Laporan Kasus CA Serviks

BAB I ANALISA KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap

: Ny. Wati

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 49 tahun

Suku bangsa

: Indonesia

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jl. Jendral Sudirman RT 1/7 Desa Lesung Batang Tanjung Pandan Belitung

Tanggal masuk RS

: 21 Februari 2013

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, Tanggal 21 Februari 2013 Keluhan Utama: Nyeri di perut bagian bawah sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah sakit Keluhan tambahan: keluar darah dari liang vagina, lemas, pusing Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Pasien merasakan keluhan nyeri di perut bagian bawah bertambah berat dari hari ke hari. Sebelumnya pasien mengalami perdarahan dari liang vagina sejak 1 tahun sebelum masuk RS. Darah keluar dari liang vagina terus-menerus setiap hari, darah yang keluar berwarna merah segar, kadang-kadang disertai dengan lendir, dan tidak berbau. Selama mengalami perdarahan pasien tidak mau berobat karena pasien merasa takut. 2 minggu sebelum masuk RS pasien merasa sakit di perut bagian bawah yang semakin lama semakin bertambah berat, nyeri dirasakan muncul tiba-tiba saja dan dirasakan terus menerus, karena itu pasien dibawa berobat oleh keluarganya ke dokter di daerah Belitung. Pasien lalu diberi obat tablet berwarna putih sebanyak 5 buah untuk menghentikan perdarahannya, setelah mengkonsumsi obat tersebut pasien tidak lagi mengalami perdarahan yang keluar dari liang vagina sampai saat ini. Selain itu pasien juga merasa tubuhnya sangat lemas dan terasa pusing, pasien lalu dibawa oleh keluarganya ke RSAU Halim. Pasien mengaku sudah berhenti menstruasi sejak tahun 2010, setelah itu pasien tidak pernah mengalami menstruasi. Pasien menyangkal keluhan lain seperti nafsu makan berkurang, penurunan berat badan, mual, muntah, sesak napas dan keluhan lainnya. Pasien mengaku berat badannya bertambah semenjak sakit. BAB dan BAK juga tidak ada keluhan.

1

Riwayat penyakit dahulu: Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelum 1 tahun yang lalu. Pasien mempunyai riwayat kencing manis dan sudah sempat berobat untuk kencing manisnya. Riwayat darah tinggi, alergi makanan dan alergi obatobatan disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak pernah terpapar dengan zat-zat kimia ataupun radiasi sinar-x sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai keluhan yang sama. Ibu pasien memiliki riwayat darah tinggi.

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Kesadaran

: Compos mentis

Kesan sakit

: tampak sakit sedang

Tekanan Darah

:110/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36.6 ˚C

Pernafasaan

: 20 x/menit

Tinggi Badan

:170 cm

Berat Badan

:96 kg

Keadaan gizi

: obesitas

IMT

: 33,21 kg/m2

Kepala Bentuk

: Normocephali

Mata Konjungtiva : anemis +/+ Sklera

: tidak ikterik

Telinga Inspeksi

: fistel (-), massa (-), serumen (-)

Palpasi

: nyeri tekan aurikular dan retroaurikular (-)

Hidung Dorsum nasi

: Perubahan bentuk (-), perubahan warna (-), udema (-), krepitasi (-)

Vestibulum nasi : Sekret (-), furunkel (-), krusta (-) Kavum nasi

: Lapang, polip (-)

Konkha inferior : Eutrophi, udema (-)

2

Mulut Bibir

: tidak kering

Tonsil

Faring

: tidak hiperemis

: T1 –T1 tenang

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cm H2O. Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening Submandibula


Supraklavikula


Leher


Dada Bentuk

: datar, tidak cekung.

Pembuluh darah

: tidak melebar.

Buah dada

: simetris, tidak ada retraksi puting susu.

Paru – paru Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi

Kiri Kanan Kiri

Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan

Kanan

- Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan

Kiri Kanan Kiri

- Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler

- Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler

Kanan

- Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-),Ronki ( - )

Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri. Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri. Perkusi : Batas kanan

: sela iga III-V linea parasternalis kanan.

Batas kiri

: sela iga V, 1cm sebelah lateral linea midklavikula kiri.

Batas atas

: sela iga III linea parasternal kiri.

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop ada, Murmur tidak ada.

3

Abdomen Inspeksi: Perut tampak datar, distensi (-), smiling umbilicus (-) Auskultasi : Bising usus 3x/menit Palpasi Dinding perut

: Supel, datar, tidak ada nyeri tekan

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Balotement -/-

Perkusi

: Timpani, Shifting dullness negatif Ginjal

: Nyeri ketuk CVA -/-

Anggota gerak LENGAN

Otot

Kanan

Kiri

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Oedem Tidak ada Kelenjar getah bening lipat paha: tidak teraba membesar

Tidak ada

Pemeriksaan Gynaecology In speculo: Porsio endofilik, rapuh dan mudah berdarah Vaginal toucher: Porsio berdungkul sampai ke adnexa kanan dan kiri

4

LABORATORIUM 21 Februari 2013 Darah lengkap PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

7,9

g/dl

11,7-15,5 g/dl

Leukosit

10.600

mm3

5000-10000/mm3

Trombosit

426.000

mm3

150000-400000/mm3

Hematokrit

28

%

35-47 %

Kimia darah PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

SGOT

18

u/L

3-45

SGPT

15

u/L

0-35

Protein total

8,5

g/dl

6,6-8,7 g/dl

Albumin

3,5

g/dl

3,8-5,1 g/dl

Globulin

5,0

g/dl

2,8-3,6 g/dl

Ureum

23

mg/dL

13-43

Creatinine

1.08

mg/dL

0,5-1,5

RESUME

5

Ny.W, perempuan, 49 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 minggu sebelum masuk RS. nyeri bertambah berat dari hari ke hari. Pasien sempat mengalami perdarahan dari liang vagina sejak 1 tahun sebelum masuk RS. Darah keluar terus-menerus setiap hari, berwarna merah segar, kadang disertai lendir, tidak berbau. Pasien diberi obat tablet berwarna putih sebanyak 5 buah untuk menghentikan perdarahannya, perdarahan berhenti setelah mengkonsumsi obat tersebut. Pasien juga merasa tubuhnya sangat lemas dan pusing. Pasien mengaku sudah berhenti menstruasi sejak tahun 2010, setelah itu pasien tidak pernah mengalami menstruasi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Compos mentis, tampak sakit sedang, Tekanan Darah:110/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36.6 ˚C, Pernafasaan: 20 x/menit, konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan Gynaecology didapatkan: In speculo: Porsio endofilik, rapuh dan mudah berdarah Vaginal toucher: Porsio berdungkul sampai ke adnexa kanan dan kiri DIAGNOSIS

-

Suspek Ca Serviks stadium IIB

-

Anemia sedang

Diagnosis banding -

Suspek Ca Endometrium

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

-

Biopsi jaringan  pemeriksaan Patologi Anatomi

-

Tumor marker

RENCANA PENGELOLAAN Nonmedikamentosa: -

Rawat inap

-

Transfusi darah WB dan PRC

-

Konsultasi spesialis penyakit dalam

-

Rujuk

Medikamentosa: -

IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam

6

-

Inj. Cefotaxime 3x1 gr vial bolus IV

-

Inj. Asam Tranexamat 3x1 ampul bolus IV

-

Inj. Vitamin C 2x1 ampul bolus IV

-

Inj. Neurobion 1x1 ampul bolus IV

PROGNOSIS Ad Vitam: Dubia Ad Malam Ad Functionam: Dubia Ad Malam Ad sanationam: Dubia Ad Malam

7

FOLLOW UP SOAP 22/2/2013

23/2/2013

24/2/2013

S

Perdarahan pervaginam (+), nyeri perut (+), lemas (+), pusing (+)

Perdarahan pervaginam (-), nyeri perut (-), lemas (+), pusing (+)

Perdarahan pervaginam (-), nyeri perut (-), lemas (-), pusing (-)

Tidak ada keluhan

O

TD: 120/80, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36oC, RR: 20x/menit


TD: 120/90, Nadi: 76 x/menit, Suhu: 37,3oC, RR: 16x/menit

Mata: CA +/+ Abdomen: Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+)

Mata: CA +/+ Abdomen: Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+)

Mata: CA -/Abdomen: Inspeksi: perut datar Palpasi: supel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Tymphani Auskultasi: BU (+)


Hasil Pemeriksaan Laboratorium: Hb: 9,6 g/dl, leukosit: 9600, trombosit: 389000, hematokrit: 32%

Hasil pemeriksaan Laboratorium: Hb: 11,5 g/dl, leukosit: 12000, trombosit: 391000, hematokrit: 37%

A

P

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang

Hasil pemeriksaan USG abdomen: Diameter uterus 131x 65,1x 82,1 mm Bagian tengah uterus lebih hipoechoic Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang

Dd/: Ca endometrium

Dd/: Ca endometrium

- IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam - Inj. Cefotaxime 3x1 gr vial bolus IV - Inj.Asam Tranexamat 3x1 ampul bolus IV - Inj. Vitamin C 2x1 ampul bolus IV - Inj. Neurobion 1x1 ampul bolus IV - Ciprofloxacin 3x500


25/2/2013


Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan


Dd/: Ca endometrium

Dd/: Ca endometrium


- IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam - Inj. Cefotaxime 3x1 gr vial bolus IV - Inj.Asam Tranexamat 3x1 ampul bolus IV - Inj. Vitamin C 2x1 ampul bolus IV - Inj. Neurobion

8

mg oral - Transfusi WB dan PRC

26/2/2013

mg - Transfusi WB dan PRC - Periksa tumor marker: Ca-125

mg oral

1x1 ampul bolus IV - Ciprofloxacin 3x500 mg oral

27/2/2013

28/2/2013

1/3/2013

S

Bengkak dan nyeri di tangan kiri bekas infusan, demam (+)

Masih terdapat bengkak dan sedikit nyeri di tangan kiri bekas infusan, demam (-)

Bengkak di tangan kiri berkurang, demam (-), perdarahan (-)

Bengkak dan nyeri di tangan kiri sudah membaik, Pusing (+), keluar darah dan lendir 1x hanya sedikit

O








Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang + Phlebitis

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang + Phlebitis

Dd/: Ca endometrium

Dd/: Ca endometrium

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan + Phlebitis dengan perbaikan


Hasil Ca-125: 105,20 A

Dd/: Ca endometrium

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan + phlebitis dengan perbaikan Dd/: Ca endometrium

P

- Aff infus - Imunos 1x1 tablet per oral - Neurobion 1x1 tablet per oral - Ironyl 1x1 tablet per oral

- Imunos 1x1 tablet per oral - Neurobion 1x1 tablet per oral - Ironyl 1x1 tablet per oral - Nifedipin 2x10 mg per oral

- Imunos 1x1 tablet per oral - Neurobion 1x1 tablet per oral - Ironyl 1x1 tablet per oral


9

2/3/2013

3/3/2013

S

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

O







Dd/: Ca endometrium

Dd/: Ca endometrium



A

P

10

Laporan Kasus CA Serviks

Recommend Documents