LAPORAN KASUS PSIKOTIK SKIZOFRENIA KATATONIK (F20.2) I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Tuan A
Umur
:
21 tahun
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Agama
:
Islam
Pekerjaan
:
Tidak bekerja
Alamat
:
Jl. Poros Panaikanng Panaikanng Sinjai Timur, Sinjai
Masuk RSKD
:
29 November 2012
Status Perkawinan
:
Belum menikah
Dokter yang mengobati
:
dr. Grace
Nama
:
Mariah
Agama
:
Islam
Pekerjaan
:
Guru SD
Pendidikan
:
D-3
ALLOANAMNESIS
Hubungan dengan pasien :
Ibu Kandung
LAPORAN PSIKIATRIK I.
RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan Utama :
Berdiam diri/ tidak bicara B. Riwayat gangguan sekarang
-
Keluhan dan Gejala : Keluhan dialami sejak 1 minggu yang lalu dan memberat 2 hari sebelum masuk
RSKD Dadi. Pasien sering berdiam diri dan tidak bicara ketika diajak untuk bicara.Sudah 2 hari pasien tidak makan dan minum, serta tidak bisa tidur dirumah. 1
Pasien mulai mengalami perubahan perilaku sejak 2 bulan yang lalu dimana pasien mulai menyendiri. Pasien juga biasa terlihat bicara sendiri dan ketawa sendiri. Ketika ditanya oleh keluarga pasien, pasien mengatakan bahwa pasien mendengar suarasuara aneh ditelinganya tapi tidak bisa menjelaskan suara apa yang didengarnya. Pasien juga mengatakan melihat bayangan yag tidak jelas dan hal ini terjadi sejak 1 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien kuliah di YAPMA jurusan manajemen pada 2011 dan berhenti ketika semester 2 dengan alasan yang tidak jelas tapi menurut keluarga karena pasien tidak mampu tinggal di Makassar hanya berdua dengan sepupu dirumah pamannya. -
Hendaya / Disfungsi
:
Hendaya dalam bidang sosial (+) Hendaya dalam bisang pekerjaan (+) Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+) -
Faktor stressor psikososial : Faktor stressor psikososial tidak jelas
-
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya: Tidak ada
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, kejang, infeksi. Pasien merokok, tidak minum alkohol dan tidak memakai narkoba. D. Riwayat Kehidupan Pribadi
-
Riwayat Prenatal dan Perinatal (usia 0-1 tahun) Pasien lahir cukup bulan di Rumah pribadi dan ditolong oleh bidan. Selama masa kehamilan, Ibu pasien dalam keadaan sehat. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak sebayanya.
-
Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun) Pasien bertumbuh kembang dengan sama dengan anak sebayanya.
-
Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 4-11 tahun) Pasien masuk SD umur 7 tahun di SD Sinjai Timur. Prestasi akademik pasien baik dan diatas rata-rata. Pasien bergaul dengan baik di sekolahnya.
2
-
Riwayat masa kanak-kanak akhir (usia 12-17 tahun) Pasien melanjutkan SMP di sinjai timur dan melanjutkan di Madrasah Aliah. Hubungan pasien sangat baik dengan teman-temannya di Sekolah. Prestasi akademik pasien baik selama disekolah. Pasien rajin beribadah di masjid.
-
Riwayat masa dewasa o
Riwayat Pekerjaan Membantu paman dalam distribusi barang/pakaian sejak awal 2012.
o
Riwayat pendidikan Kuliah di Manajemen YAPMA (Yayasan Pendidikan Makassar) hanya 2 semester dan berhenti tanpa alasan yang j elas.
E. Riwayat kehidupan keluarga :
-
Pasien anak ke-2 dari 3 bersaudara (♀,♂,♀)
-
Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik
-
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita gejala yang sama.
F. Situasi sekarang
-
Pasien sekarang tinggal bersama dengan orang tuanya di Sinjai
-
Pasien membantu pamannya untuk distribusi barang dan diberi upah yang cukup besar
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien pernah merasa dirinya tidak sakit dan sehat.
AUTOANAMNESIS (29 November 2012 di UGD Mahoni)
DM :
Selamat siang pak, perkenalkan nama saya rizki
P
(pasien hanya diam diri dan menunduk kebawah dengan pandangan kosong serta
:
sedikit mengeluarkan air liur dari mulutnya) DM :
Apa kabarnya pak?
P
(pasien tetap diam dengan mempertahankan posisi duduk yang kaku dan agak miring
:
ke arah kanan. Pasien tidak merespon dan menunjukkan ekspresi apapun) DM :
Sama siapa kesini pak?
P
(Pasien tetap diam)
:
DM :
(Pemeriksa membentuk posisi tubuh dari luar berupa menaikkan kedua tangan pasien keatas dan pasien tetap mempertahankan posisi tersebut. Flexibility cerea (+)) 3
II.
STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan : Tampak seorang pria berambut pendek, perawakan tinggi rata-rata dan kurus. Memakai kacamata, baju koko kaos lengan pendek, celana panjang kain dan sandal. Cukup rapi. Perawatan diri baik, kulit sawo matang , wajah sesuai umur. Pasien tampak terdiam dan tidak merespon. 2. Kesadaran : berubah 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang, flexibility cerea/ waxy flexibility (+) 4. Pembicaraan : mutisme 5. Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, ekspresi dan empati, perhatian
1. Afek
: datar
2. Empati
: tidak dapat diraba-rasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum,dan kecerdasan : sulit dinilai 2. Daya konsentrasi : sulit dinilai 3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) : sulit dinilai 4. Daya ingat : a.
Jangka panjang
: sulit dinilai
b. Jangka sedang
: sulit dinilai
c.
: sulit dinilai
Segera
5. Pikiran abstrak
: sulit dinilai
6. Bakat kreatif
: sulit dinilai
7. Kemampuan menolong diri sendiri : tidak bisa D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: sulit dinilai
2. Ilusi
: sulit dinilai
3. Depersonalisasi
: sulit dinilai
4. Derealisasi
: sulit dinilai
E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran: a.
Produktivitas
: tidak ada
b. Kontinuitas
: tidak ada
c.
: sulit dinilai
Hendaya berbahasa
2. Isi Pikiran : a.
Preokupasi
: sulit dinilai 4
b. Gangguan isi pikiran : sulit dinilai F. Pengendalian Impuls
Sulit dinilai G. Daya Nilai
1. Norma sosial
: sulit dinilai
2. Uji Daya Nilai
: sulit dinilai
3. Penilaian Realitas : sulit dinilai H. Tilikan (insight) : sulit dinilai I. Taraf dapat dipercaya : sulit dinilai
III.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik: o
Status internus Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi 100 x/menit kuat angkat, frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu 36,7oC, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus.
o
Status neurologis GCS: E4M5Vx, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+) / (+), fungsi kortikal luhur sulit dinilai, tanda rangsang meningeal kaku kuduk (-), kernigs sign (-), fungsi motoris dan sensoris sulit dinilai, dan tidak ditemukan refleks patologis.
IV.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang laki-laki berumur 21 tahun dibawa ke RSKD Dadi oleh keluarganya dengan keluhan berdiam diri dan tidak bicara sejak 2 hari yang lalu.OS telah mengalami hal ini sejak 1 minggu yang lalu. OS tidak bicara ketika diajak bicara oleh keluarga, sulit makan dan minum, serta sulit tidur. Sejak 2 bulan lalu, OS telah menampakkan perubahan perilaku berupa menyendiri. OS sering mendengar suara, bicara dan ketawa sendiri, serta bayangan yang tidak jelas. OS berhenti kuliah tanpa alasan yang jelas pada awal tahun 2012 setelah 2 semester kuliah di Manajemen YAPMA. OS pernah berkata bahwa ada yang berbeda pada dirinya. Sebelumnya OS adalah anak yang rajin shalat dan mudah bergaul. Ketika datang, OS memakai baju kaos koko putih lengan pendek, celana panjang kain, sandal dan kacamata. OS tampak rapi dan wajah sesuai umur. Tampak pasien tidak merespon dengan verbal sama sekali (mutisme) dan duduk diam dengan mempertahankan posisi agak miring ke arah kanan (posturing), serta tampak negativisme. Sikap terhadap 5
pemeriksa tidak kooperatif sehingga sulit menilai fungsi intelektual, persepsi, proses berpikir, pengendalian impuls, daya nilai dan tilikan. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan kesadaran E4M5Vx dan stupor. Tanda vital dalam batas normal. Ditemukan flexibilitas cerea pada anggota gerak pasien.
V.
EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I
Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesis, didapatkan adanya gejala klinis berupa berdiam diri dan tidak berbicara. Pasien pernah bicara dan ketawa sendiri, mendengar bisikan dan melihat bayangan-bayangan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan jiwa Pada pasien ditemukan adanya disorganisasi perilaku berupa, mutisme, posturing dan flexibility cerea. Pasien juga mengalami hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari seperti tidak mampu bekerja, menjalin hubungan sosial, dan melakukan kegiatan rutin, sehingga digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa Psikotik .
Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan organobiologik kecuali keadaan stupor, sehingga kemungkinan gangguan mental organik dapat disingkirkan dan pasien digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik . Dari alloanamnesis didapatkan halusinasi auditorik dan visual. Dan berdasarkan
autoanamnesis
didapatkan
berkurangnya
reaktivitas
terhadap
lingkungan dan dalam gerakan, posturing dan mempertahankan anggota gerak yang dibentuk dari luar (flexibilitas cerea), sehingga berdasarkan penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III) diagnosis pasien diarahkan pada Skizofrenia Katatonik (F20.2)
Aksis II
Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Stressor psikososial tidak jelas
Aksis V 6
GAF Scale 30-21 = disability berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua bidang.
VI.
DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
: Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Namun diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan psikofarmakoterapi.
Psikologik
: Ditemukan adanya hendaya berat dalam fungsi psikis dan pengendalian impuls, sehingga diperlukan farmakoterapi.
Sosiologik
: Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang social, Pekerjaan dan penggunaan waktu senggang.
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Ad bonam
Quo ad functionam
: Dubia
Quo ad sanationam
: Dubia
Faktor pendukung: -
Keluarga mendukung kesembuhan pasien
-
Skizofrenia katatonik memilik prognosis yang lebih baik
-
Cepat mendapat terapi
-
Ketidakpatuhan terhadap pengobatan
-
Onset usia muda
-
Stressor tidak jelas
Faktor penghambat
VIII. DISKUSI PEMBAHASAN
Skizofrenia katatonik adalah jenis dari skizofrenia dimana terjadi perubahan perilaku yang ekstrim. Perubahan perilaku berupa tidak bicara, bergerak atau merespon rangsangan dari luar (catatonic stupor). Atau bisa berupa overexited, hiperaktif, echolalia (catatonic excitement). Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosa sklzofrenia katatonik, perlu ditentukan apakah masuk golongan skizofrenia atau tidak, yaitu :
7
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas): a. – Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda, atau - Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (Withdrawal) dan - Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umumnya mengetahuinya. b. – Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau - Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau - Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan khusus). - Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat. c. Halusional Auditorik ; - Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku pasien . - Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara atau - Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh. d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi,misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain) Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas: e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau
8
apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus. f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme. g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor. h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika. * adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal); * Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan penarikan diri secara sosial. Pada pasien ini, didapatkan mutisme dimana pasien tidak memberi respon verbal sama sekali dengan semua pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa. Berdasarkan hasil alloanamnesis, didapatkan juga halusinasi auditorik dan visual. Pada pasien juga dtemukan gejala klinis berupa stupor, posturing dan flexibilitas cerea sehingga pasien didiagnosis sementara dengan skizofrenia katatonik (F20.2) akan tetapi perlu dipantau untuk penyebab organik lainnya Pada pasien ini sebagaiknya diberi obat golongan benzodiazepine dan yang paling banyak dipakai berdasar EBM adalah lorazepam karena berdasarkan hasil penilitian, lebih dari 70% pasien yang diberikan obat benzodiazepine memberikan perbaikan presentasi yang baik dan pasien yang tidak memberikan respon yang baik dengan benzodiazepine sebaiknya diberikan ECT (electroconvulsive therapy). Pada pasien katatonik, patomekanisme penyakit ini belum jelas akan tetapi beberapa teori
dikemukakan. Berdasarkan Northoff (2002), adanya “top-down modulation” pada ganglia basalis yang dikarenakan defisiensi kortikal gamma-aminobutyric acid (GABA), yang merupakan neurotransmitter inhibitor utama pada otak. Hal inilah yang mendasara penggunaaan benzodiazepine yang bekerja pada reseptor GABA. Benzodiazepine akan berikaatan dengan gamma sub-unit pada reseptor GABA. Ikatan tersebut akan memodifikasi fungsi reseptor yang meningkatkan afinitas reseptor GABA terhadap GABA. 9
Pada pasien ini juga dapat diberikan obat antipsikotik berupa obat atipikal antipsikotik. Berdasarkan meta-analisis besar, obat risperidone dan olanzapine menunjukkan perubahan yang lebih baik dibandingkan haloperidol untuk symptom negatif. Dan simptomm negatif lebih menonjol pada pasien ini.
RENCANA TERAPI
Psikofarmakoterapi dan terapi lainnya :
Benzodiazepine. Bisa berupa Lorazepam dengan dosis 2 mg 2 x 1 perhari
antipsikotik atipikal berupa risperidone dengan dosis 2 mg 2 x ½ perhari
Electroconvulsive Therapy (ECT)
Psikoterapi suportif: a. Ventilasi
: Memberikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keinginan serta masalahnya sehingga pasien merasa lega dan keluhannya berkurang.
b. Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya, agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur. c. Sugestif
: Menanam kepercayaan dan meyakinkan bahwa gejalanya akan hilang dengan meningkatkan motivasi diri pasien
Sosioterapi
: Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga
membantu
proses
penyembuhan
pasien
serta
melakukan kunjungan berkala.
IX.
FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi sertakemungkinan terjadinya efek samping dari terapi farmakologi yang diberikan.
1. Tanggal 5 Desember 2012 Pukul 16.00 di Bangsal Palem Wawancara: DM : Selamat sore. 10
P
: Sore (terdapat jeda cukup lama sebelum menjawab sekitar 3 detik)
DM : Perkenalkan nama saya Rizki. Bisa saya tanya-tanya sebentar? P
: Bisa (pasien terdengar lesu dan selalu menunduk ke bawah)
DM : Nama lengkap bapak siapa? P
: A..
DM : “A” masih ingat tanggal lahirnya? P
: Tanggal 22 September atau Desember 1991. (pasien lama berpikir)
DM : “A” tahu dimana ini? Banyak orang pakai baju putih dan ada perawat, kira-kira dimana? P
: Lupa (terdapat jeda sebelum pasien menjawab)
(Pemeriksa menaikkan kedua tangannya dan meminta pasien untuk melihat ke arah pemeriksa dan diajak bicara. Hasilnya pasien mempertahankan posisi tersebut. (fleksibilitas cerea (+)) DM : Siapa yang bawa “A” kesini? P
: Bapak sama Ibu
DM : Sudah berapa lama “A” disini? P
: Lupa
DM : Kira-kira sekarang pagi, siang, sore atau malam? P
: Sore
DM : Kenapa “A” dibawa kesini? P
: Tidak tahu juga kenapa.
DM : Sebelumnya “A” dirumah pernah gelisah atau sulit tidur? P
: Iya, gelisah sama sakit kepala. Trus tidak enak tidur.
DM : Kenapa “A” sulit tidur? P
: Banyak dipikir, ada gangguan lemas (kemudian pasien berhenti bicara dan tetap melihat kebawah)
DM : Sebelum kesini “A” pernah mendengar suara-suara atau bayangan? P
: Ada juga suara sama bayangan, tapi tidak jelas (setelah itu pasien diam)
DM : Sejak kapan mulai dengar atau lihat bayangan? P
: Lama, tapi lupa kapan.
DM : Suara-suara apa yang “A” dengar? P
: Tidak tahu juga, seperti orang bicara.
DM : Bicara apa? Dia komentari atau ajak diskusi? P
: Tidak jelas juga,
DM : Biasa kapan muncul? P
: Lupa, tapi biasa mau tidur muncul lagi.
DM : Suaranya perempuan atau laki-laki? 11
P
: Laki-laki sama perempuan.
DM : Sekarang masih didengar suaranya? P
: Tadi malam ada.
DM : Kalau bayangannya, masih “A” lihat? P
: Masih, tapi tidak jelas bayangannya
DM : Bayangannya hitam atau putih? P
: Lupa
DM : “A” pernah diikuti sama orang? P
: Pernah,
DM : Siapa yang ikuti? P
: Tidak tahu juga
DM : “A” tahu kenapa diikuti? P
: Tidak tahu
DM : Sekarang masih diikuti? P
: Masih
DM : Katanya “A” suka menyendiri kalau dirumah trus jarang keluar. Kenapa? P
: tidak tahu
DM : Sebelumnya “A” kuliah dimana? P
: YAPMA, ambil manajemen informatika
DM : Masih kuliah? P
: Tidak
DM : Sejak kapan berhenti? P
: Lupa
DM : Kenapa berhenti kuliah? P
: Tidak tahu
DM : Universitasnya kurang bagus, atau ada masalahnya “A” waktu kuliah? P
: Tidak ada (pasien kemudian berhenti bicara dan diam)
DM : Sekarang tidurnya “A” bagaimana? P
: Baik ji. DM : Sekian dulu yang saya tanya. Terima kasih “A” atas waktunya. Semoga cepat sembuh.
(Pasien tetap mempertahankan
posisinya
sampai pemeriksa
menuruunkan tangannya). P
: Iya
O : Tampak pasien menggunakan baju kaos putih dengan celana pendek, wajah sesuai umur, cukup rapi. Pasien tampak menyendiri dan berdiam diri. Flexibilitas cerea (+) 12
Posturing (-) Kontak mata (+), verbal (+) Psikomotor : tenang Verbalisasi : lambat, progresifitas kurang Afek : Tumpul Arus pikir : produktivitas kurang atau pikiran yang lambat Gangguan isi pikir : observasi Gangguan persepsi : Adanya halusinasi auditorik dan visual
P : Psikofarmakoterapi -
Antipsikotik atipikal : Risperidone 2 mg 2 x 1 perhari
-
Benzodiazepine : Lorazepam 2 mg 2 x 1 perhari
Psikoterapi suportif
A : D/ Skizofrenia katatonik (F20.2) DD/ Gangguan Katatonik Organik (F06.1)
13
