LAPORAN KASUS I. IDEN IDENTI TITA TAS S PASI PASIEN EN
N am a
:
Ny. K
U mu r
:
55 55 tahun
Jenis kelamin
:
Perempuan
Alamat
:
Jln. Pampang II, Makassar
Ruangan
:
Lantai 2 Aminah/ Kmr 7
MRS
:
2 Juli 2011
No. RM
:
049609
Nama RS
:
RS. Ibnu Sina
II. II. ANAM ANAMNE NESI SIS S
Keluhan Utama : Sakit Kepala
Anamnesis Terpimpin :
Dialami Dialami sejak 2 hari yang lalu, dirasakan dirasakan terus menerus. menerus. Sakit
kepala dirasakan diseluruh bagian kepala dan terasa seperti kepala ingin pecah. Bila sakit terasa memberat, OSI tidak da pat tidur.
Demam (-),ada riwayat demam 1 hari yang lalu, tidak terus
menerus, dan tidak menggigil.
Mual (+), muntah (+), frek 2x, isi: cairan dan sisa makanan,
tidak tidak menyemprot menyemprot.. Tidak ada nyeri ulu hati. Nafsu makan menurun dan OSI merasa sering lemas.
Tidak ada batuk, tidak ada sesak, dan tidak ada nyeri dada.
Buang air besar : biasa, warna kuning
Buang air kecil : lancar, + 5 kali sehari, warna kuning
RPS :
Ada riwayat HT (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak berobat teratur.
1
Tidak ada riwayat DM (-) Tidak ada riwayat opname dengan keluhan yang sama sebelumnya.
III. PEMERIKSAAN FISIS
Status present
: sakit sedang / gizi kurang / composmentis
BB: 40 kg
TB: 150 cm
IMT: 17,8 kg/m2
Tanda vital :
Tekanan darah Nadi
: 170/140 mmHg : 102 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5 oC
Kepala :
Konjungtiva
: anemis (-), hiperemis (+)
Sklera
: ikterus (-)
Bibir
: tidak ada sianosis
Mata
: normal
Telinga
: tidak ada kelainan
Lidah
: hiperemis (+)
Leher :
Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran DVS
: R+2 cmH2O
Deviasi trakea
: tidak ada
Thoraks :
Inspeksi
: simetris kiri kanan
Palpasi
: tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus kiri = kanan
Perkusi
: sonor, batas paru hepar ICS VI kanan depan
2
Auskultasi
: bunyi pernapasan
: vesikuler
bunyi tambahan
: Rhonki -/Wheezing-/-
Jantung :
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: Pekak, batas jantung kesan normal
Auskultasi
: Bunyi jantung I/II reguler, takikardia bising jantung (-).
Abdomen :
Inspeksi
: datar, ikut gerakan napas
Palpasi
: Massa tumor (-), Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi
: Tymphani (+)
Auskultasi
: Peristaltik (+) kesan normal
Extremitas :
Edema
: -/-
Palmaris
: hiperemis (+)
IV. DIAGNOSIS SEMENTARA
Sefalgia pro evaluasi
Hipertensi Grade II
V. PENATALAKSANAAN AWAL •
IVFD NaCl 0,9 % 12 tpm
•
Captopril 25 mg, 2x1
•
Alprazolam 0,5 mg, 0-0-1
•
Ketorolac 1 amp (KP)
3
•
Vometa tab 2x1
VI. ANJURAN PEMERIKSAAN o
o
LABORATORIUM
Darah rutin
Urin rutin
GDS
Elektrolit
Kreatinin
Ureum
SGOT
SGPT
CK, CKMB
RADIOLOGI
o
Foto thorax PA
EKG
VII. FOLLOW UP Tanggal 2 Juli 2011
Perjalanan Penyakit KU : Sakit sedang, CM
•
Terapi / Anjuran IVFD NaCl 0,9 % 12 tpm
T : 170/120
S : sakit kepala (+), mual (+),
•
Captopril 25 mg, 1-0-1
N : 102 x/i
muntah (-), sesak (-)
•
Alprazolam 0,5 mg, 0-0-1
P : 20 x/i
O : An (-), ikt (-), sianosis (-)
•
Ketorolac 1 amp/8j/IV (KP)
•
Vometa tab 2x1
o
S : 36 C
DVS: R+2 cmH2O Bp: vesikuler Bt: Rh -/-
wh -/-
BJ I/II reguler, bising (-)
Anjuran
:
Echocardigraphy,
ADT, USG abdomen, rencana
Abd : Peristaltik (+), kesan N
4
konsul Darah Rutin (1 juli 2011):
hematologi
(tunggu
hasil Lab)
3
WBC : 36,1 x 10 u/L
GRA
: 29,5 x
103 u/L
GRA% : 87,3%
RBC
: 9,78 x106 u/L
HGB
: 20,7 g/dL
HCT
: 66,4 %
PLT
: 431 x 103 u/L
EKG: sinus takikardia, P
pulmonal, RAD A: HT
Susp. Polisitemia vera 4 Juli 2011
S : sakit kepala (-)
•
IVFD NaCl 0,9 % 12 tpm
T : 170/120
O : SS/GK/CM
•
Captopril 25 mg, 1-0-1
•
Alprazolam 0,5 mg, 0-0-1
•
Ketorolac 1 amp/8j/IV (KP)
•
Vometa tab 2x1 (KP)
N : 102 x/i
An (-), ikt (-), sianosis (-)
P : 20 x/i
DVS: R+2 cmH2O
o
S : 36,6 C
Bp: vesikuler Bt: Rh -/-
wh -/-
BJ I/II reguler, bising (-) Peristaltik (+), kesan N A: HT
Instruksi
dr.
Sahyuddin,
Sp.PD: konsul ke Palang merah/CP
Susp. Polisitemia vera Echo: -EF 70%
-
u/Flebotomi
besok
(2x
seminggu)
global
5
normokinetik, -
Katup-katup
jantung: NORMAL -
E/A <1
-
Gangguan
relaksasi ventrikel kiri Kesimpulan: disfungsi sistolik derajat 1
Hasil pem.Lab: LDL
: 105 mg/dL
HDL
: 41,1 mg/dL
TRG
:155 mg/dL
Choles : 196 mg/dl GDS
: 164 mg/dL
GDP
: 101 mg/dL
UA
: 7,37 mg/dL
SGPT : 29 u/L SGOT : 42 u/L Creatinin
: 1,2
mg/dL Ureum : 38 mg/dL CK
: 165
CKMB
: 29,2
ADT (2 Juli 2011): Data Lab
: Hb : 20,7
6
g/dL, leukosit : 361x103 /uL, trombosit : 431x103 /uL Eritrosit
:
erytrositosis, benda inklusi (-), normoblast (-) Lekosit
: Jumlah
meningkat, PMN> limfosit, granulasi toksik (+), hipersegmentasi (+), Karyoreksis(+), sel muda (-) Trombosit
: jumlah
cukup, morfologi normal, agregasi trombosit (+) Kesan : suspek
polisitemia Saran : Aspirasi
5 Juli 2011
sumsum tulang S : sakit kepala (+), pusing (-),
•
IVFD NaCl 0,9 % 12 tpm
T : 130/90
mata merah (-), mual (-), muntah
•
Captopril 25 mg, 1-0-1
N : 104 x/i
(-), NUH (-), gatal (+)
•
Alprazolam 0,5 mg, 0-0-1
P : 20 x/i
O : An (-), ikt (-), sianosis (-)
•
Ketorolac 1 amp/8j/IV (KP)
•
Vometa 1-0-1
•
Rencana phlebotomi
o
S : 36,5 C
DVS: R+2 cmH2O Bp: vesikuler Bt: Rh -/-
wh -/-
BJ I/II reguler Peristaltik (+), kesan N H/L ttb A: HT
7
6 Juli 2011
Polisitemia ver S : Ku: baik, pusing (-), sakit
•
IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
T : 160/90
kepala (+) berkurang, gatal (+)
•
Captopril 25 mg, 1-0-1
N : 98 x/i
O : An (-), ikt (-), sianosis (-)
•
Alprazolam 0,5 mg, 0-0-1
•
Cytodrox 3x1 tab
•
Aspilet 8 mg, 1x1
•
Ranitidin 150 mg, 1-0-1
•
Becomp C 1x1
•
Rencana
P : 21 x/i o
S : 36,6 C
DVS: R+2 cmH2O Bp: vesikuler Bt: Rh -/-
wh -/-
BJ I/II reguler Peristaltik (+), kesan N H/L ttb Edema -/-
phlebotomi
2x
A: Polisitemia vera
seminggu (senin-jumat) @ 250
HT grade II
cc (inf NaCl 0,9 %40 tts/i)
7 Juli 2011
•
T: 130/100
sebanyak 250 cc lanjut IVFD
7 Juli 2011
S : Ku: baik, sakit kepala (+)
NaCl 0,9% 40 tts/i Diet biasa rendah garam •
T : 150/100
mulai berkurang, gatal (+)
N : 104 x/i
O : An (-), ikt (-), sianosis (-)
P : 24 x/i o
S : 36,5 C
DVS: R+2 cmH2O Bp: vesikuler Bt: Rh -/-
•
IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
•
Captopril 25 mg, 1-0-1
•
Alprazolam 0,5 mg, 0-0-1
•
Cytodrox 3x1 tab
•
Aspilet 80 mg, 0-1-0
•
Ranitidin 150 mg, 1-0-1
•
B comp C 1x1
wh -/-
BJ I/II reguler Peristaltik (+), kesan N H/L ttb Edema -/A: Polisitemia vera
Dilakukan phlebotomy
Kontrol DR post phlebotomy tunggu hasil
HT grade II
8
8 Juli 2011
S : Ku: baik, sakit kepala (+)
•
Diet biasa rendah garam
T : 160/100
mulai berkurang, gatal (+)
•
IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
N : 103 x/i
O : An (-), ikt (-), sianosis (-)
•
Captopril 25 mg, 1-0-1
•
Alprazolam 0,5 mg, 0-0-1
•
Cytodrox 3x1 tab
•
Aspilet 80 mg, 0-1-0
•
Ranitidin 150 mg, 1-0-1
•
B comp C 1x1
P : 21 x/i o
S : 36,7 C
DVS: R+2 cmH2O Bp: vesikuler Bt: Rh -/-
wh -/-
BJ I/II reguler Peristaltik (+), kesan N H/L ttb Edema -/-
A: Polisitemia vera
HT grade II
Darah Rutin (7 Juli 2011): 3
WBC : 30,9 x 10 u/L
GRA
: 27,7 x
103 u/L
VIII.
GRA% : 89,6 %
RBC
: 8,08 x106 u/L
HGB
: 19,9 g/dL
HCT
: 63,7 %
PLT
: 427 x 103 u/L
RESUME
Seorang wanita, 55 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama sakit kepala, yang dialami sejak 2 hari yang lalu, sakit kepala dirasakan terus menerus. Sakit kepala dirasakan diseluruh bagian kepala dan terasa seperti kepala ingin pecah.
9
Bila sakit terasa memberat, OSI tidak dapat tidur. OSI juga merasa Mual (+) dan muntah (+), frek 2x, isi: cairan dan sisa makanan, tidak menyemprot. Nafsu makan menurun dan OSI merasa sering lemas. Buang air besar biasa, warna kuning. Buang air kecil lancar, + 5 kali sehari, warna kuning. Riwayat HT (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak berobat teratur. Pada pemeriksaan fisis didapatkan status present
:
sakit
sedang /
gizi
kurang / composmentis. Dari pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 170/140 mmHg, nadi 102 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu 36,5 oC. Pada daerah kepala didapatkan konjungtiva hiperemis (+), lidah hiperemis (+), DVS R+2 cmH2O. Pada pemeriksaan thorax, jantung dan abdomen tidak ditemukan kelainan, sedangkan pada ekstremitas didapatkan palmaris yang hiperemis. Adapun pemeriksaan laboratorium yang diperoleh adalah WBC : 36,1 x 103 u/L; GRA : 29,5 x 103 u/L (GRA% : 87,3%); RBC : 9,78 x106 u/L; HGB : 20,7 g/dL; HCT : 66,4 %; PLT : 431 x 103 u/L; AU : 7,37 mg/dl. Pada ADT memberikan kesan susp. Polisitemia vera. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan laboratorium maka pasien didiagnosa menderita Polisitemia vera + Hipertensi grade II.
IX.
DISKUSI
Polisitemia vera biasanya mengenai penderita yang berumur 40-60 tahun, dan dapat terjadi pada semua ras. Walaupun perbandingan antara pria dan wanita 2:1, tidak menutup kemungkinan yang diderita oleh Ny.K adalah polisitemia vera mengingat usia dari Ny.K adalah 55 tahun. Selain itu gejala-gejala yang dapat timbul pada penyakit polisitemia vera sangat sesuai dengan yang dialami oleh Ny.K. Berdasarkan anamnsesis, kita dapatkan bahwa Ny.K mengeluh sakit kepala. Sakit kepala merupakan gejala awal dari polisitemia vera. Polisitemia vera merupakan suatu proliferasi berlebihan sel eritroid, disertai dengan seri myeloid dan megakariosit. Proliferasi maligna ini bersifat klonal dari sel induk hamapoetik. Jadi tingkat kelainan molekuler ini sangat sulit ditemukan dengan
10
hanya mengandalkan anamnesis saja. Diperlukan pemeriksaan penunjang seperti yang dalakukan terhadap Ny.K.
11
