Lainnya
0
Blog Berikut»
Buat Blog
keperawatan Kamis, 28 Januari 2016
Mengenai Saya
Contoh Ronde Keperawatan
endangkharis.blogspot.com Lihat profil lengkapku
RENCANA PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN K
Arsip Blog
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS
▼ 2016 (3)
PADA DIAGNOSA MEDIS KAD DI RUANG PENYAKIT DALAM RS X
▼ Januari (3) Contoh Ronde Keperawatan Pre Eklamsia berat
Topik : asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah keperawatan ketidakefektifan
keperawatan Gadar asidosis metabolik
pola nafas pada diagnosa KAD Sasaran : perawat pelaksana, mahasiswa keperawatan, dan pasien. Hari/tanggal : rabu, 17 juni 2015 Waktu : 60 menit. (pkl 09.00-10.00 WIB) Tujuan 1. Tujuan umum : Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi yaitu k etidakefek etidakefek tifan tifan pola nafas 2. Tujuan khusus :
Menjastifikasi masalah yang belum teratasi. Mendiskusikan masalah dengan perawat primer, dan tim kesehatan lain. Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien. masalah pasien. Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien. Sasaran Sa saran
Pe Perawat rawat pelaksana, mahasiswa mahasiswa keperawatan, dan pasien. Materi 1. Teori asuhan keperawatan pasien pasien dengan dengan KAD. 2.
Masalah yang muncul pada pasien dengan KAD dan intervensi keperawatan pada pasien KAD dengan masalah ketidakefektifan pola nafas. Metode
Diskusi Media
Dokumen/status pasien Sarana diskusi : laptop, Lcd, kertas, dan bullpen Materi yang disampaikan dengan power point Kegiatan Ronde Keperawatan Waktu
Tahap
Kegiatan
Pelaksana
Kegiatan
Tempat
pasien 1 hari sebelum ronde keperawata n
Pra-ronde
Pra-ronde
keperawatan
1.
Penanggung
Menentukan jawab kasus dan topik
2. Menentukan tim ronde 3.
Menentukan literatur
4.
Membuat proposal
5.
Mempersiapkan pasien
6.
Diskusi pelaksanaan
-
Nurse station
Masuk
Hari ronde keperawata n 5 menit
Ronde
Pembukaan
Kepala
keperawatan
1. Salam pembuka
ruangan
2. Memperkenalkan
(KaRu)
-
Nurse station
tim ronde 3.
Menyampaikan identitas
dan
masalah pasien 4.
Menjelaskan tujuan
ronde
keperawatan yang
30 menit
Mendengarkan
Perawat akan
perawatan
primer
dilakukan
penyakit
Penyajian masalah 1.
dalam
Memberi salam dan memperkenalkan pasien
dan
keluarga kepada tim ronde 2.
Menjelaskan riwayat penyakit dan keperawatan pasien
3.
Menjelaskan masalah
pasien
dan
rencana
tindakan
yang
telah dilaksanakan dan serta menetapkan
Karu,
yang perawat konselor perlu dilakukan prioritas
Validasi data 4. Mencocokan dan menjelaskan kembali
data
yang
telah
disampaikan 5.
Diskusi antar anggota tim dan pasien
tentang
masalah keperawatan tersebut 6.
Pemberian justifikasi perawat atau
oleh primer
perawat
konselor kepala
atau ruangan
tentang masalah pasien
serta
rencana tindakan yang
akan
dilakukan 7.
Ruang
Menentukan tindakan keperawatan
PP,
Memberikan respon menjawab pertanyaan
dan
pada
masalah
prioritas
yang
telah ditetapkan 10 menit
Pasca ronde
Pasca ronde
Karu,
1.
supervisor,
Evaluasi dan rekomendasi
perawat
intervensi
konselor,
keperawatan
pembimbing
-
Nurse station
2. Penutup Kriteria evaluasi 1. Struktur a. Ronde keperawatan dilaksanakan di ruang keperawatan b. Peserta ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde keperawatan c. Persiapan dilakukan 1 hari sebelumnya 2. Proses a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir b.
Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah ditentukan
3. Hasil a. Pasien puas dengan hasil kegiatan b. Masalah pasien dapat teratasi c. Perawat dapat : 1) Menumbuhkan cara berfikir yang kritis dan sistematis 2) Meningkatkan validitas data pasien 3)
Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan, menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada mas alah pas ien
4) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan 5) Meningkatkan kemampuan jastifikasi 6) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja Pengorganisasian 1. Kepala ruang : 2. PP I
:
PP II
:
3. PA I
:
PA II
:
4. Perawat konselor : 5. Pembimbing
:
6. Supervisor
:
MATERI RONDE KEPERAWATAN PADA DIAGNOSA MEDIS KAD (ASIDOSIS METABOLIK) A. Definisi
Mengacu pada kondisi di mana keseimbangan asam-basa tubuh terganggu karena peningkatan produksi asam atau berkurang ekskresi dan penurunan produksi bikarbonat. Kondisi ini pada akhirnya dapat menyebabkan asidemia atau keasaman darah, di mana pH arteri turun di bawah 7,35. Jika kondisi ini tidak diobati, dapat mempengaruhi sistem saraf pusat dan menyebabkan koma dan bahkan kematian. Asam biasanya diproduksi sebagai produk sampingan dalam sejumlah aktivitas metabolisme termasuk pemecahan lemak. Keseimbangan normal antara asam dan
basa dikelola oleh bikarbonat, yang menetralisir asam, sehingga mencegah akumulasi berlebihan asam. Oleh karena itu, faktor-faktor yang memberikan kontribusi ke salah satu kelebihan produksi asam atau penurunan produksi normal bikarbonat dapat menyebabkan as idosis metabolik. Asidosis Metabolik adalah suatu keadaan dimana keasaman darah yang berlebihan, ditandai dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi asam. keadaan ini menyebabkan penurunan pH darah, pernafasan menjadi lebih cepat dan lebih dalam sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara menurunkan jumlah CO2, dan pada akhirnya, ginjal ikut berusaha mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam air kemih. Namun kedua usaha tubuh tersebut bisa terlampaui apabila tubuh terus menerus menghasilkan asam terlalu banyak, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan keadaan koma. B. Penyebab
Ada tiga kelompok utama yang menyebabkan asidosis metabolik, yaitu: 1)Jumlah asam dalam tubuh dapat meningkat jika mengkonsumsi suatu asam atau suatu bahan yang diubah menjadi asam. Sebagian besar bahan yang menyebabkan asidosis bila dimakan dianggap beracun. Contohnya adalahzat anti beku (etilen glikol) dan metanol (alkohol kayu). Overdosis aspirin juga dapat menyebabkan asidosis metabolik. 2)Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normalpun bisa menyebabkan asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi ginjal ini dikenal sebagai asidosis tubulus renalis, yang bisa terjadi
pada
penderita
gagal
ginjal
atau
penderita
kelainan
yang
mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam. 3)Tubuh dapat menghasilkan asam yang lebih banyak melalui metabolisme. Tubuh dapat menghasilkan asam yang berlebihan sebagai suatu akibat dari beberapa penyakit; salah satu diantaranya adalah diabetes melitus tipe I. Jika diabetes tidak terkendali dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan menghasilkan asam yang disebut keton. Asam yang berlebihan juga ditemukan pada syok stadium lanjut, dimana asam laktat dibentuk dari metabolisme gula. Kelainan metabolik dapat menyebabkan asidosis. Penggunaan lemak daripada karbohidrat, untuk menurunkan energi, seperti dalam kasus diabetes mellitus, dapat menyebabkan produksi berlebihan asam. Pemecahan lemak menghasilkan keton dan meningkatkan tingkat asam dalam tubuh. Kondisi ini disebut sebagai ketoasidosis diabetik. Kadang-kadang, seperti ketidakseimbangan pH dapat terjadi bahkan tanpa produksi berlebihan asam. Misalnya, dalam kasus orang yang menderita gagal ginjal, ginjal mungkin gagal untuk mengeluarkan asam melalui urin. Jadi bisa kita simpulkan penyebab utama dari asidosis metabolik yaitu : gagal ginjal, kelainan bentuk ginjal (Asidosis Tubulus Renalis), Ketaoasidosis Dieabetikum, Betambahnya asam laktat (Asidosis Laktat), Kehilangan basa (misalnya bikarbonat) melalui saluran pencernaan karena diare, ileostomi atau kolostomi, dan Bahan beracun seperti etilen glikol, overdosis salisilat, metanol, paraldehid, as etazolamid atau amonium klorida. C. Gejala
Meskipun asidosis metabolik biasanya ditandai dengan napas yang cepat, gejala mungkin tidak spesifik, dan bisa bervariasi tergantung pada penyebab yang mendasarinya. Namun, beberapa gejala umum adalah: Nyeri dada sakit
kepala
jantung berdebar nyeri
otot dan tulang
kelemahan
otot
sakit
perut, dll
Pada ketoasidosis diabetik, pasien mungkin menderita dari kadar gula darah tinggi dan dehidrasi. Seperti kondisi ini dapat mempengaruhi sistem saraf pusat, individu mungkin mengalami: kecemasan
dan kantuk progresif
Mual muntah kehilangan
nafsu makandan
penurunan berat
badan adala h beberapa gejala lainnya.
Dalam kondisi ekstrim, dapat menyebabkan komplikasi parah seperti: pingsan koma
dan
kejang
D. Pengobatan
Dokter umumnya melakukan tes darah seperti analisis gas darah dan jumlah sel darah lengkap untuk mendiagnosa kondisi. Pengobatan tergantung pada penyebab yang mendasarinya. Namun, jika pH darah turun di bawah 7,1, kondisi dapat memerlukan administrasi bikarbonat intravena untuk menetralisir asam. Dalam kasus yang parah, dialisis mungkin diperlukan. Ventilasi mekanis juga digunakan untuk meringankan masalah pernapasan. Memantau
dan
mengendalikan
faktor
yang
bertanggung
jawab
untuk
menyebabkan kondisi ini adalah cara terbaik untuk mencegah kondisi dari memburuk. Seperti misalnya, mengendalikan penyebab seperti diabetes dapat membantu mengontrol penyakit pada pasien diabetes. Asidosis metabolik sering merupakan gejala dari beberapa penyakit serius seperti gagal ginjal dan jantung dan diabetes. Jadi pemantauan yang tepat dari gejala kondisi ini akan sangat membantu dalam mencegah komplikasi. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN K DENGAN ASIDOSIS METABOLIK (KAD) A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas klien Nama
: Tn. K
Umur
: 60 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Agama
: kristen
Pekerjaan
: pensiun
Tanggal masuk
: 4 Februari 2014
Informan
: Pasien, Keluarga Pasien, dan RM
Diagnosa medis
: KAD (keto Asidosis Diabetikum)
b. Identitas penanggung jawab Nama
: Tn. S
Umur
: 38 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Agama
: kristen
Pendidikan
: sarjana
Pekerjaan
: PNS
Hubungan dengan klien : anak klien 2. Survey primer Airway
: adanya busa dari mulut klien, nafas bau aseton
Breathing
: frekuensi pernafasan cepat dan dalam, RR 30X/menit
Circulation
: TD 100/70 mmHg HR 60 X/menit GDS : high Capillary refill : > 2 detik
Disability
: letargi
3. Survey sekunder a. Keluhan utama Lemah, sakit kepala, sulit bergerak/berjalan, disorientasi, nafas cepat dan dalam, klien juga mengalami mual, muntah b. Riwayat penyakit sekarang Klien datang dengan keluarganya, anak klien mengatakan sebelum di bawa ke RS klien mengatakan sakit kepala, mual, muntah, sulit bergerak/berjalan, sesak nafas, lama-lama klien tampak lemah hingga klien disorientasi. c. Riwayat penyakit sebelumnya Anak klien mengatakan kalau klien memiliki riwayat penyakit DM. d. Riwayat penyakit keluarga Menurut sepengetahuan keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM. e. Pemeriksaan fisik 1) Sistem pernafasan Klien tampak lapar O2, mulut klien berbusa dan nafas klien bau aseton. 2) Sistem saraf Pada saat datang ke IGD klien disorientasi, lama-lama tampak mengantuk, letargi, stupor, koma, hingga aktifitas kejang. 3) Sistem muskuloskeletal Klien tampak lemah, letih, sulit bergerak, tonus otot menurun Kekuatan otot 1
1 1
1
4) Sistem integumen Kulit kering/bersisik, turgor kulit jelek, capillary refill > 2 detik 5) Sistem endokrin Adanya masalah pada organ pankreas sehingga produksi insulin menurun yang mengakibatkan kadar gula dalam darah menjadi tinggi (hiperglikemia). Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah). 6) Nutrisi Keluarga mengatakan nafsu makan klien menurun dalam 2 minggu terakhir ini, terjadi penurunan berat badan, klien juga mengalami mual, muntah sebelum di bawa ke RS 7) Pola eliminasi Terjadi perubahan pola berkemih (poliuria), dan berkenbang menjadi oliguria/anuria, bising usus hiperaktif 8) Seksualitas Biasanya masalah impoten pada laki-laki. f. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan darah
Nilai Normal
pH rendah (5-6,8)
7,35-7,45
PCO2 turun (10-30 mmHg)
35-45 mmHg
Keton serum positif
Negatif
Kreatinin naik
0,7-1,2 mg/dL
Hb dan Ht naik
13,5-18,0 g/dL dan 40-54%
Leukositosis
4.000-11.000/ul
2) Elektrolit Fosfor menurun
2,5-4,5 mEq/l
Kalium dan Natrium rendah
3,5-5 mEq/l dan 135-145 mEq/l
3) Urinalisa Adanya Leukosit dalam urin Adanya Glukosa dalam urin 4) Ekg
Pada EKG gelombang T naik g. Medikasi Ranitidin 1 A Ketorolac 1 A RI (bolus insulin kerja cepat) 0,1 iu/kgBB B. Diagnosa Keperawatan 1. Data fokus Ds ;
Keluarga mengatakan sebelum dibawa ke RS klien mengeluh lemas, letih, sakit kepala, kesulitan bergerak/berjalan.
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat DM Keluarga mengatakan nafsu makan klien menurun sejak 2 minggu yang lalu Keluarga juga mengatakan klien mengalami mual, muntah Do ;
Klien tampak lemah, kesulitan bergerak dan tidak mampu berjalan Kulit klien kering/bersisik, turgor kulit jelek, capillary refill > 2 detik Vital sign : TD 100/70 mmHg, RR 30 X/menit, HR 60 X/menit Frekuensi nafas klien cepat dan dalam Klien tampak kurus Terjadi oliguria pada klien Mulut klien berbusa dan nafasnya berbau aseton Bising usus hiperaktif 2. Analisa data Symptom Ds ;
Keluarga
Problem
Etiologi
Kekurangan volume
Kegagalan mekanisme
cairan
regulasi (diuresis
mengatakan
osmotik akibat
sebelum dibawa ke
hiperglikemia)
RS klien mengeluh lemas, letih. Do ;
Kulit klien tampak kering/bersisik, turgor kulit jelek, capillary refill > 2 detik
HR 60 X/menit Klien mengalami oliguria Ds ;
Keluarga mengatakan nafsu makan klien menurun selama 2 minggu terakhir
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat DM
Keluarga juga mengatakan klien mengalami mual, muntah Do ;
Klien tampak kurus
Ketidak seimbangan
Ketidak mampuan
nutrisi : kurang dari
untuk mencerna
kebutuhan tubuh
makanan (ketidak cukupan insulin)
Vital sign ; TD 100/70 mmHg, RR 60 X/menit
Peristaltik usus klien hiperaktif Ds ;
Ketidak efektifan pola
Hiperventilasi
Do ;
nafas
(kompensasi asidosis metabolik)
Mulut klien berbusa dan nafas klien berbau as eton
Frekuensi nafas klien cepat dan dalam
RR 30 X/menit 3. Prioritas masalah a. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi (kompensasi asidosis metabolik) b. Kekurangan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi (diuresis osmotik akibat hiperglikemia) c. Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan untuk mencerna makanan (ketidak cukupan insulin) C. Rencana Keperawatan N
DIAGNOSA
TUJUAN
O
KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
1.
Ketidak efektifan pola
NOC :
NIC :
nafas
1. Respiratory status
Airway Management
b/d
hiperventilasi
DAN
: Ventilation
INTERVENSI
1. Monitor respirasi dan status
2. Respiratory status Definisi : Pertukaran udara
inspirasi
dan/atau
ekspirasi
tidak adekuat
: Airway patency
O 2. Buka jalan nafas, guanakan
3. Vital sign Status Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan selama
3X24
thrust bila perlu 3.
jam
diharapkan udara
adanya
suara
tambahan 5. Identifikasi pasien perlunya
1.
pemasangan alat jalan nafas Mendemonstrasik
buatan
an batuk efektif
6. Pasang mayo bila perlu
dan suara nafas
7.
yang bersih, tidak ada sianosis dan
Keluarkan sekret dengan batuk a tau suction
8.
Kolaborasi dengan ahli
dyspneu (mampu
fisioterapi
mengeluarkan
melakukan fisioterapi dada
sputum,
mampu
Terapi oksigen
bernafas
dengan
1.
mudah, tidak ada pursed lips) 2.
Auskultasi suara nafas, catat
adekuat
dengan kriteria hasil:
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
4.
pertukaran kembali
teknik chin lift atau jaw
Menunjukkan
irama
tercekik, nafas,
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenas i
3. Monitor aliran oksigen
paten (klien tidak 4. merasa
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
2.
jalan nafas yang
untuk
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
frekuensi
5.
pernafasan dalam rentang tidak 3.
normal,
ada
suara
Pertahankan jalan nafas yang paten
6. Atur peralatan oksigenasi 7. Pertahankan posisi pasien
nafas abnormal)
Vital sign Monitoring
Tanda Tanda vital
1.
dalam
rentang
normal
(tekanan
darah,
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2.
nadi,
Monitor VS saat pasien berbaring,
pernafasan)
duduk,
atau
berdiri 3.
Monitor kualitas dari nadi
4.
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
5.
Monitor suara paru
6.
Monitor pola pernapasan abnormal
7.
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
8.
Monitor sianosis perifer
9.
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik) 10.
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
11.
Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
12. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 2.
Kekurangan
Volume NOC:
NIC :
Cairan b/d kegagalan
1. Fluid balance
mekanisme regulasi
2. Hydration
Definisi : Penurunan
3. Nutritional Status
cairan
intravaskuler,
interstisial,
dan/atau
Fluid management 1.
Monitor status hidrasi ( kelembaban
: Food and Fluid
mukosa,
Intake
tekanan darah ortostatik ),
adekuat,
intrasellular.
Ini
Setelah
mengarah
ke
tindakan keperawatan
2. Monitor vital sign
dehidrasi, kehilangan
selama
jam
3. Monitor masukan makanan
cairan
diharapkan rehidrasi
/ cairan dan hitung intake
tercapai
kalori harian
dengan
pengeluaran sodium
dilakukan
nadi
membran
3x24
jika diperlukan
dengan
kriteria hasil :
4. Monitor status nutrisi
1.
5.
Mempertahankan urine
output
sesuai
dengan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
6.
Berikan cairan IV pada
usia dan BB, BJ urine normal, HT
suhu ruangan 7.
Berikan penggantian
normal 2.
nesogatrik sesuai output
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
9. Persiapan untuk tranfusi
dalam
10. Dorong masukan oral
batas
normal 3.
8. Atur kemungkinan tranfusi
11.
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit
baik,
membran mukosa
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
12. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) 13. Kolaborasikan pemberian cairan IV
lembab, tidak ada rasa
haus
14.
yang
tanda
berlebihan 3.
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
Kolaborasi dokter jika cairan
berlebih
muncul meburuk
NOC :
NIC :
1. Nutritional Status Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d
: food and Fluid
1. Kaji adanya alergi makanan
ketidakmampuan
Intake
2.
untuk
mencerna
2. Nutritional Status
makanan
: nutrient Intake Setelah
Definisi nutrisi untuk
: tidak
tindakan keperawatan
cukup
selama
keperluan
metabolisme tubuh.
kandungan kalori 3.
dilakukan
Intake
3x24
diharapkan nutrisi
jam
yang dibutuhkan 4.
intake
peningkatan berat sesuai
5. Berikan substansi gula
badan
kebutuhan nutrisi 7.
2. Berat badan ideal
3.
8.
Mampu
untuk
Anjurkan pasien untuk
9.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
10. Ajarkan pasien bagaimana
Menunjukkan
membuat catatan makanan
peningkatan
harian.
fungsi
6.
serat
meningkatkan intake Fe
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
mengandung
mencegah konstipasi
kebutuhan nutrisi
5.
Yakinkan diet yang tinggi
dengan
mengidentifikasi 4.
Berikan informasi tentang
dimakan
tinggi badan
sudah
gizi)
tujuan sesuai
(
dikonsultasikan dengan ahli
6.
dengan
Berikan makanan yang terpilih
dengan kriteria hasil : Adanya
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
adekuat
1.
Monitor jumlah nutrisi dan
11. Kolaborasi dengan ahli gizi
pengecapan dari
untuk menentukan jumlah
menelan
kalori
Tidak terjadi
dan
nutrisi
yang
dibutuhkan pasien.
penurunan berat Nutrition Monitoring badan
yang
1.
berarti
Monitor adanya penurunan berat bada n
2.
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang
biasa
dilakukan 3. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan 4. Monitor lingkungan selama makan 5.
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
6. Monitor turgor kulit 7.
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
8. Monitor mual dan muntah 9.
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
10. Monitor makanan kesukaan 11. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
12. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva 13. Monitor kalori dan intake nuntrisi 14.
Catat
adanya
hiperemik,
edema,
hipertonik
papila lidah dan cavitas oral. 15. Catat jika lidah berwarna magenta 16. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan D. Implementasi dan Evaluasi No. Diagnosa Dx keperawatan 1 Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi (kompensasi asidosis metabolik)
Impementasi
Evaluasi
Mengkaji airway, breathing, dan circulation Memberikan terapi O2 4 lpm melalui
S; O; Mulut klien bersih, tidak ada busanya lagi Frekuensi nafas klien dalam batas normal Tidak ada suara nafas tambahan RR 25 X/menit A; Pertahankan kepatenan jalan nafas P; Pasang OPA dan ETT, jika O2 melalui kanul tidak
nasal Memasang monitor untuk memantau vital sign Melakukan suction Berkolaborasi dengan dokter untuk pemasangan OPA dan ETT
2
Kekurangan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi
(diuresis osmotik akibat
hiperglikemia)
3
Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan untuk mencerna makanan (ketidak
Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi Mempertahankan intake dan output cairan Memberikan terapi IV NaCl Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi IV Mengkaji intake dan output nutrisi klien Memasang NGT sesuai ukuran Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam penberian diet
cukupan insulin)
Diposkan oleh endangkharis.blogspot.com di 20.04 Rekomendasikan ini di Google
Tidak ada komentar: Poskan Komentar
maksimal S; O; Aliran infus lancar UO selama 4 jam di IGD sebanyak 200 cc A; Pertahankan intake dan output cairan P; Terapi cairan diganti RL S; O; NGT sudah terpasang A; Pertahankan intake dan output nutrisi klien P; Berikan diet sesuai anjuran ahli gizi setelah kondisi klien stabil
Masukkan komentar Anda...
Beri komentar sebagai:
Publikasikan
Select profile...
Pratinjau
Beranda
Posting Lama
Langganan: Poskan Komentar (Atom)
Template Kelembutan. Diberdayakan oleh Blogger .
