Bab I Pendahuluan
Tumor Tumor buli-b buli-buli uli atau juga juga dikenal dikenalii sebagai sebagai karsin karsinoma oma buli-bu buli-buli li merupa merupakan kan suatu suatu tumor tumor yang berasal dari jaringan jaringan pada buli-buli. buli-buli. Tumor Tumor atau karsinoma karsinoma buli merupakan merupakan 2% dari keganasan dan merupakan merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia urogenitalia setelah karsin karsinoma oma prostat prostat.. Rata-ra Rata-rata ta usia usia pender penderita ita adalah adalah 65 tahun. tahun. Karsino Karsinoma ma ini lebih lebih sering sering terjadi pada kelompok golongan kulit putih dibanding orang kulit hitam dimana rasio lakilaki dibanding perempuan yaitu 2,7!. "5% terlokalisasi di buli-buli dan !5% menyebar ke lim#on lim#onodu oduss region regional al atau ke tempat tempat yang yang lebih lebih jauh. jauh. $ekali $ekali diagno diagnosis sis ditegak ditegakkan kan maka maka tendensi tendensi untuk untuk berulang berulang sepanjang aktu dan lokasi lokasi yang baru pada traktus traktus urinarius urinarius dapat terjadi sehingga diperlukan monitoring yang berkelanjutan. &aktor &aktor resiko kejadian tumor buli-buli terbagi kepada genetik dan non genetik, pada #aktor resiko non genetik antaranya adalah deasa diatas usia 5' tahun, yang mengkonsumsi kopi yang mengandung pemanis tiruan dalam kadar yang banyak dan dalam jangka masa yang panjang. Riayat merokok dalam jangka masa yang lama juga merupakan antara #aktor resiko terbanyak sehingga dikatakan ( kali lipat lebih rentan terkena tumor buli-buli. )aparan terhadap terhadap *at kimiai kimiai seperti ben*idine, ben*idine, beta-naphthy beta-naphthylamine, lamine, +at, petroleum petroleum dan lainnya, lainnya, #aktor resiko lain seperti in#eksi kronis, $+histosomiasis, radioterapi pelis, pengguna anti analget analgetik ik dosis dosis tinggi tinggi,, dan papara paparan n terhad terhadap ap agen agen sitoto sitotosik sik mening meningkatk katkan an #aktor #aktor resiko resiko terjadinya tumor. elihat tumor buli sebagai keganasan kedua setelah karsinoma prostat, tentu perlunya diagnosis yang tepat mulai dari anamnesis, pemeriksaan, hingga penatalaksanaanya. ahkan melihat tendensi kekambuhannya, perlu juga ada pemeriksaan yang berkelanjutan. /ntuk itu dari pembuatan makalah ini ditujukan mempelajari karsinoma buli, dari aal anamnesis hing hingga ga diag diagno nosi sis, s, dan dan
meny menyin ingk gkir irka kan n
diag diagno nosi siss
penatalaksanaan.
BAB II
band bandin ing g
lain lainny nyaa
hing hingga ga ren+ ren+an anaa
Status Pasien
I Iden Identi tita tass 0ama 1enis kelamin Tangga nggall lah lahir ir 3 /m /mur 4lamat )endidikan )ekerjaan $uku $tatus )erkainan asu asuk k Rum Rumah ah $aki $akitt 0o. atatan edik
Tn. aki - laki 62 62 tah tahun un )esinggahan $) )etani $asak $udah enikah 27 27 &eb &ebua uari ri 2'!6 2'!6,, puk pukul ul 2'.' 2'.'' ' !"277
II Anamne Anamnesis sis a 4namnesis 4namnesis diambil dari autoanamnesis pada tanggal 27 &ebuari 2'!6 jam 2'.'' b Keluhan utama 4K berdarah + Ria Riay yat )eny )enyak akit it seka sekara rang ng )asien datang dengan keluhan 4K berdarah sejak hari yang lalu. 4K berdarah
juga disertai nyeri n yeri sesaat sebelum mulai 4K. 4alny 4alnyaa pasien pernah mengeluh 4K berdarah ! bulan $R$. )ada saat itu, 4K berdarah tidak disertai nyeri. )asien juga mengeluh lebih sering 4K, bahkan kadang-kadang pasien terbangun malam untuk 4K. )asien juga sukar menahan 4K sehingga sering mengompol. Karena keluhan aal tersebut, pasien lalu memeriksakan diri ke dokter urologi dan didiagnosis tumor buli. )asien juga sempat diterapi. $emenjak saat itu keluhan 4K berdarah berhenti, namun keluhan sering 4K dan sering mengompol. 0amun, hari $R$ kembali mun+ul mun+ul 4K berdarah, berdarah, serta disertai disertai nyeri. nyeri. ! hari $R$ pasien mengeluh mengeluh lemas dan tidak na#su makan. Terdapat penurunan berat badan sekitar -( kg dalam 2 bulan terakhir. Tidak Tidak ada keluhan mun+ul benjolan di daerah perut baah. Tidak ada keluhan d
e #
demam dalam ! bulan terakhir. ter akhir. Tidak Tidak ada keluhan 4K keluar batu. Ria Riay yat peny penyak akit it dahu dahulu lu )asien didiagnosis tumor buli ! bulan yang lalu Tidak ada riayat penyakit kronis, alaupun penggunaan obat-obatan jangka panjang Tidak ada riayat sering 4K nyeri ataupun in#eksi saluran kemih. Ria Riay yat peny penyak akit it kelu keluar arga ga Tidak ada keluhan serupa pasien Riayat sosial
2
)asien adalah seorang petani. Tidak ada riayat merokok, maupun anggota keluarga yang merokok di rumah. )asien tidak pernah ada riayat bekerja di pabrik ataupun industri rumahan. Rumah pasien juga tidak berdekatan dengan daerah industri III Pemeriksaan fisik
$tatus 8eneralis Keadaan /mum Tampak sakit sedang Kesadaran +ompos mentis 8$ 9 : ( 6 ;5 9 !5 Tanda ;ital
Tekanan darah !('3"' mm
6,5>
Kepala 0ormo+ephal, ata +onjungtia anemis ?3?, sklera ikterik -3-, pupil bulat isokor ∅ mm 3 mm, re#le= +ahaya ?3?. eher 1ejas @-A, deiasi trakea @-A Thoraks $imetris, de#ormitas @-A, retraksi @-A )aru
Bnspeksi 1ejas @-A, pernapasan statis dan dinamis simetris )alpasi Krepitasi -3-, nyeri tekan -3-, #okal #remitus kanan 9 kiri )erkusi $onor dikedua lapang paru 4uskultasi $uara napas esikuler ?3?, rhonki -3-, wheezing -3-
1antung
Bnspeksi B+tus kordis tidak terlihat )alpasi B+tus kordis teraba di i+s B; $ )erkusi )ekak
3
4uskultasi 1 B-BB Reguler, urmur @-A, 8allop @-A 4bdomen
Bnspeksi &lat, jejas @-A, distensi @-A 4uskultasi ising usus @?A normal )alpasi $upel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan @-A, uli kesan kosong, nyeri tekan suprapubik @-A )erkusi Timpani, nyeri kotak ;4 -3-
8enital
:kstremitas
Terpasang #oley +atether, urin !''++, darah @?A 4kral hangat, RT C 2 detik, edema @-A, krepitasi @-A
IV Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 26 Agustus 2014 !ertama masuk I"#$ %ematologi
!!,' g3d !,6% !2.76'3µ '6.'''3 µ
@0!2-!6 g3dA @0 7-(7 g3dA @0 ("''-!'."''3 µA @0!5'.'''-(''.'''3 µA
/reum
!6, mg3d
@0 2'-5' mg3dA
Kreatinin
'." mg3d
@0',5-!,5 mg3dA
8lukosa darah $eaktu
!(" mg3d
@0 C!(' mg3dA
Darah
?(
@0 0egati#A
)rotein
?!
@0 0egati#A
&imia &linik
/rinalisis
V 'esume )asien laki-laki 62 tahun datang dengan keluhan 4K berdarah ! bulan $R$, tidak
nyeri, lalu berhenti yang kemudian berlanjut hari $R$, berubah menjadi nyeri. )asien juga mengeluh sering 4K dan kadang mengompol. Terdapat riayat penurunan berat badan sekitar -( kg dalam 2 bulan. 4
)ada pemeriksaan #isik didapatkan konjungtia anemis, status generalis dalam batas normal, pada #oley +atether tampak gross hematuria "''++. )ada pemeriksaan penunjang didapatkan urinalisis urin mengandung darah ?( dan protein ?!. VI #iagnosis
VIII Prognosis Euo ad ;itam Euo ad &un+tionam Euo ad $ana+tionam
dubia ad malam dubia dubia
BAB III (injauan Pustaka
4. De#inisi Karsinoma buli @vesica urinariaA adalah tumor ganas buli3 kandung ken+ing yang berkembang dari epitel yang atipik atau displasia yang berupa lesi yang mengalami proli#erasi.! )erbedaan antara yang jinak dan ganas terletak pada perubahan sel dan inti, dimana pada kelainan jinak, epitel atipis mengalami hiperplasia tanpa perubahan sel dan inti, sedangkan pada keganasan didapat pertumbuhan displasia disertai perubahan sel dan inti. . 4natomi Kandung kemih atau buli-buli adalah sebuah organ tubuh yang menyerupai sebuah FkantungG dalam pelis yang menyimpan urin yang diproduksi ginjal. /rin dialirkan 5
ke kandung kemih melalui saluran yang dikenal sebagai ureter. Kandung ken+ing sendiri terletak di rongga retropubik bagian ekstraperitoneal. Tetapi bagian kubah kandung ken+ing terdiri dari peritoneum. 2, Kandung kemih dibagi menjadi beberapa lapisan, yaitu
•
:pitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnya sel
• •
kanker. amina propria, lapisan yang terletak di baah epitelium. Htot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam terdiri dari lapisan-lapisan otot halus yang tebal yang membentuk lapisan dinding otot kantung kemih.
•
1aringan periesikal lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak, jaringan jaringan, dan pembuluh darah.
uli-buli sendiri terdiri dari lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di bagian dalam adalah otot longitudinal, di tengah otot sirkuler, dan yang terluar otot longitudinal. ukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelis renalis, ureter, dan uretra posterior. )ada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.
8ambar .! 4natomi uli $e+ara anatomik, buli-buli terdiri atas permukaan, yaitu permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan in#erolateral, dan permukaan
6
posterior. )ermukaan superior merupakan lokus minoris @daerah terlemahA dinding buli-buli uli-buli ber#ungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi @berkemihA. Dalam menampung urine, buli buli mempunyai kapasitas maksimal, yang olumenya untuk orang deasa kurang lebih 2''-('' ml. )ada saat kosong, buli-buli terletak di belakang sim#isis pubis dan pada saat penuh berada di atas sim#isis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. uli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada sara# a#eren dan menyebabkan aktiasi pusat miksi di medula spinalis segmen sakral $2-(.
yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya. Di samping itu tumor dapat menyebar se+ara lim#ogen maupun hematogen. )enyebaran lim#ogen menuju kelenjar lim#e, periesika, obturator, iliaka eksterna, dan iliaka komunis. )enyebaran hematogen paling sering ke hepar, paru-paru dan tulang. $erangkaian peristia genetik +enderung mengarahkan ke perkembangan @peristia primerA dan progresi @peristia sekunderA dari karsinoma buli-buli.
2,
eberapa #aktor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli-buli adalah !. )ekerjaan 25% dari kasus kanker buli berhubungan dengan pekerjaan seperti, pekerja pabrik kimia, terutama pabrik +at, laboratorium, pabrik korek api, tekstil, pabrik kulit, dan pekerja salon3 pen+ukur rambut yang sering terpapar oleh bahan karsinogen berupa senyaa amin aromatik @2-na#tilamin, ben*idine, dan (-aminobi#amilA. 2. )erokok Resiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebih besar dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen amin aromatik dan nitrosamin. . Bn#eksi saluran kemih
8
Telah diketahui baha kuman-kuman :. oli dan )roteus spp menghasilkan nitrosamin yang merupakan *at karsinogen. (. Kopi, pemanis buatan, dan terapi pengobatan Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat,
serta
pemakaian
obat-obatan
siklo#os#amid
yang
diberikan
intraesika. Khusus untuk siklo#os#amid, terdapat metabolitnya di dalam urin berupa akrolein yang berhubungan se+ara tidak langsung dengan perubahan epitel pada kandung ken+ing. Terapi radiasi pada pelis juga dikatakan se+ara tidak langsung beresiko terhadap angka terjadinya kanker buli. &. 1enis histopatologi $ebagian besar @J '%A tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini bersi#at multi#okal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. $edangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel suamosa @J !'%A dan adenokarsinoma @J 2%A. 2,,5 !. Karsinoma sel transisional $ebagian besar dari seluruh tumor buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini biasanya berbentuk papiler, lesi ekso#itik, sesile atau ul+erasi. karsinoma in situ berbentuk datar @non papiler anaplastikA, sel-sel membesar dan nukleus tampak jelas. Dapat terjadi dekat atau jauh dari lesi okso#itik, dapat juga #okal atau di#us. B$ adalah tumor yang sangat agresi# dan bertumbuh lebih +epat dari tumor papilari. B$ memiliki pola perkembangan yang aalnya pada lumen, lalu inasi ke membran basal, diteruskan hingga ke lamina propia, hingga ke otot-otot buli. 2. Karsinoma non sel transisional
•
4denokarsinoma Terdapat kelompok adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya adalah aA )rimer terdapat di buli-buli iasanya terdapat di dasar dan di #undus buli-buli. )ada beberapa aksus sistitis glandularis kronis dan ekstro#ia esika 9
pada perjalanan lebih lanjut dapat mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma buli-buli. bA /rakhus persisten 4dalah sisa duktus urakhus yang mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma. +A Tumor sekunder Tumor yang berasal dari #okus metastasis dari organ lain, diantaranya
adalah
prostat,
rektum,
oarium,
lambung,
mamma, dan endometrium.
•
Karsinoma sel skuamosa Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli buli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena in#eksi saluran kemih kronis, batu buli-buli, kateter menetap yang dipasang dalam jangka aktu lama, in#estasi +a+ing s+histosomiasis pada buli-buli, dan pemakaian obat siklo#os#amid se+ara intraesika. )erlu pertimbangan untuk mendiagnosis suatu tumor buli sebagai karsinoma sel skuamosa, mengingat jumlah sel skuamosa pada kandung ken+ing sangat sedikit. Diagnosis baru ditegakkan juga sudah mendapat hasil patologi anatomi.
•
Karsinoma yang tidak berdi#erensiasi erupakan tipe tumor yang jarang @kurang dari 2 % dari seluruh tipe tumor buliA. Tumor ini tidak memiliki karakteristik tertentu yang membedakannya dari tumor lain, dan kata undifferentiated merujuk kepada si#at alamiah sel-sel tersebut yang bersi#at anaplastik. Dalam karsinoma yang tidak terdi#erensiasi, sel-selnya belum matang sehingga di#erensiasi ke arah pola yang jelas seperti papilari, epidermoid atau adenokarsinoma tidak terjadi.
8. ani#estasi klinik
10
"5% pasien dengan karsinoma buli-buli memberikan gejala hematuria yang bersi#at total atau mikroskopik, tidak nyeri, dan bersi#at kambuhan @intermittenA. )ada sebagian ke+il kasus dapat disertai gejala-gejala iritasi seperti poliuria, urgensi dan disuria. 8ejala ini sering ditemukan pada pasien dengan karsinoma insitu atau karsinoma yang telah mengadakan in#iltrasi luas yang menurunkan kapasitas buli-buli atau juga disebabkan oleh oeraktiitas dari buli-buli. !,2,5,6 /ntuk itu pada pasien pasien usia tua dengan gejala-gejala poliuria, urgensi yang berulang dan tanpa ada sebab yang jelas, perlu dipertimbangkan adanya kanker buli.
daerah suprasim#isis untuk memperkirakan in#iltrasi tumor. $elain itu pemeriksaan ini dilakukan untuk
mengetahui ada tidaknya
massa
dan
penyebarannya,
ukuran,
mobilitas, dan derajat #iksasi pada organ lain. 1ika buli-buli tidak mobile, hal ini menunjukkan #iksasi tumor pada struktur didekatnya melalui inasi langsung. B. )emeriksaan penunjang )ada kanker buli, pemeriksaan dapat dimulai dari pemeriksaan dasar yang non inasi# hingga pemeriksaan paling inasi# untuk menentukan derajat serta penyebaran kanker. )emeriksaan dilakukan bukan hanya menentukan diagnosis, tetapi juga dapat menentukan diagnosis banding serta menentukan komplikasi serta menilai hasil terapi.
•
aboratorium darah Dapat menentukan derajat anemia akibat adanya hematuria yang dilihat dari jumlah hemoglobin. )eningkatan leukosit juga bisa dijadikan penanda adanya in#eksi dari traktus urinarius sehingga bisa menyingkirkan adanya kanker buli, namun 5' % dari karsinoma sel skuamosa menunjukan adanya peningkatan dari leukosit. $elain itu dapat juga diperiksa ureum dan kreatinin untuk menilai #ungsi ginjal. )ada kanker buli yang dimana massa menyumbat satu ataupun kedua ureter, terjadi gangguan pada ginjal. $elain itu pemberian media kontras atau obat-obatan intraesika hanya bisa dilakukan jika #ungsi ginjal baik. :n*im lier juga tidak lupa diperiksakan pada pasien dengan kanker buli. $alah satu terapi untuk karsinoma in situ adalah pemberian aksin 8 intraesika. )enyerapan sistemik aksin ini dapat menginduksi hepatitis akut. /ntuk itu sebelum pemberian terapi ini, perlu dinilai terlebih dahulu #ungsi hati. $elama pemberian terapi juga dinilai #ungsi hati untuk menilai apakah
•
terapi masih bisa dilanjutkan atau malah harus dihentikan. ,5 /rinalisis )ada urinalisis, dapat dinilai adanya sel darah merah, maupun sel darah putih. $el darah merah menunjukan adanya darah pada urin. enurut American Urological Association Guideline Committee, de#inisi hematuria adalah, adanya lebih dari sel darah merah per lapang pandang besar, dari 2 sampai spesimen urin. $el darah putih juga diperiksakan, untuk menunjukan adanya in#eksi.
12
/ntuk menyingkirkan diagnosis in#eksi, perlu juga diperiksakan kultur urin. engingat gejala kanker buli yang hanya berupa hematuria sangat mirip •
dengan gejala dari in#eksi traktus urinarius. $itologi urin )emeriksaan ini adalah pemeriksaan standar non inasi# untuk mendiagnosis kanker buli. )emeriksaan ini bertujuan untuk melihat sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin. )emeriksaan ini berguna untuk mendeteksi adanya tumor pada pasien dengan gejala simptomatik dan untuk mengealuasi pengobatan. $el urotelium yang terlepas dinilai apakah sudah perubahan mor#ologi ke arah displasia yang ditandai dengan adanya ekso#iliasi pada sel urotelium.,7," $ampel pemeriksaan berupa !'' ml urin segar hasil berkemih. $ampel sebaiknya tidak diambil pagi hari, karena pada urin pagi hari sel-sel urotelium banyak yang berubah akibat ditampung di kandung ken+ing semalaman sehingga sulit untuk dinilai. )ada urin yang en+er juga sulit dinilai akibat banyaknya jumlah air dibanding sel yang terlihat. )ada orang yang sedang dipasang kateter, dapat juga dilakukan bilas buli menggunakan air saline. 0amun pemeriksaan ini memiliki kelemehan karena angka sensitiitasnya rendah berkisar antara !!%-76%, terutama pada kanker grade rendah dimana angka akurasinya adalah !'%-5'%. 0amun pada kanker grade tinggi angka akurasinya +ukup tinggi bisa men+apai 5%. $emua hal ini tetap bergantung
•
pada keahlian sitopatologis dan ketersediaan #asilitas penunjang yang ada.,7 )emeriksaan radiologi )emeriksaan &oto )olos 4bdomen dan )ielogra#i Bntra ;ena @)B;A digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang diduga memiliki keganasan saluran kemih termasuk juga keganasan buli-buli. )ada pemeriksaan ini selain melihat adanya #illing de#ek pada buli-buli juga mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum, dan dapat mengealuasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran kemih yang disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut. Didapatkannya hidroureter atau hidrone#rosis merupakan salah satu tanda adanya in#iltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. ,6,7 1ika penderita alergi terhadap *at yang digunakan pada pemeriksaan B;), maka dapat dilakukan pemeriksaan /$8. &oto toraks juga perlu dilakukan untuk melihat bila ada metastasis ke paru-paru.
13
8ambar .2 Filling defect pada pemeriksaan B;) •
T-s+an erguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. T s+anning merupakan =-ray detail dari tubuh, yang menunjukkan persimpangan persimpangan dari organ-organ yang mana tidak ditunjukkan oleh sinar =-ray konensional. RB lebih sensiti# dari T $+an, yang memberikan keuntungan dapat mendeteksi kelenjar lim#e yang membesar di dekat tumor yang menunjukkan baha kanker telah menyebar ke kelenjar lim#e. ,6,7,"
8ambar . T-s+an non-+ontrast dengan a buli 7 •
$istoskopi $istoskopi dilakukan oleh urologis, mengealuasi kantung kemih dengan pemeriksaan isual langsung dengan menggunakan sebuah alat khusus yaitu sistoskop. Bdenti#ikasi dari sebuah tumor biasa dilakukan dengan sistoskopi. $istoskopi adalah modalitas utama untuk diagnosis kanker buli karena memiliki resiko yang ke+il serta sekaligus mampu mengambil jaringan untuk spesimen biopsi.
harus dilakukan sistoskopi dan tidak ada pemeriksaan non inasi# lain yang dapat menggantikannya. )emeriksaan sistoskopi @teropong buli-buliA dan biopsi mutlak dilakukan pada penderita dengan persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita berumur ('-(5 tahun. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya tumor di buli-buli sekaligus dapat dilakukan biopsi untuk menentukan derajat in#iltrasi tumor yang menentukan terapi selanjutnya. $elain itu pemeriksaan ini dapat juga digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor super#isial @permukaanA dalam satu prosedur sekaligus. ,7
1. Diagnosis
8ambar .( $taging karsinoma buli
"
Tabel .! Klasi#ikasi T0 karsinoma buli menurut 4meri+an 1oint ommittee on an+er 2''2 ! TL Tis T4 T! T2a T2b Ta Tb
Tumor primer tidak dapat ditentukan Bntraepitelial @karsinoma insituA )apillar, terbatas pada mukosa $ubepitel apisan otot super#i+ial apisan otot dalam 1aringan periesika se+ara mikroskopik 1aringan periesika se+ara makroskopik 15
T(a T(b 0L 0' 0! 02 0 L ' ?
Bnasi ke organ sekitar seperti prostat, uterus, atau agina Bnasi dinding pelis atau abdomen Kelenjar lim#e tidak dapat ditentukan Tidak ada penyebaran Kelenjar tunggal C2+m Kelenjar M2+m tetapi C5+m, multiple multipel masing-masingC5+m Kelenjar M5+m etastasis jauh tidak dapat ditentukan Tidak ada metastasis jauh Terdapat metastasis jauh
K. )enatalaksanaan
•
T/R buli-buli T/R merupakan bentuk penatalaksanaan aal karsinoma buli-buli.T/R ini memungkinkan hasil yang lebih akurat dalam memperkirakan stadium dan tingkat tumor serta merupakan pengobatan tambahan pada karsinoma buli buli. 1adi T/R merupakan sarana diagnosis, penentuan staging, serta terapi untuk tumor yang terlihat.
!,2,,7,"
enurut :4/ tahun 2'!! merekomendasikan terapi operati#. )asien dengan tumor besar, grading tinggi, atau multi#okal diharuskan untuk melakukan prosedur T/R kedua untuk memastikan reseksi yang menyeluruh dan staging yang akurat saat (-6 minggu setelah T/R pertama. $elain itu #aktor lain yang menentukan dilakukannya T/R kedua adalah, jika pada T/R pertama, tidak terdapat jaringan otot pada spesimen.
•
Kemoterapi dan imunoterapi intraesika 4gen imunoterapi atau kemoterapi diinstilasi kedalam buli-buli ia kateter untuk menghindari morbiditas sistemik yang terjadi pada banyak kasus.Terapi intraesika dapat menjadi pro#ilaksis maupun terapi objekti# dimana dapat menurunkan rekurensi tumor pada pasien yang telah diberikan T/R komplit. Kemoterapi intraesika digunakan pada dua keadaaan. Diberikan saat setelah dilakukan T/R yang bertindak sebagai pro#ilaktik untuk mengurangi terjadinya implantasi sel tumor.
super#isisal
dengan resiko
rendah.
Hleh
karena
itu
kemoterapi
atau
imunoterapi intraesika dapat diberikan dalam bentuk yakni adjuan, pro#ilaksis, maupun terapi. 2," $alah satu agen yang digunakan untuk imunoterapi intraesika adalah aksin !acillus"Calmette"Guerin @8A. ;aksin 8 berguna sebagai pro#ilaksis maupun terapi. ;aksin ini biasa diberikan pada saat 2-( minggu pas+a T/R pertama. )ertimbangan aktu tersebut adalah aktu pemulihan buli pas+a T/R untuk menghindari distribusi sistemik organisme aksin, terutama melalui luka T/R. ;aksin 8 berguna terutama pada stadium Tis.
•
Hperasi Hperasi3pembedahan dilakukan jika penyebaran karsinoma sudah men+apai otot buli-buli. 1enis operasi yang dapat digunakan dalam menangani karsinoma buli-buli adalah sistektomi parsial, sistektomi total, dan sistektomi radikal. $istektomi parsial merupakan indikasi untuk tumor soliter dengan batas tegas pada mukosa. $istektomi total merupakan terapi de#initi# untuk karsinoma super#isialis yang mengalami kekambuhan. $istektomi radikal merupakan suatu tindakan pilihan jika terapi lain tidak berhasil atau timbul kekambuhan.2,,5,7," $istektomi radikal memiliki prosedur dengan +ara mengangkat buli-buli, prostat, esika seminalis, lemak periesika pelis peritonium, urakus remnant, 17
uretra dan !3-!3( baah ureter dengan tambahan dilakukan diseksi pada lim#atik disepanjang bi#urkasio aorta. Bndikasi dilakukan sistektomi radikal yakni jika ukuran tumor terlalu besar untuk dilakukan sistektomi parsial, posisi tumor tidak memungkinkan untuk dilakukan resesksi misalnya pada dasar buli-buli, tumor multipel, karsinoma sel suamosa dan sarkoma yang radio resisten, ditemukannya leukoplakia dimana dapat berkembang ke arah keganasan."
•
Terapi )as+a Hperasi B.
Radioterapi )enyinaran dengan irradiasi eksternal @5'''-7''' +8yA diberikan selama 5-" minggu merupakan alternati# pilihan pada pasien dengan sistektomi radikal dimana karsinoma sangat berin#iltrasi. )engobatan pada umumnya ditoleransi dengan baik. 0amun kira-kira !5% pasien memberikan komplikasi usus, buli-buli atau rektal yang signi#ikan. 4ngka
harapan hidup
lima
tahun
pada
pasien dengan T2-
T berada pada rentang !"-(!%. 0amun sayangnya angka ketahanan hidup 5 tahun dari radioterapi begitu ke+il sekitar 2'-('% dibanding dengan sistektomi radikal, dimana bisa men+apai '%. /ntuk itu radioterapi selain sebagai alternati# dari in#iltrasi karsinoma yang luas, juga sebagai pengganti BB.
tindakan sistektomi jika terdapat kontraindikasi tindakan operati#. Kemoterapi $ekitar !5% dari pasien dengan karsinoma buli-buli ditemukan adanya metastasis regional maupun metastasis jauh dan '-('% pasien dengan penyakit yang inasi# dapat mengalami metastasis jauh meskipun telah dilakukan sistektomi radikal. Tanpa adanya pengobatan, kelangsungan hidup pasien akan terbatas. )emberian agen kemoterapi tunggal dan yang paling sering kombinasi beberapa obat menunjukkan respon terapi parsial ataupun komplit yang signi#ikan terhadap sejumlah pasien karsinoma buli-buli dengan metastasis. isplatin merupakan agen tunggal yang paling akti# yang jika digunakan se+ara tunggal, memberikan respon terapi sekitar
18
'%. 4gen e#ekti# lainnya yakni methotre=ate, do=orubi+in, inblastin, siklo#os#amid,
gem+itabin,
dan
5-#luoroura+il. Tingkat
respon
meningkat dengan mengkombinasikan beberapa bahan akti#. Regimen methotre=ate, inblastin,
doksorubi+in @adriami+inA
dan +isplatin
@;4A merupakan regimen yang sering digunakan pada pasien karsinoma buli-buli tahap lanjut dan sekitar !5-2'% pasien yang menerima regimen ini memberikan respon komplit. 0amun demikian angka harapan hidup 2 tahun sekitar !5-2'%. )engobatan dengan ;4 kadang dikaitkan dengan adanya toksisitas substansial meliputi kematian akibat kera+unan sekitar -(%.
•
$kema terapi pada karsinoma buli Tabel . )enentuan terapi berdasarkan staging "
•
Kontrol berkala $emua pasien karsinome buli harus mendapatkan pemeriksaan se+ara berkala, dan se+ara rutin. enurut :4/ 2'!!, pada setiap kontrol dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi urin serta sistoskopi. )ada pasien dengan hasil sistoskopi tidak terlihat tumor, namun pemeriksaan sitologi urin positi#, biopsi harus dilakukan saat kontrol. 1adal pemeriksaan berkala ini adalah bulan sekali sejak T/R pertama, dan dilanjutkan tiap 6 bulan sekali, pada satu tahun berikutnya. 19
. Komplikasi Dapat terjadi in#eksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat ulsera si tumor. )ada obstruksi ureter, jarang terjadi in#eksi ginjal. ila tumor menginasi leher buli, maka dapat terjadi retensi urin. ystitis, yang mana sering kali berada dalam tingkat yang harus diaspadai, merupakan hasil dari nekrosis dan ulserasi dari permukaan tumor. /lserasi ini terkadang dapat dilihat dalam kasus tumor-tumor yang tidak menembus, dari beberapa gangguan dengan aliran darah, tetapi mun+ul dalam ' persen kasus dimana tumor menembus. Kantung kemih yang terkontraksi dengan kapasitas yang sangat ke+il dapat mengikuti ulserasi dengan in#eksi dan in#iltrasi ekstensi# dalam dinding kantung kemih. 2,5,7 Kembalinya tumor dalam kandung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari komplikasi. 1ika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama, kemungkinan hal tersebut adalah hasil dari peraatan yang kurang pro#esional dan kurang layak pada tumor asalnya. 0amun tumor, yang mun+ul di tempat lain di dalam kandung kemih harus berasal dari asal yang berbeda. Kematian tidak jarang terjadi dikarenakan oleh komplikasi yang timbul karena disebabkan oleh tumor itu sendiri atau peraatan atas tumor tersebut.
•
Hbstruksi ureter 20
• • • •
Ta, T!, B$ N "2-!''% T2 N 6-"% Ta N 67-7!% Tb N !7-57%
•
T( N '-22%
$ementara pada pasien dengan metastasis menunjukan prognosis yang buruk, hanya 5-!'% pasien yang bertahan hidup 2 tahun setelah diagnosis.
BAB IV Analisa &asus
21
)ada pasien ini, ditegakkan diagnosis sementara tumor buli karena pada anamnesis, pemeriksaan #isik, dan penunjang ditemukan
• •
Terdapat gross hematuria yang sudah terjadi sejak ! bulan yang lalu, yang tidak nyeri 8ross hematuria yang terjadi ! bulan, sempat terhenti, dan terjadi kembali hari
•
$R$, menandakan adanya intermitensi )asien juga menjadi lebih sering 4K, dan kadang-kadang mengompol karena tidak
bisa menahan 4K, menandakan adanya urgensi dan inkontinensia • Dari pemeriksaan #isik ditemukan adanya konjungtia yang anemis, mendukung
•
terjadinya gross hematuria )emeriksaan +olok dubur maupun bimanual dilakukan, pull atas prostat tidak teraba,
•
menyingkirkan hipertro#i prostat. )ada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan juga adanya penurunan
/ntuk mendukung diagnosis dari karsinoma buli, perlu dilanjutkan lagi dengan sistoskopi dimana selain mendapat gambaran isual, juga bisa mengambil spesimen untuk pemeriksaan histopatologi. Dari hasil histopatologi yang didapat, nantinya ren+ana tindakan apa yang dilakukan bisa mulai diren+anakan. $e+ara klinis dan radiologi, jika melihat tumor sudah mengin#iltrasi hingga ke lapisan lemak periesika, maka ukuran tumor menurut staging T0 sudah dengan sangkaan T. Ren+ana aal yang bisa dilakukan dengan tumor staging T adalah sistektomi radikal yang bisa dikombinasikan dengan pilihan neoadjuan, adjuan, atau mungkin juga dengan radioterapi. )ada pasien ini, untuk menghentikan perdarahan juga diberikan ;it K ! = !' mg dan asam trane=amat = 5''mg.
#aftar Pustaka
!. $jamsuhidajat R, 1ong D. uku ajar ilmu bedah, edisi . 1akarta:8.2'!O"6-". 2. runi+ardi &., 4ndersen D.K, illiar T.R, Dunn D.,
. $teinburg 8.D.
ladder
+an+er,
in meds+ape. 4pril 2'!(.
Diunduh
http33emedi+ine.meds+ape.+om3arti+le3("262-oeriePa2aab6b2b7 .
dari
5 maret
2'!6 (. Bnternational 4gen+y o# Resear+h an+er. :stimated +an+er in+iden+e, mortality, dan prealen+e
orldide
in
2'!2.
2'!2.
Diunduh
dari
http33globo+an.iar+.#r3)ages3#a+tQsheetsQ+an+er.asp= . 5 aret 2'!6 5. )urnomo,. Dasar-dasar urologi, edisi. 1akarta $agung $eto. 2''O 75-6.
6. Ra#tery 4.T, Delbridge .$, agsta## .1.D. hur+hillGs po+ketbooks s urgery, ( th ed. /$4 :lseier.2'!2O25-6 7. Doherty 8.. urrent diagnosis and treatment surgery, ! th ed. /$4 + 8rahil. 2'!'O ebook ". 4+osta 1, 4dams .4, 4lar+on .<, 4naya D.4, 4shley $., 4uerba+h ).$, et al. Tosend $abiston te=tbook o# surgery, !" th ed. /$4 :lseier. 2''7O ebook
23
