Pae de ICTERICIA NEONATAL

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICO DE ENFERMERIA EN UN PACIENTE PACIENTE CON ICTERICIA NEONATAL NEONATAL DE 6 DIAS NACIDO

DOCENTE:

ESTUDIANTE: AMASIFUEN FATAMA DOLLY

VIERNES 8 DE JUNIO DEL 2018 1

DEDICATORIA

Dedico este a la Lic. …………… por su gran apoyo y motivación para nuestras prácticas

en enfermería salud del niño ya que es uno de los pilares de nuestra formación profesional, por su apoyo ofrecido en este trabajo; por su tiempo compartido y por impulsar el desarrollo de nuestra formación profesional

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INDICE

Dedicatoria .................................................................................................................................................

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……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………… 4 Introduccion ………………………………………

Proceso de Atencion de Enfermeria ……………………………………………………………………………..8 Fase de valoracion

…………………………………………………………………………………………..

Organización de Datos…………………………………………………………………………………………..

confrontacion con la literatura Fase de Diagnostico ........................................................................................................................................ Elaboracion de Plan Didactico………………………………………………………………………………… 30 Fase de Planeacion……………… ……………………………………………………………………………

Fase de Ejecucion………………………………………………………………………………………….. Bibliografia ……………………………………………………………………………………………………. 55

Anexos……………………………………………………………………………………. 56

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INTRODUCCIÓN En el presente informe de aplicación del proceso de atención de enfermería trata de responder a través del análisis de un caso clínico, cómo la implantación de una medida tan básica como la asignación enfermera - paciente es útil para la provisión de un plan de cuidados. Destacar también en estos casos la importancia de las sesiones de enfermería, en la que sea validó el plan de cuidados aplicable al paciente con la participación con el equipo multidisciplinario. La valoración del paciente y el cuidador de refere ncia se hicieron en base a la gran Teoría para aprender, a través de su teoría de la Promoción de la Salud, Esta teoría identifica en el individuo factores cognitivos-preceptúales que son modificados por las características situacionales, personales e interpersonales, lo cual da como resultado la participación en conductas favorecedoras de salud, cuando existe una pauta para la acción. El modelo de promoción de la salud sirve para identificar conceptos relevantes sobre las conductas de promoción de la salud y para integrar los hallazgos de investigación de tal manera que faciliten la generación de hipótesis comprables. La ictericia es uno de los fenómenos clínicos más comunes durante el periodo neonatal y es una frecuente causa de hospitalización en las salas de cuidados de recién nacidos, para fototerapia y no pocas oportunidades, para exanguinotransfusión. Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento. Bajo ciertas circunstancias la bilirrubina puede se r tóxica para el sistema nervioso central produciendo daño neurológico permanente.2,3 Por otro lado, estudios recientes han sugerido que la bilirrubina podría benéficos a nivel celular, por tener propiedades antioxidantes.4,5Más del 50% de los recién nacidos desarrollan ictericia. El resurgimiento de la alimentación con leche materna ha aumentado la incidencia de ictericia. La ictericia fisiológica del neonato es un proceso benigno auto limitado. Se estima que se presenta en un 40 a 60% de los nacidos a término y en80% de los pretérmino8. Sin embargo, cuando la ictericia no se resuelve dentro de las pr imeras dos semanas de vida en el recién nacido a término(o por más de 3 semanas en el prematuro) o cuando se encuentran más de 2 mg/dl de bilirrubina conjugada en suero, la ictericia no se puede considerar como fisiológica y por tal razón se debe realizar una evaluación completa para determinar su causa. La ictericia resulta de un incremento de bilirrubina presentada al hígado, o de la imposibilidad de excretar la bilirrubina por disyunción en el proceso metabólico hepático, intestinal o renal.

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RESUMEN DEL ESTUDIO DE CASO: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UN PREESCOLAR CON ANEMIA 1.-SITUACION PROBLEMÁTICA. Neonato de 21 días de nacido ingresa en brazos de su madre al Centro de Salud Banda de Shilcayo Para su control de crecimiento y desarrollo por presencia de un aspecto amarillento en la piel y mucosa (cara, nariz, después en todo el cuerpo y blanco en sus ojos) la madre refiere que su niño se encuentra con mucho sueño, no tiene ganas de jugar, ni de lactar porque se encuentra somnolienta; al examen físico se observa mucosa deshidratada, piel pálida, semblante decaído, poco activa. Presenta: PESO: 2.795Kg PC: 36cm

PT: 35 cm

TALLA: 50 cm

FC: 150 x 1

T°: 36.5

FR: 55 x1 La madre se encuentra preocupada por la salud e su bebe y pide que pueda hacer para que se recupere.

2.-TEORIA DE ENFERMERIA QUE SUSTENTA EL ESTUDIO DE CASO Un estímulo es aquello que provoca una respuesta. Se clasifican en focales (estímulo interno o externo más inmediato a la persona), contextuales (factores ambientales presentes que contribuyen al efecto del estímulo focal) y residuales (factores ambientales cuyo efecto no está claro en la situación actual), y son evaluados en relación con la conducta identificada en el primer nivel de valoración. A continuación se muestran los estímulos identificados y su clasificación, de acuerdo a las conductas encontradas en las necesidades comprometidas del modo adaptativo fisiológico. 1. Oxigenación. Inmadurez del centro respiratorio (contextual); prematuridad (residual); hemoglobina 13.26 g/dl, hematocrito 41.76% (focal). 2. Nutrición. Inmadurez de la función hepática (contextual); incompatibilidad Rh (contextual); prematuridad (residual); función motora inmadura de las vías gastrointestinales (focal). 3. Actividad y reposo. Procedimientos invasivos (focal); estímulos ambientales nocivos (contextual); prematuridad (residual). 4. Protección. Exposición ambiental por fototerapia (focal); inmadurez de las funciones del hipotálamo (contextual).

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5. Sentidos. Inmadurez de las vías gastrointestinales (focal). 6. Líquidos, electrolitos y equilibrio ácido-base. Superficie corporal (focal); exposición ambiental por fototerapia (focal).

3.- CONFRONTACION CON LA LITERATURA. La madre refiere que su bebe se encuentra somnoliento poco activo, que no tiene ganas de jugar, ni lactar . La recuperación o la disposición para el mejorar el bienestar de un Neonato de 21 días es la toma frecuente para fomentar momentos intestinales frecuentes la cual las evacuaciones ayudan a eliminar la bilirrubina del cuerpo. 

La fototerapia es una luz que ayuda a eliminar la bilirrubina en la piel del bebé. Si el bebé debe estar en el hospital para la fototerapia para administrar por colocar al bebé en un calentador especial rodeado de estas luces.



La nueva tecnología también permite a los padres para tratar la ictericia leve en el hogar mediante el uso de “luces” o “bili bili -mantas” para reducir la ictericia para

que recupere el bienestar de salud de su bebé. 

Algunos médicos consideran que la colocación de un bebé cerca de una ventana en la que él / ella puede recibir la luz solar indirecta también puede ayudar con casos leves de ictericia.



En los casos graves de ictericia, se puede necesitar una transfusión de sangre o de intercambio de sangre.

De lo cual haya recibido, entendiendo una serie de cuidados entre las que está englobada la información a la mujer y su pareja sobre la atención necesaria para el cuidado de su bebé. DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL BIENESTAR DE LA SALUD

DEL NEONATO (00162) La madre refiere que su bebe se encuentra somnoliento poco activo, que no tiene ganas de jugar, ni lactar, la madre quiere brindar una lactancia adecuada porque contiene los requerimientos necesarios para que mejore la bilirrubina. La lactancia materna es indispensables para la vida y suministran al organismo energía y unas sustancias químicas (nutrientes) necesarias para la formación, crecimiento y

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reconstrucción de los tejidos. Por lo tanto alimento y nutriente y alimentación y nutrición son conceptos diferentes.

DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA LACTANCIA MATERNA E/P LA CAPACIDAD PARROPORCIONAR A LECHE MATERNA PARA LAS NECESIDADES DEL LACTANTE (00106). La madre refiere que su bebe se encuentra somnoliento poco activo, que no tiene ganas de jugar, ni lactar .; al examen físico se observa mucosa deshidratada, piel pálida y amarillo, semblante. La bilirrubina es un pigmento amarillo que se produce a medida que el cuerpo recicla los glóbulos rojos viejos. El hígado ayuda a descomponer la bilirrubina de manera que se pueda eliminar del cuerpo en las heces.

RIESGO DE INFECCIÓN F/R DEFENSAS SECUNDARIAS INADECUADAS: DISMINUCIÓN DE LA HEMOGLOBINA (00004)

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA I. FASE DE VALORACION 1.-ELECCION DEL CASO

1.1 Datos De Filiación: Nombre

: F.P.T.A

Sexo

: Masculino

Etapa De Vida

: Neonato

Edad Cronológica

: 6 días

Lugar de Nacimiento

: Tarapoto

Fecha de Nacimiento

: 02-06-2018

Domicilio

: Carretera Yurimaguas 260 Banda de Shilcayo

1.2 Datos de Consulta Centro de salud

: Banda Shilcayo

Servicio

: programa de crecimiento y desarrollo

N°HCL

: 492-45

1.3 Motivo De Ingreso

:

Neonato de 6 días ingres en brazo de su madre al Centro de Salud para consulta de crecimiento y desarrollo, la madre refiere que su bebe se encuentra somnoliento poco activo, que no tiene ganas de jugar, ni lactar; al examen físico se observa mucosa deshidratada, piel pálida y amarillenta, semblante decaído.

1.4 Antecedente patológicos No refiere

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1.5 Diagnostico Medico : ICTERIA NEONATAL

Tratamiento Médico de Inicio Y Actual: 

La fototerapia

2.-RECOLECCION DE DATOS 

DATOS SUBJETIVOS VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: F.P.T.A Fecha de nacimiento: 02-06-218 Fecha de ingreso al servicio: 08-02-2018 Edad del niño: 6 días Edad de la Madre: 35 años Persona de referencia: la madre

Procedencia: Admisión (x) Interconsulta ( ) Emergencia ( ) Fuente de información: ( ) Paciente ( ) familia ( ) amigo ( ) otros………….

ANTECEDENTES DE LOS PADRES HTA ( ) DM ( ) Gastritis/ Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) ITS ( ) Otros……………

Cirugías: Si ( ) No (x) Especifique…………………………………………Fecha………………

Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Grado de instrucción de la madre: Secundaria Completa

ANTECEDENTES PRE NATALES: Edad gestacional: 38 SEMANAS control pre-natal……SI (X) NO ( )

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Número de hijo: 01 Complicaciones del parto: si (ITU) Peso de nacimiento: 2.795 kg Talla de Nacimiento: 50 cm Perímetro cefálico: 36 cm Perímetro torácico: 35 cm Desnutrición materna SI ( ) NO ( x ) Trastornos endocrinos SI ( ) NO ( ) Lugar de atención del parto: HOSPITAL II -2 TARAPOTO Atendido por Obstetra: Sonia Salas

ANTECEDENTES POST NATALES Tipo de parto: eutócico ( ) distócico (x) Lactancia Materna: 6 días Presencia de reflejos: si Apgar: presentes 1m 9´ 5m 9´ Controles realizados: 01 Vacunas aplicadas: BCG - HVB Estimulación temprana:

( ) Si

( x ) no

Motivo: Sugerencia de la enfermera

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD CLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA Ud. cuida de la salud de su niño: si (X)

No ( )

Estilos de vida/hábitos: (Familia): Uso de tabaco Si ( )

No ( X)

Cant. / frec……………………. Comentarios…………………..

Consumo de medicamentos: Con indicación (x) Sin indicación ( ) 10

Actualmente toma………dosis……… Frecuencia: paracetamol, para el dolor

Factores de riesgo: si ( ) no (X) Consumo de drogas de progenitores si ( ) no (X) Especificar:…………………………………………………………………

Vivienda: N° de habitaciones (2) Nª miembros de familia (3) Saneamiento básico agua ( ) desagüé ( ) luz ( ) Todo (x)

Trabajo remunerado: madre si ( ) no (X) Padre si (x) no ( ) Otros………………

Si no cumple las indicaciones médicas, diga porque En la familia?.................................................... En la comunidad?..............................................

Estado de higiene: Corporal……… Regular Hogar………… Bien Comunidad…… Bien Estilo De Alimentación……… Adecuada

CLASE 2: MANEJO DE LA SALUD Pertenece a algún programa de atención integral (X) si

no ( )

Cumple con sus citas CRED si(X) No ( ) Cumple con sus citas ESNI si (X) No ( ) Cumple las indicaciones brindadas si (X) No ( ) Asiste a charlas educativas de salud si (X) no ( ) Pone en práctica los conocimientos recibidos si (X) No ( ) Diga el motivo del porque…… por qué nos ayuda a nuestro salud y bienestar.

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DOMINIO 2: NUTRICIÓN CLASE 1.: INGESTIÓN, CLASE 2 DIGESTIÓN, CLASE 3 ABSORCIÓN, CLASE 4 METABOLISMO Cambio de peso durante los últimos 6 días? Si (x) No ( )

Apetito: Normal ( ) Disminuido (X) anorexia ( ) Bulimia ( ) ( )

Obesidad ( ) Rechazo

Dificultad para deglutir: si ( ) No (X) Nauseas ( ) Pirosis ( ) Defecto congénito ( ) Abdomen: Normal ( ) Blando (X) depresible ( ) timpánico ( ) globuloso ( ) Ruidos hidroaereos aumentados ( ) disminuido ( ) Comentarios adicionales…………………

Cavidad oral: intacta (X) lesiones ( ) Mucosa oral. Integra (X) lesiones ( ) Comentarios……………………………………

Piel: Normal ( ) pálida ( ) eritematosa ( ) hematomas ( ) ictericia (x) Eritema de pañal si ( ) no ( ) Tipo de alimentación: LME (x) L. Mixta ( ) complementaria ( ) completa ( )

CLASE 5: HIDRATACIÓN Piel seca ( ) turgente ( ) edemas ( ) Signo de pliegue si ( ) No (x)

Mucosas: húmedas ( ) secas (x) Sed: aumentada ( ) disminuida (x) conservada ( ) Datos adicionales………………………………

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN Clase 1: Sistema urinario Frecuencia de orina………………………………………………

Cantidad de pañales al día……….... 12

Control de esfínteres si ( ) no (x ) Disuria ( ) Anuria ( miccionar ( )

) Incontinencia ( ) Enuresis (

) Polaquiurea ( ) Llanto para

Datos adicionales……………………………

Clase 2: sistema Gastrointestinal Hábitos intestinales: Numero de deposiciones por día…… 3….. Incontinencia…………estreñimiento………. encopresis……… Características…………………………

Vómitos ( ) cantidad ( ) Comentarios…………………………

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Clase 3: Equilibrio de la Energía: Fiebre ( ) Si

( ) No (x)

Clase 4: respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: regular (x) taquicardia ( ) bradicardia ( ) arritmia ( ) Pulso periférico: ( ) braquial ( ) carotideo ( ) Otros……………………………………………

Edemas Si ( )

No (x)

Localización………………………………………

Piel: fría ( ) tibia ( ) sudorosa ( ), cianótica ( ) pálida(x) acrocianosis distal ( ) Llenado capilar……………

Hipotensión ( ) Hipertensión ( ) agitación ( )

Disnea al esfuerzo: Si ( ) No (X) Asimetría torácica Tiraje si ( ) no (x)

Si ( ) No (X) tipo……………………………………

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DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN Clase 1: atención, Clase 2: orientación, Clase 3 sensación y percepción, Clase 4 cognición Responde a estímulos visuales si ( ) no (x) Reacciona ante dolor

si ( ) no (x)

Movimientos motrices coordinados si ( ) no (x) Autismo si ( ) no (X) Cretinismo si ( ) no (X) síndrome Down si ( )

no (x)

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN Clase 1: auto concepto, clase 2 autoestima clase 3 imagen corporal Negativismo ante separación de padres si ( ) no (x) Agresividad con personal de institución de salud si ( ) no (x) Ansiedad si ( ) No (x) Comentarios/datos adicionales………………………………………

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES Clase 1: Rol del cuidador, clase 2 relaciones familiares, clase 3: desempeño de rol Con quien vive: con su familia (x) otros ( ) Especifique………………………………………………

Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades de los niños: Interés (X) desinterés ( ) Negligencia ( ) desconocimiento ( ) Cansancio ( ) otros ( ) Observaciones………………………….

Composición familiar:

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Familia normal si (X) no ( ) Hogar disgregado ( ) muerte ( ) nacimiento nuevo ser ( ) Conflictos familiares si ( ) no (X) Especificar……………………………………… Relaciones intrafamiliares:…………………………………

Datos adicionales: Conducta del lactante Normal (X)

Anormal ( )

Signos: irritabilidad ( ) hipotonía ( ) Hipertonía ( ) Niño vigoroso (x) Movimientos: Coordinados (x) Incoordinados ( ) DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN Clase 1: infección, clase 2: lesión física, clase 3 : violencia; clase 4: peligros ambientales Integridad cutánea Si ( ) No (x) Lesiones recientes si ( ) No (X) Cicatrices de lesiones no declaradas si ( ) no (X) Zonas de presión si ( ) no (X) Eritema de pañal si ( ) no (x)

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Clase 1: crecimiento, clase 2: desarrollo Datos adicionales…………………………

Embarazo no deseado si ( ) no (X) Niño acude a controles calendarizados si (x) no ( ) Desarrollo del niño para edad adecuado ( ) inadecuado (x) Si ha requerido estimulación temprana, especifique el área…………………………

Erupción dentaria congruente con edad del niño si ( ) no ( )

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Se evidencia caries si ( ) no ( ) Se detecta algún grado de Malnutrición de acuerdo a indicadores: P/E ( ) T/E ( ) P/T ( ) Test usado para evaluar desarrollo del niño: PB ( )

TAP ( )

EEDP ( )

TEPSI ( X )

Area en riesgo………………………………………..

Area normal…………………………………………… Especificar avance………………………………………



DATOS OBJETIVOS



EXAMEN FISICO (VALORACION CEFALO CAUDAL) Piel: deshidratada y limpia



Cabello: con buena implantación capilar y limpio



Cabeza: normo cefálica no presenta tumoraciones ni lesiones



Cara: ovalada, sin lesiones



Ojos: simétricos partes blancas de los ojos (esclerótica).



Nariz: tabique nasal simétrico, sin presencia de lesiones y fosas nasales



Boca: labios simétricos, con mucosas deshidratadas sin lesiones



Lengua: deshidratada



Oídos: simétricos.



Cuello: Corto, móvil, normal al tacto, sin presencia de inflamación de ganglios, sin lesiones



Miembros superiores.: móviles, sin lesiones ambos miembros superiores y de forma simétrica de longitud y en sus dedos se observa uñas limpias.



Miembros inferiores: Miembros inferiores simétricos, móviles



Tórax: simétrico



Abdomen: sin Presencia de ruidos hidroaéreos.

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

DATOS DE MEDICION o

RESULTADOS DE LABORATORIO Bilirrubina de 14 mg/dl

fecha 09-06-2018

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ORGANIZACIÓN DE DATOS. (Colocar los dominios afectados y describir los datos). DATOS RELEVANTES

DIMENSION

DOMINIO AFECTADO Dominio 1:

La madre refiere estar preocupada por la salud de su RN y pide que le puede hacer para que se recupere.

Biológica

Promoción de la salud Clase 2: Gestión de la salud Dominio 1:

La madre refiere que su bebe se encuentra somnoliento poco activo, que no tiene ganas de jugar, ni lactar

Biológica

Promoción de la salud Clase 2: Gestión de la salud Dominio 1:

La madre refiere estar preocupada por la salud de su RN y pide que puede hacer para que se recupere de ICTERICIA.

Biológica

Promoción de la salud Clase 2: Gestión de la salud

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La madre refiere que su bebe se encuentra somnoliento poco activo, que no tiene ganas Dominio 7: Rol/ Relaciones

de jugar, ni lactar, la madre quiere brindar una lactancia adecuada porque contiene los

Biológica

requerimientos necesarios para que mejore la

Clase 1: Roles de cuidador

bilirrubina.

Dominio 11:Seguridad y protección Al examen físico se observa semblante decaído , débil propio de la enfermedad.

Biológica

Clase 1 : Infección

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4.-TEORIA Del AUTOCUIDADO APLICADA AL RECIEN NACIDO. “LIC.YESENIA CABRERA DIAZ”

Entorno- Referido a la naturaleza y el lugar donde habita la persona. Cuidadoproporcionar a las personas asistencia directa según sus requerimientos. Son definidos como ayudar a la persona a conservar su salud, recuperarse de una enfermedad, o afrontar las consecuencias de esta. Persona- Organismo biológico, racional y pensante afectado por el entorno, capaz de realizar acciones para su propio bienestar, el de otros y su entorno. La persona tiene capacidad para conocerse. Salud-Estado con diferente significancia .Puede ser integridad física, ausencia de defecto que implique deterioro de la persona, el hombre usa sus facultades para conseguirla Asegura que todos los individuos necesitan satisfacer requerimientos para mantener la vida, salud y bienestar. Es la capacidad de la persona para realizar actividades necesarias para vivir y sobrevivir. Se dice que una person a realiza el autocuidado cuando:    

Apoya los procesos vitales y del funcionamiento normal. Mantiene un crecimiento, maduración y desarrollo normal. Previene y controla los procesos de enfermedad. Cuando promociona su bienestar.

Según esta teoría, los infantes poseen limitadas capacidades para atender los requerimientos de su autocuidado. Cuando la capacidad del neonato y de sus padres está limitada, es necesaria la intervención del profesional de enfermería. Son acciones que deben ser hechas para y por la persona con objetivo de controlar factores humanos y ambientales que afecten el funcionamiento y desarrollo humano. Requisitos universales. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos. Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación y los excrementos. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social. Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humano. Promoción del funcionamiento y desarrollo humanos dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial, las limitaciones conocidas y el deseo de ser normal.

Requisitos para el desarrollo –Determinados por el ciclo vital

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Vida intrauterina y nacimiento.  Vida neonatal.  Lactancia.  Etapas de desarrollo de la infancia, adolescencia y adulto joven.  Etapas de desarrollo de la salud adulta.  Embarazo en la adolescencia o en la edad adulta 

Requisitos en caso de desviaciones de la salud- incluyen el seguimiento del tratamiento médico y adaptaciones a la enfermedad o sus secuelas.  Estas acciones son demandas terapéuticas de autocuidado.  Cuando las demandas superan la capacidad de la persona, se produce el déficit, lo cual lleva al individuo de la posición de agente a receptor.  En el caso del neonato (agente) con capacidades limitadas para su autocuidado pasa a ser (receptor) y el enfermero pasa a ser agente de cuidado. Aquí las decisiones son negociadas entre los padres, el neonato y el enfermero. De apoyo educativo, cuando el agente necesita de asistencia para tomar una decisión, modificar un comportamiento o adquirir una habilidad. El autocuidado en la literatura pediátrica es insuficiente en caso de infantes, los RN son totalmente dependientes de los otros, pero incluso los hospitalizados en UCI en donde son entubados, medicados ,etc. tienen restringida su capacidad de respuesta verba l y comportamental ,aun así, son capaces de motivar las acciones que los agentes de cuidado deben ejecutar. En la UCI el neonato recibe el tratamiento priorizando su bienestar fisiológico olvidando a la familia. El modelo de autocuidado de O rem permite desarrollar el cuidado centrado en la familia de tres formas:   



Ayuda a la familia a desarrollarse como una unidad. Promueva el desarrollo de las capacidades del agente y del agente de cuidado. Favorece la observación y análisis de interrelaciones de las demandas terapéuticas entre miembros de la familia y los asiste en el planeamiento y satisfacción utilizando sus propios recursos. Haciendo uso de este modelo, los parientes deben recibir información de características físicas y comportamentales del neonato. También deben ser instruidos para aprender a reconocer señales de alarma, interpretar los comportamientos y participar en la elaboración de planes de cuidado. Ejm: Si el neonato presenta comportamiento tranquilo, entonces no es necesario realizar actividad alguna para así promover su necesidad de sueño. Ejm: si el neonato presenta alteración del color de la piel, entonces es probable que necesite aspiración de secreciones, así si durante esta técnica presenta apnea, bradicardia, puede indicar intolerancia al procedimiento.  De esta manera, los RN son capaces de solicitar ayuda desde el primer minuto de vida y su sobrevivencia depende de la habilidad para comunicar sus necesidades y de la destreza de los agentes para 21

interpretarlos. Estas señales son las primeras manifestaciones de su capacidad de autocuidado. Aire. Presenta taquipnea, taquicardia, roncus pulmonar, secreciones transparentes en moderada cantidad, la gasometría revela acidosis respiratoria descompensada. . Requiere adm. Oxígeno a 4 l/min a través de CBN. Saturación de oxigeno es de 87%. Cada 6 horas tiene inhalación de broncodilatadores. Agua y alimentos Hidratada, recibiendo leche materna o formula por SNG sin presentar residuo. Pérdida de peso mayor del 10% con relación al peso de nacimiento. Recibe entretenedor que succiona. Actividad y reposo En vigilia la respuesta motriz esta disminuida y ocasionalmente presenta movimientos defensivos, sueño leve y agitado. Movimientos limitados Interacción social y soledad Permanece con los ojos cerrados, manifiesta reacción a la voz humana y a otros estímulos. Permanece en incubadora. 5-Promocion de la salud y prevención de peligros Llanto solo por ejecución de procedimientos dolorosos, no manifiesta incomodidad o necesidad de atención reacciona a estímulos adversos. Alteración en el funcionamiento físico Tiene limitados movimientos a causa de la cámara, presencia de oximetría de pulso, presencia de SNG .la madre debe extraerse la leche materna. Cambios en los hábitos de la vida diaria Medio muy iluminado lo que dificulta la diferenciación del día y la noche. Gran cantidad de sonidos. Contacto físico limitado. Desplazamiento de los agentes de cuidado.

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5.- COFRONTACION CON LA LITERATURA (UTILIZAR COMO MINIMO CINCO FUENTES EN LA CONFRONTACION CON LA LITERATURA) DATOS RELEVANTES/DOMINIO

Dominio 1:Promoción de la salud Disposición para mejorar el bienestar de salud del preescolar garantizado por la madre

CONFRONTACION CON LA LITERATURA (DEDUCION)

ANALISIS E INTERPRETACION

La madre quiere que su hijo La recuperación o la disposición para el mejorar el bienestar de un hijo recupere su bienestar y busca una están supeditada por la educación madre para que recupere el bienestar acción oportuna de la alimentación que tengas los de salud de su hijo, haya recibido, entendiendo una serie de cuidados adecuada entre las que está englobada la información a la mujer y su pareja sobre nutrientes necesarios para la anemia la atención necesaria para el cuidado de su hijo.

Clase 2: Gestión de la salud Dominio 1: Promoción de la salud Protección ineficaz Clase 2:

En el momento dela consulta llega Disminución de la capacidad para auto protegerse de amenazas con resultados de hemoglobina que internas y externas, como enfermedades o lesiones es de 10.2 del cual hay debilitamiento de la preescolar.

Gestión de la salud Dominio 2: nutrición Disposición para mejorar la nutricion

Los alimentos son indispensables para la vida y suministran al organismo energía y unas sustancias químicas (nutrientes) necesarias para la formación, crecimiento y reconstrucción de los tejidos. Por lo

La madre quiere brindar una nutrición adecuada que contenga los requerimientos necesarios para

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Clase 1: ingestión

tanto alimento y nutriente y alimentación y nutrición son conceptos diferentes.

que mejore la hemoglobina de la preescolar.

La alimentación es un proceso voluntario a través del cual las personas se proporcionan sustancias aptas para el consumo, las modifica partiéndolas, cocinándolas, introduciéndolas en la boca, masticándolas y deglutiéndolas. Es a partir de este momento que acaba la alimentación y empieza la nutrición, que es un proceso inconsciente e involuntario en el que se recibe, transforma y utiliza las sustancias nutritivas (sustancias químicas más simples) que contienen los alimentos. No son pues sinónimos. No es lo igual ingerir alimentos para satisfacer el apetito que suministrar al organismo sustancias para mantener la salud y la eficacia física y ejecutar las tareas básicas y cotidianas.

DATOS RELEVANTES/DOMINIO Dominio 11:Seguridad y protección Riesgo de infección Clase 1 :

CONFRONTACION CON LA LITERATURA (DEDUCION) Infección es un término clínico que indica la contaminación, con respuesta inmunológica y daño estructural de un hospedero. Una infección se inicia con la entrada del patógeno al organismo y continúa con un periodo de incubación. A partir de entonces, el tipo de infección queda determinado por la cantidad de gérmenes, su capacidad de multiplicación y su toxicidad.

ANALISIS E INTERPRETACION La preescolar esta propensa a contraer una infección ya que está débil a contraer algún agente patógeno ya que tiene defensas bajas.

infección Dominio 11: Seguridad y protección Deterioro de la detención Clase 2:

La caries dental es un trastorno común, suele aparecer en los niños y en los adultos jóvenes, pero puede afectar a cualquier persona. Es Las caries se presenta mucho en una causa común de pérdida de los dientes en las personas niños en especial porque mucho más jóvenes. más jóvenes. dulces y no hay un cuidado en el lavado de los dientes Las bacterias se encuentran normalmente en la boca. Estas bacterias convierten los alimentos, especialmente los azúcares y almidones, en ácidos. Las bacterias, el ácido, los pedazos de comida y la saliva se 24

Lesión física

combinan en la boca para formar una sustancia pegajosa llamada placa que se adhiere a los dientes. Es más común en los molares posteriores, justo encima de la la línea de la encía encía en todos los dientes y en los bordes de las obturaciones. La placa que no se elimina de los dientes se convierte en una sustancia llamada sarro o cálculo. La placa y el sarro irritan las encías, produciendo gingivitis y periodontitis periodontitis.. La placa comienza a acumularse en los dientes al cabo de 20 minutos después de comer. Si ésta no se quita, comenzará a presentar caries.

25

II.- FASE DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (SEGÚN DOMINIOS) DOMINIOS) FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.



DIMENSIÓN/DOMINIO

CÓDIGO DE

/

ETIQUETA DX.

CLASE

ETIQUETA DIAGNOSTICA

REAL

RIESGO

BIENESTAR

Riesgo de

Disposición para mejorar el bienestar de salud del preescolar garantizado por la madre.

Dominio 1: Promoción de la salud

lesión

Clase 2:

FACTOR ETIOLÓGICO

DETERMINANTE

CONDICIONANTE

Gestión de la salud

Dominio 1: Promoción de la salud Clase 2: Gestión de la salud

Alto riesgo de Hipertermia

Desconocimiento de la madre en la preparación adecuada de los

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alimentos de preescolar

la

Dominio 2: nutrición Clase 1:

Alto riesgo de lesión ocular

ingestión

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DIMENSIÓN/DOMINIO

CÓDIGO DE

/

ETIQUETA DX.

CLASE

ETIQUETA DIAGNOSTICA

REAL

RIESGO

BIENESTAR

FACTOR ETIOLÓGICO

DETERMINANTE

CONDICIONANTE

Riesgo de Dominio 11:Seguridad y protección Clase 1 : infección

desequilibrio Nutricional por

Disposición para mejorar la nutrición.

defecto R/c inadecuado succión y deglución

Dominio 11:Seguridad y protección Clase 2: Lesión física

Ansiedad de los padres y familiares R/c la condición del recién nacido

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III.- FASE PLANEAMIENTO 1.-PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 

Riesgo de lesión por Kernicterus R/c ictericia por niveles elevados de bilirrubina.



Alto riesgo de Hipertermia R/c tratamiento de fototerapia Alto riesgo de lesión ocular por efecto secundario relacionado con el tratamiento de fototerapia. Riesgo de desequilibrio Nutricional por defecto R/c inadecuado succión y deglución Ansiedad de los padres y familiares R/c la condición del recién nacido

  

29

2.-ELABORACION DEL PLAN DIDACTICO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO GENERAL (NOC)

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC

FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

 Lavado de manos antes y  Evita

1)

Riesgo

lesión

por

Kernicterus

R/c

ictericia

Objetivo en proceso: la

proliferación

de

de

por

neonato mantiene niveles

normales

después

de

evaluar

al

EVALUACION NOC

Disminuir los niveles elevados de bilirrubina , mediante la fototerapia

microorganismos.

paciente.

de bilirrubina.  Desvestir

al

RN  Para que la acción de fototerapia

niveles elevados de bilirrubina.

manteniendo los genitales

alcance

cubiertos.

extensa.

una

superficie

más

 Proteger los ojos con una  La integridad de la luz puede

venda adecuada.

lesionar la retina.

 Exponer al RN a sesiones de  La

fototerapia.

fototerapia

consiste

en

la

exposición del RN a la luz en el

30

rango fluorescente o azul violeta, mediante tres procesos como son la

foto

isomerización,

foto

conversión y foto oxidación. Estos procesos tienen la finalidad de reducir la cantidad de bilirrubina circulante a de transformar a una mas soluble que sea fácil de excretar.

 Cambio de posición C/ 4

horas como mínimo.

 Los cambios de posición permitirán

exponer toda la superficie de la piel y así obtener mejores resultados.

31

 Controlar

los niveles de  La eficacia de la fototerapia se

bilirrubina después de 24

constata por la reducción de los

horas de exposición a la

niveles

fototerapia.

general un descenso de 3- 4 mg/dl,

de

bilirrubina,

por

lo

tras 8 – 12 horas de tratamiento, debido a la foto isomerización.

 Vigilar

los

signos

de

encefalopatía  Bilirrubinica: Reflejo de

 La encefalopatía es el depósito de

bilirrubina en el cerebro y en otras células del cuerpo.

moro débil.  Letárgia e hipotonía. 

Rechazo al aliento.

32




Alto riesgo de Hipertermia R/c tratamiento de fototerapia


Contribuir a mantener la temperatura normal.




Controlar las funciones vitales especialmente la temperatura.



Bajar la temperatura por medios físicos.



Colocar al niño plenamente desnudo bajo la fototerapia.



Anotar la fecha y la hora de inicio de la fototerapia.



Realizar hidroelectrolítico.








balance 



Regular la temperatura de la incubadora si es necesario

La temperatura corporal es el resultado del equilibrio entre el calor que produce y pierde el organismo. La temperatura corporal varía de acuerdo con las condiciones del clima, la ropa que cubre y estructura de los tejidos del cuerpo.

EVALUACION NOC

Objetivo en proceso: El niño se mantendrá en temperatura corporal adecuada .

Los medios Fisicos nos sirven para la regulación de la temperatura corporal a cifras normales .Las principales causas de aumento de la temperatura corporal son hipertermia y fiebre. La fototerapia es una técnica empleada en la unidad de neonatología para disminuir los niveles de bilirrubina en el recién nacido y para la cual la enfermera responsable debe de conocer los cuidados que debe prestar al recién nacido sometido a ella así como las posibles Es la cuantificación y registro de todos los ingresos y egresos de un paciente, en un tiempo determinado en horas.

33



La monitoria neonatal permanente de los signos vitales del recién nacido en la Unidad de cuidado intensivo (UCI) favorece la identificación temprana de alteraciones y de eventos potencialmente catastróficos, facilita una inter vención oportuna y adecuada al tiempo que permite la evaluación de la respuesta a dichas intervenciones y la disminución de los efectos deletéreos de estos en el paciente.

34






Alto riesgo de lesión ocular por

efecto

secundario relacionado tratamiento

con

Contribuir

a


Cubrir los ojos con lentes oscuros con el fin de evitar posibles daños en la retina.

Objetivo en proceso:

evitar

daño en la retina.



Limpieza ocular con suero fisiológico y gasas estériles.



Mantener el buen estado de los ojos.



La fuente de luz debe colocarse a una distancia no mayor de 30 a 40 cm.



Conjunto de actividades encaminadas a

el

EVALUACION NOC

El Recien nacido no evidenciara signos de lesiones oculares por la fototerapia

de

fototerapia.



Apagar la fototerapia y retirar el protector ocular para amamantar al niño.

La fototerapia es una técnica empleada en la unidad de neonatología para disminuir los niveles de bilirrubina en el recién nacido y para la cual la enfermera responsable debe de conocer los cuidados que debe prestar al recién nacido sometido a ella así como las posibles

35





Solicitar bilirrubina de control examen que mide los niveles de durante el tratamiento con bilirrubina en la sangre. La bilirrubina es fototerapia. una sustancia amarillenta que se forma durante el proceso normal de Suspender la fototerapia cuando la bilirrubina ha descomposición de los glóbulos rojos por descendido 2 mg/dl o más por el cuerpo debajo del nivel con el que se inició.

36




EVALUACION NOC


Objetivo en proceso:  Valorar

Contribuir a Ansiedad de los disminuir la padres y familiares R/c ansiedad de los padres y la condición del recién familiares.

el

emocional

y

estado nivel

de

ansiedad del familiar.

nacido.

 Esto

ayudará

a

conocer

la

una

poder seleccionar las adecuadas

información acerca de

intervenciones para disminuir la

la enfermedad de su

ansiedad.

 Determinar

necesidades

las de

aprendizaje y los niveles

El familiar logró tener

intensidad de la ansiedad y así

buena

hijo.

 Nos permite saber cual es el nivel

de conocimientos que tiene el familiar.

de conocimientos de los familiares.

37

 Proporcionar

material

 Nos

escrito para reforzar la enseñanza

sobre

ayuda

a

un

mejor

entendimiento de la madre.

la

enfermedad.

 Repetir

 Nos

la información

permite

conocer

si

el

familiar a captado la información

con frecuencia necesaria.

que se le ha brindado.

Para así poder lograr la 

Proporcionar emocional.

confianza, aceptación y

apoyo

colaboración



.

38

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo




de

desequilibrio Nutricional

por

defecto

R/c

lactante logra

consumir

 Valorar

el

estado

de

 Evita

Objetivo en proceso: la

deshidratación

y

hidratación y administrar

satisface la demanda de los

líquidos en forma adecuada

procesos metabólicos.

inadecuado succión cantidades y deglución

suficientes

que

cubran

sus

necesidades

EVALUACION NOC

Neonato logra mejorar

su

estado

nutricional: con buen  Permite valorar la ganancia o

(SOG o jeringa).  Peso diario del R.N.

reflejo

de

succión

deglución.

pérdida de peso.

metabólicas, con buen reflejo de succión

 El

amamantamiento

puede

deglución.  Enseñar

técnica

a la madre la correcta

lactancia materna.

de

considerarse como el corazón del niño, ya que facilita el óptimo

crecimiento

y

39

 Estimular la erección del

desarrollo,

lo

protege

de

pezón y ordeñar algunos

infecciones

y

favorece

un

gotas de leche sobre los

vínculo especial entre madre e

labios

hijo.

del

bebe,

luego

asegurar que el bebé agarre buena parte de la aureola y no solo el pezón y enseñar a la madre a detener la mama

 Esta técnica permite que el

recién

nacido

succione

correctamente.

con los dedos debajo del pecho y el pulgar sobre el RN.  Valorar el estado general

del neonato.

40



La valoración del estado general del neonato permite detectar a tiempo cualquier complicación que pueda presentarse.

41

IV.- FASE DE EJECUCION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

EVALUACION

OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (RESULTADO)

SE EJECUTO  Lavado

Riesgo de lesión por Kernicterus ictericia

por

manos

antes

mantiene niveles

niveles bilirrubina.

de

EN PROCESO

y

neonato

R/c normales

elevados de bilirrubina.

de

NO SE EJECUTO

después de evaluar al paciente.

X

 Desvestir al RN manteniendo los

X genitales cubiertos.  Proteger los ojos con una venda

X

adecuada.  Exponer al RN a sesiones de

fototerapia.

X

42

 Cambio de posición C/ 4 horas

X

como mínimo.  Controlar

los

niveles

de

X

bilirrubina después de 24 horas de exposición a la fototerapia.

 Vigilar

los

signos

de

encefalopatía  Bilirrubinica:

X Reflejo

de

moro débil.  Letárgia e hipotonía. 

Rechazo al aliento.

43

OBJETIVOS


Alto riesgo de Hipertermia relacionado con el tratamiento de fototerapia

(RESULTADO)

. Contribuir a mantener la temperatura normal.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

EVALUACION SE EJECUTO

NO SE EJECUTO

las funciones vitales especialmente la temperatura.

EN PROCESO

 Controlar

 Bajar

la temperatura por medios físicos.  Colocar

al niño plenamente desnudo bajo la fototerapia.

 Realizar

balance

X

X X

X

hidroelectrolítico.  Regular

la temperatura de la incubadora si es necesario

X

44


Alto riesgo ocular

por

efecto

con el tratamiento de

EVALUACION


(RESULTADO)

de lesión

secundario relacionado fototerapia.

OBJETIVOS

SE EJECUTO



Cubrir los ojos con lentes oscuros con el fin de evitar posibles daños en la retina.



Controlar que la venda usado como protector ocular no se desplace.

X



Limpieza ocular con suero fisiológico y gasas estériles.

X



Examinar ambos ojos en busca de signos de conjuntivitis y realizar anotaciones de enfermería.



La fuente de luz debe colocarse a una distancia no mayor de 30 a 40 cm.

Contribuir a evitar daño

NO SE EJECUTO

EN PROCESO

X

en la retina.

X

X

45



Apagar la fototerapia y retirar el protector ocular para amamantar al niño.



Solicitar bilirrubina de control durante el tratamiento con fototerapia.

X

X

46


Ansiedad de los padres y

OBJETIVOS (RESULTADO)

Contribuir a familiares R/c la disminuir la condición del recién ansiedad de los nacido. padres y familiares.

EVALUACION


 Valorar

el

emocional

y

SE EJECUTO

NO SE EJECUTO

EN PROCESO

estado nivel

de

X

ansiedad del familiar.

 Determinar

las

necesidades

X

de

aprendizaje y los niveles de conocimientos de los familiares.

 Proporcionar

material

escrito para reforzar la enseñanza

sobre

X

la

enfermedad.

47

 Repetir

la información

X

con frecuencia necesaria.



Proporcionar emocional.

apoyo

X

48


Riesgo

OBJETIVOS (RESULTADO)

de

lactante logra  Valorar

desequilibrio Nutricional

por consumir cantidades

defecto

R/c suficientes inadecuado succión cubran y deglución necesidades

que

metabólicas,

con

buen

EVALUACION


sus

el

líquidos

succión deglución.

en

NO SE EJECUTO

EN PROCESO

de

hidratación y administrar

adecuada

reflejo

estado

SE EJECUTO

X

forma

(SOG

o

jeringa).

de  Peso diario del R.N.

X

49

 Enseñar a la madre la

técnica

correcta

X

de

lactancia materna.  Estimular la erección del

X

pezón y ordeñar algunos gotas de leche sobre los labios del bebe, luego asegurar que el bebé

X

agarre buena parte de la aureola y no solo el pezón y enseñar a la madre a detener la mama con los dedos debajo del pecho y el pulgar sobre el RN.

50

 Valorar el estado general

del neonato.

X

51

V.- FASE DE EVALUACION 1.-EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA (CINCO ETAPAS)

VALORACION:    

  

La recolección de datos se obtuvo mediante fuentes primaria y secundaria: paciente, familia, historia clínica. Los datos subjetivos obtenidos fueron los cuales nos refirió la mama del lactante Los datos objetivos son todas aquellas respuestas humanas que observamos en el lactante utilizando todos nuestros sentidos. En la fase de recolección de datos las técnicas que se emplearon fueron: observación, exploración física, entrevista a la madre y también utilizamos el análisis documental que sería la historia clínica. Recolecte mis datos utilizando el modelo de dominios, el cual me permitió valorar de manera holística e integral todas las dimensiones del lactante. La organización de los datos se hizo en base a la teoría de aprender a través de la promoción de la salud La confrontación con la literatura, permitió hacer un análisis bibliográfico de los principales problemas que presenta mi paciente.

DIAGNOSTICO: Me permitió hacer uso de mi juicio crítico.  Los diagnósticos se han formulado priorizando los problemas reales detectados en RN, mediante respuestas de la madre.  Para la elaboración de los diagnósticos requerí el uso del, NANDA,NIC – NOC conocimientos previos. 

PLANIFICACION:   

Para la realización de la etapa de planificación, priorice los diagnósticos, según la emergencia de satisfacer la necesidad del lactante. En la elaboración de objetivos, resalte la importancia de lo que quiero lograr para dar solución a los problemas reales de salud del preescolar Para elaborar las intervenciones de enfermería utilice el esquema de planeamiento de cuidados de enfermería.

52

EJECUCION:   

Puse en práctica lo planificado. Utilice aptitudes cognitivas, aptitudes técnicas y aptitudes interpersonales. Durante la ejecución tuve en cuenta los niveles de asistencia que son los cuidados totales, cuidados de ayuda y cuidados de apoyo

EVALUACION: Me permitió determinar los logros de los objetivos, el RN recupero, se mantiene estable o si la madre logra reforzar sus conocimientos.

53

VI.-BIBLIOGRAFIA Y FUENTES BIBLIOGRAFICAS

BIBLIOGRAFIA



NANDA:

Diagnostico de Enfermería Año 2012 – 2014 NANDA

INTERNACIONAL, DIAGNOSTICO DE ENFERMEROS; definiciones y clasificaciones, 2012 – 2014, Barcelona España.     

NIC: Clasificación de Intervenciones de Enfermería NOC: Clasificación de Resultados de Enfermería Guía metodológica, del proceso de atención de enfermería. 1° edición 2005Mg. Mery Bravo Peña Fundamentos de Enfermería: Patty, Potter Planes de cuidados de enfermería por patologías medicas 1° edición setiembre 2013 Lic. Jescenia Margarita Tovar Moroña

FUENTES BIBLIOGRAFICAS

   

http://www.digemid.minsa.gob.pe/UpLoad/UpLoaded/PDF/Sulfato_Ferroso. pdf http://www.webconsultas.com/categoria/salud-al-dia/anemia http://www.sabequelohay.com/2013/02/hemoglobina-valores-normales.html http://teoriasdeenfermeriauns.blogspot.com/2012/06/nola-pender.html

54

VII.-ANEXOS 

TRATAMIENTO AL RN CON ICTERICIA

FOTOTERAPIA Introducción La fototerapia es una medida terapéutica en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia indirecta, especialmente en aquellos casos en que la causa no es una hemólisis grave (incompatibilidad de RH o de sub. grupo).Consiste en el uso terapéutico de la luz y se empleará incluso cuando se utilicen otros procedimientos como la exanguinotransfusión. También es útil como profilaxis de la hiperbilirrubinemia en el RN pre término

TIPOS: Fototerapia simple continúa: la fototerapia permanece encendida las 24h del día. Fototerapia simple intermitente: consiste en mantener al neonato durante 4h con la fototerapia encendida y 4h con ella apagada. Fototerapia intensiva doble o triple: consiste en introducir dos o tres fototerapias respectivamente.

Objetivo Disminuir la bilirrubina mediante foto-oxidación a nivel de piel, para ser excretada por la bilis, deposiciones y orina. Material Recursos humanos: Médico. Personal de enfermería. Auxiliar de enfermería. Recursos materiales • Equipo de fototerapia. • Gafas protectoras • Esparadrapo • Papel de aluminio • Gasas. • Incubadora • Pulsioxímetro 55

Método Procedimiento: 

Comprobar el equipo antes de su uso.  La lámpara debe colocarse lo más cerca posible del recién nacido, a unos 30-40 cm y nunca a más de 50cm porque pierde su efecto.  Desnudar al RN para mantener la máxima superficie corporal expuesta.  Colocar gafas de fototerapia radiopacas a la medida de los ojos salvando las fosas nasales para evitar asfixias y evitar que se presionen los párpados ,se utilizan para que la luz excesiva no les provoque daños retinianos.  Proteger el cordón umbilical por si se quiere conservar la vía para exanguinotransfusión.  Proteger el pulsioxímetro de la luz con papel de aluminio para evitar resultados erróneos de medición.  Evitar la presencia de objetos que puedan interferir en el óptimo rendimiento de la fototerapia. Cuidados

de

enfermería

durante

la

fototerapia.

Control de temperatura axilar cada 3 horas. Realizar cambios de posición cada 3 - 4 horas para exponer todas las zonas del cuerpo a la luz, y no solo una parte y pueda provocársele una quemadura.  Interrumpir el menor tiempo posible la fototerapia durante la alimentación u otros procedimientos.  Apagar fototerapia durante extracción de bilirrubina sérica y limpieza de ojos.  Retirar gafas para estimulación visual-sensorial.  No usar cremas ni lociones.  Vigilar signos y síntomas.  Control de las funciones vitales.  Observar signos de deshidratación o hipocalcemia.  Control de diuresis.  Observar las características de las deposiciones (más frecuentes y semilíquidas y verdosas) y de la orina (más oscura por llevar productos de degradación de la bilirrubina).  Peso diario.  

56

Comprobar que la humedad de incubadora sea alta ya que el uso de la fototerapia aumenta las pérdidas insensibles del neonato.  Regular la temperatura de la incubadora según sea necesario.  Mínima manipulación.  Realizar controles periódicos de los niveles de bilirrubina sérica según indicación médica.  Apoyar a los padres, tranquilizarles y explicarles todo aquello que les pueda producir ansiedad 

Fomento de la lactancia materna y apoyo a los padres durante la fototerapia:     

  

Proporcionar a la madre la oportunidad de la permanencia con el recién nacido para la lactancia materna Apagar la fototerapia y retirar el protector ocular para amamantar al niño. Orientar a la madre la importancia de la lactancia materna a demanda o cada 2 – 3 horas durante este proceso. Explicar a la madre que no es conveniente sacar al recién nacido de la fototerapia por tiempos prolongados. Explicar a los padres la importancia y la continuidad del tratamiento, el fomento de la lactancia materna exclusiva, y completar el esquema de vacunación. Apoyar psicológicamente a los padres y familiares sobre el tratamiento del recién nacido. Orientar a los padres en los cuidados generales del recién nacido con fototerapia. En las ictericias por amamantamiento debemos asegurar unos aportes adecuados aumentando el número de tetadas y, si aun así no es suficiente, se darán suplementos de formula artificial. Sólo si se demuestra que la leche materna es la causa de la ictericia se retira durante 24-48 horas. Informaremos a la madre de que debe extraerse la leche regularmente estos días para mantener la lactancia.

Finalización del procedimiento. La fototerapia se interrumpe cuando se considera que la magnitud de la disminución de la bilirrubina es suficiente para descartar la toxicidad, cuando los factores de riesgo de valores tóxicos se han resuelto y cuando el neonato es suficientemente mayor para metabolizar la carga de la bilirrubina. Habitualmente se determina la bilirrubina 12-24h después de interrumpir la fototerapia. Se procederá a la retirada del aparataje de fototerapia, de las gafas protectoras y retirada del papel de aluminio del pulsioxímetro. Después de la suspensión de la fototerapia, el nivel de bilirrubina a menudo se eleva ligeramente, un fenómeno conocido como el rebote. El rebote de la hiperbilirrubinemia es por lo general una elevación de no más de 1 - 2 mg/dl; sin embargo, post fototerapia puede ocurrir un rebote de niveles clínicamente significativos.

57

Los RN de mayor riesgo de rebote post fototerapia que requieren tratamiento son:   

RN prematuro RN con hemólisis en curso; test de Coombs directo positivo. RN tratados antes de 72 horas de edad.

El nivel de bilirrubina sérica obtenido 24 horas después de la suspensión detectará un rebote de hiperbilirrubinemia.

58



DIAGNOSTICOS MEDICOS QUE TIENE EL PACIENTE

ICTERICIA NEONATAL

La ictericia del recién nacido es un signo objetivo clínico caracterizado por el color amarillento de la piel, esclerótica (lo blanco de los ojos) y mucosas. El que haya ictericia significa que hay un aumento de bilirrubina en sangre (hiperbilirrubinemia) superior a 5mg/dl en sangre. En los recién nacidos es muy frecuente 60% a término y 85% pre término. En estos pacientes podemos encontrar dos tipos de ictericia: fisiológica y patológica.

Es el resultado de la inmadurez de los distintos pasos del metabolismo de la bilirrubina. Se caracteriza por ser mono sintomática, fugaz (desaparece antes de una semana), poco intensa, sin afectación del estado general y aparece pasadas las primeras 24 horas de vida. Esta ictericia no recibe tratamiento médico. La mayoría de los recién nacidos tienen algún color ama rillento en la piel, o ictericia. Esto se llama ictericia fisiológica. Es inofensiva y por lo general es peor cuando el bebé tiene de 2 a 4 días. Desaparece al cabo de 2 semanas y generalmente no causa un problema. Se pueden presentar dos tipos de ictericia en los recién nacidos que están siendo amamantados y ambos tipos generalmente son inofensivos. La ictericia por la lactancia se observa en bebés lactantes durante la primera semana de vida, sobre todo en aquellos que no se alimentan bien o si la leche de la madre es lenta para salir. La ictericia de la leche materna puede aparecer en algunos lactantes saludables después del séptimo día de vida y normalmente alcanza su punto máximo durante las semanas 2 y 3. Puede durar a niveles bajos durante un mes o más. Se puede deber a la forma como las sustancias en la leche materna afectan la manera como la bilirrubina se descompone en el hígado. Este tipo de ictericia es diferente de la ictericia por la lactancia.

59

Esta ictericia sí que recibe tratamiento médico y se caracteriza por aparecer durante las 24 horas de vida, la bilirrubina total aumenta más de 5mg/dl al día y es por lo general superior a 12.9 mg/dl en términos o 15 mg/dl en pre términos. Según su aparición se puede clasificar en:

Temprana (antes de las 24 h): en donde la principal causa es la anemia hemolítica por incompatibilidad del grupo RH. Intermedia (24 h a 10 días): en donde destaca la anemia hemolítica por grupo AB0, ictericia por leche materna, hipotiroidismo e infecciones. Tardía (posterior a los 10 días): en donde aparecen las hiperbilirrubinemias de predominio directo (hepatitis y atresia de las vías biliares). La ictericia grave del recién nacido puede ocurrir si el bebé tiene una afección que incremente el número de glóbulos rojos que necesitan ser reemplazados en el cuerpo, como: Formas anormales de las células sanguíneas. Incompatibilidades del grupo sanguíneo entre el bebé y la madre. Sangrado por debajo del cuerpo cabelludo (cefalohematoma) causado por un parto difícil. Niveles más altos de glóbulos rojos, lo cual es más común en bebés pequeños para su edad gestacional y algunos gemelos.

INFECCIÓN. Deficiencia (falta) de ciertas proteínas importantes, llamadas enzimas.

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO La bilirrubina es un subproducto de la descomposición normal de los glóbulos rojos. El hígado procesa la bilirrubina para que ésta pueda ser excreta da por el cuerpo en forma de desechos. Al momento del nacimiento, el hígado del bebé aún está desarrollando su capacidad de procesar la bilirrubina, por lo tanto, los niveles de ésta son un poco más altos en los recién nacidos y casi todos ellos presentan un cierto grado de ictericia. Esta forma de ictericia aparece usualmente entre el segundo y quinto día de vida y desaparece alrededor de dos semanas. Esta enfermedad casi nunca ocasiona problemas.

60

La ictericia por lactancia se observa en el 5 al 10% de todos los recién nacidos. Esto puede presentarse cuando los lactantes no ingieren suficiente leche materna, esta enfermedad casi nunca necesita tratamiento. Sin embargo, algunas veces sí es necesario interrumpir la lactancia y sustituirla con biberón durante un período breve para que desaparezca la ictericia. La ictericia del recién nacido puede ser fisiológica, que es aquella que aparece después de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del 10º día. No es una ictericia preocupante. Sus valores oscilan sobre los 12mg/dl de bilirrubina. Se produce por bilirrubina indirecta o no conjugada, es decir, aquella que todavía no ha pasado por el hígado. Sin embargo, existe otro tipo de ictericia, que se conoce como ictericia patológica que sí se considera importante. Es aquella que aparece durante las primeras 24 horas de vida, y aumenta la bilirrubina más de 0,5 mg por hora. Es producida por exceso de bilirrubina indirecta, y puede ser causada por una hemorragia (cefalohematoma, en el que también puede existir anemia), por una isoinmunización, o por una policitemia. Es importante descubrirla, ya que puede producir Kernicterus, y tendrá secuelas en el niño para toda la vida. Su tratamiento será el mismo que el de una ictericia normal. Los factores que pueden dificultar la eliminación de la bilirrubina del cuerpo del bebé también pueden llevar a que se presente ictericia más grave, como:

TRATAMIENTO

Fototerapia Toda ictericia patológica debe ser ingresada para estudios y tratamiento si procede. El tratamiento va a depender de las cifras de bilirrubina.

61

Entre 25 y 48 h de nacido Entre 11 y 14,9 considerar fototerapia. Entre 15 y 19,9 fototerapia. Entre 20 y 24,9 fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusión. Mayor a 25 fototerapia intensiva y exanguinotransfusion. Entre 49 y 72 h de nacido Entre 15 y 17,9 considerar fototerapia. Entre 18 y 24,9 fototerapia. Entre 25 y 29,9 fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusión. Mayor a 30 fototerapia intensiva más exanguinotransfusión. Superior a 72 h de nacido Entre 17 y 19,9 considerar fototerapia. Entre 20 y 24,9 fototerapia. Entre 25 y 29,9 fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusión. Mayor a 30 fototerapia intensiva más exanguinotransfusión.

HELIOTERAPIA Se llama así al uso de rayos solares con fines terapéuticos para bajar el nivel de bilirrubinas en el recién nacido. También denominado baños de sol la madre puede llevarse a casa a su recién nacido y proporcionarle la helioterapia en su casa sólo siguiendo normas de precaución tales como: Exponer al sol al bebé antes de las 9 de la mañana y después de las 4 de la tarde. Cuidarlo de las corrientes de aire Protección ocular y genital Cambiarlo de posición continuamente Es importante hacer mención a la madre del neonato las aportaciones de la helioterapia como la absorción de vitamina D esencial par a el fortalecimiento de los huesos.

62

Los médicos, el personal de enfermería y los miembros de la familia vigilarán en busca de signos de ictericia en el hospital y después de que el recién nac ido se vaya para la casa. A cualquier bebé que parezca tener ictericia se le deben medir los niveles de bilirrubina inmediatamente. Esto puede hacerse con un examen de sangre. Muchos hospitales revisan los niveles de bilirrubina total en todos los bebés más o menos a las 24 horas de nacidos. Los hospitales usan sondas que pueden calcular el nivel de bilirrubina simplemente tocando la piel. Es necesario confirmar las lecturas altas con exámenes de sangre. Se pueden necesitar pruebas adicionales para los beb és que necesiten tratamiento o cuyos niveles de bilirrubina total estén elevándose más rápidamente de lo esperado.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

   

         

Comprobar el equipo antes de su uso. La lámpara debe colocarse lo más cerca posible del recién nacido, a unos 30-40 cm y nunca a más de 50cm porque pierde su efecto. Desnudar al RN para mantener la máxima superficie corporal expuesta. Colocar gafas de fototerapia radiopacas a la medida de los ojos salvando las fosas nasales para evitar asfixias y evitar que se presionen los párpados ,se utilizan para que la luz excesiva no les provoque daños retinianos. Proteger el cordón umbilical por si se quiere conservar la vía para exanguinotransfusión. Protección de genitales. Proteger el pulsioxímetro de la luz con papel de aluminio para evitar resultados erróneos de medición. Evitar la presencia de objetos que puedan interferir en el óptimo rendimiento de la fototerapia. Control de temperatura axilar cada 3 horas. Realizar cambios de posición cada 3 - 4 horas para exponer todas las zonas del cuerpo a la luz, y no solo una parte y pueda provocar una quemadura. Interrumpir el menor tiempo posible la fototerapia durante la alimentación u otros procedimientos. Apagar fototerapia durante extracción de bilirrubina sérica y limpieza de ojos. Retirar gafas para estimulación visual-sensorial. No usar cremas ni lociones.

63

   

     

Control de las funciones vitales. Observar signos de deshidratación o hipocalcemia. Control de diuresis. Observar las características de las evacuaciones (más frecuentes y semilíquidas y verdosas) y de la orina (más oscura por llevar productos de degradación de la bilirrubina). Peso diario. Comprobar que la humedad de incubadora sea alta ya que el uso de la fototerapia aumenta las pérdidas insensibles del neonato. Regular la temperatura de la incubadora según sea necesario. Mínima manipulación. Realizar controles periódicos de los niveles de bilirrubina sérica según indicación médica. Evaluar posibles complicaciones.

64

SOAPIE DE PROBLEMAS RESUELTOS EN EL PACIENTE APELLIDOS : F.P.T.A EDAD: 21días Sexo: Masculino S

O

Madre preocupada por su hijo y ansiosa: la cara y el cuerpo de mi hijo esta amarillo Paciente en fototerapia, con ojeras y genitales cubiertos con pañal; cara, abdomen y muslo de color amarillo; Abdomen blando deprecible a la palpación; ruidos hidroaéreos presentes. Presenta buen lactancia materna; Reflejos presentes de búsqueda, succión y deglución. Control de funciones vitales: FR: 48 FC: 154 T°:37.1°C Análisis de laboratorio: 28/03/13 Hcto: 56%, B.D: 1.35y B.T: 20.81 29/03/13 B.D:1.8 B.T:18.3 Peso de ingreso: 3050 y peso actual: 3040.    

A

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Ictericia neonatal R/C lactancia materna E/V coloración amarilla de piel. Trastorno del patrón sueño R/C tratamiento (fototerapia) E/V en irritabilidad, llanto. Riego de lesión neurológica R/C niveles elevados bilirrubina en sangre. Riesgo de desequilibrio de líquidos R/C el tratamiento (fototerapia). Riesgo de lesión ocular R/C el tratamiento (fototerapia). Riesgo de hipertermia R/C el tratamiento (fototerapia). Ansiedad de los padres R/C con el tratamiento (fototerapia) y hospitalización de su bebe. Contribuir a disminuir los niveles e levados de bilirrubina en sangre. Recién nacido no presentara llanto. Recién nacidos no presentara desequilibrio de electrolitos. Recién nacido no presentara lesión ocular Recién nacido mantendrá la temperatura dentro de los valores normales (36.5 – 37.5) Contribuir a disminuir el nivel de ansiedad delos padres.

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Pae de ICTERICIA NEONATAL

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