LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. RA
No. RM : -
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Makassar
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Belum ada
Alamat : Jl. Rappocini Raya Belakang Pasar No.27 Makassar
Dikirim Oleh : Datang sendiri
Keluhan Utama
Merasa mau mati
Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poli Jiwa RSKD dengan keluhan selalu merasa seperti mau mati. Ini dialami sejak 2 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 mingu yang lalu. Pasien kadang tiba-tiba merasa sesak nafas hebat dan jantung selalu berdebar-debar seperti nyawanya akan dicabut. Saat serangan datang pasien tidak bisa melakukan apa-apa dan hanya mondar mandir dalam rumah. Serangan ini bisa berlangsung sampai 30 menit. Akhir-akhir ini serangan datang hampir tiap hari dan biasanya muncul pada saat masuk waktu magrib. Hal ini membuat pasien sering merasa cemas dan tidak berani keluar rumah sendiri tanpa ditemani orang lain, pasien takut masuk kamar mandi karena merasa sebentar lagi akan mati. Pasien juga sering terbangun dimalam hari saat tidur karena takut tidu rterlalu nyenyak , pasien takut tidak bisa bangun lagi.
Pasien baru pertama kali berobat di RSKD, sebelumnya pasien hanya berobat kampung namun tidak ada perbaikan. Awalnya gejala yang dirasakan pasien adalah rasa tercekik dileher namun rasanya hilang sendiri dan berlangsung cepat. Semakin lama pasien merasa kondisinya semakin memburuk. Pasien merasa cemas kalau nanti serangannya tiba-tiba datang. Namun saat tidak terjadi serangan pasien masih bisa melakukan pekerjaan sehari-hari dirumah.
Hendaya/Disfungsi:
Hendaya dalam bidang sosial (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
Hendaya dalam bidang penggunaan waktu senggang (+)
Faktor Stressor Psikososial:
Belum ditemukan
Hubungan Gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya:
Riwayat penyakit medis (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat kejang (-)
Riwayat infeksi (-)
Riwayat NAPZA (-)
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik seperti infeksi, trauma kapitis dan kejang.
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang. Pasien tidak merokok.
Riwayat Penyakit Psikiatri Sebelumnya
Tidak ada
Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal di Rumah Sakit ditolong oleh dokter. Pasien lahir cukup bulan. Selama kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat. Pada saat bayi, pasien tidak pernah panas tinggi dan kejang.
Riwayat Masa Kanak Awal (Usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien pada masa anak-anak awal sesuai dengan perkembangan anak seusianya. Tidak ada masalah perilaku yang menonjol.
Riwayat Masa Kanak Pertengahan (Usia 4-11 tahun)
Pasien mempunyai prestasi yang bagus di sekolahnya. Pasien mudah bergaul dengan teman-teman sekitarnya.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (Usia 12-18 tahun)
Pasien hanya sekolah sampai tamat SMA. Pasien tidak melanjutkan sekolah dan hanya melakukan pekerjaan sehari-hari dirumah.
Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini belum mempunyai pekerjaan tetap.
Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Islam dan menjalankan kewajiban agama dengan baik
Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer
Riwayat Pelanggaran Hukum
Selama ini pasien tidak pernah terlibat dengan masalah hukum.
Aktivitas Sosial
Pasien dikenal sebagai seseorang yang baik, rajin beribadah dan mempunyai cukup teman.
Riwayat Keluarga
Kedua orang tua pasien masih hidup
Pasien adalah anak bungsu dari 4 bersaudara ( , , , ( ) )
Hubungan dengan keluarga baik
Riwayat keluarga dengan gejala yang sama (-)
Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama tante dan sepupunya. Kehidupan ekonomi pasien cukup.
Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa sakit dan membutuhkan pengobatan.
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI
Status Internus
Keadaan umum tidak tampak sakit, kesadaran komposmentis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80 kali/menit, frekuensi pernafasan 22 kali/menit, suhu tubuh 36,7 ° C, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, jantung, paru dan abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.
Status Neurologi
Gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), Kernig's sign (-)/(-), pupil bulat dan isokor 2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+)/(+), fungsi motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal, tidak ditemukan refleks patologis.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL ( 25-02-2015)
Deskripsi Umum
Penampilan
Tampak seorang wanita menggunakan kemeja kotak-kotak warna coklat, memakai celana panjang jeans dan jilbab berwarna coklat. Wajah sesuai umur, perawakan sedang dan perawatan diri cukup.
Kesadaran
Baik
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Tenang
Pembicaraan
Spontan, lancar, dan intonasi sedang
Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
Keadaan Afektif
1. Mood : Cemas
2. Afek : Cemas
3. Empati : Dapat dirabarasakan
Fungsi Intelektual (Kognitif)
Taraf Pendidikan
Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan tingkat pendidikannya.
Daya Konsentrasi : TidakTerganggu
Orientasi
a. Waktu : Tidak terganggu
b. Tempat : Tidak terganggu
c. Orang : Tidak terganggu
Daya Ingat
a. Jangka Segera : Tidak terganggu
c. Jangka Pendek : Tidak terganggu
d. Jangka Panjang : Tidak terganggu
Pikiran Abstrak : Tidak terganggu
Bakat Kreatif : Belum ditemukan
Kemampuan menolong diri sendiri: Tidak Terganggu
Gangguan Persepsi
Halusinasi : Tidak Ada
Ilusi : Tidak Ada
Depersonalisasi : Tidak Ada
Derealisasi : Tidak Ada
Proses Berpikir
Arus Pikiran
Produktivitas : Cukup
Kontiniunitas : Relevan dan koheren
Hendaya Berbahasa : Tidak ada
Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak ditemukan
Gangguan Isi Pikiran : Tidak ditemukan
Pengendalian Impuls
Tidak Terganggu
Daya Nilai
1. Norma Sosial : Tidak Terganggu
2. Uji daya nilai : Tidak Terganggu
3. Penilaian Realitas : Tidak Terganggu
H. Tilikan (Insight)
Tilikan 6 : Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.
Taraf dapat dipercaya
Pasein dapat dipercaya
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang Perempuan 30 tahun datang ke Poli Jiwa RSKD dengan keluhan selalu merasa seperti mau mati. Ini dialami sejak 2 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 mingu yang lalu. Pasien kadang tiba-tiba merasa sesak nafas hebat dan jantung berdebar-debar. Saat serangan pasien tidak bisa melakukan pekerjaan apa-apa dan hanya mondar mandir dalam rumah. Serangan ini biasanya berlangsung sampai 30 menit. Akhir-akhir ini serangan datang hampir tiap hari dan biasanya muncul pada saat masuk magrib. Hal ini membuat pasien sering merasa cemas dan tidak berani keluar rumah sendiri, pasien takut masuk kamar mandi karena merasa sebentar lagi akan mati dan tidak mau tidur karena takut tidak bisa bangun lagi.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan pasien mempunyai kesadaran baik, psikomotor tenang, verbalisasi spontan, lancar dan intonasi sedang, kooperatif terhadap pemeriksa, mood cemas, afek cemas, dan empati dapat dirabarasakan. Pada fungsi kognitif, taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan, daya konsentrasi tidak terganggu, orientasi waktu, tempat, dan orang tidak terganggu, daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan jangka segera tidak terganggu, pikiran abstrak tidak terganggu, bakat kreatif belum ditemukan dan kemampuan menolong diri sendiri tidak terganggu. Tidak ditemukan gangguan persepsi, arus pikiran, pengendalian impuls dan daya nilai. Tidak ditemukan gangguan dalam isi pikiran.Tilikan derajat 6 dan dari keseluruhan apa yang pasien sampaikan dapat dipercaya.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu pasien selalu merasa seperti mau mati, pasien merasa cemas karena takut serangannya tiba-tiba datang. Pasien tidak berani keluar rumah sendiri dan tidak dapat tidur nyenyak. Keadaan ini menimbulkan penderitaan ( distress) dan hendaya (disability) bagi pasien sehingga dapat disimpulkan sebagai Gangguan Jiwa.
Dari status mental, tidak didapatkan hendaya berat dalam menilai realita, sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non-Psikotik.
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan organobiologik sehingga digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa Non-Organik.
Pemeriksaan status mental pada pasien ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan yaitu adanya serangan sesak nafas hebat sejak 2 bulan yang lalu dan terjadi hampir setiap hari biasanya ketika masuk waktu magrib. Pada keadaan-keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya ditandai dengan pasien takut keluar rumah sendiri dan takut masuk kamar mandi serta tidak mau tidur nyenyak karena merasa akan mati padahal tidak ada situasi nyata yang mengancam. Dengan keadaan yang relative bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara serangan-serangan panik yaitu pada saat serangan tidak datang pasien masih bisa melakukan pekerjaan sehari-hari dirumah. Dari gejala diatas, pasien telah memenuhi gejala utama gangguan panik sehingga dapat digolongkan ke dalam ganguan panik (Anxietas Paroxismal Episodik) F41.0
Aksis II
Dari informasi yang didapatkan, pasien termasuk orang yang biasa-biasa saja. Data yang didapatkan ini belum cukup untuk mengarahkan pasien ke salah satu ciri kepribadian.
Aksis III
Tidak ada diagnosa
Aksis IV
Belum ditemukan
Aksis V
GAF Scale 70-61: beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
DAFTAR MASALAH
Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi karena terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan farmakoterapi.
Psikologik
Ditemukan adanya hendaya ringan sehingga pasien memerlukan psikoterapi
Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi.
PROGNOSIS
Bonam
1. Faktor Pendukung :
· Tidak adanya kelainan organik
· Adanya dukungan keluarga
· Pasien sadar kalau dirinya sakit dan butuh pengobatan
2. Faktor Penghambat :
· Belum menikah
· Tidak ada pekerjaan
RENCANA TERAPI
Farmakoterapi: Alprazolam 0,5 mg 3x1/hari
Alprazolam, awitan kerjanya cepat. Dikonsumsi biasanya antara 4-6 minggu. Setelah itu secara perlahan-lahan diturunkan dosisnya sampai akhirnya dihentikan
b) Psikoterapi: Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara menghadapinya serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur
c) Sosioterapi: Memberi penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.
FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya, selain itu menilai efektivitas dan kemungkinan efek samping.
DISKUSI
Gangguan Anxietas lainnya merupakan salah satu gangguan neurotik yang harus memenuhi kriteria berikut yaitu manifestasi anxietas merupakan gejala utama dan tidak terbatas (not restricted) pada situasi lingkungan tertentu saja dan dapat disertai gejala-gejala depresif dan obsesif, bahkan juga beberapa unsur dari anxietas fobik asal saja jelas bersifat sekunder atau ringan.
Berdasarkan kasus yang telah dipaparkan sebelumnya, diagnosa medis yang dapat ditegakkan pada Nn. RA berdasarkan PPDGJ III adalah gangguan panik/ anxietas paroksimal episodic (F41.0).Kondisi yang dialami Nn. RA memenuhi pedoman diagnostik untuk diagnosa tersebut. Adapun kondisi Nn.RA yang memenuhi kriteria pedoman adalah :
a) Tidak ditemukan adanya gangguan ansietas fobik (F40.-)
b) Ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan, yaitu pasien merasa sesak nafas hebat dan jantung berdebar-debar saat serangan sejak 2 bulan yang lalu. Serangan ini datang hamipr setiap hari dan biasanya terjadi ketika masuk waktu magrib.
c) Pada keadaan-keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya, tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya, dengan keadaan yang relative bebas dari gejala-gejala ansietas pada periode diantara serangan-serangan panik, ditandai dengan pasien takut keluar rumah dan selalu minta ditemani oleh orang lain serta takut masuk kamar mandi dan tidak mau tidur karena merasa akan mati padahal tidak ada situasi nyata yang mengancam. Pada saat serangan tidak ada pasien juga masih bisa melakukan pekerjaan sehari-hari dirumah.
LAMPIRAN
AUTOANAMNESA
Pukul 10.00 Wita, pasien berada di Poli Jiwa RSKD pada tanggal 25 februari 2015.
Seorang wanita, wajah sesuai umur, perawakan sedang, menggunakan baju kemeja kotak-kotak berwarna coklat serta celana panjang jeans, dan jilbab coklat.perawatan diri cukup.
DM : Assalamu alaikum, bu.
P : Waalaikum salam dok.
DM : Perkenalkan bu, saya Rahmah, dokter muda yang bertugas disini. Nama ibu siapa?
P : Nama saya RA dok.
DM : Ibu kesini sama siapa ?
P : Sama tante saya dok,
DM : Berapa umur ibu sekarang?
P : Saya lahir tanggal 1-1-1985
DM : Jadi sekarang umur ibu sudah 30 tahun ya
P : Iya dok
DM : Maaf kalau boleh tahu, ibu sudah menikah?
P : Belum dok
DM : Ibu tinggal dimana ?
P : Di Rappocini raya belakang pasar dok.
DM : boleh saya tahu pekerjaan ibu sebagai apa?
P : Saya dirumah saja dok, saya tidak kerja seperti orang lain kerja di kantor dok karena saya cuma selesai SMA saja.
DM : Ibu tidak pernah mencoba melamar pekerjaan bu?
P :Tidak pernah dok karena setahu saya tidak ada yang mau terima pegawai yang cuma selesai SMA
DM : Ibu tinggal sama siapa saja di rumah ?
P : Sama tante dok dan sepupu dirumah
DM : Sudah lama ibu tinggal sama tante nya ini?
P : baru sekitar 1 bulan ini dok.
DM : Jadi sebelumnya ibu tinggal dimana?
P : Di Balikpapan dok
DM : Ibu tinggal sama siapa di Balikpapan?
P : Sama orang tua dok, saya punya rumah disana.
DM : Jadi ibu ke Makassar dalam rangka apa bu?
P : Saya mau berobat dok disini karena penyakit saya.
DM : Ibu sudah dimakassar sejak 1 bulan yang lalu, apa ibu sudah pernah pergi berobat sebelumnya ?
P : Sudah dok, tapi berobat bugis saja dok sama orang pintar
DM : Setelah berobat begitu, apa ibu merasa ada perbaikan dari sakitnya ?
P : Tidak ada dok, makanya saya diusulkan tante saya berobat ke rumah sakit saja dok.
DM : Coba ibu ceritakan apa yang ibu rasakan sehingga ibu datang ke rumah sakit
P : Ini dok, saya selalu merasa diri saya sebentar lagi akan mati dok, tiba-tiba saya merasa sesak nafas seperti nyawa saya sudah mau di cabut. Dan pada saat itu terjadi saya tidak bisa tenang dok, saya selalu mondar mandir dalam rumah dok.
DM : Sesaknya ibu ini bagaimana, bisa ibu ceritakan lebih jelas lagi
P : Sesak sekali dok saya rasakan seperti sudah tidak ada lagi nafasku didada seperti sudah mau mati.
DM : Sejak kapan ibu merasakan hal seperti ini ?
P : Sebenarnya sudah sejak 2 bulan lalu dok.
DM : Kalau serangan sesaknya datang, biasanya berapa lama ?
P : Bisa sampai 30 menit dok.
DM : Kalau gejala itu muncul apa yang ibu lakukan?
P : Biasanya saya tidak bisa tenang dok, saya gelisah dan mondar-mandir saja dalam rumah.
DM : Ibu sebelum sesaknya datang, ada faktor yang memicu mungkin
P : Tidak ada kayaknya dok, datang tiba-tiba saja
DM : Kapan biasanya serangannya datang dan sudah berapa kali ibu rasakan serangan seperti ini?
P : Akhir-akhir ini hampir setiap hari dok, biasanya itu kalau mau masuk magrib
DM : Ibu, awalnya ibu kena gejala seperti ini apa yang ibu rasakan?
P : Dulu itu pertama saya rasa seperti tiba-tiba leherku tercekik tapi hilang sendiri dan terjadi cepat saja.
DM : Itu gejala awal yang ibu rasakan kapan bu?
P : Itu dok ada sekitar 2 bulan. Tapi semakin lama semakin parah saya rasa ini dok
DM : Ini gejalanya mulai memberat kapan bu ?
P : Minggu ini dok, makanya saya langsung datang ke rumah sakit
DM : Ada gejala lain yang ibu rasakan?
P : Saya juga sering merasa berdebar-debar jantungku, dan saya juga susah tidur dok.
DM : Bagaimana maksud ibu susah tidur?
P : Kalau saya tidur selalu terbangun karena saya takut tiba-tiba nanti kalau saya tidur nyenyak saya tidak bisa bangun lagi, dok.
DM : Ibu biasanya tidur berapa jam dalam 1 hari bu?
P : Dulu saya selalu tidur cepat dok jam 8 malam itu saya sudah tidur smpai subuh dok, kalau akhir-akhir ini saya cuma bisa tidur 3-4 jam dok.
DM : Bagaimana dengan aktivitas sehari-harinya bu, seperti pekerjaan dirumah ataupun kegiatan diluar ?
P : Saya kalau mau kerja-kerja dirumah kayak lemas dok karena saya pikir saya sudah mau mati dok. Saya juga akhir-akhir ini sudah tidak berani keluar rumah sendiri kalau tidak ada yang temani, takut masuk kamar mandi juga, saya rasa sudah tidak lama lagi saya akan mati dok.
DM : Ibu kenapa bisa yakin sekali kalau sebentar lagi akan mati sampai tidak berani keluar rumah, dan masuk kamar mandi.
P : Itu karena kalau datang lagi sakit ku seperti sudah mau dicabut nyawa ku dok.
DM : Ibu, mungkin ada suara-suara yang ibu dengar di telinganya ibu yang mengatakan kalau ibu sebentar lagi akan mati atau mengatakan hal-hal yang lain
P : Saya bisa rasakan dari dalam hati saya dok kalau sebentar lagi saya akan mati
DM : Kalau suara-suara ditelinganya yang bisik-bisik bilang ibu sebentar lagi akan mati, ada bu?
P : Tidak ada dok.
DM : Jadi ibu merasa khawatir kalau tiba-tiba datang lagi serangan sesaknya?
P : Iya dok, saya takut nanti kalau saya mati di luar atau dikamar mandi dan tidak ada orang yang lihat saya.
DM : Kalau pola makan ibu bagaimana?
P : Makan saya baik-baik saja.
DM : Ibu kalau saat tidak datang serangannya, apa yang biasa ibu lakukan?
P : Saya bisa kerja lagi bantu-bantu tante dirumah membersihkan.
DM : Oh seperti itu ya bu. Maaf bu apa sebelum ibu mengalami keluhan ini ada masalah atau mungkin ada yang membebani pikiran ibu?
P : Seingat saya tidak ada dok
DM : Apa ibu pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya?
P : Tidak Pernah dok, baru pertama kali
DM : Apa ibu pernah berobat sebelumnya
P : Kalau berobat kampung pernah tapi Ini yang pertama kali saya kedokter.
DM : Ada obat yang ibu pernah coba untuk mengatasi keluhan ini ?
P : Tidak ada dok, saya takut minum obat nanti sembarangan.
DM : Maaf ibu dulu pernah kena sakit keras atau demam lama ?
P : sepertinya tidak dok
DM :Ibu pernah kena kejang-kejang dulu ?
P : Tidak pernah
DM : Pernah alami kecelakaan atau jatuh sampai terbentur kepala atau luka parah ?
P : Tidak pernah dok.
DM : Maaf ya Bu, ibu pernah konsumsi obat-obatan terlarang, alkohol atau merokok bu ?
P : Tidak dok.
DM : Ada keluarganya Ibu alami keluhan yang sama seperti ini ?
P : Tidak ada dok.
DM : Ibu, ada lagi yang ibu keluhkan ?
P : Sepertinya itu saja dok
DM : Ibu, sekarang saya mau uji daya kognitif ibu, ibu tolong di jawab ya
P : Iya dok.
DM : Ibu, kalau 100 – 7, berapa hasilnya?
P : 93 dok
DM : kalau dikurangi 7 lagi?
P : 86 dok
DM : kalau 86 – 7?
P : 79 dok
DM : Ibu, kursi tangga kayu. Ingat ya bu, nanti saya minta ibu ulang.
P : Iya dok.
DM : Apa bedanya apel sama tomat bu?
P : Kalau apel lebih besar buahnya dan tinggi pohonnya sedangkan tomat lebih kecil.
DM : Tadi ibu berangkat kesini jam berapa?
P : Jam 8 dok
DM : Ibu coba sebut yang tadi saya suruh ibu ingat
P : Kursi tangga kayu
DM : Menurut ibu kalau menemukan dompet dijalanan, ibu bawa kemana dompetnya?
P : Bawa ke polisi saja dok, nanti dicarikan siapa yang punya.
DM : Terima kasih ya bu sudah bersedia menjawab pertanyaan dari saya. Insya Allah masalah ibu bisa diatasi selama ibu mau berusaha.
P : iye dok. Sama-sama dok.
DM : Assalamu alaikum bu
P : Waalaikum salam dok
