LAPORAN TUGAS KELOMPOK PRAKTIK KLINIK I MITRA INSAN MANDIRI PONOROGO
Disusun Oleh : Ani Nikeningsih
(P27228015 066)
Feranita Agus Setiani
(P27228015 082)
Khanif Anisa Rahmah
(P27228015 091)
Diajukan Guna Melengkapi Tugas – tugas tugas dan Memenuhi Nilai – – nilai nilai semester IV Program Pendidikan Diploma IV Okupasi Terapi
JURUSAN OKUPASI TERAPI POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA TAHUN 2016/2017
BAB I PENDAHULUAN
A. Definisi
Cerebral palsy palsy merupakan suatu kondisi yang mempengaruhi pengendalian sistem motorik sebagai akibat lesi dalam otak, atau suatu penyakit neuromuskuler yang disebabkan oleh gangguan perkembangan atau kerusakan sebagian dari otak yang berhubungan dengan pengendalian fungsi motorik (Somantri, 2007:12). Seorang dokter bedah dari inggris bernama William Little Little pada tahun 1860, pertama kali mendeskripsikan satu penyakit yang pada saat itu membingungkan yang menyerang anak – anak anak usia tahun pertama yang menyebabkan kekakuan otot tungkai dan lengan. Anak – anak anak tersebut mengalami kesulitan memegang obyek, merangkak dan berjalan. Penderita tersebut tidak bertambah baik dengan bertambahnya usia tetapi juga tidak bertambah memburuk. Kondisi tersebut disebut
little’s
disease
selama
beberapa tahun, yang saat ini dikenal sebagai spastic sebagai spastic diplegia. diplegia. Penyakit ini merupakan salah satu dari penyakit yang mengenai pengendalian fungsi pergerakan dan digolongkan dalam terminologi cerebral palsy palsy atau umumnya disingkat CP (Suharso, 2006:3). Anak celebral palsy palsy termasuk salah satu jenis kelainan fisik (tuna daksa), yang kecacatannya berhubungan dengan kerusakan di otak. Menurut Soeharso (dalam Ahmad Toha Muslim & M. Sugarmin, 1994:
BAB I PENDAHULUAN
A. Definisi
Cerebral palsy palsy merupakan suatu kondisi yang mempengaruhi pengendalian sistem motorik sebagai akibat lesi dalam otak, atau suatu penyakit neuromuskuler yang disebabkan oleh gangguan perkembangan atau kerusakan sebagian dari otak yang berhubungan dengan pengendalian fungsi motorik (Somantri, 2007:12). Seorang dokter bedah dari inggris bernama William Little Little pada tahun 1860, pertama kali mendeskripsikan satu penyakit yang pada saat itu membingungkan yang menyerang anak – anak anak usia tahun pertama yang menyebabkan kekakuan otot tungkai dan lengan. Anak – anak anak tersebut mengalami kesulitan memegang obyek, merangkak dan berjalan. Penderita tersebut tidak bertambah baik dengan bertambahnya usia tetapi juga tidak bertambah memburuk. Kondisi tersebut disebut
little’s
disease
selama
beberapa tahun, yang saat ini dikenal sebagai spastic sebagai spastic diplegia. diplegia. Penyakit ini merupakan salah satu dari penyakit yang mengenai pengendalian fungsi pergerakan dan digolongkan dalam terminologi cerebral palsy palsy atau umumnya disingkat CP (Suharso, 2006:3). Anak celebral palsy palsy termasuk salah satu jenis kelainan fisik (tuna daksa), yang kecacatannya berhubungan dengan kerusakan di otak. Menurut Soeharso (dalam Ahmad Toha Muslim & M. Sugarmin, 1994:
69), ”Celebral ”Celebral palsy terdiri palsy terdiri dari dua kata, yaitu cerebral yang yang berasal dari cerebrum yang berarti otak, dan palsy palsy yang berarti kelumpuhan. Jadi menurut arti celebral palsy palsy adalah kelumpuhan yang disebabkan karena sebab –sebab yang berada di otak.” Cerebral palsy hemiplegi adalah hemiplegi adalah kelumpuhan pada satu sisi tubuh dan anggota gerak yang dibatasi oleh garis tengah yang didepan atau dibelakang, misalnya tangan kiri, kaki kiri. Pergerakan anggota gerak berkurang, fleksi lengan pada siku, lengan lengan tetap mengepal.
B. Epidemiologi Cerebral palsy palsy adalah masalah umum yang terjadi di seluruh dunia, insidennya 2-2,5 dari tiap 1000 kehidupan neonatus. Ketika William Little pertama kali mendeskripsikan cerebral palsy, palsy, dia sudah mengaitkan faktor resiko terjadinya cerebral palsy palsy adalah akibat
terjadinya
pertahankan
trauma
selama
lahir,
beberapa
dan
pandangan
dekade.
ini
Kemajuan
sudah
di
manajemen
neonatus dan perawatan obstetric belum menunjukkan penurunan kejadian
cerebral
kematian
bayi
palsy. palsy.
sebenarnya
Sebaliknya, telah
terjadi
dengan
penurunan
peningkatan
angka
insiden
dan
keparahan dari cerebral palsy. palsy. Insiden pada bayi premature premature lebih tinggi di banding bayi cukup bulan. Seperti di ketahui bahwa insiden cerebral palsy di seluruh dunia adalah sekitar 2-2,5 tiap 1000 kelahiran hidup. Dimana hal ini sangat terkait dengan usia kehamilan, terjadi pada 1 dari 20
bayi premature premature yang masih hidup. Penting untuk di catat bahwa, meskipun
prematuritas
adalah
faktor
resiko
yang
paling
umum
terhadap terjadinya cerebral palsy, palsy, sebagian besar anak-anak yang terkena
dampak
jangka
panjang.
Meskipun
terjadi
penurunan
tingkat kelahiran dengan asfiksia dari 40/100.000 pada tahun 1979 menjadi terjadinya
11/100.000 penurunan
pada
tahun
prevalensi
1996,
namun
cerebral
tidak
palsy. palsy.
tampak Faktanya,
prevalensi cerebral palsy palsy di USA malah meningkat dari 20% (dari 1,9-2,3/1000 lahir hidup) diantara tahun 1960 dan 1986.
C. Etiologi Cerebral palsy palsy tidak disebabkan oleh satu penyebab, cerebral palsy merupakan palsy merupakan serangkaian penyakit dengan masalah mengatur gerakan, tetapi memiliki penyebab yang berbeda. Untuk mengetahui penyebab CP perlu digali mengenai hal bentuk cerebral palsy, palsy, riwayat kesehatan ibu dan anak serta onset penyakitnya. CP kongenital pada satu sisi lainnya tampak pada saat kelahiran. Pada banyak kasus, penyebab CP kongenital sering tidak diketahui. Diperkirakan terjadi dengan kejadian spesifik pada masa kehamilan atau sekitar kelahiran dimana terjadi kerusakan motorik pada otak yang sedang berkembang (Suharso, 2006:10). Beberapa hal yang menyebabkan cerebral palsy, palsy, dapat dibagi berdasarkan:
1. Prenatal Proses perkembangan otak yang kompleks sebelum lahir rentan terhadap kekeliruan yang dapat menyebabkan abnormalitas dengan derajat
yang
berbeda
beda.
Beberapa
dari
abnormalitas
ini
menunjukkan anomali pada struktur otak. Stroke sebagai penyebab kerusakan neurologik pada orang dewasa,
dapat juga terjadi pada
fetus. Angiopati amiloid dapat menyebabkan perdarahan intraserebral spontan, kelainan angiopati amiloid ini khas yaitu terbentuknya deposit fibril amiloid pada tunika media dan tunika intima arteria kecil dan
sedang.
Ibu
dengan
autoimmune
anti-thyroid
atau
anti
phospholipid antibodies (APA) dapat meningkatkan resiko cerebral palsy pada bayinya. Rendahnya oksigenasi pada otak janin akibat abnormalitas struktur plasenta seperti abruptio plasenta (pelepasan prematur plasenta dari dinding uterus), chorioamnionitis (infeksi pada plasenta), ataupun plasenta previa (plasenta letak serviks) dapat menyebabkan anoksia janin. Infeksi prenatal dapat menghambat perkembangan dari neuron-neuron otak pada masa fetus. Infeksiinfeksi yang dimaksud dapat berupa sindrom TORCH ( Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalo Virus, Herpes) dan HIV-AIDS. Selain itu hal-hal berikut juga dapat menyebabkan cerebral palsy yaitu malformasi kongenital dari otak, ibu yang mengalami malnutrisi berat pada saat kehamilan ataupun mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol yang juga
dapat mempengaruhi perkembangan otak janin.
Perbedaan rhesus
antara ibu dan anak seperti pada penyakit eritoblastosis foetalis di mana terjadi kerusakan sel-sel saraf basalis yang menyebabkan atetosis. 2. Perinatal Prematuritas dianggap penyebab tersering pada masa kelahiran, akan tetapi hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti apakah prematuritas yang menyebabkan cerebral palsy ataukah karena bayi yang lahir prematur sudah memiliki kelainan otak sejak awal yang justru menyebabkan cerebral palsy. Banyak bayi yang dilahirkan prematur
dapat
mengalami
perdarahan
otak
dan
perdarahan
intraventrikular. Frekuensi tertinggi perdarahan otak ini terutama terjadi pada bayi dengan berat badan lahir yang sangat rendah, sedangkan pada bayi prematur dengan berat badan lahir lebih dari 2000 gram, kelainan perdarahan ini jarang ditemukan. Perdarahan ini dapat menyebabkan kerusakan pada bagian otak yang mengontrol fungsi motorik yang akhirnya berkembang menjadi cerebral palsy. Jika perdarahan otak menghasilkan gambaran kerusakan pada jaringan otak normal yang dinamakan periventrikular leukomalacia ( cystic periventricular leukomalacia) yang merupakan kista kecil di seputar ventrikel dan region motorik pada otak maka kemungkinan untuk menderita cerebral palsy menjadi lebih tinggi. Trauma mekanis otak pada waktu lahir, biasanya penggunaan forsep yang tidak adekuat,
kontraksi uterus yang berlebihan, bahkan asfiksia selama proses kelahiran yang terus berkelanjutan pada waktu lahir misalnya akibat tali pusat yang melilit leher bayi, prolaps tali pusat (tali pusat keluar mendahului bayi) dapat menyebabkan asfiksia saat lahir. Anoksia dapat terjadi akibat pemberian analgetik dan anastetik. 3. Postnatal Kausa pasca natal dapat berupa trauma kepala, meningitis, encephalitis, kejang kejang oleh bermacam-macam sebab pada waktu bayi.
D. Patofisiologi Cerebral palsy terjadi karena adanya kerusakan pada sel-sel otak yang berfungsi untuk mengontrol pergerakan otot. Ketika sel-sel tersebut mati, maka tidak ada lagi impuls yang diteruskan ke sel otot. Ataupun hilangnya kontrol pada otot yang terdapat pada gejala-gejala pada penderita cerebral palsy. Lesi otak pada suatu paralisis otak walaupun bersifat permanen tetapi tidak progresif. Hilangnya fungsi neuron otak menyebabkan terjadinya pelepasan sistem kontrol yang menyebabkan beban berlebihan dan disebut release phenomenon. Gambaran lesi otak pada anak-anak dibagi berdasarkan luas dan lokasi lesi, termasuk pada korteks motoris serebral, ganglia basalis atau serebelum. Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya
neural tube yaitu induksi dorsal yang terjadi pada minggu ke 3-4 masa gestasi dan induksi ventral yang berlangsung pada minggu ke 5-6 masa gestasi. Fase selanjutnya terjadi proliferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi bulan ke 2-4. Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali dan makrosefali. Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi bulan 3-5. Migrasi terjadi melalui dua cara yaitu (1) secara radial, daerah periventrikuler dan subventrikuler ke lapisan sebelah dalam korteks serebri. (2) sedangkan migrasi secara tangensial zona germinal menuju ke permukaan korteks serebri. Gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti polimikrogiri, agenesis korpus kalosum. Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai beberapa tahun pasca natal. Gangguan pada stadium ini mengakibatkan translokasi genetik dan gangguan metabolisme. Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir sampai beberapa tahun pasca natal. Pada stadium ini terjadi proliferasi
neuron,
dan
pembentukan
selubung
myelin.
Kelainan
neuropatologik yang terjadi tergantung pada berat dan ringannya kerusakan Anoksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intraventrikuler dan subependim. Asfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa menyebabkan nekrosis. Infeksi pada otak dapat mengakibatkan perlengketan meningen, sehingga terjadi obstruksi ruangan subaraknoid dan timbul hidrosefalus. Perdarahan dalam otak bisa meninggalkan rongga yang berhubungan
dengan ventrikel. Trauma lahir akan menimbulkan kompresi serebral atau perobekan sekunder. Trauma lahir ini menimbulkan gejala yang irreversibel. Lesi irreversibel lainnya akibat trauma adalah terjadi sikatriks pada sel-sel hipokampus yaitu pada kornu ammonis, yang akan bisa mengakibatkan bangkitan epilepsi.
E. Gambaran Klinis Gambaran klinik cerebral palsy tergantung dari bagian dan luasnya jaringan otak yang mengalami kerusakan: 1.
Paralisis Dapat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia, triplegia. Kelumpuhan ini mungkin bersifat flaksid, spastik atau campuran.
2.
Gerakan involunter Dapat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan tonus yang dapat bersifat flaksid, rigiditas, atau campuran.
3.
Ataksia Gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum. Penderita biasanya memperlihatkan tonus yang menurun (hipotoni), dan menunjukkan perkembangan motorik yang terlambat. Mulai berjalan sangat lambat, dan semua pergerakan serba canggung.
4.
Kejang Dapat bersifat umum atau fokal.
5.
Gangguan perkembangan mental Retardasi mental ditemukan kira-kira pada 1/3 dari anak dengan cerebral palsy terutama pada grup tetraparesis, diparesis spastik dan ataksia. cerebral palsy yang disertai dengan retardasi mental pada umumnya disebabkan oleh anoksia serebri yang cukup lama, sehingga terjadi atrofi serebri yang menyeluruh.
6.
Mungkin didapat juga gangguan penglihatan (misalnya: hemianopsia, strabismus, atau kelainan refraksi), gangguan bicara, gangguan sensibilitas.
7.
Problem emosional terutama pada saat remaja.
F. Klasifikasi Cerebral palsy dapat diklasifikasikan berdasarkan gambaran klinis yang nampak yaitu berdasarkan pergerakan: 1.
Tipe Spastik (65%) Pada tipe ini gambaran khas yang dapat ditemukan adalah paralisis spastik atau dengan paralisis pada pergerakan volunter dan peningkatan tonus otot (hipertoni, spastisitas, peningkatan refleks tendo dan klonus). Gangguan pergerakan volunter disebabkan kesulitan dalam mengkoordinasi gerakan otot. Bila anak menggapai atau mengangkat sesuatu, terjadi kontraksi otot secara bersamaan sehingga pada pergerakan terjadi retriksi dan membutuhkan tenaga yang banyak.
Bentuk kelumpuhan spastisitas tergantung kepada letak dan besarnya kerusakan yaitu : a.
Monoplegia atau monoparesis yaitu kelumpuhan keempat anggota gerak tetapi salah satu anggota gerak lebih hebat dari yang lainnya.
b.
Hemiplegia atau hemiparesis yaitu kelumpuhan lengan dan tungkai di salah satu sisi anggota tubuh.
c.
Diplegia atau diparesis yaitu kelumpuhan keempat anggota gerak tetapi tungkai lebih hebat daripada tangan.
d.
Quadriplegi yaitu kelumpuhan yang mengenai seluruh anggota tubuh.
2.
Tipe Atetoid (20%) Gambaran khas atetosis adalah gerakan involunter yang tidak terkontrol pada otot muka dan seluruh anggota gerak. Gerakan otot atetotik menyebabkan perputaran, gerakan menggeliat pada anggota gerak dan muka sehingga penderita tampak menyeringai dan bila mengenai otot yang digunakan untuk berbicara maka akan timbul kesulitan berkomunikasi untuk menyampaikan keinginan ataupun kebutuhannya. Tipe atetosis pada pergerakan tangan dan lengan nampak sebagai getaran yang bersifat regular atau spasme yang tibatiba. Terkadang pergerakan tidak mempunyai tujuan, ataupun ketika ingin melalukan sesuatu maka anggota badannya akan bergerak terlalu
cepat dan terlalu jauh. Keseimbangannya juga sangat buruk sehingga ia juga akan mudah terjatuh. 3.
Tipe Ataksia (5 %) Gambaran khas berupa ataksia serebral karena adanya gangguan koordinasi otot dan hilangnya keseimbangan. Cara berjalan pada anak bersifat tidak stabil dan sering terjatuh walaupun telah menggunakan tangan untuk mempertahankan keseimbangan. Pada lesi sereberal primer terjadi spastisitas dan atetosis tanpa disertai gangguan intelegensi. Anak yang menderita tipe ataksia mengalami kesulitan ketika mulai duduk atau berdiri.
G. Penatalaksanaan 1.
Pengobatan Tidak ada pengobatan yang bersifat kausatif. Biasanya beberapa pasien diterapi dengan obat-obatan untuk mengatasi epilepsi dengan harapan dapat mengontrol perluasannya dengan pemberian obat jenis antikonvulsan. Antikonvulsan bekerja dengan mengurangi stimulasi yang berlebihan pada otak tanpa menyebabkan depresi pada pusat vital lainnya seperti pusat pernapasan dan bersifat non sedatif.
2.
Terapi fisik dan okupasional (Occupational therapy) Terapi fisik dan okupasional berfungsi untuk relaksasi otot, memperbaiki koordinasi otot dan meningkatkan kontrol otot volunter sehingga pergerakan dapat dikontrol. Terapi fisik bertujuan untuk
meningkatkan kemandirian dan mobilitas, hal ini diusahakan melalui latihan-latihan. Meregangkan otot spastik secara aktif setiap hari berguna untuk mencegah deformitas yang ditandai dengan adanya spastisitas dan ketidakseimbangan otot. Terapi okupasional dirancang untuk aktivitas-aktivitas tertentu yang menggunakan keterampilan motorik, seperti untuk makan, duduk dan belajar menggunakan peralatan mandi. 3.
Terapi bicara ( speech therapy) Pengertian terapi bicara adalah memperbaiki pengucapan kata yang kurang baik sehingga dapat dimengerti.
4.
Penanganan deformitas Pemakaian bidai diperlukan untuk mengatasi deformitas serta mencegah rekurensi yang telah dikoreksi. Pemakaian penyangga pada anggota gerak bawah diperlukan untuk membantu anak berdiri dan berjalan dengan bantuan tongkat.
H. Prognosis Prognosis Cerebral palsy dengan gejala motorik yang ringan adalah baik, semakin banyak gejala penyertanya (retardasi mental, bangkitan kejang, gangguan penglihatan dan pendengaran) semakin berat gejala motoriknya, dan juga semakin buruk prognosisnya. Pengamatan
jangka
panjang
yang
dilakukan
oleh
Cooper
menyebutkan ada tendensi perbaikan fungsi koordinasi dan fungsi motorik
dengan bertambahnya umur pasien cerebral palsy yang mendapatkan rehabilitasi yang baik.
BAB II LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN Anak berinisial An.Nr, lahir di Ponorogo pada tanggal 08 Desember 2002 (umur kronologis: 14 tahun 8 bulan) berjenis kelamin perempuan, beragama Islam dan sisi dominan kiri. Anak bertempat tinggal di Ds.Ngrandu Kec.Kauman Sumoroto Ponorogo. Anak merupakan anak pertama dengan pengasuh utama yaitu Ibu. An.Nr dirujuk ke unit Okupasi Terapi dengan diagnosis medis yaitu Cerebral Palsy Spastic Hemiplegi. Diagnosis kausatif prematur dan diagnosis topis dextra.
B. DATA SUBJEKTIF 1.
Data Hasil Observasi Berdasarkan
observasi
berpenampilan rapi dan bersih.
tanggal
4
Juli
2017,
An.Nr
Mobilitas anak dengan berjalan
mandiri tetapi pola jalannya jinjit, tidak ada luka pada anggota tubuh, dan jari ke V tangan kanan anak swan neck . Atensi anak sudah cukup baik dan tidak mudah terdistraksi. Kepatuhan atau perilaku anak konsisten, kontak mata cukup lama. Anak sudah mampu mengikuti instruksi, baik instruksi sederhana maupun instruksi kompleks walaupun lama dalam melaksanakan instruksi dari terapis. Tidak ada
kecemasan pada orang baru ketika ditinggal dan anak cukup kooperatif. Saat berbicara artikulasi sudah jelas dan bisa dipahami. Kontrol postural, gross motor serta fine motor belum cukup baik. 2.
Data Screening Berdasarkan data dari rekam medis diperoleh informasi bahwa pertama kali pasien datang untuk terapi yaitu usia 13 tahun dengan keluhan anak kaki jinjit di sisi sebelah kanan. Berdasarkan screening task yang dilakukan pada tanggal 13 Juli 2017 ketika melakukan aktivitas memindahkan pegboard anak mampu melakukannya namun cenderung lama karena fine motor anak
kurang baik. Sedangkan
untuk melakukan aktivitas menggosok gigi untuk memegang sikat gigi, berkumur, dan menyikat gigi anak belum mampu melakukan dengan baik dan benar dikarenakan adanya keterbatasan LGS dan KO. 3.
Initial assessment Berdasarkan initial asssessment yang dilakukan pada tanggal 13 Juli 2017 diperoleh hasil anak berpenampilan rapi dan bersih. Ekstremitas atas dan bawah pada sisi sebelah kanan spastik. Ketika berjalan kaki sebelah kanan jinjit. Atensi, konsentrasi, dan kontak mata baik. Anak kooperatif serta mampu memahami instruksi sederhana maupun kompleks. Dalam menyelesaikan tugas yang diberikan terapis anak mampu melakukan namun cenderung lama dalam menyelesaikannya. Gross motor, fine motor dan kontrol postural masih kurang baik.
C. KERANGKA ACUAN/MODEL YANG DIGUNAKAN Kerangka
acuan
yang
digunakan
adalah
kerangka
acuan
Biomekanik dengan menggunakan teknik merubah tinggi media terapi dan streching ( penguluran). Teknik merubah tinggi media bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot yang dilakukan dengan cara menggradasi tinggi media terapi dari rendah ke tinggi. Sedangkan streching bertujuan untuk meningkatkan LGS, dilakukan dengan gerakan aktif dan pasif movement.
D. DATA OBJEKTIF Pemeriksaan dilakukan menggunakan blanko pediatric screening, FIM, Pemeriksaan Okupasi Terapi untuk anggota gerak atas (terlampir). Berdasarkan pemeriksaan blanko pediatric screening An.Nr berjenis kelamin perempuan lahir pada 08 Desember 2002 pada usia kehamilan premature berat 1,7 kg dengan persalinan caesar oleh dokter di rumah sakit. An.Nr merupakan anak pertama. Saat hamil ibu berusia 26 tahun. Pada usia 1 tahun ibu An.Nr membawa ke rumah sakit dengan alasan anaknya belum bisa merangkak, dokter mendiagnosis cerebral palsy. Ibu tidak memiliki riwayat apapun, tidak pernah mengalami trauma saat masa kehamilan, tidak mengkonsumsi obat-obatan. Pada usia 7 bulan terdapat perkembangan tengkurap, merangkak usia 20 bulan, dan berjalan sudah berusia 4 tahun. perilaku anak saat ini (usia 13 tahun) bermain
bersama teman-teman yang lain pada fase play stage. Secara umum anak kooperatif, tidak bergantung pada orang tua, dan friendly. Kontak mata cukup bagus sekitar 45-60 menit. Rentang atensi normal. toleransi terhadap frustasi bagus, tonus otot normal, motorik kasar dan motorik halus kurang kontrol kepala bagus, pola berjalan jinjit dan terdapat spastik pada sisi sebelah kanan. Berdasarkan pemeriksaan Functional Independence Measurement (FIM) yang dilakukan pada tanggal 13 Juli 2017 diperoleh nilai 107 yaitu pasien perlu setup untuk setiap kegiatan. Berdasarkan pemeriksaan okupasi terapi untuk anggota gerak atas lingkup gerak sendi (LGS) diperoleh hasil fleksi shoulder = 130ᵒ, ekstensi shoulder 50ᵒ, abduksi shoulder = 65ᵒ. LGS pada elbow, fleksi = 65ᵒ, ekstensi elbow =170ᵒ. LGS pada lengan bawah, supinasi =70ᵒ, pronasi = 80ᵒ. LGS pada wrist, fleksi = 75ᵒ, ekstensi = 20ᵒ, deviasi radiasi = 20ᵒ, deviasi ulnar = 25ᵒ. LGS pada Metacarpo Phalangeal (MP) , jari II = 65ᵒ, jari III = 65ᵒ, jari IV = 45ᵒ, jari V =45ᵒ. LGS pada Proximal Interphalangeal (PIP), jari II = 45ᵒ, jari III = 45ᵒ, jari IV = 35ᵒ, jari V = 35ᵒ. LGS Distal Interphalangeal (DIP), jari II =50ᵒ, jari III =45ᵒ, jari IV =45ᵒ, jari V =45ᵒ. Pengukuran kekuatan otot (KO) terhadap An.Nr diperoleh nilai kekuatan otot shoulder fleksi dan ekstensi = 4, abduksi = 4, internal rotasi dan eksternal rotasi = 4. hasil pengukuran KO pada elbow, fleksi dan ekstensi = 3. hasil pengukuran KO pada lengan bawah, supinasi dan pronasi = 3. hasil pengukuran KO pada wrist, fleksi dan ekstensi = 3, deviasi radial = 3, deviasi ulnar = 2.
E. IDENTIFIKASI PROBLEM / KESIMPULAN DARI DATA SUBJEKTIF DAN DATA OBJEKTIF 1.
Aset Berdasarkan hasil observasi An.Nr diperoleh aset bahwa anak mampu melakukan mobilitas berjalan secara mandiri. Kognitif, atensi, konsentrasi, dan kontak mata baik. Kooperatif serta mampu memahami instruksi sederhana maupun instruksi kompleks. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan dan memakai baju secara mandiri. Anak mudah untuk diarahkan. Komunikasi verbal mampu melakukan dengan baik.
2.
Limitasi Berdasarkan hasil observasi An.Nr diperoleh limitasi bahwa Lingkup gerak sendi (LGS) dan kekuatan otot (KO) kurang maksimal. Gross motor, fine motor, dan kontrol postural kurang baik. Dalam menyelesaikan tugas cenderung lama. Aktivitas sehari – hari seperti menggosok gigi, menggosok punggung, menyisir rambut, dan keramas masih perlu bantuan orang tua.
F. DIAGNOSIS OKUPASI TERAPI Anak tidak mampu menggosok gigi dengan baik dan benar karena LGS dan KO kurang maksimal.
G. PROGNOSIS 1.
Prognosis Klinis Prognosis Cerebral palsy dengan gejala motorik yang ringan adalah baik, semakin banyak gejala penyertanya (retardasi mental, bangkitan kejang, gangguan penglihatan dan pendengaran) semakin berat gejala motoriknya, dan juga semakin buruk prognosisnya.
2.
Prognosis Fungsional An.Nr
kemungkinan
besar
mampu
melakukan
aktivitas
menggosok gigi secara mendiri karena gejala motorik yang ringan dan tidak
terdapat
retardasi
mental,
bangkitan
kejang,
gangguan
penglihatan dan pendengaran.
H. CLINICAL TUJUAN
REASONING DAN
DALAM
KERANGKA
MENENTUKAN
ACUAN
DAN
PROBLEM,
MEDIA
YANG
DIGUNAKAN Menggosok gigi merupakan kebutuhan dasar setiap manusia (setelah makan) yang masuk dalam BADL ( Basic Activity Daily Living), sehingga setiap orang harus mampu melakukanya secara mandiri. An.Nr belum mampu dalam melakukan aktivitas menggosok gigi dan masih dibantu penuh oleh orang tuanya. Sementara menggosok gigi merupakan kebutuhan pribadi yang harus dilakukan secara mandiri untuk menjaga kebersihan diri. sedangkan An.Nr sudah berusia 13 tahun, usia tersebut seharusnya anak sudah mampu menggosok gigi secara mandiri tanpa
dibantu oleh orang lain. Pihak keluarga An.Nr juga menginginkan agar anaknya mandiri dalam hal yang merupakan kebutuhan pribadi seperti menggosok gigi. Kognitif anak bagus, namun lingkup gerak sendi (LGS) dan kekuatan otot (KO) anak masih kurang maksimal menyebabkan An.Nr belum mampu menggosok gigi secara mandiri dengan baik dan benar, sehingga terapis memilih menggunakan kerangka acuan biomekanik untuk meningkatkan kekuatan otot dan menigkatkan LGS karena anak mengalami keterbatasan dalam LGS dan kekuatan otot.
I. MENYUSUN PROGRAM TERAPI 1.
Tujuan Jangka Panjang Anak mampu melakukan aktivitas menggosok gigi dengan baik dan benar secara mandiri selama 12 kali sesi terapi. a.
Tujuan jangka pendek 1 Anak mampu memegang dan memencet pasta gigi dengan baik dan benar selama 2 kali sesi terapi
b.
Tujuan jangka pendek 2 Anak mampu berkumur dengan baik dan benar selama 2 kali sesi terapi
c.
Tujuan jangka pendek 3 Anak mampu menggosok gigi bagian depan dengan baik dan benar selama 2 kali sesi terapi
d.
Tujuan jangka pendek 4
Anak mampu menggosok gigi sebelah kiri dengan baik dan benar selama 2 kali sesi terapi e.
Tujuan jangka pendek 5 Anak mampu menggosok gigi sebelah kanan dengan baik dan benar selama 2 kali sesi terapi
f.
Tujuan jangka pendek 6 Anak mampu menggosok gigi dengan baik dan benar secara mandiri selama 2 kali sesi terapi
J. STRATEGI PELAKSANAAN TERAPI Untuk mencapai tujuan jangka pendek 1 : 1.
Adjunctive Terapis menginstruksikan anak untuk duduk tegak diatas kursi, kemudian terapis memberikan stretching gerakan fleksi-ekstensi shoulder, abduksi shoulder, horizontal adduksi shoulder, rotasi internal-eksternal shoulder, fleksi-ekstensi elbow,
fleksi-ekstensi
wrist dan abduksi-adduksi jari-jari dengan active assistive movement. 2.
Enabling a. Media terapi : Malam pad dan pisau roti b. Uraian Anak diposisikan duduk tegak diatas kursi berhadapan dengan terapis. Anak diberikan aktivitas meremas malam pad hingga berbentuk silinder, kemudian memotongnya menjadi kecil-
kecil menggunakan pisau roti. Pisau roti yang digunakan tidak tajam sehingga tidak melukai anak. Dilakukan di ruang terapi selama 15 menit. Aktivitas meremas dan memotong malam pad bertujuan
untuk
meningkat
kekuatan
otot
carpi
ulnaris,
lumbricales, fleksi MCP PIP DIP JARI II-V, fleksi IP dan MCP jani I . 3.
Purposeful a. Media terapi : Balon yang berisi air b. Uraian Anak
diposisikan
duduk
tegak
di
lantai.
Terapis
menginstruksikan anak untuk meremas balon yang berisi air hingga beberapa kali seperti yang sudah di contohkan oleh terapis. Dilakukan di luar ruangan terapi selama 15 menit. Pastikan anak berhati-hati karena bisa saja sewaktu-waktu balon bisa meletus. Aktivitas meremas balon berisi air bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot carpi ulnaris, lumbricales, fleksi MCP PIP DIP JARI II-V, fleksi IP dan MCP jari I . 4.
Occupational Uraian Terapis menginstruksikan anak untuk memegang lalu memencet pasta gigi ke sikat gigi sampai penuh.
5.
Jelaskan bagaimana kerangka acuan atau metode yang anda pilih diterapkan dalam terapi ini! Kerangka acuan yang digunakan adalah kerangka acuan biomekanik dengan pemberian streching gerakan fleksi-ekstensi shoulder, abduksi shoulder, horizontal adduksi shoulder, rotasi internal-eksternal shoulder, fleksi-ekstensi elbow,
fleksi-ekstensi
wrist dan abduksi-adduksi jari-jari dengan active assistive movement. Streching diatas dapat digunakan untuk meningkatkan LGS. Ketika anak melakukan aktivitas meremas malam pad dan balon yang berisi air itu digunakan untuk meningkatkan kekuatan otot carpi ulnaris, lumbricales, fleksi MCP PIP DIP JARI II-V, fleksi IP dan MCP jari I
Untuk mencapai tujuan jangka pendek 2 : 1. Adjunctive Anak diposisiskan duduk tegak diatas kursi berhadapan dengan terapis, kemudian diinstruksikan untuk menggembungkan pipi sampai 10 kali. Dilakukan di ruang terapi selama 15 menit. Aktivitas ini bertujuan untuk menguatkan otot buccinator dan orbicularis oris. 2. Enabling a. Media terapi : Balon b. Uraian Anak diposisikan duduk tegak di kursi berhadapan dengan terapis. Kemudian diinstruksikan untuk meniup balon hingga balon
terisi udara sebanyak 2 balon. Dilakukan di ruang terapi selama 15 menit. Pastikan anak berhati-hati karena bisa saja sewaktu-waktu balon bisa meletus. Meniup balon bertujuan meningkatkan kekuatan otot buccinator dan orbicularis oris untuk bisa melakukan aktivitas berkumur. 3. Purposeful a. Media terapi : Gelas, sedotan, air b. Uraian Anak diposisikan duduk tegak di kursi berhadapan dengan terapis. Kemudian diinstruksikan untuk menyedot air dari gelas menggunakan sedotan. Dilakukan di ruang terapi selama 15 menit. Pastikan anak berhati-hati ketika menyedot air agar anak tidak tersedak. Menyedot air bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot buccinator dan orbicularis oris yang berada di pipi untuk bisa melakukan aktivitas berkumur. 4. Occupational Uraian Terapis menginstruksikan anak untuk berkumur dengan baik dan benar. Dilakukan diluar ruangan selama 15 menit. Pastikan terapis mendampingi anak agar mengurangi resiko terpeleset.
5.
Jelaskan bagaimana kerangka acuan atau metode yang anda pilih diterapkan dalam terapi ini! Kerangka acuan biomekanik digunakan dalam STG 2 ketika anak melakukan melakukan aktifitas menggembungkan pipi, dalam hal ini mengacu pada konsep isometric atau kontraksi statis untuk meningkatkan kekuatan otot buccinator dan orbicularis oris yang berada di pipi.
Untuk mencapai Tujuan jangka pendek 3 : 1. Adjunctive Terapis menginstruksikan anak untuk duduk tegak diatas kursi, kemudian terapis memberikan stretching gerakan fleksi-ekstensi shoulder, abduksi shoulder, horizontal adduksi shoulder, rotasi internal-eksternal shoulder, fleksi-ekstensi elbow, fleksi-ekstensi wrist dan abduksi-adduksi jari-jari dengan active assistive movement. 2. Enabling a. Media terapi : Pegboard b. Uraian Anak diposisikan duduk tegak diatas kursi berhadapan dengan
terapis,
kemudian
diinstruksikan
untuk
memindah
pegboard dari atas ke bawah sebanyak 10 pegboard. Dilakukan di ruang terapi selama 15 menit. Pastikan terapis mendampingi untuk mengarahkan anak. Aktivitas memindahkan pegboard bertujuan
untuk meningkatkan kekuatan otot (KO) dan lingkup gerak sendi (LGS) pada anak. 3. Purposeful a. Media terapi : Sikat gigi b. Uraian : Anak diposisikan duduk tegak diatas kursi berhadapan dengan terapis, kemudian diinstruksikan untuk simulasi gosok gigi dengan menggosok bibir menggunakan sikat gigi sisi belakang. Dilakukan di ruang terapi selama 15 menit. Aktivitas ini bertujuan agar anak mampu mengetahui bagaimana cara melakukan sikat gigi bagian depan yang benar. 4. Occupational Uraian Terapis menginstruksikan anak untuk menggosok gigi bagian depan dengan baik dan benar. 5. Jelaskan bagaimana kerangka acuan atau metode yang anda pilih diterapkan dalam terapi ini! Kerangka acuan biomekanik digunakan pada STG 3 ketika anak melakukan aktivitas memindahkan pegboard dari atas ke bawah bertujuan meningkatkan kekuatan otot.
Untuk mencapai Tujuan jangka pendek 4 : 1. Adjunctive Terapis menginstruksikan anak untuk duduk tegak diatas kursi, kemudian terapis memberikan stretching gerakan fleksi-ekstensi shoulder, abduksi shoulder, horizontal adduksi shoulder, rotasi internal-eksternal shoulder, fleksi-ekstensi elbow, fleksi-ekstensi wrist dan abduksi-adduksi jari-jari dengan active assistive movement. 2. Enabling a. Media terapi : Mangkok, sendok, dan biji-bijian b. Uraian Anak diposisikan duduk tegak diatas kursi berhadapan dengan terapis,kemudian diinstruksikan untuk memindah biji bijian menggunakan sendok dari mangkok yang berada di sisi kanan ke mangkok di sisi kiri dengan penggradasian ketinggian mangkok yang awalnya selevel perut, kemudian naik ke selevel dada, dan yang terakhir selevel mulut. Dilakukan di ruang terapi selama
15
menit.
Pastikan
terapis
mendampingi
untuk
mengarahkan anak. Aktivitas memindahkan biji-bijian bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot (KO) pectoralis major dan lingkup gerak sendi (LGS) area shoulder . 3. Purposeful a. Media terapi : Sikat gigi
b. Uraian : Anak diposisikan duduk tegak diatas kursi berhadapan dengan terapis, kemudian diinstruksikan untuk simulasi gosok gigi dengan menggosok pipi sebelah kiri menggunakan sikat gigi. Dilakukan di ruang terapi selama 15 menit. Aktivitas ini bertujuan agar anak mampu mengetahui bagaimana cara melakukan sikat gigi bagian kiri dengan benar. 4. Occupational Uraian Terapis menginstruksikan anak untuk menggosok gigi sebelah kiri dengan baik dan benar. 5. Jelaskan bagaimana kerangka acuan atau metode yang anda pilih diterapkan dalam terapi ini! Kerangka acuan biomekanik digunakan pada STG 3 ketika anak melakukan aktifitas memindahkan biji-bijian ke dalam mangkok dengan gradasi tinggi mangkok selevel perut, dada, dan mulut. Hal ini bertujuan agar dapat meningkatkan kekuatan otot pectoralis major.
Untuk mencapai Tujuan jangka pendek 5 : 1.
Adjunctive Terapis menginstruksikan anak untuk duduk tegak diatas kursi kemudian anak melakukan fleksi-ekstensi shoulder, abduksi shoulder, horizontal adduksi shoulder, rotasi internal-eksternal shoulder, fleksi-
ekstensi elbow, fleksi-ekstensi wrist dan buka tutup jari dengan active assistive movement. 2.
Enabling a. Media terapi : Bola plastik b. Uraian Anak diposisikan duduk tegak diatas kursi berhadapan dengan terapis, kemudian diinstruksikan untuk memindah bola plastik yang berada di sisi depan tubuh ke sisi belakang tubuh. Dilakukan di ruang terapi selama 15 menit. Pastikan terapis mendampingi untuk mengarahkan anak. Aktivitas memindahkan memindahkan bola plastik dari depan ke belakang bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot (KO) biceps brachii dan lingkup gerak sendi (LGS) elbow pada anak. 3. Purposeful a.
Media terapi : Sikat gigi
b.
Uraian Anak diposisikan duduk tegak diatas kursi berhadapan dengan terapis, kemudian diinstruksikan untuk simulasi gosok gigi dengan menggosok pipi sebelah kanan menggunakan sikat gigi. Dilakukan di ruang terapi selama 15 menit. Aktivitas ini bertujuan agar anak mampu mengetahui bagaimana cara melakukan sikat gigi yang benar.
4. Occupational Uraian Terapis menginstruksikan anak untuk menggosok gigi sebelah kanan menggunakan tangan kanan dengan baik dan benar. 5. Jelaskan bagaimana kerangka acuan atau metode yang anda pilih diterapkan dalam terapi ini! Kerangka acuan biomekanik digunakan dalam STG 4 ketika anak melakukan aktifitas memindahkan bola dari depan ke belakang tubuh anak. Hal ini bertujuan agar meningkatkan kekuatan otot biceps brachii anak.
Untuk mencapai Tujuan jangka pendek 6 : 1.
Adjunctive Terapis menginstruksikan anak untuk duduk tegak diatas kursi kemudian anak melakukan fleksi-ekstensi shoulder, abduksi shoulder, horizontal adduksi shoulder, rotasi internal-eksternal shoulder, fleksiekstensi elbow, fleksi-ekstensi wrist dan buka tutup jari dengan active assistive movement.
2.
Enabling a. Media terapi : Mangkok, sendok, dan biji-bijian b. Uraian c. Anak diposisikan duduk tegak diatas kursi berhadapan dengan terapis, kemudian diinstruksikan untuk memindah biji-bijian
menggunakan sendok dari mangkok yang berada di sisi kanan ke mangkok di sisi kiri dengan penggradasian ketinggian mangkok yang awalnya selevel perut, kemudian naik ke selevel dada, dan yang terakhir selevel mulut. Kemudian diinstruksikan untuk memindah bola plastik yang berada di sisi depan tubuk ke sisi belakang tubuh.
Dilakukan di ruang terapi selama 15 menit.
Pastikan terapis mendampingi untuk mengarahkan anak. Aktivitas memindahkan biji-bijian bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot (KO ) pectoralis major; biceps brachii dan lingkup gerak sendi (LGS) elbow ; shoulder anak. 3.
Purposeful a. Media terapi : Sikat gigi b. Uraian : Anak diposisikan duduk tegak diatas kursi berhadapan dengan terapis, kemudian diinstruksikan untuk simulasi gosok gigi dengan menggosok pipi sebelah kiri lalu sebelah kanan menggunakan sikat gigi. Dilakukan di ruang terapi selama 15 menit. Aktivitas ini bertujuan
agar
anak
mampu
mengetahui
bagaimana
cara
melakukan sikat gigi yang benar. 4.
Occupational Uraian Terapis menginstruksikan anak untuk menggosok gigi sebelah kiri lalu sebelah kanan menggunakan tangan dengan baik dan benar.
5. Jelaskan bagaimana kerangka acuan atau metode yang anda pilih diterapkan dalam terapi ini! Kerangka acuan biomekanik digunakan dalam STG 5 ketika anak melakukan aktifitas memindahkan biji – bijian ke dalam mangkok dengan gradasi tinggi pada mangkok selevel perut, dada, dan mulut. Gradasi tinggi pada mangkok bertujuan meningkatkan kekuatan otot pectoralis major; biceps brachii dan lingkup gerak sendi (LGS) elbow ; shoulder
K. RE-EVALUASI 1.
Data Subjektif Hasil Re-evaluasi Berdasarkan hasil re-evaluasi data subjektif pada tanggal 11 Agustus 2017 diperoleh hasil bahwa anak mampu memegang sikat gigi dan memencet pasta gigi walaupun dengan pola pegang sikat gigi belum baik. Anak mampu berkumur tetapi belum dilakukan secara benar, sekarang sudah ada peningkatan jika dibandingkan pertama kali sesi terapi. Selain itu menggosok gigi bagian kiri sudah mampu, tetapi untuk sebelah kanan anak belum mampu melakukannya.
2.
Data Objektif Hasil Re-evaluasi Berdasarkan hasil re-evaluasi data objektif pada tanggal 11 Agustus 2017 menggunakan screening pediatri, FIM, dan pemeriksaan anggota gerak atas belum ada perubahan yang spesifik.
3. Kesimpulan dari Hasil Re-evaluasi Berdasarkan kesimpulan re-evaluasi dari data subjektif dan data objektif diperoleh hasil bahwa anak mampu menggosok gigi secara mandiri namun bagian sebelah kiri anak belum mampu, dan dalam memegang sikat, brkumur, dan menggosok gigi belum dilakukan secara benar. Berdasarkan hasil pemeriksaan screening pediatri, FIM, dan pemeriksaan anggota gerak atas belum ada perubahan yang spesifik.
L.
Kemampuan memberikan clinical reasoning dengan proses OT yang telah dilakukan pada kasus yang dijadikan laporan (Tunjukkan perkembangan pasien dengan program okupasi terapi yang telah diberikan, kondisinya menjadi lebih baik atau tidak. Yang lebih baik yang mana? Bagaimana lebih baiknya? Berikan alasan – alasan. Kalau tidak menjadi lebih baik, jelaskan penyebabnya mengapa tidak? Bagaimana dengan program yang anda berikan, sudah sesuaikan dengan prinsip – prinsip kerangka acuan yang anda pilih? Setelah dilakukan evaluasi selama 12 kali sesi terapi anak mampu melakukan aktivitas menggosok gigi namun bagian sisi sebelah kanan anak belum mampu melakukannya, dalam menggosok gigi juga belum dilakukan secara benar. Penerapan kerangka acuan biomekanik bertujuan agar pasien mampu meningkatkan kekuatan otot dan lingkup gerak sendi. Terapi selama 12 kali sesi masih kurang karena anak memerlukan waktu
yang cukup lama dalam peningkatan perkembangan program terapi yang telah diberikan.
M. Follow up
Home program yang diberikan pada anak yaitu selain menjalankan program terapi di Klinik Mitra Insan Mandiri Ponorogo, orang tua ikut serta mendukung program terapi yang akan direncanakan. Dengan cara melatih anak menggosok gigi dengan baik dan benar di rumah secara konsisten agar anak terbiasa dan bisa melakukannya sendiri. orang tua harus menahan diri dari keinginan untuk membantu agar anak menjadi mandiri. oleh karena itu terapis dan orang tua harus sepakat, fokus, dan satu tujuan konsisten melatih anak agar mandiri baik di tempat terapi maupun di rumah.
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan
Cerebral palsy merupakan suatu kondisi yang mempengaruhi pengendalian sistem motorik sebagai akibat lesi dalam otak, atau suatu penyakit neuromuskuler yang disebabkan oleh gangguan perkembangan atau kerusakan sebagian dari otak yang berhubungan dengan pengendalian fungsi motorik (Somantri, 2007:12). Cerebral palsy hemiplegi adalah kelumpuhan pada satu sisi tubuh dan anggota gerak yang dibatasi oleh garis tengah yang didepan atau dibelakang, misalnya tangan kiri, kaki kiri. Pergerakan anggota gerak berkurang, fleksi lengan pada siku, lengan tetap mengepal. Cerebral palsy tipe spastik gambaran khas yang dapat ditemukan adalah paralisis spastik atau dengan paralisis pada pergerakan volunter dan peningkatan tonus otot (hipertoni, spastisitas, peningkatan refleks tendon dan klonus). Gangguan pergerakan volunter disebabkan kesulitan dalam mengkoordinasi gerakan otot. Bila anak menggapai atau mengangkat sesuatu, terjadi kontraksi otot secara bersamaan sehingga pada pergerakan terjadi retriksi dan membutuhkan tenaga yang banyak.
Anak berinisial An.Nr, lahir di Ponorogo pada tanggal 08 Desember 2002 (umur kronologis: 14 tahun 8 bulan) berjenis kelamin perempuan, beragama Islam dan sisi dominan kiri. Anak bertempat tinggal di Ds.Ngrandu Kec.Kauman Sumoroto Ponorogo. Anak merupakan anak pertama dengan pengasuh utama yaitu Ibu. Diagnosis medisnya adalah Cerebral palsy spastik hempilegi dan diagnosis Okupasi Terapi (OT) pada area activity of daily living (ADL) yaitu kesulitan dalam aktifitas menggosok gigi karena KO dan LGS kurang maksimal . Kerangka acuan yang di gunakan dalam proses terapi ini adalah Biomekanik dengan teknik penggradasian tinggi untuk meningkatkan Kekuatan otot (KO) dan Lingkup gerak sendi ( LGS). Anak belum mampu mencapai LTG yang telah ditentukan setelah 15 kali sesi terapi yaitu mampu menggosok gigi secara mandiri dengan baik dan benar. Namun anak sudah mampu mencapai STG 3 yang telah ditentukan yaitu menggosok gigi sebelah kiri walaupun belum maksimal. KA biomekanik ini bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot (KO) dan lingkup gerak sendi (LGS) untuk aktivitas menggosok gigi. B. Saran Untuk An. Nr harus lebih sering dilatih untuk aktivitas menggosok gigi di rumah. Aktivitas ini harus dilakukan berulang-ulang sehingga lama-lama anak akan mampu melakukannya dengan baik dan benar secara mandiri. Selain itu orang tua harus menahan diri dari keinginan untuk membantu anak agar menjadi mandiri. An. Nr harus dilatih secara
konsisten agar dapat melakukan aktivitas menggosok gigi secara mandiri. Oleh karena itu diperlukan kerjasama antara terapis dan orang tua untuk mencapai tujuan tersebut baik di rumah maupun di tempat terapi.
DAFTAR PUSTAKA
Adnyana IMO. Cerebral Palsy Ditinjau dari Aspek Neurologi. Denpasar: UPF Neurologi Universitas Udayana; 1995. P. 37-40. 2. Children’s Memorial Hospital. Cerebral Palsy[Online]. 2009[diakses 10 Agustus
2017];
Available
from:
URL:
http://www.childrensmemorial.org/depts/orthopaedic/defaults.aspx
Hasan R, H A. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Infomedika. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Bintang Lamumpatue; 2003. p. 255-8. 3. Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Imu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara; 1995. p. 621-7.
