LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. A
Jenis kelamin
: Laki – laki
Umur
: 17 tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Makassar/Indonesia
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jl Samudera Malili
No. Register
: 739523
Tanggal pemeriksaan
: 05 Januari 2016
Rumah sakit
: Poli Mata RS Wahidin Sudirohusodo
II. ANAMNESIS KU : bola mata kiri tergulir ke arah dalam AT : Dialami sejak ± 5 tahun yang lalu, timbul secara tiba-tiba setelah 1 tahun kecelakaan terkena balok kayu. Penglihatan ganda ada , penglihatan kabur tidak dirasakan. Riwayat mata merah tidak ada, air mata berlebihan tidak ada, kotoran mata berlebih tidak ada, gatal tidak ada, nyeri tidak ada, silau tidak ada, rasa mengganjal tidak ada, rasa berpasir tidak ada. Riwayat nyeri kepala, riwayat demam tidak ada. Riwayat luka robek di bagian hidung sebelah kiri pada saat kecelakaan. Riwayat berobat di dokter mata setelah trauma tidak ada. Riwayat diabetes mellitus tidak ada, riwayat penyakit tekanan darah tinggi tidak ada, riwayat pemakaian kacamata tidak ada. Riwayat keluarga memiliki penyakit yang sama disangkal.
III. STATUS GENERALIS
KU : Sakit sedang/ gizi baik/ compos mentis
Tanda Vital
:
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg - Nadi
: 76 x/menit
- Pernapasan
: 16x/menit
- Suhu
: 36,6 C
IV. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI I PEMERIKSAAN
OD
OS
Palpebra
Edema (-)
Edema (-)
Apparatus Lakrimalis
Lakrimasi (-)
Lakrimasi (-)
Silia Konjungtiva
Normal Hiperemis (-)
Normal Hiperemis (-)
Bola mata
Normal
Normal
Normal ke segala arah Mekanisme muskular
n s p e k s
GBM terhambat -2 ke arah lateral,superotemporal dan inferotemporal
-2 -2 -2
Kornea
Jernih
Jernih
Bilik Mata Depan
Normal
Normal
Iris
Coklat, kripte (+)
Coklat, kripte (+)
Pupil Lensa
Bulat, sentral, RC(+) Jernih
Bulat, sentral, RC(+) Jernih
i
Pemeriksaan Tensi okuler Nyeri tekan Massa tumor Glandula preaurikuler
Palpasi Tonometri Tidak dilakukan permeriksaan Visus VOD: 6/6 VOS: 6/6 Campus Visual Tidak dilakukan pemeriksaan. Color Senses Tidak dilakukan pemeriksaan. Light Sense
OD Tn Tidak ada Tidak ada Tidak ada pembesaran
OS Tn Tidak ada Tidak ada Tidak ada pembesaran
Tidak dilakukan pemeriksaan. Penyinaran Oblik Pemeriksaan Konjungtiva Kornea BMD Iris Pupil Lensa
OD Hiperemis (-) Jernih Normal Coklat, Kripte (+) Bulat, sentral, RC(+) Jernih
OS Hiperemis (-) Jernih Normal Coklat, Kripte (+) Bulat, sentral, RC (+), jernih
Diafanoskopi Tidak dilakukan pemeriksaan. Slit Lamp SLOD : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih SLOS : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih
Oftalmoskopi Refleks fundus ada,papil N.II batas tegas,CDR 0.3, macula, reflex fovea ada,retina perifer kesan normal
Pemeriksaan lainnya o
Cover /uncover test : N=D= alternating esotropia
o
Tes Hisrschberg : OD 15O alternating esodeviasi
o
APCT: N=500 PD BO OD; D=35-400 PD BO OD
Foto klinis
RESUME Laki-laki 17 tahun datang ke rumah sakit dengan bola mata kiri tergulir ke arah dalam yang dialami sejak ± 5 tahun yang lalu timbul secara tiba-tiba setelah 1 tahun kecelakaan terkena balok kayu. Penglihatan ganda ada. Riwayat mata merah tidak ada, air mata berlebihan tidak ada, kotoran mata berlebih tidak ada, gatal tidak ada, nyeri tidak ada, silau tidak ada, rasa mengganjal tidak ada, rasa berpasir tidak ada. Riwayat luka robek di bagian hidung sebelah kiri pada saat kecelakaan. Riwayat berobat di dokter mata setelah trauma tidak ada. Riwayat pemakaian kacamata tidak ada. Dari pemeriksaan visus didapatkan VOD: 6/6 F, VOS: 6/6. Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan, refleks fundus ada,papil N.II batas tegas,CDR 0.3, macula, reflex fovea ada,retina perifer kesan normal. Pada pemeriksaan penunjang lainnya: o
Cover /uncover test : N=D= alternating esotropia
o
Tes Hisrschberg : OD 15O alternating esodeviasi
o
APCT: N=500 PD BO OD; D=35-400 PD BO OD
VI. DIAGNOSIS ODS Alternating Esotropia VII. PENATALAKSANAAN Rencana Operasi Koreksi Strabismus VIII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: Bonam
Quo ad Sanationam
: Dubia et bonam
Quo ad Visam
: Dubia et bonam
Quo ad Comesticam
: Bonam
PEMBAHASAN I.
PENDAHULUAN Mata merupakan salah satu organ indera manusia yang mempunyai manfaat sangat besar. Kelainan yang menggangu fungsi mata salah satunya adalah strabismus. Strabismus ini terjadi jika ada penyimpangan dari penjajaran okular yang sempurna.1
Di Los Angeles pada usia enam bulan sampai enam tahun memiliki prevalensi strabismus sekitar 2,5%, sedangkan temuan ini tetap konstan tanpa memandang jenis kelamin atau etnis, prevalensi cenderung meningkat dengan bertambahnya usia.2 Strabismus terjadi pada kira-kira 2% anak-anak usia di bawah 3 tahun dan sekitar 3% remaja dan dewasa muda. Kondisi ini mengenai pria dan wanita dalam perbandingan yang sama. Strabismus mempunyai pola keturunan, jika salah satu atau kedua orangtuanya strabismus, sangat memungkinkan anaknya akan strabismus. Namun, beberapa kasus terjadi tanpa adanya riwayat strabismus dalam keluarga. Anak-anak disarankan untuk dilakukan pemeriksaan mata saat usia 3-4 tahun. Bila terdapat riwayat keluarga strabismus, pemeriksaan mata disarankan dilakukan saat usia 12-18 bulan. 3 Strabismus menyebabkan posisi kedua mata tidak lurus maka akan mengakibatkan penglihatan binokuler tidak normal yang akan berdampak pada berkurangnya kemampuan orang tersebut dalam batas tertentu. Orang dengan kelainan
ini akan terbatas kesempatan
dalam kegiatannya
pada
bidang-bidang tertentu.4 II.
DEFINISI Strabismus adalah suatu keadaan dimana kedudukan kedua bola mata tidak ke satu arah.5 Satu mata bisa terfokus pada satu objek sedangkan mata yang lain dapat bergulir ke dalam, ke luar, ke atas, atau ke bawah. 6 Keadaan ini bisa menetap (selalu tampak) atau dapat pula hilang timbul yang muncul dalam keadaan tertentu saja seperti saat sakit atau stres. 3 Esotropia merupakan juling ke dalam atau strabismus konvergen manifes dimana sumbu penglihatan mengarah ke arah nasal.
III.
ANATOMI DAN FISIOLOGI GERAK BOLA MATA
1. Otot dan persarafan5,7 a. Muskulus rektus
lateral,
kontaksinya
akan
menghasilkan
abduksi
atau
menggulirnya bola mata kearah temporal dan otot ini dipersarafi oleh saraf ke IV (saraf abdusen).
b. Muskulus
rektus
medius,
kontraksinya
akan
menghasilkan aduksi
atau
menggulirnya bola mata kearah nasal dan otot ini dipersarafi oleh saraf ke III (saraf okulomotor). c. Muskulus rektus superior, kontraksinya akan menghasilkan elevasi, aduksi, dan intorsi bola mata yang dipersarafi oleh saraf ke III (saraf okulomotor). d. Muskulus rektus inferior, kontraksinya akan menghasilkan depresi, adduksi, dan ekstorsi yang dipersarafi oleh saraf ke III(saraf okulomotor). e. Muskulus oblik superior, kontraksinnya akan menghasilkan intorsi, abduksi, dan f.
depresi yang dipersarafi saraf ke IV (saraf troklear) Muskulus oblik inferior ,kontraksinya akan menghasilkan ekstorsi, abduksi, dan elevasi yang dipersarafi saraf ke III(saraf okulomotor).
Gambar 1. Otot-Otot Gerak Bola Mata
2. Fungsi Otot Penggerak Bola Mata Normalnya mata mempunyai penglihatan binokuler yaitu setiap saat terbentuk bayangan tunggal dari kedua bayangan yang diterima oleh kedua mata sehingga terjadi fusi dipusat penglihatan. Hal tersebut dapat terjadi karena dipertahankan oleh otot
penggerak bola mata agar selalu bergerak secara teratur, gerakan otot yang satu akan mendapatkan keseimbangan gerak dari otot yang lainnya sehingga bayangan benda yang jadi perhatian selalu jatuh tepat dikedua fovea sentralis. 5 Syarat terjadi penglihatan binokuler normal: 1. Tajam penglihatan pada kedua mata sesudah dikoreksi refraksi anomalinya tidak terlalu berbeda dan tidak terdapat aniseikonia. 2. Otot-otot penggerak kedua bola mata seluruhnya dapat bekerja sama dengan baik, yakni dapat menggulirkan kedua bola mata sehingga kedua sumbu penglihatan menuju pada benda yang menjadi pusat perhatiannya. 3. Susunan saraf pusatnya baik, yakni sanggup menfusi dua bayangan yang datang dari kedua retina menjadi satu bayangan tunggal. Bayi yang baru lahir, faal penglihatan belum normal, visus hanya dapat membedakan terang dan gelap saja. Adanya perkembangan umur, visus juga ikut berkembang. Pada usia 5-6 tahun, visus mencapai maksimal. Perkembangan yang pesat mulai saat kelahiran sampai tahun-tahun pertama. Bila tidak ada anomali refraksi/kekeruhan media/kelainan retina maka visus tetap sampai hari tua. Tajam penglihatan normal berarti fiksasi dan proyeksi normal sehingga mampu membedakan: 1. bentuk benda 2. warna 3. intensitas cahaya Bersamaan
dengan
perkembangan
visus,
berkembang
pula
penglihatan
binokularitasnya. Bila perkembangan visus berjalan dengan baik dan fungsi ke 6 pasang otot penggerak bola mata juga baik, serta susunan saraf pusatnya sanggup menfusi dua gambar yang diterima oleh retina mata kanan dan kiri maka ada kesempatan untuk membangun penglihatan binokular tunggal stereoskopik.4,5
Gambar 2. Penglihatan Binokular Tunggal Stereoskopik Gangguan gerakan bola mata terjadi bila terdapat satu atau lebih otot mata yang tidak dapat mengimbangi gerakan otot mata lainnya maka akan terjadi gangguan keseimbangan gerakan mata sumbu penglihatan akan menyilang mata menjadi strabismus. 7 IV.
ETIOLOGI
Strabismus biasanya disebabkan oleh:
1. Kelumpuhan pada 1 atau beberapa otot penggerak mata (strabismus paralitik). Kelumpuhan pada otot mata bisa disebabkan oleh kerusakan saraf.
2. Tarikan yang tidak sama pada 1 atau beberapa otot yang menggerakan mata (strabismus non-paralitik). Strabismus non-paralitik biasanya disebabkan oleh suatu kelainan di otak. V.
KLASIFIKASI
1. Menurut manifestasinya a. Heterotropia : strabismus manifes (sudah terlihat) Suatu keadaan penyimpangan sumbu bola mata yang nyata dimana kedua penglihatan tidak berpotongan pada titik fikasasi. Contoh: esotropia, eksotropia, hipertropia, hipotropia
Gambar 3. Jenis-Jenis Heterotropia b. Heteroforia : strabismus laten (belum terlihat jelas) Penyimpangan sumbu penglihatan yang tersembunyi yang masih dapat diatasi dengan reflek fusi. Contoh: esoforia, eksoforia 2. Menurut jenis deviasi a. Horizontal : esodeviasi atau eksodeviasi b. Vertikal : hiperdeviasi atau hipodeviasi c. Torsional : insiklodeviasi atau eksiklodeviasi d. Kombinasi: horizontal, vertikal dan atau torsional 3. Menurut kemampuan fiksasi mata a. Monokular : bila suatu mata yang berdeviasi secara konstan b. Alternan : bila kedua mata berdeviasi secara bergantian 4. Menurut usia terjadinya : a. kongenital
: usia kurang dari 6 bulan.
b. didapat
: usia lebih dari 6 bulan.
5. Menurut sudut deviasi7 a) Komitan( nonparalitik) b) Inkommitan( paralitik)
VI.
DIAGNOSA Diagnosa berdasarkan : Keterbatasan gerak
Deviasi Diplopia.
Ketiga tanda ini menjadi nyata, bila mata digerakkan kearah lapangan kerja dari otot yang sakit. Pada keadaan parese, dimana keterbatasan gerak mata tak begitu nyata adanya diplopi merupakan tanda yang penting. VII.
ETIOPATOGENESIS
a) Komitan (nonparalitik) Sudut deviasi tetap konstan pada berbagai posisi, mengikuti gerak mata yang sebelahnya pada semua arah dan selalu berdeviasi dengan kekuatan yang sama. Deviasi primer (deviasi pada mata yang sakit) sama dengan deviasi sekunder (deviasi pada mata yang sehat).
1) Strabismus Nonparalitika Nonakomodatif Deviasinya telah timbul pada waktu lahir atau pada tahun-tahun pertama. Deviasinya sama ke semua arah dan tidak dipengaruhi oleh akomodasi. Karena itu penyebabnya tak ada hubungannya dengan kelainan refraksi atau kelumpuhan otot-otot. Mungkin disebabkan oleh: Insersi yang salah dari otot-otot yang bekerja horizontal. Gangguan keseimbangan gerak bola mata Dapat terjadi karena gangguan yang bersifat sentral, berupa kelainan kuantitas rangsangan pada otot. Hal ini disebabkan kesalahan persarafan terutama dari perjalanan supranuklear, yang mengelola konvergensi dan divergensi. Kelainan ini dapat menimbulkan proporsi yang tidak sama pada kekuatan konvergensi dan divergensi. Untuk melakukan konvergensi dari kedua mata, harus ada kontraksi yang sama dan serentak dari kedua m.rektus internus, sehingga terjadi gerakan yang sama dan simultan dari mata kenasal. Divergensi dan konvergensi adalah bertentangan, overaction dari yang satu menyebabkan kelemahan dari yang lain dan sebaliknya. 8,9
Kekurangan daya fusi Kelainan daya fusi kongenital sering didapatkan. Daya fusi ini berkembang sejak kecil dan selesai pada umur 6 tahun. Ini penting untuk penglihatan binokuler tunggal yang menyebabkan mata melihat lurus. Tetapi bila daya fusi ini terganggu secara kongenital atau terjadi gangguan koordinasi motorisnya, maka akan menyebabkan strabismus. Pada kasus yang idiopatis, kesalahan mungkin terletak pada dasar genetik. Eksotropia dan esotropia sering merupakan keturunan autosomal dominan. Kadang-kadang pada anak dengan esotropia, didapatkan orang tuanya dengan esoforia yang hebat. Tidak jarang strabismus nonakomodatif tertutup oleh faktor akomodatif, sehingga bila kelainan refraksinya dikoreksi, strabismusnya hanya diperbaiki sebagian saja.5,10
Tanda-tanda :
Kelainan kosmetik, sehingga pada anak-anak yang lebih besar merupakan beban mental.
Tak terdapat tanda-tanda astenopia.
Tak ada hubungan dengan kelainan refraksi.
Tak ada diplopia, karena terdapat supresi dari bayangan pada mata yang berdeviasi.
2)
Strabismus Nonparalitika Akomodatif Gangguan keseimbangan konvergensi dan divergensi dapat juga berdasarkan akomodasi, jadi berhubungan dengan kelainan refraksi. Dapat berupa :
strabismus konvergens (esotropia)
strabismus divergens (eksotropia)
Pemeriksaan
Pemeriksaan refraksi
Harus dilakukan dengan sikloplegia, untuk menghilangkan pengaruh dari akomodasi. Caranya : -
Pada anak-anak dengan pemberian sulfas atropin 1 tetes sehari, tiga hari berturut-turut, diperiksa pada hari keempat.
-
Pada orang dewasa diteteskan homatropin 1 tetes setiap 15 menit, tiga kali berturut-turut, diperiksa 1 jam setelah tetes terakhir.
Pengukuran derajat deviasi
Pemeriksaan kekuatan duksi Mengukur kekuatan otot yang bergerak pada arah horizontal (adduksi = m.rektus medialis; abduksi = m.rektus lateralis).
a) Esotropia Akomodatif Kelainan ini berhubungan
dengan
hipermetropia
atau
hipermetropia yang disertai astigmat. Tampak pada umur muda, antara 1-4 tahun, dimana anak mulai mempergunakan akomodasinya untuk melihat benda-benda dekat seperti mainan atau gambar-gambar. Mula-mula timbul periodik, pada waktu penglihatan dekat atau bila keadaan umumnya terganggu, kemudian menjadi tetap, baik pada penglihatan jauh ataupun dekat. Kadang-kadang dapat menghilang pada usia pubertas. Anak yang hipermetrop, mempergunakan akomodasi pada waktu penglihatan jauh, pada penglihatan dekat akomodasi yang dibutuhkan lebih banyak lagi. Akomodasi dan konvergensi erat hubungannya,
dengan
penambahan
akomodasi
konvergensinyapun bertambah pula. Pada anak dengan hipermetrop ini, mulai terlihat esoforia periodik pada penglihatan dekat, disebabkan rangsangan berlebihan untuk konvergensi. Lambat laun kelainan deviasi ini bertambah sampai fiksasi binokuler untuk penglihatan dekat tak dapat
dipertahankan lagi, dan terjadilah strabismus konvergens untuk dekat. Kemudian terjadi pula esotropia pada penglihatan jauh. b) Eksotropia Akomodatif Hubungannya dengan miopia. Sering juga didapat, bila satu mata kehilangan penglihatannya sedang mata yang lain penglihatannya tetap baik, sehingga rangsangan untuk konvergensi tak ada, maka mata yang sakit berdeviasi keluar. Strabismus divergens biasanya mulai timbul pada waktu masa remaja atau dewasa muda. Lebih jarang terjadi. Pada miopia mulai dengan kelemahan akomodasi pada jarak dekat, orang miop hanya sedikit atau tidak memerlukan akomodasi, sehingga menimbulkan kelemahan konvergensi dan timbullah kelainan eksotropia untuk penglihatan dekat sedang untuk penglihatan jauhnya normal. tetapi pada keadaan yang lebih lanjut, timbul juga eksotropia pada jarak jauh. Bila penyebabnya divergens yang berlebihan, yang biasanya merupakan kelainan primer, mulai tampak sebagai eksotropia untuk jarak jauh. Tetapi lama kelamaan kekuatan konvergensi melemah, sehingga menjadi kelainan yang menetap, baik untuk jauh maupun dekat. b) Inkomitan (paralitik) Sudut deviasi tidak sama, pada kebanyakan kasus disebabkan kelumpuhan otot penggerak bola mata i.Kelumpuhan Saraf Okulomotor Tanda-tanda:
Ptosis
Bola mata hampir tak dapat bergerak. Keterbatasan bergerak kearah atas, kenasal dan sedikit kearah bawah.
Mata berdeviasi ketemporal, sedikit kebawah. Kepala berputar kearah bahu pada sisi otot yang lumpuh
Sedikit eksoftalmus, akibat paralisis dari 3 mm rekti yang dalam keadaan normal mendorong mata kebelakang.
Pupil midriasis, reaksi cahaya negatif, akomodasi lumpuh.
Diplopia. Hal tersebut terjadi oleh karena N.III mengurusi : M.rektus superior, m.rektus medialis, m.rektus lateralis, m.obliqus inferior, m. sfingter pupil, mm.siliaris. bila ini semua lumpuh tinggal m.rektus lateralis, m.obliqus superior yang bekerja, karena itu mata berdeviasi kearah temporal sedikit kearah bawah dan intorsi (berputar kearah nasal). Pupil lebar tak ada akomodasi. Kelumpuhan N.III sering tak sempurna hanya mengenai 2-3 otot saja. Dapat disertai dengan kelumpuhan dari otot-otot lain. Bila terdapat kelumpuhan dari semua otot-otot, termasuk otot iris dan badan siliar, disebut oftalmoplegia totalis. Kalau hanya terdapat kelumpuhan dari otot-otot mata luar, disebut oftalmoplegia eksterna, yang ini lebih sering terjadi. Kelumpuhan yang terbatas pada m.sfingter pupil dan badan siliar, disebut oftalmoplegia interna. Hal ini sering dijumpai misalnya pada : - pemakaian midriatika, sikloplegia, waktu mengadakan pemeriksaan fundus atau refraksi - kontusio bulbi - akibat lues, difteri, diabetes, penyakit serebral. Dalam hal ini kita dapatkan pupil lebar, tak ada akomodasi. Pada oftalmoplegia interna, diobati menurut penyebabnya dan lokal diberikan pilokarpin atau eserin. Kalau akomodasinya tetap hilang, beri pula kacamata sferis (+) 3 D untuk pekerjaan dekat. Penyebab: Kelainannya dapat terjadi pada setiap tempat dari korteks serebri ke otot, seperti
adanya eksudat, perdarahan, periostitis, tumor, trauma, perubahan pembuluh darah yang menyebabkan penekanan atau peradangan pada saraf. Jarang disebabkan peradangan atau degenerasi primer. Infeksi akut (difteri, influenza), keracunan (alkohol), diabetes mellitus, penyakit-penyakit sinus, trauma. Terjadinya gejala dapat tiba-tiba ataupun perlahan-lahan, tetapi perjalanan penyakitnya selalu menahun. Kekambuhan sering terjadi. Bila telah terjadi lama, prognosis tidak menguntungkan lagi karena kemungkinan terjadinya atrofi dari otot-otot yang lumpuh
ii.Kelumpuhan m.rektus medialis Menyebabkan strabismus divergens, gangguan gerak kearah nasal, diplopi. Kelainan ini bertambah bila mata digerakkan kearah nasal (aduksi). Kepala dimiringkan kearah otot yang sakit. iii.Kelumpuhan m.rektus superior Terdapat keterbatasan gerak keatas, hipotropia, diplopia. Bayangan dari mata yang sakit terdapat diatas bayangan mata yang sehat. Kelainan bertambah pada gerakan mata keatas. iv.Kelumpuhan m.rektus inferior Terdapat keterbatasan gerak mata kebawah, hipertropia, diplopic yang bertambah hebat bila mata digerakkan kebawah. Bayangan dari mata yang sakit terletak lebih rendah. v.Kelumpuhan m.oblik superior Terdapat keterbatasan gerak kearah bawah terutama nasal inferior, strabismus yang vertikal, diplopia yang bertambah hebat bila mata digerakkan kearah nasal inferior. Bayangan dari mata yang sakit terletak lebih rendah. vi.Kelumpuhan m.oblik inferior Terdapat keterbatasan gerak keatas, terutama atas nasal, strabismus vertikal, diplopia. Kelainan bertambah bila mata digerakkan kearah temporal atas. Bayangan dari mata yang sakit terletak lebih tinggi. vii.Kelumpuhan Saraf Abdusen Tanda-tandanya :
Gangguan pergerakan mata ke arah luar.
Diplopi yang menjadi lebih hebat, bila mata digerakkan kearah luar.
Kepala dimiringkan kearah otot yang lumpuh.
Deviasinya menghilang, bila mata digerakkan kearah yang berlawanan dengan otot yang lumpuh
Pada anak dibawah 6 tahun, dimana pola sensorisnya belum tetap, timbul supresi, sehingga tidak timbul diplopia.
Pada orang dewasa, dimana esotropianya terjadi tiba-tiba, penderita mengeluh ada diplopia, karena pola sensorisnya sudah tetap dan bayangan dari objek yang dilihatnya jatuh pada daerah-daerah retina dikedua mata yang tidak bersesuaian.
Penyebab:
Sering terdapat pada orang dewasa yang mendapat trauma dikepala, tumor atau
peradangan dari susunan saraf serebral. Jarang ditemukan pada anak-anak, yang biasanya disebabkan trauma pada waktu lahir, kelainan kongenital dari m.rektus lateralis atau persarafannya.
VIII.
GEJALA KLINIS
Pada incommittant strabismus( paralitik).
Gerak mata terbatas Terlihat pada daerah dimana otot yang lumpuh bekerja. Hal ini dapat dilihat, bila penderita diminta supaya matanya mengikuti suatu objek yang digerakkan, tanpa menggerakkan kepalanya.
Deviasi Kalau mata digerakkan kearah otot yang lumpuh bekerja, mata yang sehat akan menjurus kearah ini dengan baik, sedangkan mata yang sakit tertinggal. Deviasi ini akan tampak lebih jelas, bila kedua mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh bekerja. Tetapi bila mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh ini tidak berpengaruh, deviasinya tak tampak.
Diplopia Terjadi pada otot yang lumpuh dan menjadi lebih nyata bila mata digerakkan kearah ini.
Ocular torticollis (head tilting) Penderita biasanya memutar kearah kerja dari otot yang lumpuh. Kedudukan kepala yang miring, menolong diagnosa strabismus paralitikus. Dengan memiringkan kepalanya, diplopianya terasa berkurang.
Proyeksi yang salah
Mata yang lumpuh tidak melihat objek pada lokalisasi yang benar. Bila mata yang sehat ditutup, penderita disuruh menunjukkan suatu objek yang ada didepannya dengan tepat, maka jarinya akan menunjukkan daerah disamping objek tersebut yang sesuai dengan daerah otot yang lumpuh. Hal ini disebabkan, rangsangan yang nyata lebih besar dibutuhkan oleh otot yang lumpuh, dan akan menyebabkan tanggapan yang salah pada penderita.
Vertigo, mual-mual Disebabkan oleh diplopia dan proyeksi yang salah. Keadaan ini dapat diredakan dengan menutup mata yang sakit Gejalanya berupa:9 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Mata lelah Sakit kepala Penglihatan kabur Mata juling (bersilangan) Mata tidak mengarah ke arah yang sama Gerakan mata yang tidak terkoordinasi Penglihatan ganda.
IX.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Ketajaman penglihatan Pemeriksaan dengan e-chart digunakan pada anak mulai umur 3-3,5 tahun, sedangkan diatas umur 5-6 tahun dapat digunakan Snellen chart. 2. Cover and Uncover Test: menentukan adanya heterotropia atau heteroforia.
4. Cover and Uncover Test Cover test merupakan salah satu cara untuk menilai strabismus. Pasien diminta untuk melihat ke sebuah target. Pada saat pasien memfiksasi target tersebut, 1 mata ditutup. Kita menilai mata yang tidak ditutup. Jika mata yang tidak ditutup normal, maka tidak akan ada perubahan posisi jika mata lain ditutup. Jika ada gangguan, maka posisi mata akan berubah melihat ke target. Sebagai contoh, misalnya jika mata kiri melihat kedalam, ketika mata kanan ditutup maka mata kiri akan berpindah melihat ke arah luar untuk memfiksasi target. Jika salah satu mata posisinya lebih tinggi dari mata yang lain ketika ditutup, maka akjan terjadi pergerakan mata ke arah bawah.(1)
3. Tes Hirscberg: untuk mengukur derajat tropia, pemeriksaan reflek cahaya dari senter pada pupil. Cara : a. Penderita melihat lurus ke depan. b. Letakkan sebuah senter pada jarak 12 inci (kira-kira 30 cm) cm di depan setinggi kedua mata c. d. -
pederita. Perhatika reflek cahaya dari permukaan kornea penderita. Keterangan: Bila letak di pinggir pupil maka deviasinya 15 derajat. Bila diantara pinggir pupil dan limbus deviasinya 30 derajat. Bila letaknya di limbus deviasinya 45 derajat.
Gambar 5. Tes Hirscberg 4. Tes Krimsky: mengukur sudut deviasi dengan meletakkan ditengah cahaya refleks kornea dengan prisma sampai reflek cahaya terletak disentral kornea.
Gambar 6. Tes Krimsky Dengan uji krimsky satu prisma dengan kekuatan yang sesuai dengan beratnya juling dipegang di depan mata berfiksasi (dasar keluar untuk esotropia, dasar ke dalam untuk esotropia, dasar ke bawah untuk hipotropia, dasar ke atas untuk hypertropia) dan refleks cahaya diobservasi agar dipusatkan pada pupil mata yang dinirfiksasi. Sudut deviasi dan arah dibaca langsung dari prisma. Lampu diletakkan 33 cm di depan penderita, diletakkan prisma pada mata yang berfiksasi yang kekuatan prismanya ditambah perlahan-lahan sehingga refleks sinar pada mata yang juling terletak di tengah kornea. Kekuatan prisma yang diletakkan pada mata yang difiksasi dan memberikan sinar ditengah pada mata yang juling merupakan beratnya deviasi mata yang juling.6,7 X.
TERAPI
Prognosis untuk esotrope masing-masing akan tergantung pada asal dan klasifikasi kondisi mereka.8 1. Tujuan : a. mengembalikan penglihatan binokular yang normal b. alasan kosmetik7 2. Dapat dilakukan dengan tindakan:4,5 a. Ortoptik 1) Oklusi Jika
anak
menderita
strabismus
dengan
ambliopia,
dokter
akan
merekomendasikan untuk melatih mata yang lemah dengan cara menutup mata yang normal dengan plester mata khusus (eye patch). 2) Pleotik 3) Obat-obatan b. Memanipulasi akomodasi 1) Lensa plus / dengan miotik Menurunkan beban akomodasi dan konvergensi yang menyertai 2) Lensa minus dan tetes siklopegik Merangsang akomodasi pada anak-anak c. Operatif Prinsip operasinya : -
reseksi dari otot yang terlalu lemah resesi dari otot yang terlalu kuat
3. Tahapan:7 a. Memperbaiki visus kedua mata dengan terapi oksklusi a. Pada anak berumur dibawah 5 tahun dapat diteteskan sulfas atropin 1 tetes satu bulan, sehingga mata ini tak dipakai kira-kira 2 minggu. Ada pula yang menetesinya setiap hari dengan homatropin sehingga mata ini beberapa jam sehari tak dipakai. 3,4 b. Pada anak yang lebih besar, mata yang normal ditutup dilakukan penutupan matanya 2-4 jam sehari. Dengan demikian penderita dipaksa untuk memakai
matanya yang berdeviasi. Biasanya ketajaman penglihatannya menunjukkan perbaikan dalam 4-10 minggu. Penutupan ini mempunyai pengaruh baik pada pola sensorisnya retina, tetapi tidak mempengaruhi deviasi. Sebaiknya terapi penutupan sudah dimulai sejak usia 6 bulan, untuk hindarkan timbulnya ambliopia. Penetesan atau penutupan jangan dilakukan terlalu lama, karena takut menyebabkan ambliopia pada mata yang sehat. c. Pada strabismus yang sudah berlangsung lama dan anak berumur 6 tahun atau lebih pada waktu diperiksa pertama, maka hasil pengobatannya hanya kosmetis saja. Sedapat mungkin ambliopia pada mata yang berdeviasi harus dihilangkan dengan cara penutupan, pada anak yang sudah mengerti (3 tahun), harus dikombinasikan dengan latihan ortoptik untuk mendapatkan penglihatan binokuler yang baik. Kalau pengobatan preoperatif sudah cukup lama dilakukan, kira-kira 1 tahun, tetapi tak berhasil, maka dilakukan operasi. b. Memperbaiki posisi kedua bola mata agar menjadi ortoforia. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian lensa, melaukan operasi atau kombinasi keduanya. Tindakan operasi sebaiknya dilakukan bila telah tercapai perbaikan visus dengan terapi okslusi. Tindakan operatif sebaiknya dilakukan pada umur 4-5 tahun, supaya bila masih ada strabismusnya yang belum terkoreksi dapat dibantu dengan latihan. c. Melatih fusi kedua bayangan dari retina kedua mata agar mendapatkan penglihatan binokuler sebagai tujuan akhir yang hasilnya tergantung dari hasil operasi, pemberian lensa koreksi dan latihan ortoptik.9,10 XI.
KOMPLIKASI
1. Kosmetik 2. Supresi Usaha yang tidak disadari dari penderita untuk menghindari diplopia yang timbul akibat adanya deviasinya. 3. Ambliopia Menurunnya visus pada satu atau dua mata dengan atau tanpa koreksi kacamata dan tanpa adanya kelainan organiknya. 4. Adaptasi posisi kepala
Keadaan ini dapat timbul untuk menghindari pemakaian otot yang mengalami kelumpuhan untuk mencapai penglihatan binokuler. Adaptasi posisi kepala biasanya kearah aksi dari otot yang lumpuh.5,8,10 XII.
PROGNOSIS Setelah dilakukan operasi, mata bisa melihat langsung namun masalah tajam
penglihatan masih dapat terjadi. Pada anak-anak dapat memiliki masalah membaca di sekolah, dan untuk orang dewasa lebih terbatas dalam melakukan kegiatan. Dengan diagnosis dini dan penanganan segera masalah dapat secepatnya teratasi. Penganan yang terlambat akan menyebabkan kehilangan penglihatan mata secara permanen. Sekitar sepertiga anak-anak dengan strabismus akan mengalami ambliopia sehingga harus dipantau secara ketat.9,10 XIII.
DISKUSI Telah dilaporkan kasus seorang laki-laki umur 17 tahun, masuk ke poliklinin
mata RS wahidin Sudirohusodo tanggal 5 Januari 2016 dengan diagnosis kerja ODS alternating esotropia. Dari anamnesis, pasien mengeluhkan mata kanan juling ke dalam sejak 5 tahun yang lalu sejak terlibat kecelakaan balok yang mengenai mata. Hal ini dinamakan strabismus tipe esotropia dimana mata berdeviasi kearah nasal.
Hal ini sering
didapatkan pada orang dewasa yang mendapat trauma dikepala, tumor atau peradangan dari susunan saraf serebral. Jarang ditemukan pada anak-anak, yang biasanya disebabkan trauma pada waktu lahir, kelainan kongenital dari m.rektus lateralis atau persarafannya. Tanda-tandanya :
gangguan pergerakan mata kearah luar
diplopi homonim, yang menjadi lebih hebat, bila mata digerakkan kearah luar
kepala dimiringkan kearah otot yang lumpuh
deviasinya menghilang, bila mata digerakkan kearah yang berlawanan dengan otot yang lumpuh
pada anak dibawah 6 tahun, dimana pola sensorisnya belum tetap, timbul supresi, sehingga tidak timbul diplopia
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan pada mata pasien. Pada pemeriksaan visus, penglihatan pasien masih baik dengan visus VODS : 6/6. Pasien turut megeluh megalami penglihatan ganda. Pada pemeriksaan pergerakan bola mata, mata sebelah kiri sulit melirik kea rah lateral, superotemporal dan inferotemporal. Hal ini mungkin disebabkan terdapat kelainan pada otot ekstraorbital yang terlibat dalam pergerakan bola mata tersebut, sama ada disebabkan oleh mekanikal atau innervasi saraf pada otot-otot pergerakan bola mata yang terlibat. Berdasarkan anamnesis, diketahui bahawa pasien mempunyai riwayat trauma dan mengalami keluhan habis peristiwa tersebut. Dapat disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosis sebagai ODS Alternating esotropia setelah dilakukan beberapa pemeriksaa penunjang lainnya dengan hasil seperti berikut: o
Cover /uncover test : N=D= alternating esotropia
o
Tes Hisrschberg : OD 15O alternating esodeviasi
o
APCT: N=500 PD BO OD; D=35-400 PD BO OD
o XIV.
KESIMPULAN Mata merupakan salah satu organ indera manusia yang mempunyai manfaat
sangat besar. Kelainan yang menggangu fungsi mata salah satunya adalah strabismus. Strabismus adalah suatu keadaan dimana kedudukan kedua bola mata tidak ke satu arah. Hal ini dapat terjadi karena adanya gangguan gerakan bola mata terjadi bila terdapat satu atau lebih otot mata yang tidak dapat mengimbangi gerakan otot mata lainnya maka akan terjadi gangguan keseimbangan gerakan mata sumbu penglihatan sehingga tidak terbentuk penglihatan binokuler. Penyebabnya bisa karena kelumpuhan pada 1 atau beberapa otot penggerak mata (strabismus paralitik) yang disebabkan oleh kerusakan saraf atau karena tarikan yang tidak sama pada 1 atau beberapa otot yang menggerakan mata (strabismus non-paralitik) yang disebabkan oleh suatu kelainan di otak. Klasifikasi
dapat
terbagi
berdasarkan
manifestasinaya,
jenis
deviasi,
kemampuan fiksasi mata, usia terjadinya, dan sudut deviasinya. Gejalanya dapat berupa mata lelah, sakit kepala, penglihatan kabur, mata juling (bersilangan), pengkihatan ganda, mata tidak mengarah ke arah yang sama dan tidak terkoordinasi. Pemeriksaan
yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis adalah dengan pemeriksaan ketajaman penglihatan, Cover and Uncover Test, Tes Hirscberg, dan Tes Krimsky. Tujuan dari penatalaksanaan adalah mengembalikan penglihatan binokular yang normal dan alasan kosmetik. Tindakan yang dapat dilakukan adalah ortoptik, pemasangan lensa, dan operatif. Strabismus dapat mengakibatkan komplikasi seperti kosmetik, supresi, ambliopia, dan adaptasi postur kepala. Prognosis akan lebih baik bila masalah dapat terdiagnosis dini dan penanganan segera sehingga masalah cepat teratasi.
