LAPORAN KASUS CA CErvix.doc

Laboratorium Obgyn Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Laporan Kasus

KANKER SERVIKS STADIUM IIIB + ANEMIA

Oleh Helti Shary Rahmadani 1510029047

Pembimbing dr. Achmad Mansyur, Sp. OG

LAB / SMF OBGYN Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman RSUD Abdul Wahab Sjahranie 2016

BAB I LAPORAN KASUS

Anamnesa a) Identitas Pasien Nama

: Ny. S

Usia

: 44 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jalan M.Said

Masuk Rumah Sakit pada tanggal 21 Oktober 2016, pukul 11.15 WITA b) Identitas Suami Nama

: Tn. B

Usia

: 46 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Banjar

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Jalan M.Said

c) Keluhan Utama: Perdarahan dari jalan lahir d) Riwayat Penyakit Sekarang Sejak ± 1 tahun yang lalu pasien mengeluh sering keluar darah dari kemaluan, tidak terus menerus, terjadi terutama setelah berhubungan suami istri. Pasien juga mengeluh sering keluar cairan putih kekuningan dan berbau dari kemaluan. Nafsu makan biasa, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien tidak berobat. ± 3 bulan yang lalu pasien mengeluh perdarahan semakin sering dari kemaluan, nafsu makan menurun, BAB dan BAK biasa. Pasien berobat ke RS AWS selama 11 hari dan dilakukan biopsi , lalu pasien pulang. Setelah satu minggu pulang, perdarahan dari kemaluan terjadi kembali, lalu Pasien kembali berobat ke RS AWS dan dirawat kembali.

e) Riwayat Haid Menarche pada usia 12 tahun, lama haid ± 7 hari, jumlah darah haid : ganti pembalut 2-3 kali sehari. HPHT : 07-10-2016 f) Riwayat Obstetri N

Tahun

Tempat

o

Partus

Partus

1 2 3 4

1995 1997 1999 2000

Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas

Umur kehamila n Aterm Aterm Aterm Aterm

Jenis

Penolong

Persalinan

Persalinan

Spontan Spontan Spontan Spontan

Bidan Bidan Bidan Bidan

Jenis

Keadaan

Kelamin

Anak

Anak/ BB P/ 2.500 gr L/ 2.800 gr P/ 2.700 gr P/ 3.000 gr

Sekarang Hidup Hidup Hidup Hidup

g) Riwayat Penyakit Dahulu h) Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak memiliki keluhan serupa,DM (-), HT(-), Asma (-) i) Riwayat Penggunaan Kontrasepsi Kontrasepsi yang pernah dipakai yaitu suntik 3 bulan selama 1 tahun. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Sedang Kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 92x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,4oC

Mata

: Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-

Jantung

: S1,S2 reguler , gallop (-), murmur (-)

Thorak

: Suara napas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: datar, sufel , BU (+), Nyeri tekan (-).

Ekstremitas

: Edema -/-, akral hangat+/+

Status Obstetrikus Pemeriksaan Luar Abdomen datar, sofel dan simetris. Fundus uteri tak teraba, massa (-), nyeri tekan suprasimfisis (-),tanda cairan bebas (-). Inspeksi Terlihat darah merembes keluar melalui vagina, berbau, volume sekitar 50 cc, tidak disertai rasa nyeri baik pada perut maupun alat genital. Tidak terdapat massa dan pembesaran pada alat genital luar. Inspekulo Terlihat fluksus (+), fluor albus (+) berwarna putih kental berbau. Porsio terlihat berdungkul di sekelilingnya Pemeriksaan dalam: VT Fluor albus (+), teraba massa berbenjol-benjol pada sekeliling porsio. Rectal toucher Tonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula rekti kosong, massa intralumen (-), cavum uteri setara normal, adnexa parametrium kanan-kiri tegang, cavum douglas tidak menonjol, Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium: 21 Oktober 2016 Hb : 8,4 mg/dl L

: 8,300 mg/dl

PLT : 503.000 HT : 27,3 % BT : 3’ CT : 10’ GDS : 94 Ur : 21,6 Cr

: 0,6

HbsAg : NR 112

: NR

- Histopatologi : Mikroskopik : jaringan terdiri dari sel epithel squamous anaplastik, inti pleomorfik,

hiperkromatik,

sitoplasma

luas

eosinofilik,

tersusun

dalam

kelompok- kelompok tumbuh infiltratif. Banyak didapatkan mitosis. Terdapat bentukan keratin pearl, tampak area nekrosis dan perdarahan luas. Kesimpulan Biopsi Cervix : Invasive Keratinizing Squamous Cell Carcinoma - USG Interpretasi : 1. Hepar, lien, dan pankreas normal 2. Ginjal a. Kanan : Pelvic Calyceal System tidak dilatasi, batu (-) b. Kiri : Pelvic Calyceal System di;atasi, batu (-) 3. VU Normal 4. Uterus Anteversi, cavum uteri tertekan tampak massa pada cervix diameter ± 3,44 cm X 3,33 cm. 5. Adneksa Normal Kesan :  Hidronefrosis Kiri  Massa Cervix - Foto Thorax PA Interpretasi : 1.

Corakan Bronchovaskuler paru dalam batas normal

2.

Tidak tampak infiltrat maupun nodul metastasis

3.

COR : bentuk, letak, ukuran normal

4.

Kedua sinus dan diagfragma normal

5.

Tulang-tulang intak

Kesan: Foto thorax dalam batas normal Diagnosis di Ruangan

Ca. Cervix Stadium IIIB + Anemia Penatalaksanaan 1. Perbaikan keadaan umum -

Tranfusi darah sampai Hb ≥ 10 g/dL

-

IVFD RL .

2. Injeksi Cefotaxim 2x1gr 3. Injeksi Asam Traneksamat 3x1 amp IV 4. Biosanbe 1x1 tablet 5. R/ Kemoterapi / Radioterapi

Follow Up Tanggal & Jam 21 Oktober 2016

Observasi S : Perdarahan dari jalan lahir P : Lapor dr. Sp.OG, Advis:

11.15 WITA

O:

1.

keadaan

Keadaan Umum : Sedang

umum

Kesadaran : Komposmentis GCS 2.

Tranfusi darah sampai

E4V5M6

Hb ≥ 10 g/dL (Cek DL/

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 92x/menit

3.

IVFD RL .

Pernafasan

: 20x/menit

4.

Injeksi

Suhu

: 36,4oC

Mata : Anemis (+/+), Ikterik (-/-)

15.30 WITA

Perbaikan

hari) Cefotaxim

2x1gr 5.

Injeksi

Asam

Pembesaran KGB : -

Traneksamat 3x1 amp

Abdomen : datar, sufel, BU (+)

IV

A : Ca. Cervix Stadium IIIB + 6.

Biosanbe 1x1 tablet

Anemia

7.

R/

S : Perdarahan dari jalan lahir

Radioterapi P : Lanjutkan terapi sesuai

O:

advis dr. Sp.OG

Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : Komposmentis GCS

Kemoterapi

/

E4V5M6 Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 89x/menit

Pernafasan

: 21x/menit

Suhu

: 36,2oC

Mata : Anemis (+/+), Ikterik (-/-) Pembesaran KGB : Abdomen : datar, sufel, BU (+) A : Ca. Cervix Stadium IIIB + 19.00

Anemia S:-

P: memulai transfusi PRC 2

O:

kolf

Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : Komposmentis GCS E4V5M6 Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 92x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,2oC

Mata : Anemis (+/+), Ikterik (-/-) Pembesaran KGB : Abdomen : datar, sufel, BU (+) A : Ca. Cervix Stadium IIIB + Anemia 21.45 WITA

S : Perdarahan dari jalan lahir P : Melanjutkan advis; berkurang

Observasi keadaan umum,

O:

TTV,


: 110/80 mmHg

Nadi

: 94x/menit

Pernafasan

: 19x/menit

Suhu

: 36,5oC

Mata : Anemis (+/+), Ikterik (-/-) Pembesaran KGB : Abdomen : datar, sufel, BU (+) A : Ca. Cervix Stadium IIIB + Anemia 22 Oktober 2016

S : Perdarahan dari jalan lahir P :

07.45 WITA

berkurang

1.

O:

Perbaikan

keadaan

umum


2.

Kesadaran : Komposmentis GCS E4V5M6

Injeksi

Cefotaxim

2x1gr 3.

Injeksi

Asam

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Traneksamat 3x1 amp

Nadi

: 86x/menit

IV

Pernafasan

: 21x/menit

4.

Biosanbe 1x1 tablet

Suhu

: 36,5oC

5.

R/

Mata : Anemis (+/+), Ikterik (-/-) Pembesaran KGB : -

Kemoterapi

/

Radioterapi 6.

Cek DL (tunggu Hasil)

Abdomen : datar, sufel, BU (+) A : Ca. Cervix Stadium IIIB + Anemia 17.00 WITA

S : Perdarahan dari jalan lahir P : berkurang

1.

O:

Perbaikan

keadaan

umum


2.

Kesadaran : Komposmentis GCS E4V5M6

Injeksi

Cefotaxim

2x1gr 3.

Injeksi

Asam

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Traneksamat 3x1 amp

Nadi

: 87x/menit

IV

Pernafasan

: 21x/menit

4.

Biosanbe 1x1 tablet

Suhu

: 36,5oC

5.


R/

Kemoterapi

/

Radioterapi 6.

Transfusi

lagi

PRC

sampai HB ≥10

Abdomen : datar, sufel, BU (+) Lab : Hb : 9,2 mg/dl L

: 7,000 mg/dl


: 0,6

A : Ca. Cervix Stadium IIIB + 19.00 WITA

Anemia (Perbaikan) S : Perdarahan dari jalan lahir P: memulai transfusi PRC 2 berkurang

kolf

O: Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : Komposmentis GCS E4V5M6 Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Pernafasan

: 21x/menit

Suhu

: 36,5oC

Mata : Anemis (+/+), Ikterik (-/-) Pembesaran KGB : Abdomen : datar, sufel, BU (+) A : Ca. Cervix Stadium IIIB + 23.00 WITA

Anemia (Perbaikan) S : Perdarahan dari jalan lahir P : Melanjutkan advis; berkurang

Observasi keadaan umum,

O:

TTV, pagi cek DL


: 110/70 mmHg

Nadi

: 98x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,2oC

Mata : Anemis (+/+), Ikterik (-/-) Pembesaran KGB : Abdomen : datar, sufel, BU (+) A : Ca. Cervix Stadium IIIB + 23 Oktober 2016

Anemia (Perbaikan) S : Perdarahan dari jalan lahir (-)

P:

07.00 WITA

O:

1.

Perbaikan


umum


Injeksi

E4V5M6

2x1gr

Cefotaxim

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Traneksamat 3x1 amp

Pernafasan

: 21x/menit

IV

Suhu

: 36,5oC

Mata : Anemis (+/+), Ikterik (-/-)

3.

keadaan

Asam

4.

Biosanbe 1x1 tablet

5.

R/

Pembesaran KGB : Abdomen : datar, sufel, BU (+)

Injeksi

Kemoterapi

Radioterapi 6.

Cek DL (tunggu Hasil jika hasil ≥10 boleh

A : Ca. Cervix Stadium IIIB + 24 Oktober 2016

Anemia S : Perdarahan dari jalan lahir (-)

P:

7.00 WITA

O:

1.

pulang besok) Perbaikan

keadaan

Keadaan Umum : baik

umum


Injeksi

E4V5M6

3x500 mg tab

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

/

3.

Asam

Cefadroxil Traneksamat

Nadi

: 87x/menit

3x500 mg tab

Pernafasan

: 21x/menit

4.

Biosanbe 1x1 tablet

Suhu

: 36,5oC

5.

R/


Kemoterapi

Radioterapi 6.

Pulang hari ini

Abdomen : datar, sufel, BU (+) Lab : Hb : 10,3 mg/dl L

: 6,300 mg/dl


: 0,5

A : Ca. Cervix Stadium IIIB + Anemia (Perbaikan)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. EPIDEMIOLOGI Kanker serviks merupakan penyebab kematian utama kanker pada wanita di negara-negara sedang berkembang. Setiap tahun diperkirakan terdapat 500.000 kasus kanker serviks baru diseluruh dunia, 77 % diantaranya ada dinegara-negara sedang berkembang. Di Indonesia diperkirakan sekitar 90-100 kanker baru di antara 100.000

penduduk

pertahunnya, atau sekitar 180.000 kasus baru

pertahun, dengan kanker serviks menempati urutan pertama di antara kanker

/

padawanita. Studi epidemiologik menunjukkan bahwa faktor-faktor risiko terjadinya kanker serviks meliputi hubungan seksual pada usia dini (<20tahun), berganti-ganti pasangan seksual, merokok,trauma kronis pada serviks uteridan higiene genitalia.1 Kanker serviks uteri merupakan kanker pada wanita nomor dua tersering di seluruh dunia, yaitu 15% dari semua kanker pada wanita. Di negara berkembang merupakan kanker yang terbanyak

yaitu 20-39% dari semua kanker pada

wanita.Di negara maju frekuensinya hanya berkisar antara 4-6%. Di Indonesia, diantara tumor ganas ginekologik, kanker serviks masih menduduki tingkat pertama. Prevalensi umur penderita berkisar antara 30-60 tahun, terbanyak umur 45-50 tahun. Periode laten pada fase prainvasive menjadi invasive sekitar 10 tahun, hanya 9% dari penderita berumur 35 tahun yang menunjukan keganasan serviks uteri pada saat terdiagnosis, sedangkan 53% dari karsinoma insitu terdapat pada wanita dibawah umur 35 tahun.1 B. ETIOLOGI Kejadiannya berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diataranya : jarang ditemukan pada perawan, coitarche diusia sangat muda (16 tahun), multi paritas dengan jarak persalinan terlalu dekat, sosial ekonomi rendah, higien seksual jelek, merokok, serta jarang ditemukan pada wanita yang suaminya disirkumsisi.2 Seiring dengan berkembangan biomolekuler, tampak bahwa HPV anogenital beperan penting dalam patogenesis kanker serviks. Pada 90-95 % kanker serviks telah dibuktikan adanya hubungan dengan HPV resiko tinggi. Pada saat ini diketahui terdapat 70 macam tipe HPV. Yang dimaksud dengan HPV tipe “high risk” adalah HPV tipe 16,18,31, 33, 39, 45, 51, 52, 56 dan 58. Tipe 16 dan 18 merupakan tipe HPV onkogen yang dapat menyebabkan instabilitas kromosomal, terjadinya mutasi dalam DNA dan gangguan regulasi pertumbuhan. Sedangkan HPV tipe 6, 11, 42, 43 dan 44 disebut “low risk” yang merupakan tipe non-onkogen.1

C. PATOLOGI Karsinoma serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi ektoserviks (portio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut skuamo kolumnar junction (SCJ). Pada wanita muda SCJ terletak diluar OUE, sedang pada wanita diatas 35 tahun, didalam kanalis serviks.2,3 Tumor dapat tumbuh : 1.

Eksofitik. Mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai massa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis.

2

Endofitik. Mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung infitratif membentuk ulkus

2.

Ulseratif. Mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan pelvis dengan melibatkan fornices vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks normal secara alami mengalami metaplasi/erosi akibat saling desak kedua jenis epitel yang melapisinya. Dengan masuknya mutagen, portio yang erosif (metaplasia skuamos) yang semula faali berubah menjadi patologik (diplatik-diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasive. Sekali menjadi mikroinvasive, proses keganasan akan berjalan terus.

D.PENYEBARAN Penyebaran

karsinoma

serviks

terjadi

melalui

3

jalan

yaitu

perkontinuitatum ke dalam vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemih. Penyebaran secara limfogen terjadi terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiun-stasiun kelenjar di pelvis minor, baru kemudian mengenai kelenjar para aortae terkena dan baru terjadi penyebaran hematogen (hepar, tulang). Secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah : 1. fornices dan dinding vagina 2. korpus uteri

3. parametrium dan dalam tingkatan lebih lanjut menginfiltrasi septum rektovagina dan kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar kelenjar limfe regional melalui ligamentum latum, kelenjar iliaka, obturator, hipogastrika, parasakral, paraaorta, dan seterusnya ke trunkus limfatik di kanan dan vena subklvia di kiri mencapai paru, hati, ginjal, tulang serta otak.3 E. DIAGNOSIS Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lanjut. Yang menjadi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker serviks, dilakukan dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadap lesi prakanker serviks. Kemampuan untuk mendeteksi dini kanker serviks disertai dengan kemampuan dalam penatalaksanaan yang tepat akan dapat menurunkan angka kematian akibat kanker serviks.1,2,3 a. Keputihan. Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. b. Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahan timbul akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin sering terjadi diluar senggama. b.

Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.

c.

Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh. Tiga komponen utama yang saling mendukung dalam menegakkan

diagnosa kanker serviks adalah : 1. Sitologi. Bila dilakukan dengan baik ketelitian melebihi 90%. Tes Pap sangat bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini. Sediaan sitologi harus mengandung komponen ektoserviks dan endoserviks. 2. Kolposkopi. Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu suatu alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya. Pemeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan standar bila

ditemukan pap smear yang abnormal. Pemeriksaan dengan kolposkopi, merupakan pemeriksaan dengan pembesaran, melihat kelainan epitel serviks, pembuluh darah setelah pemberian asam asetat. Pemeriksaan kolposkopi tidak hanya terbatas pada serviks, tetapi pemeriksaan meliputi vulva dan vagina. Tujuan pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosa histologik, tetapi untuk menentukan kapan dan dimana biopsi harus dilakukan. 3. Biopsi Biopsi dilakukan di daerah abnormal di bagian yang telah dilakukan kolposkopi. Jika kanalis servikalis sulit dinilai, sampel diambil secara konisasi.

F. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan karsinoma serviks dibagi berdasarkan stadium4 1.

Karsinoma serviks mikroinvasive Histerektomi totalis

2.

Stadium IA1 Total Abdominal Histerektomi (TAH)/Total Vaginal Histerektomi (TVH). Bila

disertai Vaginal Intra Epitelial Neoplasma (VAIN) dilakukan

pengangkatan vaginal cuff. 3.

Stadium IA2 Histerektomi radikal tipe 2 dan limfe adenektomi pelvis

4.

Ca invasive Biopsi untuk konfirmasi diagnosis

5.

Stadium IB1 – IIA < 4cm Jika mempunyai prognosis baik dapat dikontrol dengan operasi dan radio terapi

6.

Stadium IB2 – IIA >4cm Kemoradiasi primer Histerektomi radikal primer + limfadenektomi + radiasi neoadjuvan Kemoterapi neo adjuvan

7.

Ca serviks stadium lanjut meliputi stadium IIB, III, IV A Pengobatan terpilih adalah radioterapi lengkap yaitu radiasi eksterna dilanjutkan intrakaviter radioterapi. Terapi variasi yang sering diberikan khemoradiasi, khemoterapi yang sering diberikan antara lain cisplatinum, pachitaxel, docetaxel, fluorourasil, gemcitabine

8.

Stadium IV B Pengobatan yang diberikan bersifat paliatif, radioterapi paliatif yang diberikan

Radioterapi, Kemoterapi, dan Radikal Histerektomi Adapun alasan untuk memilih salah satu terapi diatas adalah berdasarkan keuntungan dan kerugian masing-masing terapi. KEMOTERAPI Merupakan bentuk pengobatan kanker dengan menggunakan obat sitostatika yaitu suatu zat-zat

yang

dapat menghambat proliferasi sel-sel

kanker.5 Prinsip kerja obat kemoterapi (sitostatika) terhadap kanker : Sebagian besar obat kemoterapi (sitostatika) yang digunakan saat ini bekerja terutama terhadap sel-sel kanker yang sedang berproliferasi, semakin aktif sel-sel kanker tersebut berproliferasi maka semakin peka terhadap sitostatika hal ini disebut Kemoresponsif, sebaliknya semakin lambat proliferasinya maka kepekaannya semakin rendah. Hal ini disebut Kemoresisten.6,7 Obat kemoterapi ada beberapa macam, diantaranya adalah : 1)

Obat golongan Alkylating agent, platinum Compouns, dan Antibiotik Anthrasiklin obst golongsn ini bekerja dengan antara lain mengikat DNA di inti sel, sehingga sel-sel tersebut tidak bisa melakukan replikasi.

2)

Obat golongan Antimetabolit, bekerja langsung pada molekul basa inti sel, yang berakibat menghambat sintesis DNA.

3)

Obat golongan Topoisomerase-inhibitor, Vinca Alkaloid, dan Taxanes bekerja pada gangguan pembentukan tubulin, sehingga terjadi hambatan mitosis sel.

4)

Obat golongan Enzim seperti, L-Asparaginase bekerja dengan menghambat sintesis protein, sehingga timbul hambatan dalam sintesis DNA dan RNA dari sel-sel kanker tersebut.

Pola pemberian kemoterapi 4,5 1)

Kemoterapi Induksi Ditujukan untuk secepat mungkin mengecilkan massa tumor atau jumlah

sel kanker, contoh pada tomur ganas yang berukuran besar (Bulky Mass Tumor) atau pada keganasan darah seperti leukemia atau limfoma, disebut juga dengan pengobatan penyelamatan. 2)

Kemoterapi Adjuvan Biasanya diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan

atau radiasi, tujuannya adalah untuk memusnahkan sel-sel kanker yang masih tersisa atau metastase kecil yang ada (micro metastasis). 3)

Kemoterapi Primer Dimaksudkan sebagai pengobatan utama pada tumor ganas, diberikan

pada kanker yang bersifat kemosensitif,

biasanya diberikan dahulu sebelum

pengobatan yang lain misalnya bedah atau radiasi. 4)

Kemoterapi Neo-Adjuvan Diberikan mendahului/sebelum pengobatan/tindakan yang lain seperti

pembedahan atau penyinaran kemudian dilanjutkan dengan kemoterapi lagi. Tujuannya adalah untuk mengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan lebih berhasil guna. Cara pemberian obat kemoterapi5,7 1)

Intra vena (IV) Kebanyakan sitostatika diberikan dengan cara ini, dapat berupa bolus IV

pelan-pelan sekitar 2 menit, dapat pula per drip IV sekitar 30 – 120 menit, atau dengan continous drip sekitar 24 jam dengan infusion pump upaya lebih akurat tetesannya. 2)

Intra tekal (IT) Diberikan ke dalam canalis medulla spinalis untuk memusnahkan tumor

dalam cairan otak (liquor cerebrospinalis) antara lain Metrotexat, Ara.C. 3)

Radiosensitizer, yaitu jenis kemoterapi yang diberikan sebelum radiasi,

tujuannya untuk memperkuat efek radiasi, jenis obat untukl kemoterapi ini antara lain Fluoruoracil, Cisplastin, Taxol, Taxotere, Hydrea. 4)

Oral Pemberian per oral biasanya adalah obat Leukeran®, Alkeran®,

Myleran®, Natulan®, Puri-netol®, hydrea®, Tegafur®, Xeloda®, Gleevec®. 5)

Subkutan dan intramuskular Pemberian subkutan sudah sangat jarang dilakukan, biasanya adalah

L-Asparaginase, hal ini sering dihindari karena resiko syok anafilaksis. Pemberian per IM juga sudah jarang dilakukan, biasanya pemberian Bleomycin. 6)

Topikal

7)

Intra arterial

8)

Intracavity

9)

Intraperitoneal/Intrapleural Intraperitoneal diberikan bila produksi cairan acites hemoragis yang banyak

pada kanker ganas intra-abdomen, antara lain Cisplastin. Pemberian intrapleural yaitu diberikan kedalam cavum pleuralis untuk memusnahkan sel-sel kanker dalam cairan pleura atau untuk mengehntikan produksi efusi pleura hemoragis yang amat banyak , contohnya Bleocin

Tujuan pemberian kemoterapi5,6 1)

Pengobatan.

2)

Mengurangi massa tumor selain pembedahan atau radiasi.

3)

Meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup.

4)

Mengurangi komplikasi akibat metastase.

Efek samping kemoterapi7 Umumnya efek samping kemoterapi terbagi atas : 1.

Efek samping segera terjadi (Immediate Side Effects) yang timbul dalam 24

jam pertama pemberian, misalnya

mual dan muntah. 2.

Efek samping yang awal terjadi (Early Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa minggu kemudian, misalnya netripenia dan stomatitis.

3.

Efek samping yang terjadi belakangan (Delayed Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa bulan, misalnya neuropati perifer, neuropati.

4.

Efek samping yang terjadi kemudian ( Late Side Effects) yang timbul dalam beberapa bulan sampai tahun, misalnya keganasan sekunder. Intensitas efek samping tergantung dari karakteristik obat, dosis pada setiap

pemberian, maupun dosis kumulatif, selain itu efek samping yang timbul pada setiap penderita berbeda walaupun dengan dosis dan obat yang sama, faktor nutrisi dan psikologis juga mempunyai pengaruh bermakna.7 Efek samping yang selalu hampir dijumpai adalah gejala gastrointestinal, supresi sumsum tulang, kerontokan rambut. Gejala gastrointestinal yang paling utama adalah mual, muntah, diare, konstipasi, faringitis, esophagitis dan mukositis, mual dan muntah biasanya timbul selang beberapa lama setelah pemberian sitostatika dab berlangsung tidak melebihi 24 jam.5,6 Gejala supresi sumsum tulang terutama terjadinya penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia), sel trombosit (trombositopenia), dan sel darah merah (anemia), supresi sumsum tulang belakang akibat pemberian sitistatika dapat terjadi segera atau kemudian, pada supresi sumsum tulang yang terjadi segera, penurunan kadar leukosit mencapai nilai terendah pada hari ke-8 sampai hari ke14, setelah itu diperlukan waktu sekitar 2 hari untuk menaikan kadar laukositnya kembali. Pada supresi sumsum tulang yang terjadi kemudian penurunan kadar leukosit terjadi dua kali yaitu pertama-tama pada minggu kedua dan pada sekitar minggu ke empat dan kelima. Kadar leukosit kemudian naik lagi dan akan mencapai nilai mendekati normal pada minggu keenam. Leukopenia dapat menurunkan daya tubuh, trombositopenia dapat mengakibatkan perdarahan yang terus-menerus/ berlabihan bila terjadi erosi pada traktus gastrointestinal.6 Kerontokan rambut dapat bervariasi dari kerontokan ringan sampai pada kebotakan. efek samping yang jarang terjadi tetapi tidak kalah penting adalah

kerusakan otot jantung, sterilitas, fibrosis paru, kerusakan ginjal, kerusakan hati, sklerosis kulit, reaksi anafilaksis, gangguan syaraf, gangguan hormonal, dan perubahan genetik yang dapat mengakibatkan terjadinya kanker baru.7 Kardiomiopati akibat doksorubin dan donorubisin umumnya sulit diatasi, sebagian besar penderita meninggal karena “pump failure”, fibrosis paru umumnya irreversibel, kelainan hati terjadi biasanya menyulitkan pemberian sitistatika selanjutnya karena banyak diantaranya yang dimetabolisir dalam hati, efek samping pada kulit, saraf, uterus dan saluran kencing relatif kecil dan lebih mudah diatasi.5 RADIOTERAPI Dalam menentukan teknik dan dosis radiasi pada pengobatan karsinoma serviks uteri perlu dipertimbangkan faktor daya toleransi dari jaringan-jaringan di dalam rongga pelvis.5 Teknik radiasi Kombinasi antara radiasi lokal dan radiasi eksternal merupakan pilihan yang umumnya diberikan dengan maksud:6 

Radiasi lokal (intrakaviter) dapat memberikan dosis tinggi pada serviks dan korpus uteri tetapi dosis cepat menurun pada jaringan di sekitarnya, sehingga dosis ke rektum, sigmoid, kandung kencing dan ureter dapat dibatasi sampai batas-batas toleransi.



Kemungkinan timbulnya metastase limfogen pada karsinoma serviks uteri cukup tinggi. Oleh karena itu kelenjar-kelenjar dalam panggul kecil harus mendapat penyinaran juga. Dosis radiasi lokal cepat menurun diluar uterus, sehingga dosis yang sampai pada kelenjar limfe sangat rendah. Untuk mencapai dosis yang dapat mengamankan metastasis kelenjar limfe ini diperlukan penyinaran luar yang dapat memberikan distribusi dosis yang merata pada daerah yang lebih luas.

Komplikasi-komplikasi sesudah terapi radiologik antara lain:6,7 a. Komplikasi umum Gejala umum yang sering timbul adalah nafsu makan menurun, rasa mual, lesu, dan tidak ada gairah kerja. Pada keadaan yang lebih berat terdapat

muntah-muntah, tidak bisa makan, lemah, sampai tidak bisa bangun dari tempat tidur. Berat ringannya gejala-gejala sangan dipengaruhi oleh status fisik dan psikologi penderita. b. Komplikasi lokal Gejala-gejala yang timbul ialah gejala-gejala dari alat-alat tubuh yang terkena radiasi secara langsung, yaitu: 

Problema koitus (pengkerutan vagina)



Fistel radiologik



Gejala sistitis



Proktitis hemoragik



Fibrosis daerah pelvis demikian luas terutama pada penyinaran yang luas dengan dosis yang tinggi sehingga timbul frozen pelvis dengan kemungkinan penyempitan vagina, rectum, kandung kencing atau ureter.



Atropi mucosa rectum yang disertai teleangiektasi yang sewaktuwaktu bila defekasi keras dapat menimbulkan perdarahan



Nekrosis pada dinding vagina dengan kemungkinan timbulnya fistula rectovaginalis atau fistula vesikovaginalis.

HISTEREKTOMI RADIKAL Histerektomi radikal primer menguntungkan karena dapat dilakukan surgical staging.3,6 Operasi radikal yang memerlukan waktu yang cukup lama, tidak mungkin tanpa terjadi komplikasi. Oleh karena itu, persiapan operasi perlu dilakukan dengan cermat sehingga dapat mengurangi komplikasi seperti lazimnya komplikasi operasi, yaitu :6 1. Trias pokok komplikasi (perdarahan, infeksi dan trauma tindakan operasi). 2. Komplikasi emboli (kardiovaskular dan paru). 3. Komplikasi lainnya Emboli dan emboli paru yang berat Faktor yang dapat menimbulkan terjadinya emboli paru, yaitu:6 1.

Operasi yang lama saat mengangkat jaringan lemak di pelvis.

2.

Invasi sel karsinoma yang dapat menimbulkan emboli melalui proses “hiperkoagulasi”.

Komplikasi alat perkemihan Manipulasi yang cukup lama dan bervariasi sekitar pelvis menyebabkan kemungkinan terjadi komplikasi alat perkemihan pada:5 1.

Disfungsi vesikouterina Kejadian ini berkaitan dengan upaya penyisihan dan upaya pemotongan ligamentum kardinale yang terlalu ke lateral dan pemotongan ligamentum sakrouterinum terlalu dekat dengan rektum.

2.

Fistula Manipulasi yang berat di sekitar vesika urinaria

Infeksi pascaoperatif Infeksi yang berat dapat menimbulkan komplikasi berantai, seperti:5 

Sepsis meningkatkan morbiditas dan mortalitas.



Memperpanjang hospitalisasi



Terjadi wound dehicense



Pembentukan abses sekitar pelvis.

G. FOLLOW UP Tiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, kemudian tiap 6 bulan, tergantung keadaan. Jangan lupa meraba kelenjar inguinal dan supraclavikla, abdomen, abdominal vaginal, dan abdominalrektal, pemeriksan sitologik puncak vagina, dan foto rontgen thoraks (setiap 6 bulan).1,2 Kolposkopi untuk meneliti puncak vagina, serta bentuk-bentuk praganas. Rektoskopi, sistoskopi, renogram, Intra Venous Pyelografi (IVP), dan CT scan panggul, hanya dilakukan menurut indikasi.5 H. PROGNOSIS Faktor-faktor yang menentukan prognosis adalah: umur, keadaan umum, tingkat klinik keganasan, ciri histologi sel tumor, kemampuan tim penolong, dan sarana pengobatan.2

Angka ketahanan hidup 5 tahun menurut data internasional Tingkat

AKH-5 Thn

TIS T1 T2 T3 T4

Hampir 100% 70-85% 40-60% 30-40% <10%

BAB III PEMBAHASAN

I.

Anamnesis

Anamnesis

Teori Tanda dan gejala :

Fakta - Sejak ± 1 tahun yang lalu

a) Keputihan.

pasien

mengeluh

sering

Keputihan merupakan gejala yang paling keluar darah dari kemaluan,

sering ditemukan, berbau busuk akibat tidak terus menerus, terjadi infeksi dan nekrosis jaringan.

terutama

b) Perdarahan.

berhubungan suami istri.

Pendarahan kontak merupakan 75-80% -Pasien

setelah juga

mengeluh

gejala karsinoma serviks. Perdarahan sering keluar cairan putih timbul

akibat

terbukanya

pembuluh kekuningan dan berbau dari

darah, yang makin lama makin sering kemaluan. terjadi diluar senggama.

-Nafsu makan biasa, BAB

c)

dan BAK tidak ada keluhan.

Rasa nyeri,

terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf. d)

Pasien tidak berobat.

Gejala lainnya gejala-gejala

yang

timbul

metastase jauh.

akibat ± 3 bulan yang lalu pasien mengeluh perdarahan semakin sering dari kemaluan, nafsu makan menurun, BAB dan BAK biasa.

II. Pemeriksaan Fisik Pemerisaan Teori Fisik Tanda dan gejala :

Fakta -Keadaan umum : Sedang

e) Keputihan.

-Kesadaran : Composmentis

Keputihan merupakan gejala yang paling -TD :120/80 mmHg sering ditemukan, berbau busuk akibat -Nadi : 92x/menit infeksi dan nekrosis jaringan.

-Pernafasan : 20x/menit

f)

-Suhu : 36,4oC

Perdarahan.

Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahan Status Obstetrikus timbul

akibat

terbukanya

pembuluh -Pemeriksaan Luar

darah, yang makin lama makin sering Abdomen datar, sofel

dan

terjadi diluar senggama.

simetris. Fundus uteri tak

g)

teraba, massa (-), nyeri tekan

Rasa nyeri,

terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke suprasimfisis (-),tanda cairan serabut saraf.

bebas (-).

h)

Gejala lainnya gejala-gejala

metastase jauh.

yang

-Inspeksi timbul

akibat Terlihat

darah

merembes

keluar melalui vagina, berbau, volume sekitar 50 cc, tidak disertai rasa nyeri baik pada perut maupun alat genital. Tidak terdapat massa dan pembesaran pada alat genital luar. -Inspekulo Terlihat fluksus (+), fluor albus

(+)

berwarna

putih

kental berbau. Porsio terlihat berdungkul di sekelilingnya Pemeriksaan dalam: -VT Fluor albus (+), teraba massa berbenjol-benjol

pada

sekeliling porsio. -Rectal toucher Tonus

sfingter

ani

baik,

mukosa licin, ampula rekti kosong, massa intralumen (-), cavum uteri setara normal, adnexa parametrium kanankiri tegang, cavum douglas tidak menonjol,

III. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Teori Fakta Penunjang Tiga komponen utama yang saling - Laboratorium: 21 Oktober

mendukung dalam menegakkan diagnosa

2016

kanker serviks adalah :

Hb : 8,4 mg/dl

1.

L

Sitologi.

: 8,300 mg/dl

Bila dilakukan dengan baik ketelitian

PLT : 503.000

melebihi

HT : 27,3 %

90%.

Tes

Pap

sangat

bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara

BT : 3’

dini. Sediaan sitologi harus mengandung

CT : 10’

komponen ektoserviks dan endoserviks.

GDS : 94

2.

Ur : 21,6

Kolposkopi.

Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan

Cr

: 0,6

menggunakan kolposkop, yaitu suatu

HbsAg : NR

alat seperti mikroskop bertenaga rendah

112

: NR

dengan sumber cahaya di dalamnya. Pemeriksaan

kolposkopi

merupakan - Histopatologi :

pemeriksaan standar bila ditemukan pap Mikroskopik

:

smear

sel

yang

dengan

abnormal.

dari

epithel

kolposkopi,

merupakan squamous anaplastik, inti

dengan

pembesaran, pleomorfik, hiperkromatik,

pemeriksaan melihat

Pemeriksaan terdiri

jaringan

kelainan

epitel

serviks, sitoplasma luas eosinofilik,

pembuluh darah setelah pemberian asam tersusun dalam kelompokasetat. Pemeriksaan kolposkopi tidak kelompok tumbuh infiltratif. hanya terbatas pada serviks, tetapi Banyak didapatkan mitosis. pemeriksaan meliputi vulva dan vagina. Terdapat bentukan keratin Tujuan pemeriksaan kolposkopi bukan pearl, tampak area nekrosis untuk membuat diagnosa histologik, dan perdarahan luas. tetapi untuk menentukan kapan dan Kesimpulan Biopsi Cervix : dimana biopsi harus dilakukan.

Invasive

3.

Squamous Cell Carcinoma

Biopsi

Keratinizing

Biopsi dilakukan di daerah abnormal di bagian

yang

telah

dilakukan - USG

kolposkopi. Jika kanalis servikalis sulit Kesan : dinilai, sampel diambil secara konisasi.

 Hidronefrosis Kiri

 Massa Cervix - Foto Thorax PA Kesan: Foto thorax dalam batas normal IV. Penatalaksaan Penatalaksaan Teori Penatalaksanaan

karsinoma

Fakta serviks 1. Perbaikan umum

dibagi berdasarkan stadium4 2. 1.

Karsinoma serviks mikroinvasive Histerektomi totalis

2.

Stadium IA1 Vaginal

(TVH). Bila

Histerektomi

3.

IVFD RL .

4.

Injeksi

5.

Stadium IA2 Histerektomi radikal tipe 2 dan

limfe adenektomi pelvis 4.

Ca invasive Biopsi

untuk

konfirmasi

diagnosis 5.

Stadium IB1 – IIA < 4cm Jika mempunyai prognosis baik

dapat dikontrol dengan operasi dan radioterapi 6.

Stadium IB2 – IIA >4cm Kemoradiasi primer Histerektomi radikal primer +

limfadenektomi + radiasi neoadjuvan

Injeksi

Asam

Traneksamat 3x1 amp

Epitelial Neoplasma (VAIN) dilakukan 3.

Cefotaxim

2x1gr

disertai Vaginal Intra

pengangkatan vaginal cuff.

Tranfusi darah sampai Hb ≥ 10 g/dL

Total Abdominal Histerektomi (TAH)/Total

keadaan

IV 6.

Biosanbe 1x1 tablet

7.

R/

Kemoterapi

Radioterapi

/

Kemoterapi neo adjuvan 7.

Ca serviks stadium lanjut meliputi stadium IIB, III, IV A Pengobatan terpilih adalah

radioterapi lengkap yaitu radiasi eksterna dilanjutkan

intrakaviter

radioterapi.

Terapi variasi yang sering

diberikan

khemoradiasi, khemoterapi yang sering diberikan

antara

pachitaxel,

lain

docetaxel,

cisplatinum, fluorourasil,

gemcitabine 8.

Stadium IV B Pengobatan yang diberikan bersifat

paliatif,

radioterapi

paliatif

yang

diberikan Radioterapi, Kemoterapi, dan Radikal Histerektomi Adapun alasan untuk memilih salah

satu

terapi

diatas

adalah

berdasarkan keuntungan dan kerugian masing-masing terapi. BAB IV KESIMPULAN

Pasien Ny. S, usia 44 tahun pasien masuk ke ruang Mawar dengan Ca. Cervix Stadium IIIB + Anemia dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir. Sejak ± 1 tahun yang lalu pasien mengeluh sering keluar darah dari kemaluan, tidak terus menerus, terjadi terutama setelah berhubungan suami istri. Pasien juga mengeluh sering keluar cairan putih kekuningan dan berbau dari kemaluan. Ca. cerviks kejadiannya berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik,

diataranya : jarang ditemukan pada perawan, coitarche diusia sangat muda (16 tahun), multi paritas dengan jarak persalinan terlalu dekat, sosial ekonomi rendah, higien seksual jelek, merokok, serta jarang ditemukan pada wanita yang suaminya disirkumsisi.2 Pada pemeriksaan Inspeksi terlihat darah merembes keluar melalui vagina, berbau, volume sekitar 50 cc, tidak disertai rasa nyeri baik pada perut maupun alat genital. Tidak terdapat massa dan pembesaran pada alat genital luar. Inspekulo terlihat fluksus (+), fluor albus (+) berwarna putih kental berbau. Porsio terlihat berdungkul di sekelilingnya Pemeriksaan dalam didapati fluor albus (+), teraba massa berbenjol-benjol pada sekeliling porsio. Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan laboratorium , Biopsi jaringan, USG dan foto rontgen thorax yang menunjang untuk diagnosis dari Ca. Cerviks. Penanganan pasien dilakukan observasi tanda vital, kesadaran dan perbaikan keadaan umum seperti transfusi untuk penanganan anemia , baru akan direncanakan kemoterapi ataupun radioterapi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuddin S. Pencegahan dan deteksi dini kanker serviks. Cermin Dunia Kedokteran 2001;133;9-14. 2. Wiknjosastro H. Karsinoma Serviks Uterus. Dalam : Wiknjosastro H. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta : 1999,380-388 3. Mansjoer A dkk. Kanker Serviks. Dalam : Mansjoer A dkk. Kapita Selekta

Kedokteran. Media Aesculapius : Jakarta; 2001, 379-381. 4. Agustria ZS. Penuntun pelaksanaan praktis kanker ginekologi. Palembang, 2004;20-26 5. Kaufman RH. Adam E. Vonka V. Human papilloma virus infection and cervikal carcinoma. Clin obstet gynecol 2002;43:363-80 6. Bosman FT, Wagener DJ, et al. Tumor alat kelamin wanita. Dalam : Bosman FT, Wagener DJ, et al. Onkologi. Edisi kelima. Yogyakarta : 1996;494-507. 7. Aziz, M. F, Kemoterapi pada kanker serviks. Dalam : Indones J Obstet Gynecol 20(3):Jakarta 1996, 186-192.

LAPORAN KASUS CA CErvix.doc

Recommend Documents