INT J TUBERC LUNG DIS 8 (3): 286 – 298 298 © 2004 IUATLD Hubungan antara malnutrisi dan tuberkulosis: bukti dari penelitian pada manusia dan hewan percobaan JP Cegielski, * † DN McMurray ‡ * Departemen Epidemiologi, Universitas North Carolina, Chapel Hill, North Carolina, Departemen Epidemiologi, Universitas Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Departemen Mikrobiologi dan Imunologi Medis, RINGKASAN Texas A & M University, College Station, Texas, AS Tradisi lisan kedokteran dan kesehatan masyarakat memilikinya malnutrisi merupakan faktor risiko penting untuk perkembangan tuberkulosis (TB). Malnutrisi proditemukan mempengaruhi imunitas seluler (CMI), dan CMI adalah pertahanan tuan rumah terhadap TB. Itu membuat biologi rasa ical. Meskipun sebagian besar profesional kesehatan siap menerima prinsip ini, banyak dari keyakinan ini didasarkan pada observasi yang tidak terkendali seperti situasi bencana atau pada logika mundur dari cachexia umum di antara Pasien TB. Faktanya, bukti pada manusia sangat mengejutkan. sangat tipis dari perspektif ketelitian ilmiah. Dan beberapa data, jika ada, mengukur sejauh mana kerabat atau risiko yang disebabkan TB karena kekurangan gizi. Bahkan, hingga saat ini, data dari hewan percobaan didasarkan pada model binatang yang sebagian besar tidak relevan infeksi dan penyakit TB manusia. Artikel ini meninjau data ilmiah yang mendukung anggapan bahwa malnutrisi tion merupakan faktor risiko penting untuk konsentrasi TB pengamatan pada manusia dan pada hewan percobaan studi berdasarkan pada model binatang yang sangat relevan. Jika memang benar, malnutrisi dapat menyebabkan populasi yang lebih besar risiko terkait TB dibandingkan infeksi HIV, dan tentu saja yang jauh lebih bisa diperbaiki. KATA KUNCI: tuberkulosis; nutrisi; manusia; guinea babi MALNUTRITION memiliki efek mendalam pada seluler fungsi kekebalan tubuh. Pneumocystis carinii pneumonia, misalnya, pertama kali dijelaskan pada balita yang kekurangan gizi dren setelah Perang Dunia Kedua. 1 Banyak dari infeksi yang tidak biasa terlihat pada pasien dengan manusia virus imunodefisiensi / defisiensi imun yang didapat sindrom (HIV / AIDS), leukemia tertentu dan lym phoma, dan gangguan lain yang mempengaruhi immu- seluler nity, juga mencirikan individu yang kekurangan gizi. 2 – 5 ‡
†
Pada saat yang sama, malnutrisi merupakan risiko penting faktor untuk tuberculosis (TB) karena dimediasi sel imunitas (CMI) adalah pertahanan tuan rumah kunci melawan TB. 4,6,7 Pada individu yang kekurangan gizi, kemungkinannya meningkat infeksi primer atau laten berkembang menjadi aktif penyakit. 7 Pada populasi dengan TB laten yang substansial infeksi, terjadinya malnutrisi dapat berupa penentu penting dari kejadian TB. Itu dampak kesehatan masyarakat potensial dari gizi buruk kejadian TB global diringkas di AS Laporan Surgeon General tentang Nutrisi dan Kesehatan yang menekankan bahwa kekurangan gizi adalah yang terdepan penyebab disfungsi sistem imun yang dapat diperbaiki dan diperbaiki berfungsi di seluruh dunia. 8 Perserikatan Bangsa-Bangsa Organisasi Pangan dan Pertanian (FAO) memperkirakan bahwa 841 juta orang di negara berkembang atau 20% dari populasi 1990-1992 adalah tidak lebih dariished. 9 Penurunan sederhana dalam resistensi yang mempengaruhi seperti itu sejumlah besar orang dapat menghasilkan substansial perubahan kejadian TB pada tingkat populasi. PopuKelompok lation berisiko tinggi untuk gizi buruk juga berisiko tinggi untuk TB, kemiskinan menjadi hal yang biasa penyebut. Meskipun keyakinan bahwa kekurangan gizi meningkatkan risiko TB, kedalaman dan kualitas bukti, terutama pada manusia, ternyata sangat tipis. Bahkan, sulit untuk mengatakan berapa besar risiko TB meningkat me ningkat relatif terhadap derajat tertentu atau jenis kekurangan gizi. Di umum, ada tiga aliran bukti yang berkaitan dengan risiko TB menjadi kurang gizi: pengamatan pada manusia, pekerjaan eksperimental dalam model binatang, dan kesimpulan dari pekerjaan terkait di mikrobiologi dan imunologi. Pada manusia, bukti langsung untuk risiko TB karena kekurangan gizi jarang, dan datanya belum Ulasan kritis dalam lebih dari tiga dekade, terutama di istilah ketelitian metodologis. Sampai saat ini, pengalamanstudi hewan mental belum jelas relevan untuk TB manusia karena perbedaan imunologi antara spesies dan karena rute dan dosis Korespondensi untuk: Dr Peter Cegielski, Departemen TB, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Mailstop E-10, 1600 Clifton Rd NE, Atlanta, GA 30333, AS. Tel: (1) 404-639-5329. Faks: (1) 404-639-8961. e-mail:
[email protected] Artikel diserahkan 11 Juni 2002. Versi terakhir diterima 21 Agustus 2003. MENGULAS ARTIKEL
Halaman 2
Hubungan antara malnutrisi dan tuberkulosis 287 Infeksi belum menirukan infeksi manusia. Di penelitian vitro telah menghasilkan tubuh substansial dence mendokumentasikan efek negatif dari malnutrition pada fungsi kekebalan seluler , , 4,6,7,10-15 dan tentang imunologi TB (ditinjau oleh Ellner 16 ). Almeskipun seseorang dapat beralasan dari bukti in vitro, itu tidak dapat menggantikan data in vivo. Tujuan makalah ini adalah meringkas bukti 1) dari pengamatan di populasi manusia dengan perhatian khusus pada mereka validitas metodologis, dan 2) dari eksperimen model binatang dengan perhatian khusus pada ke tuberkulosis manusia. Risiko TB ada dua macam: risiko terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis dan risiko itu infeksi berkembang menjadi penyakit aktif. Kertas ini berfokus pada risiko infeksi berkembang menjadi penyakit, karena di situlah CMI ikut bermain dan link dengan kekurangan gizi adalah yang paling langsung. Tidak ada bukti untuk hubungan langsung antara malnutrisi dan risiko infeksi awal. Meskipun TB dan malgizi terkait dengan kemiskinan, data yang ditinjau di bawah ini menunjukkan tidak ada hubungan independen antara malnutrisi dan infeksi TB primer atau laten. DATA MANUSIA Penelitian awal tentang interaksi nutrisi dan tuberkulosis telah ditinjau dalam teks klasik oleh Rich up ke 1950, 17 dan dalam risalah lengkap oleh Scrimshaw, Taylor, dan Gordon hingga 1968. 5 Kecuali satu, percobaan intervensi terkontrol pada 1940-an di New York Kota, 18 studi pada manusia sebagian besar telah desain logis atau pengamatan yang tidak terkontrol. Chandra dan Newberne menunjukkan bahwa sebagian besar menerbitkan bukti tentang interaksi nutrisi dan infeksi pada manusia hanya terdiri dari beberapa jenis data: 19 • Prevalensi titik infeksi yang lebih tinggi di bawa h pasien yang sakit atau penghuni komunitas; • komplikasi yang lebih buruk dan d an lebih sering terjadi pada infection pada anak-anak dengan marasmus dan kwashiorkor; • mortalitas yang lebih tinggi pada populasi yang kekurangan gizi; dan
• tingkat penyakit menular yang lebih tinggi dalam perang, kelaparan, ghetto, pengungsi, atau situasi bencana alam. Studi manusia ini memiliki banyak kekurangan dalam pling, ukuran sampel, pengukuran (atau definisi) nutrisi defisiensi nasional, penilaian infeksi, tidak terukur variabel pengganggu, dan metode analitik. Paling namun, mereka hanya ekologis atau lintasstudi sectional yang tidak dapat mengkonfirmasi kausalitas. Pendekatan yang lebih formal untuk menilai kualitas bukti dari penelitian manusia dikembangkan oleh Gugus Tugas Layanan Preventif AS untuk menilai bukti untuk atau terhadap interaksi klinis dan kesehatan masyarakat tertentu ventions. 20 Skala penilaian ini dapat dengan mudah disesuaikan untuk studi faktor risiko epidemiologi. Grade I evidence berasal dari percobaan acak, terkontrol. Kelas Bukti II berasal dari terkontrol tetapi tidak acakized studi dan dibagi menjadi tiga tingkatan: Grade II-1 bukti berasal dari uji coba terkontrol yang dirancang dengan baik tanpa pengacakan; Bukti Grade II-2 datang dari analisis kohort atau analitik kasus yang dirancang dengan baik studi, lebih disukai dari lebih dari satu pusat atau kelompok penelitian; Bukti kelas II-3 berasal dari banyak tiple time series dengan dan tanpa faktor penelitian minat, tetapi hasil dramatis dari pengalaman yang tidak terkontrolments, seperti vaksinasi pasca-paparan terhadap rabies, dapat juga dipertimbangkan dalam grup ini. Grade III evidence terdiri dari pendapat ahli, pengalaman klinis, studi deskriptif, dan laporan kasus. Studi ekologi Studi menggunakan pendekatan ekologis umumnya dianggap menghasilkan hipotesis daripada provid bukti yang menjadi dasar kesimpulan. Demikian, skala penilaian yang dijelaskan di atas mungkin tidak berlaku. Di contoh saat ini, defisiensi nutrisi secara luas skala pasti terkait dengan banyak lingkaran negatif lainnya. komponen yang mungkin kuat, risiko independen tors untuk tuberkulosis. Mempertimbangkan ini, a kekayaan asosiasi ekologis menghubungkan tuberkulosis dengan malnutrisi pada populasi yang terkena dampak kelaparan, perang, bencana alam, kemiskinan, migrasi massal, dan kontra perbaikan di penjara atau ghetto. Nilai ini observasi tidak banyak terletak pada kontribusi konklusif tions untuk pengetahuan medis; sebaliknya, nilai mereka terletak pada menyarankan hubungan kausal yang dapat diselidiki buahsepenuhnya. Pada saat yang sama, nilai mereka justru terletak pada kesulitan melakukan penelitian terkontrol TB
dan malnutrisi pada populasi manusia. Studi-studi ini memanfaatkan keadaan historis dalam sebuah menggoda untuk belajar tentang interaksi nutrisi dan tuberkulosis. Secara umum, studi ekologi tidak berusaha untuk Membedakan defisiensi berbagai makro atau mikronutri ents. Sebaliknya, mereka dapat dianggap sebagai pengalamatan beberapa kekurangan gizi simultan, yang tipe paling umum malnutrisi pada manusia. Bulutermore, dalam keadaan kompleks ini, efeknya malnutrisi tidak dapat dipisahkan dari efeknya perumahan miskin, sesak, kurang perawatan medis, kebersihan yang buruk, gangguan sosial yang besar, dll. Untuk contoh, peningkatan tajam dalam morbiditas tuberkulosis dan kematian di Paris 21 atau di Jerman selama keduanya Perang Dunia 5,22-24 tidak dapat dianggap berasal dari malnutrisi (yang meresap) terlepas dari pergolakan sosial, runtuhnya program kesehatan masyarakat, trauma massal, crowding, dan tekanan psikososial yang menjadi bagiannya perang-perang ini. Demikian pula, studi heroik yang dilakukan oleh Dokter Yahudi di ghetto Warsawa selama dan Perang Dunia tidak mengontrol untuk kerumunan ekstriming, tekanan psikologis, dan lingkaran sosial bencana serbuk sari. 25 – 27 Kami tidak ingin mendevaluasi ini bekerja, atau dampak kelaparan pada tuberkulosis di
Halaman 3
288 Jurnal Internasional Tuberkulosis dan Penyakit Paru situasi ini, tetapi peran malnutrisi indeindependen dari keadaan lain tidak dapat diisolasi dalam studi ini. Meskipun dari sudut pandang ketelitian metodologis banyak bukti ini lemah, itu merupakan suatu pengamatan besar yang mendukung anggapan bahwa nutrisi yang tidak memadai itu merugikan mempengaruhi baik insiden atau tingkat keparahan tuberkulosis. Berbeda dengan sebagian besar studi ekologi, tiga dari studi ini menyajikan bukti yang cukup meyakinkan nutrisi itu, terisolasi sampai batas tertentu dari yang lainkeadaan toris, memainkan peran langsung dalam tubermorbiditas dan mortalitas culosis. Dengan demikian, kualitas bukti dari ketiga penelitian ini dapat dianggapmenjadi bukti Grade II-3. Yang pertama adalah Faber
laporan epidemiologi tuberkulosis di Denmark durdalam Perang Dunia Pertama. 28 Selama sebagian besar perang, Denmark netral mengekspor sebagian besar dagingnya, ikan, unggas dan produk susu sejauh yang lokal diet kekurangan protein, vitamin, dan mineral kaya ini makanan Tingkat tuberkulosis naik, seperti yang mereka lakukan di negara yang bertikai. Blokade Jerman di Denmark pada tahun 1918, bagaimanapun, menciptakan kejayaan makanan ini, dan tingkat tuberkulosis menurun drastis. Sebaliknya, tuberkulotingkat sis di negara-negara tetangga yang bertikai terus menerusue untuk mendaki berlanjut. Studi kedua melibatkan Trondheim, Norcara, Sekolah Pelatihan Angkatan Laut di mana tingkat tinggi tuberkulosis di antara rekrutan di awal abad ke-20 dianggap berasal dari pemukiman yang padat, miskin dan tidak kondisi higienis. 29 Namun, tingkat tuberkulosis tidak berkurang setelah perbaikan rumah dan kebersihan dilaksanakan. Diet kemudian dibentengi dengan margarin, minyak ikan cod, roti gandum utuh, buah-buahan segar dan sayuran, dan susu, dan tuberkulosis morbiditas segera turun ke tingkat yang berlaku untuk orang dewasa muda di daerah itu. Kontribusi penting ketiga bagi literer awal ature adalah studi Leyton tentang morbiditas tuberkulosis di antara tahanan perang Inggris dan Rusia yang ditahan di Kamp-kamp Jerman (POW) selama Perang Dunia Kedua. 30 Para tahanan berbagi diet penjara yang sama, tetapi British menerima suplemen makanan Palang Merah sebesar 30 g protein dan 1000 Kcal per hari. Selanjutnya survei radiografi, tingkat tuberkulosis di antara Inggris hanya 1,2% dan protein plasma mereka lebih tinggi daripada di Rusia, yang menderita tuberkulosis tingkat 15-19%. Kedua kelompok berbagi kehidupan yang sama dan kondisi kerja dan peluang untuk infeksi. Di tahanan yang kekurangan gizi, tuberkulosis lebih berat, onset lebih cepat, dan pasien meninggal cepat dengan rongga paru besar dan tis- besar menuntut kerusakan. Pembentukan granuloma buruk di para tahanan yang kekurangan gizi, mendukung gagasan itu ada defisit CMI di grup ini. Terakhir, karya seminal McKeown diuraikan konsep bahwa penurunan angka kematian TB di Inggris dan Wales dari 1770 hingga 1900 kemungkinan besar karena meningkatkan standar hidup secara umum dan kepada status gizi penduduk pada khususnya. 31,32 Melalui penalaran kritis yang luas, McKeown ex-
memenuhi penjelasan alternatif: 1) kemajuan dalam obat-obatan dan upaya medis, atau 2) seleksi alam. Apa yang tersisa, menurut McKeown, adalah bahwa lingkungan, dan dengan demikian perlawanan dari tuan rumah, ditingkatkan. Angka kematian dari TB pada permulaan abad ke-19 kira-kira 40/1000 orangtahun. Ini menurun menjadi 14/1000 pada akhir abad ini, dan menyumbang hampir setengah dari keseluruhan penurunan kematian pada abad ke-19. McKeown menyimpulkan, 'Memiliki terapi dan genetik yang tidak termasuk percaya diri pilihan, dengan pemesanan, kami tetap dengan perubahan lingkungan sebagai alasan yang paling dapat diterima untuk kecenderungan kematian akibat tuberkulosis. ' Dari fitur-fiturnya lingkungan yang harus dipertimbangkan, 'bukti dalam menghormati diet tampaknya. . . sangat sugestif. ' 32 Seri kasus Nutrisi, fungsi kekebalan, dan infeksi berinteraksi pola yang kompleks dan dinamis. Protein-energi malnutrisi kompromi CMI dan meningkatkan kerentanan bility atau keparahan infeksi. 4,6,7,10 – 12,33 – 37 Sebaliknya, in-fection dapat dengan cepat mengarah ke stres nutrisi dan penurunan berat badan, sehingga memperburuk status gizi dan fungsi imunologi. 2,7,38 Karena itu, mengertiing hubungan temporal antara awal malnutrisi dan perkembangan infeksi penyakit sangat penting untuk menilai dengan benar kemungkinan penyebab hubungan efek. Sejak 1968, beberapa seri kasus pasca bedah pasien menjalani operasi bypass usus untuk obesitas morbid telah menyediakan data observasi di yang status gizi dan kasus insiden umbiculosis diamati pada individu yang sama di urutan temporal yang benar. Pengalaman pasien ini penurunan berat badan yang cepat dan malabsorpsi karena short- mereka usus yang disirkulasikan. Dalam beberapa seri, tingkat kejadian tuberkulosis adalah 1% sampai 4% di antara pasca operasi pasien selama berbagai jangka waktu tindak lanjut. Ini jangkauan jauh lebih tinggi dari yang diharapkan berdasarkan pada dirinya perbandingan toris atau populasi. 39 – 44 Demikian pula, pargastrektomi tial untuk penyakit ulkus ditunjukkan sebelum buang laki-laki ke tuberkulosis, tetapi asosiasi itu 14 kali lebih mungkin untuk pria yang berat badannya 85% ideal daripada untuk pria yang berat badannya normal untuk tinggi mereka. 45 Meskipun pasien dalam seri ini tidak mewakili orang yang berisiko untuk TB secara umum, dan tidak ada kontrol kontemporer, observa
tions patut dicatat karena meningkat tajam insidens TB berikut penghinaan nutrisi. Sesuaiing ke definisi yang disebutkan di atas, studi ini mungkin dipertimbangkan untuk memberikan bukti Grade III. Studi cross-sectional dan studi kasus-kontrol Studi cross-sectional dan studi kasus kontrol pada umumnya menderita cacat fatal yang sama yang melekat. Pasien dengan
Halaman 4
Hubungan antara malnutrisi dan tuberkulosis 289 dan tanpa tuberkulosis aktif dibandingkan dalam hal status gizi bersamaan mereka. 46 – 56 Namun, tuberkulosis itu sendiri menyebabkan pemborosan, depresi sistem kekebalan tubuh, dan perubahan lain yang menyerupai malnutrisi. Oleh karena itu, ketidakpastian intrinsik berakhir urutan sebab dan akibat dalam kasus-kontrol dan desain penelitian cross-sectional menjadi keras kepala. Satu tahu bahwa memiliki hasil yang menarik (menjadi kasus tuberkulosis) mengubah variasi paparan primerables (status gizi). Studi semacam itu tidak menilai peran malnutrisi dalam perkembangan tuberculosis karena belum ada pengukuran yang akuratments status gizi anteseden di sebanding kasus dan kontrol. Oleh karena itu, studi-studi ini tidak bisa dinilai sesuai dengan skala yang dicatat sebelumnya karena desain studi yang tidak memadai. Telah ada banyak variasi baru pada tema ini, 46 – 54 tetapi semuanya pendiri pada masalah mendasar yang sama. Dalam upaya untuk menghindari masalah ini dan mencegah risiko tambang tuberkulosis dalam kaitannya dengan anteseden defisiensi cobalamin, Chanarin dan Stephenson Mengupas insiden tuberkulosis di antara Asiatic Orang India yang merupakan vegetarian seumur hidup dengan dians yang omnivora, dan menemukan risikonya meningkat hampir tiga kali lipat. 57 Para peneliti ini diasumsikan bahwa asupan atau kadar cobalamin akan lebih rendah di vegetarian tetapi tidak mengukurnya. Mereka juga tidak mempertimbangkan nutrisi lain yang mungkin berbeda. fer antara kelompok vegetarian dan makan daging. Satu studi dari China, hanya tersedia dalam bahasa Inggris di Indonesia bentuk abstrak, mengukur seng, tembaga, dan besi dalam rambut pasien dengan tuberkulosis aktif dibandingkan dengan
kontrol dalam upaya untuk menentukan nutrisi masa lalu status sehubungan dengan mineral ini. 58 Penulis melaporkan kandungan seng dan seng secara signifikan lebih rendah / rasio tembaga di rambut pasien tuberkulosis dikupas ke kontrol, tetapi tidak ada perbedaan dalam konten besi. Meski begitu, banyak variabel campur tangan mencegah kita dari menilai waktu infeksi tuberkulosis versus pertumbuhan segmen rambut yang diuji, dan efek pada kandungan mineral rambut karena air, sabun, sampo, lotion, pewarna, dll., diterapkan ke rambut. Meskipun studi-studi ini menunjukkan substansial defisiensi makro dan mikronutrien pada tuberkulosis pasien, seseorang tidak dapat menyimpulkan peran kausal untuk nutrisi kekurangan dalam perkembangan penyakit dari ini data karena urutan kronologis tidak jelas dan tuberkulosis sendiri memainkan peran dalam perkembangan dari defisit nutrisi. Dua studi tentang metabolisme vitamin D dalam kaitannya untuk TB menggunakan desain cross-sectional, tetapi fokusnya adalah pada mekanisme molekuler dan seluler dari teraksi, bukan pada arah kausalitas. Kedua studi ini menguji dinamika 1,25 (OH) 2 vitamin D3 dalam limfosit dan makrofag dari pasien dengan tuberkulosis dibandingkan dengan pasien dengankeluar tuberkulosis. 59,60 Penyidik di Prancis menentukan menambang limfosit yang diperoleh oleh bronchoalveolar lavage dari pasien dengan tuberkulosis yang diungkapkan reseptor cific untuk 1,25 (OH) 2 vitamin D3, tetapi tidak 25 (OH) D3. Ini terutama CD4 T-limfosit cytes. Limfosit darah periferal tidak terlihat reseptor-reseptor ini. 59 Selanjutnya, sel yang tidak dikulturkan kembali ered oleh bronchoalveolar lavage dan mono- darah sel-sel nuklir dari pasien normocalcemic dengan tuberculosis keduanya menghasilkan 1,25 (OH) 2 D3. Jumlah berkorelasi dengan jumlah CD8 T-limfosit ada tetapi bukan tipe sel lain. T-limfosit yang dimurnikan cytes dari semua pasien dengan tuberkulosis yang dihasilkan 1,25 (OH) 2 D3 yang berkorelasi erat dengan pro digunting oleh sel-sel lavage yang tidak terpisah. Sejak 1,25 (OH) 2 D3 dapat meningkatkan kapasitas makrofag untuk membunuh myco bakteri, hasil ini mendukung kesimpulan bahwa sel interaksi lular dimediasi sebagian oleh 1,25 (OH) 2 D3 mungkin penting dalam kekebalan anti-tuberkulosis tanggapan. 60 Data ini konsisten dengan pekerjaan di hewan percobaan yang disebutkan di bawah ini, dan dapat menyediakan
satu-satunya bukti Grade II-2 dari case-control dan studi cross-sectional. Studi lain berfokus pada vitamin D dan vitamin D polimorfisme genetik reseptor dilakukan di antara vegetarian di Gujarati, warisan India di UK. 61 Mereka menemukan tingkat serum 25 (OH) yang lebih rendah cholecalciferol pada pasien TB daripada di tuberkulinkontrol positif. Dalam konteks serum rendah 25 (OH) cholecalciferol, dua genotipe berbeda dari VDR gen, TT / Tt dan ff, juga dikaitkan dengan aktif TB. Para penulis ini menyimpulkan bahwa kekurangan vitamin D dapat berkontribusi pada tingkat TB yang relatif tinggi populasi itu. Kesimpulan ini mencontohkan claskesalahan sic yang disinggung sebelumnya, karena pengembangan Operasi TB yang aktif secara klinis dapat menyebabkan penurunan kadar vitamin D darah. Metabolisme vitamin D adalah terkait dengan peradangan granulomatosa baik dalam hal efek parakrin dari metabolit vitamin D fungsi makrofag dan dalam hal kalsitonin metab olisme, aktivitas osteoklas, dan kalsifikasi granuloma. Variasi lain pada metodologi kontrol kasus yang telah diterapkan dalam konteks ini berdasarkan pada tracing kontak kasus tuberkulosis, yaitu, orang yang telah terkena kasus indeks dengan aktif tuberkulosis. Pendekatan umum adalah untuk pare insiden tuberkulosis pada risiko tinggi ini kelompok dengan kejadian tuberkulosis di nonterkena kontrol dalam hal status gizi mereka (atau faktor risiko lainnya). Masalah dengan pelacakan kontak studi adalah bahwa mereka hanya berlaku untuk kasus tuberkulosis yang dapat dihubungkan dengan eksposur yang dikenal ke identitas kasus aktif tified. Di masa lalu, ini hanya diperhitungkan 10% kasus tuberkulosis; hingga 90% muncul sporadidari reaktivasi infeksi laten atau progresinfeksi primer sive pada individu tanpa identifimampu kontak TB. Secara teknis, 'malnutrisi' berarti 'gizi buruk',
Halaman 5
290 Jurnal Internasional Tuberkulosis dan Penyakit Paru yang bisa berarti kelebihan nutrisi tertentu dan juga kekurangan nutrisi. Dalam hal ini,
bekerja di pedesaan Zimbabwe menyarankan peningkatan itu zat besi diet meningkatkan risiko berkembangnya umbi culosis, bahkan dengan memperhitungkan bahwa 69% dari TB pasien dalam populasi penelitian memiliki infeksi HIV. 62 Namun, ukuran status zat besi mereka adalah consumption bir tradisional, yang difermentasi pot besi. Meskipun penulis menilai status zat besi dari beberapa tes darah, pengukuran status zat besi di darah setelah TB didiagnosis tentu mengandung sedikit hubungan dengan status besi yang mengarah ke waktu ketika infeksi TB mulai berkembang menjadi TB aktif secara klinis. Apalagi, analisisnya tidak kontrol untuk konsumsi alkohol, yang bisa sangat kuat imunosupresif dan secara substansial mempengaruhi nutrisi demikian juga. 63 Belajar kelompok Sangat sedikit studi tindak lanjut yang dilakukan tujuan eksplisit untuk memahami hubungan antara nutrisi dan kejadian tuberkulosis. Kekuatan unik dari studi kohort adalah bahwa nutrisi status nasional diukur sebelum onset umbiculosis. Secara umum, dirancang dengan baik dan dilaksanakan dengan baik Studi kohort memberikan bukti Grade II-2, meskipun dalam studi Angkatan Laut Finlandia dan AS yang dijelaskan dalam hal ini bagian, interpretasi hasil yang dipublikasikan masih bisa diperdebatkan. Hanya dua penelitian kohort yang meneliti hubungan tersebut antara mikronutrien dan kejadian TB. Keduanya ini termasuk vitamin C. Pada tahun 1940-an, Getz dkk. folmenurunkan 1100 pria yang bebas TB pada awal, oleh kriteria klinis dan radiografi, hingga 5 tahun dengan pemeriksaan klinis serial, radiografi, dan laboratorium tions. 64 Di antara 16 pria yang mengembangkan TB aktif, kadar vitamin A dan C darah secara konsisten lebih rendah dari pada mereka yang tetap bebas TB. Plasma kadar vitamin A rendah pada 13 dari 16 pria yang mengembangkan TB aktif oped dibandingkan dengan 30% (318/1058) dari mereka yang tidak. Demikian pula, kadar vitamin C plasma rendah di semua mata pelajaran yang berkembang aktif TB dibandingkan hanya 11% (117/1013) dari mereka yang tidak. Paparan terhadap TB tidak berbeda antara laki-laki yang mengembangkan TB dan mereka yang tidak. Peneliti di Finlandia secara acak 26.975 sehat perokok laki-laki berusia 50-69 tahun untuk suplementasi dengan tokoferol, beta-karoten, keduanya atau tidak. Itu subyek diikuti selama rata-rata 6,7 tahun untuk diag-
hidung kanker diidentifikasi melalui registri semua debit rumah sakit dan diagnosa terkait dalam wilayah. Hemilä et al. menganalisis data makanan dalam kohort ini untuk vitamin C dan makanan yang kaya vitamin C dan registrasi debit untuk diagnosis TB. 65 In lebih dari 173.000 orang-tahun masa tindak lanjut, 167 kasus TB terdeteksi. Asupan buah dan sayuran lebih tinggi bles dikaitkan dengan risiko TB yang lebih rendah. Antara mereka dengan peningkatan asupan vitamin C dan buah-buahan dan sayuran, risiko relatif TB yang disesuaikan menurun menjadi 0,4 (95% interval kepercayaan 0,24-0,69). Studi ini penting untuk ukuran dan kualitas datanya. Namun, mendeteksi TB melalui debit rumah sakit memilih pasien TB yang cukup sakit untuk diminta masuk rumah sakit. Asupan buah dan sayuran lebih rendah bles dan vitamin C dapat dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi rawat inap daripada tingkat TB yang lebih tinggi. Tidak ada penelitian lain tentang vitamin atau penambang individu als pada manusia diidentifikasi oleh Scrimshaw et al. 5 juga tidak oleh penelaahan literatur secara mendalam sejak. Jumlahstudi eksperimental ou dari era yang dilakukan di berbagai spesies hewan mendukung kesimpulan yang dicatat sebelumnya, yaitu, malnutrisi multifaset, prokekurangan tein, dan kekurangan vitamin A dan C meningkatkan kerentanan terhadap tuberkulosis. 5 Beralih ke indikator makro status gizi, sebagai bagian dari tindak lanjut jangka panjang peserta di uji coba vaksin BCG skala besar di Georgia dan Ala bama, Comstock, dan Palmer melaporkan bahwa insidendence tuberculosis 2,2 kali lebih tinggi pada anak-anak. basah dengan lemak subkutan 0 – 4 mm dibandingkan pada mereka dengan 10 mm lemak subkutan. 66 Cegielski dkk. diperiksa hubungan antara kekurangan gizi dan kejadiandence TB berdasarkan data dari National pertama Pemeriksaan Kesehatan dan Nutrisi (NHANES-1) dan Studi Tindak Lanjut Epidemiologi NHANES-1 (NHEFS). NHANES-1 adalah survei cross-sectional dari sampel yang representatif dari populasi AS dari 1971 hingga 1975. Di NHEFS, subyek dewasa NHANES-1, berusia 25-74 tahun pada awal, adalah diturunkan secara longitudinal dengan gelombang serial pertanyaannaire dan ujian. Follow-up melebihi 95%. Melalui 1987, 64 kasus TB terdeteksi. Di proanalisis bahaya bahaya, memiliki indeks massa tubuh (BMI), rata-rata ketebalan lipatan kulit, atau otot lengan atas daerah di desil terendah penduduk meningkat
bahaya TB yang disesuaikan dari enam hingga sepuluh kali lipat, trolling untuk faktor risiko lain yang diketahui untuk TB. 67 Palmer dkk. mempelajari hubungan kejadian TBrasa untuk mendapatkan tuberkulin tipe tertunda secara alami kepekaan di antara rekrut Angkatan Laut AS. 68 Hampir semua angkatan laut rekrutmen dari 1949 hingga 1951 diuji coba dan diikuti lowed longitudinal. Dari 68 754 subyek dengan followdata, sensitivitas tuberkulin dicatat sebagai 0 mm untuk 8704 (12,7%). Selama 4 tahun masa tindak lanjut, 109 mengembangkan tuberkulosis: 28/100 000 di antara mereka dengan 0 mm reaksi tes kulit, 29/100 000 di antara mereka dengan reaksi 1 – 9 mm, dan 157/100 000 di antaranya dengan reaksi 10 mm atau lebih besar. Belakangan, investigasi ini gators terkait risiko tuberkulosis untuk 'membangun tubuh' dengan mendapatkan data tinggi dan berat dari pintu masuk pemeriksaan medis pada sampel acak stratifikasi dari 1138 subjek. Indeks berat badan adalah condisusun berdasarkan penyimpangan berat dari median berat badan untuk tinggi sampel penelitian. Tidak ada perbedaan signifikan dalam sensitivitas tuberkulin oleh berat badan, tinggi badan, atau indeks berat badan tinggi. Sebaliknya,
Halaman 6
Hubungan antara malnutrisi dan tuberkulosis 291 indeks berat badan sangat terkait dengan kejadian tuberkulosis: kejadian TB adalah 75/100 000 untuk mereka 15% atau lebih di bawah berat rata-rata untuk tinggi badan mereka dan turun menjadi 19/100000 bagi mereka di paling sedikit 5% kelebihan berat badan untuk tinggi badan mereka ( P 0,01 untuk keduanya kelompok protein turunan murni [PPD]). Trennya adalah sama tanpa menghiraukan derajat dari tuberkulin. sitivitas, meskipun tingkat kejadian lebih tinggi di antara mereka dengan reaksi PPD 10 mm. Edwards et al. memperluas penelitian Palmer et al. ke lebih dari 823.000 angkatan laut merekrut, dan menemukan bahwa tuberkulosis berkembang menjadi tiga kali lebih sering pada pria muda 10% atau lebih di bawah berat badan ideal mereka dari yang 10% atau lebih diatasnya. 69,70 Studi ini pantas mendapat perhatian khusus karena ukuran sampel besar dan konsistensi temuan. Namun beberapa kekurangan metodologis menonjol. Pos pertamaanalisis hoc data yang dikumpulkan untuk tujuan lain adalah
tunduk pada bias dan pembauran yang tidak dapat dikonversikan dikendalikan karena informasi yang diperlukan tidak diukur dengan tepat. Kedua, tinggi dan berat badan harus dikumpulkan dari pemeriksaan medis masuk karena aspek penelitian ini tidak direncanakan sebelumnya dan data tidak dicatat pada bentuk studi. Dengan demikian, akurasi dan ketepatan dari variabel prediktor utama dapat dipertanyakan. Ketiga, dari hampir 100.000 anggota yang diuji, 25.000 orang dikecualikan karena nomor layanan mereka tidak dicatat pada formulir studi dan tidak dapat ditautkan untuk pemeriksaan medis masuk mereka. Karakter mereka teristics dibandingkan dengan sampel penelitian adalah tidak diketahui, dan keterwakilan penelitian sampel harus dipertanyakan. Selain itu, rekrutmen yang tidak berkulit putih (3,8%) dan di luar rentang usia 17-21 tahun (2,7%) dikeluarkan karena awal sampel hampir homogen terhadap usia dan ras selain dari persentase kecil ini. Sebagus-bagusnya hasilnya berlaku untuk pria kulit putih muda, meskipun itu tidak jelas apakah bahkan potongan sempit penduduk ini tion diwakili secara adil dalam populasi penelitian. Keempat, berat badan sebagai persen dari berat rata-rata untuk tinggi memiliki kelemahan sebagai indeks berat badan. ini tidak dinormalisasi relatif terhadap populasi standar dan, sebagai akibatnya, interpretasi nilai yang diberikan indeks berbeda dalam kelompok usia dan tinggi yang berbeda. 71 Itu tidak mungkin untuk mengatakan apakah merekrut di bawah tertentu persentase berat badan rata-untuk-tinggi yang tipis atau apakah mereka hanya lebih tipis dari rekrutan lainnya. Anehnya, penulis ini menghindari referensi apa pun gizi yang tidak memadai di rekrutan. Sebaliknya mereka klausul bahwa hasil menunjukkan asosiasi antara 'membangun tubuh' dan penyakit tuberkulosis, itu beberapa faktor yang tidak diketahui terkait dengan body build penentu penting dari kerentanan tuan rumah penyakit aktif, tetapi tidak untuk infeksi primer. Kecil tetapi tubuh literatur yang konsisten telah terakumulasi hubungan membangun tubuh dengan tuberkulosis, ditinjau oleh Snider pada tahun 1987. 72 Satu penelitian menonjol. Negara Norwegia berusaha menyaring semua peranak-anak di atas usia 14 tahun untuk TB dengan wajib radiografi miniatur massa dari 1963 – 1975. Ini program penyaringan mencakup 42% hingga 85% dari pop ulasi, persentase bervariasi berdasarkan kelompok umur. Tinggi dan berat badan diukur secara akurat untuk hampir 80%
dari yang disaring. Dari data ini, Tverdal melaporkan hasil dari lebih dari 1,7 juta warga Norwegia dengan tindak melalui sistem notifikasi nasional melalui 1982 (yaitu, 8-19 tahun tindak lanjut, berarti 12,1 tahun). 73 Sebanyak 2.531 kasus insiden tuberkulosis adalah diidentifikasi. Insiden tuberkulosis paru, kedua sputum BTA-positif dan BTA-negatif, menurun logaritmik dengan peningkatan BMI untuk kedua jenis kelamin, semua kelompok umur, dan sepanjang durasi tindak lanjut: kejadian disesuaikan usia dari pulmo- baru tuberkulosis nary lima kali lebih tinggi di terendah Kategori BMI dari pada yang tertinggi. Menariknya, ini hubungan tidak diamati untuk ekstra-paru TB. Tverdal berpendapat bahwa asosiasi itu tidak bisa dijelaskan oleh status gizi atau tuber yang sudah ada culosis. Seperti halnya studi angkatan laut AS, penulis ini berpendapat bahwa hubungan ini adalah fungsi tubuh membangun dan, selain dari penyebutan tunggal ini, tidak merusak cuss nutrisi. Comstock menyarankan agar membangun tubuh dapat mempengaruhi kerentanan terhadap tuberkulosis karena perbedaan dalam mekanika paru, 74 tetapi tidak ada penelitian telah berusaha untuk mengatasi hipotesis ini. Di sisi lain, menafsirkan temuan studi besar ini hanya dalam hal membangun tubuh daripada status gizi mengabaikan yang mapan konsep bahwa berat badan adalah fungsi keseimbangan dari waktu ke waktu antara asupan kalori dan pengeluaran energi mendatang. Jelas, peningkatan atau penurunan asupan dapat mentransmisikan membentuk individu yang kurus menjadi orang yang kelebihan berat badan atau orang gemuk menjadi yang kurus. Dengan fisik pelatihan dan asupan yang tepat, seseorang dengan baik tipe tubuh bisa menjadi berotot dan bugar. Karena itu, konsep membangun tubuh sebagai fenotipe tetap itu, dengan sendirinya, predisposisi atau melindungi terhadap TB mungkin tidak memadai. Menafsirkan kembali temuan-temuan ini studi dalam hal status gizi mungkin valid. SEBUAH pandangan lebih inklusif mungkin bahwa habitus tubuh sebagai fungsi genetik dan lingkungan awal influences, dan status gizi sebagai fungsi yang sedang berlangsung asupan nutrisi dan aktivitas fisik, masing-masing mempengaruhi kejadian TB. Menyortir mekanisme dan Kontribusi ative masing-masing tetap menjadi tantangan bagi Penemuan masa depan. Intervensi percobaan Defisiensi mikronutrien dalam kaitannya dengan tuberkulosis sulit dipelajari dalam isolasi pada manusia. Di
rasa hormat ini, sebuah studi unik tentang efek micronu suplementasi trien pada kejadian tuberkulosis adalah dilaporkan oleh Downes pada tahun 1949. 18 Dalam uji coba terkontrol di antara keluarga pasien tuberkulosis hitam di Indonesia Harlem, New York City, 194 dari 218 keluarga di bawah
Halaman 7
292 Jurnal Internasional Tuberkulosis dan Penyakit Paru pengawasan kesehatan masyarakat pada tahun 1941 diperiksa dan dibagi menjadi dua kelompok yang cocok untuk ukuran keluarga. Itu keluarga dialokasikan secara bergantian untuk menerima vitamin dan suplemen mineral dibandingkan tanpa suplemen dengan pendidikan kesehatan standar departemen kesehatan program tion. Karena alokasi itu tidak acakTentu saja, kualitas bukti dari persidangan ini bisa dianggap sebagai Grade II-1. Program pendidikan gram termasuk pendidikan nutrisi intensif. Itu dua kelompok serupa dalam tingkat serangan sebelumnya dan mortalitas dari tuberkulosis, prevalensi primer dan infeksi ulang tuberkulosis pada awal penelitian, sputum BTA positif di antara kasus indeks, dan hubungan kasus indeks dengan anggota keluarga lainnya. Di Selain itu, kelompok-kelompok itu serupa dalam hal mereka pendapatan, proporsi yang menerima kesejahteraan, gelar keramaian di dalam rumah, dan kebiasaan makanan mereka. Setelah 5 tahun follow up, menggunakan niat untuk mengobati analisis, risiko tuberkulosis dalam kontrol kelompok adalah 2,8 kali risiko tuberkulosis di kelompok vitamin. Namun, ada banyak kepatuhan dengan suplemen. Risiko relatif tuberkulosis di antara kontrol (1096 orangtahun tindak lanjut) dibandingkan dengan mereka yang sebenarnya mengambil suplemen vitamin untuk seluruh tindak periode up-up (644 orang-tahun masa tindak lanjut) adalah 5.9. Risiko relatif dibandingkan dengan mereka yang tidak mengambil suplemen meski dialokasikan untuk itu kelompok (27% dari kelompok suplemen) atau yang hanya mengambil mereka untuk beberapa periode tindak lanjut (33% dari kelompok suplemen) (total 598 orang-tahun tindak lanjut) hanya 1,82. Oleh karena itu, vitamin-vitamin plementasi sangat mengurangi risiko tuberculosis di antara kontak keluarga dengan tuberkulosis aktif kasus.
Studi ini mungkin meremehkan kemanjuran suplemen mikronutrien untuk dua alasan terkait sebuah tren sekuler yang mendasar: status ekonomi dan kebiasaan makanan dari kedua kelompok meningkat secara substansial selama periode penelitian. Pertama, sebagai konsekuensiPerang Dunia II, peluang untuk mempekerjakan ment meningkat. Persen dari keluarga yang pendapatan dari kesejahteraan saja menurun dari 51% hingga 18%, dan proporsi yang bergantung hanya pada Penghasilan meningkat dari 37% menjadi 75% selama 5 tahun studi (hampir sama untuk kedua kelompok). Juga, pendapatan keluarga rata-rata per orang meningkat dari sekitar $ 524 per tahun menjadi $ 967 per tahun, dengan peningkatan yang sedikit lebih besar pada kelompok kontrol. Oleh karena itu, status ekonomi keseluruhan dari kedua kelompok ditingkatkan. Kedua, proporsi keluarga dengan Kebiasaan makan marginal atau tidak memuaskan menurun dari 40,5% dalam kelompok vitamin pada tahun 1942 hingga 12,8% pada tahun 1947, dan bahkan lebih banyak di grup kontrol, dari 50% hingga 6,8%. Kedua tren sekuler ini akan mengurangi efek nyata dari vitamin dan mineral suplemen. Pertimbangan ketiga, tidak terkait dengan tren sekuler, adalah bahwa ketidakpatuhan terhadap suplemen oleh lebih dari separuh individu dalam sup kelompok yang semakin besar akan semakin bias ukurannya efek menuju nol. Dengan ketiga faktor ini bekerjaing terhadap intervensi eksperimental, itu kemungkinan bahwa efeknya mungkin lebih besar dari temuan didemonstrasikan. Nutrisi dan respon imun untuk vaksin BCG pada manusia Satu desain studi memungkinkan evaluasi prospektif efek malnutrisi pada respon imun protein mikobakteri terkait erat dengan M. tuberkulosis , yaitu, hipersensitivitas tipe lambat (DTH) tanggapan berikut bacille Calmette-Guérin (BCG) vaksinasi. Satyanarayana dkk. menunjukkan bahwa tingkat kekurangan gizi yang lebih ringan tidak mempengaruhi respon tes kulit untuk PPD 6 bulan setelah imunisasi tion dengan BCG, tetapi anak-anak dengan kwashiorkor tes kulit negatif. 75 Chandra dan Newberne menunjukkan bahwa respon tes kulit DTH tuberkulin dan banyak antigen lainnya berkurang dalam malnutrisi energi protein pada anak-anak dan orang dewasa. 19 Di antara pasien tuberkulosis, PPD menguji kulit reaktivitas berbanding lurus dengan tingkat transferin serum, a
indikator sensitif malnutrisi protein. 19 Simi larly, individu yang kekurangan gizi tidak mengembangkan kulit tes tanggapan terhadap tuberkulin sesering atau setelah besar Vaksinasi BCG juga memberi makan anak-anak. Importantly, efek ini telah dibuktikan bahkan dalam mod est kekurangan energi protein. 36,76 Nutrisi — kekebalan — tuberkulosis: keterbatasan data manusia Sedangkan laporan Surgeon General merangkum data pada interaksi nutrisi dan infeksi, itu cautions bahwa beberapa data yang dapat dipercaya telah diperoleh di subyek manusia pada pengaruh esensi individu nutrisi tial atau nutrisi protein-energi pada spefungsi sistem kekebalan tubuh tertentu dan interaksi mereka tions. 8 Nutrisi, fungsi kekebalan, dan infeksi berinteraksi dalam pola yang kompleks dan dinamis. Banyak Intervensi dan variabel yang tidak diketahui mempengaruhi hubungan tionship. Kekurangan gizi protein (PEM) merusak CMI dan memperburuk infeksi. 4,6,7,10 – 12,33 – 37 Sebaliknya, infeksi dapat menyebabkan penurunan berat badan secara cepat, malnutrisi tion, dan disfungsi imunologi. 2,6,38 Memang, PEM hanya sebagian karena perampasan makanan. Umum penyakit menular seperti penyakit diare, respirainfeksi tory dan parasit adalah kontribusi utama dan faktor pemicu di PEM. 77 Namun, di pa Pasien dengan TB hampir tidak mungkin untuk menentukan mereka status gizi sebelum terjadinya TB secara akurat dan, oleh karena itu, tentukan apakah malnutrisi yang dipimpin ke TB atau apakah TB menyebabkan kekurangan gizi. Masalah ini lem alami mengarah pada penggunaan bahan eksperimen model mal untuk menjelaskan hubungan kausal antara kekurangan nutrisi, fungsi sistem kekebalan tubuh, dan tuberkulosis.
Halaman 8
Hubungan antara malnutrisi dan tuberkulosis 293 DATA HEWAN EKSPERIMENTAL Model hewan percobaan secara umum Dalam tinjauan klasik mereka tentang interaksi antara kekurangan gizi dan infeksi, Scrimshaw, Taylor, dan Gordon meringkas hasil 40 percobaanstudi tal diterbitkan sebelum 1968 yang secara khusus
memeriksa hubungan antara diet dan umbiculosis. 5 Percobaan ini dilakukan di beberapa spesies hewan percobaan (tikus, tikus, kelinci percobaan, hamster, ayam), dan setidaknya dengan dua spesies mycobacteria ( M. avium dan M. tuberculosis ). Itu nutrisi diperiksa bervariasi, tetapi termasuk protein, dan vitamin A, C dan D. Sementara rincian pengalaman protokol mental sangat bervariasi, dan pembacaannya mentah menurut standar imunologi modern, mayoritas dari studi ini (31/40, atau 78%) menunjukkan hubungan sinergis, mean bahwa kekurangan gizi disertai oleh eksaserbasi penyakit tuberkulosis berikut infeksi eksperimental. Dengan demikian, berat dari dence mendukung efek buruk malnutrisi pada patogenesis tuberkulosis. Namun, itu sifat dari model-model infeksi eksperimental ini mengurangi dari relevansi pengamatan ini. Di sebagian besar kasus, bilangan yang sangat besar (jutaan) basil tuberkulum disuntikkan dengan rute parenteral (misalnya, intranously), sebuah protokol yang sama sekali tidak mendekati menghirup sejumlah kecil basil, yang ciri inisiasi infeksi TB pada manusia. Selain itu, bidang imunologi berada di masa kecilnya ketika sebagian besar percobaan ini adalah perterbentuk, dan dengan demikian beberapa kesimpulan dapat ditariking defek imun terkait nutrisi yang menyebabkan hilangnya resistensi penyakit yang diamati. Model babi Guinea tuberkulosis paru Dalam 30 tahun terakhir, ada banyak literatur sederhana terakumulasi mengenai hubungan antara diet, antikekebalan mycobacterial dan resistensi penyakit di tuberkulosis. Sebagian besar dari pekerjaan ini telah dilakukan dilakukan dalam model guinea pig yang sangat relevan tuberkulosis paru dosis rendah. 78-80 pathogen- The esis tuberkulosis dalam model ini pada dasarnya meniru semua dari aspek penting tuberkulosis pada manusia. Menyusul deposisi beberapa M. yang giat dan ganas tuberkulosis ke dalam ruang alveolar dengan cara a ruang aerosol yang dirancang khusus, 81 marmot mengembangkan granuloma paru yang khas, pengalaman diseminasi ekstra paru dengan reseed- berikutnya ing paru oleh aliran darah, 82 mengkonversi mereka tes kulit tuberkulin (PPD) dan proliferasi limfosit tes tion untuk positif, demam pameran dan penurunan berat badan, dan akhirnya menyerah pada penyakit. 81,83 Vaksinasi
dengan BCG melindungi marmot, yang diukur dengan penurunan beban bacillary di paru-paru dan limpa dalam waktu 3-5 minggu pasca-tantangan, dan perbaikan dalam hasil jangka panjang. 81,84 Studi awal menetapkan bahwa sedang, kronis kekurangan protein dan nutrisi lainnya (misalnya, seng) bisa diinduksi pada babi guinea, dan hasilnya negara nutrisi memiliki banyak ruang metaboliktanda kekurangan makanan manusia. 85,86 Secara umum, desain eksperimen ini menyerukan vaksinasi babi guinea dalam perawatan diet yang berbeda dengan BCG vaksin dan mengukur sejumlah antigen-spesifik tanggapan imun in vitro dan in vivo beberapa minggu kemudian. Kelompok-kelompok vaksinasi dan non-vaksinasi mals dari masing-masing kelompok diet kemudian ditantang aerosol yang mengandung dosis rendah dari virulent M. tuberculosis , dan kemampuan babi guinea untuk mengontrol infeksi dinilai secara kuantitatif oleh budaya dari mycobacteria yang layak dari paru-paru dan limpa. 87 Seng Defisiensi seng diet kronis ditemukan untuk mengerahkan a efek penekanan yang mendalam pada fungsi limfosit-T tions di babi guinea yang divaksinasi BCG. Jadi, ada anergi yang signifikan dalam menanggapi tes kulit PPD di zinchewan yang kekurangan, dan hilangnya PPD secara dramatis limfoproliferasi in vitro. 86 Aktivitas suatu sitokin kine, faktor penghambat migrasi makrofag (MIF) juga terganggu oleh kekurangan seng. 88 Secara bersama-sama, data ini menyiratkan bahwa defisiensi seng telah mengganggu dengan kemampuan vaksin BCG untuk menginduksi perlindungan terhadap tantangan paru yang mematikan. Namun, tidak perbedaan diamati antara beban basiler babi percobaan yang kekurangan gizi dan biasanya diberi makan 4 minggu setelah infeksi aerosol, dan BCG diberikan efek perlindungan yang sama tanpa memandang status seng di model ini. 89 Vitamin D Seperti yang disebutkan di atas, 1,25 (OH) 2 vitamin D3 (calcitriol) adalah ko-aktivator makrofag yang kuat. Sevstudi eral in vitro telah menunjukkan bahwa addi tion calcitriol untuk makrofag manusia berbudaya meningkatkan kemampuan sel untuk mengontrol intra replikasi seluler M. tuberculosis virulen berakhir beberapa hari dalam budaya. 90,91 Peran vitamin makanan Defisiensi D diperiksa dalam model marmut tuberkulosis paru-paru. Memberi makan diet sepenuhnya
tanpa vitamin D selama beberapa minggu ditandai penipisan kadar serum dari calcitriol prakursor, 25 (OH) vitamin D3, dan menghasilkan signifikan tidak dapat kehilangan beberapa fungsi sel-T di BCG-divaksinasi marmut. Namun, kekurangan vitamin D tidak berubah perjalanan penyakit tuberkulosis di non-vaksinasi babi guinea, juga tidak merusak khasiat protektif Vaksinasi BCG dalam model ini. 92 Protein Sebagian besar pekerjaan dengan model ini telah dilakukan dengan defisiensi protein kronis dan sedang. Makanmenjalankan diet berbasis ovalbumin 10% selama beberapa minggu mengakibatkan hilangnya fungsi sel-T secara dramatis di BCG-
Halaman 9
294 Jurnal Internasional Tuberkulosis dan Penyakit Paru babi percobaan yang divaksinasi. Dengan demikian, hewan yang kekurangan protein memiliki tes kulit PPD jauh lebih kecil dan limfosit mereka berproliferasi buruk terhadap rangsangan mitogenik dan antigenik in vitro. 35,88 PPD-dirangsang T-sel dari protein rendah hewan menghasilkan lebih sedikit interleukin (IL) -2, 93 dan interferon (IFN), 94 dan limfosit makrofag ko-kultur dari hewan yang kekurangan gizi menghasilkan lebih sedikit tumor necrosis factor-alpha (TNF-) sebagai respons terhadap infeksi makrofag dengan virulen M. tuberculosis. 94,95 Mengikuti tantangan mematikan, paru-paru, babi percobaan kekurangan protein tidak dapat terbentuk granuloma matang, berbatas tegas di paru, 96 dan menyatakan secara signifikan lebih sedikit BCG-induced resistance di paru-paru dan limpa. 97 Tidak hanya BCGinduksi perlindungan berkurang karena kekurangan protein, tetapi respon terhadap reinfeksi eksogen dirusak sebagai baik. 98 sel jauh lagi, sementara kebal dari normalisasi marmut yang diberi makan secara hara dilindungi secara adopsif syngeneic, babi percobaan protein-defisien terhadap aeroinfeksi sol, sebaliknya tidak benar, yaitu kekebalan tubuh limfosit dari hewan berprotein rendah tidak protangkap penerima yang naif, biasanya diberi nutrisi. 96 Protein malnutrisi mengubah absolut dan rela jumlah tive total T-limfosit dan berbagai sub populasi, termasuk CD2, 99 CD4, CD8, 100 dan reseptor Fc 101 subset sel T di sirkuler organ lation dan limfoid (misalnya limpa dan bronkus
kelenjar getah bening chotracheal menguras paru yang terinfeksi). Secara bersama-sama, hasil ini menunjukkan bahwa protein defi kecukupan disertai dengan perubahan kemampuan babi guinea untuk mengatur resirkulasi normal dan perdagangan t-limfosit yang diperlukan untuk pembentukan granuloma pelindung. 102 Ini fenomena dapat dijelaskan oleh perubahan yang disebabkan diet dalam produksi atau fungsi kemokin, yang telah diamati untuk diubah dalam tuberkulosis, 103 atau oleh gangguan dalam ekspresi adhesion molkantung pada sel T atau sel endotel. Akhirnya, makrofag dari pasien tuberkulosis diketahui menghasilkan faktor-faktor penekan untuk sel-T, termasuk mengubah growth factor-beta (TGF). 16.104 Makrofag alveolar sangat efektif tive pada proliferasi sel-T yang meregulasi dalam banyak hal spesies, termasuk manusia. 105 Sementara defisiensi protein kecukupan tidak dikaitkan dengan hilangnya beberapa makrofungsi fag dalam model marmot, 106.107 yang kami lakukan amati bahwa makrofag alveolar menekan mitogen-induksi proliferasi limpa autologus limfosit pada rasio makrofag-ke-limfosit 1: 4 atau lebih besar. 108 Lebih penting lagi, dukungan intrinsik tekanan oleh makrofag alveolar ditingkatkan sepuluh lipat dalam sistem ini ketika sel-sel berasal babi percobaan kekurangan protein. 109 Dalam rangkaian terpisah percobaan, kami menunjukkan bahwa TGF- adalah protereduksi dalam jumlah yang lebih tinggi oleh sel-sel dari protein-deprived babi guinea, 94 dan bahwa TGF manusia rekombinan disuntikkan setiap hari ke guinea pig yang terinfeksi M. virulen tuberkulosis menekan fungsi sel-T dan terganggu kontrol bacillary di paru-paru dan limpa yang dirawat binatang. 110 Jadi, makrofag dari protein-deprived babi guinea tampaknya lebih menekan untuk Tfungsi limfosit, dan penindasan ini mungkin dimediasi, sebagian, oleh kelebihan TGFPerlu dicatat bahwa kehilangan sel-T yang mendalam resistensi mediasi yang menyertai diet kronis kekurangan protein dalam model ini secara substansial dan cepat reversibel. Babi percobaan yang divaksinasi BCG makan makanan rendah protein selama 6 minggu periode pasca vaksinasi, tetapi diberi diet yang normal dimulaining pada hari tantangan paru ganas, dismemainkan reaktivitas tes kulit PPD dan vaksin-induced kontrol beban bacillary di paru-paru dan limpa 2-4 minggu kemudian yang tidak dapat dibedakan dari BCG-
hewan yang divaksinasi yang belum pernah menjadi protein. kurang. 111 Salah satu interpretasi yang mungkin dari obitu servasi adalah kekurangan protein yang mengganggu ekspresi, tetapi tidak dengan pengembangan, T-selmekanisme perlindungan bermediasi di tuberkulosis. Pengamatan dasar ini baru-baru ini dikonfirmasi dan diperluas oleh penelitian yang dilakukan pada protein maltikus bergizi. Menggunakan dosis intravena dosis tinggi model lenge, Chan et al. mengamati banyak yang sama Cacat sel-T yang telah dilaporkan pada protein rendah babi guinea, termasuk hilangnya kontrol dari yang ganas infeksi dan gangguan pembentukan granuloma, dan pemulihan resistansi berikut penyegaran kembali dengan diet quate. 112 Mereka menyimpulkan bahwa hilangnya resistensi terhadap tuberkulosis dalam model mereka adalah hasil dari berkurangnya produksi nitrit oksida (NO) oleh makro aktif phages yang terjadi sekunder ke IFN-gamma (IFN-) cacat pada hewan yang kekurangan gizi. 113 Ini penelitian penting karena mereka mengkonfirmasi fundamensifat tal dari efek perampasan protein di umbiculosis bahkan ketika variabel penting seperti spesies inang dan dosis dan rute infeksi diubah. Kesimpulan dari studi hewan eksperimental Secara bersama-sama, penelitian yang dipublikasikan ini menegaskan hal itu kekurangan protein, khususnya, bisa sangat merusak konsekuensi pada bawaan dan vaksin yang diinduksi resistensi terhadap tuberkulosis pada model binatang. Itu mekanisme yang tepat dimana diet mengeluarkan efek ini tetap harus dijelaskan. Namun, hasil dari percobaan yang dirangkum di atas menunjukkan cacat pada T-cell trafficking dan proliferasi antigen-induced, ketidakmampuan untuk membentuk granuloma matang, mengurangi pro mengurangi sitokin 'protektif' (misalnya, IL-2, IFN-, TNF-) dan molekul efektor antimikobakteri (misalnya, TIDAK pada tikus), dan peningkatan supresi oleh sel patuh, mungkin sekunder untuk peningkatan TGF produksi. KESIMPULAN Ulasan ini mengkritik penelitian yang dikenal di dunia manusia. lations dan model binatang yang relevan untuk menutupi
Halaman 10
Hubungan antara malnutrisi dan tuberkulosis 295 bukti vivo mengenai risiko tuberkulosis
kekurangan gizi. Meskipun TB jelas terkait dengan malnutrisi, risiko relatif terhadap tingkat tertentu dan jenis-jenis protein-energi dan mikronutrien malnutrisi tetap harus didefinisikan. Hanya NHANES-1 Studi Tindak Lanjut Epidemiologi disediakan masuk akal data risiko relatif dalam suatu perwakilan nasional yang ple dewasa. Sampai-sampai enam sampai sepuluh kali lipat peningkatan risiko relatif mencerminkan ringan hingga sedang serta gizi buruk yang parah, hasil ini menunjukkan bahwa dukungan nutrisi dari penduduk yang kurang gizi tions pada risiko tinggi TB dapat mengurangi kejadian TB dalam kelompok tersebut. Dalam hal ini, perbedaan antara risiko relatif dan risiko yang timbul harus ditekankan. Meskipun risiko TB pada malnutrisi berat mungkin lebih tinggi dari pada malnutrisi ringan atau sedang, mal parah nutrisi terjadi pada sebagian kecil populasi bahkan di negara-negara miskin kecuali dalam kelaparan, perang, atau situasi jenis bencana. Malnutrisi ringan sampai sedang tion atau defisiensi mikronutrien dapat mempengaruhi besar fraksi populasi berisiko untuk TB sehingga prausaha vensi tidak akan sangat berhasil jika mereka hanya menargetkan kelompok yang sangat kurang gizi. Pertanyaan-pertanyaan yang ingin kami jawab tidak hanya berapa banyak TB adalah karena kekurangan gizi, tapi bagaimana ini TB karena kekurangan gizi. Seperti yang disarankan oleh pekerjaan di model marmut yang terinfeksi aerosol, protein di bawahnutrisi khususnya merusak pertahanan tuan rumah terhadap TB, dan penurunannya cepat berbalik dengan nutrisi rehabilitasi nasional. Perubahan dalam gerakan dan proliferasi dari sub-populasi T-limfosit dalam mensponsori antigen tertentu, dan perubahan dalam produksition of cytokines kunci, dalam pembentukan terorganisir granuloma, dan dalam aktivasi makrofag, telah diidentifikasi sebagai komponen penting dari proses. Pekerjaan lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi poin optimal untuk intervensi dalam hal biaya dan efektivitas. Referensi 1 Gajdusek D C. Pneumocystis carinii : agen etiologi antar pneumonia sel punca prematur pada bayi prematur dan muda. fants. Pediatrik 1957; 19: 543 – 565. 2 Keusch G T. Nutrisi dan Infeksi. ch. 69. Dalam: Shils ME, Olanak JA, Shike M, eds. Nutrisi Modern dalam Kesehatan dan Dismeredakan. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1994: pp 1241 – 1258. 3 Emas WM J. Infeksi mikobakteri pada imunosupresi pasien. Sem Respir Menginfeksi 1986; 1: 160 – 165.
4 Myrvik Q N. Imunologi dan Nutrisi. Dalam: Shils ME, Olanak JA, Shike M, eds. Nutrisi Modern dalam Kesehatan dan Dismeredakan. 8th ed. v. 1. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1994: 623 – 662. 5 Scrimshaw NS, Taylor CE, Gordon J E. Pengaruh malnutrisi pada resistensi terhadap infeksi. Dalam: Scrimshaw NS, Taylor CE, Gordon JE, eds. Interaksi Nutrisi dan Infeksi. Jenewa, Swiss: World Health Organization, 1968: 60 – 142. 6 Gershwin ME, RS Pantai, Nutrisi Hurley L S. dan Kekebalan. Orlando, FL: Academic Press, 1985: pp 2 – 7, 43 – 98, 128 – 189. 7 Chandra R K. Nutrisi dan kekebalan: pelajaran dari masa lalu dan wawasan baru ke masa depan. Am J Clin Nutr 1991; 53: 1087 – 1101. 8 Layanan Kesehatan Publik AS. Laporan Surgeon General tentang Nutrisi dan Kesehatan. Washington, DC: DHHS Publ No (PHS) 88-50210, 1988: 427-463. 9 Bread for the World Institute. Kelaparan 1999: Perubahan Politik Kelaparan, Laporan Tahunan ke-9 tentang Keadaan Dunia Kelaparan. Silver Spring, MD: Bread for the World Institute 1998: hal. 107 – 109. 10 Chandra R K. Pengaruh vitamin dan mineral-mineral mentasi pada respon imun dan infeksi pada sub-lansia jects. Lancet 1992; 340: 1124 – 1127. 11 Chandra R K. Defisiensi numerik dan fungsional pada T sel penolong di malnutrisi energi protein. Clin Exp Immunol 1983; 51: 126 – 132. 12 Chandra R K. Interferensi kekurangan gizi dengan im spesifik tanggapan mune. Dalam: Isliker H, Schürch B, eds. Dampak dari Malnutrisi pada Pertahanan Kekebalan dalam Parasitic Infestation. Bern, Swiss: Hans Huber, 1981: 104 – 114. 13 Suskind RM, ed. Malnutrisi dan Respon Kekebalan Tubuh. New York, NY: Raven Press, 1977. 14 Chandra R K. Nutrisi, kekebalan dan infeksi: hadir pengetahuan dan arah masa depan. Lancet 1983; i: 688 – 691. 15 Chandra R K. Nutrisi dan imunokompetensi: dasar dan aspek klinis. Dalam: Scarpelli DG, Migaki G, eds. Nutrisi Penyakit: Arah Penelitian dalam Pathobiology Komparatif. New York, NY: Alan R. Liss, Inc., 1986: 103 – 111. 16 Ellner J J. Ulasan: Respons imun pada tuberkulo manusia sis — implikasi untuk pengendalian tuberkulosis. J Infect Dis 1997; 176: 1351 – 1359. 17 Kaya A. Patogenesis Tuberkulosis, 2nd ed. Musim semi bidang, IL: CC Thomas, 1951: 618 – 626. 18 Downes J. Percobaan dalam pengendalian tuberkulosis di antara negro. Milbank Mem Fd Quart 1950; 28: 180 – 220. 19 Chandra RK, Newberne P M. Nutrisi, Imunitas, dan In-
fection: Mekanisme Interaksi. New York, NY: Pleno Tekan, 1977. 20 Gugus Tugas Layanan Preventif AS: Panduan untuk Penanganan Klinis tive Services — edisi kedua. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1996: pp 861 – 862. 21 Marche J, Gounelle H. Hubungan antara kelangkaan protein dan modifikasi protein darah menjadi tuberkulosis di antara subyek yang diberi nutrisi. Milbank Mem Fd Quart 1950; 28: 114ff. 22 Cochrane A L. Tuberkulosis di antara tawanan perang di Jerman banyak. BMJ 1945; 2: 656ff. 23 Siebert W W. Beobachtungen uber den jetzigen Verlauf der Tuberkulosa. Arztl Wchnschr 1946; 1: 134ff. 24 Grafe E. Unterernahrung und Krankheit. Dtsch Med Wschr 1950; 75: 441ff. 25 Roland C G. Keberanian di Bawah Pengepungan: Kelaparan, Penyakit, dan Kematian di Ghetto Warsawa. New York, NY: Oxford Universitysity Press, 1992: 154 – 174. 26 Winick M, ed. Penyakit Kelaparan: Studi oleh Ahli Fisika Yahudi cians di Ghetto Warsawa. New York, NY: John Wiley & Anak-anak, 1979. 27 Schechter M. Kesehatan dan penyakit pada saat kelaparan. Harofi Haivri 1953; 2: 191. 28 Faber K. Tuberkulosis dan nutrisi. Acta Tuberc Scand 1938; 12: 287ff. 29 Leitch I. Diet dan tuberkulosis. Proc Nutr Soc 1945; 3: 156ff. 30 Leyton G B. Efek dari kelaparan yang lambat. Lancet 1946; 2: 253 – 255. 31 McKeown T, Brown R. Bukti medis yang terkait dengan bahasa Inggris perubahan populasi pada abad ke-18. Populasi Studi 1955; ix: 119 – 141. 32 McKeown T, Record R G. Alasan untuk penurunan mortal di Inggris dan Wales selama abad kesembilan belas. PopStudi ulasi 1962; xvi: 94 – 122. 33 Chandra RK, Gupta S, Singh H. Inducer dan penekan T subset sel di malnutrisi energi protein. Analisis oleh monantibodi oclonal. Nutr Res 1982; 2: 21 – 26.
Halaman 11
296 Jurnal Internasional Tuberkulosis dan Penyakit Paru 34 Chandra R K. Pengaturan nutrisi fungsi kekebalan tubuh di ekstrem kehidupan: pada bayi dan orang tua. Di: PL Putih, ed. Malnutrisi: Determinan dan Konsekuensi. Baru York, NY: Alan R. Liss, 1984: hal. 245 – 251. 35 McMurray DN, Bartow R A. Immunosuppression dan alterasi resistensi terhadap tuberculosis paru pada babi guinea
oleh protein kurang gizi. J Nutr 1992; 122: 738-743. 36 Koster FT, Palmer DL, Chakraborty J, Jackson T, Curlin G C. Kompetensi imunitas seluler dan morbiditas diare pada malanak-anak Bangladesh yang dipelihara: sebuah studi lapangan prospektif. Saya J Clin Nutr 1987; 46: 115 – 120. 37 Newberne PM, Rogers A E. Nutrisi, imunokompeten, dan neoplasia. Dalam: Scarpelli DG, Migaki G, eds. Nutrisi Penyakit: Arah Penelitian dalam Pathobiology Komparatif. New York, NY: Alan R. Liss, Inc., 1986: hal. 111 – 160. 38 Keusch G T. Nutrisi dan Infeksi. Di: Remington JS, Swartz MN, eds. Topik Klinis Saat Ini di Infectious Dismemudahkan. New York, NY: McGraw-Hill, 1984: hal. 106 – 133. 39 Backman L, Hallberg D. Tuberkulosis setelah bypass usus operasi. Acta Chirurg Scand 1978; 144: 159 – 161. 40 Bruce RM, Wise L. Tuberculosis setelah bypass rahunoileal kegemukan. Ann Intern Med 1977; 87: 574 – 576. 41 Yu V L. Onset tuberkulosis setelah operasi bypass usus untuk obesitas: pedoman untuk evaluasi, profilaksis, dan pengobatan. Arch Surg 1977; 112: 1235 – 1237. 42 Maxwell LP, Khakoo RA, Morgan E J. Tuberkulosis sesudahnya bedah pintas rahang bawah. WV Med J 1983; 79: 147 – 148. 43 Werbin N. Tuberkulosis setelah bypass jejuno-ileal untuk morbid kegemukan. Pascasarjana Med J 1981; 57: 252 – 253. 44 Snider D E. Jejunoileal memotong untuk obesitas: faktor risiko untuk tuberkulosis. Dada 1982; 81: 531 – 532. 45 Thorn PA, Brookes VS, Waterhouse JA H. Ulkus peptikum, pargastrektomi tial, dan tuberkulosis paru. BMJ 1956; 1: 603 – 608. 46 Purtilo DT, Connor D H. Infeksi fatal pada protein-kalori anak-anak dengan malnutrisi dengan atrofi thymolymphatic. Lengkungan Dis Anak 1975; 50: 149 – 152. 47 Chatterjee BD, Bhattacharyya AK, Mandal J N. Serum proteins di kwashiorkor dan marasmus: 2. non-tuberculous kasus dan kasus TB. Bull Calcutta Sch Trop Med 1968; 16: 73 – 74. 48 Scalcini M, Occenac R, Manfreda J, Long R. Puluma paru berculosis, human immunodeficiency virus tipe-1 dan malnutrisi. Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1991; 66 (1): 37 – 41. 49 Saha K, Rao K N. Undernutrisi pada kusta lepromatosa: V. Defisit nutrisi yang berat pada pasien lepromatous koinfeksi dengan tuberculosis paru. Eur J Clin Nutr 1989; 43: 117 – 128. 50 Bhaskaram P, Sundaramma M N. Monocyte darah perifer berfungsi pada subjek yang mengalami malnutrisi dengan tuberkulosis pulmonal. sis. Eur J Clin Nutr 1990; 44: 245 – 248. 51 Knox-Macaulay H. Folat status di tuberkulosis: sebuah studi di
Savanna Guinea dari Nigeria. Eur J Clin Nutr 1989; 43: 411 – 420. 52 Onwubalili J K. Malnutrisi di antara pasien tuberkulosis di Indonesia Harrow, Inggris. Eur J Clin Nutr 1988; 42: 363 – 366. 53 Harries AD, Thomas J, Chugh K S. Malnutrisi di Afrika pasien dengan tuberkulosis paru. Klinik Human Nutr Nutr 1985; 39: 361 – 363. 54 Harrison BD, Tugwell P, Fawcett I W. Tuberkulin reaksi di Orang Nigeria dewasa dengan tuberkulo paru sputum-positif sis. Lancet 1975; i: 421 – 424. 55 Baynes RD, Flax H, Bothwell TH, dkk. Hematologis dan pengukuran yang berhubungan dengan besi pada tuberkulosis paru aktif. Skandal J Haematol 1986; 36: 280 – 287. 56 Knox-Macaulay H H. Serum cobalamin konsentrasi dalam tuberculosis: sebuah penelitian di savana Guinea di Nigeria. Trop Geogr Med 1990; 42: 146 – 150. 57 Chanarin I, Stephenson E. Diet vegetarian dan cobalamin defisiensi: hubungan mereka dengan tuberkulosis. J Clin Path 1988; 41: 759 – 762. 58 Zhang D R. Penentuan seng, tembaga, besi dan seng / tembaga rasio dalam rambut pasien tuberkulosis paru aktif. Chung-Hua Chieh Ho Ho Hu Hsi Tsa Chih 1991; 14: 170 – 192. 59 Biyoudi-Vouenze R, Cadranel J, Valeyre D, Milleron B, Hance AJ, Soler P. Ekspresi reseptor 1,25 (OH) 2D3 limfosit alveolar dari pasien dengan granuloid paru penyakit matous. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1376 – 1380. 60 Cadranel J, Garabedian M, Milleron B, Guillozo H, Akoun G, Hance A J. 1,25 (OH) 2D3 produksi oleh limfosit T dan makrofag alveolar yang ditemukan oleh lavage dari nor pasien mocalcemic dengan tuberkulosis. J Clin Investig 1990; 85: 1588 – 1593. 61 Wilkinson RJ, Martin L, Toossi Z, dkk. Pengaruh vitamin D defisiensi dan polimorfisme reseptor vitamin D tuberkulosis di antara orang-orang Asia Gujarati di London barat: sebuah kasusstudi kontrol. Lancet 2000; 355: 618 – 621. 62 Gangaidzo IT, Moyo VM, Mvundura E, dkk. Asosiasi tuberculosis paru dengan peningkatan diet besi. Jinfeksi Penyakit 2001; 184: 936 – 939. 63 Watzl B, Watson R R. Peran penyalahgunaan alkohol dalam nutrisi imunosupresi. J Nutrition 1992; 122: 733-737. 64 Getz HR, ER ER, Henderson H J. Sebuah studi tentang hubungan nutrisi untuk perkembangan tuberkulosis: pengaruh ascorasam bik dan vitamin A. Am Rev Tuberc 1951; 64: 381-393. 65 Hemilä H, Kaprio J, Pietinen P, Albanes D, Heinonen O P. Vitamin C dan senyawa lain dalam makanan kaya vitamin C dalam tion untuk risiko tuberkulosis pada perokok laki-laki. Am J Epidemiol
1999; 150: 632-641. 66 Comstock GW, Palmer C E. Hasil jangka panjang dari BCG vaccination di Amerika Serikat Selatan. Am Rev Respir Dis 1966; 93: 171 – 183. 67 Cegielski JP, Kohlmeier L, Cornoni-Huntley J. Malnutrisi dan Tuberkulosis dalam kelompok orang dewasa yang mewakili secara nasional di Amerika Serikat, 1971 – 1987. American Society of TropiObat dan Kebersihan, Pertemuan Tahunan ke-44, San Antonio, Texas, 17-21 November 1995, abstrak # 191. Am J Trop Med Hyg 1995; 53 (Suppl 2): 152. 68 Palmer CE, Jablon S, Edwards P Q. Tuberkulosis morbiditas laki-laki muda dalam kaitannya dengan sensitivitas tuberkulin dan tubuh membangun. Am Rev Tuberc Pulm Dis 1957; 76: 517 – 539. 69 Edwards LB, Palmer C E. Studi epidemiologi tuberkusensitivitas lin. I. Hasil awal dengan de-protein yang dimurnikan rivatif dari organisme asam-cepat atipikal. Am J Hyg 1958; 68: 213-231. 70 Edwards LB, Livesay VT, Acquaviva FA, Palmer C E. Tinggi, berat badan, infeksi tuberkulosis, dan gangguan TB meredakan. Arch Environ Health 1971; 22: 106 – 112. 71 Gorstein J, Sullivan K, Yip R, et al. Masalah dalam penilaian status gizi menggunakan antropometri. Kesehatan Dunia Bull Organ 1994; 72: 273 – 283. 72 Snider D E. Tuberkulosis dan pembentukan tubuh. JAMA 1987; 258: 3299. 73 Tverdal A. Indeks massa tubuh dan kejadian tuberkulosis. Eur J Respir Dis 1986; 69; 355 – 362. 74 Comstock G. Epidemiologi tuberkulosis. Am Rev Respir Dis 1982; 125: 8 – 15. 75 Satyanarayana K, Bhaskaran P, Seshu VC, Reddy V. Influmasukan nutrisi pada sensitivitas tuberkulin pasca-vaksin. Saya J Clin Nutr 1980; 33: 2334-2337. 76 Kielmann AA, Uberol IS, Chandra RK, Mehra V L. The efstatus gizi pada kapasitas kekebalan dan kekebalan mensponsori anak-anak prasekolah di komunitas pedesaan di India. Organ Kesehatan Dunia Bull 1976; 54: 477-483. 77 Torun B, Chew F. Protein-Energi Malnutrisi. ch. 57 Dalam: Shils ME, Olson JA, Shike M, eds. Nutrisi modern di Indonesia Kesehatan dan Penyakit. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1994: pp 950 – 976
Halaman 12
Hubungan antara malnutrisi dan tuberkulosis
297 78 Smith DW, Harding G E. Model Hewan: udara eksperimental borne tuberculosis pada marmot. Am J Pathol 1977; 89: 273 – 276. 79 McMurray D N. Guinea babi model tuberkulosis. Sedang bermekaran BR, ed. Tuberkulosis: Patogenesis, Perlindungan dan Pengendalian. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1994: pp 135 – 147. 80 McMurray D N. Disease Model: model binatang dari pulmotuberkulosis nary. Tren Molec Med 2001; 7: 135 – 137. 81 Wiegeshaus EH, McMurray DN, Grover AA, Harding GE, Smith D W. Hubungan host-parasit di udara eksperimentaltertanggung tuberkulosis. AKU AKU AKU. Relevansi pencacahan mikroba untuk memperoleh resistensi di babi guinea. Am Rev Respir Dis 1970; 102: 422 – 429. 82 McMurray DN, Smith D W. Hubungan host-parasit di tuberkulosis udara eksperimental. VI. Pengaruh vaksintion dengan bacilli Calmette-Guerin onset dan / atau jangkauan penyebarluasan hematogen Mycobacterium yang mematikan tuberkulosis ke paru-paru. J Infect Dis 1977; 136: 439 – 443. 83 Smith DW, McMurray DN, Wiegeshaus EH, Grover AA, Harding G E. Hubungan host-parasit di udara eksperimentaltertanggung tuberkulosis. IV. Peristiwa awal dalam perjalanan infeksi pada babi percobaan yang divaksinasi dan yang tidak divaksin. Am Rev Respir Dis 1970; 102: 937 – 949. 84 McMurray D N. Determinan resistensi yang diinduksi vaksin dalam model binatang tuberkulosis paru. Scand J Infect Dis 2001; 33: 175 – 178. 85 McMurray DN, Yetley E A. Respon imun di malnour babi percobaan ished. J Nutr 1982; 112: 167 – 174. 86 McMurray DN, Yetley E A. Tanggapan untuk Mycobacterium bovis BCG vaksinasi pada protein dan defisiensi seng babi. Menginfeksi Immun 1983; 39: 755 – 761. 87 Cohen MK, Bartow RA, Mintzer CL, McMurray D N. Efdiet dan genetika pada Mycobacterium bovis BCG vackemanjuran keberhasilan dalam marmut inbrida. Menginfeksi Immun 1987; 55: 314 – 319. 88 Carlomagno MA, Mintzer CL, McFarland CL, McMurray D N. Efek diferensial protein dan defisiensi zinc pada tertunda hipersensitivitas dan aktivitas limfokin di BCG babi percobaan yang divaksinasi. Nutr Res 1985; 5: 959 – 968. 89 McMurray DN, Bartow RA, Mintzer CL, HernandezFrontera E. Status mikronutrien dan fungsi kekebalan tubuh di tuberkulosis. Ann NY Acad Sci 1990; 587: 59 – 69. 90 Crowle AJ, Ross EJ, Mei M H. Penghambatan oleh 1,25 (OH) 2 vitamin D3 dari perbanyakan basil tuberkulum virulen di
makrofag manusia berbudaya. Menginfeksi Immun 1987; 55: 2945-22950. 91 Rook GAW, Steele J, Fraher L, dkk. Vitamin D3, gamma interferon dan kontrol proliferasi Mycobacterium tuberculosis oleh monosit manusia. Imunologi 1986; 57: 159 – 163. 92 Hernandez-Frontera E, McMurray D N. Diet vitamin D mempengaruhi hipersensitivitas yang dimediasi sel tetapi bukan resistensi terhadap tuberkulosis paru eksperimental pada babi guinea. Menulari Immun 1993; 61: 2116 – 2121. 93 McMurray DN, Mintzer CL, Bartow RA, Parr R L. Diet kekurangan protein dan Mycobacterium bovis BCG mempengaruhi terleukin 2 aktivitas di tuberculosis paru eksperimental. Menginfeksi Immun 1989; 57: 2606-2611. 94 Dai G, McMurray D N. Mengubah produksi sitokin dan im pasangan kekebalan antimikobakteri pada protein kurang gizi marmut. Menginfeksi Immun 1998; 66: 3562 – 3568. 95 Dai G, Phalen SW, McMurray D N. Modulasi nutrisi tanggapan tuan rumah terhadap mycobacteria. Dalam: Barrow WW, ed. Patogenesis Mycobacterial dan Obat Antimikobakteri Desain. Tampa, FL: Frontiers dalam Bioscience 1998: hal. 110 – 122. 96 Mainali ES, McMurray D N. Adopsi transfer resistensi untuk tuberkulosis paru di babi guinea diubah oleh protein kekurangan. Nutr Res 1998; 118: 309 – 317. 97 McMurray DN, Carlomagno MA, Mintzer CL, Tetzlaff C L. Vaksin BCG Mycobacterium bovis gagal melindungi protein babi percobaan yang kekurangan terhadap tantangan pernafasan dengan virumeminjamkan Mycobacterium tuberculosis. Menginfeksi Immun 1985; 50: 555 – 559. 98 McMurray DN, Bartow RA, Mintzer C L. Dampak protein malnutrisi pada reinfeksi eksogen dengan Mycobacterium tuberkulosis.Menginfeksi Immun 1989; 57: 1746 – 1749. 99 Bartow RA, reseptor McMurray D N. Erythrocyte (CD2) bantalan limfosit T dipengaruhi oleh diet dalam percobaan tuberkulosis paru-paru. Menginfeksi Immun 1990; 58: 1843 – 1847. 100 Mainali ES, McMurray D N. Defisiensi protein menginduksi alterations dalam distribusi subset sel T dalam percobaan tuberkulosis paru-paru. Menginfeksi Immun 1998; 66: 927 – 931. 101 McMurray DN, Bartow RA, Mintzer C L. Protein malnutrition mengubah distribusi Fc-gammaR (T-gamma) dan Fc-muR (T-mu) T limfosit di paru eksperimental tuberkulosis. Menginfeksi Immun 1990; 58: 563 – 565. 102 McMurray D N. Dampak defisiensi nutrisi pada resistance untuk tuberkulosis paru eksperimental. Nutr Rev 1998; 56: S147 – S152. 103 Lin Y, Gong J, Zhang M, Xue W, Barnes P F. Produksi
monocyte chemoattractant protein 1 pada pasien tuberkulosis. Menginfeksi Immun 1998; 66: 2319-2322. 104 Hirsch CS, Hussain R, Toossi Z, Ellner J J. Cross modulasi dengan mengubah faktor pertumbuhan-beta dalam tuberkulosis manusia: supresi blastogenesis dan interferon yang digerakkan oleh antigen produksi. Proc Nat Acad Sci (USA) 1996; 93: 3193 – 3198. 105 Kaya EA, Cooper C, Toossi Z, et al. Persyaratan untuk sel-kekontak sel untuk aktivitas imunosupresif manusia almakrofag veolar. Am J Respir Cell Molec Biol 1991; 4: 287 – 291. 106 McMurray DN, Yetley EA, Burch T. Pengaruh malnutrisi dan vaksinasi BCG pada aktivasi makrofag di guinea babi. Nutr Res 1981; 1: 373 – 384. 107 McMurray DN, Kimball MS, Tetzlaff CL, Mintzer C L. Effects dari kekurangan protein dan vaksinasi BCG pada alveolar fungsi makrofag pada tuberkulosis paru. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 1081-1085. 108 Zhang X, McMurray D N. Penekanan limfoproliferation oleh makrofag alveolar di marmut. Tuberkulum Lung Dis 1998; 79: 119 – 126. 109 Zhang X, McMurray D N. Kekurangan gizi protein memperburuk penindasan limfoproliferasi oleh alveolar babi guinea makrofag. J Nutr Immunol (di tekan). 110 Dai G, McMurray D N. Efek modulasi TGF-beta1 pada tanggapan kekebalan terhadap infeksi mikobakteri oleh protein babi percobaan defisien. Tuberkle Paru Dis 1998; 79: 207 – 214. 111 McMurray DN, Mintzer CL, Tetzlaff CL, Carlomagno M A. Pengaruh protein diet pada efek perlindungan BCG di babi guinea. Tuberkle 1986; 67: 31 – 39. 112 Chan J, Tian Y, Tanaka KE, dkk. Efek kalori protein malnutrisi pada tuberkulosis pada tikus. Proc Natl Acad Sci (AS) 1996; 93: 14857 – 14861. 113 Chan J, Xing Y, RS Magiozzo, Bloom B R. Membunuh yang ganas Mycobacterium tuberculosis oleh intermediet nitrogen reaktif ates yang diproduksi oleh makrofag murine yang diaktifkan. J Exp Med 1992; 175: 1111 – 1122.
Halaman 13
298 Jurnal Internasional Tuberkulosis dan Penyakit Paru LANJUT Les traditiones de la médecine et de la santé publique considèrent que la malnutrition est un facteur de
risque penting tuangkan le développement de la tuberculose (TB). La malnutrisi atteint profondément l'immunité à médiation cellulaire (IMC), et l'IMC est la principale défense de l'hôte contre la TB. C'est donc biologiquement vraisemblable. Bien que la plupart des professionalnels de la santé facilement penerimaan ce principe, une grande partie de cette croyance repose sur des observations non contrôlées comme des situation de désastre ou sur une logique rétrospective provenant du caractère fréquent de la cachexie parmi les pasien TB. En fait, les menyarankan chez l'homme sont étonnamment dans minces perspektif yang adil dari ilmu pengetahuan ilmiah. Et peu, voire terima kasih aucune donnée, ne quantifie l'étendue du risque relative ou attribuable de TB dû à la malnutrisi. De ditambah, des données terbukti d'animaux d'expérience étaient basées jusqu'il ya peu sur des modèles animaux qui dans l'ensemble n'étaient pas pertenents pour l'infection et la maladie TB humaines. Cet artikel passe en revue les données scientifiques qui soutiennent l'affirmaRINGKASAN malnutrisi adalah faktor yang sangat penting tant pour la TB dan konsentrasinya chez l'homme dan sur les études animales expérimentales basées sur un modèle hautement hewan yang bersangkutan. Si ceci s'avère vrai, la malnutrition pourrait représenter un risque attribuable de TB plus populasi pour la yang penting que ne l'est l'infection VIH; elle serait ce rtainement un risque beaucoup plus remedable. RESUMEN Según las tradiciones orales referentes a la medicina ya la salud pública, la malnutrición es un faktor de riesgo importante para el desarrollo de la tuberculosis (TB). La malnutrición afecta profundamente la inmunidad mediada porculas (IMC) y la IMC es la principal defensa del huésped contra la TB. Desde el punto de vista biológico esto tiene sentido. Aunque la mayoría de los profesionales de la salud están dispuestos aceptar este principio, gran parte de esta creencia está basada en observaciones no controladas como situaciones de desastre o en una lógica retrospectiva, originada en la presencia frecuente de caquexia en los pacientes tuberculosos. De hecho, la evidencia en el ser humano es sorprendentemente débil, desde la perspectiva del rigor científico, y escasos datos, si los hay, cuantifican la extensión del riesgo relativo o atribuible de TB, debido a la malnutrición. Además, los datos membuktikannientes de la experimentación hewan estaban basados,
