LAPORAN KASUS PSIKIATRI
Nama
: Tn.H
Umur
: 19 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: Desa Babalo Kec. Palasa
Pekerjaan
: Petani dan Berkebun
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Tidak Kawin
Suku/Warga Negara : Lauje/Indonesia Pendidikan
: SD
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2015 2015 Tempat Pemeriksaan : Bangsal Salak Rumah Sakit Daerah Madani Madani Tanggal Masuk RS
: 08 Desember 2015 (Pertama kali)
LAPORAN PSIKIATRIK I.
RIWAYAT PENYAKIT
Autoanamnesis dan dan Heteroanamnesis (Tn.D [kerabat pasien] via telepon) A.
Keluhan utama
Pasien berbicara sendiri
B.
Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang laki-laki berusia 19 tahun MRS dengan keluhan pasien berbicara sendiri, gelisah, dan dan berjalan kesana-kemari. Perasaan seperti ini telah dirasakan kurang lebih 2 minggu SMRS. Sekitar 2 minggu SMRS pasien juga merasa ada Tuhan dan 3 malaikat yang memasuki tubuhnya, serta merasa dapat mendengar semua apa yang orang katakan
1
walaupun dari jarak jauh. Selain itu, dapat mendengar bisikan seperti dituduh mencuri. Awalnya pasien merasa mengalami kerasukan oleh 3 roh, yaitu 1 roh dari teman pasien yang sudah meninggal dan 2 roh berasal kakaknya yang telah meninggal. Pasein merasa roh tersebut masuk ke tubuhnya didahului dengan kaki yang keram sampai ke leher pasien. Pasien mendengar bisikan dari roh kakaknya yang menyuruh pasien untuk kawin terlebih dahulu, baru kemudian roh tersebut pergi. Pasien mengaku roh ini ada dalam tubuh pasien sudah sekit ar 1 bulan. Namun, menurut pasien, saat ini ketiga roh tersebut telah pergi tanpa alasan yang diketahui pasien. Tn. D (wali pasien) mengaku kakak pasien, sebelumnya sempat hilang selama kurang lebih 1 minggu, namun saat ditemukan kakak pasien telah meninggal dunia. Pasien juga merasa Tuhan merasuki perasaan pasien dengan alasan bahwa Tuhan merasa kasihan terhadap diri pasien. Pasien mengaku dapat mengetahui orang-orang yang berbohong. Selain itu, pasien hingga saat ini masih mendengar bisikan dari Tuhan yang menyuruh pasien untuk beribadah dan mengikuti perintah dari bisikan tersebut. Selain itu, pasien juga mengaku bahwa pasien sering dituduh mencuri, terutama di tempatnya kerjanya, meski bukan ia pelakunya. Menurut kerabat dekat pasien (Tn. D wali pasien), pasien memang pernah sekali dituduh mencuri cengkeh oleh sang pemilik, yang sebenarnya dilakukan oleh keluarga pemilik cengkeh. Pasien juga mengaku bahwa pasien pernah berkelahi dengan kakak pasien dan pasien pernah dipukul oleh kakaknya karena bodoh dalam hal pelajaran di sekolah. Namun, hal ini disangkal oleh kerabat pasien.
Hendaya/Disfungsi Hendaya Sosial
(+) 2
Hendaya Pekerjaan
(+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang
(+)
Faktor Stressor Psikososial 1.
Masalah keluarga, yaitu kakak pasien meninggal dengan tidak wajar.
2.
Masalah pekerjaan, yaitu dituduh sebagai pencuri.
Hubungan
gangguan
sekarang
dengan
riwayat
penyakit/gangguan sebelumnya. Pasien dan kerabat mengaku bahwa pasien belum pernah dirawat di RSD Madani sebelumnya. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien.
C.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
1.
Gangguan emosional atau mental
(-)
2.
Gangguan psikosomatik
(-)
3.
Kondisi medis (per-sistem)
(-)
Infeksi Berat
(-)
Penggunaan obat/NAPZA
(-)
Alkohol
(-)
Merokok
(-)
4.
D.
Gangguan neurologi: Trauma/Cedera Kepala
(-)
Kejang atau Tumor
(-)
Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir normal. Pasien lahir tanpa penyulit apapun dalam persalinan. 3
Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini. Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala problemperilaku. Tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua dan saudara-saudaranya.
Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak seusianya. Pasien masuk sekolah dasar dan ikut dalam kelompok belajar membaca Al-Quran di kampungnya. Hubungan dengan teman sekolah dan teman bermain baik.
Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 tahun)
Hubungan pasien dengan keluarga, kerabat, dan li ngkungan tempat tinggal baik. Selama periode di sekolah dasar tidak ada permasalahan yang dialami pasien. Pasien tidak lagi melanjutkan pendidikan
pasien
dengan
alasan
yang tidak
diketahui.
Perkembangan emosional, kognisi, dan motorik pasien baik. Pasien tidak terlibat kenakalan remaja, baik itu perkelahian, merokok, minum-minuman keras, ataupun penggunaan obatobatan terlarang. Pasien sudah merasakan jatuh hati (naksir) pada lawan jenis.
Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien bekerja sebagai petani maupun berkebun. Pasien pernah dituduh mencuri di tempatnya bekerja, namun terbukti bukan ia pelakunya. Pasien menyadari bahwa berbohong adalah suatu hal yang salah. Pasien belum menikah.
4
E.
Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien anak terakhir dari 9 bersaudara (2 orang kakaknya telah meninggal dunia). Ayah pasien telah meninggal dunia dan saat ini dirawat oleh ibunya. Hubungan, kasih sayang, dan komunikasi antara pasien dengan ibu dan saudara baik. Terdapat riwayat menderita penyakit gangguan jiwa dalam kelurga ibu pasien.
F.
Situasi Sekarang
Pasien tinggal di rumah sakit dan meninggalkan ibu, saudara, dan kebunnya di kampung, serta tidak dapat melanjutkan pekerjaannya di kampung.
G.
Persepsi (Tanggapan) Pasien Tentang Diri dan Kehidupan.
Pasien tidak menyadari dirinya sakit secara penuh. Pasien cukup paham tentang nilai-nilai agama yang dianut pasien.
II.
STATUS MENTAL A.
Deskripsi Umum
Penampilan: Tampak seorang laki-laki memakai kaos biru, memakai celana panjang kain hitam. Postur tinggi badan pasien sekitar 160 cm, rambut lurus tidak rapi, tampakan wajah pasien sesuai dengan umurnya. Perawakan agak kurus. Perawatan diri kurang. Tampak bingung.
Kesadaran: baik (compos mentis)
Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
Pembicaraan:
lancar
dan
intonasi
biasa,
sesuai
dengan
pertanyaan.
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif 5
B.
C.
Keadaan Afektif
Mood
: Eutimia
Afek
: Afek luas
Keserasian
: Serasi (appropriate)
Empati
: Tidak dapat dirabarasakan
Fungsi Intelektual (Kognitif)
Taraf
pendidikan,
pengetahuan
umum,
dan
kecerdasan:
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
Daya konsentrasi: baik
Orientasi:
D.
o
Waktu
: baik
o
Tempat
: baik
o
Perorangan
: buruk
Daya ingat o
Jangka Pendek
: Baik
o
Segera (immediate memory) : Baik
o
Jangka Panjang
: Baik
Pikiran abstrak : tidak baik
Bakat kreatif : ada
Kemampuan menolong diri sendiri: tidak mampu
Gangguan Persepsi
Halusinasi
: auditorik
Ilusi
: Tidak ada
Depersonalisasi
: Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada
6
E.
Proses berpikir
Arus pikiran : 1.
Produktivitas: pasien hanya menjawab apabila ditanya
2.
Kontinuitas pikiran: relevan
3.
Hendaya berbahasa: tidak ada
Isi Pikiran 1.
Preokupasi: membaca doa (kompulsi)
2.
Gangguan isi pikiran : waham paranoid (waham kebesaran, waham dikendalikan [thought insertion])
F.
Pengendalian impuls
Baik
G.
H.
Daya nilai Norma sosial
: Baik
Uji daya nilai
: Baik
Penilaian Realitas
: Baik
Tilikan (insight )
Derajat II: ambivalensi terhadap penyakitnya.
I.
Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
III.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan fisik Status internus & status nerologis: keadaan umum = baik, GCS: E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal, pupil bundar isokor, reflex
7
cahaya (+)/(+), konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, fungsi motorik ke empat ekstremitas dalam batas normal.
IV.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang laki-laki berusia 19 tahun MRS dengan keluhan pasien berbicara sendiri, gelisah, dan berjalan kesana-kemari. Perasaan seperti ini telah dirasakan sejak kurang lebih 2 minggu SMRS. Pasien juga merasa ada Tuhan dan 3 roh (2 roh berasal kakaknya yang telah meninggal roh) yang memasuki tubuhnya, serta merasa dapat mendengar semua apa yang orang katakan walaupun dari jarak jauh dan dapat mengetahui orang-orang yang berbohong. Pasien hingga saat ini masih mendengar bisikan dari Tuhan yang menyuruh pasien untuk beribadah dan mengikuti perintah dari bisikan tersebut. Selain itu, pasein dapat mendengar bisikan seperti tuduhan mencuri. Terdapat stressor psikososial berupa masalah keluarga, yaitu kakak pasien meninggal dengan tidak wajar dan masalah pekerjaan, yaitu dituduh sebagai pencuri. Terdapat pula riwayat menderita penyakit gangguan jiwa dalam keluarga ibu pasien. Sedangkan keluhan seperti ini, baru pertama kali dirasakan pasien. Pada pemeriksaan status mental ditemukan halusinasi auditorik, preokupasi berupa membaca doa (kompulsi), dan adanya waham paranoid (waham kebesaran, waham dikendalikan [thought insertion]), serta tilikan pada derajat II: ambivalensi terhadap penyakitnya.
V.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :
1.
Kategori gangguan jiwa, ditandai dengan: o
Adanya gejala klinis yang bermakna berupa berbicara sendiri, gelisah, dan berjalan kesana-kemari. Pasien juga merasa ada Tuhan dan 3 roh memasuki tubuhnya 8
o
Keadaaan tersebut menimbulkan disstress bagi pasien
o
Keadaaan tersebut menimbulkan disabilitas dalam sosial dan pekerjaan
2.
Gangguan Jiwa Psikotik , ditandai dengan adanya hendaya berat
dalam menilai realita: adanya halusinasi auditorik dan waham paranoid. 3.
Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik : pada riwayat penyakit
sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini. 4.
F23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
5.
F23.2 Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia (SchizophreniaLike)
Aksis II Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III
Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan organik.
Aksis IV
Masalah dengan “ primary support group” (keluarga) dan masalah pekerjaan.
Aksis V
GAF scale 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll).
VI.
DAFTAR MASALAH
1.
Psikologik/Perilaku Adanya halusinasi auditorik dan waham paranoid. 9
2.
Keluarga/lingkungan/sosial budaya Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien memerlukan psikoterapi.
VII. PROGNOSIS
Pendukung ke arah baik
Pendukung ke arah buruk
Genetik tidak ada
Genetik ada
Onset akut
Onset kronik
Usia tua
Usia muda
Faktor pencetus jelas
Faktor pencetus tidak jelas
Riwayat premorbid sosial & pekerjaan baik
Riwayat premorbid buruk
Belum pernah sakit seperti ini
Pernah sakit seperti ini
Menikah
Tidak menikah
Suportif lingkungan ada
Suportif lingkungan tidak ada
Tilikan baik
Tilikan buruk
Status ekonomi cukup
Status ekonomi kurang
Prognosis: dubia ad malam
VIII. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi: o
Anti-psikosis atipikal: Risperidone 2 mg 2 x 1 (1-0-1)
o
Anti-anxietas gol. Benzodiazepine: Diazepam 5 mg 1 x 1 (0-0-1)
Psikoterapi suportif o
Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada keluarga dan lingkungan sekitar pasien sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala. 10
IX.
FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan.
X.
PEMBAHASAN
Psikosis adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidakmampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau atau aneh. Psikotis akut adalah sekelompok gangguan jiwa yang berlangsung kurang dari satu bulan dan tidak disertai gangguan mood, gangguan berhubungan dengan zat, atau suatu suatu gangguan psikotik karena kondisi medis umum. [1] Pedoman diagnostik gangguan psikotik akut dan sementara: [2] 1.
Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas yang digunakan adalah: a.
Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang sama
dengan jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodormal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok. b.
Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik = beraneka ragam dan berubah cepat, atau schizophrenia-like = gejala skizofrenik yang khas)
c.
Adanya stress akut yang berkaitan
d.
Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung
11
2.
Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi criteria episode manic atau episode depresif , walaupun perubahan emosional
dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu 3.
Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis , delirium atau
demensia. Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alcohol atau obat-obatan
Gejala psikotik berlangsung sekurangnya satu hari tetapi kurang dari satu bulan. Diagnosis dapat dibuat sebelum periode waktu satu bulan, tetapi harus diterima sebagai diagnosis sementara. Jika gejala menetap lebih dari satu bulan, diagnosis berubah menjadi gangguan psikotik lainnya, seperti gangguan skizofreniform. [2] Bentuk-bantuk psikosis akut: [2] 1.
F 23.0 Gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia a.
Onset harus akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang);
b.
Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama.
c.
Harus ada keadaan emosional yang sama beranekaragamnya;
d.
Walaupun gejala-gejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu ada secara cukup konsisten dapat memenuhi kriteria skizofrenia atau episode manik atau episode depresif.
2.
F 23.1 Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia a.
Memenuhi kriteria (a), (b), dan (c) yang khas untuk gangguan psikotik polimorfik akut;
b.
Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia yang harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis psikotik itu secara jelas; 12
c.
Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia.
3.
F 23.2 Gangguan psikotik lir-skizofrenia (schizophrenia-like akut) a.
Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari nonpsikosis psikosis);
b.
Memenuhi kriteria skizofrenia, tetapi lamanya kurang dari 1 bulan;
c.
4.
Tidak memenuhi kriteria psikosis polimorfik akut.
F 23.3 Gangguan psikotik akut lainnya dengan predominan waham a.
Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari nonpsikosis psikosis);
b.
Waham dan halusinasi;
c.
Baik kriteria skizofrenia maupun gangguan psikotik polimorfik akut tidak terpenuhi.
5.
F 23.8 Gangguan psikotik akut dan sementara lainnya Gangguan psikotik akut lain yang tidak dapat diklasifikasikan ke dalam kategori manapun.
6.
F 23.9 Gangguan psikotik akut dan sementara YTT
13
DAFTAR PUSTAKA
1.
Kaplan & Sadock. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed.2. Jakarta: EGC; 2010.
2.
Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya; 2013.
Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
14
