MAKALAH ROLE PLAY RONDE KEPERAWATAN MATA AJAR MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP LANTAI 4 RSUA SURABAYA
DISUSUN OLEH : DEBY SEPTIAWAN
131311123006
TIA KUMALA DEWI
131311123015
SRI MULIA ASTUTI
131311123024
YENY RACHMAWATI
131311123041
IMAM TRI SUTRISNA
131311123064
ANNISA QURNIAWATI
131311123075
SAVERINUS SUHARDI
131311123027
ISNAENI MUBAROKAH 131311123059
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2014
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME karena atas berkat dan rahmat-Nya yang telah diberikan, penulis dapat menyelesaikan pembuatan makalah yang berjudul “Ronde Keperawatan” dengan lancar dan tepat waktu. Makalah ini disusun bertujuan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Manajemen Keperawatan. Dalam penyusunan makalah ini penulis melewati proses bimbingan dengan dosen pembimbing/Fasilitator. Ucapan terima kasih penulis haturkan kepada ibu Risky Fitria selaku dosen pembimbing/Fasilitator dalam pelaksanaan kegiatan Small Group Discussion (SGD) yang telah memberikan masukan serta bimbingan kepada penulis sehingga tersusunnya makalah ini. Penulis berusaha menyusun makalah ini dengan sebaik mungkin, tetapi suatu karya tidaklah lepas dari sebuah kekurangan sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi penyempurnaan makalah ini.
Surabaya, 2 oktober 2014
Kelompok 6 (B16 Pagi)
2
DAFTAR ISI
Cover Dalam ................................................................................................... i Kata Pengantar .............................................................................................. ii Daftar Isi ......................................................................................................... iii BAB 1 PENDAHULUAN .............................................................................. 1 1.1 Latar Belakang .......................................................................................... 1 1.2 Tujuan ....................................................................................................... 2 BAB 2 TINJAUAN TEORI ........................................................................... 3 2.1 Pengertian ronde keperawatan ................................................................... 3 2.2 Manfaat ..................................................................................................... 3 2.3 Tujuan ....................................................................................................... 3 2.4 Kriteria Pasien ........................................................................................... 4 2.5 Metode ....................................................................................................... 4 2.6 Peralatan .................................................................................................... 4 2.7 Langkah-langkah ....................................................................................... 5 2.8 Peran anggota tim ...................................................................................... 6 2.9 Kriteria Evaluasi ........................................................................................ 7 2.10 Proposal Ronde ....................................................................................... 9 BAB 3 PENUTUP .......................................................................................... 14 4.1 Kesimpulan ............................................................................................... 14 4.2 Saran .......................................................................................................... 14 DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 15 LAMPIRAN .................................................................................................... 16 Lampiran 1 ....................................................................................................... 16 Lampiran 2 ...................................................................................................... 38 Lampiran 2 ...................................................................................................... 39
3
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar belakang Ronde keperawatan merupakan bentuk dari pelaksanaan Model Asuhan Keperawatan dengan metode Keperawatan Primer, dan metode pemberian pelayanan keperawatan yang harus ditingkatkan dan dimantapkan. Ronde keperawatan ditujukan untuk menggali dan membahas lebih mendetail mengenai masalah keperawatan yang ditemukan pada pasien sehingga dengan adanya ronde keperawatan diharapkan dapat memecahan masalah melalui berpikir kritis berdasarkan konsep asuhan keperawatan (Nursalam, 2014). Selama ini, ronde keperawatan jarang dilakukan di ruang rawat Inap Lantai 4 RSUA.maka dari itu kami mencoba menerapkan proses ronde keperawatan agar tetap terus dilaksanankan secara berkesinambungan. Ronde keperawatan adalah sarana perawat untuk membahas masalah keperawatan dengan melibatkan klien dan seluruh tim keperawatan, konsultan keperawatan, serta divisi terkait (medis, gizi, rehabilitasi medik, dan sebagainya). Ronde keperawatan juga merupakan suatu lahan belajar bagi perawat dengan harapan dapat meningkatkan kognitif, afektif dan psikomotor. Kepekaan serta berpikir kritis perawat akan tumbuh dan terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian konsep teori secara langsung pada kasus nyata. Dalam pelaksanaan ronde juga akan terlihat kemampuan perawat dalam melaksanakan kerja sama dengan tim kesehatan yang lain guna mengatasi masalah kesehatan yang terjadi pada klien (Nursalam, 2011). Berdasarkan pertimbangan tersebut maka kelompok 6 akan mengadakan kegiatan role play ronde keperawatan di kelas selama proses pembelajaran manajemen dengan materi ronde keperawatan berlangsung.
4
B. Tujuan 1. Tujuan Umum : Pelaksanaan ronde keperawatan menjadikan mahasiswa mampu menyelesaikan masalah pasien dengan berpikir kritis. 2. Tujuan khusus : Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, mahasiswa mampu : a. Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis b. Meningkatkan kemampuan validasi data pada klien c. Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi rencana asuhan keperawatan d. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien dan berbasis pada hasil penelitian terkini. e. Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil kerja ronde. f. Menumbuhkan kemampuan berdiskusi dengan tenaga kesehatan lainnya. C. Manfaat 1. Bagi Pasien : a.
Membantu
menyelesaikan
masalah
pasien
sehingga
mempercepat
masa
penyembuhan. b. Memberikan perawatan secara profesional dan efektif kepada pasien. c.
Memenuhi kebutuhan pasien
2. Bagi Perawat : a.
Meningkatkan kognitif dan afektif dan psikomotor perawat.
b.
Meningkatkan kerjasama antar tim
c.
Menciptakan kerja perawat profesional.
3. Bagi rumah sakit : a.
Meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.
b.
Menurunkan lama hari perawatan pasien.
5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Ronde Keperawatan 1. Pengertian Ronde Keperawatan Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah kepeerawatan pasien yang dilakukan oleh perawat selain itu melibatkan pasien dalam membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Saat –saat dalam kasus tertentu ronde keperawatan dilaksanakan oleh perawat primer dan atau konselor, kepala ruangan, perawat pelaksana yang perlu juga melibatkan seluruh anggota tim kesehatan (Nursalam,2002 dalam Nursalam 2011). Ronde memiliki ciri-ciri: a. Pasien dilibatkan b. Keluarga pasien dilibatkan c. Pasien adalah focus kegiatan d. PA,PP, dan konselor melakukan diskusi bersama e. Konselor memfasilitasi kreatifitas f. Konselor membantu mengembangkan kemampuan PA,PP dalam meningkatkan kemampuan mengatasi masalah. 2. Manfaat a. Masalah paien dapat teratasi b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi c. Terciptanya komunitas keperawatan yang professional d. Terciptanya kerjasama antar tim kesehatan e. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan benar 3. Tujuan a. Tujuan umum Menyelesaikan masalh pasien melalui berpikir kritis b. Tujuan khusus
6
1) Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sitematis 2) Meningkatkan kemampuan validasi data pasien 3) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan. 4) Menumbuhkan pikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien 5) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatn 6) Meningkatkankemampuan justifikasi 7) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja. 4. Kriteria pasien a. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah dilakukan tindakan keperawatan. b. Pasien dengan kasus baru atau langka 5. Metode Diskusi 6. Peralatan a. Sarana diskusi: buku, pulpen b. Status/dokumentasi keperawatan c. Materi yang disampaikan secara lisan
7
7. Langkah-langkah kegiatan ronde keperawatan
PP Tahap Praronde Penetapan pasien
Persiapan pasien : Inform consent Hasil pengkajian/validasi data Tahap Pelaksanaan di Nurse Station
Penyajian masalah
-
Tahap Ronde di Bed Klien
Apa diagnosis keperawatan? Apa data yang mendukung? Bagaimana intervensi yang sudah dilakukan? Apa hambatan yang ditemukan?
Validasi data
PP, konselor, KARU
Lanjutan diskusi di nurse station Tahap Pasca Ronde Lanjutan diskusi kesimpulan dan rekomendasi 8
Keterangan 1. Pra ronde a. Menentukan kasus dan topic (masalah yang tidak teratasi dan masalah yang langka) b. Menentukan tim ronde c. Mencari sumber atau literatur d. Membuat proposal e. Mempersiapkan pasien : inform consent dan pengkajian f. Diskusi tentang diagnosis keperawatan data yang mendukung asuhan keperawatan yang dilakukan serta segala hambatan yang terjadi 2. Pelaksanaan ronde a. Penjelasan pasien tentang pasien oleh perawat primer yang difokuskan pada masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan dilaksanakan dan atau telah dilaksanankan dan memilih prioritas yang perlu didiskusikan b. Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut c. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan 3. Pasca ronde a. Evaluasi, revisi dan perbaikan b. Kesimpulan
dan
rekomndasi
penegak
diagnosis,
intervensi
keperawatan
selanjutnya. 8. Peran masing-masing anggota tim Kegiatan ronde merupakan kegiatan menyelesaikan masalah pasien oleh perawat dengan melibatkan keluarga pasien, berbagai tim kesehatan lainya. Perawat memiliki perannya masing-masing agar kegiatan ronde ini berjalan lancar.
9
Table 2.1 Peran anggota tim No 1
Perawat Perawat primer
Peran a. Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasien b. Menjelaskan diagnosis keperawatan c. Menjelaskan intervensi yang dilakukan d. Menjelaskan hasil yang didapat e. Menjelaskan
rasional
(alasan
ilmiah)
tindakan yang diambil f. Menggali
masalah-masalah
pasien
yang
belum terkaji 2
Perawat konselor
a. Memberi justifikasi b. Memberi reinforcement c. Memvalidasi kebenaran dari masalah dan intervensi
keperawatan
serta
rasional
tindakan d. Mengarahkan dan koreksi e. Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah dipelajari.
9. Kriteria evaluasi a. Struktur : 1) Persyaratan administrative (informd consent, alat daln lainya) 2) Tim ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan 3) Persiapan dilakukan sebelumnya. b. Proses 1) Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir
10
2) Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah ditetapkan c. Hasil 1) Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan 2) Masalah pasien daapt teratasi 3) Perawat dapat: a) Menumbuhkan cara berpikir yang kritis b) Meningkatkan cara berpikir yang sitematis c) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien d) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan e) Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien f) Meningkatkan kemampuan memodifikasi asuhan keperawatan g) Meningkatkan kemampuan justifikasi h) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja (nursalam, 2014)
11
B. PROPOSAL RONDE KEPERAWATAN Topik
: Diabetes melitus
Sasaran
: Tn F
Hari/tanggal : jumat, 3 oktober 2014 Waktu
: 09.00
Tujuan 1. Tujuan Umum Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi yaitu 2. Tujuan Khusus Menjastifikasi masalah yang belum teratasi Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim kesehatan lain Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien Menurumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien Sasaran Tn F beserta keluarga Materi (Masalah Ronde) Pembahasan mengenai luka gangren klien yang masih mengeluarkan pus yang sudah dilakukan perawatan selama 4 hari dan GDS 320 mg/dl tidak mengalami perbaikan sudah dilakukan tekni rawat luka yang asetik dan medikamentosa selama perawatan.pengamatan sebelum ronde selama 7 hari. Sehingga muncul diagnosa Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai dengan Ada luka pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik. Pengkajian Nama pasien Tn. Y, berjenis kelamin laki-laki, Umur 50 tahun, dengan diagnosa Medis DM dengan Gangren. Keluhan Utama saat ini pasien mengungkapkan adanya
12
luka dan lukanya tidak sembuh-sembuh. Pasien mengungkapkan luka terjadi sejak 2 minggu yang lalu SMRS dan tidak diketahui penyebabnya. Pasien mengungkapkan ia menderita DM sejak 10 tahun yang lalu dan pernah dirawat di RS dengan DM. pasien tidak pernah lagi minum obat DM lagi dan tidak pernah kontrol. Pasien mengungkapkan saat dirawat, pasien tidak pernah dijelaskan tentang perawatan luka pada DM.telah dilakukan pemeriksaan fisik : A. Status Kesehatan Umum 1. Kesadaran : komposmentis 2.
GCS
: 4-5-6
3.
TD
: 140/80 mmHg
4.
Nadi
: 80 x/menit
5.
Respirasi
: 24 x/menit
6.
Temp
: 37,5 0C
B. Pemeriksaan persistem (B1-B6) 1. Breathing
:-
2. Blood
:-
Inspeks
: kulit kaki pucat
Palpasi
: pulsasi arteri darah pedis posterior menurun, CRT > 3 detik,
akral dingin 3. Brain
: Penurunan sensasi rasa pada kaki
4. Bowel
: Mual muntah (-), BAB 2x sehari
5. Bladder
:-
6. Bone
:
Inspeksi :Kulit kering, terdapat kalus pada kaki kiri, diameter luka 7 cm, luka tampak kotor, terdapat pus dan jaringan nekrotik, berbau. Tidak terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan. Palpasi : Turgor kulit jelek. C. Pemeriksaan Penunjang GDS
:
320 mg/dl
Kultur
:
Enterobacter aerogenes
13
Leukosit
:
15,5 x 10 9/L
Trombosit
:
280 x 109/L (normal 150 x109/L – 450 x109/L )
Metode Diskusi Media 1. Dokumen/status pasien 2. Sarana diskusi:kertas,pulpen 3. Materi yang disampaikan secara lisan Kegiatan Ronde Keperawatan Waktu
Tahap
Kegiatan
1 hari sebelum Ronde
Praronde
5 menit
Ronde
Praronde. 1. Menetukan kasus dan topic 2. Menentukan tim ronde 3. Menentukan literature 4. Membuat proposal 5. Mempersiapkan pasien 6. Diskusi pelakasanaan Pembukaan. 1. Salam pembuka 2. Memperkenalkan tim ronde 3. Menyampaikan identitas dan masalah pasien 4. Menjelaskan tujuan ronde Penyajian masalah. 1. Memberikan salam dan memperkenalkan pasien kepada tim ronde
30 menit
Pelaksana Perawat Primer, KARU
Kegiatan pasien -
Kepala ruangan
-
PP
-
Tempat
Nurse station
14
2. Menjelaskan riwayat penyakit dan keperawatan pasien 3. Menjelaskan masalah pasien, tindakan yang telah dilakukan, serta menetapkan prioritas untuk didiskusikan dan mendiskusikan masukan atau tambahan dari PP lain atau dari tim medis. Validasi data. 4. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan 5. Diskusi antar anggota tim dan pasien tentang masalah keperawatan tersebut. 6. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan 7. Menentukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah ditetapkan
Karu, PP, Perawat Konselor
Memberikan respon dan menjawab pertanyaan
Ruang Perawatan
Karu
15
Evaluasi
Pascaronde
1. Evaluasi dan rekomendasi intervensi keperawatan dan disiplin terkait 2. Penutup
Karu, Supervisor, Perawat Konselor
Nurse station
Kriteria Evaluasi 1. Struktur a. Ronde keperawatan dilakasanakan di ruang b. Peserta perawat ronde keperawatan hadir ditempat keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan c. Persiapan dilakukan sebelumnya. 2. Proses. a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah ditentukan 3. Hasil a. Pasien puas dengan hasil kegiatan b. Masalah pasien dapat teratasi c. Perawat dapat: 1) Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis 2) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien 3) Meningkatkan kemampuan menetukan diagnose keperawatan. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada pemasalah pasien 4) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan 5) Meningkatkan kemampuan justifikasi 6) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja Pengorganisasian 1. Kepala ruangan 2. PP I PP II 3. PA I PA II 4. Tim Gizi 5. Dokter
: Yeny Rachmawati S.Kep.Ns : Deby S. S.Kep.Ns : Tia Kumala S.Kep,Ns : Sri Mulia Astuti. Amd.Kep : Isnaeni M Amd.Kep : Annisa Qurniawati : dr. Saverinus
16
BAB 3 PENUTUP
3.1 Simpulan Ronde keperawatan berguna untuk menggali dan membahas lebih mendetail mengenai masalah keperawatan bersama tim medis lainya dengan melibatkan pasien dan kelurga dalam memecahkan masalah pasien.ronde keperawatan memiliki ciri-ciri Pasien dilibatkan 1. Keluarga pasien dilibatkan 2. Pasien adalah focus kegiatan 3. PA,PP, dan konselor melakukan diskusi bersama 4. Konselor memfasilitasi kreatifitas 5. Konselor membantu mengembangkan kemampuan PA,PP dalam meningkatkan kemampuan mengatasi masalah. Ronde keperawatan memiliki beberapa manfaat yaitu : 1. Masalah pasien dapat teratasi 2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi 3. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional 4. Terciptanya kerjasama antar tim kesehatan 5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan benar 3.2 Saran Ronde keperawatan merupakan proses pemecahan masalah yang bisa diandalkan. Bila perawat menemui kesulitan memecahkan masalah atau kemajuan
17
kesehatan pasien yang kurang memuaskan, ronde keperawatan ini merupakan langkah yang tepat.
DAFTAR PUSTAKA
Arif, Mansjoer, dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Medica Aesculpalus FKUI : Jakarta Bhavsar,
Abdhish Retinopathy
.
2012.
medscape
reference,
diabetic
,(http://emedicine.medscape.com/article/1225122-overview)
akses : 28 September 2012
Carpenito, L. J. (2009). Diagnosis Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinis (9 ed.). Jakarta: EGC. Elizabeth J. Corwin. 2008. Buku Saku Patofisiologi. EGC. Jakarta Greenspan&Baxter. (2000). Endokrinologi Dasar Dan Klinik (4 ed.). Jakarta: EGC. nursalam. (2014). manajemen keperawatan. jakarta: salemba medika. Silvia, Price & Lorraine M (2003). Patofisiologi : Konsep klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta
18
Lampiran 1 A. Asuhan keperawatan diabetes melitus 1. Definisi Diabetes Melitus Diabetes Melitus adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitasbiologis dari insulin (atau keduanya) (Greenspan & Baxter, 2000) 2. Klasifikasi Menurut Greenspan & Baxter (2000), klasifikasi Diabetes Melitus dibagi menjadi 2 yaitu: a. DM tipe 1 (Tergantung insulin) Merupakan bentuk diabetes millitus yang berat dan disertai ketosis pada kasus-kasus yang tidak ditangani. Sekitar 10-20% kasus diabetes di Amerika Utara dan Eropa adalah tipe tergantung insulin. Tipe ini merupakan gangguan katabolik dimana tidak ada insulin dalam sirkulasi, glukagon plasma meningkat, dan sel-sel β pankreas gagal berespon terhadap semua rangsang insulinogenik yang telah diketahui. Tanpa adanya insulin, ketiga jaringan sasaran utama insulin (hati, otot, lemak) tidak hanya gagal mengambil zat-zat gizi yang telah diabsorpsi sebagai mana mestinya, bahkan juga terus melanjutkan mengeluarkan glukosa, aam amino, dan asam lemak ke dalam aliran darah dari depot cadangannya masing-masing. Lebih jauh, perubahan dalam metabolisme, lemak mengarah pada pembentukan dan akumulasi benda-benda keton. b. DM tipe II (tidak bergantung pada insulin) Diabetes tipe 2 merupakan tipe diabetes yang lebih umum dengan jumlah penderita yang lebih banyak dibanding tipe 1. Penderita tipe 2 mencapai 90-95% dari
19
keseluruhan penderita diabetes. DM tipe ini tidak disebabkan karena kurangnya sekresi insulin tetapi disebabkan karena sel-sel sasaran insulin gagal atau tak mampu merespon insulin secara normal. Keadaan ini lazim disebut resistensi insulin. Resistensi insulin banyak terjadi di negara-negara maju sebagai akibat dari obesitas, gaya hidup kurang gerak, penuaan. Selain resistensi insulin, pada penderita Tipe 2 juga bisa muncul gangguan sekresi insulin dan produksi glukosa hepatik yang berlebihan. Namun demikian tidak terjadi pengrusakan sel-sel beta langerhans secara autoimun sebagaimana yang terjadi pada tipe 1. Dengan demikian defisiensi fungsi insulin pada penderita Tipe 2 hanya bersifat relatif. 3. Komplikasi Diabetes a. Komplikasi Akut Menurut Anies (2006) 1) Hipoglikemia: keadaan penurunan kadar glukosa darah dengan gejala berupa gelisah, tekanan daraah turun, lapar, mual, lemah, lesu, keringat dingin, gangguan menghitung sederhana, bibir dan tangan gemetar, sampai koma. 2) Hiperglikemia: keadaan kelebihan gula darah yang biasanya disebabkan karena makan yang berlebihan, stress emosional, penghentian obat DM secara mendadak. Gejalanya berupa penurunan kesadaran serta kekurangan cairan (dehidrasi). Komplikasi karena hiperglikemia terdiri dari ketoasidosis diabetic (KAD), koma hiperosmolar hiperglikemi non ketosis (KHONK), asidosi laktat. b. Komplikasi Kronis 1) Makrovaskuler a) Penyakit pembuluh darah jantung (Penyakit Jantung Koroner) Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh penyempitan arteri koroner, mulai dari terjadinya aterosklerosis (kekakuan arteri) maupun yang sudah terjadi penimbunan lemak atau plak (plague) pada dinding arteri koroner, baik disertai gejala klinis atau tanpa gejala sekalipun (Kabo, 2008).
20
Menurut Sudoyo (2009), dasar terjadinya resiko penyakit jantung koroner pada penderita DM belum diketahui secara pasti. Dari hasil penelitian didapatkan kenyataan bahwa : (1) Angka kejadian sterosklerosis lebih tinggi pada pasien DM dibanding populasi non DM. (2) Pasien DM mempunyai resiko tinggi untuk mengalami trombosis, penurunan fibrinolisis dan peningkatan respon inflamasi. (3) Pada pasien DM terjadi glikosilasi protein yang akan mempengaruhi integritas dinding pembuluh darah. Menurut Sudoyo (2009), Etiologi dan Patofisiologi sindrom resistensi insulin atau sindrom metabolik pada pasien DM dapat terjadi akibat: (1) Hiperglikemia kronik
menyebabkan disfungsi
endotel melalui
berbagai
mekanisme antara lain: (a) Hiperglikemia kronik menyebabkan glikosilasi non enzimatik dari protein dan makromolekul seperti DNA, yang akan mengakibatkan perubahan sifat antigenik dari protein dan DNA. Keadaan ini akan menyebabkan perubahan teklana intravaskuler
akibat
gangguan
keseimbangan
nitrat
oksida
(NO)
dan
prostaglandin. (b)Hiperglikemia
meningkatkan
aktivasi
PKC
intraseluler
sehingga
akan
menyebabkan gangguan NADPH pool yang akan menghambat produksi NO. (c) Overekspresi growth factors meningkatkan proliferasi sel endotel dan otot polos pembuluh darah sehingga akan terjadi neovaskularisasi. (d)Hiperglikemi akan meningkatkan sintesis diacylglyerol (DAG) melalui jalur glikolitik. Peningkatan konsentrasi DAG akan meningkatkan aktivitas PKC. Baik DAG maupun PKC berperan dalam memodulasi terjadinya vasokontriksi. (e) Sel endotel sangat peka terhadap pengaruh stress oksidatif. Keadaan hipergliemia akan meningkatkan tendensi untuk terjadinya stress oksidatif dan penigkatan oxidized lipoprotein terutama samll dense LDH-cholesterol (oksidized LDL) yang lebih bersifat aterogenik. Disamping itu peningkatan
21
konsentrasi asam lemak bebas dan keadaan hiperglikemia dapat meningkatkan oksidasi fosfolipid dan protein. (f) Hipergliemia akan disertai dengan tendensi protrombotik dan agregasi pletelet. Keadaan ini akan berhubungan dengan beberapa faktor antara lain penurunan produksi NO dan penurunan aktivitas fibrinolitik akibat peningkatan konsentrasi PAI-1. Di samping itu pada DM tipe 2 terjadi peningkatan aktivitas koagulasi akibat pengaruh berbagai faktor seperti pembentukan advanced glycosylation an products (AGEs) dan penurunan sintesis heparin sulfat. (g)Resistensi Insulin dan Hiperinsulinemia Adanya reseptor terhadap insulin yaitu IGF-I dan IGF-II pada sel-sel pembuluh darah besar dan kecil dengan karakteristik ikatan yang sama dengan yang ada pada sel-sel lain. Peneliti ini menyatakan bahwa reseptor IGF-I dan IGF-II pada sel endotel terbukti berperan secara fisiologik dalam proses terjadinya komplikasi vaskular pada pasien DM. (h)Hipermilinemi Amilin atau disebut juga Islet Amyloid Polypeptide (IAPP) merupakan polipeptida yang mempunyai 37 gugus asam amino, disintesis dan disekresi oleh sel-sel beta pankreas bersama-sama dengan insulin. Jadi keadaan hiperinsulinemi akan disertai dengan hiperamilinemi dan sebaliknya bila terjadi penurunan konsentrasi insulin akan disertai pula dengan hipoamilinemi. (i) Inflamasi Dalam beberapa tahun terakhir, terbukti bahwa inflamasi tidak hanya menimbulkan komplikasi sindrom koroner akut, tetapi juga merupakan penyebab utama dalam proses terjadinya dan progresivitas aterosklerosis.. (j) Trombosis/Fibrinolisis Diabetes melitus akan disertai dengan keadaan protrombotik yaitu perubahanperubahan proses trombosis dan fibrinolisis. Kelainan ini disebabkan karena adanya resistensi insulin terutama yang terjadi pada pasien DM tipe 2. (k)Dislipidemia
22
Dislipidemia ini akan menimbulkan stres oksidatif umum terjadi pada keadaan resistensi insulin/sindrom metabolik dan DM tipe 2. Keadaan ini terjadi akibat gangguan metabolisme lipoprotein yang sering disebut sebagai lipid triad, meliputi peningkatan konsentrasi VLDL atau trigliserida, penurunan konsentrasi kolesterol HDL, Terbentuknya small dense LDL yang lebih bersifat aterogenik. b. Hipertensi Hipertensi merupakan salah satu faktor dalam resistensi insulin/sindrom metabolik dan sering menyertai DM tipe 2. Sedangkan pada pasien DM tipe 1, hipertensi dapat terjadi bila sudah ditemukan tanda-tanda gangguan fungsi ginjal yang dtandai dengan mikroalbuminuri. Adanya hipertensi akan memperberat endotel dan meningkatkan resiko Penyakit Jantung koroner. Hipertensi disertai dengan peningkatan stress oksidatifdan aktifitas spesies oksigen radikal, yang selanjutnya akan memediasi terjadinya kerusakan pembuluh darah akibat aktifitas Ang II dan penurunan aktivitas enzim SOD, Sebaliknya glukotoksisitas akan menyebabkan peningkatan aktivitas RAAS sehingga akan meningkatkan resiko terjadinya hipertensi. Penelitian terbaru mendapatkan adanya penigkatan konsentrasi amilin (hiperamilinemia) pada individu yang mempunyai riwayat keluarga hipertensi dan dengan resistensi insulin. c. Hiperhomosisteinemia Pada pasien DM baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2 ditemukan poimorfisme gen dari enzim methylene tetrahydrofolate reductase yang dapat menyebabkan hiperhomosisteinensi. Polimorfisme gen ini terutama terjadi pada pasien yang kekurangan asam folat di dalam dietnya. Hiperhomosisteinensi terutama mengalami peningkatan bila terjadi gangguan fungsi ginjal. Peningkatan konsentrasi homosistein biasanya menyertai penurunan laju filtrasi glomerulus. Hiperhomosisteinemi dapat menyebabkan inaktivasi nitrat oksida melalui hambatannya terhadap ekspresi gluthatione perixidase (GPx). 4. Manifestasi Klinis Menurut Sudoyo (2009), Pada pasien DM penyakit jantung koroner dapat memberikan manifestasi klinis berupa iskemi atau infark miokard kadang-kadang
23
tidak disertai dengan nyeri dada yang khas (angina pektoris). Keadaan ini dikenal dengan Silent Myocardial Ischaemia atau Silent Myocardial Infarction (SMI). Terjadinya SMI pada pasien DM diduga disebabkan karena: a. Gangguan sensitivitas sentral terhadap rasa nyeri. b. Penurunan konsentrasi endorphin. c. Neuropati perifer yang menyebabkan denervasi sensorik. 5. Diagnosis Menurut Sudoyo (2009), diagnosis penyakit jantung koroner pada pasien Diabetes Melitus ditegakkan berdasarkan: a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik b. Pada pasien DM tipe 1, yang umunya datang tanpa disertai faktor-faktor resiko tradisional, lamanya mendeita DM dapat dijadikan sebagai prediktor penting terhadap timbulnya penyakit jantung koroner. Karena DM tipe 1 sering terjadi pada usia muda, penyakit jantung koroner dapat terjadi pada usia antara 30 sampai 40 tahun. Sebaliknya pada pasien DM tipe 2 sering disertai dengan berbagai faktor resiko, dan PJK biasanya terjadi pada usia 50 tahun ke atas. Sering kali DM baru terdiagnosis pada saat pasien datang dengan keluhan angina, infark miokard atau payah jantung. Sedangkan pada pasien DM dengan SMI, gejala yang timbul biasanya tidak khas seperti mudah capek, dyspnoe d’effort atau dispepsia. c. Pemeriksaan laboratorium terdiri atas: 1) Darah Rutin 2) Konsentrasi gula darah puasa 3) Profil Lipid: kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL, Trigliserida 4) Enzim-enzim jantung 5) C-reactive protein (CRP) 6) Mikroalbumineri atau proteinuri 7) Elektrokardiografi 8) Uji latih (treadmill test) 9) Pemeriksaan foto dada
24
10) Ekokardiografi 11) Pemeriksaan standar yang disarankan (golden standard) adalah angiografi koroner (kateterisasi) The American Diabetes Association (2009) merekomendasikan pemeriksaanpemeriksaan sebagai berikut: 1) Elektrokardiografi (EKG) sebagai pemeriksaan awal terhadap setiap pasien DM. 2) Uji latih (treadmill test) dilakukan terhadap pasien DM dengan: a) Gejala-gejala angina pektoris b) Dyspnoe d’effort c) Gejala gastrointestinal d) EKG istirahat menunjukkan tanda-tanda iskemi atau infark miokard e) Disertai penyakit arteri perifer atau oklusi arteri karotis f) Disertai adanya 2 atau lebih faktor-faktor risiko kardiovaskuler sebagai berikut: kolesterol total ≥240 mg/dl, kolesterol LDL ≥160mg/dl, kolesterol HDL ≥35mg/dl, tekanan darah >140/90 mmHg, merokok, riwayat keluarga menderita PJK, mikroalbuminuria atau proteinuria. 6. Penatalaksanaan Menurut Sudoyo (2009), berdasarkan rekomendasi ADA, penatalaksanaan terhadap semua pasien DM terutama ditujukan terhadap penurunan resiko kardiovaskuler secara komprehensif, yaitu meliputi: a. Pengobatan hiperglikemia, dengan diet, obat-obat hipoglikemiak oral atau insulin b. Pengobatan terhadap dyslipidemia c. Pemberian aspirin d. Pengobatan terhadap hipertensi untuk mencapai tekanan darah < 130/80 mmHg dengan ACE inhibitor, angiotensin receptor blockers (ARB) atau penyekat β dan diuretic e. Menasehati pasien untuk berhenti merokok
25
B. Asuhan Keperawatan Contoh kasus Tuan Yuda berusia 50 tahun dirawat dengan diagnosa DM. (DM sejak 10 tahun yang lalu). Terdapat luka atau ulkus pada telapak kaki kiri dan jari-jarinya, keadaan luka tampak kotor, kehitaman, berbau, terdapat nanah/pus. Pasien mengungkapkan luka timbul sejak 2 minggu yang lalu, dan pasien tidak mengetahui penyebab timbulnya luka. Pasien mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh padahal sudah diobati dengan obat serbuk yang dibeli dari toko jamu tradisional sebelum dirawat di RS. Sudah dirawat di rawat inap lantai 4 RSUA selama seminggu namun tak kunjung ada perbaikan pada lukanya. Memasuki hari ke 21 luka masih terdapat pus/nanah. 1. Pengkajian Keperawatan a. Anamnesa 1) Nama
:
Tn. Y
2) Jenis Kelamin
:
laki-laki
3) Umur
:
50 tahun
4) Alamat
:
Desa X Surabaya
5) Pekerjaan
:
buruh pabrik
6) Diagnosa Medis
:
DM dengan Gangren
7) Keluhan Utama
:
26
Pasien mengungkapkan adanya luka dan lukanya tidak sembuhsembuh 8) Keluhan Penyakit Sekarang
:
Pasien mengungkapkan luka terjadi sejak 2 minggu yang lalu dan tidak diketahui penyebabnya. 9) Keluhan Penyakit Dahulu Pasien mengungkapkan ia menderita DM sejak 10 tahun yang lalu dan pernah dirawat di RS dengan DM. pasien tidak pernah lagi minum obat DM lagi dan tidak pernah kontrol. Pasien mengungkapkan saat dirawat, pasien tidak pernah dijelaskan tentang perawatan luka pada DM. 10) Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengungkapkan ibu pasien juga menderita DM. 11) Riwayat Psikososial : b. Pemeriksaan Fisik Status Kesehatan Umum 7.
Kesadaran : komposmentis
8.
GCS : 4-5-6
9.
TD
: 140/80 mmHg
10. Nadi
: 80 x/menit
11. Respirasi
: 24 x/menit
12. Temp
: 37,5 0C
Pemeriksaan persistem (B1-B6) 1.
Breathing
: -
2.
Blood
:-
Inspeks
: kulit kaki pucat
Palpasi
: pulsasi arteri darah pedis posterior menurun, CRT > 3
detik, akral dingin 3.
Brain
: Penurunan sensasi rasa pada kaki
4.
Bowel
: Mual muntah (-), BAB 2x sehari
5.
Bladder
:-
27
6.
Bone
:
Inspeksi :Kulit kering, terdapat kalus pada kaki kiri, diameter luka 7 cm, luka tampak kotor, terdapat pus dan jaringan nekrotik, berbau. Tidak terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan. Palpasi : Turgor kulit jelek. c.
d.
Pemeriksaan Penunjang GDS
:
320 mg/dl
Kultur
:
Enterobacter aerogenes
Leukosit
:
15,5 x 10 9/L
Trombosit
:
280 x 109/L (normal 150 x109/L – 450 x109/L )
Analisa Data NO. DATA 1. Ds : pasien mengungkapkan terdapat luka pada kaki kanan
ETIOLOGI Faktor mekanik
MASALAH Kerusakan
(tekanan/robekan)
integritas jaringan
sejak 2 minggu SMRS
(Masalah Ronde
Do :
Keperawatan)
- Ada luka pada kaki kiri, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik - Luas luka 9 cm - Kulit disekitar luka merah - GDA 320 mg/dl - Kultur:Enterobacter aerogenes - Leukosit 9
:
15,5 x 10
/L Enterobacter aerogLeukosit
2.
:
Ds : pasien mengatakan terdapat
Penurunan
Ketidakefektifan
luka di kaki yang tidak sembuh-
sirkulasi/ aliran
perfusi jaringan
sembuh
darah perifer
Do :
28
Enteroba
- terdapat ulkus (+), nekrotik (+), ekstrimitas dingin dan pucat (+) - pulsasi arteri dorsalis pedis posterior lemah - CRT >3 detik, kulit kering, kalus (+) pada kaki kiri - Tidak terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan
2. Diagnosa keperawatan a. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai dengan Ada luka pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik (Masalah ronde Keperawatan) b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah ditandai dengan terdapat ulkus (+), nekrotik(+), ekstrimitas dingin dan pucat (+), pulsasi arteri dorsalis pedis posterior lemah, CRT >3 detik, kulit kering, kalus (+) pada kaki kiri, Tidak terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan. 3. Intervensi Keperawatan a. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai dengan Ada luka pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik. (Masalah ronde Keperawatan) Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, menunjukan perbaikan integritas jaringan Kriteria hasil: 1. Keutuhan kulit 2. Tidak ada lesi 3. Tidak terjadi nekrosis 4. Tidak ada tanda infeksi 5. Perfusi jaringan baik
29
Intervensi: 1) Kaji keadaan luka, catat perubahan ukuran, warna, dan drainage. Rasional: Untuk memantau kemajuan atau perbaikan proses inflamasi. 2) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic. Rasional: untuk mencegah penyebaran infeksi. 3) Anjurkan individu untuk melakukan mobilitas secara maksimal untuk mencegah penekanan yang lama. Rasional: Jika tekanan pada jaringan lunak melebihi tekanan intrakapiler, oklusi kapiler dan hipoksia yang terjadi dapat menyebabkan kerusakan jaringan. 4) Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan debridemen dan nekrotomi. Rasional: Debridemen dan nekrotomi berfungsi menghilangkan jaringan mati, dan mempercepat epitelisasi jaringan baru. 5) Kolaborasi pemeriksaan kultur. Rasional: Untuk menentukan jenis antibiotik sesuai sensuai sensitivitas kuman. 6) Lakukan kolaborasi pemberian insulin dan antibiotik Rasional : pemberian insulin untuk menurunkan kadar gula darah dan antibiotok untuk membunuh kuman
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah ditandai dengan terdapat ulkus (+), nekrotik(+), ekstrimitas dingin dan pucat (+), pulsasi arteri dorsalis pedis posterior lemah, CRT >3 detik, kulit kering, kalus (+) pada kaki kiri, Tidak terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan. Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, menunjukkan keadekuatan perfusi jaringan perifer. Kriteria hasil: a. Denyut nadi perifer teraba kuat
30
b. Warna kulit sekitar luka tak pucat/sianosis c. Kulit sekitar luka teraba hangat d. Oedema tidak terjadi, luka tidak bertambah parah e. Sensorik dan motorik membaik Intervensi: 1) Kaji status sirkulasi dan sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda parastesia (kebas, kesemutan). Rasional: Untuk mengetahuiderajat keadekuatan sirkulasi perifer dan sensasi perifer. 2) Anjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan ekstremitas yang terkena. Rasional: posisi elevasi akan mempersulit aliran darah ke perifer, selain itu akan mempermudah bakteri yang bersifat anaerob untuk menyebar ke jaringan lain.. 3) Anjurkan pasien untuk mengimobilisasikan kaki pasien . Rasional: mobilisasi kaki yang sudah mengalami kematian jaringan memperburuk kondisi
perfusi
ke perifer
karena akan memerlukan
oksigenyang lebih banyak 4) Kurangi atau hilangkan kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki dan letakkan bantal dibawah lutut. Rasional: Kompresi vena eksternal mengganggu aliran vena 5) Edukasi ke pasien untuk menerapkan pola hidup sehat seperti berhenti merokok dan menjaga BB tetap ideal. 6) Rasional: Efek nikotin pada sistem kardiovaskular turut menyebabkan penyakit arteri koroner, strok dan hipertensi, dan penyakit vaskuler perifer. Kondisi BB yang berlebih meningkatkan beban kerja jantung sehingga menyebabkan hipertesi
31
4.Implementasi dan Evaluasi Senin, 1 September 2014 No Dx 1
Jam 08.00
Implementasi 1. Mengkaji perubahan
keadaan
luka,
catat
ukuran,
warna,
dan
drainage. Lula:merah, jaringan nekrotik,pus, 9
TTD
Evaluasi
Aa
S:klien mengatakan terdapat luka pada kaki kirinya O: - Terdapat lesi masih ada pus, jaringan nekrosis - Terdapat tanda infeksi - Ukuran luka 9 cm A: masalah belum teratasi P: intervensi 1,2,3,6 dilanjutkan
Aa Aa
cm 08.15
2. Melakukan perawatan luka dengan Aa
teknik aseptic. 08.30
3. Menganjurkan
individu
melakukan
mobilitas
maksimal
untuk
untuk secara
mencegah Aa
penekanan yang lama. 09.00
Aa
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk melakukan debridemen dan
Aa
nekrotomi. 09.20
5. Melakukan kolaborasi pemeriksaan kultur.
09.00
2
6. Melakukan kolaborasi
11.00
insulin
17.00
Lantus 3x4 iu
08.00
pemberian
1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer,
Aa
S:klien mengatakan terdapat luka pada
32
adanya
edema,
pengisian
ulang
perifer, warna dan suhu ekstremitas, (kebas,
Aa
Denyut Nadi perifer lemah, edema,
Aa
adanya
tanda
parastesia
kesemutan).
warna pucat, suhu dingin. 08.05
2. menganjurkan pasien untuk tidak
Aa
mengelevasikan ekstremitas yang terkena. 08.10
3. Menganjurkan
pasien
untuk
Aa
mengimobilisasikan kaki pasien . 08.10
4. Mengurangi kompresi
atau
vena
hilangkan
eksternal
seperti
menyilangkan kaki dan letakkan 08.10
bantal 2 dibawah lutut. 5. Memnerikan
edukasi
ke
kaki kirinya O: Denyut nadi perifer teraba lemah Warna kulit sekitar luka pucat Kulit sekitar luka teraba dingin Oedema pada daerah luka Terdapat lesi masih ada pus, jaringan nekrosis A: masalah belum teratasi P: intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
pasien
untuk menerapkan pola hidup sehat seperti
berhenti
merokok
dan
menjaga BB tetap ideal.
Selasa, 2 September 2014 No Dx 1
Jam 08.15
Implementasi 1. Mengkaji perubahan
keadaan
luka,
catat
ukuran,
warna,
dan
drainage. 08.15
2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.
07.00
3. Melakukan
kolaborasi
pemberian
TTD
Evaluasi
Ava
S:klien mengatakan balutan luka tampak basah. O: - Terdapat lesi masih ada pus - Terdapat tanda infeksi
Ava Ava
33
insulin
17.00
Lantus 3x4 iu
09.00
2
-
11.00
4. Melakukan
14.00
antibiotic
20.00
Levofloxacin
kolaborasi
Ukuran luka 9 cm A: masalah belum teratasi P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
pemberian
08.15 1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi
Ava
perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya
edema,
pengisian
ulang
perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya
tanda
parastesia
(kebas,
kesemutan). 08.15 2. menganjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan
ekstremitas
Ava
yang
terkena. 08.15 3. Menganjurkan
pasien
untuk
Ava
mengimobilisasikan kaki pasien . 08.15 4. Mengurangi atau hilangkan kompresi
Ava
vena eksternal seperti menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah lutut. Ava
08.15
S:O: Denyut nadi perifer teraba lemah Warna kulit sekitar luka pucat Kulit sekitar luka teraba dingin Oedema pada daerah luka Terdapat lesi masih ada pus, jaringan nekrosis A: masalah belum teratasi P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
Rabu, 3 september 2014 No Dx 1
Jam 08.15
Implementasi 1. Mengkaji perubahan
keadaan
luka,
catat
ukuran,
warna,
dan
TTD
Evaluasi
Sac
S:klien mengatakan balutan lukanya 34
drainage. Sac
Luka:pus,ukuran 9 cm 08.15
2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.
07.00 11.00
insulin
17.00
Lantus 3x4iu
08.00 14.00
sac
3. Melakukan kolaborasi pemberian
4. Melakukan kolaborasi pemberian
masih merembes O: - Terdapat lesi masih ada pus - Terdapat tanda infeksi - Ukuran luka 9 cm A: masalah belum teratasi P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
antibiotic
20.00
2
08.15
1. Mengkaji
status
sirkulasi
dan
Sac
sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda parastesia (kebas, kesemutan). 08.15
2. menganjurkan pasien untuk tidak
sac
mengelevasikan ekstremitas yang terkena. 08.15
3. Menganjurkan
pasien
untuk
sac
mengimobilisasikan kaki pasien . 08.15
4. Mengurangi
atau
hilangkan
kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki dan letakkan
sac
S:O: Denyut nadi perifer teraba lemah Warna kulit sekitar luka pucat Kulit sekitar luka teraba dingin Oedema pada daerah luka Terdapat lesi masih ada pus, jaringan nekrosis A: masalah belum teratasi P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan 35
bantal 2 dibawah lutut.
Kamis, 4 september 2014 No Dx 1
Jam 08.15
Implementasi 1. Mengkaji
keadaan
luka,
catat
ukuran,
warna,
dan
perubahan
TTD
Evaluasi
Sa
S:O: - Terdapat lesi
drainage.
08.15
namun sudah
2. Melakukan perawatan luka dengan
sedikit
3. Menganjurkan
individu
melakukan
mobilitas
maksimal
untuk
untuk
-
secara -
Sa
4. Melakukan kolaborasi pemberian
11.00
insulin
18.00
Lantus 3x4 iu Sa
09.00
Terdapat tanda infeksi
mencegah
penekanan yang lama. 07.00
berkurang
Sa
teknik aseptic. 08.30
masih ada pus
Sa
Luka: pus,tanda infeksi +,8 cm
Ukuran luka 8 cm A: masalah belum teratasi P: intervensi 1,2,4,5 dilanjutkan
5. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotic cevofloxacin
2
08.15
1. Mengkaji
status
sirkulasi
dan
Sa
sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda parastesia
sa
S:O: Warna kulit sekitar luka sedikit pucat Kulit sekitar luka teraba
36
(kebas, kesemutan). 08.15
2. menganjurkan pasien untuk tidak
sa
mengelevasikan ekstremitas yang sa
terkena. 08.15
3. Menganjurkan
pasien
untuk
4. Mengurangi
atau
hilangkan
masih ada pus, A: masalah belum
mengimobilisasikan kaki pasien . 08.15
dingin Oedema pada daerah luka Terdapat lesi
teratasi sa
kompresi vena eksternal seperti
P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah lutut.
Jumat, 5 september 2014 No Dx 1
Jam 08.15
Implementasi 1. Mengkaji perubahan
keadaan
luka,
catat
ukuran,
warna,
dan
TTD
Evaluasi
Sa
S:klien mengatakan terdapat luka pada kaki kirinya O: - Terdapat lesi
drainage. 08.15
Luka: pus,nekrotik, tanda infeksi +,
Sa
8cm 08.30
masih
2. Melakukan perawatan luka dengan
Sa
pus, jaringan
teknik aseptic. 3. Menganjurkan
nekrosis individu
melakukan
mobilitas
maksimal
untuk
untuk
muncul
secara mencegah
kembali Sa
-
penekanan yang lama. 07.00
insulin
18.00
Lnatus 3x4 iu
09.00
Terdapat tanda infeksi
4. Melakukan kolaborasi pemberian
11.00
ada
-
Sa
Ukuran luka 8 cm A: masalah belum teratasi P: intervensi 1,2,4,5 dilanjutkan 37
5. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotic 2
08.15
1. Mengkaji
status
sirkulasi
dan
Sa
sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda parastesia 08.15
(kebas, kesemutan). 2. menganjurkan pasien untuk tidak
08.15
sa
mengelevasikan ekstremitas yang sa
terkena. 08.15
sa
3. Menganjurkan
pasien
untuk
mengimobilisasikan kaki pasien . 4. Mengurangi 08.15
atau
hilangkan
sa
kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah lutut.
S:O: Denyut nadi perifer teraba lemah Warna kulit sekitar luka pucat Kulit sekitar luka teraba dingin Oedema pada daerah luka Terdapat lesi masih ada pus, jaringan nekrosis A: masalah belum teratasi P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
Sabtu, 6 september 2014 No Dx 1
Jam 08.15
Implementasi 1. Mengkaji keadaan luka, catat
TTD
Evaluasi
Sa
S:klien mengatakan terdapat luka pada kaki kirinya O: - Terdapat lesi
perubahan ukuran, warna, dan drainage. 08.15
Luka : pus, jarring nekrotik, tanda
sa sa
infaksi +, 6 cm 08.30
2. Melakukan
masih ada pus perawatan
luka
terdapat tanda
dengan teknik aseptic 3. Melakukan kolaborasi dengan
infeksi -
Ukuran luka
38
dokter 07.00 11.00 18.00
untuk
6 cm A: masalah belum teratasi P: intervensi 1,2,4,5 dilanjutkan
melakukan
debridemen dan nekrotomi. 4. Melakukan
kolaborasi
pemberian insulin 3x4iu
09.00
5. Melakukan
kolaborasi
pemberian antibiotic cevofloxacin 2
08.15
1. Mengkaji
status
sirkulasi
dan
Sa
sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda parastesia 08.15
(kebas, kesemutan). 2. menganjurkan pasien untuk tidak
08.15
sa
mengelevasikan ekstremitas yang sa
terkena. 08.15
sa
3. Menganjurkan
pasien
untuk
mengimobilisasikan kaki pasien . 4. Mengurangi 08.15
atau
hilangkan
sa
kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah lutut.
S:klien mengatakan terdapat luka pada kaki kirinya O: Denyut nadi perifer teraba lemah Warna kulit sekitar luka pucat Kulit sekitar luka teraba dingin Terdapat lesi masih ada pus, jaringan nekrosis A: masalah belum teratasi P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
Minggu, 7 September 2014 No Dx 1
Jam 08.15
Implementasi 1. Mengkaji perubahan
TTD
keadaan
luka,
catat
ukuran,
warna,
dan
Sa
Evaluasi S: O:
39
drainage. Luka: pus +, tanda infeksi +,6 cm 08.15
sa sa
-
masih ada pus
2. Melakukan perawatan luka dengan
namun sudah
teknik aseptic. 07.00
Terdapat lesi
berkurang,
3. Melakukan kolaborasi pemberian
jaringan
11.00
insulin
nekrosis
18.00
Lantus 3 4iu
muncul kembali
09.00
-
4. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotic Cevofloxacin
2
08.15
1. Mengkaji
status
sirkulasi
dan
Sa
sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu tanda
sa
2. menganjurkan pasien untuk tidak
sa
ekstremitas,
adanya
parastesia (kebas, kesemutan). 08.15
mengelevasikan ekstremitas yang sa
terkena. 08.15
3. Menganjurkan
pasien
untuk
mengimobilisasikan kaki pasien . 08.15
4. Mengurangi
atau
hilangkan
kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah lutut.
sa
Ukuran luka 6 cm A: masalah belum teratasi P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan S:klien mengatakan terdapat luka pada kaki kirinya O: Denyut nadi perifer teraba lemah Warna kulit sekitar luka pucat Kulit sekitar luka teraba dingin Oedema pada daerah luka Terdapat lesi masih ada pus, jaringan nekrosis A: masalah belum teratasi P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
40
Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: Ny M
Umur
: 45 tahun
Alamat
: desa X sby
Adalah suami/istri/orangtua/anak dari pasien : Nama
: Tn Y
Umur
: 50 tahun
Alamat
: desa X sby
Ruangan
: rawat inap lantai 4 RSUA
No. RM
:999990000
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan. Surabaya, Perawat yang menerangkan
Penanggungjawab
HH Yeni rachmawati S.kep.Ns Saksi – saksi 1. Isnaeni S.Kep.Ns
JJ Ny M tanda tangan ……AA………
41
……BB………
2. Sri mulia Astuti
Lampiran 3 SKENARIO ROLE PLAY Assalamualaikum wr,wr.. Ronde keperawatan merupakan kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan pasien yang dilakukan oleh perawat selain itu melibatkan pasien dalam membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Tahapan ronde ini terdiri beberapa tahapan yang akan digambarkan pada roleplay kali ini. 1 hari sebelum ronde (Tempat Nurse station) Dalam Tahapan ini a. Menetukan kasus dan topic b. Menentukan tim ronde c. Menentukan literature d. Membuat proposal e. Mempersiapkan pasien f. Diskusi pelakasanaan Terjadi percakapan antara PA 1 dengan PA 2 dan dilajutkan percakapan dengan PP 1... PA 1 (sri) PA 2 (isnaeni)
: pagi bu is… : pagi mbk sri…bagaimana dengan pasien Tn Y ini
kelanjutanya? PA 1(sri)
: iya bu…kok luka gangrene nya sedikit kemajuanya…masih saja ada
pus nya dan luka nya berwarna hitam…padahal sudah dirawat luka. (menentukan topic). Mari kita konsulakan ke perawat primer… 42
PA2(isnaeni) : ayoo mbak.. PP 1(Deby): iya mbak bagaimana perkembangan Tn Y? PA 1(sri)
: jadi begini pak…hasil observasi hari ini menunjukkan luka
ganggerenya masih keluar pus nya dan terdapat jaringan nekrotiknya pada jari kelingking kaki kiri... PP 1(deby)
: baikalah besok kita lakukan ronde keperawatan saya akan
mengundang tim gizi dan dokter… PA1(sri)
: saya akan segera mempersiapkan pasiennya bu...serta akan say
persiapkan inform consentnya.. PP 1(deby)
: ah ada ners tia...sibuk bu?
PP 2(Tia)
: iya ners deb....lg gak sibuk kok..ada apa?
PP 1 (deby)
: begini ners tia...saya ada pasien Tn Y...pasien ini sudah dirawat 3
minggu tapi gangren nya tak kunjung sembuh masih saja bernanah. PP 2(tia)
: loh iya...pasti ada yang tidak beres ini mas deb...lebih baik dilakukan
ronde keperawatan coba dilaporkan KARU...nanti saya coba batu cari literaturnya PP 1 (deby)
: baiklah makasih mbak tia
PP1 pergi menemui KARU pukul 12.00.... PP 1(deby)
: selamat siang bu...
KARU
: iya selamat siang...ada apa mas deby
PP 1 (deby)
: begini bu saya mau melaporkan mengenai pasien Y...sampai saat ini
gangrene nya belum mengalami kemajuan. KARU
: baiklah kita adakan ronde keperawatan saja. Saya akan menghubungi
tim lainya dan besok diadakan jam 09.00 Hari H ronde keperawatan (Tempat Nurse station) 1. Pembukaan Tahapan a. Salam pembuka b. Memperkenalkan tim ronde c. Menyampaikan identitas dan masalah pasien
43
d. Menjelaskan tujuan ronde
Kepala ruangan(yeni)
: assalamualaikum wr,wb…dan salam sejahtera bagi
kita semua…terimakasih atas kedatanganya dr saver, bu nisa dari tim gizi, bu is dan mbak sri sebagai pearwat ruangan. Sebelumnya kita berdoa dulu..menurut agama dan kepercayaan masing-masing..berdoa mulai… Pada hari ini kita berkumpul untuk membahas masalah kesehatan yang dialami Tn Y yang belum tercapai sesuai kriteria hasilnya. Dimana a. Nama
:
Tn. Y
b. Sex
:
laki-laki
c. Umur
:
50 tahun
d. Alamat
:
Desa X Surabaya
e. Pekerjaan
:
buruh pabrik
f. Diagnosa Medis
:
DM dengan Gangren
g. Keluhan Utama
: Pasien mengungkapkan adanya luka dan lukanya
tidak sembuh-sembuh Kepala ruangan(yeni)
: baik lah untuk mempersingkat waktu…selanjutnya
saya serahkan kepada bu isnaeni untuk memaparkan tentang askep Tn. Y. 2.Penyajian masalah. Tempat di nurse station Tahapan a. Memberikan salam dan memperkenalkan pasien dan keluarga kepada tim ronde b. Menjelaskan riwayat penyakit dan keperawatan pasien c. Menjelaskan masalah pasien dan rencana tindakan yang telah dilakasanakan dan menetapkan prioritas yang perlu didiskusikan PP 1(sri)
: assalamualaikum..wr,wb…selamat pagi…hari ini kita akan
melakukan ronde pada kasus Tn Y yang ditemani istrinya Ny M...selanjutnya saya akan membacakan riwayat Tn. Y..(membaca riwayat penyakit dan keperawatan, menjelaskan masalah pasien dan rencana tindakan yang telah dilakukan dan menetapkan prioritas yang perlu didiskusikan)
44
Pasien, keluarga pasien, dr saver, tim gizi, KARU, perawat konselor menyimak… Kepala ruangan (yeni): terimakasih kepada bu is yang telah memaparkan…selanjutnya kita akan melakukan validasi data dengan melakukan pemeriksaan kepada klien… 3. Validasi data Tempat bed Tn Y Tahapan a. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan b. Diskusi antar anggota tim dan pasien tentang masalah keperawatan tersebut. memasuki keruangan pasien… kepala ruangan
: selamat pagi Tn Y…ini dengan istrinya Ny M ya…
Ny M(tia)
: iya ners…
Kepala ruangan
: bagaimana keadaan bapak hari ini?tidurnya semalam
nyenyak? Tn Y(imam)
: sering terbangun ners, karena terbiasa tidur dirumah jadi
kurang merasa nyaman saya… Kepala rungan(yeni) : oh jadi begitu…dicoba untuk melakukan beberapa tindakan ya pak…direndam kakinya at obis amenggunakan aroma terapi mungkin juga bias mendengarkan musik untuk meningkatkan kenyamanan ato relaks selama tidurnya.. Tn Y(imam)
: jadi hal seperti itu bisa ya ners…
Dr saver dan perawat memeriksa luka, dan dilakukan pengkajian lainyanya…. Dr saver
: permisi ya pak saya akan memeriksa…
Dilihat dari keadaan jari kelingking kaki kiri klien yang sudah menghitam, berbau, mengeluarkan pus, perfusi ke area itu sudah tidak bagus alangkah baik nya bila itu diangkat saja, kalaupun kelingking bapak ini tetap dipertahankan hasilnya malah tidak bagus…monggo bapak pikirkan dulu jika bapak berkenan saat visite sore saya akan melakukan tindakannya… Tn Y(imam)
: tapi saya masih takut dan ragu…bagaimana nanti rasanya
dok?
45
Dr saver
: mungkin hanya sedikit nyeri karena syaraf-syaraf dibagia ini
juga sudah rusak… Tn Y(imam)
: baiklah dok akan saya bicarakan lagi dengan istri saya…
Dr saver
: iya silahkan…
Tim gizi(annisa)
: melihat kasus pada pasien ini dari segi dietny sebenarnya DM
gangrene dengan DM pada umumnya sama hanya saja beda pada asupan proteinnya…dimana memiliki tujuan yaitu a. Memperbaiki kesehatan umum penderita b. Mengarahkan berat badan normal c. Mempertahankan glukosa darah d. Menekan perkembangan komplikasi angiopati diabetic e. Memberikan modifikasi diet sesuai keadaan paien f. Menarik dan mudah diterima Sedangkan untuk syarat dietnya: a. Energy cukup untuk mempertahankan BB ideal b. Kebutuhan proteinya 20% c. Kebutuhan lemak 20% d. Kebutuhan karbohidrat 60% e. Serat 25 % dengan manfaat mengendalikan kadar gula darah f. Cukup mineral dan vitamin g. Interval makan 3 jam sekali h. Posri kecil diberikan sering Tim gizi(annisa)
: bapaknya bagaimana dengan makan nya bu?selama
perawatan ini.. Ny M (tia)
: waduh bu…susah di bilangingnya…bapak ini sering nyolong-
nyolong makan yang manis berlemak…kalo makan se enaknya suka nyemil jajan yang dibawakan saudara-saura disaat saya tidak ada…makanan di RS malah tidak dihabiskan kadang-kadang… Tim gizi(annisa)
: oh jadi begitu ya bu…begini bapak kesembuhan kaki bapak
ini tidak hanya dapat disembuhkan dengan obat-obatan namun faktor nutrisi juga
46
ikut berperan…bagaimana bapak bisa sembuh kalau susah mengatur dietnya…ayo mulai sekarang membenahi dirinya.. Tn Y(imam)
: habis makanan dari sini saya kurang selera, tidak ada rasanya
bu… Tim gizi (annisa)
: memang masakannya sudah ditakar bapak sesuai keadaan
bapak… Tn Y(imam)
: iya bu…
………………………………….. Dr saver
: terapinya tetap lanjutkan antibiotiknya, dan insulinya tetap
jalan. Selanjutnya pada visite nanti sore saya akan melakukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangrene bila pasien berkenan dan melakukan amputasi sebagian. PP2 (isnaeni)
: iya dok…
Dr saver
: ya sudah ya ners saya mau pindah ke ruangan sebelah..
PP2 (isnaeni)
: iya dok terimakasih ya..
Dr saver
: iya sama-sama..
Tim gizi(annisa): mbk ini dietny tetap sama hanya sedikit yang saya rubah yaitu kandungan protein dan seratnya saja. Untuk makanan nya mungkin harus sedikit dijaga mengingat pasiennya ini agak bandel… PP1(sri)
: iya bu terima kasih ya..
Tim gizi(annisa)
:iya sama-sama
Justifikasi olek KARU Tempat di bed Tn Y Tahapan a. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan b. Menentukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah ditetapkan Kepala ruangan(yeni): jadi diagnose utama kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai dengan Ada luka
47
pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik perlu kita tambahi intervensinya.. Sesuai advis dokter dan tim gizi tadi..beberapa intervensi yang bisa kita lakukan a. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic. b. Anjurkan individu untuk melakukan mobilitas secara maksimal untuk mencegah penekanan yang lama. c. Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan debridemen dan nekrotomi.. d. Kolaborasi pemeriksaan tim gizi. Kepala ruangan(yeni)
: baikalah terima kasih Tn Y dan Ny M….kami kembali
keruangan perawat dahulu Evaluasi Tempat Nurse Station Tahapan a. Evaluasi dan rekomendasi intervensi keperawatan b. Penutup KARU
: dari validasi ke pasien tadi kita sudah menemukan beberapa fakta
yang mendukung mengenai masalah klien..dari perawat, tim dokter, tim gizi sudah mengutarakan intervensi untuk kasus Tn Y ini… Mungkin ada tambahan yang mau dismapaikan… Baiklah kalau tidak ada ronde keperawatan bisa kita akhiri…wassalamualaikum wr,wb
48
