LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI
SEORANG LAKI-LAKI 71 TAHUN DENGAN SUSPEK CARSINOMA BULI
Oleh: Harsono Prihadi Agung Hari Wibowo
G6A 000 084 G6A 003 009
Pembimbing : Dr. Sidharta, Sp.B,Sp.U
BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2009
I.
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. K
Umur
: 71 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Dapuran, Singorojo, Kendal
Suku
: Jawa
No CM
: 6114773
Masuk RSDK
: 31 Agustus 2009
Bangsal
: A3
II. DAFTAR MASALAH No
1
Problem Aktif
Hematuria
Tanggal
No
Problem pasif
Tgl
28/08/2009
retensio urin
III. DATA DASAR A. DATA SUBYEKTIF Anamnesis
Autoanamnesis dengan penderita tanggal 8 September 2009 pukul 15.00 WIB di bangsal A3 RSDK.
Keluhan Utama
Kencing berwarna merah
Riwayat Penyakit Sekarang
+ 6 bulam sebelum masuk RS pasien mengeluh kencing sering berwarna merah segar. Sehari kencing rata-rata 6x. kadang kadang sulit buang air kecing (tidak bisa keluar), nyeri saat kencing (-), Kencing menetes (-), tidak puas setelah kencing (-).. Demam (-), nyeri perut/pinggang (-) + ½ bulan yang lalu, pasien tidak bisa untuk buang air kecil, pasien periksa ke puskesmas dan kemudian disarankan ke RSUD Kendal. Di RSUD Kendal
1
dilakukan pemasangan pipa lewat jalan kencing. Keluar kencing berwarna coklat. Kemudian pasien dirujuk ke poliklinik RS. Dr Kariadi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluar batu disangkal. Riwayat trauma daerah pelvis disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkal Riwayat dalam pengobatan TB disangkal Riwayat merokok (+) Riwayat luka yang sukar sembuh disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita seorang petani. Mempunyai 3 orang anak yang sudah mandiri. Tinggal bersama anaknya. Biaya pengobatan ditanggung oleh jamkesmas. Kesan : sosial ekonomi kurang
B. DATA OBYEKTIF Pemeriksaan fisik (dilakukan tanggal 8 september 2009 pk. 15.30 WIB) Status Generalis
Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: composmentis, GCS = 15
Tanda Vital
: Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 84 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR
: 20 x / menit
t
: 36,3 º C ( axiller )
Kepala
: mesosefal, turgor cukup
Mata
: conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
2
Hidung
: nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-)
Telinga
: discharge (-/-)
Mulut
: bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Tenggorokan : T 1-T1, faring hiperemis (-). Leher
: simetris, trakhea ditengah, pembesaran nnll (-)
Thorax Pulmo
Cor
I
: simetris statis dinamis
Pa
: stem fremitus kanan = kiri
Pe
: sonor seluruh lapangan paru
Au
: SD vesikuler, ST (-)
I
: ictus cordis tak tampak
Pa
: ictus cordis teraba pada SIC V LMCS,
Pe
: konfigurasi jantung membesar
Au
: Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).
I
: datar, venektasi (-)
Abdomen
Au : bising usus (+) normal Pe
: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-) Genitalia
: I : Laki-laki, terpasang DC, VU tak tampak, urin berwarna kuning kemerahan. Pa : testis teraba 2 buah, VU tidak penuh, Massa tak teraba di suprapubik. Nyeri tekan suprapubik (-)., pembesaran nnll inguinal (-)
Ekstremitas
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
Edema
-/-
-/+
< 2”/ <2”
<2”/<2”
Capillary refill Motorik-Sensibilitas
+/+
+/+
Status Urologis
3
1. Regio CVA (Costo Vertebra Angle) Inspeksi
: simetris, bulging (-), hematom (-), warna kulit seperti sekitar
Palpasi
: fluktuasi (-/-), nyeri tekan (-/-), ballotement (-/-)
2. Regio suprapubik Inspeksi
: cembung, warna seperti kulit sekitar, scar suprapubik (-)
Palpasi
: nyeri tekan (+), massa (-)
3. Regio Anorectal Inspeksi
: bengkak (-), warna kulit sama dengan sekitar
Palpasi
: nyeri tekan (-), fluktuasi (-)
4. Genitalia Eksterna ♂ Penis Inspeksi
: sirkumsisi (+), lesi (-), ulkus (-), eritema (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), massa (-)
Skrotum Inspeksi
: menggantung, simetris kanan dan kiri, ukuran dalam batas normal, hiperemis (-), edema (-), warna kulit sama dengan sekitar
Palpasi
: nyeri tekan (-), teraba 2 testis
Pemeriksaan Rectal
Inspeksi : kulit perineum tanda inflamasi (-), lesi (-), anus : fissura ani (-), hemorrhoid (-), fistel (-) Rectal Touche : tonus sphincter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa licin, benjolan (-), nyeri tekan (-), BCR (+) Prostat : L-L 3 cm, sulkus medianus datar, polus anterior tidak teraba, nodul (-), nyeri tekan, simetris. Sarung tangan : feses (+), lendir (-), darah (-).
V.
DIAGNOSIS SEMENTARA
Gross Hematuria
DD :
4
Ca Buli
Batu kandung Kemih
VI. RENCANA AWAL
Gross Hematuria IPDx : S : O : x-foto thorax, ureum, kreatinin, FPA/UIV, USG abdomen, biopsi IPRx : rencana Trans Uretra Reseksi buli IPMx : Keadaan umum, Tanda Vital, komplikasi yang mungkin terjadi IPEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang dideritanya dan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis sehingga dapat menentukan terapi yang sesuai dengan penyakit yang diderita.
5
