pemeriksaan kekuatan dan kelemahan mereka. Antusiasme untuk potensi ekologi model tidak mengurangi kebutuhan untuk memahami manfaat dan keterbatasan intervensi multi#level, uji hipotesis berasal dari model ekologi, dan terus untuk memperbaiki konsep dan metode yang digunakan dalam penelitian dan praktek diinformasikan oleh model ekologi. Kekuatan utama dari model ekologi adalah fokus mereka pada beberapa tingkat pengaruh yang memperluas pilihan untuk intervensi. Kebijakan dan perubahan lingkungan diharapkan mempengaruhi hampir seluruh populasi, berbeda dengan intervensi yang men'apai hanya individu yang memilih untuk berpartisipasi $=lanz dan &ullis, 133). Kebijakan dan lingkungan intervensi menetapkan pengaturan dan insentif yang dapat bertahan dalam mempertahankan perubahan perilaku, membantu untuk meme'ahkan masalah bahwa efek dari banyak individu %ntervensi diarahkan buruk dipertahankan.
Kelemahan dari banyak model ekologi umum perilaku kesehatan adalah kurangnya kekhususan tentang pengaruh hipotesis yang paling penting. 6al ini menempatkan lebih besar sebuah beban profesional promosi kesehatan untuk mengidenti*kasi faktor#faktor kritis untuk setiap perilaku aplikasi. A terkait kelemahan#bahkan untuk model#ekologi perilaku spesi*k adalah kurangnya informasi tentang bagaimana tingkat yang lebih luas dari pengaruh beroperasi atau bagaimana variabel berinteraksi di tingkat. Dengan demikian, model memperluas perspektif tanpa mengidenti*kasi variabel tertentu atau memberikan bimbingan tentang bagaimana menggunakan model ekologi untuk meningkatkan penelitian atau intervensi. Sebaliknya, tingkat#individu teori psikososial perilaku kesehatan lebih mungkin untuk menentukan variabel dan mekanisme yang variabel tersebut diharapkan mempengaruhi peril aku $lihat bab iga melalui nam). antangan utama bagi mereka yang bekerja dengan model ekologi adalah untuk mengembangkan lebih model operasional 'anggih yang mengarah ke hipotesis diuji dan pedoman yang bermanfaat untuk intervensi. antangan utama lainnya dari model ekologi perilaku kesehatan juga perlu diperhatikan. Are the Principles of Multi&'evel n!uences and nteractions Across 'evels %upported(
eneliti aktivitas *sik telah mulai menguji prinsip#prinsip model ekologi oleh mengembangkan diuji hipotesis perilaku spesi*k dan studi khusus. &eskipun nomor studi ke'il dan banyak memiliki keterbatasan metodologis yang penting, ada dukungan yang konsisten terhadap prinsip pengaruh multi level namun dukungan konsisten untuk interaksi di seluruh tingkatan. =iles#:orti dan Donovan $(""() dibandingkan kemampuan variabel lingkungan psikologis, sosial, dan *sik untuk menjelaskan latihan. masing#masing kategori variabel se'ara signi*kan berhubungan dengan olahraga, tapi asosiasi yang terkuat untuk variabel individu dan terlemah untuk variabel lingkungan *sik. enelitian ini memberikan beberapa dukungan untuk prinsip multi#level tapi tidak menemukan signi*kan interaksi antara tingkat. Dua studi meneliti efek gabungan dan interaktif eori erilaku yang diren'anakan $;) dan dirasakan variabel lingkungan *sik untuk menjelaskan berjalan $Chodes, ;rown, dan &'%ntyre, (""!) dan aktivitas *sik se'ara keseluruhan $&'4eill dan lain#lain, (""!). &'4eill dan rekan $(""!) berpendapat bahwa baik lingkungan *sik dan sosial faktor yang berhubungan dengan aktivitas *sik, tetapi Chodes dan rekan $(""!) melaporkan efek dari faktor lingkungan *sik benar# benar dijelaskan oleh variabel psikososial. Chodes dan rekan $(""!) menguji interaksi berbasis pada hipotesis bahwa penggunaan lahan 'ampuran akan membuat lebih mudah bagi orang untuk menindaklanjuti pada niat mereka. %nteraksi signi*kan dan kekuatan moderat, mendukung prinsip interaksi di seluruh tingkatan. Semua studi ini mengandalkan laporan diri langkah#langkah dan diperiksa hanya beberapa variabel, sehingga mereka tidak dapat dianggap de*nitif. Studi dari berbagai bidang juga mendukung prinsip pengaruh multi level. Sebagai 'ontoh, sebuah penelitian merokok remaja $+eatherdale dan lain#lain,
(""!) menemukan bahwa merokok orang lain yang signi*kan dan variabel lingkungan sosial yang lebih luas dari sekolah tingkat merokok membantu untuk menjelaskan merokok remaja. Dalam sebuah studi internasional penyalahgunaan alkohol $:herpitel dan lain#lain, (""!), persepsi efek berbahaya dari minum berbeda di negara#negara berpenghasilan rendah dan konsumsi tinggi. eningkatan pemahaman bertingkat yang dan pengaruh interaktif dapat menyebabkan intervensi yang lebih terarah dan efektif. Methodological Challenges of Multi&'evel nterventions
rinsip#prinsip ekologi menunjukkan interaksi kompleks dari personal, sosial, dan masyarakat karakteristik yang sulit untuk memanipulasi eksperimental. ujuan dari eksperimen desain#untuk mengisolasi intervensi dari efek yang konteks# mungkin konseptual bertentangan dengan penekanan ekologi pada belajar bagaimana komponen intervensi dipengaruhi oleh konteks mereka. &eskipun eksperimen terkontrol dengan multilevel intervensi menantang untuk meran'ang dan melakukan, strategi analitis ketat dapat diterapkan se'ara produktif $;ull, akin, Ceeves, dan Ciley, (""!). Sebagai 'ontoh, rogram masyarakat untuk mempromosikan manajemen asma anak intervensi pada pribadi, faktor#faktor sosial, dan masyarakat $
enelitian didasarkan pada model ekologi, menurut de*nisi, lebih menuntut daripada perilaku enelitian pada tingkat tunggal. &engembangkan dan mengumpulkan langkah#langkah dari pengaruh di beberapa tingkatan, untuk perluasan jumlah disiplin diwakili dalam investigasi tim, konseptualisasi dan melaksanakan intervensi di berbagai tingkat, dan menggunakan Strategi statistik yang lebih 'anggih menempatkan tuntutan besar pada peneliti dan evaluator rogram. 4amun, penelitian multi#level adalah satu#satunya 'ara untuk
menghasilkan pengetahuan yang akan mengarah pada intervensi multi#level yang efektif. Sama pentingnya, kesulitan menerapkan intervensi multi#level tidak boleh dianggap remeh. +amanya waktu yang dibutuhkan untuk mengubah kebijakan dan lingkungan merupakan jera untuk program direksi yang dipanggil untuk melakukan perubahan untuk memenuhi jadwal legislator @atau dalam waktu yang hibah. Kebanyakan variabel lingkungan dan kebijakan yang menarik tidak dikendalikan oleh para profesional kesehatan, dan perubahan membutuhkan proses politik. 7ntuk menerapkan intervensi multi#level, profesional kesehatan masyarakat harus menjadi lebih terampil dalam advokasi dan perubahan politik, atau bermitra dengan orang#orang yang memiliki keterampilan tersebut. Ecological Models* ndividual )esponsibility* and Human $ignity
he reframing perilaku kesehatan sebagai hasil dari pengaruh di beragam ekologi lapisan bukan tanggung jawab individu menimbulkan masalah menarik tentang peran tanggung jawab individu untuk perubahan. ertimbangkan bagaimana merokok telah menjadi se'ara luas dipandang sebagai ke'anduan dengan biologis, perilaku, sosial, dan ekonomi penentu bukan hanya sebuah Bpilihan individu.B 2rang bisa melihat ekologi model sebagai Bmerampok individu martabatB dengan menghubungkan perilaku mereka untuk seperti berbagai kekuatan. Atau, orang bisa melihat perspektif ekologi sebagai mengeluarkan atribusi tidak masuk akal tanggung jawab kepada individu#sema'am korban blaming# dengan mengakui banyak kekuatan yang membentuk perilaku masing# masing individu. ekologis model melampaui *lsafat dan politik polarisasi lebih individu versus pengaruh eksternal. Dari perspektif ekologi, tingkat individu dan berbagai tingkatan pengaruh eksternal yang terintegrasi dalam kerangka tunggal, sehingga jelas bahwa penyebab perilaku didistribusikan se'ara luas, tidak bersarang di satu atau sumber lain. ekologis model dapat meningkatkan martabat manusia dengan bergerak di luar penjelasan yang memegang individu yang bertanggung jawab, dan bahkan menyalahkan mereka untuk, perilaku berbahaya.
SUMMARY &odel ekologi membantu kita untuk memahami bagaimana orang berinteraksi dengan lingkungan mereka. emahaman bahwa dapat digunakan untuk mengembangkan pendekatan multi#level yang efektif untuk meningkatkan perilaku kesehatan. remis dasar dari perspektif ekologi sederhana. &enyediakan individu dengan motivasi dan keterampilan untuk mengubah perilaku tidak dapat efektif jika lingkungan dan kebijakan membuat sulit atau tidak mungkin untuk memilih sehat perilaku. Sebaliknya, kita harus men'iptakan lingkungan dan kebijakan yang membuatnya nyaman, menarik, dan ekonomis untuk membuat pilihan sehat, dan kemudian memotivasi dan mendidik orang tentang orang# orang pilihan. antangan bagi para peneliti promosi kesehatan dan praktisi adalah untuk menjadi kreatif dan gigih dalam menggunakan model ekologi untuk menghasilkan bukti tentang peran pengaruh perilaku di berbagai tingkat, dan efektivitas intervensi multi#level pada perilaku kesehatan, dan untuk
menerjemahkan bukti bahwa ke dalam peningkatan kesehatan.
